Fertiliteitsbehoud bij vrouwen met kanker

Initiatief: NVOG Aantal modules: 93

Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - Huidige preservatietechnieken

Aanbeveling

Voorafgaande aan de uitvoering van spoed-IVF dient de patiënt extra goed te worden geïnformeerd over alle aspecten van de behandeling.

Omdat cryopreservatie van eicellen en ovariumweefsel nog een innovatief, respectievelijk experimenteel karakter heeft, dient toepassing van deze technieken bij patiënten met extra waarborgen omgeven te zijn. Hieronder valt onder meer een proces van zeer zorgvuldige besluitvorming (mondelinge en schriftelijke informatie; schriftelijke toestemming, counseling) en nauwgezette (en zoveel mogelijk uniforme) verslaglegging van de behandeling en de follow-up. Op die manier wordt niet alleen bewerkstelligd dat patiënten weten waar ze aan beginnen en wat ze kunnen verwachten, maar worden ook mogelijkheden gecreëerd voor retrospectief onderzoek naar de langetermijn effecten van deze technieken voor toekomstige kinderen.

De werkgroep is van mening dat de beroepsgroepen samen met relevante partijen, waaronder de overheid en verzekeraars, randvoorwaarden dienen op te stellen voor langdurige follow-up studies.

Overwegingen

Er zijn geen overwegingen beschreven.

Onderbouwing

Er zijn geen conclusies beschreven.

Cryopreservatie van embryo's
Cryopreservatie van embryo's is een optie voor vrouwen met partner (en eventueel voor alleenstaande vrouwen die gebruik willen maken van een zaaddonor). Sommigen argumenteren wellicht dat spoed-IVF in strijd is met de morele status van het embryo. De kans is immers reëel dat van uitstel van de transfer afstel komt; de vrouw kan overlijden, maar het is ook niet uitgesloten dat haar natuurlijke vruchtbaarheid ondanks de oncologische behandeling intact blijft. In dat geval eindigen al haar ingevroren embryo's als rest-embryo. Hier kan men echter tegenin brengen dat de morele status van het pre-implantatie embryo volgens de dominante opvatting relatief gering is - een opvatting die ook ten grondslag ligt aan de Embryowet. Dat is ook de reden waarom het aan de reguliere IVF inherente embryoverlies maatschappelijk wordt geaccepteerd.

Een spoed-IVF is weliswaar te beschouwen als reguliere zorg, maar mag vooralsnog alleen worden uitgevoerd in klinieken die beschikken over een, op grond van (artikel 2, tweede lid van) de Wet bijzondere medische verrichtingen verleende vergunning. Hiernaast zijn de ‘gewone' regels voor medisch handelen, zoals neergelegd in de geneeskundige behandelingsovereenkomst in het Burgerlijk Wetboek (WGBO) van toepassing. Uitgangspunt van deze regels is ‘de zorg van een goed hulpverlener' (art. 453, boek 7 BW): de betrokken hulpverleners, die over de vereiste deskundigheid en bekwaamheid behoren te beschikken, dienen zorg te verlenen binnen de wettelijke kaders en conform de binnen de beroepsgroep geldende professionele standaard. Van belang is om te beginnen een zorgvuldige indicatiestelling. Spoed-IVF neemt veelal ongeveer twee tot drie weken in beslag en is alleen een verantwoorde optie als de oncologische behandeling van de vrouw veilig kan worden uitgesteld. Het is belangrijk dat er geen medische contra-indicatie is voor de vereiste hormoonbehandeling. Dit vergt per geval een deskundige beoordeling in een multidisciplinair team. De hulpverlener is verplicht de patiënt op adequate wijze te informeren, niet alleen om een goede wilsvorming bij en geïnformeerde en vrije beslissing door de patiënt te bewerkstelligen, maar ook om te hoge verwachtingen van de kant van de patiënt te temperen.

