Aanvullend onderzoek bij kinderen met gehoorverlies heeft als doel het in kaart brengen van afwijkende klinische bevindingen naast het gehoorverlies. De combinatie van klinische afwijkingen kan op die manier direct leiden tot een diagnose of tot het doen van verder (gericht) aanvullend onderzoek. Bij aangetoonde afwijkingen kan een passende behandeling worden ingesteld.

Het onderzoek omvat zowel laboratoriumonderzoek als functieonderzoek. Specifieke onderdelen hiervan, zoals onderzoek naar congenitale infecties en moleculair genetisch onderzoek, worden in een apart hoofdstuk besproken.

De literatuur search is verricht in Medline volgens een vooraf opgestelde zoekstrategie (zie zoekverantwoording). Er werd geselecteerd uit literatuur uit 2000 tot 2010. In de loop van de ontwikkeling van deze richtlijn werden relevante artikelen uit 2011 toegevoegd. Op basis van klinische ervaring van de werkgroep en vanuit bekende overzichtsartikelen met betrekking tot diagnostiek bij kinderen met gehoorverlies werd gekozen om te kijken naar het belang van nier-/urineonderzoek, metabool onderzoek, schildklieronderzoek, ECG en audiologisch onderzoek bij familieleden.

• nier-/urineonderzoek

Voor zowel nieronderzoek als urineonderzoek werd een search verricht. Van de totaal geselecteerde artikelen werden 91 na lezen van de titel en het abstract uitgesloten op grond van een afwijkend onderwerp, dat niet relevant bleek voor de vraagstelling.

• metabool onderzoek

Van de geselecteerde artikelen was slechts één artikel relevant voor de vraagstelling.

• schildklieronderzoek

Vanuit de geselecteerde artikelen kon geen literatuur geïncludeerd worden. Er is gekozen om bekende overzichtsartikelen te bekijken voor deze vraagstelling, om hieruit een expert opinion te destilleren met betrekking tot dit deelonderwerp (Ardle et al. (2010), Morzaria et al. (2005), Hone et al. (2002)).

• ECG

Van de totaal geselecteerde artikelen werden 25 na lezen van de titel en het abstract uitgesloten op grond van een afwijkend onderwerp, dat niet relevant bleek voor de vraagstelling.

• audiologisch onderzoek bij familieleden

Voor dit onderwerp bleek geen kwalitatief goede literatuur search mogelijk. Er is gekozen om bekende overzichtsartikelen te bekijken voor deze vraagstelling, om hieruit een expert opinion te destilleren met betrekking tot dit deelonderwerp (Ardle et al. (2010), Hone et al. (2002)). Ardle et al. (2010) baseren hun mening over dit onderwerp op een publicatie van Stephens uit 2001.

In de overzichtsartikelen van Ardle et al. (2010), Morzaria et al. (2005), Hone et al. (2002) en Ohlms et al. (1999) pleiten de auteurs ervoor niet routinematige allerlei standaard bloed- en urine onderzoek in te zetten bij kinderen met gehoorverlies. Ohlms et al. (1999) komen bij 114 kinderen in 48% tot een diagnose, waarbij vermeld wordt dat routinematig uitgebreid laboratoriumonderzoek (o.a. hematologie, nierfunctie, schildklierfunctie en serologie) daarbij van beperkte waarde was. De meeste kinderen hadden normale uitkomsten van dit laboratoriumonderzoek en in geen van de kinderen met afwijkende bevindingen hebben deze geleid tot het stellen van een etiologische diagnose van het gehoorverlies. Ook Mafong et al. (2002) en Preciado et al. (2004) geven bij hun onderzoek bij respectievelijk 114 en 474 kinderen met gehoorverlies om dezelfde reden aan dat het standaard onderzoek een zeer beperkte waarde heeft met betrekking tot het opsporen van de oorzaak van het gehoorverlies. Het heeft de voorkeur het aanvullende onderzoek te baseren op de klinische bevindingen (Ardle et al. (2010)).

