Fertiliteitsbehoud bij vrouwen met kanker

Initiatief: NVOG Aantal modules: 93

Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - Gonadotoxiciteit systemische therapie

Uitgangsvraag

Wat is er bekend over de gonadotoxiciteit van verschillende oncologische behandelingen?

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd om voor de gonadotoxiciteit van verschillende oncologische behandelingen de tabel Risico op amenorrhoe bij gebruik van chemotherapie  te raadplegen.

Overwegingen

Onderbouwing

Zie de tabel Risico op amenorrhoe bij gebruik van chemotherapie bij samenvatting literatuur.

Onderstaande tabel Risico op amenorrhoe bij gebruik van chemotherapie is gebaseerd op de ASCO-guideline (2013 (1)) en betreft het effect van chemotherapie op amenorrhoe. De samenstellers van de ASCO tabel hebben zich gerealiseerd dat er slechts beperkte, heterogene, onderliggende data zijn. Het betreffen meestal kleine studies, vaak retrospectief zonder duidelijke vermelding van het tijdstip na de behandeling waarop van amenorrhoe gesproken wordt. Het effect op andere bij fertiliteit betrokken aspecten (zoals hormoonspiegels, follikeltelling en zwangerschapsuitkomst) is hierin niet meegenomen. In de kolom ‘Overwegingen' staan de aanvullende expert-based overwegingen van de Nederlandse richtlijnwerkgroep.

Risico op amenorrhoe bij gebruik van chemotherapie

Mate van risico  Overwegingen vanuit de ASCO-guideline

Overwegingen/aanvullingen vanuit de werkgroep op de ASCO guideline 2013

Behandeling Patiënt- en doseringsfactoren Gebruikelijke toepassing
Hoog Alle alkylerende middelen (zoals, busulfan, melphalan, cyclofosfamide, ifosfamide, lomustine, procarbazine) in combinatie met totale lichaamsbestraling

 

Conditioneringsschema's voor stamceltransplantatie bij leukemie, lymfomen, myelomen, Ewings sarcoma, neuroblastoom Ook streptozotocin
Alle alkylerende middelen in combinatie met bekkenbestraling

 

Sarcomen, ovariumcarcinoom In Nederland wordt deze combinatie bij het ovariumcarcinoom niet meer toegepast.
Totaal cyclofosfamide 5 g/m2 in vrouwen > 40 jaar 7,5 g/m2 in vrouwen < 20 jaar Borstkanker, NHL, Conditioneringsschema's voor stamceltransplantatie

 

Schema's die procarbazine bevatten (MOPP, BEACOPP)

 

> 3 cycli > 6 cycli
Hodgkin-lymfomen De studie van Swerdlow (2014 (2)), verschenen na de ASCO- guideline, bevestigt dit risico.
Schema's met temozolomide of BCNU in combinatie met schedelbestraling

 

Hersentumoren

 

Intermediair Totaal cyclofosfamide 5 g/m2 in vrouwen 30-40 jaar Divers, o.a. borstkanker

 

AC gevolgd door paclitaxel of docetaxel

 

Borstkanker In de meta -analyse van Zhao (2014 (3)) geldt combinatie van anthracyclines met taxanes als hoog risisco amenorrhoe.
Monoklonale antilichamen (zoals bevacizumab)

 

Darmkanker, borstkanker, ovariumcarcinoom, NSCLC Risico op amenorrhoe na bevacizumab is intermediair, maar de uitkomst op fertiliteit is onbekend Volgens Ruddy (2014 (4)) is er wel een associatie met korte termijn amenorrhoe maar geen associatie lange termijn (18 maanden) in n=124 premenopauzale vrouwen waarvan 76% bevacizumab naast chemotherapie kregen.
FOLFOX4

 

Darmkanker Twee studies laten incidentie van amenorrhoe zien van resp 13% en 4,1 % [Cercek 2013 (5), Wan 2015 (6)]
Schema's met cisplatin (zoals BEP)

 

Cervixcarcinoom, niet-epitheliaal ovariumcarcinoom, blaascarcinoom, hoofd-halstumoren Volgens Gersheson (2007 (7)) is er geen verschil in fertiliteit tussen n=62 patiënten na BEP chemotherapie en controle groep. Volgens Satoh (2015 (8)) treedt verlies van ovariële functie bij  0-20% van de patiënten op.
Schema's voor borstkanker met cyclophosfamide (zoals CMF, FEC, or FAC) Vrouwen 30-39 jaar Borstkanker In de ASCO-guideline is deze groep weggelaten, echter volgens Zhao (2014 (3)) en Walshe (2006) is er een risico schatting van ongeveer 35%.
Laag Schema's voor borstkanker met cyclophosfamide (zoals CMF, FEC, or FAC) Vrouwen < 30 jaar Borstkanker

