Liquoronderzoek
Uitgangsvraag
Wanneer is liquoronderzoek geïndiceerd bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking bij een normale trio-WES-ID?
Aanbeveling
Verricht geen standaard liquoronderzoek bij patiënten met een globale ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking en een normale trio-WES-ID.
Uitzondering hierop vormt glucose transporter type 1 (GLUT1) deficiëntie syndroom. Als er klinische verschijnselen zijn die op deze ziekte wijzen, kan door middel van liquoronderzoek de diagnose gesteld worden voordat een trio-WES-ID wordt ingezet.
Klinische verschijnselen van GLUT1 zijn ontwikkelingsachterstand, paroxysmale oog-hoofdbewegingen, epilepsie (met name de atypische childhood absence epilepsie met debuut <3 jaar) en paroxysmale bewegingsstoornissen (paroxysmal exercise-induced dyskinesia) die erger zijn in de ochtend of na een periode van vasten/ ziek zijn.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er werden geen studies geïncludeerd in de literatuuranalyse, omdat geen enkele studie voldeed aan de PICO.
Waarden en voorkeuren van patiënten en hun ouders
Niet van toepassing.
Kosten (middelenbeslag)
Niet van toepassing.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Niet van toepassing.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
In de in 2003 en 2011 verschenen richtlijnen over onderzoek bij ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking van de American Academy of Neurology werd geen plaats ingeruimd voor screenend onderzoek van de liquor (Shevell, 2003; Michelson, 2011). De analyse van de literatuur sinds 2003 tot op heden heeft dit standpunt niet doen wijzigen.
Uitzondering hierop vormt het glucose transporter type 1 (GLUT1) deficiëntie syndroom. Kenmerken hiervan zijn ontwikkelingsachterstand, paroxysmale oog-hoofdbewegingen, epilepsie (met name de atypische childhood absence epilepsie met debuut <3 jaar) en paroxysmale bewegingsstoornissen (paroxysmal exercise-induced dyskinesia) die erger zijn in de ochtend of na een periode van vasten/ ziek zijn. Een laag liquor glucose kan dan tot de diagnose en snelle start van behandeling (ketogeen dieet) leiden. De diagnose kan bevestigd worden bij analyse van het SLC2A1 gen (solute carrier family 2, facilitated glucose transporter member 1) gen (Klepper, 2020).
Onderbouwing
Achtergrond
In een aantal academische centra werd onderzoek van liquor verricht bij diagnostisch onderzoek van kinderen met een ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking en een extrapiramidale bewegingsstoornis met of zonder epilepsie (Gramer, 2012; Stockler-Ipsiroglu, 2014; Van Karnebeek, 2016; Horvath, 2014; Bartel, 2016). In de vorige versie van deze module stond dat bij kinderen met een geïsoleerde ontwikkelingsachterstand screenend liquoronderzoek geen aanvullende waarde heeft.
Liquoronderzoek wordt ingezet bij kinderen die naast een ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking ook neurologische symptomen hebben (zoals hypotonie, bewegingsstoornissen (ataxie, dystonie), epilepsie, autonome dysregulatie en bij regressie (cognitief of neurologisch), of als er uit ander onderzoek zoals metabole basisdiagnostiek of genetisch onderzoek redenen toe zijn.
Individuele case reports zijn beschreven waarbij met genetische diagnostiek een nieuwe variant werd gevonden en liquoronderzoek een therapie target opleverde (Messina, 2022).
Gezien de huidige ontwikkelingen rond genetische diagnostiek wordt een literatuuronderzoek verricht voor de vraagstelling bij welke kinderen met een ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking bij een normale trio-WES-ID liquoronderzoek is geïndiceerd.
Samenvatting literatuur
The literature was not summarized, as no studies were included in the analysis of the literature.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are prognostic factors for detecting CSF abnormalities in children with developmental delay?
| P: | Children with a developmental delay |
| I: |
1. Prediction model to estimate the risk of CSF abnormalities in a normal trio-WES; 3. Description pf patient (and parent) characteristics |
| C: | Absence of prognostic factors from 1, 2 and 3. |
| R: | Trio-WES/ chromosomal microarray (CMA) |
| O: | Detection of CSF abnormalities in children with a developmental delay with a normal Trio-WES |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered detection of CSF abnormalities in children with a developmental delay as a critical outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 3rd March 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 285 hits. Studies were selected based on the following criteria: relevant to PICRO, article in Dutch or English. All studies were excluded based on title and abstract screening.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- Bartel T. Mystery solved: Our son's autism and extreme self-injury is genetic and treatable. Am J Med Genet A. 2017 May;173(5):1190-1193. doi: 10.1002/ajmg.a.38198. Epub 2017 Mar 21. PMID: 28322502.
