Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - In- en exclusiecriteria
Uitgangsvraag
Op basis van welke in- en exclusiecriteria wordt cryopreservatie van eicellen, embryo's en ovariumweefsel en van ovariumtranspositie toegepast bij vrouwen met kanker?
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat de indicatie tot fertiliteitspreservatie alleen gesteld kan worden in nauwe samenspraak tussen oncologisch behandelaar, patiënte en de betrokken gynaecoloog. Hierbij horen de kans op POI en de levensverwachting, zoals ingeschat door de oncologisch behandelaar, mee gewogen te worden.
De werkgroep is van mening dat landelijke afspraken over in- en exclusiecriteria voor fertiliteitspreserverende opties wenselijk zijn voor uniforme zorg binnen Nederland. Door de werkgroep is een consensusvoorstel geformuleerd (zie onderstaande tabel).
De werkgroep is van mening dat vitrificatie van eicellen, cryopreservatie van embryo's en ovariumtranspositie voorlopig de voorkeur hebben boven de experimentele methode van cryopreservatie van ovariumweefsel als methode van fertiliteitspreservatie. Bij een hoge kans op POI kan cryopreservatie van ovariumweefsel wel aangeboden worden, eventueel in combinatie met de andere opties.
Consensusvoorstel in- en exclusiecriteria voor fertiliteitspreservatie bij vrouwen met kanker
|
Fertiliteitspreservatie |
Inclusiecriteria |
Exclusiecriteria |
Overwegingen |
|
Algemeen |
|
|
|
|
Per methode |
Extra inclusiecriteria |
Extra exclusiecriteria |
Extra overwegingen |
|
Vitrificatie eicellen |
|
|
|
|
Cryopreservatie embryo's |
|
|
|
|
Cryopreservatie ovariumweefsel |
|
|
|
|
Ovariumtranspositie |
|
|
|
|
NB |
Soms kunnen ook combinaties van methodes worden toegepast |
|
* |
Bijvoorbeeld door verhoogd bloedings- of infectierisico of door onverantwoord uitstel van oncologische therapie |
|
** |
Tenzij de patiënt toch cryopreservatie wenst in de wetenschap dat als het weefsel in de toekomst niet ontdaan kan worden van maligne cellen niet tot terugplaatsing kan worden overgegaan, of in de hoop dat nieuwe technieken ontwikkeld worden waarmee dat wel lukt dan wel de ontwikkeling van in-vitro technieken waardoor de eicellen kunnen worden benut zonder terugplaatsing van het ovariumweefsel. |
Overwegingen
In het kader van patiëntparticipatie en patiëntgerichte zorg ligt het niet voor de hand dat professionals de mogelijkheid van fertiliteitspreservatie ontzeggen op basis van een lage a priori kans op POI In lijn met Linkeviciute (2014 (5)) kiest de werkgroep voor "patient centred" counseling, waarbij de vrouw inzicht heeft in de medische aspecten van de kanker en in de mogelijkheden van fertiliteitsbehoud, zodat ze haar voorkeur kan baseren op persoonlijke waarden en doelen. Vanzelfsprekend hoort informatie over het te verwachten risico op POI een onderdeel te zijn van de counseling Voor een experimentele procedure als cryopreservatie van ovariumweefsel lijkt het stellen van een ondergrens voor het risico op POI redelijk, mede gezien het grote verlies aan eicellen dat optreedt door revascularisatie-ischemie na transplantatie van gecryopreserveerd/ontdooid ovariumweefsel [Nisolle 2000 (6)].
Uniforme indicatiestelling op landelijk niveau is van belang om verwarring bij patiënten en verwijzers te voorkomen. Hiertoe doet de werkgroep een voorstel voor de in- en exclusiecriteria van alle vormen van fertiliteitspreservatie (zie aanverwant product). Van belang is op te merken dat eerdere chemotherapie, die niet tot verminderde ovariële reserve heeft geleid (ook post-puberaal), geen contra- indicatie is voor cryopreservatie van ovariumweefsel. Aanleiding hiervoor zijn publicaties van vooraanstaande klinieken over succesvolle procedures in dergelijke casus, leidend tot de geboorte van gezonde kinderen [Donnez 2013 (7)].
Onderbouwing
Achtergrond
In algemene zin is de indicatie voor fertiliteitspreservatie een actuele of mogelijk toekomstige kinderwens bij een jonge vrouw, die een gonadotoxische behandeling moet ondergaan wegens kanker.
Bij vrouwen met kanker kunnen in principe alle beschikbare fertiliteitspreserverende opties ingezet worden, of zelfs combinaties van de beschikbare opties (zie Beschikbare interventies vóór behandeling). De keuze voor een bepaalde vorm van fertiliteitspreservatie hangt samen met de leeftijd, diagnose, type behandeling, aanwezigheid/participatie van een mannelijke partner en/of zaaddonor, beschikbare tijd, waarschijnlijkheid van metastasering naar ovaria, algehele conditie en prognose (zie Consensusvoorstel in- en exclusiecriteria voor fertiliteitspreservatie bij vrouwen met kanker).
Conclusies
Samenvatting literatuur
De literatuur over de indicatiestelling voor fertiliteitspreservatie bij vrouwen met kanker beperkt zich doorgaans tot een opsomming van de mogelijke fertiliteitspreserverende opties [Jeruss 2009 (1)] en de risicopredictie van premature ovariële insufficiëntie (POI) bij verschillende oncologische therapieën. Echt onderzoek naar indicatiestelling voor de verschillende vormen van fertiliteitspreservatie op basis van risicopredictie en succeskansen is er niet. Doorgaans zijn het richtlijnen en werkgroepen, die iets zeggen over indicatiestelling [Von Wolff 2011 (2), Loren 2013 (3), Practice en Ethics Committee of the ASRM 2013 (4)]. Er wordt nooit een grens genoemd beneden welk POI-risico geen fertiliteitspreservatie geïndiceerd is. Wel wordt in vrijwel alle betreffende artikelen gesteld dat cryopreservatie en transplantatie van ovariumweefsel een experimentele procedure is. Deze procedure zou alleen een optie zijn wanneer de meer gevestigde procedures van cryopreservatie van embryo's en vitrificatie van eicellen niet mogelijk zijn vanwege tijdsdruk of de psycho-emotionele of lichamelijke conditie van de vrouw. Wanneer de ovaria in het bestralingsveld liggen, wordt ovariumtranspositie voorgesteld.
Referenties
- 2 - Von Wolff M, Montag M, Dittrich R, et al. Fertility preservation in women--a practical guide to preservation techniques and therapeutic strategies in breast cancer, Hodgkin's lymphoma and borderline ovarian tumours by the fertility preservation network FertiPROTEKT. Arch Gynecol Obstet. 2011 Aug;284(2):427-35. [link]
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-06-2016
Laatst geautoriseerd : 10-06-2016
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.
De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.
Nieuw
Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.
Doel en doelgroep
Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.
Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].
Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.
Doelgroep
De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.
Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter
dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter
dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen
R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen
J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging
L. Jongbloets, namens AYA-platform
dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam
dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam
dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen
dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam
dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen
M. Witte, namens AYA-platform
prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht
dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam
drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)
drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)
G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht
G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht
Adviseur/mede-auteur
dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht
prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica
mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam
E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam
M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam
dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam
dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam
L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
- (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.
Werkwijze
Financiering
De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.
Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.