Slechthorendheid op de kinderleeftijd

Initiatief: VKGN Aantal modules: 13

Congenitale infecties slechthorende kinderen

Uitgangsvraag

Welk onderzoek naar congenitale infecties is binnen het etiologisch onderzoek bij een kind met slechthorendheid van belang?

Aanbeveling

Het advies is ieder slechthorend kind, ongeacht het type en de mate van gehoorverlies, te onderzoeken op congenitale CMV, tenzij er reeds een andere aangetoonde/suspecte oorzaak is voor het gehoorverlies.

 

Er kan geen definitieve aanbeveling worden gegeven voor de meest optimale manier van testen aangezien de meest optimale manier van de screening op CMV in het etiologisch onderzoek nog bepaald dient te worden. Er zijn aanwijzingen dat voor kinderen met slechthorendheid PCR voor CMV op het hielprikkaartje of op speeksel afgenomen binnen 14 dagen na de geboorte afgenomen goede methoden zijn om een congenitale CMV infectie aan te tonen.

 

Geadviseerd wordt lokaal de meest optimale logistiek te bepalen met betrekking tot het aantonen van een congenitale CMV infectie.

Bij een kind jonger dan 14 dagen wordt geadviseerd speeksel-of urineonderzoek naar CMV te doen.

Bij een kind ouder dan 14 dagen kan het algoritme worden gevolgd zoals aan het einde van dit hoofdstuk wordt weergegeven.

 

Het screenen op congenitale rubella, syfilis en toxoplasmose in het etiologisch onderzoek is wenselijk indien in de voorgeschiedenis aanwijzingen zijn voor een van deze infecties (o.a. anamnestisch aanwijzingen voor een recent doorgemaakte infectie, niet gevaccineerden, ongecontroleerde zwangerschappen).

Overwegingen

Algemeen

In hoeverre en in welke richting onderzoek naar een congenitale infectie in het etiologisch onderzoek dient te worden ingezet, zal ook bepaald worden door de anamnese en de daarbij behorende verdenking op een mogelijk congenitale infectie als oorzaak voor het gehoorverlies.

Naarmate het gehoorverlies op latere leeftijd gesteld wordt, is het lastiger een diagnose van een congenitale infectie te stellen. Een congenitale infectie kan echter wel uitgesloten worden indien op dat moment moeder of kind nog geen antistoffen hebben tegen de mogelijke verwekker.

De genoemde incidentiecijfers voor gehoorverlies bij een congenitale CMV infectie en congenitale toxoplasmose lijken erg hoog. Bij dergelijk hoge incidenties zou men in de in de praktijk vaker geconfronteerd moeten worden met gevallen van congenitale toxoplasmose. Mogelijk dat deze ogenschijnlijke discrepantie deels veroorzaakt wordt doordat een aanzienlijk deel van de congenitaal geïnfecteerde kinderen geen symptomen heeft.

 

CMV-onderzoek

Tijdens de zwangerschap is detectie van CMV door middel van PCR uitgevoerd op vruchtwater bewijzend voor een congenitale infectie met CMV. Na de geboorte is de meest sensitieve en specifieke methode voor het aantonen van een congenitale CMV infectie een CMV PCR bepaling op urine afgenomen in ieder geval binnen 21, maar bij voorkeur binnen 14 dagen na de geboorte. Alternatieve methoden zijn een CMV PCR op een keel wat of speeksel afgenomen direct na geboorte, of een CMV PCR uitgevoerd op een hielprikkaartje of een CMV PCR uitgevoerd op vruchtwater. Zoals beschreven is de sensitiviteit van CMV op hielprikkaartje in het algemeen veel lager dan in speeksel en urine.

Aantonen van CMV in urine en speeksel na deze periode van 20 dagen kan ook passen bij een infectie die rond of na de geboorte is opgelopen. Dit geldt zowel voor viruskweek, PCR, als ook het aantonen van IgM antistoffen tegen CMV.

 

Bij vastgesteld gehoorverlies kan het kind zelf of de moeder getest worden op de aanwezigheid van antistoffen tegen CMV in bloed. Indien deze niet worden aangetroffen is een congenitale infectie met CMV uitgesloten. Indien IgG tegen CMV in het bloed wordt aangetroffen is het moeilijk om onderscheid te maken tussen een postnataal opgelopen infectie of een congenitale infectie. De infectie kan ook via moedermelk zijn doorgegeven. De seroprevalentie neemt ook toe met de leeftijd, waardoor bij oudere kinderen de kans op een positieve IgG hoger zal zijn. De seroprevalentie is in een allochtone populatie in het algemeen hoger dan in een autochtone populatie. Bij positieve IgG moet overwogen worden om het hielprikbloed te testen op aanwezigheid van CMV.

 

Een belangrijk punt is dat de lage virusload van bloed uit het hielprikkaartje kan leiden tot een lage sensitiviteit van PCR van CMV in gedroogd hielprikbloed. Dit houdt in dat met PCR voor CMV op hielprikbloed een congenitale CMV infectie niet met zekerheid als oorzaak voor de slechthorendheid kan worden uitgesloten.

 

Een PCR voor CMV op het hielprikkaartje is een eenvoudige, snelle, weinig kostbare test, waarbij niet opnieuw materiaal van het kind hoeft te worden afgenomen, omdat het hielprikbloed kort na de geboorte is afgenomen en opgeslagen. Ouders dienen toestemming te geven om het hielprikkaartje op te vragen bij het RIVM en dan de PCR-analyse uit te voeren. Kanttekening is dat de hielprikkaartjes in Nederland 5 jaar bewaard worden. Indien gehoorproblemen ontstaan na de leeftijd van 5 jaar, kan dit onderzoek niet meer verricht worden. Een bewaartermijn van het hielprikkaartje >5 jaar kan een voordeel zijn in de diagnostiek naar congenitale CMV bij kinderen met slechthorendheid.

 

Indien na een negatieve PCR-test, toch de verdenking blijft bestaan op een CMV-infectie, kan er in urine of speeksel nog een PCR gedaan worden omdat in deze materialen een hogere virale load aanwezig is dan in bloed. CMV kan na een congenitale infectie gedurende meerdere jaren na de geboorte uitgescheiden worden in speeksel of urine (Stagno et al. (2001)).