- Gerrits GP, Monnens LA, Gabreëls FJ, De Abreu RA, Koster A, Trijbels JM. Cerebrospinal fluid amino acids, purines and pyrimidines as a tool in the study of metabolic brain diseases. J Inherit Metab Dis. 1993;16(4):670-5. doi: 10.1007/BF00711899. PMID: 8412013.
- Gramer G, Wolf NI, Vater D, Bast T, Santer R, Kamsteeg EJ, Wevers RA, Ebinger F. Glucose transporter-1 (GLUT1) deficiency syndrome: diagnosis and treatment in late childhood. Neuropediatrics. 2012 Jun;43(3):168-71. doi: 10.1055/s-0032-1315433. Epub 2012 May 23. PMID: 22622956.
- Horvath GA, Demos M, Shyr C, Matthews A, Zhang L, Race S, Stockler-Ipsiroglu S, Van Allen MI, Mancarci O, Toker L, Pavlidis P, Ross CJ, Wasserman WW, Trump N, Heales S, Pope S, Cross JH, van Karnebeek CD. Secondary neurotransmitter deficiencies in epilepsy caused by voltage-gated sodium channelopathies: A potential treatment target? Mol Genet Metab. 2016 Jan;117(1):42-8. doi: 10.1016/j.ymgme.2015.11.008. Epub 2015 Nov 17. PMID: 26647175.
- Klepper J, Akman C, Armeno M, Auvin S, Cervenka M, Cross HJ, De Giorgis V, Della Marina A, Engelstad K, Heussinger N, Kossoff EH, Leen WG, Leiendecker B, Monani UR, Oguni H, Neal E, Pascual JM, Pearson TS, Pons R, Scheffer IE, Veggiotti P, Willemsen M, Zuberi SM, De Vivo DC. Glut1 Deficiency Syndrome (Glut1DS): State of the art in 2020 and recommendations of the international Glut1DS study group. Epilepsia Open. 2020 Aug 13;5(3):354-365. doi: 10.1002/epi4.12414. PMID: 32913944.
- Michelson DJ, Shevell MI, Sherr EH, Moeschler JB, Gropman AL, Ashwal S. Evidence report: Genetic and metabolic testing on children with global developmental delay: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2011 Oct 25;77(17):1629-35. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182345896. Epub 2011 Sep 28. PMID: 21956720.
- Shevell M, Ashwal S, Donley D, Flint J, Gingold M, Hirtz D, Majnemer A, Noetzel M, Sheth RD; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology; Practice Committee of the Child Neurology Society. Practice parameter: evaluation of the child with global developmental delay: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and The Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2003 Feb 11;60(3):367-80. doi: 10.1212/01.wnl.0000031431.81555.16. PMID: 12578916.
- Stockler-Ipsiroglu S, van Karnebeek CD. Cerebral creatine deficiencies: a group of treatable intellectual developmental disorders. Semin Neurol. 2014 Jul;34(3):350-6. doi: 10.1055/s-0034-1386772. Epub 2014 Sep 5. Erratum in: Semin Neurol. 2014 Sep;34(4):479. PMID: 25192512.
- van Karnebeek CD, Tiebout SA, Niermeijer J, Poll-The BT, Ghani A, Coughlin CR 2nd, Van Hove JL, Richter JW, Christen HJ, Gallagher R, Hartmann H, Stockler-Ipsiroglu S. Pyridoxine-Dependent Epilepsy: An Expanding Clinical Spectrum. Pediatr Neurol. 2016 Jun;59:6-12. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2015.12.013. Epub 2016 Jan 11. PMID: 26995068.