• nier-/urineonderzoek

Met urineonderzoek wordt doorgaans een urinesediment bedoeld, om zodoende microscopische hematurie passend bij Alport syndroom op te sporen (Ardle et al. (2010)). Bij dit meestal (80%) geslachtsgebonden recessief overervend syndroom is het gehoorverlies niet congenitaal, maar ontstaat geleidelijk en wordt meestal voor het eerst opgemerkt tussen het 10^e en 20^e levensjaar (Kashtan (2010)).

Met betrekking tot het nier-/urineonderzoek wordt door Morzaria et al. (2005) opgemerkt dat een routine urineanalyse goedkoop is en gemakkelijk uit te voeren, maar dat er geen literatuur bestaat welke aantoont dat dit onderzoek van nut is bij de detectie van Alport syndroom. Uiteindelijk wordt in hun diagnostisch algoritme geen urineanalyse opgenomen. Over (beeldvormend) onderzoek van de nieren wordt door deze auteurs niets gerapporteerd.

Meer recent wordt door Ardle et al. (2010) een positief advies gegeven ten aanzien van routine urineonderzoek, hoewel aangegeven wordt dat daar geen bewijs voor is in de praktijk. In overweging wordt gegeven het urineonderzoek alleen te doen bij jongens waar geen oorzaak wordt gevonden voor het gehoorverlies bij het overige onderzoek. De Leenheer et al. (2011) neemt urineonderzoek niet op in het standaard onderzoek, omdat de meeste syndromen waarbij gehoorverlies en nierproblemen voorkomen klinisch zeer variabel zijn en pas op latere leeftijd gehoorverlies alsook detecteerbare afwijkingen in de urine geven. Er wordt in beide artikelen geen leeftijd genoemd waarop dit onderzoek alsnog zou moeten plaatsvinden.

Het nut van echo-onderzoek van de nieren bij kinderen met gehoorverlies werd onderzocht door Lin et al. (2011) in een cohort van 106 kinderen met ernstig tot zeer ernstig gehoorverlies. Bij 20 van hen werden nierafwijkingen gezien, waarvan bij 8 de afwijkingen in verband gebracht konden worden met branchio-oto-renaal syndroom (BOR). Deze diagnose kon echter bij geen van hen worden bevestigd. Zowel Lin et al. (2011) als Ardle et al. (2010) en De Leenheer et al. (2011) geeft aan een echo-onderzoek van de nieren alleen te adviseren bij verdenking op een syndromale oorzaak van gehoorverlies, met name bij kinderen met preauriculaire pits, een afwijking van de oorschelp, branchiale cysten of fistels, Mondini malformatie, permanent geleidings- of gemengd gehoorverlies, of bij multipele congenitale afwijkingen, hetgeen indicatieve afwijkingen zijn voor BOR syndroom.

• metabool onderzoek

In de literatuur worden geen artikelen gevonden die de kans op een metabole aandoening beschrijven bij het constateren van gehoorverlies. Veel artikelen gaan uit van een omgekeerde relatie, waarbij gekeken wordt hoe vaak gehoorverlies voorkomt bij een (specifieke) metabole aandoening. Er is slechts één valide en betrouwbaar uitgevoerd onderzoek (Anbari et al. (2010)) dat heeft gekeken naar een relatie tussen gehoorverlies en een metabole aandoening, in dit geval dyslipidemie. Daarbij werd geconcludeerd dat er geen relatie bestond tussen dyslipidemie en gehoorverlies.

• schildklieronderzoek

Er is een relatie tussen gehoorverlies en schildklierafwijkingen bij het Pendred syndroom. Bij ongeveer 75% van de patiënten ontstaat struma, waarvan 40% op de late kinderleeftijd of in de vroege puberteit. De resterende groep patiënten ontwikkelt een struma op jong volwassen leeftijd. Intrafamiliair kan daarbij grote variatie bestaan (Smith et al. (2009)).

Bij dit syndroom zijn T3, T4 en TSH doorgaans normaal. Bij ongeveer 10% ontstaat een afwijkende schildklierfunctie. Er zijn daarbij geen schildklierfunctieafwijkingen gerapporteerd zonder dat er sprake was van struma (Smith et al. (2009)).