 

Gezien de aanzienlijke incidentie van (progressieve, later ontstane) slechthorendheid bij een congenitale CMV-infectie en de mogelijkheden van antivirale therapie wordt momenteel gespeculeerd over het opnemen van het onderzoek naar CMV in het neonatale screeningsprogramma (de Vries et al. (2011b)). De Vries et al. (2011b) benadrukken daarbij het belang van wetenschappelijk onderzoek naar het effect van antivirale therapie bij congenitale CMV en de kosteneffectiviteit van neonatale screening op CMV. Op dit onderwerp wordt verder niet ingegaan in deze uitgangsvraag. Mocht besloten worden tot neonatale screening op congenitale CMV, dan kan dit wel van invloed zijn op het etiologisch onderzoek bij slechthorendheid.

 

De mogelijkheid van behandeling zal een reden zijn om bij slechthorende kinderen, bij wie bij de neonatale gehoorscreening gehoorverlies is gevonden, een congenitale infectie al in de vroege fase als oorzaak aan te tonen of uit te sluiten.

 

Wanneer de sensitiviteit van PCR in hielprikbloed in de uitvoerende laboratoria vergelijkbaar is met PCR in speeksel is het advies standaard PCR in hielprikbloed te verrichten om een congenitale CMV vast te stellen of uit te sluiten. Op lokaal niveau moet dus worden bepaald welke detectiemethode kwalitatief en logistiek haalbaar is.

 

Belangrijk is te realiseren dat de incidentie van congenitale CMV relatief hoog is en niet alle kinderen met congenitale CMV een congenitale slechthorendheid hebben (zie tabel 1). Het is mogelijk dat kinderen met een congenitale CMV infectie een andere bijkomende oorzaak hebben voor het gehoorverlies dat is vastgesteld. Dit houdt in dat bij vaststellen van een congenitale CMV ook andere mogelijke oorzaken nog moeten worden overwogen.

 

Bovenstaande overwegingen worden weergegeven in het flowdiagram aan het eind van dit hoofdstuk. Hierbij moet worden opgemerkt dat dit flowdiagram een resultaat is van praktische haalbaarheid en meest optimale diagnostiek.

 

Onderbouwing

Congenitale infecties veroorzaakt door Toxoplasma gondii, rubellavirus, Cytomegalovirus en Treponema pallidum (syfilis), kunnen de oorzaak zijn voor slechthorendheid bij kinderen. De slechthorendheid die bij een congenitale infectie optreedt, kan congenitaal zijn maar kan zich ook pas later ontwikkelen.

Tabel 1 geeft een overzicht van de geschatte incidentie voor de verschillende infecties in Nederland, de transmissie kans en het verwacht aantal kinderen dat met een congenitale infectie worden geboren. Congenitale CMV infectie is de meest frequente congenitale infectie.

 

Tabel 1: incidentie en prevalentie van congenitale infecties in Nederland.

Verwekker

Incidentie

Transmissiekans

Verwachtte aantallen*

CMV

Primair

Reactivatie

0,50%

40%

1%

1000 (hoog percentage asymptomatisch)

Toxoplasma

1e trimester

2e trimester

3e trimester

0,040-0,2%

 

 

3%

25%

70%

80-400

Rubella

1e trimester +mnd 9

?

 

90%

?

Syfilis

 

?

 

10 – 60%**

 

 

1-5***

* bij een geboortecohort van 200.000 levend geboren kinderen.

** afhankelijk van stadium van de infectie; Weinig bekend over transmissiekans in relatie tot zwangerschapstermijn.

*** Gebaseerd op waarnemingen over de periode 2006-2008 (op de Coul et al. 2010)

Bron: vrij naar J. Remington, Toxoplasmosis in: Remington JS, Klein JO. Infections in the fetus and newborn infant. Philadelphia: Saunders; 2001. p. 205-346 en Montoya en Liesenfeld O. Lancet, (2004).

 

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een literatuur search verricht. Selectie van de literatuur is verricht door middel van een Medline search volgens een vooraf opgestelde zoekstrategie (zie ook zoekverantwoording). Selectie vond plaats van 2000 tot 2010, en in het beloop van de richtlijn aangevuld met relevante artikelen uit 2011.

Aangezien de search voor sommige congenitale infecties weinig relevante literatuur opleverde, is een aanvullende search verricht naar publicaties waarin een expert opinion wordt gegeven met betrekking tot het onderwerp. Bij deze search is ook literatuur van vóór 2000 meegenomen.

 

Niveau 1

In diverse studies wordt het verband bevestigd tussen slechthorendheid en een congenitale CMV infectie.

 

A1          Grosse et al. (2008), Dollard et al. (2007)

 

 

Niveau 3

Congenitale cytomegalovirus infectie is een belangrijke oorzaak van niet-genetische slechthorendheid bij kinderen.

 

C             Nance e al. (2006), Boudewyns et al. (2009), (Korver et al. (2009)

 

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat behandeling van een symptomatische congenitale infectie met CMV met antivirale middelen het ontstaan van gehoorverlies of de progressie van het gehoorverlies kan voorkomen. Echter nader onderzoek is van belang. Het nut van antivirale therapie van bij de geboorte asymptomatische kinderen is nog niet aangetoond.

 

C             Bélec en Brogan (2011), Kadambari et al. (2011, De Vries et al. (2011b)

 

 

Niveau 3

De sensitiviteit van PCR op CMV in het hielprikkaartje varieert, afhankelijk van populatie en methode (28-100%).

 

C             Boudewyns et al. (2009), de Vries et al. (2009), de Vries et al. (2010), Boppana et al.

                (2010), de Vries et al. (2011a)

 

 

 

Niveau 3

Het lijkt waarschijnlijk dat een PCR voor CMV op het hielprikkaartje voldoende sensitiviteit en specificiteit heeft om te worden gebruikt in het etiologisch onderzoek van het slechthorende kind.

