Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - Psychologische aspecten, counseling en i
Uitgangsvraag
Geeft shared decision making met een fertiliteitsspecialist/psychologische ondersteuning minder spijt bij vrouwen die een oncologische behandeling moeten ondergaan en die gecounseld worden over fertiliteitspreservatie, dan alleen informatie via de oncologische behandelaar?
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat aan iedere vrouw in de vruchtbare leeftijd met kanker, die een behandeling zal ondergaan die de toekomstige vruchtbaarheid kan beperken of uitschakelen, de mogelijkheid tot counseling aangeboden dient te worden door een gynaecoloog met expertise op het gebied van fertiliteitspreservatie. Gezamenlijk dient een beslissing te worden genomen over de te nemen stappen ter bescherming van toekomstige vruchtbaarheid.
De werkgroep is van mening dat aan patiënten een keuzehulp aangeboden kan worden, ter ondersteuning van de besluitvorming met betrekking tot behoud van de vruchtbaarheid.
De werkgroep is van mening dat het raadzaam is om iedere vrouw die, ondanks counseling door een gynaecoloog, niet tot een beslissing kan komen, te verwijzen naar een gespecialiseerde psycholoog of maatschappelijk werker.
De werkgroep is van mening dat alle vrouwen die een oncologische behandeling moeten ondergaan die (mogelijk) invloed heeft op hun fertiliteit, gewezen moeten worden op de mogelijkheid van lotgenotencontact.
Overwegingen
Onderbouwing
Achtergrond
Vrouwen die geconfronteerd worden met vragen rond fertiliteitsbehoud hebben meestal net de diagnose kanker gekregen en zijn vervolgens geïnformeerd over de oncologische behandeling. Het spreekt vanzelf dat de emotionele impact van deze boodschappen groot is. De confrontatie met een levensbedreigende ziekte tegelijk met het bespreken van de (on-)mogelijkheden van fertiliteitspreservatie stelt hoge eisen aan de copingsvaardigheden van de vrouw, temeer daar zij in een kort tijdsbestek moet beslissen over mogelijk verschillende behandelopties. Cognitieve mogelijkheden tot het verwerken van veel informatie en het nemen van een overwogen besluit staan onder druk door de heftige emotionele reactie op de diagnose. Daarbij komt dat zowel kinderwens als partnerrelatie bij jonge vrouwen vaak nog niet definitief zijn. Dat maakt ook de keuze voor de relevante naasten die bij de besluitvorming betrokken moeten worden, niet vanzelfsprekend.
Om daadwerkelijk tot een goede en gedeelde besluitvorming te kunnen komen over de mogelijkheden en onmogelijkheden van fertiliteitspreservatie, is zorgvuldige informatievoorziening van groot belang en moet aan bepaalde inhoudelijke voorwaarden worden voldaan. Mondelinge informatie alleen is vaak niet voldoende. Het is bekend dat het onthouden van mondelinge informatie, zeker in belastende emotionele omstandigheden, erg moeilijk is. Beschikbaar stellen van schriftelijke en digitale informatie voorziet in de mogelijkheid de informatie terug te lezen en te kunnen delen met anderen. Ook het beschikbaar stellen van een keuzehulp kan hierbij behulpzaam zijn.
Een belangrijk uitgangspunt bij de besluitvorming is dat de gezondheid van de patiënt altijd voorop staat. Fertiliteitspreservatie mag geen onverantwoord uitstel van de oncologische behandeling betekenen en mag niet leiden tot een te grote psychische belasting van de patiënt. Het aanbod van fertiliteitspreservatie kan echter ook een positieve impact hebben: nadenken over een kinderwens en de beschikbaarheid van behandelopties daarvoor, kunnen ook hoop bieden voor een toekomst na de kankerbehandeling. Denken over een mogelijke kinderwens in de toekomst kan een positief effect hebben op de angst voor de levensbedreigende ziekte. Verwachtingen moeten echter realistisch blijven. Onderzoek naar de wijze waarop optimale counseling over fertiliteitspreservatie moet plaatsvinden, ontbreekt nagenoeg.