- Messina M, Manea E, Cullup T, Tuschl K, Batzios S. Hyperphosphatasia with mental retardation syndrome 3: Cerebrospinal fluid abnormalities and correction with pyridoxine and Folinic acid. JIMD Rep. 2022 Nov 22;64(1):42-52. doi: 10.1002/jmd2.12347. PMID: 36636587; PMCID: PMC9830023.
Evidence tabellen
Evidence tables
None
Table of excluded studies
None
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-04-2025
Laatst geautoriseerd : 08-04-2025
Geplande herbeoordeling : 08-04-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking.
Werkgroep
- Dr. A.P.M. (Annette) van den Elzen, kinderarts, Reinier de Graafziekenhuis te Delft, NVK (voorzitter)
- Dr. S.A. (Stella) de Man, kinderarts Erfelijke & Aangeboren Aandoeningen, voorheen werkzaam in het Amphia ziekenhuis te Breda, NVK
- Prof.Dr. C.D.M. (Clara) van Karnebeek, kinderarts-metabole ziekten, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVK
- Dhr. K. (Klaas) Koop, kinderarts-metabole ziekten, werkzaam in het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht, NVK
- Dr. N.M. (Margreth) van der Lugt, kinderarts Erfelijke & Aangeboren Aandoeningen, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVK
- Dr. K. (Karlijn) Vermeulen-Kalk MD, PhD, kinder- en jeugdpsychiater/postdoc, werkzaam bij VIGO groep te Nijmegen, NVvP
- Prof. Dr. T. (Tjitske) Kleefstra, klinisch geneticus, werkzaam bij het Erasmus MC te Rotterdam, VKGN
- Dr. L. Leeuwen MD, AIOS klinische genetica, werkzaam bij het UMCG te Groningen, VKGN
- Dr. T. (Trijnie) Dijkhuizen, laboratorium specialist klinische genetica, werkzaam bij het UMCG te Groningen, VKGL
- Dr. T.B.V. van Bavel-Ta, kinderneuroloog, werkzaam in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, NVKN
- Drs. B.M. (Barber) Tinselboer, arts VG (arts verstandelijk gehandicapten), werkzaam bij 's Heeren Loo te Apeldoorn, NVAVG
- E.C. (Esen) Doganer, beleids/projectmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, tot maart 2023
- M. (Marjolein) Jager, junior beleids/projectmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, vanaf maart 2023
Klankbordgroep
- Drs. M. (Marja) Meinsma-van der Tuin, kinderrevalidatiearts, VRA
- Drs. R.M. (Regine) van Riemsdijk, jeugdarts, AJN
- Dr. S.M. (Sonja) Mensch, kinderfysiotherapeut, KNGF/NVKF
- Dr. J.J. (Johannes) Noordstar, kinderoefentherapeut, VvOCM
- Drs. R. (Renee) van Tuyll-Stein, patiëntenvertegenwoordiger, VSOP, tot 1 april 2024
- Dr. C. (Cor) Oosterwijk, patiëntenvertegenwoordiger, VSOP, vanaf 1 april 2024
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. T. (Tim) Christen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- L.A.M. (Liza) van Mun, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module zijn wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring werd opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Naam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van den Elzen* |
Voorzitter werkgroep |
secretaris NVK sectie EAA, onbetaald secretaris van Gelderen werkgroep ter optimalisering van diagnostiek & begeleiding en behandeling van mensen met een verstandelijke beperking, onbetaald APLS instructeur SSHK, onkostenvergoeding |
Geen |
Geen actie |
|
Kleefstra |
Klinisch geneticus Erasmus MC |
Bijzonder hoogleraar Radboudumc vanwege Vincent van Gogh Top GGZ centrum Neuropsychiatrie. Lid Wetenschapelijke adviesraad ZeldSamen; lid WAR IDefine foundation. Voorzitter werkgroep NDD ERN en executive board member ITHACA. |
Onderzoeken gesubsidieerd door ZonMw/NWO (PSIDER, VIDI, Aspasia, NWA, ZonMw Open) . |
Geen actie |
|
Uitzinger |
Junior projectmanager / beleidsmedewerker |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Dijkhuizen |
Laboratoriumspecialist Klinische Genetica, UMCG |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Karnebeek |
Kinderarts metabole ziekten |
Raad van Toezicht Stichting Omega |
ZOEMBA studie, CHARLIE project, TCU consortium |
Geen actie |
|
Leeuwen |
Arts-assistent Klinische Genetica, Universitair Medisch Centrum Groningen |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Vermeulen |
Kinder- en jeugdpsychiater bij Karakter |
Postdoc bij Radboudumc |