 

C             Boudewyns et al. (2009), de Vries et al. (2009), de Vries et al. (2010),

            de Vries et al. (2011a), Leruez-Ville et al (2011)

 

 

Niveau 3

Zowel urine als speeksel van een pasgeborene met een congenitale CMV infectie bevat een hoge virale load en geeft een zeer hoge sensitiviteit (99.7%) bij PCR

 

C             Yamamoto et al. (2006), Dollard et al. (2010).

 

 

Niveau 3

Detectie van CMV middels PCR in speeksel heeft een zeer hoge sensitiviteit (> 97%)

 

C             Boppana et al. (2011), Bélec en Brogan (2011)

 

 

Niveau 3

Het lijkt waarschijnlijk dat PCR op speeksel, afgenomen voor de leeftijd van 21 dagen, de meest aangewezen detectiemethode is voor congenitale CMV, gezien de hoge sensitiviteit en eenvoudige wijze van afname.

 

C             Bélec en Brogan (2011), Boppana et al. (2011), Kadambari et al. (2011)

 

 

Niveau 3

Real-time PCR op urine afgenomen binnen de eerste twee levensweken kan beschouwd worden als een gouden standaard in de diagnostiek van congenitale CMV.

 

C             de Vries et al. (2012)

 

 

Niveau 3

De incidentie van congenitale syfilis en rubella is laag.

 

C             Kortbeek et al. (2009), Coul et al. (2010), Hofhuis (2011)

 

 

Niveau 3

De kans op gehoorproblemen bij een congenitale rubella infectie lijkt hoog.

 

C             Boudewyns et al. (2009), Hahne et al. 2009

  • Congenitale CMV infectie

Incidentie en prevalentie

In een recente studie is in Nederland een geboorte prevalentie voor congenitale CMV infectie vastgesteld van 0.54%. Dit correleert met de mate van reeds bestaande immuniteit in de populatie. Gebaseerd op de kennis van het natuurlijk verloop van een congenitale CMV infectie zullen jaarlijks naar verwachting ongeveer 1.000 kinderen geboren worden met een congenitale CMV infectie (de Vries et al. (2011). Foulon et al. (2008) hebben in België gedurende 10 jaar een prospectieve studie gedaan waarin 14.000 kinderen gescreend werden op CMV via virusisolatie uit de urine. Bij 0.53% van de kinderen werden een congenitale CMV infectie vastgesteld.

De meeste congenitale infecties met CMV verlopen asymptomatisch (Gaytant et al. (2002)). Een symptomatische beloop kan variëren met kenmerken als microcefalie, mentale retardatie en chorioretinitis. Later kunnen zich ook nog verschijnselen ontwikkelen zoals gedragsproblemen en (progressief) gehoorverlies. Van de kinderen met klinische verschijnselen van congenitale CMV bij geboorte heeft 36% gehoorverlies (Fowler et al. (1999)). Van alle kinderen met een asymptomatische congenitale CMV infectie ontwikkelt ongeveer 15% een vorm van gehoorverlies (Grosse et al. (2008)). Ongeveer de helft van de kinderen ontwikkelt het gehoorverlies pas later op de kinderleeftijd hetgeen verklaart waarom deze kinderen met een goed resultaat door de neonatale gehoorscreening komen (Fowler et al. (1999). 

Er zijn aanwijzingen dat hogere waarden van infectieus CMV in urine en CMV DNA in het bloed van kinderen met een congenitale CMV infectie en die bij de geboorte nog asymptomatisch waren, correleren met de  kans om later alsnog een gehoorverlies te ontwikkelen (Boppana et al. (2005), Ross et al. (2009)).

 

Dollard et al. (2007) hebben in een systematisch review gekeken naar de prevalentie van neurologische symptomen, sensorische symptomen en naar mortaliteit geassocieerd met een congenitale CMV infectie. Hierin werden 15 studies beoordeeld, met in totaal bijna 18.000 gescreende kinderen. Een van de selectiecriteria van de studie was dat de detectie van de CMV-infectie plaatsvond via kweek van urine of speeksel binnen drie weken na de geboorte. Uit deze analyse kwam een geboorte prevalentie van congenitale CMV van 0.7%. Wat betreft de classificatie van het gehoorverlies in deze studie werd zowel uni- als bilateraal gehoorverlies meegenomen. Conductief gehoorverlies werd buiten beschouwing gelaten.

Onderscheid werd gemaakt in een bij de geboorte symptomatische CMV groep en een bij de geboorte asymptomatische CMV groep zonder rekening te houden met de zwangerschapsduur. In de symptomatische groep waren de lange termijn symptomen ernstig met vaak zowel gehoorverlies als een verstandelijke beperking. Gebaseerd op 10 follow-up studies blijkt 13.5% (34/252) van de bij geboorte asymptomatische CMV groep in de loop van de tijd verschijnselen te ontwikkelen. In 68% (24/34) van deze kinderen werd een geïsoleerd gehoorsverlies zonder bijkomende verschijnselen vastgesteld. Dit houdt in dat in 9.5% van de asymptomatische kinderen sprake is van een geïsoleerd gehoorsverlies. De twee studies, waarin alleen gehoorverlies werd geëvalueerd,vermeldden een percentage van 11.9% gehoorverlies.

 

Congenitale CMV infectie blijkt de belangrijkste oorzaak van niet-genetische slechthorendheid bij kinderen (Nance et al. (2006)).

Grosse et al. (2008) geven aan dat, op basis van een systematische review, bij 15 tot 20% van de kinderen met bilateraal matig tot ernstig gehoorverlies een congenitale CMV-infectie wordt aangetoond. In deze publicatie werd unilateraal gehoorverlies en gehoorverliezen onder de 40dB niet meegenomen in de analyse. De auteurs vermelden dat van alle kinderen met een congenitale CMV infectie ongeveer 14% een gehoorverlies ontwikkelt.

De Vries et al. (2011a) vermelden dat naar inschatting 180 kinderen per jaar op langere termijn verschijnselen zullen vertonen, waaronder gehoorverlies het meest frequent is.

