Erytrocytentransfusies bij kinderen & neonaten met kanker

Initiatief: NVK Aantal modules: 17

Erytrocytentransfusies bij kinderen met kanker en cardiale en/of pulmonale comorbiditeiten

Uitgangsvraag

What is the effect of prophylactic RBC transfusion on patient-related and other outcomes in children with cancer with cardiac and pulmonary comorbidity?

 

Wat is het effect van profylactische RBC-transfusie op patiëntgerelateerde en andere uitkomsten bij kinderen met kanker met cardiale en pulmonale comorbiditeit?

Aanbeveling

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 4.3 mmol/L voor erytrocytentransfusies bij kinderen met kanker en cardiale en pulmonale comorbiditeiten.

  • ZWAKKE aanbeveling. ZEER LAGE kwaliteit evidence.

De werkgroep is van mening dat bij een hemodynamisch instabiel kind met kanker en pulmonale en/of cardiale comorbiditeiten (bijv. gebruik van inotropica, verhoogd lactaatgehalte) een hogere Hb grens worden kan overwogen.

  • ZWAKKE aanbeveling. ZEER LAGE kwaliteit evidence.

Voor kinderen aan de ECMO:

  • Bij ernstig zieke kinderen aan ECMO raden we aan maatregelen te nemen om het aantal blootstellingen van donoren te minimaliseren.
  • Bij ernstig zieke kinderen aan ECMO raden we aan om naast de Hb concentratie ook fysiologische meetwaarden en biomarkers voor zuurstoftoevoer te gebruiken om een erytrocytentransfusie te geven. Toediening van een erytrocytentransfusie moet gebaseerd zijn op tekenen van onvoldoende cardiorespiratoire ondersteuning of verminderde systemische en/of regionale zuurstoftoediening.
  • Bij ernstig zieke kinderen aan ECMO is er onvoldoende bewijs om een specifieke strategie aan te bevelen over het nemen van beslissingen over erytrocytentransfusies met behulp van fysiologische metrieken en biomarkers.
  • ZWAKKE aanbeveling. EXPERT evidence. 

Overwegingen

Voor de vergelijking van een Hb grens van 4.3 mmol/L met een Hb grens hoger dan 4.3 mmol/L voor kinderen met kanker en cardiale en/of pulmonale comorbiditeiten werden twee onderzoeken bij kinderen zonder kanker en één onderzoek bij volwassenen zonder kanker geïdentificeerd. Op basis van deze literatuur is geen verhoogd risico op mortaliteit, morbiditeit en ziekenhuisopname met een Hb lager dan 4.3 mmol/L in vergelijking met een Hb hoger dan 4.3 mmol/L bij kinderen en volwassenen met cardiale en pulmonale comorbiditeiten (Lacroix, 2012; Carson, 2002; Willems, 2010), waardoor de werkgroep besloot dat de voordelen van een Hb grens hoger dan 4.3 mmol/L waarschijnlijk niet groot zijn ten opzichte van een Hb grens van 4.3 mmol/L. Bovendien wordt deze optie waarschijnlijk aanvaardbaar geacht voor alle belanghebbenden. Studies met hogere restrictieve Hb grenzen (zoals 5.0 mmol/L en 5.6 mmol/L) rapporteren ook geen significante uitkomsten met betrekking tot mortaliteit, morbiditeit, kwaliteit van leven en ziekenhuisopnames (Hajjar, 2010; Carson, 2011; Cholette, 2011). Daarom besloot de werkgroep om een Hb grens van 4.3 mmol/L voor te stellen bij kinderen met kanker en cardiale en pulmonale comorbiditeiten. Redelijkerwijs mag overwogen worden om een hogere Hb grens aan te houden op basis van klinisch oordeel bij deze kinderen. Bij een hemodynamisch instabiel kind met kanker en pulmonale en/of cardiale comorbiditeiten (bijv. gebruik van inotropica, verhoogd lactaatgehalte) kan een hogere Hb grens worden overwogen.

 

Voor kinderen aan Extracorporele Membraan Oxygenatie (ECMO) heeft de werkgroep besloten de volgende aanbevelingen uit de richtlijn van Valentine (2018) over te nemen:

  • Bij ernstig zieke kinderen aan ECMO raden we aan maatregelen te nemen om het aantal blootstellingen van donoren te minimaliseren. Expertise van het consensus panel.
  • Bij ernstig zieke kinderen aan ECMO raden we aan om naast de Hb concentratie ook fysiologische meetwaarden en biomarkers voor zuurstoftoevoer te gebruiken om een erytrocytentransfusie te geven. Toediening van een erytrocytentransfusie moet gebaseerd zijn op tekenen van onvoldoende cardiorespiratoire ondersteuning of verminderde systemische en/of regionale zuurstoftoediening. Zwakke aanbeveling.
  • Bij ernstig zieke kinderen aan ECMO is er onvoldoende bewijs om een specifieke strategie aan te bevelen over het nemen van beslissingen over erytrocytentransfusies met behulp van fysiologische metrieken en biomarkers. Expertise van het consensus panel.

Onderbouwing

 E. Conclusions

VERY LOW QUALITY OF EVIDENCE (GRADE)

 

No significant difference regarding mortality, morbidity, and admission to hospital in both children and adults with cardiac and pulmonary comorbidities with a hemoglobin (Hb) of 4.3 mmol/L versus a hemoglobin (Hb) greater than 4.3 mmol/L in 3 studies.

 

Sources (Lacroix, 2012; Carson, 2002; Willems, 2010)

C. Discussion of the literature

C1: Discussion of the evidence

C1.1: Evidence in pediatric oncology

No pediatric oncology studies were included.

 

C1.2: Recommendations and evidence derived from guidelines

Three out of seven guidelines included recommendations for children with cardiac and pulmonary comorbidities. These recommendations are distinguished in children with acute respiratory failure and children with acquired and congenital heart disease.

Only Valentine (2018) included recommendations for children with respiratory failure, advising a hemoglobin (Hb) threshold of 3.1 mmol/L. They do not advise an Hb threshold higher than 4.3 mmol/L in critically ill children with respiratory failure without severe acute hypoxemia, chronic cyanotic conditions, or hemolytic anemia. There was not enough evidence to create a recommendation regarding RBC transfusion thresholds between 3.1 and 4.3 mmol/L. A recommendation could not be made for critically ill children with respiratory failure and severe hypoxemia. These recommendations were based on 7 studies in both children and adults (Marsh, 1995; English, 2002; Lackritz, 1992; Viele & Weiskopf, 1994; Carson, 2002; Shander, 2014; Lacroix, 2007).

 

Valentine (2018) and the BCSH (2016) included recommendations for children with acquired and congenital heart disease. Valentine (2018) advises in hemodynamically stable critically ill children with uncorrected congenital heart disease an Hb threshold between 4.3 mmol/L and 5.6 mmol/L depending on the cardiopulmonary reserve. There is not enough evidence to create recommendations for children with right or left ventricular myocardial dysfunction (acquired or congenital) or for children with a structurally normal heart and idiopathic or acquired pulmonary hypertension (mean pulmonary arterial pressure >25 mmHg with normal pulmonary capillary wedge pressure). This was based on Lacroix (2007). The BCSH (2016) advises an Hb threshold of 4.3 mmol/L in stable children with non-cyanotic heart disease. There is insufficient evidence to make a recommendation for pre-transfusion Hb thresholds in pediatric hematology/oncology patients and those undergoing stem cell transplantation and for children with cyanotic heart disease (Lacroix, 2007; Lacroix, 2012; Carson, 2012; Retter, 2013; Hébert, 1999; Carson, 2011; NICE, 2015).

 

C2: Description of the included studies

C2.1: Pediatric oncology

There were no primary pediatric oncology studies included from the systematic literature search.

 

C2.2: Children in general

Five pediatric studies were included from the additional literature review (Lacroix, 2012; Cholette, 2011; Willems, 2010; English, 2002; Marsh, 1995).

 

The characteristics of the included studies are stated in the evidence table. The studies differ from each other in patient population and in methodology.