Dit alles impliceert dat van het behandelteam extra vaardigheden worden gevraagd om de verschillende behandelopties te bespreken. De behandelend oncoloog/verpleegkundig specialist heeft de taak kaders te bieden in deze onzekerheid. Kaders van informatie (indien beschikbaar) en kaders van beschikbaarheid bij vragen en behoefte aan reflectie. De behandelaar moet op tijd signaleren wanneer de emotionele draagkracht van de patiënt (en eventuele partner of ouders) overvraagd wordt. Soms kan het raadzaam zijn een maatschappelijk werker of psycholoog te betrekken bij de besluitvorming. Zij beschikken over voldoende psychologische kennis om cognitieve en psychische problemen te kunnen diagnosticeren en over de nodige gesprekstechnische vaardigheden en tijd die nodig zijn voor het optimaal laten verlopen en welslagen van dit gezamenlijke besluitvormingsproces.
Inmiddels is er (beperkte) wetenschappelijke literatuur beschikbaar over de aanvullende betekenis die een keuzehulp kan bieden om patiënten te ondersteunen in de besluitvorming voor fertiliteitspreservatie.
Conclusies
Decisional regret (minder spijt van de beslissing wel of geen fertiliteitspreservatie)
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat vrouwen die in de vruchtbare leeftijd een oncologische behandeling moeten ondergaan en die gecounseld worden over fertiliteitspreservatie minder spijt van de beslissing hebben als ze gebruik maken van een keuzehulp of gecounseld worden door een fertiliteitsspecialist.
Letourneau 2012 (1), Peate 2012 (2)
Decisional conflict (keuzestress)
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat vrouwen die in de vruchtbare leeftijd een oncologische behandeling moeten ondergaan en die gecounseld worden over fertiliteitspreservatie minder decisional conflict hebben als ze gebruik maken van een keuzehulp.
Peate 2012 (2)
Samenvatting literatuur
Beschrijving van de studies
Ten aanzien van de uitgangsvraag of shared decision making met een fertiliteitsspecialist/psychologische ondersteuning minder spijt geeft bij vrouwen die een oncologische behandeling moeten ondergaan en die gecounseld worden over fertiliteitspreservatie dan alleen informatie via de oncologische behandelaar is de volgende literatuur relevant.
Er zijn twee studies gevonden die twee verschillende manieren van counseling over fertiliteitspreservatie bij vrouwen met kanker vergeleken. Een survey heeft 545 vrouwen, bij wie kanker in het verleden is gediagnosticeerd, ondervraagd. Een groep vrouwen (n=505) werd gecounseld door de oncoloog alleen en een groep met 40 vrouwen werd gecounseld door de oncoloog en de fertiliteitsspecialist [Letourneau 2012 (1)]. Een non-randomised trial onderzocht decisional regret en decisional conflict bij vrouwen met borstkanker die gebruik maakten van een keuzehulp (n=52) en bij vrouwen die reguliere zorg kregen (n=81) [Peate 2012 (2)].
Voor de uitkomstmaat ‘decisional conflict' is de 10-item versie gebruikt [O'Conner 1995 (3)] en voor de decisional regret is gebruik gemaakt van een 5-item schaal [Brehaut 2003 (4)].
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs is zeer laag voor de uitkomstmaten decisional regret en decisional conflict. Er was met name risk of bias vanwege de studieopzet, namelijk een niet-gerandomiseerde studie en een survey. Daarnaast bestaat er bij de survey risico op selectiebias, omdat een groot deel van de potentiele vrouwen niet aangeschreven kon worden met de vraag mee te doen aan de survey. In de niet-gerandomiseerde studie was de uitval hoog, wat zou kunnen leiden tot bias.
Gewenste effecten
Effect op decisional regret (minder spijt van de beslissing wel of geen fertiliteitspreservatie)
Letourneau includeerde 505 vrouwen die gecounseld werden door alleen de oncoloog en 40 vrouwen werden gecounseld zowel door de oncoloog als de fertiliteitsspecialist. Dit resulteerde in een gemiddelde ‘decisional regret' score van 11,0 (op een schaal van 5 tot 25) in de groep gecounseld door oncoloog alleen en een gemiddelde score van 8,4 in de groep vrouwen gecounseld door oncoloog en fertiliteitsspecialist. Dit verschil is in de multivariate lineaire regressie analyse statistisch significant (p<0,0001). In de studie van Peate werd het effect op decisional regret bij het gebruik van een keuzehulp of reguliere zorg bij de beslissing over fertiliteitspreservatie bij vrouwen met borstkanker onderzocht. Na 1 maand waren de decisional regretscores niet significant verschillend (p=0,21) en na 12 maanden was decisional regret significant lager in de keuzehulp-groep dan in de groep vrouwen die reguliere zorg kregen (p=0,031; met correctie voor onderwijsniveau).