In de Nederlandse Decibel studie werd een prevalentie van congenitale CMV in jonge kinderen met permanent gehoorverlies gevonden van 8%. In kinderen met ernstig gehoorverlies was de prevalentie 23% (Korver et al. (2009)). Boudewyns et al. (2009) verrichten een prospectieve studie bij 98 kinderen, die niet door de neonatale gehoorscreening kwamen of waren verwezen met een niet-congenitale slechthorendheid. Bij vier (7,3%) kinderen werd met behulp van een real-time PCR CMV in het hielprikbloed gevonden.

 

Behandeling

In de literatuur wordt gesteld dat vroege opsporing van een congenitale CMV-infectie van belang is, omdat er dan de mogelijkheid zou zijn van behandeling met antivirale therapie (Kimberlin et al. (2003)). Daarmee zou het ontstaan van gehoorverlies of de progressie van het gehoorverlies (de  Vries et al. (2011b)) voorkomen kunnen worden. De Vries et al. (2011b) geven aan dat, bij gebrek aan andere studies, verder onderzoek naar het effect van antivirale therapie van belang is, evenals onderzoek naar de kosten - effectiviteit van neonatale screening op congenitale CMV.

Kadambari et al. (2011) merken op dat tot op heden slechts beperkte data bekend zijn met betrekking tot farmacokinetiek, risico’s en bijwerkingen van behandeling met ganciclovir, vooral in prematuren en oudere kinderen. Zij vermelden dat een nieuwe gerandomiseerde studie binnenkort zal worden afgerond, waarbij ganciclovir en Valganciclovir worden vergeleken en gekeken is naar het gehoor, bijwerkingen en effect op ontwikkeling. Op dit moment zijn de gegevens nog beperkt.

Voor kinderen met een congenitale CMV infectie, geboren met ernstige systemische verschijnselen of CZS symptomen, wordt antivirale behandeling geadviseerd. Zowel de Vries et al. 2011 en Kadambari 2011 geven aan dat robuuste data nodig zijn voordat antivirale behandeling als standaard aan alle opgespoorde kinderen met congenitale CMV kan worden geadviseerd. Zodra bevestigd wordt dat behandeling een gunstig effect heeft op het gehoor, zal het van belang zijn kinderen met een congenitale CMV infectie op jonge leeftijd op te sporen.

 

Laboratorium tests in urine, bloed en speeksel

Over de optimale techniek van testen op een congenitale CMV-infectie is nog geen eenduidig advies te vinden in de literatuur. De gouden standaard is de kweek op CMV in de urine van de pasgeborene afgenomen binnen 21 dagen na de geboorte. Echter dit onderzoek is niet goed te automatiseren, waardoor niet elk laboratorium dit onderzoek aan kan bieden. Goede resultaten worden behaald met PCR op urine en speeksel. Zowel urine en speeksel van een pasgeborene met congenitale CMV infectie bevatten een hoge virale load zodat een zeer hoge sensitiviteit (99.7%) m.b.v. de PCR waargenomen is (Yamamoto et al. (2006), Dollard et al. (2010)).

Dollard et al. (2010) beschrijven dat PCR op urine een goede manier is om congenitale CMV vast te stellen, waarbij de urine binnen 7 á 10 dagen na geboorte moet worden opgevangen. Dit kan eenvoudig thuis door ouders worden gedaan met filterpapier.

 

Verder geven deze auteurs aan dat de hielprik standaard wordt afgenomen. Aangezien het hielprikbloed in Nederland een aantal jaren wordt bewaard, kan dit ook gebruikt worden voor diagnostiek naar congenitale CMV bij kinderen bij wie onderzoek wordt ingezet na de periode van 21 dagen na de geboorte. In bloed worden echter lagere waarden van CMV gevonden vergeleken met urine en speeksel (Dollard et al. (2010)).

Deze lage virale load en daarmee gepaard gaande lagere sensitiviteit (50-100%) van de PCR kan een nadeel zijn. Boppana et al. (2010) vonden in een grote prospectieve studie (n=20.448) een sensitiviteit van 28% bij gebruik van CMV real time PCR in hielprikbloed vergeleken met detectie van CMV in speeksel met behulp van de versnelde kweek (98%).

Volgens andere studies varieert de sensitiviteit van de PCR op CMV in hielprikbloed  tussen 71 en 100% afhankelijk van gebruikte methode en onderzochte populatie (De Vries et al. 2009). In een klein aantal prospectieve studies, waarin  CMV DNA detectie in hielprikbloed vergeleken werd met de gouden standaard (CMV kweek of CMV PCR op urine afgenomen binnen 2 á 3 weken na geboorte), werd een sensitiviteit van 34% tot 83% waargenomen (samengevat in De Vries et al. 2011a). Leruez-Ville et al (2011) vergeleken een PCR voor CMV op hielprikkbloed met de gouden standaard van CMV detectie in urine, in 271 neonaten geboren met duidelijke symptomen van een congenitale CMV infectie of geboren na een primaire CMV infectie bij de moeder. Deze prospectieve studie in een geselecteerde populatie toonde een hoge sensitiviteit en specificiteit van 95 tot 100% van de PCR. Dit onderzoek is nog niet verricht op een grote populatie kinderen met slechthorendheid (in Nederland zal een dergelijk onderzoek starten in 2012).

De sensitiviteit van de PCR op CMV hangt ook samen met de virale load in het te onderzoeken materiaal (Barbi et al. (2008), de Vries et al. (2009), de Vries et al. (2010), de Vries et al. (2011b). De virusload in het bloed blijkt bij symptomatische kinderen en bij asymptomatische kinderen met een congenitale CMV infectie die later een slechthorendheid ontwikkelen, hoger te liggen dan de virale load bij asymptomatische kinderen die uiteindelijk geen verschijnselen ontwikkelen (Boppana 2005).

Eerdere studies toonden echter aan dat nog niet door alle laboratoria de gerapporteerde hoge sensitiviteit op dit moment kunnen bereiken (Barbi et al (2008), Pass et al. (2011)). De vraag blijft daarom bestaan of CMV-PCR in hielprik voldoende sensitief is voor een diagnostische test, waarmee een congenitale infectie met CMV bij kinderen met slechthorendheid met voldoende betrouwbaarheid kan worden vastgesteld of uitgesloten.

