Fertiliteitsbehoud bij vrouwen met kanker

Initiatief: NVOG Aantal modules: 93

Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - AMH als prognostische test

Uitgangsvraag

Is de Anti-Mullerian Hormoon (AMH)-waarde een prognostische factor voor doorgaande zwangerschap of prematuur ovariële insufficiëntie (POI) bij vrouwen met een kinderwens, die chemotherapie gaan krijgen?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat er op basis van de huidige literatuur geen aanbeveling kan worden gedaan over de Anti-Mullerian Hormoon waarde als prognostische test voor de kans op prematuur ovariële insufficiëntie (POI) en/of doorgaande zwangerschap bij vrouwen met een kinderwens, die chemotherapie gaan krijgen.

Overwegingen

Er zijn drie reviews verschenen, die ingaan op de waarde van AMH-bepaling als diagnostische test voor ovariële functie voor de behandeling van vrouwen met kanker [Bozza 2014 (4), Broer 2014 (5), Iwase 2014 (6)].

Gezien het klinische belang van deze informatie is er door de werkgroep voor gekozen om in de volgende modules een samenvatting van de literatuur te geven, met een focus op het gebruik van de AMH-bepaling om de gonadotoxiciteit van diverse chemotherapeutica te bepalen, om te evalueren of hiermee gekomen kan worden tot consensus-based aanbevelingen die te gebruiken zijn bij het counselen van patiënten.

Onderbouwing

Met behulp van ovariële reservetesten probeert men een inschatting te maken van de reproductieve mogelijkheden en van de vermoedelijke datum van menopauze van een vrouw als een functie van de kwantiteit en kwaliteit van de aanwezige eicelvoorraad. De meest gebruikte testen zijn het vroeg folliculair follikelstimulerend hormoon (FSH), inhibine-B, anti-Mullerian hormone (AMH), en de echografisch gemeten antrale follikel count (AFC). Er is toenemend bewijs dat AMH de beste test is in termen van sensitiviteit en specificiteit in vergelijking met andere ovariële reservetesten zoals AFC, FSH, E2 of inhibine B-concentraties in de vrouw zonder kanker [Practice committee ASRM 2015 (1)].

In het kader van een fertiliteitsonderzoek hebben alle ovariële reservetesten weinig waarde ten aanzien van de voorspelling van een spontane zwangerschap en dienen derhalve niet voor dit doel aangewend te worden [Broekmans 2006 (2)]. Ovariële reservetesten kunnen overwogen worden ter bevestiging van een slechte respons na IVF of om dit te voorspellen. Dit ter ondersteuning van counseling bij aanvang van een IVF-behandeling of bij de keuze voor eiceldonatie [Broekmans 2009 (3)]. Een verminderde ovariële reserve gaat in de gezonde vrouw samen met een verkorting van de reproductieve fase en vervroegde overgang. Er zijn studies gepubliceerd die op basis van leeftijd en AMH de natuurlijke menopauzale leeftijd voorspellen in de algemene populatie. De betrouwbaarheidsintervallen zijn echter dermate groot dat de klinische toepasbaarheid gering is.

Er zijn binnen de gebruikte selectiecriteria geen studies gevonden die een antwoord op deze uitgangsvraag geven (zie {bijlage 6}).

Er zijn binnen de gebruikte selectiecriteria geen studies gevonden die een antwoord op deze uitgangsvraag geven. Er kunnen dan ook geen conclusies gegeven worden.
  1. 1 - Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertil Steril. 2015 Mar;103(3):e9-e17. [link]
  2. 2 - Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, et al. A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update. 2006;12:685-718. [link]
  3. 3 - Broekmans FJ, Soules MR, Fauser BC. Ovarian ageing: mechanisms and clinical consequences. Endocr Rev. 2009;30:465-93. [link]
  4. 4 - Bozza C, Puglisi F, Lambertini M, et al. Anti-Müllerian Hormone: determination of ovarian reserve in early breast cancer patients. Endocrine-Related Cancer. 2014;21:R51–R65. [link]
  5. 5 - Broer S, Broekmans F, Laven J, et al. Anti-Mullerian hormone: ovarian reserve testing and its potential clinical implications. Human Reproduction Update Update. 2014 Sep-Oct;20(5):688-701. [link]
  6. 6 - Iwase A, Nakamura T, Nakahara T, et al. Anti-Müllerian Hormone and assessment of ovarian reserve after ovarian toxic treatment: a systematic narrative review. Reprod Sci. 2014 Sep 16. [link]

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-06-2016

Laatst geautoriseerd  : 10-06-2016

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.