 

Table 1. Characteristics of the included studies regarding children.

Included studies

Study

Population

Liberal threshold

Restrictive threshold

Outcomes

Lacroix (2012)

Subananalysis of Lacroix (2007)

400 stable critically ill children with respiratory distress

- 5.0 mmol/L

- 4.3 mmol/L

- Mortality

- Morbidity

- Admission to hospital

Cholette (2011)

RCT

60 infants and children with variations of single-ventricle physiology presenting for cavopulmonary connection

- 8.1 mmol/L

- 5.6 mmol/L

- Mortality

- Admission to hospital

Willems (2010)

Subananalysis of Lacroix (2007)

125 stable critically ill children post cardiac surgery (noncyanotic)

- 5.0 mmol/L

- 4.3 mmol/L

- Mortality

- Morbidity

- Admission to hospital

Marsh (1995)

Prospective study

1844 children with malaria and an Hb below 3.1 mmol/L with respiratory distress

-

-

- Mortality

English (2002)

Retrospective and prospective cohort study

1516 severely anemic children divided into 1185 children who had malaria and 331 children with other diagnoses in Kenya

- 3.1 mmol/L

- 2.5 mmol/L

- 3.1 mmol/L with respiratory distress

- Mortality

- Morbidity

- Admission to hospital

 

C2.3: Adults

Three adult studies were included from the additional literature review (Carson, 2002; Hajjar, 2010; Carson, 2011).

 

The characteristics of the included studies are stated in the evidence table. The studies differ from each other in patient population and in methodology.

 

Table 2. Characteristics of the included studies regarding adults.

Included studies

Study

Population

Liberal threshold

Restrictive threshold

Outcomes

Carson (2002)

Retrospective study

300 adults with a postoperative Hb of 5.0 with cardiovasculair comorbidities

Different Hb levels

- Mortality

 

Hajjar (2010)

RCT

RCT including 512 adults undergoing elective cardiac surgery

- Hematocrit 0.30 L/L

- Hematocrit 0.24 L/L

- Mortality

- Morbidity

- Admission to hospital

Carson (2011)

RCT

2016 adults with either a history of or risk factors for cardiovascular disease and whose Hb level was of 6.2 mmol/L after hip-fracture surgery

- 6.2 mmol/L

- 5.0 mmol/L

- Mortality

- Morbidity

- Admission to hospital

- Quality of life

 

C2.4: Excluded studies

Excluded studies

Study

Reasons for exclusion

Lacroix (2007)

This study included children in general. For this section the subanalysis of Lacroix (2012) was included.

Lackritz (1992)

This study included children in general and was included in the section “Children with cancer”.

Viele & Weiskopf (1994)

This study included adults in general and was included in the section “Children with cancer”.

Carson (2002)

This study included adults in general and was included in the section “Children with cancer”.

Shander (2014)

This study included adults in general and was included in the section “Children with cancer”.

Carson (2012)

This study included adults in general and was included in the section “Children with cancer”.

BCSH (2013)

This is a former guideline from the BCSH group and was thus not included.

Hébert (1999)

This study included adults in general and was included in the section “Children with cancer”.

 

D. Results

D1.1: Hb of 4.3 mmol/L versus Hb greater than 4.3 mmol/L

Conclusion of evidence

Effect

Level of evidence / studies

Children with cancer – Systematic literature search

No studies

-

-

Children non-cancer – Evidence cited in existing guidelines

Mortality

No significant differences regarding mortality when comparing an Hb of 4.3 mmol/L with 5.0 mmol/L.

RR 0.98 (95% CI 0.14 - 6.77)*

Very low** / Willems 2010

Morbidity

No significant differences regarding morbidity when comparing an Hb of 4.3 mmol/L with 5.0 mmol/L.

RR 0.99 (95% CI 0.64 - 1.54)

 

RR 1.97 (95% CI 0.62 - 6.20)

Very low** / Lacroix 2012 (respiratory distress)

Very low** / Willems 2010

Admission to hospital

No significant differences regarding admission to hospital when comparing an Hb of 4.3 mmol/L with 5.0 mmol/L.

MD 0.10 (95% CI -0.78 - 0.98)

MD -0.40 (95% CI -2.42 - 1.62)*

Very low** / Lacroix 2012

Very low** / Willems 2010

Adults – Evidence cited in existing guidelines

Mortality

No significant differences regarding mortality when comparing an Hb of 4.3 mmol/L with 5.0 mmol/L.

None died (not estimable)

Very low** / Carson 2002

* Results could not be pooled due to different study populations or outcome measures.

** The level of evidence is taken directly from the relevant guidelines minus 1 level for indirectness in this guideline.

 

D1.2: Hb of 5.0 mmol/L versus Hb greater than 5.0 mmol/L

Conclusion of evidence

Effect

Level of evidence / studies

Children with cancer – Systematic literature search

No studies

-

-

Children non-cancer – Evidence cited in existing guidelines

No studies

-

-

Adults – Evidence cited in existing guidelines

Mortality

No significant differences regarding mortality when comparing an Hb of 5.0 mmol/L with 6.2 mmol/L.

RR 1.16 (95% CI 0.56 - 2.39)

RR 0.87 (95% CI 0.63 - 1.19)*

Moderate** / Hajjar 2010

Very low** / Carson 2011

Morbidity

No significant differences regarding morbidity when comparing an Hb of 5.0 mmol/L with 6.2 mmol/L.

Not significant (no effect measure reported)

 

Moderate** / Hajjar 2010

Very low** / Carson 2011

Quality of life

No significant differences regarding quality of life when comparing an Hb of 5.0 mmol/L with 6.2 mmol/L.

Not significant (no effect measure reported)

 

Very low** / Carson 2011

Admission to hospital

No significant differences regarding admission to hospital when comparing an Hb of 5.0 mmol/L with 6.2 mmol/L.

Not significant (no effect measure reported)

MD 0.30 (95% CI -0.11 - 0.71)

Moderate** / Hajjar 2011

 

Very low** / Carson 2011

* Results could not be pooled due to different study populations or oucome measures.

** The level of evidence is taken directly from the relevant guidelines minus 1 level for indirectness in this guideline.

 

D1.3: Hb of 5.6 mmol/L versus Hb greater than 5.6 mmol/L

Conclusion of evidence

Effect

Level of evidence / studies

Children with cancer – Systematic literature search

No studies

-

-

Children non-cancer – Evidence cited in existing guidelines

Mortality

No significant differences regarding mortality when comparing an Hb of 5.6 mmol/L with 8.07 mmol/L.

RR 0.33 (95% CI 0.01 - 7.87)

Very low** / Cholette 2011

Admission to hospital

No significant differences regarding admission to hospital when comparing an Hb of 5.6 mmol/L with 8.07 mmol/L.

Not significant (no effect measure reported)

Very low** / Cholette 2011

Adults – Evidence cited in existing guidelines

No studies

-

-

** The level of evidence is taken directly from the relevant guidelines minus 1 level for indirectness in this guideline.

B. Background, search and selection, relevant outcomes, and methods
B1: Background

The background of red blood cell (RBC) transfusions in pediatric oncology is discussed in the “Background section” of Research question 1A.

 

B2: Search and selection

In order to be able to answer the clinical question, a systematic literature analysis was carried out into the following search question:

 

What is the effect of prophylactic RBC transfusion on patient-related and other outcomes in children with cancer with cardiac and pulmonary comorbidity?

 

P = Children (aged 28 days-18 years) with cancer with curative intent and cardiac and/or pulmonary comorbidity (ASA equal to or bigger than 3)

I = Prophylactic RBC transfusion (at any threshold)

C = (No prophylactic RBC transfusion or transfusion at any other threshold)

O = Quality of life, transfusion-related complications, treatment-related complications, morbidity, mortality,
 admission to hospital, costs, late complications, event-free survival

 

B3: Relevant outcomes

The importance of outcomes and their hierarchy are discussed in the method section “Research questions and outcomes measures”.