Die studies die een hogere sensitiviteit in hielprikbloed rapporteren, zijn bovendien meestal verricht bij kinderen met een symptomatische congenitale CMV infectie waar je al een hogere virale load in het bloed verwacht en daarmee ook een hogere sensitiviteit.

 

Boudewyns et al. (2009) adviseren een PCR-CMV op het hielprikkaartje te verrichten in het etiologisch onderzoek van het slechthorende kind. Omdat zij in hun onderzoek ook fout-positieve resultaten hadden adviseren zij om een positieve uitslag te bevestigen met een serologisch onderzoek.

In het algemeen kan daarom gesteld worden dat wanneer een CMV niet in hielprikbloed met PCR wordt aangetoond, een congenitale CMV infectie nog niet met zekerheid is uit te sluiten. Echter, De Vries et al. (2010b) berekenden dat een PCR met een sensitiviteit van 75% en een een geboorte prevalentie van 0.64% een negatieve voorspellende waarde zou hebben van 99.8%.

 

Naast gebruik van urine en hielprikbloed is ook het gebruik van speeksel onderzocht als materiaal voor diagnostiek naar een congenitale infectie met  CMV. Boppana et al. (2011) hebben detectie van CMV middels PCR in speeksel op een droge wattenstok (n=17.327) en in speeksel in een transportmedium (n=17.569) vergeleken waarbij ze een sensitiviteit vonden van respectievelijk 97.4% en 100%, en een specificiteit van respectievelijk 99.9% en 99% vonden. Bélec en Brogan (2011) vonden in een grote studie onder 34.989 pasgeborenen een vergelijkbare sensitiviteit en specificiteit (resp. >97% en >98%) voor speeksel op een wattenstok en speeksel in een transportmedium. Zij geven aan dat PCR op speeksel een goede methode is voor screening van neonaten op een congenitale CMV infectie.

Heel recent is een evidence based richtlijn voor detectie van congenitale CMV gepubliceerd door Kadambari et al. (2011). Zij geven aan dat PCR op speeksel verkregen voor de leeftijd van 21 dagen geschikt zou kunnen zijn voor het vaststellen van een congenitale CMV infectie.

 

Tenslotte hebben De Vries et al. (2012) een multicenter studie verricht waarin real time CMV PCR en urine kweek (gouden standaard) zijn vergeleken. Zij geven aan dat real time PCR beschouwd kan worden als de gouden standaard in de diagnostiek van congenitale CMV infectie. De voorkeur gaat uit naar afname van urine voor de leeftijd van 14 dagen.

 

  • Congenitale toxoplasmose

De incidentie van congenitale toxoplasmose in Nederland is niet exact bekend. De getallen lopen uiteen van 0,4 tot 2,2 per 1000 levendgeborenen (Conyn-van Spaendonck et al, 1991, Hofhuis et al. 2011). Het laatste getal komt voort uit een regressieanalyse en betreft geen reële meting.

De incidentie van gehoorverlies bij een congenitale toxoplasma infectie varieert van 0 tot 26%. De incidentie zou mede bepaald worden door een eventuele eerdere behandeling van de infectie  tijdens de zwangerschap (Brown et al. (2009)), verschillen in methodologie die gebruikt zijn om een congenitale toxoplasmose vast te stellen. Daarnaast lijken verschillen te bestaan in de gevolgen van een congenitale infectie met T. gondii, welke veroorzaakt worden door stammen uit Zuid-Amerika of uit Europa (Gilbert et al (2008), Demar et al. (2011)). Vermeldenswaard is dat in een Europese  meta-analyse geen significante effecten van prenatale behandelingen op de klinische gevolgen van congenitale toxoplasmose werden waargenomen (Thiébaut et al, SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study group, 2007). In een meer recente Europese mullticenter studie (EMSCOT) wordt doofheid niet met name genoemd bij de neurologische gevolgen van een congenitale infectie met T. gondii (Cortina-Borja et al, 2010).

 

  • Congenitale rubella infectie

Het Congenitaal rubella syndroom (CRS) is zeldzaam. Sinds rubellavaccinatie in 1974 opgenomen in het Rijksvaccinatie programma. De kans op CRS is met name aanwezig in bevolkingsgroepen waarin vanuit een levensbeschouwelijke overtuiging (religieus, antroposofen, vaccinatiesceptici) niet gevaccineerd wordt en bij allochtonen die uit een land komen waarin rubellavaccinatie later is gestart en/of een beperkt bereik heeft. Tot 2004 was de incidentie van CRS laag, maar tijdens de rubella-uitbraak in 2004/2005 zijn er infecties bij tientallen zwangeren beschreven. CRS is sindsdien incidenteel gerapporteerd (Mol et al. (2006)*).

 

Wild et al. (1989) beschreef bij 60% van de kinderen met een congenitale rubella virus infectie een gehoorverlies. Hahné et al. (2009) rapporteerden over de Nederlandse rubella-uitbraak in 2004-2005 zelfs een hogere prevalentie van gehoorproblemen: Bij alle 11 kinderen met CRS na een maternale infectie in het eerste trimester werd doofheid gemeld. Een congenitale rubellavirus infectie in het eerste trimester lijkt dus meestal gepaard te gaan met gehoorverlies. Daarnaast komen ook cataract en cardiologische afwijkingen veelal voor.

Buiten deze uitbraak is de incidentie in Nederland echter laag. Indien de moeder ooit gevaccineerd is geweest, of wanneer in het eerste trimestermonster IgG aantoonbaar is, mag de kans dat de slechthorendheid door een congenitale infectie met rubellavirus veroorzaakt wordt, als vrijwel uitgesloten worden beschouwd.

 

  • Congenitale syfilis

Congenitale syfilis kan de oorzaak zijn van ‘late onset’ progressief gehoorverlies (Chau et al. (2009)). Congenitale syfilis is echter zeldzaam. Tot 1999 was er een meldingsplicht voor deze aandoening. Nadien werden in Nederland slechts enkele gevallen per jaar beschreven. In de periode 2006-2008 was dat tot 5 gevallen per jaar (Coul et al (2010)). De laatste jaren lijkt de incidentie van syfilis in Nederland toe te nemen (Boer, 2006), maar deze toename wordt vooral gezien bij homoseksuele mannen zodat het onzeker is of ook de incidentie van congenitale syfilis zal gaan toenemen. In Nederland worden zwangeren routinematig gescreend op deze aandoening.

