Neuroradiologisch onderzoek

Beoordeeld: 08-04-2025

Uitgangsvraag

Wat is de toegevoegde waarde van beeldvormend onderzoek (MRI hersenen) bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking?

Aanbeveling

Verricht geen standaard beeldvormend onderzoek van de hersenen bij kinderen met ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking zonder neurologische afwijkingen en zonder bijzondere uiterlijke kenmerken.

Er is wel een indicatie voor MRI bij kinderen met ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking wanneer er afwijkingen zijn bij neurologisch onderzoek (inclusief micro- en macrocefalie) en/of sprake is van epilepsie, of wanneer uiterlijke kenmerken wijzen op een aandoening die gepaard gaat met hersenafwijkingen.

Overweeg in alle andere situaties beeldvorming op individuele basis. Weeg daarbij de beperkte opbrengst en de risico’s van sedatie of narcose mee. Communiceer met ouders om samen te beslissen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs.

Het doel van deze uitgangsvraag was om te achterhalen wat de toegevoegde waarde van MRI hersenen is in het stellen van een etiologische diagnose bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking. Er zijn conform de geformuleerde PICO geen studies gevonden.

Er is geen systematisch onderzoek gepubliceerd betreffende de indicatie voor neuroimaging bij geïsoleerde algemene ontwikkelingsachterstand (Murias, 2017) en er bestaat geen consensus ten aanzien van indicatie routine neuroimaging voor kinderen met een ontwikkelingsachterstand van onbekende origine (Moeschler, 2014). MRI van de hersenen wordt in de onderzoeken gebruikt als eerste keus beeldvormend onderzoek voor de indicatie ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking (O’Byrne, 2016). Neuroradiologisch onderzoek kan aanlegstoornissen, perinatale schade en kenmerken passend bij metabole ziekten of andere genetische syndromen aantonen. Vaak hebben aandoeningen geassocieerd met afwijkingen bij neuroradiologisch onderzoek andere neurologische symptomen (zoals uitvalsverschijnselen, hypotonie, bewegingsstoornissen, epilepsie, autonome dysregulatie en regressie (cognitief of neurologisch)) die een indicatie vormen voor beeldvorming.

Neuroradiologisch onderzoek toont aspecifieke afwijkingen bij 30% van de kinderen met een ontwikkelingsachterstand en verstandelijke beperking. Slechts bij 0.2 tot 7.9% van de patiënten draagt neuroradiologisch onderzoek bij aan de onderliggende etiologische diagnose (Shaffer, 2005 en Murias 2017). Het percentage hersenafwijkingen ligt bij milde verstandelijke beperking lager dan bij een meer ernstige vorm (Jussila, 2020). Hogere opbrengst van het beeldvormend onderzoek vond men bij kinderen met een afwijking bij neurologisch onderzoek (inclusief micro- en macrocefalie) en/of autismespectrumstoornissen (Erbetta, 2015). Dit geldt ook voor kinderen met verstandelijke beperking en bijzondere uiterlijke kenmerken. Bij hen is de kans op het vinden van afwijkingen wel groter, omdat bij een groot aantal syndromen behalve een bijzonder uiterlijk ook hersenaanlegstoornissen voorkomen (Willemsen, 2014), zonder dat dit direct neurologische symptomen hoeft te geven. Dit betekent dat het herkennen van de uiterlijke kenmerken veelal eerst nodig is, voor er een indicatie voor neuroradiologisch onderzoek gesteld kan worden.

Bij gebrek aan goede studies kan er dus geen uitspraak gedaan worden over de doelmatigheid van beeldvormend onderzoek bij een globale ontwikkelingsachterstand. Toch kan beeldvorming wel bijdragen aan een beperkte groep van patiënten. De keuze voor beeldvorming zal op individueel niveau gewogen moeten worden tegen de potentiële nadelen, te weten risico’s van sedatie of narcose voor de MRI, ongerustheid en vervolgdiagnostiek door toevalsbevindingen en hogere kosten. Men dient zich te realiseren dat beeldvorming met MRI ter geruststelling bij 15-20% van de patiënten zijn doel voorbijschiet als gevolg van toevalsbevindingen (O’Sullivan, 2018).

