Erytrocytentransfusies bij kinderen & neonaten met kanker

Initiatief: NVK Aantal modules: 17

Erytrocytentransfusies bij kinderen met kanker

Uitgangsvraag

What is the effect of prophylactic RBC transfusion on quality of life and other outcomes in children with cancer?

 

Wat is het effect van profylactische RBC-transfusie op de kwaliteit van leven en andere uitkomsten bij kinderen met kanker?

Aanbeveling

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 4.3 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij kinderen met kanker.

  • ZWAKKE aanbeveling, ZEER LAGE kwaliteit evidence.

Wij adviseren tegen een hemoglobine (Hb) grens van 3.7 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij kinderen met kanker.

  • ZWAKKE aanbeveling, ZEER LAGE kwaliteit evidence.

Wij adviseren sterk tegen een hemoglobine (Hb) grens van 3.1 mmol/L of lager voor erytrocytentransfusie bij kinderen met kanker.

  • STERKE aanbeveling, ZEER LAGE kwaliteit evidence. 

Overwegingen

Voor de vergelijking van een Hb grens van 3.1 mmol/L met een Hb grens hoger dan 3.1 mmol/L werden drie onderzoeken bij volwassenen zonder kanker één onderzoek bij kinderen zonder kanker geïncludeerd. Al deze onderzoeken rapporteerden significant meer sterfte bij gehospitaliseerde volwassenen en kinderen met Hb-waarde lager dan 3.1 mmol/L (Carson, 2002; Lackritz, 1997; Viele & Weiskopf, 1994; Shander, 2014). Hoewel het niveau van de evidence erg laag is en voornamelijk komt uit studies bij volwassenen, raden we deze optie af, gezien de ernstige bijwerking, het overlijden. Er zijn geen studies die een potentieel voordeel van een Hb lager dan 3.1 mmol/L rapporteren en daarom besloot de werkgroep dat het risico op mortaliteit, de meest kritische uitkomst, de onzekere gewenste effecten overstemt. Bovendien wordt deze optie voor alle belanghebbenden niet aanvaardbaar geacht. De werkgroep heeft daarom besloten om een Hb grens van 3.1 mmol/L (of lager) niet aan te bevelen bij kinderen met kanker.

 

Voor de vergelijking van een Hb grens van 3.7 mmol/L met een Hb grens hoger dan 3.7 mmol/L werden twee onderzoeken bij volwassenen zonder kanker geïdentificeerd. De gepoolde resultaten laten een significant verhoogd sterfterisico zien bij een Hb lager dan 3.7 mmol/L bij volwassenen (Shander, 2014; Carson, 2002). Bovendien zijn er geen studies die een potentieel voordeel van een Hb lager dan 3.7 mmol/L rapporteren, waarop de werkgroep heeft besloten dat het risico op mortaliteit, de meest kritische uitkomst, de onzeker gewenste effecten overstemt. Bovendien wordt deze optie waarschijnlijk niet voor alle belanghebbenden aanvaardbaar geacht. Daarom heeft de werkgroep besloten om een Hb grens van 3.7 mmol/L niet aan te bevelen bij kinderen met kanker.

 