Effect op decisional conflict (keuzestress)
Alleen de studie van Peate heeft het effect van verschillende soorten counseling op decisional conflict onderzocht. 120 Vrouwen met borstkanker werden geïncludeerd. De vrouwen die de keuzehulp gebruikten lieten een grotere vermindering in decisional conflict zien dan vrouwen die alleen reguliere zorg kregen over de periode van 12 maanden (p=0,007; meetmomenten waren baseline, 1 maand follow-up en 12 maanden follow-up).
Aanvullende literatuurbespreking
Een studie van Bastings (2014 (5)) bij 64 (59% van) vrouwen van 16 jaar en ouder die fertiliteitspreservatie kregen aangeboden, laat zien dat 75% van hen nieuwe informatie heeft gekregen als gevolg van het consult met de gynaecoloog met expertise op het gebied van fertiliteitspreservatie.
In een kwalitatieve studie van Garvelink (2012 (6)) bij 20 patiënten en 25 clinici, is gevraagd naar de mate waarin patiënten het eens waren met de stelling dat het belangrijk was dat ze met een gynaecoloog met expertise op het gebied van fertiliteitspreservatie een gesprek hadden bij een mogelijk gonadotoxische behandeling. Van de deelnemers van het panel gaf 74-93% aan het hier mee eens te zijn.
De ASCO bevestigt in haar geüpdatete richtlijn dat het van belang is patiënten, die een gonadotoxische behandeling ondergaan, te verwijzen naar een gynaecoloog met expertise op het gebied van fertiliteitspreservatie [Loren 2013]. Dit wordt bevestigd in de Spaanse consensusmeeting over fertiliteitspreservatie bij kanker waarbij ook nog wordt aangeven dat het van belang is dat dit consult zo vroeg mogelijk in het proces tussen diagnose en start behandeling plaatsvindt [Martinez 2013 (7)].
In een studie van Kim (2013 (8)) gaven patiënten aan dat ze een consult bij een gynaecoloog met expertise op het gebied van fertiliteitspreservatie het meest helpend vonden in hun overwegingen rond fertiliteitspreservatie. Een studie van Mersereau (2013 (9)) onder 208 overlevers na borstkanker (18-44 jaar) beschrijft dat vrouwen, die geen verwijzing hebben gehad naar een gynaecoloog met expertise op het gebied van fertiliteitspreservatie, meer decisional conflict laten zien dan vrouwen, bij wie dat wel het geval was. Ook was er meer decisional conflict bij vrouwen die geen fertiliteitspreservatie hadden ondergaan.
Een review van 20 artikelen van Peate (2009 (10)) laat zien dat studies wijzen op de voorkeur die vrouwen geven aan consultatie van een gynaecoloog met expertise op het gebied van fertiliteitspreservatie; ook hechten zij aan de ondersteuning van een keuzehulp (op basis van studies van Thewes 2005 (11) en 2003 (12)).
Thewes (2005 (11)) heeft 228 vrouwen van 40 jaar of jonger, 6-60 maanden na diagnose van borstkanker, gevraagd naar hun voorkeur voor vormen van informatie over fertiliteitspreservatie. Daarbij wordt consultatie van een gynaecoloog met expertise op het gebied van fertiliteitspreservatie als meest belangrijk aangegeven, bij de keuze uit 7 mogelijke vormen van informatie.
Uit de bovenstaande aanvullende literatuur bespreking blijkt dat vrouwen waarde hechten aan een keuzehulp en aan een verwijzing naar een specialist met expertise op het gebied van fertiliteitsbehoud in het proces rond de besluitvorming daarover.