Waarden en voorkeuren van patiënten en hun ouders

Eén van de belangrijkste doelen van interventies voor de patiënt is het stellen van de juiste diagnose. Het uitsluiten van andere aandoeningen helpt hierbij om een doelmatige behandeling te bewerkstelligen. Een mogelijk voordeel van beeldvormend onderzoek is het uitsluiten van andere aandoeningen die de klachten zouden kunnen veroorzaken. Een mogelijk nadeel is dat beeldvormend onderzoek kan leiden tot toevalsbevindingen met dientengevolge onrust en eventuele behandelingen en kosten, en ingrijpend kan zijn voor de patiënt. De route die de patiënt aflegt voor een juiste diagnose kan lang zijn, een zo kort en efficiënt mogelijk diagnostisch proces is van groot belang voor de patiënt.

Kosten (middelenbeslag)

Het uitvoeren van beeldvorming bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking gaat gepaard met extra kosten. De werkgroep is niet bekend met studies die de kosteneffectiviteit onderzoeken op dit gebied. Bij de beoordeling van de kosteneffectiviteit moeten ook de medische en maatschappelijke kosten en baten gewogen worden. Met name de impact van onbehandelbare toevalsbevindingen op welbevinden en maatschappelijk functioneren moeten in ogenschouw genomen worden.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Als neuroradiologisch onderzoek door middel van MRI-onderzoek van toegevoegde waarde is voor een kind met een ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking, is het belangrijk dat de ouders en de patiënt duidelijke en passende uitleg krijgen en dat waar nodig angst- en stressbeperkende maatregelen worden ingezet. Bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking is vaak sedatie of narcose vereist voor het verrichten van een MRI hersenen. Dit is niet mogelijk in elk ziekenhuis en leidt tot praktische onhaalbaarheid. In sommige gevallen kan het een uitdaging zijn voor de zorgverlener om patiënt en/of ouders ervan te overtuigen dat beeldvorming niet noodzakelijk is, omdat het geen consequenties heeft voor de behandeling. Als de verwachtingen van de patiënt en/of ouders daarin anders zijn kan dit de behandelrelatie wellicht in de weg staan. Daarnaast is het belangrijk om rekening te houden met de impact van een mogelijke toevalsbevinding door beeldvorming en moet dit gecommuniceerd worden naar patiënt en/of ouders.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie

De opbrengst van MRI onderzoek is beperkt voor kinderen met een geïsoleerde globale ontwikkelingsachterstand. Vanwege het ontbreken van geschikte literatuur, de verwachte lage gezondheidswinst en de kosten voor follow-up van toevalsbevindingen kiest de werkgroep ervoor om terughoudend te zijn met krachtige aanbevelingen.

Onderbouwing

Achtergrond

Zoals in de vorige NVK richtlijn werd geadviseerd is MRI-onderzoek van de hersenen sensitiever dan computertomografie(CT)-onderzoek. Bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking en met neurologische verschijnselen (inclusief microcefalie en macrocefalie) is de opbrengst van neuroradiologisch onderzoek aanzienlijk.

MRI onderzoek werd niet aanbevolen bij kinderen met ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking zonder neurologische afwijkingen, zonder dysmorfe kenmerken en zonder bijzondere gedragskenmerken. De vraag is of dat met de huidige ontwikkelingen nog steeds valide is of dat de indicaties moeten worden uitgebreid. Heeft standaard MRI onderzoek een rol bij kinderen die geen neurologische afwijkingen vertonen en een achterstand hebben op een van de ontwikkelingsdomeinen (taal- en spraak, cognitief, sociaal-emotioneel)?

Conclusies / Summary of Findings

No GRADE

No evidence was found on the predictive value of prognostic factors for neurological disorders in children with a developmental delay and a suspected neurological disorder.

Samenvatting literatuur

The literature was not summarized, as no studies were included in the analysis of the literature.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Which factors predict a neurological disorder in children with a developmental delay and a suspected neurological disorder and what is the predictive value of these factors?

P:	Children with a developmental delay and a suspected neurological disorder
I:	1. Prediction model 2. Presence of prognostic factors 3. Description of patient (and parental) characteristics
C:	Absence of factors in 1, 2 or 3
O:	Neurological disorder

Relevant outcome measures

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 5 June 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 644 hits. Studies were selected based on the following criteria: relevant to PICO, systematic reviews, randomized controlled trials, article in English or Dutch, published after 2016. Five studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all five studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and zero studies were included.