 

B4: Methods

Evidence was searched in three electronic databases, in which (randomized) controlled trials including children and adolescents with cancer were eligible for inclusion. There were no pediatric oncology studies included. Considering the scarcity of the primary evidence, the guideline panel decided that additional evidence ought to be sought in guidelines for general pediatric patients and for adults with cancer, reported in Supplemental Materials 1. The full evidence to decision framework and the overall conclusions are stated in Supplemental Materials 2.

  1. Bembea, M. M., Cheifetz, I. M., Fortenberry, J. D., Bunchman, T. E., Valentine, S. L., Bateman, S. T., & Steiner, M. E. (2018). Recommendations on the Indications for RBC Transfusion for the Critically Ill Child Receiving Support From Extracorporeal Membrane Oxygenation, Ventricular Assist, and Renal Replacement Therapy Devices From the Pediatric Critical Care Transfusion and Anemia Expertise Initiative. Pediatric Critical Care Medicine, 19, S157–S162. https://doi.org/10.1097/pcc.0000000000001600
  2. Carson, J. L., Carless, P. A., & Hébert, P. C. (2012). Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1–62. https://doi.org/10.1002/14651858.cd002042.pub3
  3. Carson, J. L., Noveck, H., Berlin, J. A., & Gould, S. A. (2002). Mortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion. Transfusion, 42(7), 812–818. https://doi.org/10.1046/j.1537-2995.2002.00123.x
  4. Carson, J. L., Terrin, M. L., Noveck, H., Sanders, D. W., Chaitman, B. R., Rhoads, G. G., Nemo, G., Dragert, K., Beaupre, L., Hildebrand, K., Macaulay, W., Lewis, C., Cook, D. R., Dobbin, G., Zakriya, K. J., Apple, F. S., Horney, R. A., & Magaziner, J. (2011). Liberal or Restrictive Transfusion in High-Risk Patients after Hip Surgery. New England Journal of Medicine, 365(26), 2453–2462. https://doi.org/10.1056/nejmoa1012452
  5. Cholette, J. M., Rubenstein, J. S., Alfieris, G. M., Powers, K. S., Eaton, M., & Lerner, N. B. (2011). Children with single-ventricle physiology do not benefit from higher hemoglobin levels post cavopulmonary connection: Results of a prospective, randomized, controlled trial of a restrictive versus liberal red-cell transfusion strategy*. Pediatric Critical Care Medicine, 12(1), 39–45. https://doi.org/10.1097/pcc.0b013e3181e329db
  6. Cholette, J. M., Willems, A., Valentine, S. L., Bateman, S. T., & Schwartz, S. M. (2018). Recommendations on RBC Transfusion in Infants and Children With Acquired and Congenital Heart Disease From the Pediatric Critical Care Transfusion and Anemia Expertise Initiative. Pediatric Critical Care Medicine, 19, S137–S148. https://doi.org/10.1097/pcc.0000000000001603
  7. Demaret, P., Emeriaud, G., Hassan, N. E., Kneyber, M. C. J., Valentine, S. L., Bateman, S. T., & Tucci, M. (2018). Recommendations on RBC Transfusions in Critically Ill Children With Acute Respiratory Failure From the Pediatric Critical Care Transfusion and Anemia Expertise Initiative. Pediatric Critical Care Medicine, 19, S114–S120. https://doi.org/10.1097/pcc.0000000000001619
  8. English, M., Ahmed, M., Ngando, C., Berkley, J., & Ross, A. (2002). Blood transfusion for severe anaemia in children in a Kenyan hospital. The Lancet, 359(9305), 494–495. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(02)07666-3
  9. Hajjar, L. A., Vincent, J.-L., Galas, F. R. B. G., Nakamura, R. E., Silva, C. M. P., Santos, M. H., Fukushima, J., Filho, R. K., Sierra, D. B., Lopes, N. H., Mauad, T., Roquim, A. C., Sundin, M. R., Leão, W. C., Almeida, J. P., Pomerantzeff, P. M., Dallan, L. O., Jatene, F. B., Stolf, N. A. G., & Auler, J. O. C. (2010). Transfusion Requirements After Cardiac Surgery. JAMA, 304(14), 1559. https://doi.org/10.1001/jama.2010.1446
  10. Hébert, P. C., Wells, G., Blajchman, M. A., Marshall, J., Martin, C., Pagliarello, G., Tweeddale, M., Schweitzer, I., & Yetisir, E. (1999). A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care. New England Journal of Medicine, 340(6), 409–417. https://doi.org/10.1056/nejm199902113400601
  11. Lacroix, J., Demaret, P., & Tucci, M. (2012). Red Blood Cell Transfusion: Decision Making in Pediatric Intensive Care Units. Seminars in Perinatology, 36(4), 225–231. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2012.04.002
  12. Lacroix, J., Hébert, P. C., Hutchison, J. S., Hume, H. A., Tucci, M., Ducruet, T., Gauvin, F., Collet, J.-P., Toledano, B. J., Robillard, P., Joffe, A., Biarent, D., Meert, K., & Peters, M. J. (2007). Transfusion Strategies for Patients in Pediatric Intensive Care Units. New England Journal of Medicine, 356(16), 1609–1619. https://doi.org/10.1056/nejmoa066240
  13. Lackritz, E. M., Campbell, C. C., Ruebush, T. K., Hightower, A. W., Wakube, W., & Were, J. B. O. (1992). Effect of blood transfusion on survival among children in a Kenyan hospital. The Lancet, 340(8818), 524–528. https://doi.org/10.1016/0140-6736(92)91719-o
  14. New, H. V., Berryman, J., Bolton-Maggs, P. H. B., Cantwell, C., Chalmers, E. A., Davies, T., Gottstein, R., Kelleher, A., Kumar, S., Morley, S. L., & Stanworth, S. J. (2016). Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Journal of Haematology, 175(5), 784–828. https://doi.org/10.1111/bjh.14233
  15. Retter, A., Wyncoll, D., Pearse, R., Carson, D., McKechnie, S., Stanworth, S., Allard, S., Thomas, D., & Walsh, T. (2012). Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients. British Journal of Haematology, 160(4), 445–464. https://doi.org/10.1111/bjh.12143
  16. Valentine, S. L., Bembea, M. M., Muszynski, J. A., Cholette, J. M., Doctor, A., Spinella, P. C., Steiner, M. E., Tucci, M., Hassan, N. E., Parker, R. I., Lacroix, J., Argent, A., Carson, J. L., Remy, K. E., Demaret, P., Emeriaud, G., Kneyber, M. C. J., Guzzetta, N., Hall, M. W., … Bateman, S. T. (2018). Consensus Recommendations for RBC Transfusion Practice in Critically Ill Children From the Pediatric Critical Care Transfusion and Anemia Expertise Initiative. Pediatric Critical Care Medicine, 19(9), 884–898. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6126913/pdf/nihms966887.pdf
  17. Viele, M. K., & Weiskopf, R. B. (1994). What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? The experience with Jehovah’s Witnesses. Transfusion, 34(5), 396–401. https://doi.org/10.1046/j.1537-2995.1994.34594249050.x
  18. Willems, A., Harrington, K., Lacroix, J., Biarent, D., Joffe, A. R., Wensley, D., Ducruet, T., Hébert, P. C., & Tucci, M. (2010). Comparison of two red-cell transfusion strategies after pediatric cardiac surgery: A subgroup analysis. Critical Care Medicine, 38(2), 649–656. https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e3181bc816c

Table 1. Characteristics of the included studies regarding children.

Included studies

Study

Population

Liberal threshold

Restrictive threshold

Outcomes

Lacroix (2012)

Subananalysis of Lacroix (2007)

400 stable critically ill children with respiratory distress

- 5.0 mmol/L

- 4.3 mmol/L

- Mortality

- Morbidity

- Admission to hospital

Cholette (2011)

RCT

60 infants and children with variations of single-ventricle physiology presenting for cavopulmonary connection

- 8.1 mmol/L

- 5.6 mmol/L

- Mortality

- Admission to hospital

Willems (2010)

Subananalysis of Lacroix (2007)

125 stable critically ill children post cardiac surgery (noncyanotic)

- 5.0 mmol/L

- 4.3 mmol/L

- Mortality

- Morbidity

- Admission to hospital

Marsh (1995)

Prospective study

1844 children with malaria and an Hb below 3.1 mmol/L with respiratory distress

-

-

- Mortality

English (2002)

Retrospective and prospective cohort study

1516 severely anemic children divided into 1185 children who had malaria and 331 children with other diagnoses in Kenya

- 3.1 mmol/L

- 2.5 mmol/L

- 3.1 mmol/L with respiratory distress

- Mortality

- Morbidity

- Admission to hospital

 

Table 2. Characteristics of the included studies regarding adults.