  1. Barbi, M., Binda, S., Caroppo, S. (2006). Diagnosis of congenital CMV infection via driedblood spots. Rev Med Virol 16 (6), 385-92.
  2. Barbi M, MacKay WG, Binda S, van Loon AM. (2008) External quality assessment of cytomegalovirus DNA detection on dried blood spots. BMC Microbiol. 8, 8:2.
  3. Beuker, R. J., Laar, M. J. W. van de, Rijlaarsdam, J. (2001). Het voorkomen van syfilis in Nederland. Serie SOA in Nederland, deel 3. Infectieziekten Bulletin 12, 153-8.
  4. Boer, I. M. de, Laar, M. J. W. van de. (2006). Voorlopige soacijfers 2005. Toename van Chlamydia en HIV. SOA-peilstation. Infectieziekten Bulletin 17, 129-131.
  5. Boppana, S. B., Ross, S. A., Novak, Z., Shimamura, M., Tolan, R. W. Jr, Palmer, A. L., Ahmed, A.,Michaels, M. G., Sánchez, P. J., Bernstein, D. I., Britt, W. J., & Fowler, K. B. (2010). National Institute onDeafness and Other Communication Disorders CMV and Hearing Multicenter Screening (CHIMES) Study. Dried blood spot real-time polymerase chain reaction assays toscreen newborns for congenital cytomegalovirus infection. JAMA303(14), 1375-82.
  6. Boppana, S.B., Ross, S.A., Shimamura, M., Palmer, A.L., Ahmed, A., Michaels, M.G., Sánchez, P.J.,Bernstein, D.I., Tolan, R.W. Jr, Novak, Z., Chowdhury, N., Britt, W.J., Fowler, K.B. (2011). National Institute on Deafness and Other Communication Disorders CHIMES Study. Saliva polymerase-chain-reaction assay for cytomegalovirus screening in newborns.N Engl. J Med 364 (22), 2111-8.
  7. Boudewyns A., Declau, F., Smets K., Ursi D Eyskens, F., Van den Ende, F., Van de Heyning P. (2009). Cytomegalovirus DNA Detection in Guthrie Cards: Role in the Diagnostic Work-Up of Childhood Hearing Loss. Otology & Neurotology 30, 943-949.
  8. Bélec L, Brogan TV. (2011) Real-time PCR-based testing of saliva for cytomegalovirus at birth.Expert Rev Anti Infect Ther. 9, 1119-24.
  9. Brown, E. D. Chau, J. K., Atashband, S., Westerberg, B. D., Kozak, F. K. (2009).Asystematic review of neonatal toxoplasmosis exposure and sensorineural hearing loss. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 73 (5), 707-11.
  10. Chau, J., Atashband, S., Chang, E., Westerberg, B. D., & Kozak, F. K. (2009). A systematicreview of pediatric sensorineural hearing loss in congenital syphilis. Int. J Pediatr Otorhinolaryngol 73 (6), 787-92.
  11. Cortina-Borja et al. (2010). Prenatal Treatment for Serious Neurological Sequelae of Congenital Toxoplasmosis: An Observational Prospective Cohort Study. Plos Medicine,7:pii: e1000351
  12. Coul et al. (2010). Prenatale screening op hiv, hepatitis B en syfilis in Nederland effectief. Nederlands Tijdschrift v Geneeskunde 154:A2175.
  13. Demar M. et al, (2011). Clin Microbiol Infect. Aug 17.
  14. Dollard, S. C., Grosse, S. D., & Ross, D. S. (2007). New estimates of the prevalence of neurological and sensory sequelae and mortality associated with congenital cytomegalovirus infection. Rev Med Virol 17 (5), 355-63.
  15. Dollard, S.C., Schleiss, M.R., Grosse, S.D. (2010)Public health and laboratoryconsiderations regarding newborn screening for congenital cytomegalovirus.J Inherit Metab Dis. 33(Suppl 2), S249-54.
  16. Foulon, I., Naessens, A., Foulon, W., Casteels, A., Gordts, F. (2008) A 10-year prospectivestudy of sensorineural hearing loss in children with congenital cytomegalovirus infection. Journal Pediatric. 153 (1), 84-8.
  17. Gaytant, M. A., Steegers, E. A., Semmekrot B. A., Merkus, H. M., Galama, J. M. (2002).Congenital cytomegalovirus infection: review of the epidemiology and outcome. Obstet Gynecol Surv 57 (4), 245-56.
  18. Gaytant, M. A., Steegers, E. A., Cromvoirt, P. L. van, Semmekrot, B. A., Galama, J. M. (2000). Incidence of herpes neonatorum in Netherlands. Ned Tijdschr Geneeskunde 144 (38), 1832-6.
  19. Gilbert RE et al (2008). PloS Negl Trop Dis, 2:e277
  20. Göhring K, Dietz K, Hartleif S, Jahn G, Hamprecht K. (2010). Influence of different extraction methods and PCR techniques on the sensitivity of HCMV-DNA detection in dried blood spot (DBS) filter cards. J Clin Virol. 48, 278-81
  21. Grosse, S. D., Ross, D. S., & Dollard, S. C. (2008). Congenital cytomegalovirus (CMV) infection as a cause of permanent bilateral hearing loss: a quantitative assessment. J Clin Virol 41 (2), 57-62.
  22. Hahné, S., Macey, J., Binnendijk, R. van, Kohl, R., Dolman, S., Veen, Y. van der, Tipples, G., Ruijs, H., Mazzulli, T., Timen, A., Loon, A. van, Melker, H. de (2009). Rubella outbreak in the Netherlands, 2004-2005: high burden of congenital infection and spread to Canada. Pediatr Infect Dis J 28 (9), 795-800.
  23. Halwachs-Baumann G, Genser B, Pailer S, Engele H, Rosegger H, Schalk A, Kessler HH, Truschnig-Wilders M. Human cytomegalovirus load in various body fluids of congenitally infected newborns. J Clin Virol. 2002 Dec;25 Suppl 3:S81-7
