Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - Hulp bij voortplanting
Uitgangsvraag
Welke ethische en juridische overwegingen zijn van belang bij het toepassen van hulp bij voortplanting en pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD) na oncologische ziekte?
Aanbeveling
Verzoeken om hulp bij voortplanting door vrouwen met kanker met een minder gunstige prognose moeten per patiënt worden beoordeeld, rekening houdend met de draagkracht van de eventuele nabestaande toekomstige ouder.
Draagmoederschap in de context van medische hulp bij voortplanting aan vrouwen met een oncologisch verleden kan verantwoord zijn indien rekening gehouden wordt met de voorwaarden uit het standpunt Geassisteerde voortplanting met gedoneerde gameten, gedoneerde embryo's en draagmoederschap (in ontwikkeling).
De werkgroep is van mening dat PGD met de hulpvrager(s) dient te worden besproken als er sprake is van een groot risico op het krijgen van een kind met een erfelijke vorm van kanker.
Overwegingen
Onderbouwing
Conclusies
Samenvatting literatuur
Terugplaatsing van gecryopreserveerde eicellen, embryo's of ovariumweefsel
Bij de beslissing of op een geëigend moment na de oncologische behandeling inderdaad gebruik wordt gemaakt van opgeslagen eicellen, embryo's of ovariumweefsel is niet alleen de leeftijd van de vrouw van belang (jonger dan 45 jaar, conform het Modelprotocol Embryowet), maar ook de prognose voor haar gezondheid. Artsen zijn in de regel terughoudender als de prognose voor de vrouw somberder is of als daarover meer onduidelijkheid bestaat. Daarbij spelen ook de belangen van het eventuele toekomstige kind een rol: als de vrouw (alsnog) overlijdt, blijft het kind achter zonder moeder. Hierbij rijst echter de vraag of een gunstige prognose voor de behandelde vrouw als voorwaarde mag of moet worden gesteld voor medische hulp bij voortplanting. Er is immers een groter of kleiner risico om op kortere of langere termijn opnieuw kanker te krijgen. De vraag hoe recht te doen aan de belangen van het eventuele kind speelt met name bij een groter risico op terugkeer van de ziekte of overlijden. Een onvoorwaardelijke ethische afwijzing van medische hulp bij voortplanting lijkt echter ook in dat geval niet gerechtvaardigd. Al is het te vroeg overlijden van een van de ouders voor kinderen een ernstige gebeurtenis, het is niet zo dat daarmee het uitzicht op een ‘redelijk gelukkig' leven verdwijnt [NVOG 2010 (1)]. Veel hangt af van de draagkracht en kinderwens van de nabestaande ouder. Dat moet ook in de counseling en besluitvorming via ‘shared decision making' een belangrijk aandachtspunt zijn. Deze opvatting sluit aan bij de praktijk van IVF en PGD voor paren waarvan een van de partners een dodelijke erfelijke ziekte heeft, zoals de ziekte van Huntington, en bij de richtlijn betreffende medische hulp bij postume voortplanting [CBO 2003 (2), De Die-Smulders 2013 (3)].