Voor de vergelijking van een Hb grens van 4.3 mmol/L met een Hb grens hoger dan 4.3 mmol/L werden twee onderzoeken bij kinderen met kanker, één onderzoeken bij kinderen zonder kanker en vijf onderzoeken bij volwassenen zonder kanker geïdentificeerd. Op basis van deze literatuur is er geen significant verhoogd risico op mortaliteit, morbiditeit en transfusie gerelateerde complicaties bij een Hb lager dan 4.3 mmol/L in vergelijking met een Hb hoger dan 4.3 mmol/L bij kinderen met kanker, kinderen in algemeen en volwassenen in zeven van de negen onderzoeken. Eén studie liet significant meer mortaliteit zien (Carson, 2002), echter liet een andere studie juist significant minder mortaliteit zien (Carson, 2012). Het panel concludeerde daarom dat er naar alle waarschijnlijkheid geen significant verschil is (Lightdale, 2012; Robitaille, 2013; Lacroix, 2007; Shander, 2014; Carson, 2002; Carson, 2012; Hébert, 1999; Rohde, 2014). Bovendien, zijn er twee studies die significant minder infecties laten zien bij een Hb van 4.3 mmol/L ten opzichte van een Hb hoger dan 4.3 mmol/L (Carson, 2012; Rohde, 2014). Echter, zijn er geen studies die een significant potentieel voordeel rapporteren van een Hb hoger dan 4.3 mmol/L (Rohde, 2014; Lacroix, 2007; Carson, 2012; Lightdale, 2012). Al deze onderzoeken worden van lage kwaliteit beschouwd. Daarom is door de werkgroep besloten dat de voordelen van een Hb grens van 4.3 mmol/L waarschijnlijk groot zijn ten opzichte van een Hb grens hoger dan 4.3 mmol/L. Bovendien wordt deze optie waarschijnlijk aanvaardbaar geacht voor alle belanghebbenden. Studies met een hogere restrictieve Hb grens dan een Hb grens van 4.3 mmol/L rapporteren ook geen significante resultaten met betrekking tot mortaliteit, morbiditeit, kwaliteit van leven, ziekenhuisopname en anti-kanker behandeling gerelateerde complicaties (Jansen, 2004; Carson, 2011). Daarom heeft de werkgroep besloten om een Hb grens van 4.3 mmol/L (= 7 g/dL) voor te stellen bij kinderen met kanker. Het is echter redelijk om verschillende transfusie drempels te overwegen op basis van het klinisch oordeel bij deze kinderen.

Onderbouwing

E. Conclusions

VERY LOW QUALITY OF EVIDENCE (GRADE)

 

Significantly more mortality in the group with a hemoglobin (Hb) of 3.1 mmol/L versus a hemoglobin (Hb) greater than 3.1 mmol/L in 4 studies.

 

Sources (Lackritz, 1997; Shander, 2014; Carson, 2002; Viele & Weiskopf, 1994)

 

VERY LOW QUALITY OF EVIDENCE (GRADE)


Significantly more mortality in the group with a hemoglobin (Hb) of 3.7 mmol/L versus a hemoglobin (Hb) greater than 3.7 mmol/L in 2 studies.

 

Sources (Shander, 2014; Carson, 2002)

 

VERY LOW QUALITY OF EVIDENCE (GRADE)

 

There is no increased risk for mortality, morbidity, and transfusion-related complications with a hemoglobin (Hb) of 4.3 mmol/L versus a hemoglobin (Hb) greater than 4.3 mmol/L in 4 out of 6 studies. However, 1 study reported significantly less mortality and 1 study reported significantly more mortality. Moreover, there were two studies who reported significantly less infections with a hemoglobin (Hb) of 4.3 mmol/L versus a hemoglobin (Hb) greater than 4.3 mmol/L. In addition, there are no studies reporting any other significant potential benefit from a hemoglobin (Hb) greater than 4.3 mmol/L versus a hemoglobin (Hb) of 4.3 mmol/L (5 studies).

 

Sources (Lightdale, 2012; Robitaille, 2013; Lacroix, 2012; Carson, 2002; Carson, 2012; Hébert, 1999; Rohde, 2014; Shander, 2014)

C. Discussion of the literature

C1: Discussion of the evidence

C1.1: Evidence in pediatric oncology

Four pediatric oncology studies were included from the initial search (Robitaille, 2013; Smith, 1976; Toogood, 1978; Lightdale, 2012).

 

C1.2: Recommendations and evidence derived from guidelines

Two out of seven guidelines included recommendations for children with cancer. Valentine (2018) advised an Hb threshold between 4.3 and 5.0 mmol/L based on 1 general pediatric study (Lacroix, 2007) and one general adult study (Hébert, 1999). JPAC (2013) recommended an Hb threshold of 4.3 mmol/L based on the same pediatric study (Lacroix, 2007).