Vanuit de praktijk is bekend dat lotgenotencontact als ondersteunend kan worden ervaren. In het uitwisselen van kennis en ervaring vanuit ervaringsdeskundigheid van patiënten met een gelijksoortige aandoening en/of gelijksoortige problematiek, kunnen patiënten steun, herkenning en erkenning vinden. De in de praktijk aangegeven effecten van lotgenotencontact zijn: verbetering van het welbevinden, wederzijdse ondersteuning, vergroting van kennis en vaardigheden en bevordering van empowerment Er is nog onvoldoende onderzoek die deze effecten ondersteunen [Sansom-Daly 2012 (13)]. Wel is er voldoende bewijs voor de behoefte onder overlevers aan contact met lotgenoten. In een studie onder 462 overlevers geeft 43% aan behoefte te hebben aan contact met lotgenoten. Die behoefte is het sterkst tussen 20 en 30 jaar en wanneer er meer klachten worden gerapporteerd [Warner 2016 (14), Kent 2013 (15)].
Niet iedereen heeft daaraan behoefte, maar als die behoefte er wel is, moet de weg om in contact te komen met lotgenoten, psychologen en/of maatschappelijk werkers goed te vinden zijn en bij de onderhavige problematiek ook snel te organiseren zijn. Verstrekken van informatie over mogelijkheden van lotgenotencontact moet behoren tot de standaardinformatievoorziening bij kanker. Lotgenotencontact is mogelijk via het Nationaal AYA (Adolescent & Young Adult) Platform of de betreffende patiëntenorganisatie (www.aya4net.nl, www.kanker.nl/levenmetkanker). Voor adviezen en ondersteuning bij fertiliteitsvraagstukken kan ook altijd een beroep gedaan worden op de AYA Poliklinieken, die binnen het Nationaal AYA Platform zijn/worden opgezet.
Hoewel uit de GRADE-methodologie de mate van bewijsvoering als zeer laag naar voren komt, met betrekking tot het verband tussen de wijze waarop en door wie counseling plaatsvindt, en de mate van spijt bij vrouwen die een oncologische behandeling moeten ondergaan, hecht de werkgroep waarde aan het benoemen van onderstaande aanvullende aanbevelingen.
Referenties
Evidence tabellen
Treatment
Primary studies
|
I Study ID |
II Method |
III Patient characteristics |
IV Intervention(s) |
V Results |
VII Critical appraisal of study quality |
|
|
|
|
|
|
|
No CoI California, USA Sample size n=545 Survey was in 2010 Quality of Life was assessed with 3 validated scales: Decision Regret Scale (DRS), the satisfaction with Life Scale (SWLS), and the brief World Health Organisation QoL questionnaire |
Women were diagnosed with cancer between 1993 and 2007
|
Counseling oncology alone (n=505)
vs.
Counseling oncology team and fertility specialist (n=40) |
Decisional regret score Whether patients regretted their decision to undergo (or not undergo) FP (5-item scale), higher score, higher regret. Oncology alone (n=505) mean score 11.0 ± 5.0 Oncology team and FS (n=40) mean score 8.4 ± 4.4 (p<0.0001)
Decisional conflict Not reported
|
|
|
- 10-item low literacy version of the Decisional Conflict scale [3] - 5-item Decision regret scale[4] |
|
Decision aid (DA)
vs.
Usual care (UC) |
Decisional regret scale : fertility High score more regret (5-item scale)
DA 1 mo f-up mean score: 24.4 (sd 19.0) n=43 UC 1 mo f-up mean score: 19.7 (sd 18.9) n=61 p=0.16 after adjustment for education
DA 12 mo f-up mean score: 45.8 (sd 8.97) n=32 UC 12 mo f-up mean score: 49.1 (sd 8.24) n=57 p=0.03 after adjustment for education
Score>37.5 indicate high decisional conflict DA baseline mean score: 51.6 (sd 32.8) n=44 UC baseline mean score: 47.2 (sd 31.0) n=70
DA 1 mo f-up mean score: 16.6 (sd 26.5) n=45 UC 1 mo f-up mean score: 23.1 (sd 30.6) n=64
DA 12 mo f-up mean score: 14.7 (sd 23.7) n=34 UC 12 mo f-up mean socre: 29.3 (30.7) n=58
Ongecorrigeerde β=1.43 (p=0.007) |
|
CoI= conflict of interest, DA= decision Aid, FS=fertility specialist; FP= fertility preservation, UC=usual Care
Question: Should Decision Aid/fertility Specialist vs. Usual Care be used in women with cancer aged 18-40?