  24. Havelaar, A. H., Kemmeren, J. M., Kortbeek, L. M. (2007). Disease bureden of congenital toxoplasmosis.Clin Infect Dis 44 (11), 1467-74.
  25. Hofhuis, A., Pelt, W. van, Duynhoven Y. T. van, Nijhuis C. D., Mollema, L., Klis, F. R. van der, Havelaar, A. H., Kortbeek, L. M. (2011). Decreased prevalence and age-specific risk factors for Toxoplasma gondii IgG antibodies in The Netherlands between 1995/1996 and 2006/2007. Epidemiol Infect 139 (4), 530-8.
  26. Kadambari S, Williams EJ, Luck S, Griffiths PD, Sharland M. (2011). Evidence based management guidelines for the detection and treatment of congenital CMV. Early Hum Dev. 87, 723-8.
  27. Kimberlin, D. W., Lin, C. Y., Sánchez, P. J., Demmler, G. J., Dankner, W., Shelton, M., Jacobs, R. F., Vaudry, W., Pass, R. F., Kiell, J. M., Soong, S. J., Whitley, R. J., National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. (2003). Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial. J Pediatr 143 (1), 16-25.
  28. Kortbeek L.M., Hofhuis A., Nijhuis C.D., Havelaar A.H. (2009). Congenital toxoplasmosis and DALYs in the Netherlands. Mem Inst Oswaldo Cruz. Mar;104(2):370-3.
  29. Korver, A. M., de Vries, J. J., Konings, S., de Jong, J. W., Dekker, F. W., Vossen, A. C., Frijns, J. H., Oudesluys-Murphy, A. (2009). DECIBEL study: Congenital cytomegalovirus infection in young children with permanent bilateral hearing impairment in the Netherlands. J Clin Virol 46 Suppl 4, S27-31.
  30. Leruez-Ville M, Vauloup-Fellous C, Couderc S, Parat S, Castel C, Avettand-Fenoel V, Guilleminot T, Grangeot-Keros L, Ville Y, Grabar S, Magny JF. (2011) Prospective identification of congenital cytomegalovirus infection in newborns using real-time polymerase chain reaction assays in dried blood spots. Clin Infect Dis. 52,575-81.
  31. Mol, A. C. de, Vrancken, S., Eggink, A. J., Verduyn Lunel, F. M., Warris, A. (2006). De eerste pasgeborene met congenitaal rubella syndroom tijdens de rubella-epidemie in Nederland in 2004/’05. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 150, 741-6.
  32. Montoya JG, Liesenfeld O. (2004). Toxoplasmosis.Lancet 363, 1965-76. Nance, W. E., Lim, B. G., Dodson, K. M. (2006). Importance of congenital cytomegalovirus infections as a cause for pre-lingual hearing loss. J Clin Virol 35, 221–5.
  33. Pass RF. (2011). Dried blood spots and universal newborn screening for congenital cytomegalovirus infection. Clin Infect Dis. 52, 582-4.
  34. Ross, S.A, Novak Z., Fowler K.B. , Arora N, Britt W.J.,Boppana S.B. Cytomegalovirus bloodviral load and hearing loss in young children with congenital infection. Pediatr Infect Dis J. 28, 588-592.
  35. Schatorjé, E. J. H., Bruijn, M., Op de Coul, M. E., Busar, J. O. O. (2007). Klinische les : Preventie en behandeling van congenitale syfilis. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde151, 2241-7.
  36. Stagno S. (2001). Cytomegalovirus. In: Remington JS, Klein JO. Infections in the fetus and newborn infant. Philadelphia: Saunders; p. 389-424
  37. Thiébaut et al. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients' data. The Lancet, 2007;369:115 - 122
  38. Vries J. J. de, Claas E. C., Kroes A. C., Vossen A. C.(2009). Evaluation of DNA extractionmethods for dried blood spots in the diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. J Clin Virol.;46 Suppl 4:S37-42.
  39. Vries JJ de, Vossen AC, Kroes AC. 2010 Screening newborns for congenitalcytomegalovirus infection. JAMA. Jul 28;304(4):407; author reply 408.
  40. Vries J.J de, Korver A. M., Verkerk P. H., Rusman L., Claas E. C., Loeber J. G., Kroes A. C., Vossen A. C. (2011a). Congenital cytomegalovirus infection in the Netherlands: Birth prevalence and risk factors. J Med Virol.83:1777-82.
  41. Vries J. J. de, Vossen A. C., Kroes A. C., van der Zeijst B. A. ( 2011b). Implemating neonatal screening for congenital cytomegalovirus:adressing the deafness of policy makers. Rev Med Virol. 21:54-61
  42. de Vries JJ, van der Eijk AA, Wolthers KC, Rusman LG, Pas SD, Molenkamp R, Claas EC, Kroes AC, Vossen AC. (2012). Real-time PCR versus viral culture on urine as a gold standard in the diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. J Clin Virol.53:167-70
  43. Westerberg B. D., Atashband S., & Kozak F. K. (2008). A systematic review of the incidence of sensorineural hearing loss in neonates exposed to Herpes simplex virus (HSV). Int J Pediatr Otorhinolaryngol 72 (7), 931-7.
  44. Wild, N. J., Sheppard, S., Smithells, R. W., Holzel, H., Jones, G. (1989). Onset and severityof hearing loss due to congenital rubella infection.Arch Dis Child 64 (9), 1280-3.
  45. Yamamoto AY, Mussi-Pinhata MM, Marin LJ, Brito RM, Oliveira PF, Coelho TB. (2006). Is saliva as reliable as urine for detection of cytomegalovirus DNA for neonatal screening of congenital CMV infection? J Clin Virol.36, 228-30