Included studies

Study

Population

Liberal threshold

Restrictive threshold

Outcomes

Carson (2002)

Retrospective study

300 adults with a postoperative Hb of 5.0 with cardiovasculair comorbidities

Different Hb levels

- Mortality

 

Hajjar (2010)

RCT

RCT including 512 adults undergoing elective cardiac surgery

- Hematocrit 0.30 L/L

- Hematocrit 0.24 L/L

- Mortality

- Morbidity

- Admission to hospital

Carson (2011)

RCT

2016 adults with either a history of or risk factors for cardiovascular disease and whose Hb level was of 6.2 mmol/L after hip-fracture surgery

- 6.2 mmol/L

- 5.0 mmol/L

- Mortality

- Morbidity

- Admission to hospital

- Quality of life

 

Supplemental materials 1: Additional guidelines

The full description of the additional guidelines and the AGREE II-scores are presented in Addendum 5.

Research question 4A - The effect of prophylactic RBC transfusion in children with cancer with cardiac and pulmonary comorbidity

Recommendations for children with acute respiratory failure

Valentine (2018): Consensus Recommendations for RBC Transfusion Practice in Critically Ill Children From the Pediatric Critical Care Transfusion and Anemia Expertise Initiative. Pediatric Critical Care Medicine (Demaret, 2018).

AGREE II assessment: Domain 1 = 89%, Domain 2 = 44%, Domain 3 = 79%, Domain 4 = 78%, Domain 5 = 63%, Domain 6 = 92%, Overall Guideline Assessment: Score 5.

Recommendations for critically ill children with acute respiratory failure according to Valentine (2018):

  • In case of a critically ill child with respiratory failure an Hb threshold of 3.1 mmol/L is recommended. Strong recommendation, Low quality pediatric evidence (1C), 100% Agreement, (n=35), Median 9 IQR 8-9.
    • Supporting arguments: The recommendation is based on several studies in children and adults stating that an Hb <3.1 mmol/dL is associated with adverse patient outcomes (Marsh, 1995; English, 2002; Lackritz, 1992; Viele & Weiskopf, 1994; Carson, 2002; Shander, 2014).
  • In critically ill children with respiratory failure without severe acute hypoxemia, a chronic cyanotic condition or hemolytic anemia, and with a stable hemodynamic situation a RBC transfusion >4.3 mmol/L is not recommended. Strong recommendation, Moderate quality pediatric evidence (1B), 100% Agreement, (n=29), Median 8.5, IQR 8-9.
    • Supporting arguments: This recommendation is based on the TRIPICU study stating that an Hb >4.3 mmol/dL is safe (Lacroix, 2007).
  • In critically ill children with respiratory failure and severe hypoxemia a recommendation could not be made. Consensus panel expertise, 97% Agreement, (n=29), Median 8, IQR 8-9.
    • Supporting arguments: The recommendation is based on consensus, due to lack of evidence.
  • There was not enough evidence to create a recommendation regarding RBC transfusion thresholds between 3.1 - 4.3 mmol/L, but the clinical judgements should be considered. Consensus panel expertise, 97% Agreement, (n=35), Median 9 IQR 8-9.
    • Supporting arguments: The recommendation is based on consensus, due to lack of evidence.

Recommendations for children with acquired and congenital heart disease

Valentine (2018): Consensus Recommendations for RBC Transfusion Practice in Critically Ill Children From the Pediatric Critical Care Transfusion and Anemia Expertise Initiative. Pediatric Critical Care Medicine (Cholette, 2018).

AGREE II assessment: Domain 1 = 89%, Domain 2 = 44%, Domain 3 = 79%, Domain 4 = 78%, Domain 5 = 63%, Domain 6 = 92%, Overall Guideline Assessment: Score 5.

Recommendations for critically ill children with acquired and congenital heart disease according to Valentine (2018):

  • Children with right or left ventricular myocardial dysfunction, acquired or congenital: there is insufficient evidence to support RBC transfusion thresholds. There is no evidence that an Hb level >6.2 mmol/dL is beneficial. Consensus panel expertise, 83% Agreement, (n=30), Median 8 IQR 7.25-8.75.
    • Supporting arguments: The recommendation is based on consensus, due to lack of evidence.
  • Children with a structurally normal heart and idiopathic or acquired pulmonary hypertension (mean pulmonary arterial pressure >25 mmHg with normal pulmonary capillary wedge pressure): There is insufficient evidence to support RBC transfusion thresholds. There is no evidence that an Hb level >6.2 mmol/dL is beneficial. Consensus panel expertise, 97% Agreement, (n=35), Median 9, IQR 8-9.
    • Supporting arguments: The recommendation is based on consensus, due to lack of evidence.
  • In a hemodynamically stable critically ill child with uncorrected congenital heart disease an Hb threshold between 4.3 mmol/dL and 5.6 mmol/dL is advised, depending on the degree of cardiopulmonary reserve. Weak recommendation, Low quality pediatric evidence (2C), 81% Agreement, (n=35), Median 8, IQR 7-8.
    • Supporting arguments: This recommendation is based on the TRIPICU study stating that an Hb >4.3 mmol/dL is safe (Lacroix, 2007). However, there is no evidence that transfusion to the Hb >5.6 mmol/dL is beneficial and might be of some risk.

British Committee for Standards in Haematology (2016): Guidelines on transfusion for fetuses, neonates, and older children.

AGREE II assessment: Domain 1 = 83%, Domain 2 = 55%, Domain 3 = 54%, Domain 4 = 83%, Domain 5 = 29%, Domain 6 = 50%, Overall Guideline Assessment: Score 4.

Recommendations according to New (2016):

  • An Hb threshold <4.3 mmol/L is advised in stable children with non-cyanotic heart disease. 2B recommendation.
    • Supporting arguments: Based on the TRIPICU study and others (Lacroix, 2007; Lacroix, 2012; Carson, 2012; Retter, 2013; Hébert, 1999; Hajjar, 2010; Carson, 2011; NICE, 2015)
  • There is insufficient evidence to make a recommendation for children with cyanotic heart disease. 2C recommendation.
  • There is insufcient evidence to make recommendations for pre-transfusion Hb thresholds in pediatric hematology/oncology patients and those undergoing stem cell transplantation. 2C recommendation.

 

Supplemental materials 2: Evidence to Decision Framework & Overall conclusions - <4.3 mmol/L versus >4.3 mmol/L

Hb threshold >4.3 mmol/L (intervention) versus an Hb threshold <4.3 mmol/L (control)

 

Criteria

Judgements

Research evidence

Additional considerations

PROBLEM

Is the problem a priority?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

RBC transfusions are one of the backbones in the supportive care management of children with oncologic diagnoses and those who are undergoing hematopoietic stem cell transplants (HSCT). Children with cancer may require RBC transfusions due to the underlying oncologic disease or bone marrow suppression as a result of the anti-cancer treatment. This guideline is the first guideline to be established specifically for pediatric oncology.

 

BENEFITS AND HARMS

What is the overall certainty of this evidence?

No included studies

Very low

Low

Moderate

High

Summary of findings:

1. Mortality
- Pediatric oncology: no included studies.

- Pediatric: Willems (2010) reported no significant difference regarding mortality when comparing an Hb threshold <4.3 mmol/L versus <5.0 mmol/L, RR 0.98 (95% CI 0.14 - 6.77). Evidence cited in existing guidelines.