 

Three out of seven guidelines had recommendations for children. These recommendations were based on both adult and pediatric studies. Valentine (2018) advised an Hb threshold of 3.1 mmol/L in critically ill children or those at risk for critical illness. An Hb threshold higher than 4.3 mmol/L is not advised in critically ill children or those at risk for critical illness, who are hemodynamically stable. They did not make recommendations regarding Hb thresholds between 3.1 and 4.3 mmol/L due to lack of evidence. This was based on studies by English (2002), Lackritz (1992), Lackritz (1997), Akech (2008), Olupot-Olupot (2014) and Lacroix (2007). New (2016) advised an Hb threshold of 4.3 mmol/L in stable non-cyanotic patients and an Hb threshold higher than 4.3 mmol/L may be considered in unstable patients or symptomatic anemia (Lacroix, 2007; Lacroix, 2012; Carson, 2012; BCSH, 2013; Hébert & Carson, 2014; NICE, 2015). NICE (2015) has recommended an Hb threshold of 4.3 mmol/L as well (Lacroix, 2007; Cholette, 2011).

 

Two out of seven guidelines had recommendations for adults with cancer, however these recommendations were based merely on consensus and not on evidence. The JPAC (2013) advised an Hb threshold between 5.0 and 5.6 mmol/L based on what most hospitals in the UK followed, but it is not based on evidence. CBO (2011) stated that an Hb of 3.0 mmol/L is an absolute indication for a RBC transfusion (based on Viele & Weiskopf, 1994). Based on consensus, it is advised to give a prophylactic RBC transfusion based on the patient’s cardiopulmonary compensation abilities and when there are no clear limited cardiopulmonary compensation options or risk factors, an Hb threshold between 3.5-4.5 may be used for children and adolescents under 25 years. In case of solid tumors, an Hb threshold of 6.0 mmol/L can be considered. For lymphocytic and myeloid leukemias, no recommendation could be made. In case of aplasia-inducing treatments it has been shown that a restrictive transfusion policy (4.4-5.5 mmol/L) compared to a more liberal policy (6 mmol/L) did not lead to more adverse patient outcomes (Jansen, 2004).

 

C2: Description of the included studies

C2.1: Pediatric oncology

Four pediatric oncology studies were included (Robitaille, 2013; Smith, 1976; Toogood, 1978; Lightdale, 2012).

 

The characteristics of the included studies are stated in the evidence table below. The studies differ from each other in patient population and in methodology. The full tables of characteristics are stated in supplemental materials 2 and 3.

 

Table 1. Characteristics of the included studies regarding children with cancer.

Included studies

Study

Population

Liberal threshold

Restrictive threshold

Outcomes

Robitaille (2013)
RCT

6 children who received an allogeneic bone marrow transplantation after receiving myeloablative condition

- 7.5 mmol/L

- 4.3 mmol/L

- Transfusion-related complications*

Lightdale (2012)

Pre-post study

141 children with different types of cancer

- 5.6 mmol/L

- 4.3 mmol/L

- Mortality

- Admission to hospital

- Costs

Toogood (1978)

RCT

26 children with acute lymphocytic leukemia

- Between 9.9 and 11.2 mmol/L

- Between 6.2 and 7.5 mmol/L

- Anti-cancer treatment-related complications

- Morbidity

Smith (1976)

RCT

27 children with different types of cancer

- Between 8.7 and 9.9 mmol/L

- Between 6.2 and 7.5 mmol/L

- Anti-cancer treatment-related complications

- Morbidity

* This study was stopped for safety concerns when all patients in the experimental arm were diagnosed with veno-occlusive disease. The incidence of veno-occlusive disease was not statistically higher in the experimental arm, p=.05.

 

C2.2: Children in general

Five additional pediatric studies were included (English, 2002; Akech, 2008; Lackritz, 1992; Lackritz, 1997; Lacroix, 2007).

 

The characteristics of the included studies are stated in the evidence table below. The studies differ from each other in patient population and in methodology.

 

Table 2. Characteristics of the included studies regarding children.