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2012

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de VKGN of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De VKGN is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Een richtlijn bevat aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen expliciteren optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, aansluitende meningsvorming en overige overwegingen. Deze richtlijn geeft een leidraad voor etiologisch onderzoek van neonatale vastgestelde slechthorendheid. Het is van belang dat het etiologisch onderzoek in relatie tot de leeftijd van het kind en de setting wordt beschouwd.

 

Door het vaststellen van de oorzaak kan een uitspraak gedaan worden over het mogelijk beloop van slechthorendheid en eventuele noodzaak tot een aangepaste leeromgeving om het kind optimale kansen te geven in de maatschappij. Afhankelijk van de oorzaak kunnen mogelijke bijkomende verschijnselen worden gecontroleerd en/of behandeld.

Tevens is het etiologisch onderzoek essentieel voor genetic counseling en het vaststellen van de kans op een volgend kind met slechthorendheid.

 

Doelgroep

Deze richtlijn richt zich op kinderen waarbij slechthorendheid is vastgesteld bij de neonatale gehoorsscreening en hun ouders. 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met etiologisch onderzoek naar slechthorendheid op de kinderleeftijd te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2009-2012 aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. R.J.C. Admiraal, vice voorzitter, KNO-arts, NVKNO
  • Drs. L.A. Bok, Kinderarts, NVK
  • Dr. E.H. Hoefsloot, staflid DNA-diagnostiek, VKGL
  • Dr. S.G. Kant, Klinisch Geneticus, VKGN
  • Dr. H.L.M. van Straaten, Neonatoloog, NVK
  • Dr. V. Topsakal, KNO-arts, NVKNO
  • Drs. N.N. Uilenburg, Manager Onderzoek en Ontwikkeling, NSDSK
  • Drs. M-J.H. van den Boogaard, voorzitter, Klinisch Geneticus, VKGN
  • Dr. M.F. van Dooren, Klinisch Geneticus, VKGN
  • Dr. G.A. van Zanten, Hoofd Audiologisch Centrum, NVA

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. A. Hagemeijer, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
  • Drs. M. Wessels, literatuurspecialist, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

 

In samenwerking met:

  • Nederlandse Stichting voor het Dove en Slechthorende Kind (NSDSK)
  • Nederlandse Federatie van ouders van slechthorende kinderen en van kinderen met spraak-taalmoeilijkheden (FOSS)
  • Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS)

Belangenverklaringen

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijnEtiologisch onderzoek naar slechthorendheid op de kinderleeftijd.

Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp

Naam

Belangenverklaring ingevuld

Belangen gemeld

Admiraal, R.

ja

nee

Boogaard, M.J. van den

ja

nee

Bok, L.

ja

nee

Dooren, M. van

ja

nee

Hoefsloot, L.

ja

nee

Kant, S.

ja

nee

Straaten, I. van

ja

nee

Topsakal, V.

ja

nee

Uilenburg, N.

ja

nee

Verduyn Lunel, F.

Ja

nee

Wit de-Fleer, H.

ja

nee

Zanten, B. van

ja

nee

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Nederlandse Stichting voor het Dove en Slechthorende Kind (NSDSK), de Nederlandse Federatie van ouders van slechthorende kinderen en van kinderen met spraak-taalmoeilijkheden (FOSS) en de Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS) te vragen om te participeren in het richtlijnproces. Dit is vormgegeven door één vertegenwoordiger in de werkgroep. De betreffende vertegenwoordiger heeft op afstand geparticipeerd en kon gevraagd en ongevraagd feedback geven op de voorliggende teksten. Daarnaast is via de websites van de betrokken patiëntenverenigingen een oproep gedaan aan ouders van slechthorende kinderen om zich te melden voor deelname aan een focusgroep. Helaas heeft dit geresulteerd in een minimaal aantal aanmeldingen en is besloten om geen focusgroep te organiseren, een klein aantal ouders is telefonisch gesproken over ervaren knelpunten.

 

De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan de betrokken patientenverenigingen en aan de ouders die zich hadden aangemeld voor deelname aan de focusgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de VKGN: [www.vkgn.org] en van de Kwaliteitskoepel: [www.kwaliteitskoepel.nl].

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

In het kader van deze richtlijnontwikkeling werd allereerst een knelpunt analyse verricht die inzicht geeft in de behoeften van betrokkenen. Bij deze analyse werden vooral knelpunten geconstateerd op het gebied van de kennis en expertise van de etiologie van slechthorendheid, de indicatiestelling voor de verschillende mogelijkheden van etiologische diagnostiek en problemen in de afstemming en taakverdeling tussen medisch specialisten. De knelpuntanalyse heeft geresulteerd in een rapport waarin een vijftal aanbevelingen zijn geformuleerd (Uphoff, 2010). Deze aanbevelingen hebben gediend als aandachtspunten voor de werkgroep, bij het ontwikkelen van de richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Aan de hand van de knelpunten werden door de werkgroep uitgangsvragen geformuleerd. In deze richtlijn worden 12 uitgangsvragen besproken, die als basis dienen voor de geformuleerde aanbevelingen in de richtlijn. De uitgangsvragen zijn geformuleerd op basis van de literatuur en de eerdergenoemde knelpuntanalyse.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beschreven in evidence-tabellen. De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2. Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

Tabel 2. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostische accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

 

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 2: Niveau van bewijs van de conclusie

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroep leden, patiënten voorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden indicatoren ontwikkeld. Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Etiologisch onderzoek naar slechthorendheid op de kinderleeftijd’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, het overgrote deel echter niet. Door gebruik te maken van de Evidence Based Systematiek is duidelijk geworden, of liever gezegd bevestigd, dat er op het terrein van het etiologisch onderzoek naar slechthorendheid nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is, om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen verschaffen. Om deze reden heeft de werkgroep aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Daarbij dient men zich te realiseren dat de mogelijkheden en inzichten betreffende het etiologisch onderzoek bij slechthorendheid veranderen in de tijd. Met name de moleculaire diagnostiek is sterk in ontwikkeling, er lijken mogelijkheden voor behandeling van CMV op komst, de kennis betreffende het beoordelen van beeldvormende technieken neemt toe,  en  er zijn voortschrijdende ontwikkelingen met betrekking tot hoorapparatuur voor slechthorendheid en cochleaire implantatie voor doofheid. Hierdoor zijn verrichte studies niet meer toepasbaar voor dit moment, en is men op dit moment sterk afhankelijk van de meningen van experts.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de besturen van de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen verstuurd voor autorisatie. 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Genetisch onderzoek slechthorend kind