- Adult: The results from Carson (2002) were not estimable considering that no one died when comparing an Hb threshold <4.3 mmol/L versus <5.0 mmol/L. Evidence cited in existing guidelines.


5. Morbidity

- Pediatric oncology: no included studies.
- Pediatric: Willems (2010), and Lacroix (2012) both reported no significant differences regarding morbidity when comparing an Hb threshold <4.3 mmol/L with <5.0 mmol/L, RR 1.97 (95% CI 0.62 - 6.20, RR 0.99 (95% CI 0.64 - 1.54) respectively. Evidence cited in existing guidelines.
- Adult: no included studies.


7. Admission to hospital

- Pediatric oncology: no included studies.
- Pediatric: Willems (2010), and Lacroix (2012) reported no significant differences regarding admission to hospital when comparing an Hb threshold <4.3 mmol/L with <5.0 mmol/L, MD -0.40 (95% CI -2.42 - 1.62), and MD 0.10 (95% CI -.78 - 0.98) respectively. Evidence cited in existing guidelines.

 

Are the desirable anticipated effects large?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

There is no significant difference regarding mortality and morbidity. Thus the desirable effects are probably small.

Are the undesirable anticipated effects small?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

Apart from admission to hospital, no other undesirable effects are included, thus uncertain.

 

Are the desirable effects large relative to undesirable effects?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

Considering that there is no significant difference regarding mortality or morbidity and there is no significant difference regarding admission to hospital, the desirable effects are probably not large relative to the undesirable effects.

RESOURCE USE

Are the resources required small?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

 

The guideline panel decided that the resources necessary are probably not small, e.g., hospital admission costs.

 

Is the incremental cost small relative to the net benefits?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

 

There are costs involved (e.g., hospital admission costs). However, benefits are considered probably not large

EQUITY

What would be the impact on health inequities?

Increased

Probably increased

Uncertain

Probably reduced

Reduced

Varies

 

The panel expected that implementing this option has no effect on health inequities, given the structure of the Dutch healthcare system. However, in other countries this may vary depending on their healthcare system.

ACCEPTABILITY

Is the option acceptable to key stakeholders?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

 

The panel considered the option of a transfusion threshold <4.3 mmol/L acceptable for the key stakeholders, e.g., doctors and parents. However, it is unknown if some parties might find it not acceptable, thus probably yes.

FEASIBILITY

Is the option feasible to implement?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

 

The panel considered the option of a transfusion threshold <4.3 mol/l feasible to implement.

 

 

Balance of consequences – Hb threshold >4.3 mmol/L relative to an Hb threshold <4.3 mmol/L

Undesirable consequences
clearly outweigh
desirable consequences
in most settings

Undesirable consequences probably outweigh
desirable consequences
in most settings

The balance between
desirable and undesirable consequences
is closely balanced

Desirable consequences
probably outweigh
undesirable consequences
in most settings

Desirable consequences
clearly outweigh
undesirable consequences
in most settings

 

Type of recommendation – Hb threshold >4.3 mmol/L relative to an Hb threshold <4.3 mmol/L

We recommend against

offering this option

We suggest not offering

this option

We suggest offering

this option

We recommend offering

this option

Recommendation (text)

We suggest a hemoglobin (Hb) threshold <4.3 mmol/L for RBC transfusion in children with cancer and cardiac and pulmonary comorbidities (weak recommendation).

Justification

Regarding the comparison of an Hb threshold <4.3 mmol/L to an Hb threshold >4.3 mmol/L, 3 pediatric non-cancer studies and 1 adult non-cancer study were identified. Based on the evidence there is a suggestion that there is no increased risk for mortality, morbidity, and hospital admission with an Hb threshold for RBC transfusion <4.3 mmol/L in comparison to an Hb >4.3 mmol/L in children and adults with cardiac and pulmonary comorbidities (Lacroix, 2012; Carson, 2002; Willems, 2010). In addition, this option is considered probably acceptable for all stakeholders. Studies that included higher restrictive Hb thresholds (such as <5.0 mmol/L and 5.6 mmol/L) also did not report significant outcomes regarding mortality, morbidity, quality of life, and admission to hospital (Hajjar, 2010; Carson, 2011; Cholette, 2011). Therefore, the guideline panel decided to suggest an Hb threshold <4.3 mmol/L in clinically stable children with cancer and cardiac and pulmonary comorbidities.

Subgroup considerations

It is reasonable to consider transfusion based on clinical judgment in these children. In case of a hemodynamically unstable child with cancer and pulmonary and/or cardiac comorbidities (e.g., use of inotropes, elevated lactate) a higher Hb threshold can be considered.

Implementation considerations

No implementation considerations were formulated.

Monitoring and evaluation

Not applicable

Research priorities

See chapter "Gaps in research".

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 29-06-2022

Laatst geautoriseerd  : 29-06-2022

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2027 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVK is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie
  • Vereniging Kinderkanker Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Hematologie

Algemene gegevens

Geldigheid van richtlijn

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2027 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVK is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Initiatief

NVK.

 

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen en neonaten met kanker die een curatieve behandeling ondergaan zoals, maar niet beperkt tot: medisch specialisten, verpleegkundigen of andere zorgverleners en patiënten die te maken hebben met kinderen met kanker.

 

Voor patiënten

Transfusies van rode bloedcellen zijn een belangrijk onderdeel van de ondersteunende zorg tijdens de behandeling van kinderkanker. Door bijvoorbeeld het geven van chemotherapie kan er beenmergonderdrukking ontstaan en kan er een tekort ontstaan aan rode bloedcellen. De behandelend arts kan een transfusie van rode bloedcellen voorschrijven wanneer deze noodzakelijk is en nadat er toestemming is gegeven door de wettelijk vertegenwoordiger (mits er geen sprake is van een acute en levensbedreigende situatie). Deze rode bloedcellen heten ook wel erytrocyten. Om het gebruik van bloedtransfusies zo optimaal mogelijk te houden, zijn in deze richtlijn adviezen voor erytrocytentransfusies bij kinderen met kanker vastgesteld, zodat ieder kind met kanker op het juiste moment een bloedproduct kan krijgen. 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met kanker. 

 

Samenstelling kernwerkgroep

  • Drs. D.M. (Demi) Kruimer, ANIOS kindergeneeskunde, MSc Healthcare Management en arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht, op persoonlijke titel
  • Dr. E.A.H. (Erik) Loeffen, AIOS kindergeneeskunde, epidemioloog en postdoc onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen), NVK
  • Drs. D.C. (Debbie) Stavleu, arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen), op persoonlijke titel
  • Dr. R.L. (Renée) Mulder, postdoc onderzoeker, richtlijn ontwikkelaar, methodoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, op persoonlijke titel
  • Prof. Dr. L.C.M. (Leontien) Kremer, kinderarts, hoogleraar late effecten in kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en hoogleraar gepaste zorg, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVK
  • Prof. Dr. W.J.E. (Wim) Tissing, kinderoncoloog, hoogleraar Supportive Care, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen), NVK

Samenstelling werkgroep

  • Dr. D. (Dorine) Bresters, kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK
  • Mw. J.H.P. (Janneke) Evers, MANP, verpleegkundig specialist, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, V&VN
  • Dr. J.P.J. (Sjef) van Gestel, kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht), Utrecht, NVK
  • Dr. M.M. (Melanie) Hagleitner, kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK
  • Dr. K.J.M. (Katja) Heitink-Pollé, kinderhematoloog-oncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK
  • Drs. E.J. (Elise) Huisman, kinderarts-hematoloog, Sophia Kinderziekenhuis (Erasmus MC), Rotterdam, NVB
  • Dhr. dr. G.O.R. (Geert) Janssens, kinderradiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Dr. P.H.M. (Philip) Kuijper, labaratorium specialist hematologie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven, NvKC
  • Dhr. M.O. (Maarten) Mensink, kinderanesthesioloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVA
  • Dr. J.G. (Jeroen) Noordzij, kinderarts, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft, NVK
  • Mw. I. (Ida) Ophorst, MSc, kinderoncologie verpleegkundige, expert verpleegkundig onderzoek, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, V&VN
  • Mw. W. (Willemijn) Plieger, beleidsmedewerker VKN (Vereniging Kinderkanker Nederland)
  • Dr. J. (Judith) Spijkerman, kinderarts, fellow kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK
  • Dr. A.F.W. (Lideke) van der Steeg, kinderchirurg, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVvH
  • Dr. M.D. (Marianne) van de Wetering, kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, SKION