Results

No studies were included in the analysis of the literature.

Referenties

American Academy of Neurology. Evaluation of the Child with Global Developmental Delay. 2011. www.aan.com/guidelines
Erbetta A, Bulgheroni S, Contarino VE, et al. Low-Functioning Autism and Nonsyndromic Intellectual Disability: Magnetic Resonance Imaging (MRI) Findings. J Child Neurol. 2015;30(12):1658-63.
Jussila, Miro Pekka, et al. "Is Brain MRI Needed in Diagnostic Evaluation of Mild Intellectual Disability?." Neuropediatrics 52.01 (2020): 027-033.
Moeschler JB, Shevell M; Committee on Genetics. Comprehensive evaluation of the child with intellectual disability or global developmental delays. Pediatrics 2014;134(3):e903-18
Murias K, Moir A, Myers KA, et al. Systematic review of MRI findings in children with developmental delay or cognitive impairment. Brain Dev. 2017. pii: S0387-7604(17).
O'Byrne JJ, Lynch SA, Treacy EP, et al. Unexplained developmental delay/learning disability: guidelines for best practice protocol for first line assessment and genetic/metabolic/radiological investigations. Ir J Med Sci. 2016;185(1):241-8.
O'Sullivan JW, Muntinga T, Grigg S, Ioannidis JPA. Prevalence and outcomes of incidental imaging findings: umbrella review. BMJ. 2018 Jun 18;361:k2387. doi: 10.1136/bmj.k2387. PMID: 29914908; PMCID: PMC6283350.
Shaffer LG; American College of Medical Genetics Professional Practice and Guidelines Committee. American College of Medical Genetics guideline on the cytogenetic evaluation of the individual with developmental delay or mental retardation. Genet Med 2005;7(9):650-4.

Evidence tabellen

Evidence tables

None

Table of excluded studies

Reference	Reason for exclusion
Cortese S, Solmi M, Michelini G, et al. Candidate diagnostic biomarkers for neurodevelopmental disorders in children and adolescents: a systematic review. World Psychiatry. 2023 Feb;22(1):129-149. doi: 10.1002/wps.21037. PMID: 36640395; PMCID: PMC9840506.	Wrong outcome
Finsterer J and Zarrouk-Mahjoub S. Cerebral imaging in paediatric mitochondrial disorders. Neuroradiol J. 2018 Dec;31(6):596-608. doi: 10.1177/1971400918786054. PMID: 29978728; PMCID: PMC6243461.	No comparison
Murias K, Moir A, Myers KA, Liu I, and X-C Wei. Systematic review of MRI findings in children with developmental delay or cognitive impairment. Brain Dev. 2017 Sep;39(8):644-655. doi: 10.1016/j.braindev.2017.04.006. PMID: 28457518.	No comparison
Spagnoli C, Fusco C, Percesepe A, Leuzzi V, and Pisani F. Genetic neonatal-onset epilepsies and developmental/epileptic encephalopathies with movement disorders: A systematic review. Int J Mol Sci. 2021 Apr 18;22(8):4202. doi: 10.3390/ijms22084202. PMID: 33919646; PMCID: PMC8072943	No comparison
Tolliver S, Smith ZI, and Silverberg N. The genetics and diagnosis of pediatric neurocutaneous disorders: Neurofibromatosis and tuberous sclerosis complex. Clin Dermatol. 2022 Jul-Aug;40(4):374-382. doi: 10.1016/j.clindermatol.2022.02.010. PMID: 35248688	No comparison

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-04-2025

Laatst geautoriseerd : 08-04-2025

Geplande herbeoordeling : 08-04-2030

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Vereniging Klinische Genetica Nederland
Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek
Stichting Kind en Ziekenhuis

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking.

