Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - AMH en gonadotoxiciteit chemotherapi
Uitgangsvraag
Kan AMH gebruikt worden om de mate van gonadotoxiciteit van chemotherapeutica vast te stellen?
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat voor de individuele patiënte een AMH-bepaling voorafgaande aan potentieel gonadotoxische kankertherapie geen praktische meerwaarde heeft voor de bepaling van de mate van gonadotoxiciteit van chemotherapeutica.
Voor de prognostische waarde ná kanker wordt verwezen naar Testen van ovariumfunctie na oncologische behandeling
De werkgroep is van mening dat het in het kader van wetenschappelijk onderzoek naar de gonadotoxiciteit van verschillende toxische middelen nuttig kan zijn de AMH-waarde voor en na het gebruik te bepalen.
Overwegingen
Onderbouwing
Conclusies
Anderson 2006 (1), Van Beek 2007 (2), Decanter 2010 (3), Rosendahl 2010 (4), Gracia 2012 (5), Behringer 2013 (6), Dillon 2013 (7)
Het is aannemelijk dat AMH-waarden na chemotherapie aanmerkelijk lager zijn. De mate van daling hangt af van de soort therapie (alkylerende middelen), de dosisintensiteit van de chemotherapie en de leeftijd van de vrouw.
Anderson 2006 (1), Van Beek 2007 (2), Decanter 2010 (3), Rosendahl 2010 (4), Gracia 2012 (5), Behringer 2013 (6), Dillon 2013 (7)
Het is aannemelijk dat de AMH-waarde vóór de gonadotoxische behandeling samenhangt met de mate en snelheid van herstel van de AMH-waarde ná de behandeling.
Anderson 2006 (1), Van Beek 2007 (2), Decanter 2010 (3), Rosendahl 2010 (4), Gracia 2012 (5), Behringer 2013 (6), Dillon 2013 (7)
Samenvatting literatuur
Anderson (2006 (1)) voerde een studie uit waarin AMH werd bepaald bij 50 vrouwen met vroege borstkanker. Van hen werden er 42 behandeld met chemotherapie en acht met endocriene therapie. AMH werd vóór behandeling en 3, 6, 9 en 12 maanden na start chemotherapie bepaald. AMH bleek een vroege indicator van follikelverlies en de auteurs suggereerden dat AMH-concentratiemetingen bruikbaar zouden zijn voor het vergelijken van ovariële toxiciteit van verschillende chemotherapeutische regimes. Toevoeging van een taxaan aan een behandeling met cyclofosfamide resulteerde in lagere plasma AMH-spiegels. Bij patiënten behandeld met analogen van LH-releasing hormoon (LHRHa), daalden AMH-spiegels trager.
Van Beek (2007 (2)) deed een case-controlstudie naar AMH-waarden bij 32 overlevenden van Hodgkin-lymfoom op de kinderleeftijd in vergelijking met gezonde controles. De AMH-spiegels waren significant lager bij de met >6 kuren MOPP behandelde groep, zowel t.o.v. gezonde controles als t.o.v. vrouwen die niet met MOPP maar met andere therapie (ABVD, EBVD, COPP) waren behandeld. Decanter (2010) (3) publiceerde een prospectieve studie waarin AMH werd gemeten bij 30 jonge vrouwen met lymfoom (de gemiddelde leeftijd bedroeg 24 jaar), behandeld met een ABVD (Adriamycine, Bleomycine, Vinblastine, Dacarbazine)-protocol of een niet-ABVD protocol (een regime met o.a. cyclophosfamide). Plasmaspiegels van AMH werden gemeten vóór en tijdens chemotherapie, tot 1 jaar na beëindiging van de behandeling. De hormoonspiegels daalden snel bij alle vrouwen, maar bij patiënten behandeld met ABVD normaliseerden deze weer in een periode van 1 jaar na beëindiging van de behandeling. Deze analyse toont opnieuw de toxiciteit van therapieën die alkylerende middelen bevatten. Rosendahl (2010 (4)) onderzocht in een prospectieve studie AMH in 17 vrouwen met een hematologische maligniteit of borstkanker voor, tijdens en na chemotherapie. Zij toonden aan dat AMH-spiegels onmiddellijk afnamen na toediening van chemotherapie, duidend op directe chemotherapie-geïnduceerde schade aan de granulosacellen van de groeiende follikels. Bovendien toonden ze aan dat hoge AMH-spiegels voor de behandeling voorspellend waren voor hogere AMH-spiegels gedurende het herstel van de ovariële functie na chemotherapie. Gracia (2012 (5)) deed een cross-sectioneel onderzoek (van data van een prospectieve cohortstudie) om ovariële reserve (met behulp van E2, FSH, inhibine B, AMH en AFC) bij jonge overlevenden van kanker te vergelijken met die van gezonde controles van dezelfde leeftijd en van een cohort van gezonde vrouwen in de laat-reproductieve fase. Een totaal van 71 overlevenden van kanker (47 patiënten met hematologische maligniteiten en 24 patiënten met solide tumoren), 67 controles van dezelfde leeftijd, en 69 vrouwen met regelmatige cyclus op laat-reproductieve leeftijd werden geïncludeerd. In aangepaste modellen hadden overlevenden van kanker significant hogere FSH- en lagere AMH- en AFC-aantallen in vergelijking met niet-blootgestelde vrouwen van dezelfde leeftijd (AMH respectievelijk 0,81 versus 2,85 ng/ml; p=0,001). Verhoogde doses alkylerende stof werd in verband gebracht met een verhoogde waarde van FSH en verminderde waarden van AMH. AMH-spiegels waren niet significant verschillend tussen vrouwen, die eerder blootgesteld waren aan hoge dosis kankertherapie en 40-42 jaar oude controles.
Behringer (2013 (6)) publiceerde over de gonadale schade na chemotherapie bij Hodgkin-lymfoom. Zij toonden in een retrospectieve studie aan dat AMH-spiegels significant lager waren na intensievere chemotherapie met alkylerende middelen en op oudere leeftijd. Dillon (2013 (7)) heeft in een prospectieve cohortstudie markers (FSH, LH, E2, inhibine B en AMH) geëvalueerd, die geassocieerd zijn met afname van ovariële reserve tijdens en onmiddellijk na chemotherapie. Alle markers van de ovariële reserve toonden statistisch significante veranderingen tijdens chemotherapie: blootstelling aan alkylerende middelen en uitgangswaarden van ovariële reserve waren geassocieerd met de grootte van de afname. AMH-spiegels voor de behandeling hingen samen met de snelheid van herstel van AMH na behandeling.
Referenties
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-06-2016
Laatst geautoriseerd : 10-06-2016
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.
De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.
Nieuw
Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.
Doel en doelgroep
Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.
Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].
Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.
Doelgroep
De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.
Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter
dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter
dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen
R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen
J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging
L. Jongbloets, namens AYA-platform
dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam
dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam
dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen
dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam
dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen
M. Witte, namens AYA-platform
prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht
dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam
drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)
drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)
G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht
G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht
Adviseur/mede-auteur
dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht
prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica
mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam
E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam
M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam
dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam
dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam
L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
- (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.
Werkwijze
Financiering
De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.
Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.