De perchloraat discharge test is wel specifiek voor Pendred syndroom, maar bij jonge kinderen lastig uit te voeren (Hone 2002). Er is twijfel over het nut van zowel schildklierfunctie-onderzoek als perchloraat discharge test (Hone et al.(2002), Morzaria et al. (2005)). Ardle et al. (2010) adviseren alleen schildklierfunctie-onderzoek te doen als er bij de patiënt sprake is van struma, of als er een Mondini malformatie dan wel bilateraal een EVA is gezien.

• ECG

De belangrijkste reden voor een ECG bij kinderen met gehoorverlies is het onderkennen van het Jervell&Lange-Nielsen syndroom (JLNS). Dit syndroom is geassocieerd met een lange QT-tijd, syncope en plotseling overlijden. Kinderen hebben daarnaast vestibulaire areflexie en een vertraagde motorische ontwikkeling. Het gehoorverlies bij JLNS is vrijwel zonder uitzondering aangeboren, bilateraal, perceptief en zeer ernstig (Tranebjaerg et al. (2010)).

Over het routinematig verrichten van een ECG bij kinderen met gehoorverlies lopen de meningen in de literatuur zeer uiteen. In een aantal studies wordt bij een relatief hoog percentage kinderen met gehoorverlies een verlengde QT-tijd gevonden (Tuncer et al. (2000), Rokicki et al. (2002), Sathyamurthy et al. (2009), Kang et al. (2011)) en wordt geconcludeerd dat een ECG zinvol is bij alle kinderen met gehoorverlies. Lin et al. (2011) evalueerde electrocardiografisch onderzoek bij 143 kinderen, waarbij 3 een verlengde QT-tijd hadden. Bij twee van hen werd de diagnose JLNS bevestigd (uiteindelijk dus 1,4%); bij het derde kind werd de verlengde QT-tijd veroorzaakt door multipele ASD’s en VSD’s. Zeven kinderen hadden overigens andere ECG-afwijkingen, die ook kindercardiologische controle indiceerden, maar die niet werden veroorzaakt door JLNS.

Andere auteurs vinden een ECG alleen geïndiceerd als er een voorgeschiedenis is van syncope of als er een familieanamnese is die positief is voor syncope en plotseling overlijden (Ardle et al.(2010)). Tutar et al. (2004) laat dit in een grote studie bij ruim 600 kinderen ook zien. Morzaria et al. (2005) onderkent dit, maar adviseert ondanks deze bevindingen toch een routine ECG te verrichten bij alle kinderen met gehoorverlies, en vooral diegene met bilateraal zeer ernstig gehoorverlies, omdat de klinische implicaties bij niet onderkennen van deze aandoening ernstig zijn. Een advies om alleen een ECG te verrichten bij kinderen met ernstig tot zeer ernstig gehoorverlies wordt ondersteund door De Leenheer et al. (2011), terwijl Lin et al. (2011) dit onderzoek in de diagnostische fase bij alle kinderen met gehoorverlies in zou willen zetten, ongeacht de mate van gehoorverlies.

Verschillende auteurs pleiten ervoor dat de beoordeling van het ECG wordt verricht door een daarvoor opgeleide arts, en dat het QT-interval wordt handmatig berekend door een arts die bekend is met JLNS (Ardle et al.(2010), Kang et al. (2011)). In de literatuur komt onvoldoende naar voren dat 24 uur Holter monitor zou moeten in plaats van alleen een ECG om lang-QT-tijd syndroom niet te missen (Mauriello et al. (2011).

• audiologisch onderzoek bij familieleden

Gehoorverlies is vaak genetisch bepaald, waardoor het belangrijk is audiometrie te verrichten bij ouders en sibs van de index als dit niet eerder is gedaan (Ardle et al. (2010), Hone et al. (2002)). Geadviseerd wordt om, zo mogelijk, audiogrammen op te vragen van aangedane familieleden, met name bij lichte en milde verliezen (Ohlms et al. (1999)).