Bijzondere dank aan:

  • Mw. E. (Erika) Heerema, onafhankelijk voorzitter

Kernwerkgroep

De kernwerkgroep bestond uit zes leden: een kinderoncoloog, een kinderarts, een kinderarts in opleiding/epidemioloog, een postdoc onderzoeker, een artsonderzoeker/promovendus, en een artsonderzoeker. De kernwerkgroep werd geleid door een van de artsonderzoekers (DK). De belangrijkste functies van de kernwerkgroep was het verwerven van de financiering, het definiëren van de uitgangsvragen, het samenstellen van de werkgroep, het coördineren van het literatuuronderzoek en de datacollectie, de kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies, het organiseren en het begeleiden van de werkgroepbijeenkomsten, het maken van de aanbevelingen, het redigeren van de manuscripten voor indiening en als laatste het coördineren van de implementatie.

 

Opstelling werkgroep

Op basis van de uitgangsvragen werd een werkgroep ingesteld, bestaande uit de vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg van kinderen met kanker om de expertise in de werkgroep zo groot mogelijk te maken. De werkgroep bestond uit 21 leden. De volgende medische specialisten verenigingen waren vertegenwoordigd: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION), Vereniging Kinderkanker Nederland (VKN), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVH), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging Medische voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO), Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB) en Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC). 

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de kernwerkgroep een aantal belangrijke en omvangrijke knelpunten. Deze werden vervolgens door de gehele werkgroep, inclusief alle afgevaardigden van de wetenschappelijke verenigingen, uitgebreid besproken en beoordeeld. Tevens zijn er nieuwe knelpunten aangedragen door de werkgroepleden. Hier is een volledige sessie aan gewijd met alle werkgroepleden in september 2019. In deze knelpunteninventarisatie is expliciet rekening gehouden met zowel het klinische belang van deze uitkomsten en de organisatie van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur.


Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de knelpuntenanalyse zijn door de kernwerkgroep een aantal concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze uitgangsvragen zijn ontwikkeld volgens het PICO-format; Population (P), Intervention (I), Comparison (C) en Outcome (O). Deze uitgangsvragen zijn aan de volledige werkgroep voorgelegd waarna de definitieve uitgangsvragen zijn vastgelegd. Vervolgens is per uitgangsvraag geïnventariseerd door de werkgroep welke uitkomstmaten er relevant waren voor de patiënt. Hier ging het om zowel gewenste als ongewenste effecten. Deze uitkomsten zijn vervolgens groepsgewijs gerangschikt als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk voor de besluitvorming rondom de aanbevelingen. Deze uitkomstmaten zijn door de werkgroep op basis van consensus geprioriteerd: mortaliteit, kwaliteit van leven, transfusie gerelateerde complicaties, behandelingsgerelateerde complicaties, morbiditeit en event free survival werden als cruciale uitkomsten beschouwd. Ziekenhuisopnames, late complicaties en kosten werden als belangrijke uitkomsten beschouwd, en er waren geen uitkomsten die als onbelangrijk werden beschouwd. Van deze uitkomsten werden mortaliteit, morbiditeit, transfusie gerelateerde complicaties, behandelingsgerelateerde complicaties en late complicaties beschouwd als ongewenste effecten. Kwaliteit van leven, event free survival, daling van kosten en minder ziekenhuisopnames werden beschouwd als gewenste effecten. In totaal zijn er zestien uitgangsvragen geformuleerd.

 

Individuele search

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Samen met een medisch bibliothecaris is een uitgebreid literatuuronderzoek opgesteld en uitgevoerd aan de hand van de opgestelde uitgangsvragen. PubMed, Embase, Cochrane CENTRAL werden doorzocht tot december 2019 met in totaal 6950 resultaten, waaruit 4 artikelen zijn geïncludeerd voor deze richtlijn. Dit literatuuronderzoek is geüpdatet in december 2020, waarna geen extra artikelen zijn geïncludeerd. Het volledige literatuuronderzoek is opgenomen in de bijlage (Addendum 2).

 

Er is een systematische review uitgevoerd van de literatuur over erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker. Studies kwamen in aanmerking voor inclusie als de onderzoekspopulatie bestond uit kinderen of neonaten zoals hierboven gedefinieerd met een evaluatie van erytrocytentransfusies. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) kregen een sterke voorkeur. Wanneer er niet voldoende van deze studies geïncludeerd konden worden, konden er ook gecontroleerde onderzoeken anderszins worden opgenomen. Artikelen werden uitgesloten van inclusie als 1) de studies niet gerelateerd waren aan de indicaties voor erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker in curatieve opzet; 2) de interventie niet gerelateerd was aan een erytrocytentransfusie; 3) de studiepopulatie bestond uit volwassenen (gedefinieerd als leeftijd boven de 18 jaar); 4) de studiepopulatie bestond uit gemengde pediatrische en volwassen populatie met het onvermogen om de gegevens voor de kinderen te scheiden; 5) de studiepopulatie bestond uit dieren; 6) er geen originele onderzoeksgegevens beschikbaar waren (bijvoorbeeld systematische reviews); 7) Case-series en case-reports. Er was geen jaar of taalrestrictie.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Alle artikelen werden onafhankelijk gescreend en geselecteerd door twee auteurs (DK, DS) op basis van de vooraf gedefinieerde inclusie- en exclusiecriteria met behulp van Rayyan (Rayyan, 2021). Discrepanties werden opgelost door een derde onafhankelijke beoordelaar (EL). De data extractie werd gelijktijdig uitgevoerd door dezelfde onafhankelijke auteurs (DK, DS) om de nauwkeurigheid te vergroten. De geïncludeerde individuele studies werden systematisch beoordeeld om het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. De RCTs zijn kritisch beoordeeld op risk of bias (RoB) met behulp van de Cochrane Risk of Bias Assessment Tool for Randomized Trials (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, 2011). In geval van niet-RCTs werd de methodologie voor de RoB-beoordeling aangepast. De RoB-tool voor observationele studies, zoals beschreven is in het handboek van de International Guideline Harmonization Group (IGHG, 2021) is gecombineerd met een aantal aspecten van de RCT-tool, zoals hierboven beschreven. Door deze RoB-tools te combineren is er getracht om de best mogelijke tool te creëren om dit soort onderzoeken te beoordelen, te vinden in de bijlage (Addendum 3). De RoB is onafhankelijk uitgevoerd door dezelfde auteurs (DK, DS) en staat vermeld in Addendum 4. Bij discrepanties werd er overlegd met een derde reviewer (EL).

 

Aanvullende search

Strategie voor zoeken en selecteren van aanvullende literatuur

Gezien de schaarste van de geïdentificeerde primaire studies (n=4) besloot de werkgroep op zoek te gaan naar aanvullende evidence, namelijk in bestaande richtlijnen voor erytrocytentransfusies bij kinderen met kanker, kinderen in algemeen en volwassenen met kanker. Er is eerst oriënterend gezocht naar richtlijnen en vervolgens is de zoekstrategie gefocust op de specifieke uitgangsvragen. Er is gezocht naar alle termen met betrekking tot erytrocytentransfusies, zoals gedefinieerd in de uitgangsvragen. Aanvullende evidence en richtlijnen zijn gezocht op PubMed, Google, Joint Professional Advisory Committee (JPAC), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Guidelines International Network (GIN), American Society of Clinical Oncology (ASCO), International Pediatric Oncology Group (iPOG), Cancer Guideline Database, Federatie Medisch Specialisten (FMS) en Sanquin. In totaal zijn zeven richtlijnen geïncludeerd. De werkgroep heeft besloten om de individuele studies achter de aanbevelingen uit de richtlijnen te gaan gebruiken. De artikelen waarop de desbetreffende richtlijn zijn aanbevelingen heeft gebaseerd zijn samengevat in duidelijke evidence-tabellen en uitgezet per uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling aanvullende literatuur

De geïncludeerde richtlijnen zijn op kwaliteit beoordeeld door twee onafhankelijke auteurs (DK, EL) op de AGREE II-methodologie, zie addendum 5 (AGREE II, 2009). Richtlijnen zijn opgenomen wanneer de AGREE II-eindscore 4 of hoger bedroeg.