Preïmplantatie genetische diagnostiek
Als erfelijke vormen van kanker in het geding zijn, rijst bij gebruik van eicellen, embryo's of ovariumweefsel de vraag naar de genetische risico's voor het nageslacht. Dit zal vooral een punt van zorg zijn wanneer het gaat om hoge risico's voor het nageslacht. Voorbeelden zijn erfelijke borst- en ovariumkanker, familiaire adenomateuze polyposis en het Li-Fraumeni- syndroom [Offit 2006 (4), Gezondheidsraad 2006 (5)]. Een aantal wensouders zal het erfelijke risico voor het nageslacht willen elimineren of althans beperken. PGD kan een aantrekkelijke optie zijn, vooral ook voor mensen die, na eerder gestarte fertiliteitspreservatie, toch al in het traject van medisch geassisteerde voortplanting zitten. PGD heeft dan al gauw de voorkeur boven IVF/embryotransfer zonder PGD, eventueel gevolgd door prenatale diagnostiek en, bij een ongunstige uitslag, een selectieve abortus van een gewenste zwangerschap. Volgens onder andere de Gezondheidsraad (2006 (5)) kan PGD bij erfelijke vormen van kanker verantwoord zijn. Dit zou per geval moeten worden bekeken en is mede afhankelijk van de ernst van en kans op de betreffende ziekte, de leeftijd waarop de ziekte zich gemiddeld manifesteert en de belasting van eventuele oncologische behandelingen. Nadere ethische en politieke discussie leidde uiteindelijk tot de Regeling PGD (2009 (6)), die ruimte laat voor deze toepassing van PGD. Voorwaarde waaraan moet zijn voldaan, is vooral dat er sprake is van een groot risico op het krijgen van een kind met een ernstige ziekte. De relevante mutatie hoeft niet volledig penetrant te zijn om in aanmerking te komen voor PGD. Evenmin is de beschikbaarheid van preventieve of therapeutische opties (bijvoorbeeld profylactische bilaterale mastectomie en ovariëctomie bij draagsters van een BRCA-mutatie) een reden om PGD ontoelaatbaar te achten. Alleen het Maastricht UMC+ heeft in ons land een vergunning voor PGD. Twijfelgevallen moeten daar door de Werkgroep PGD worden voorgelegd voor advies aan een landelijke indicatiecommissie.
Zoals altijd, geldt ook ten aanzien van PGD dat een adequate voorlichting van de patiënt over de implicaties en voor- en nadelen daarvan, nodig is voor het kunnen maken van een weloverwogen keuze. Lastige vragen kunnen overigens rijzen wanneer de betrokken (IVF-)arts PGD van een kanker-predispositie-gen geïndiceerd acht, terwijl de wensouders daar anders over denken, of wanneer na PGD alleen een drager-embryo beschikbaar is voor de transfer, het paar een volgende cyclus te belastend vindt en daarom om plaatsing van dit embryo vraagt. Moet men dan onverkort vasthouden aan het binnen de klinische (reproductieve) genetica gangbare ideaal van de niet-directiviteit of mag de arts de wens van de patiënt overrulen - en zo ja, waarom en onder welke voorwaarden? [De Wert 2014 (7)]. Deze vragen gaan echter het bestek van dit hoofdstuk te buiten. Duidelijk moge in ieder geval zijn dat het beleid ter zake van de instelling aan de orde komt in het kader van de vooraf te verstrekken informatie.
Draagmoederschap
In een aantal situaties is een zwangerschap niet mogelijk of medisch gecontraïndiceerd, bijvoorbeeld wanneer de hormonale veranderingen van een zwangerschap aanmerkelijke gezondheidsrisico's impliceren voor de vrouw. In dat geval kan draagmoederschap worden overwogen. Commercieel draagmoederschap is in Nederland verboden. Niet-commercieel draagmoederschap is onder voorwaarden toegestaan en moreel aanvaardbaar. Richtlijnen hierover zijn ontwikkeld door de NVOG (1999 (8)) en zijn in herziening in de vorm van het standpunt Geassisteerde voortplanting met gedoneerde gameten, gedoneerde embryo's en draagmoederschap, zie de module Draagmoederschap.
Referenties
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-06-2016
Laatst geautoriseerd : 10-06-2016
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.
De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.
Nieuw
Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.
Doel en doelgroep
Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.
Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].
Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.
Doelgroep
De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.
Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter
dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter
dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen
R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen
J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging
L. Jongbloets, namens AYA-platform
dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam
dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam
dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen
dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam
dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen
M. Witte, namens AYA-platform
prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht
dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam
drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)
drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)
G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht
G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht
Adviseur/mede-auteur
dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht
prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica
mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam
E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam
M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam
dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam
dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam
L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
- (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.
Werkwijze
Financiering
De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.
Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.