Waar gaat deze richtlijn over?

Bij fecale incontinentie is er sprake van ongewilde en ongecontroleerde incontinentie van feces voor minimaal drie maanden. Naast de incontinentie alleen, kunnen er klachten zijn zoals pijn, jeuk of een geïrriteerde huid. Vooral belangrijk is dat de incontinentie vaak leidt tot schaamtegevoelens bij de patiënt en uiteindelijk sociaal isolement. Daarbij kunnen ook psychische klachten zoals depressie, angstklachten en vermijdingsgedrag voorkomen. Hoewel fecale incontinentie op zichzelf staand niet direct levensbedreigend is heeft het, veelal door de sociaal inperkende gevolgen, een substantiële impact op kwaliteit van leven en participatie.

Fecale incontinentie is een veelvoorkomende klacht en naar schatting is de prevalentie in een volwassen Nederlandse populatie ongeveer 7%. Patiënten met fecale incontinentie presenteren zich in alle Nederlandse ziekenhuizen. Waar deze presentatie plaatsvindt is zeer uiteenlopend en gebeurt via een MDL-arts, chirurg of soms ook gynaecoloog of uroloog. Vaak worden patiënten ook in multidisciplinair verband behandeld gezien de co-morbide symptomen zoals urine-incontinentie. Fecale incontinentie is een complex ziektebeeld met een verscheidenheid aan oorzaken. De multidisciplinaire aard van de behandeling en het gebrek aan een geldige Nederlandse richtlijn voor de behandeling van fecale incontinentie veroorzaakt praktijkvariatie en beïnvloedt de kwaliteit van de zorg. Dit wordt versterkt door het gebrek aan consensus ten aanzien van vragenlijsten en PROMS voor fecale incontinentie voor de beoordeling van de resulaten van de behandeling.

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor volwassenen patiënten met fecale incontinentie. Het belangrijkste uitgangspunt voor het opstellen van deze richtlijn is de recent verschenen Europese richtlijn fecale incontinentie (Assmann, 2022). Voor de volledigheid zijn alle diagnostische en behandelmogelijkheden uit de Europese richtlijn verwerkt in de Nederlandse richtlijn. Een aantal onderwerpen zijn geüpdatet met een systematische literatuurzoekactie en een aantal onderwerpen zijn overgenomen uit de Europese richtlijn in samenvattende tabellen.

In de richtlijn komen de volgende onderdelen aan bod:

• (Additionele) diagnostiek
  • Samenvattende tabel met (additionele) diagnostische onderzoeken, zoals anamnese en lichamelijk onderzoek, Pundendal nerve terminal motor latency (PNTML), rectale barostat
  • Anorecale manometrie
  • Ballon-expulsie test
  • Endo-anale echografie
  • MRI-defaecografie
• Leefstijladviezen
  • Samenvattende tabel met leefstijladviezen, zoals educatie, gebruik van barrière crème en incontinentiemateriaal
• Niet-chirurgische behandelmogelijkheden
  • Samenvattende tabel met niet-chirurgische behandelmogelijkheden, zoals transanale irrigatie, anale tampons
  • Bekkenfysiotherapie
  • Psychologische/ seksuologische behandeling
• Chirurgische behandelmogelijkheden
  • Samenvattende tabel met chirurgische behandelmogelijkheden, zoals sfincterplastiek, stoma en antegrade colonirrigatie
  • Sacrale neuromodulatie
• Behandeling bij specifieke patiëntengroepen
  • Samenvattende tabel van behandelmogelijkheden bij patiëntengroepen, zoals patiënten in een verpleegtehuis of patiënten met neurologische ziekten of cognitieve aandoeningen.
• Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Hoewel er bij de bovenstaande opsomming van modules sprake lijkt te zijn van een behandelvolgorde, dient gedurende het behandeltraject te allen tijde met de patiënt te worden overlegd over een passende vervolgstap in de behandeling. Pas hierbij shared-decision making toe waarbij de voorkeuren van de patient, beschikbaarheid van de behandelingen en de mogelijke risico’s worden afgewogen.