 

Samenvatten van de literatuur

De verzamelde gegevens bestonden uit onderzoeks- en patiëntkenmerken, patiëntuitkomsten en de belangrijkste bevindingen, gepresenteerd in duidelijke evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven onder het kopje “Description of the literature”. Relatieve risico's en p-waarden werden geëxtraheerd uit de geïncludeerde studies en indien niet aanwezig werden ze berekend met behulp van Review Manager (RevMan) 5 (Review Manager, 2017). Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens middels RevMan 5 kwantitatief samengevat door middel van een meta-analyse. De mogelijkheid om de resultaten samen te voegen werd beoordeeld op basis van de homogeniteit in de baseline kenmerken van de participanten van de desbetreffende studie en de covariabelen van de individuele onderzoeken.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De beoordeling van de kracht van deze literatuur vond plaats volgens de GRADE-methode (Schünemann, 2013). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De GRADE-methode onderscheidt vier niveaus voor de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze niveaus zeggen iets over de mate van zekerheid van de bevindingen en hieruit getrokken conclusies (Schünemann, 2013).

 

Tabel 1. Kwaliteit van evidence volgens GRADE (Schünemann, 2013).

GRADE

Definitie

Hoog

We hebben er alle vertrouwen in dat het werkelijke effect dicht bij dat van de schatting van het effect ligt.

Redelijk

We hebben matig vertrouwen in de effectschatting: het werkelijke effect zal waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect liggen, maar er is een mogelijkheid dat het substantieel anders is.

Laag

Ons vertrouwen in de effectschatting is beperkt: het werkelijk effect kan aanzienlijk verschillen van de schatting van het effect.

Zeer laag

We hebben heel weinig vertrouwen in de effectschatting: het werkelijke effect zal waarschijnlijk substantieel verschillen van de schatting van het effect.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat van de individuele search is het wetenschappelijk bewijs uit de evidence tabellen samengevat in een of meerdere literatuur conclusie tabellen met het bijbehorende niveau van bewijs, bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakte de balans op in het zogeheten evidence to decision framework (Schünemann, 2013). Dit houdt in dat van elke interventie de gunstige en de ongunstige effecten van de erytrocytentransfusie bij een bepaalde Hb grens tegen elkaar af worden gewogen. Hierin werden de individuele studies uit zowel de initiële search naar kinderoncologie artikelen meegenomen als de individuele studies uit de richtlijnen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling, zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en deze dienen meegewogen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de normen en waarden van de patiënt, voorkeuren van de ouders, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Indien deze aspecten niet meegenomen zijn in de literatuursamenvatting worden deze indien relevant vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

Op basis van het best beschikbare bewijs - gewogen in het evidence to decision framework - en de belangrijkste overwegen zijn aanbevelingen gemaakt die antwoord geven op de uitgangsvragen. De kracht van de aanbeveling wordt bepaald door zowel de kracht van het wetenschappelijke bewijs, maar ook door het gewicht dat door de werkgroep wordt gegeven aan de overwegingen. Dit betekent niet dat een lage bewijskracht automatisch tot een zwakke aanbeveling leidt en een hoge bewijskracht automatisch tot een sterke aanbeveling (Schünemann, 2013). Alle argumenten tezamen bepalen de uiteindelijke sterkte van de aanbeveling. Dit is conform de GRADE-methodiek.

 

Randvoorwaarden

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van de zorg. Er is gepoogd een internationale richtlijn te maken, maar voor deze Nederlandse richtlijn is specifiek rekening gehouden met de Nederlandse situatie van de gezondheidszorg. Het gaat hier om alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van goede zorg, zoals coördinatie, communicatie, menskracht, infrastructuur en (financiële) middelen. Wanneer er relevante randvoorwaarden een onderdeel maken voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag worden deze vermeld bij het kopje ‘overwegen’.

 

Kennislacunes

Per uitgangsvraag is door de gehele werkgroep nagegaan of er aanvullend onderzoek gedaan moet worden om de uitgangsvraag beter te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de aanbevelingen voor aanvullend wetenschappelijk onderzoek is opgenomen in Addendum 1.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (kern)werkgroepleden voorgelegd. De commentaren werden verzameld en verwerkt en indien nodig besproken met de kernwerkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast naar de definitieve versie. De definitieve richtlijn werd aan de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde voorgelegd en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

De werkgroep werkte gedurende twee jaar, vanaf september 2019 tot september 2021, in acht vergaderingen aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn (Zie tijdlijn). De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep dd 26 april 2022. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd dd 29-06-2022.

 

Figuur 1. Tijdlijn ontwikkeling richtlijn ‘Erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker’.

Belangenverklaringen

Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVK.

 

Kernwerkgroep

Kernwerkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Kruimer

Arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht

ANIOS Kindergeneeskunde

Geen

Geen

Loeffen

Postdoc onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)

 

AIOS Kindergeneeskunde Epidemioloog B,

Voorzitter Stichting Kinderboek & Wetenschap

Geen

Geen

Stavleu

Arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)

Geen

Geen

Geen

Mulder

Postdoc onderzoeker, richtlijn ontwikkelaar, methodoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Tissing

Kinderoncoloog, hoogleraar Supportive Care, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)

 

Geen

Geen

Geen

Kremer

Kinderarts, hoogleraar late effecten in kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en hoogleraar gepaste zorg, Amsterdam UMC, Amsterdam

 

Adviseur kenniscentrum palliatieve zorg, beurzen via KiKa, KWF, ZonMW in het kader van werkzaamheden onderzoeksgroep Late Effecten

Geen

Geen

 

Werkgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bresters

Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Evers

Verpleegkundig specialist, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Gestel, van

Kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht 

Geen

Geen

Geen

Hagleitner

Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Heitink-Pollé

Kinderhematoloog-oncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Voorzitter redactie werkboek kinderhematologie

Geen

Geen

Huisman

Kinderarts-hematoloog/Transfusiespecialist, Sophia Kinderziekenhuis (Erasmus MC), Rotterdam

Transfusie specialist UTG, Sanquin Bloedvoorziening

Geen

Geen

Janssens

Kinderradiotherapeut, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Kuijper

Labaratorium specialist hematologie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven

Docent Fontys Hogeschool

Geen

Geen

Mensink

Kinderanesthesioloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

 

Bestuurslid sectie pijn- en palliatieve geneeskunde NVA

Geen

Geen

Noordzij

Kinderarts-infectioloog/
immunoloog, Reinier de Graad Gasthuis, Delft

Geen

Geen

Geen

Ophorst

Kinderoncologie verpleegkundige, expert verpleegkundig onderzoek, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Plieger

Beleidsmedewerker VKN (Vereniging Kinderkanker Nederland)

Geen

Geen

Geen

Spijkerman

Kinderarts, fellow kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Steeg, van der

Kinderchirurg, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Wetering, van de

SKION taakgroep Supportive Care, Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd ruim aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Vereniging Kinderkanker Nederland (VKN) af te vaardigen in de werkgroep en in nauw contact te blijven gedurende het hele proces.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn “Erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker”. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

  • Per wanneer de aanbeveling geïmplementeerd moet kunnen zijn;
  • De verwachte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
  • Randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
  • Mogelijke barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
  • Mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
  • Verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Er werd in deze richtlijn onderscheid gemaakt tussen ‘sterk geformuleerde aanbevelingen’ en ‘zwak geformuleerde aanbevelingen’. In het eerste geval doet de werkgroep een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijv. “overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor ‘sterk geformuleerde aanbevelingen’ geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden.