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
|
||||||||
|
|
|||||||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
Decision Aid/fertility Specialist |
Usual Care |
Relative |
Absolute |
|
||
|
Decisional Regret Score (measured with: 5-item scale ; range of scores: 5-25; Better indicated by lower values) |
|
||||||||||||
|
1 [Letourneau 2012] |
observational studies |
very serious1 |
no serious inconsistency |
no serious indirectness |
serious2 |
none |
40 |
505 |
- |
Oncology alone (n=505) mean score 11.0 ± 5.0 Oncology team and FS (n=40) mean score 8.4 ± 4.4 (p<0.0001) |
+OOO |
|
|
|
Decisional Conflict |
|
||||||||||||
|
0 |
No evidence available |
|
|
|
|
none |
- |
- |
- |
- |
|
|
|
|
|
0% |
- |
|
||||||||||
|
Decisional Regret Scale - 1 month follow up (measured with: 5-item scale to quantify fertility treatment decisions ; range of scores: 0-100; Better indicated by lower values) |
|
||||||||||||
|
1 [Peate 2012] |
Non-randomised trials |
very serious3 |
no serious inconsistency |
no serious indirectness |
serious2 |
none |
43 |
61 |
- |
DA mean score: 24.4 (sd 19.0) UC mean score: 19.7 (sd 18.9) p=0.16 after adjustment for education |
+OOO |
|
|
|
Decisional Regret Scale- 12 months follow up (measured with: 5-item scale to quantify fertility treatment decisions ; range of scores: 0-100; Better indicated by lower values) |
|
||||||||||||
|
1 [Peate 2012] |
Non- randomised trials |
very serious3 |
no serious inconsistency |
no serious indirectness |
serious2 |
none |
32 |
57 |
- |
DA mean score: 45.8 (sd 8.97) UC mean score: 49.1 (sd 8.24) p=0.03 after adjustment for education |
+OOO |
|
|
|
Decisional Confict Scale RCT Baseline (measured with: 10-item low literacy version (regarding different fertility treatments); range of scores: 0-100; Better indicated by lower values) |
|
||||||||||||
|
1 [Peate 2012] |
Non- randomised trials |
very serious3 |
no serious inconsistency |
no serious indirectness |
serious2 |
none |
44 |
70 |
- |
DA mean score: 51.6 (sd 32.8) UC mean score: 47.2 (sd 31.0) |
+OOO |
|
|
|
Decisional Conflict Scale RCT - 1 month Follow up (measured with: 10-item low literacy version (regarding different fertility treatments); range of scores: 0-100; Better indicated by lower values) |
|
||||||||||||
|
1 [Peate 2012] |
Non-randomised trials |
very serious3 |
no serious inconsistency |
no serious indirectness |
serious2 |
none |
45 |
64 |
- |
DA mean score: 16.6 (sd 26.5) UC mean score: 23.1 (sd 30.6) |
+OOO |
|
|
|
Decisional Conflict Scale RCT 12 month follow up (measured with: 10-item low literacy version (regarding different fertility treatments); range of scores: 0-100; Better indicated by lower values) |
|
||||||||||||
|
1 [Peate 2012] |
Non-randomised trials |
very serious3 |
no serious inconsistency |
no serious indirectness |
serious2 |
none |
34 |
58 |
- |
DA mean score: 14.7 (sd 23.7) UC mean socre: 29.3 (30.7)
|
+OOO |
|
|
1 Retrospective survey, recall bias and selection bias, since a significant proportion of eligible participants were not reached
2 low number of participants
3 non randomized trial, high loss to follow up, no blinding possible
- Letourneau JM, Ebbel EE, Katz PP, Katz A, Ai WZ, Chien AJ, et al. Pretreatment fertility counseling and fertility preservation improve quality of life in reproductive age women with cancer. Cancer. 2012; 118: 1710-7.
- Peate M, Meiser B, Cheah BC, Saunders C, Butow P, Thewes B, et al. Making hard choices easier: a prospective, multicentre study to assess the efficacy of a fertility-related decision aid in young women with early-stage breast cancer. British journal of cancer. 2012; 106: 1053-61.
- O'Connor AM. Validation of a decisional conflict scale. Medical decision making : an international journal of the Society for Medical Decision Making. 1995; 15: 25-30.