Belangrijke elementen van de informatieplicht zijn:

  • hoe groot de kans is dat de kankerbehandeling tot onvruchtbaarheid kan leiden;
  • wat spoed-IVF inhoudt en welke risico's en nadelen deze behandeling heeft (denk in het bijzonder aan het ondermijnen van de effectiviteit van de oncologische behandeling);
  • wat het perspectief is op het krijgen van een genetisch eigen kind, wanneer er spoed-IVF wordt toegepast, mede rekening houdend met het feit dat er vanwege de urgentie van de oncologische behandeling soms geen tijd is om te beschikken over het optimale aantal eicellen;
  • of in geval van een erfelijke vorm van kanker in het kader van eventuele toekomstige IVF pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD) mogelijk is, en zo ja, wat daarvan de implicaties zijn (zie Toekomstige technieken);
  • welke mogelijkheden er naast spoed-IVF zijn, en wat de voor- en nadelen van de alternatieven zijn. Afzien van fertiliteitspreservatie - ‘niets doen' - is ook een optie.
  • dat er geen garantie is dat de ingevroren embryo's te zijner tijd ook daadwerkelijk gebruikt zullen/kunnen worden. Hier spelen financiële toegankelijkheid en een indicatiestelling voor de vruchtbaarheidsbehandeling een centrale rol;
  • de mogelijke rol van ‘derden' bij eventuele toekomstige voortplanting, in het bijzonder bij draagmoederschap (zie de module Draagmoederschap).


Cryopreservatie van eicellen

Door de ontwikkeling van de vitrificatietechniek is cryopreservatie van eicellen een serieus alternatief voor spoed-IVF geworden. Het grote voordeel van vitrificatie van eicellen boven spoed-IVF is dat voor het invriezen van eicellen geen mannelijke partner nodig is en dat rest-embryo's worden voorkomen. Het invriezen van eicellen is (net als spoed-IVF) alleen een verantwoorde optie wanneer de oncologische behandeling met twee tot drie weken kan worden uitgesteld en als er geen medische contra-indicatie is voor de endocriene behandeling.

Over de status van het vitrificeren van eicellen bestaat (inter)nationaal discussie. Onderzoek naar gezondheidsrisico's voor kinderen, verwekt met behulp van gevitrificeerde eicellen, is vooralsnog geruststellend. De aantallen zijn echter nog te klein en (vooral) de leeftijd van deze kinderen nog te laag, om hierover zekere uitspraken te kunnen doen. In een aantal landen geldt deze techniek inmiddels als reguliere behandeling (‘zorg') en niet langer als experimenteel (‘wetenschappelijk onderzoek'). In Nederland gaat men er van uit dat deze behandeltechniek ergens tussen regulier en experimenteel in zit. Vandaar dat is afgesproken dat een zorgvuldige registratie en langdurige follow-up plaatsvindt (zie het ‘Advies vitrificatie van humane oocyten en embryo's' uit 2008, zie Normen voor kwaliteit en veiligheid). Dit spoort met de opvatting dat er vanuit medisch-ethisch perspectief, naast reguliere zorg en wetenschappelijk onderzoek, een derde categorie - een tussencategorie - kan worden onderscheiden, namelijk innovatieve behandelingen [Provoost 2014 (1)]. Handelingen kunnen worden beschouwd als innovatief indien de over de toepassing van die behandeling beschikbare gegevens, hoewel beperkt, laten zien dat het principe werkt (‘proof of principle') en dat men voldoende vertrouwen mag hebben in de korte termijn-veiligheid en effectiviteit. Het ethisch kader wat betreft innovatieve behandeling benadrukt het vereiste van een ‘commitment' om nader bewijs te vergaren (en te publiceren) over de exacte veiligheid van deze behandelingen voor de aldus verwekte kinderen op langere termijn. Bovendien moeten patiënten uitdrukkelijk worden geïnformeerd over het feit dat het hier gaat om een behandeling waarvan nog niet (of in beperkte mate) vaststaat dat deze ook op de lange termijn-veilig en effectief is. Voldoende aandacht voor de resterende onzekerheid wat betreft risico's van de betreffende behandelingen en het voorkomen van onrealistische verwachtingen zijn hier van groot belang.