Werkgroep

Dr. A.P.M. (Annette) van den Elzen, kinderarts, Reinier de Graafziekenhuis te Delft, NVK (voorzitter)
Dr. S.A. (Stella) de Man, kinderarts Erfelijke & Aangeboren Aandoeningen, voorheen werkzaam in het Amphia ziekenhuis te Breda, NVK
Prof.Dr. C.D.M. (Clara) van Karnebeek, kinderarts-metabole ziekten, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVK
Dhr. K. (Klaas) Koop, kinderarts-metabole ziekten, werkzaam in het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht, NVK
Dr. N.M. (Margreth) van der Lugt, kinderarts Erfelijke & Aangeboren Aandoeningen, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVK
Dr. K. (Karlijn) Vermeulen-Kalk MD, PhD, kinder- en jeugdpsychiater/postdoc, werkzaam bij VIGO groep te Nijmegen, NVvP
Prof. Dr. T. (Tjitske) Kleefstra, klinisch geneticus, werkzaam bij het Erasmus MC te Rotterdam, VKGN
Dr. L. Leeuwen MD, AIOS klinische genetica, werkzaam bij het UMCG te Groningen, VKGN
Dr. T. (Trijnie) Dijkhuizen, laboratorium specialist klinische genetica, werkzaam bij het UMCG te Groningen, VKGL
Dr. T.B.V. van Bavel-Ta, kinderneuroloog, werkzaam in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, NVKN
Drs. B.M. (Barber) Tinselboer, arts VG (arts verstandelijk gehandicapten), werkzaam bij 's Heeren Loo te Apeldoorn, NVAVG
E.C. (Esen) Doganer, beleids/projectmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, tot maart 2023
M. (Marjolein) Jager, junior beleids/projectmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, vanaf maart 2023

Klankbordgroep

Drs. M. (Marja) Meinsma-van der Tuin, kinderrevalidatiearts, VRA
Drs. R.M. (Regine) van Riemsdijk, jeugdarts, AJN
Dr. S.M. (Sonja) Mensch, kinderfysiotherapeut, KNGF/NVKF
Dr. J.J. (Johannes) Noordstar, kinderoefentherapeut, VvOCM
Drs. R. (Renee) van Tuyll-Stein, patiëntenvertegenwoordiger, VSOP, tot 1 april 2024
Dr. C. (Cor) Oosterwijk, patiëntenvertegenwoordiger, VSOP, vanaf 1 april 2024

Met ondersteuning van

Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. T. (Tim) Christen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
L.A.M. (Liza) van Mun, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module zijn wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring werd opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

*Naam werkgroeplid*	*Hoofdfunctie*	*Nevenfuncties*	*Gemelde belangen*	*Ondernomen actie*
Van den Elzen*	Voorzitter werkgroep	secretaris NVK sectie EAA, onbetaald secretaris van Gelderen werkgroep ter optimalisering van diagnostiek & begeleiding en behandeling van mensen met een verstandelijke beperking, onbetaald lid raad van kwaliteit dagopvang voor ZEVMB-kinderen 'Aandachtslab', onbetaald APLS instructeur SSHK, onkostenvergoeding	Geen	Geen actie
*Kleefstra*	Klinisch geneticus Erasmus MC	Bijzonder hoogleraar Radboudumc vanwege Vincent van Gogh Top GGZ centrum Neuropsychiatrie. Lid Wetenschapelijke adviesraad ZeldSamen; lid WAR IDefine foundation. Voorzitter werkgroep NDD ERN en executive board member ITHACA.	Onderzoeken gesubsidieerd door ZonMw/NWO (PSIDER, VIDI, Aspasia, NWA, ZonMw Open) .	Geen actie
*Uitzinger*	Junior projectmanager / beleidsmedewerker	Geen	Geen	Geen actie
*Dijkhuizen*	Laboratoriumspecialist Klinische Genetica, UMCG	Geen	Geen	Geen actie
*Van Karnebeek*	Kinderarts metabole ziekten	Raad van Toezicht Stichting Omega Raad van Advies Stichting Tweega Medica Directeur Stichting United for Metabolic Diseases	ZOEMBA studie, CHARLIE project, TCU consortium	Geen actie
*Leeuwen*	Arts-assistent Klinische Genetica, Universitair Medisch Centrum Groningen	Geen	Geen	Geen actie
*Vermeulen*	Kinder- en jeugdpsychiater bij Karakter Vincent van Gogh Instituut Venray	Postdoc bij Radboudumc lid Raad van Toezicht Pluryn	Ik was van 1-1-2019 tot 1-10-2023 aangesteld als senior onderzoeker/ supervisor op het project TacKle (Tackling psychiatry in Kleefstra syndrome). Prof. Kleefstra heeft een VIDI verworven via ZonMW die deze aanstelling bij het Radboudumc voor mij mogelijk maakte. Ik was geen projectleider op dit project.	Geen actie
*Van der Lugt*	Kinderarts, fellow erfelijke en aangeboren aandoeningen, bij ErasmusMC Sophia	Lid expertteam Predikaat ZEVMB, Wij zien je wel: beoordeling van aanvragen of patiënten voldoen aan criteria voor ZEVMB en daarmee het predikaat toegekend krijgen. Onkostenvergoeding.	Geen	Geen actie
*Van Bavel*	Vanuit de NVKN betrokken als kinderneuroloog, expert bij de richtlijn	Geen	Geen	Geen actie
*Doganer*	Junior projectmanager/beleidsmedewerker bij Stichting Kind en ZIekenhuis	Geen	Geen	Geen actie
*Jager*	Functie: Junior beleids- en projectmedewerker Werkgever: Stichting Kind en Ziekenhuis Omvang en functie: 8 uur per week, het vertegenwoordigen van kind en gezin in richtlijnwerkgroepen	Begeleider C bij Sherpa, betaald (3 contracturen)	Geen	Geen actie
*Swinkels*	Junior projectmanager/beleidsmedewerker bij Stichting Kind en ZIekenhuis	Geen	Geen	Geen actie
*De Man*	Kinderarts Erfelijke en Aangeboren aandoeningen; Amphia Ziekenhuis Breda	Lid Wetenschapelijke adviesraad ZeldSamen: onbetaald Lid expertteam Wijzien je Wel: onkostenvergoeding	Onderzoek gefinancieerd door ZonMw: verbindingsprofessional medisch en sociaal domein op de kinderpoli: het JIVES onderzoek	Geen actie
*Koop*	Kinderarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis / UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen actie