 

Schema's met nonalkylating middelen of lagere doseringen alkylerende middelen (zoals ABVD, CHOP, COP, leukemie schema's)

 

Hodgkin, NHL, leukemie De studie van Swerdlow (2014 (2)), verschenen na ASCO- guideline, bevestigt dit risico.
Anthracycline in combinatie met cytarabine

 

AML

 

Zeer laag of geen Schema's met vincristine

 

Leukemie, lymfomen, borstkanker, longcarcinoom

 

Radioactief jodium

 

Schildkliercarcinoom

 

Onbekend Monoclonale Antilichamen (zoals cetuximab, panitumumab, trastuzumab, pertuzumab, rituximab)

 

Hoofd-halstumoren, darmkanker, borstkanker

 

Tyrosine kinase remmers (zoals erlotinib, imatinib, sunitinib, pazopanib, sorafenib, nilotenib, dasatinib)

 

Niercelcarcinoom, HCC, CML, GIST, pancreascarcinoom In Nederland is de meeste ervaring met imatinib bij het myeloom, in deze groep is vooralsnog geen grote invloed op de fertiliteit waargenomen (expert opinion).
mTOR remmers (everolimus, temsirolimus)

 

Niercelcarcinoom, borstkanker Data uit nefrologische transplantatiegeneeskunde laten veranderingen in menstruele cyclus zien die dosis gerelateerd zijn en reversibel worden al langer toegepast in de transplantatiegeneeskunde [Zaza 2013 (9)].
BRAF remmers (dabrafenib, vemurafenib)

 

Melanoom

 

Immunotherapie (ipilimumab, anti PD1/PDL)

 

Melanoom, longcarcinoom

 

 

Hoog risico > 70% van de vrouwen ontwikkelt amenorrhoe na de behandeling
Intermediair risico 30-70% van de vrouwen ontwikkelt amenorrhoe na de behandeling
Laag risico < 30% van de vrouwen ontwikkelt amenorrhoe na de behandeling
Zeer laag of geen risico         verwaarloosbaar effect op menstruatie
  1. 1 - ASCO. Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update 2006 Jun 20 (revised 2013 Jul 1). NGC:010026. [link]
  2. 2 - Swerdlow AJ, Cooke R, Bates A, et al. Risk of premature menopause after treatment for Hodgkin's lymphoma. J Natl Cancer Inst. 2014 Aug 19;106(9). [link]
  3. 3 - Zhao J, Liu J, Chen K, et al. What lies behind chemotherapy-induced amenorrhea for breast cancer patients: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat (2014) 145:113–128. [link]
  4. 4 - Ruddy K, O'Neill A, Miller KD, et al. Biomarker prediction of chemotherapy-related amenorrhea in premenopausal women with breast cancer participating in E5103. Breast Cancer Res Treat. 2014;144:591-597. [link]
  5. 5 - Cercek A, Siegel C, Capanu M, et al. Incidence of Chemotherapy-Induced Amenorrhea
  6. 6 - Wan J, Gai Y, Li G, et al. Incidence of chemotherapy- and chemoradiotherapy-induced amenorrhea in premenopausal women with stage II/III colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer. 2015 Mar;14(1):31-4. [link]
  7. 7 - Gersheson D, Miller A, Champion VL, et al. Reproductive and Sexual Function After Platinum-Based Chemotherapy in Long-Term Ovarian Germ Cell Tumor Survivors: A Gynecologic Oncology Group Study. J Clinical Oncol. 2007;25:2792-2797. [link]
  8. 8 - Satoh T, Aoki Y, Kasamatsu T, et al. Administration of standard-dose BEP regimen (bleomycin + etoposide + cisplatin) is essential for treatment of ovarian yolk sac tumour. Eur J Cancer. 2015 Feb;51(3):340-51. [link]
  9. 9 - Zaza G, Tomei P, Ria P, et al. Systemic and nonrenal adverse effects occurring in renal transplant patients treated with mTOR inhibitors. Clin Dev Immunology. 2013. [link]

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-06-2016

Laatst geautoriseerd  : 10-06-2016

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.

 

De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.

Nieuw

Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.

Doel en doelgroep

Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.

 

Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].

 

Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.

Doelgroep

De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.

Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep
dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter

dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter

dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht

E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht

dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen

R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen

J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging

L. Jongbloets, namens AYA-platform

dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam

dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam

dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen

dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam

dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen

M. Witte, namens AYA-platform

prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht

dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam

drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)

drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)

G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht

G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht

 

Adviseur/mede-auteur

dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht

prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica

mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam

E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam

M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam

dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam

dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
  • (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Werkwijze

Financiering

De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.

 

Procesbegeleiding en verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.

 

Actualisatie

Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

 

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts. 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Interventies voorafgaand aan behandeling