Nu voor wat betreft het vitrificeren van eicellen van wetenschappelijk onderzoek met mensen in de zin van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) geen sprake meer is, gelden hier juridisch gezien, net als bij spoed-IVF, de gewone regels voor medisch handelen zoals neergelegd in de WGBO (zie hiervoor). Vanwege het innovatieve karakter van deze techniek dient bij de toepassing ervan echter wel extra zorgvuldigheid in acht te worden genomen, in lijn met de genoemde ethische zorgvuldigheidsvoorwaarden wat betreft innovatieve behandelingen.

Cryopreservatie van ovariumweefsel
Het invriezen van ovariumweefsel wordt door de beroepsgroepen niet beschouwd als wetenschappelijk onderzoek, maar als een vorm van experimentele behandeling. Hierbij zij uitdrukkelijk aangetekend dat aan de introductie van deze nieuwe techniek (net als bij vitrificatie van eicellen) geen adequaat wetenschappelijk onderzoek is voorafgegaan. De beroepsgroepen hebben daarom, mede op advies van de CCMO, een leidraad/kwaliteitsnorm opgesteld (zie Terugplaatsing gecryopreserveerd ovariumweefsel en Normen voor kwaliteit en veiligheid) waaraan de professionals zich dienen te houden. Overigens: de techniek van het uitnemen, bewaren en invriezen van ovariumweefsel is weliswaar op zichzelf geen wetenschappelijk onderzoek, het terugplaatsen ervan is dat wel. Die procedure dient daarom plaats te vinden in het kader van de Wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen. De follow-up van patiënten en kinderen dient om die reden geregistreerd te worden in een database.

Het advies is om cryopreservatie van ovariumweefsel in overweging te geven aan oncologische patiënten met een aanzienlijk risico op verminderde fertiliteit. Bij vrouwen die beter af zouden zijn met spoed-IVF met cryopreservatie van embryo's of vitrificatie van eicellen, ligt het voor de hand dat de arts daaraan de voorkeur geeft.

Net als bij cryopreservatie van eicellen dient bij het aanbieden van cryopreservatie van ovariumweefsel extra zorgvuldigheid in acht te worden genomen. Onderdeel van een zorgvuldige besluitvorming door de patiënt zijn schriftelijke informatie en adequate counseling, waarbij ook aandacht geschonken wordt aan de beperkingen van de toepassing van de betreffende techniek bij de betrokken doelgroep en de aanwezigheid van mogelijke alternatieven. Van belang is vooral ook informatie over het risico dat bij sommige vormen van kanker door het terugplaatsen van het ovariumweefsel kanker wordt geherintroduceerd. De afweging van dit risico moet samen met de patiënt worden gemaakt (zie Late effecten en beschikbare interventies na oncologische behandeling). Op termijn komen wellicht technieken beschikbaar om dit risico te omzeilen (zie Hulp bij voortplanting na oncologische ziekte). Ook dat kan aan patiënten worden meegedeeld, echter zonder valse verwachtingen te wekken.

  1. 1 - Provoost V, Tilleman K, D’Angelo A, et al. Beyond the dichotomy: a tool for distinguishing between experimental, innovative and establisehd treatment. Hum Reprod 2014;29(3):413-417. [link]

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-06-2016

Laatst geautoriseerd  : 10-06-2016

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.

 

De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.

Nieuw

Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.

Doel en doelgroep

Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.

 

Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].

 

Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.

Doelgroep

De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.

Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep
dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter

dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter

dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht

E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht

dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen

R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen

J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging

L. Jongbloets, namens AYA-platform

dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam

dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam

dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen

dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam

dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen

M. Witte, namens AYA-platform

prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht

dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam

drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)

drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)

G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht

G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht

 

Adviseur/mede-auteur

dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht

prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica

mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam

E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam

M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam

dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam

dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
  • (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Werkwijze

Financiering

De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.

 

Procesbegeleiding en verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.

 

Actualisatie

Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

 

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts. 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Counseling en voorlichting