*Naam klankbord-groeplid*	*Hoofdfunctie*	*Nevenfuncties*	*Gemelde belangen*	*Ondernomen actie*
*Noordstar*	Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht (onderzoeker (0.4 fte)); Hogeschool Utrecht (hogeschooldocent (0.4 fte)); Kind en Motoriek (kwaliteitscoordinator (0.2 fte)).	Platform Kinderoefentherapie (bestuurslid); Begeleidingstraject tot Kinderoefentherapeut (coordinator/docent).	Geen	Geen actie
*Riemsdijk*	Klankbordgroeplid	Geen	Geen	Geen actie
*Mensch*	Kinderfysiotherapeut/projectleider Ipse de Bruggen	Geen	Geen	Geen actie
*Meinsma*	Klankbordgroeplid, namens VRA/sectie kinderrevalidatiegeneeskunde	Geen	Geen	Geen actie
*van Tuyll-Stein*	Arts, beleidsmedewerker VSOP in Soest	Kwaliteitsstandaard DSD, klankbordgroep	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van Stichting Kind & Ziekenhuis in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind & Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Neuroradiologisch onderzoek	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

De herziening van deze richtlijn was onderdeel van het overkoepelende project ‘Modulair onderhoud 25 richtlijnmodules Kindergeneeskunde’. Voor dit project had er al een prioritering plaatsgevonden van alle richtlijnen binnen de NVK en werden 9 modules geprioriteerd om te herzien van de richtlijn ‘Etiologische diagnostiek bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking’. Het raamwerk met knelpunten en uitgangsvragen dat door de multidisciplinaire werkgroep werd vastgesteld, werd ter informatie rondgestuurd naar diverse stakeholders en een klankbordgroep met vertegenwoording van revalidatieartsen, jeugdartsen, fysiotherapeuten, oefentherapeuten en de nationale patiëntenkoepel voor zeldzame en genetische aandoeningen VSOP.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiëntbelang) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. In geen van de modules was het mogelijk om data uit verschillende studies te poolen. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiëntbelang) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Pigmentafwijkingen. Jubileumeditie Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en

Venereologie (NTvDV) 2018, oktober: jaargang 28; nummer 9. Beschikbaar via

https://nvdv.nl/storage/app/media/Tijdschriften%20en%20Boeken/NTvDV/2018/NTvDV-2018-09.pdf

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Vreeburg M en Steensel MAM van. Erfelijke huidaandoeningen in de kindergeneeskundige praktijk. Praktische Pediatrie 2014, september; nummer 3: 136-140.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Etiologische diagnostiek bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand of verstandelijke beperking