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

De richtlijn is primair bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij tweede- of derdelijnse zorg voor patiënten met fecale incontinentie, waaronder maag-darmleverartsen en chirurgen. Secundair kunnen verpleegkundigen/verpleegkundige specialisten, (bekken)fysiotherapeuten, psychologen/ seksuologen en patiënten er gebruik van maken.

Voor patiënten

Bij ontlastingsincontinentie is er sprake van ongewild ontlastingsverlies. Er kunnen meerdere oorzaken zijn voor ontlastingsverlies. Het kan komen door verslapping van de kringspier of beschadigingen van zenuwen of de bekkenbodemspieren die de anus aansturen. Ook een verzakking van de endeldarm of ontsteking van de darmen kunnen een rol spelen. Ontlasting incontinentie heeft veel invloed op het sociale leven en de dagelijkse activiteiten. Er kunnen gevoelens van schaamte ontstaan. Soms kan er angst ontstaan om het huis te verlaten, omdat het niet duidelijk is of er een toilet in de omgeving beschikbaar is. Behandeling van fecale incontinentie is mogelijk met behulp van leefstijladviezen, met medicatie of met behulp van therapieën, zoals bekkenfysiotherapie of psychologische behandelingen. Soms, als de andere behandelingen niet werken, kan een operatie nodig zijn. Belangrijk is dat de arts en patiënt hier samen over beslissen.

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging van Maag- Darm-Leverartsen (NVMDL). De richtlijn is op multidisciplinaire wijze opgesteld door MDL-artsen, chirurgen, specialist ouderengeneeskunde, psycholoog/seksuoloog, bekkenfysiotherapeuten, verpleegkundigen en patiëntvertegenwoordigers. Een gynaecoloog, uroloog, diëtist en huisarts maakten deel uit van de klankbordgroep. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door vertegenwoordiging in de werkgroep (Stichting Bekkenbodem4All) en klankbordgroep (Prikkelbare Darm Syndroom Belangenorganisatie, Crohn & Colitis NL, Parkinson Vereniging, MDL Fonds).

Toepassen

Er is een stroomdiagram bij de richtlijn ontwikkeld: Stroomschema Algoritme voor de behandeling van fecale incontitentie.

Status van de richtlijn

De richtlijn ‘Fecale incontinentie’ is bestemd voor opname in het cluster ‘Bekkenbodem en proctologie’.

Intellectuele eigendomsrechten

De navolgende richtlijnmodules betreffen een adaptatie en update van de Europese richtlijn Fecale incontinentie (Assmann, 2022), inclusief een nieuwe systematische literatuursearch:

• Module Sacrale neuromodulatie
• Module Bekkenfysiotherapie

Disclaimer

De inhoud van deze module betreft een adaptatie van een origineel werk: Assmann SL, Keszthelyi D, Kleijnen J, Anastasiou F, Bradshaw E, Brannigan AE, Carrington EV, Chiarioni G, Ebben LDA, Gladman MA, Maeda Y, Melenhorst J, Milito G, Muris JWM, Orhalmi J, Pohl D, Tillotson Y, Rydningen M, Svagzdys S, Vaizey CJ, Breukink SO. Guideline for the diagnosis and treatment of Faecal Incontinence-A UEG/ESCP/ESNM/ESPCG collaboration. United European Gastroenterol J. 2022 Apr;10(3):251-286. doi: 10.1002/ueg2.12213. Epub 2022 Mar 18. Erratum in: United European Gastroenterol J. 2022 Jul;10(6):606-607. doi: 10.1002/ueg2.12258. PMID: 35303758; PMCID: PMC9004250.

Overige richtlijnmodules

Voor alle overige richtlijnmodules gelden de Gebruikersvoorwaarden richtlijnendatabase.