 

De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.

Nieuw

Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.

Doel en doelgroep

Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.

 

Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].

 

Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.

Doelgroep

De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.

Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep
dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter

dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter

dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht

E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht

dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen

R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen

J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging

L. Jongbloets, namens AYA-platform

dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam

dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam

dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen

dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam

dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen

M. Witte, namens AYA-platform

prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht

dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam

drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)

drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)

G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht

G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht

 

Adviseur/mede-auteur

dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht

prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica

mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam

E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam

M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam

dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam

dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
  • (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Werkwijze

De richtlijnwerkgroep bestaat uit zorgverleners van verschillende (para)medische disciplines en een patiëntvertegenwoordiger (zie samenstelling werkgroep). De werkgroep is begin 2014voor de eerste maal bijeengekomen. Bij de ontwikkeling van de richtlijn zijn uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgden uit een knelpuntinventarisatie gehouden in de werkgroep en in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevante knelpunten werden uitgewerkt tot uitgangsvragen. Enkele daarvan zijn evidence-based uitgezocht:

 

Uitgangsvraag

Uitgewerkt   in module

1a    Is de   Anti-Müllerian Hormone(AMH)-waarde een prognostische factor voor doorgaande   zwangerschap en/of premature Ovarian Insufficiency (POI) bij vrouwen met een   kinderwens die chemotherapie gaan krijgen?

Indicatiestelling voor fertiliteitspreservatie –   Risicopredictie – AMH - AMH als prognostische test

1b   Is de   Anti-Müllerian Hormone(AMH)-waarde een prognostische factor voor doorgaande   zwangerschap en/of premature Ovarian Insufficiency (POI) bij vrouwen met een   kinderwens die chemotherapie hebben gehad?

Late effecten en beschikbare interventies na   behandeling - Testen van ovariumfunctie na oncologische behandeling - AMH als   prognostische factor

2     Zorgen GnRH-analogen er voor dat bij   vrouwen die chemotherapie moeten ondergaan vaker cyclusherstel (of een   doorgaande zwangerschap) optreedt dan wanneer er geen ovariële onderdrukking   wordt toegepast?

Beschikbare interventies vóór behandeling -   Protectie van de ovaria - Ovariële suppressie

3     Geeft shared decision making met een   fertiliteitsspecialist/psychologische ondersteuning minder spijt bij vrouwen   die gecounseld worden over fertiliteitspreservatie(FP) dan informatie via de   oncologische behandelaar?

Counseling, psychologische aspecten en informatievoorziening   - Psychologische aspecten counseling en informatievoorziening

 

Methodiek

De richtlijn Cryopreservatie van ovariumweefel uit 2007 was Evidence-based opgesteld; de richtlijn Behoud ovariële functie na kankerbehandeling was Consensus-based opgesteld. De huidige richtlijn fertiliteitspreservatie bij vrouwen met kanker heeft drie knelpunten uit de praktijk uitgebreid Evidence-based uitgezocht en beantwoord. Daarnaast is een groot aantal knelpunten minder uitgebreid Evidence-based uitgezocht en beantwoord.

Elke uitgangs(deel)vraag was toebedeeld aan een of meerdere werkgroepleden.

Het literatuuronderzoek voor de Evidence-based vragen is uitgevoerd door een IKNL-literatuuronderzoeker/ methodologisch expert. Er is gewerkt volgens de richtlijn voor richtlijnen [Regieraad kwaliteit van zorg 2012]. De interventievragen zijn volgens GRADE uitgewerkt. GRADE staat voor Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.

 

Voor verschillende onderdelen raadpleegden en gebruikten de werkgroepleden de bij hen bekende literatuur. Er is voor deze onderdelen geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert.

 

Commentaarfase

De conceptrichtlijn is op 12 oktober 2015 ter becommentariëring aangeboden aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en naar de landelijke tumorwerkgroepen.

Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Circa 40 respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. De richtlijn is in een plenaire vergadering op 26 januari 2016 inhoudelijk vastgesteld. Ten slotte is de richtlijn ter autorisatie/ter accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.

 

Financiering

De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.

 

Procesbegeleiding en verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.

 

Actualisatie

Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

 

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts. 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Interventies voorafgaand aan behandeling