Ik was van 1-1-2019 tot 1-10-2023 aangesteld als senior onderzoeker/ supervisor op het project TacKle (Tackling psychiatry in Kleefstra syndrome). Prof. Kleefstra heeft een VIDI verworven via ZonMW die deze aanstelling bij het Radboudumc voor mij mogelijk maakte. |
Geen actie |
|
Van der Lugt |
Kinderarts, fellow erfelijke en aangeboren aandoeningen, bij ErasmusMC Sophia |
Lid expertteam Predikaat ZEVMB, Wij zien je wel: beoordeling van aanvragen of patiënten voldoen aan criteria voor ZEVMB en daarmee het predikaat toegekend krijgen. Onkostenvergoeding. |
Geen |
Geen actie |
|
Van Bavel |
Vanuit de NVKN betrokken als kinderneuroloog, expert bij de richtlijn |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Doganer |
Junior projectmanager/beleidsmedewerker bij Stichting Kind en ZIekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Jager |
Functie: Junior beleids- en projectmedewerker |
Begeleider C bij Sherpa, betaald (3 contracturen) |
Geen |
Geen actie |
|
Swinkels |
Junior projectmanager/beleidsmedewerker bij Stichting Kind en ZIekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
De Man |
Kinderarts Erfelijke en Aangeboren aandoeningen; Amphia Ziekenhuis Breda |
Lid Wetenschapelijke adviesraad ZeldSamen: onbetaald Lid expertteam Wijzien je Wel: onkostenvergoeding |
Onderzoek gefinancieerd door ZonMw: verbindingsprofessional medisch en sociaal domein op de kinderpoli: het JIVES onderzoek |
Geen actie |
|
Koop |
Kinderarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis / UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Naam klankbord-groeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Noordstar |
Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht (onderzoeker (0.4 fte)); Hogeschool Utrecht (hogeschooldocent (0.4 fte)); Kind en Motoriek (kwaliteitscoordinator (0.2 fte)). |
Platform Kinderoefentherapie (bestuurslid); Begeleidingstraject tot Kinderoefentherapeut (coordinator/docent). |
Geen |
Geen actie |
|
Riemsdijk |
Klankbordgroeplid |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Mensch |
Kinderfysiotherapeut/projectleider Ipse de Bruggen |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Meinsma |
Klankbordgroeplid, namens VRA/sectie kinderrevalidatiegeneeskunde |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van Tuyll-Stein |
Arts, beleidsmedewerker VSOP in Soest |
Kwaliteitsstandaard DSD, klankbordgroep |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van Stichting Kind & Ziekenhuis in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind & Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Liquoronderzoek |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
De herziening van deze richtlijn was onderdeel van het overkoepelende project ‘Modulair onderhoud 25 richtlijnmodules Kindergeneeskunde’. Voor dit project had er al een prioritering plaatsgevonden van alle richtlijnen binnen de NVK en werden 9 modules geprioriteerd om te herzien van de richtlijn ‘Etiologische diagnostiek bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking’. Het raamwerk met knelpunten en uitgangsvragen dat door de multidisciplinaire werkgroep werd vastgesteld, werd ter informatie rondgestuurd naar diverse stakeholders en een klankbordgroep met vertegenwoording van revalidatieartsen, jeugdartsen, fysiotherapeuten, oefentherapeuten en de nationale patiëntenkoepel voor zeldzame en genetische aandoeningen VSOP.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiëntbelang) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. In geen van de modules was het mogelijk om data uit verschillende studies te poolen. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiëntbelang) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Pigmentafwijkingen. Jubileumeditie Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en
Venereologie (NTvDV) 2018, oktober: jaargang 28; nummer 9. Beschikbaar via
https://nvdv.nl/storage/app/media/Tijdschriften%20en%20Boeken/NTvDV/2018/NTvDV-2018-09.pdf
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Vreeburg M en Steensel MAM van. Erfelijke huidaandoeningen in de kindergeneeskundige praktijk. Praktische Pediatrie 2014, september; nummer 3: 136-140.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.