- Brehaut JC, O'Connor AM, Wood TJ, Hack TF, Siminoff L, Gordon E, et al. Validation of a decision regret scale. Medical decision making : an international journal of the Society for Medical Decision Making. 2003; 23: 281-92.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-06-2016
Laatst geautoriseerd : 10-06-2016
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.
De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.
Nieuw
Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.
Doel en doelgroep
Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.
Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].
Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.
Doelgroep
De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.
Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter
dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter
dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen
R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen
J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging
L. Jongbloets, namens AYA-platform
dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam
dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam
dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen
dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam
dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen
M. Witte, namens AYA-platform
prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht
dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam
drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)
drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)
G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht
G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht
Adviseur/mede-auteur
dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht
prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica
mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam
E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam
M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam
dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam
dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam
L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
- (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.
Werkwijze
De richtlijnwerkgroep bestaat uit zorgverleners van verschillende (para)medische disciplines en een patiëntvertegenwoordiger (zie samenstelling werkgroep). De werkgroep is begin 2014voor de eerste maal bijeengekomen. Bij de ontwikkeling van de richtlijn zijn uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgden uit een knelpuntinventarisatie gehouden in de werkgroep en in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevante knelpunten werden uitgewerkt tot uitgangsvragen. Enkele daarvan zijn evidence-based uitgezocht:
|
Uitgangsvraag |
Uitgewerkt in module |
|
1a Is de Anti-Müllerian Hormone(AMH)-waarde een prognostische factor voor doorgaande zwangerschap en/of premature Ovarian Insufficiency (POI) bij vrouwen met een kinderwens die chemotherapie gaan krijgen? |
Indicatiestelling voor fertiliteitspreservatie – Risicopredictie – AMH - AMH als prognostische test |
|
1b Is de Anti-Müllerian Hormone(AMH)-waarde een prognostische factor voor doorgaande zwangerschap en/of premature Ovarian Insufficiency (POI) bij vrouwen met een kinderwens die chemotherapie hebben gehad? |
Late effecten en beschikbare interventies na behandeling - Testen van ovariumfunctie na oncologische behandeling - AMH als prognostische factor |
|
2 Zorgen GnRH-analogen er voor dat bij vrouwen die chemotherapie moeten ondergaan vaker cyclusherstel (of een doorgaande zwangerschap) optreedt dan wanneer er geen ovariële onderdrukking wordt toegepast? |
Beschikbare interventies vóór behandeling - Protectie van de ovaria - Ovariële suppressie |
|
3 Geeft shared decision making met een fertiliteitsspecialist/psychologische ondersteuning minder spijt bij vrouwen die gecounseld worden over fertiliteitspreservatie(FP) dan informatie via de oncologische behandelaar? |
Counseling, psychologische aspecten en informatievoorziening - Psychologische aspecten counseling en informatievoorziening |
Methodiek
De richtlijn Cryopreservatie van ovariumweefel uit 2007 was Evidence-based opgesteld; de richtlijn Behoud ovariële functie na kankerbehandeling was Consensus-based opgesteld. De huidige richtlijn fertiliteitspreservatie bij vrouwen met kanker heeft drie knelpunten uit de praktijk uitgebreid Evidence-based uitgezocht en beantwoord. Daarnaast is een groot aantal knelpunten minder uitgebreid Evidence-based uitgezocht en beantwoord.
Elke uitgangs(deel)vraag was toebedeeld aan een of meerdere werkgroepleden.
Het literatuuronderzoek voor de Evidence-based vragen is uitgevoerd door een IKNL-literatuuronderzoeker/ methodologisch expert. Er is gewerkt volgens de richtlijn voor richtlijnen [Regieraad kwaliteit van zorg 2012]. De interventievragen zijn volgens GRADE uitgewerkt. GRADE staat voor Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
Voor verschillende onderdelen raadpleegden en gebruikten de werkgroepleden de bij hen bekende literatuur. Er is voor deze onderdelen geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert.
Commentaarfase
De conceptrichtlijn is op 12 oktober 2015 ter becommentariëring aangeboden aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en naar de landelijke tumorwerkgroepen.
Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Circa 40 respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. De richtlijn is in een plenaire vergadering op 26 januari 2016 inhoudelijk vastgesteld. Ten slotte is de richtlijn ter autorisatie/ter accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.
Financiering
De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.
Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.