 

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie

Verwachte impact op zorgkosten

Randvoorwaarden voor implementatie

Mogelijke barrières voor implementatie

Te ondernemen acties voor implementatie

Verantwoordelijken voor acties

Kinderen met kanker

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 4.3 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij kinderen met kanker.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Wij adviseren tegen een hemoglobine (Hb) grens van 3.7 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij kinderen met kanker.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Wij adviseren sterk tegen een hemoglobine (Hb) grens van 3.1 mmol/L of lager voor erytrocytentransfusie bij kinderen met kanker.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Neonaten met kanker

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 6.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker indien ze minder dan 1 week oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 5.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker indien ze tussen de 1 en 3 weken oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 4.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker indien ze tussen de 3 en 4 weken oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Kinderen met kanker en sepsis

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 4.3 mmol/L voor erytrocytentransfusies bij stabiele kinderen met kanker en sepsis.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

De werkgroep is van mening dat het aanbevolen wordt om voor hemodynamisch onstabiele kinderen met kanker en sepsis en tekenen van zuurstoftekort (bijv. gebruik van inotropen, verhoogd lactaatgehaalte) een Hb grens te overwegen die varieert tussen 4.3 mmol/L en 6.2 mmol/L.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Neonaten met kanker en sepsis

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 6.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker en sepsis indien ze minder dan 1 week oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 5.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker en sepsis indien ze tussen de 1 en 3 weken oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 4.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker en sepsis indien ze tussen de 3 en 4 weken oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Kinderen met kanker die radiotherapie ondergaan

De werkgroep is van mening dat een hemoglobine (Hb) grens van 4.3 mmol/L voor erytrocytentransfusie moet worden gehandhaafd bij kinderen met kanker die radiotherapie ondergaan.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Neonaten met kanker die radiotherapie ondergaan

De werkgroep is van mening dat een hemoglobine (Hb) grens van 6.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie moet worden gehandhaafd bij neonaten met kanker die radiotherapie ondergaan indien ze minder dan 1 week oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

De werkgroep is van mening dat een hemoglobine (Hb) grens van 5.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie moet worden gehandhaafd bij neonaten met kanker die radiotherapie ondergaan indien ze tussen de 1 en 3 weken oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

De werkgroep is van mening dat een hemoglobine (Hb) grens van 4.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie moet worden gehandhaafd bij neonaten met kanker die radiotherapie ondergaan indien ze tussen de 3 en 4 weken oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Kinderen met kanker en cardiale/pulmonale comorbiditeiten

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 4.3 mmol/L voor erytrocytentransfusies bij kinderen met kanker en cardiale en pulmonale comorbiditeiten.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

De werkgroep is van mening dat bij een hemodynamisch instabiel kind met kanker en pulmonale en/of cardiale comorbiditeiten (bijv. gebruik van inotropica, verhoogd lactaatgehalte) een hogere Hb grens worden kan overwogen.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

De werkgroep is van mening dat voor kinderen aan de ECMO de aanbevelingen uit de richtlijn van Valentine (2018) overgenomen moeten worden1.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Neonaten met kanker en cardiale/pulmonale comorbiditeiten

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 7.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker en cardiale en pulmonale comorbiditeiten indien ze minder dan 1 week oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 6.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker en cardiale en pulmonale comorbiditeiten indien ze tussen de 1 en 3 weken oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 5.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker en cardiale en pulmonale comorbiditeiten indien ze tussen de 3 en 4 weken oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Kinderen en neonaten met kanker en hyperleukocytose

Bij kinderen en neonaten met kanker en hyperleukocytose, zijn wij van mening dat een erytrocytentransfusie terughoudend moet worden gegeven tot het aantal leukocyten gedaald is tot 100 x 109/L of lager, tenzij er klinische tekenen zijn van een ernstige anemie of in geval van een Hb lager dan 3.1 mmol/L. Indien nodig, alleen transfunderen met maximaal 5 ml/kg/3-4 uur.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Bestraalde erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker

De werkgroep is van mening dat bestraalde bloedproducten moeten worden gebruikt in het geval van een HLA-gelijkenis tussen donor (product) en ontvanger1.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

De werkgroep is van mening dat het granulocyten transfusieproduct bestraald moeten worden.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

De werkgroep is van mening dat bestraalde bloedproducten moeten worden gebruikt afhankelijk van de immuunstatus van de patiënt1.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

De werkgroep is van mening dat bestraalde bloedproducten moeten worden gebruikt in geval van patiënten met een langdurige T-cel depletie na medicatie1.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

De werkgroep is van mening dat bestraalde bloedproducten moeten worden gebruikt in geval van patiënten die CAR-T celtherapie krijgen vanaf 4 weken voor de leukaferese tot 1 jaar na de infusie. Tenzij anders beschreven in het onderzoeksprotocol.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Hoog- of laag volume: kinderen met kanker

Overweeg een transfusievolume van 10-15 ml/kg bij kinderen met kanker.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Overweeg een transfusievolume van maximaal 2 donoreenheden (volume tussen 500-600 ml).

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Wij adviseren tegen een transfusievolume van 20 ml/kg of hoger bij kinderen met kanker.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Hoog- of laag volume: neonaten met kanker

Overweeg een transfusievolume van 10-15 ml/kg bij neonaten met kanker.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Wij adviseren tegen een transfusievolume van 20 ml/kg of hoger bij neonaten met kanker.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Transfusiesnelheden: kinderen met kanker

De werkgroep is van mening dat de transfusiesnelheid van een erytrocytentransfusie bij kinderen met kanker 5 ml/kg/uur moet zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Transfusiesnelheden: neonaten met kanker

De werkgroep is van mening dat de transfusiesnelheid van een erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker 5 ml/kg/uur moet zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

1 Voor de volledige aanbevelingen wordt er verwezen naar de desbetreffende hoofdstukken.

 

Te ondernemen acties per partij

De kinderoncologische zorg is Nederland is gecentraliseerd in het Prinses Máxima Centrum in Utrecht. De Supportive Care groep is betrokken bij het ontwikkelen en uitrollen van nieuwe (behandel)richtlijnen. Deze groep maakt de richtlijn bekend bij de direct betrokken wetenschappelijke verenigingen en beroepsorganisaties. Daarnaast is er uitgebreid contact met de Shared Care ziekenhuizen, minimaal twee keer per jaar, waardoor de uitrol van een richtlijn gemakkelijker wordt.

 

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen:

 

Initiatiefnemende ziekenhuis:

  • Ziekenhuisbestuurders en waar van toepassing andere systeem stakeholders op de hoogte brengen van de aanbevelingen die (mogelijk) effect zullen gaan hebben op de organisatie van de zorg en op kosten en wat hierin van de betreffende partij verwacht zal worden;
  • Bekend maken van de richtlijn onder andere betrokken wetenschappelijk- en beroepsverenigingen.

Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties (NVK, SKION, VKN, NVA, NVIC, NVH, NVvH, NVI, V&VN, NVRO, NVB en NVKC):

  • Bekend maken van de richtlijn onder de leden;
  • Publiciteit voor de richtlijnen maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen;
  • Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen;
  • Ontwikkelen en aanpassen van patiënten informatie/keuzehulpen;
  • Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie;
  • Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continue modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals:

  • Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen;
  • Het afstemmen van lokale protocollen op de aanbevelingen in de richtlijn;
  • Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden;
  • Aanpassen lokale patiënten informatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden;
  • Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeem stakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGJ):
Ten aanzien van het financieren van de zorg voor kinderen met kanker, wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk. Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden.

 

Wetenschappers en subsidieverstrekkers:

  • Onderzoek initiëren naar de kennislacunes, bij voorkeur in internationaal verband.

Indicatorontwikkeling

Gezien de moeilijkheid van het ontwikkelen van toepasselijke indicatoren is er besloten om (vooralsnog) geen indicatoren te ontwikkelen.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen die zorgverleners helpen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Volgende:
Erytrocytentransfusies: neonaten