Included studies

Study

Population

Liberal threshold

Restrictive threshold

Outcomes

English (2002)

Retrospective and prospective cohort study

1516 severely anemic children divided into 1185 children who had malaria and 331 children with other diagnoses in Kenya

- 3.1 mmol/L

- 2.5 mmol/L

- 3.1 mmol/L with respiratory distress

- Mortality

- Morbidity

- Admission to hospital

Akech (2008)

Prospective observational study

213 children who survived malaria

- 3.1 mmol/L

- 2.5 mmol/L

- 3.1 mmol/L with respiratory distress

- Mortality

Lackritz (1992)

Observational study

683 children with severe anemia (Hb of 3.1 mmol/L)

- Transfusion (when they had an Hb of 2.4 mmol/L)

- No transfusion (when they had an Hb of 2.4 mmol/L

- Mortality

Lackritz (1997)

Prospective cohort study

303 children with severe anemia

- Transfusion (when they had an Hb of 3.1 mmol/L)

- No transfusion (when they had an Hb of 3.1 mmol/L

- Mortality

Lacroix (2007)

RCT

637 stable critically ill children

- 5.0 mmol/L

- 4.3 mmol/L

- Mortality

- Morbidity

- Admission to hospital

C2.3: Adults

Six additional adult studies were included (Carson, 2002; Shander, 2014; Viele & Weiskopf, 1994; Carson, 2012; Hébert, 1999; Rohde, 2014).

 

The characteristics of the included studies are stated in the evidence table below. The studies differ from each other in patient population and in methodology.

 

Table 2. Characteristics of the included studies regarding adults.

Included studies

Study

Population

Liberal threshold

Restrictive threshold

Outcomes

Carson (2002)

Retrospective study

300 adults with a postoperative Hb of 5.0 mmol/L

- Different Hb concentrations

- Mortality

 

Shander (2014)

Retrospective study

293 adults with postoperative Hb of 5.0 mmol/L

- Different Hb concentrations

- Mortality

 

Viele & Weskopf (1994)

MEDLINE search of case reports

61 reports of non-transfused Jehovah’s Witnesses with Hb concentrations of 5.0 mmol/L or hematocrits of 0.24 L/L

- Different Hb concentrations

- Mortality

Carson (2012)

Review of 31 studies

12587 adult patients

- 5.6 mmol/L

- 4.3 mmol/L

- Mortality

- Morbidity

- Admission to hospital

- Quality of life

Hébert (1999)

RCT

838 critically ill patients with euvolemia

- 6.2 mmol/l

- 4.3 mmol/L

- Mortality

- Morbidity

- Admission to hospital

Rohde (2014)

Review of 17 studies

7456 adult patients

- Between 5.6 and 8.4 mmol/L

- Between 4.0 and 6.8 mmol/L

- Morbidity

C2.4: Excluded studies

Excluded studies

Study

Reasons for exclusion

Lacroix (2012)

This was a subanalysis and consisted of the same studydata as Lacroix (2007). However, the subanalyses are included in the section “Children with sepsis” and “Children with cancer and cardiac and/or pulmonary comorbidities”.

Olupot-Olupot (2014)

Not the right comparison (RBC volume instead of RBC thresholds). However, included in the section “Low or high-volume transfusions in children with cancer”.

Cholette (2011)

This study included children with cardiac comorbidities and thus was included in the section “Children with cancer and cardiac and/or pulmonary comorbidities”.

Hébert & Carson (2014)

This was an editorial.

Hajjar (2010)

This study included adults with cardiac comorbidities and thus was included in the section “Children with cancer and cardiac and/or pulmonary comorbidities”.

 

D. Results

D1.1: Hb of 1.2 mmol/L versus Hb greater than 1.2 mmol/L

Conclusion of evidence

Effect

Level of evidence / studies

Children with cancer – Systematic literature search

No studies

-

-

Children non-cancer – Evidence cited in existing guidelines

No studies

-

-

Adults – Evidence cited in existing guidelines

Mortality

Significantly higher mortality in the group with an Hb of 1.2 mmol/L vs. greater than 1.2 mmol/L.

RR 6.64 (95% CI 4.76 - 9.27)

 

Very low** / Carson 2002

** The level of evidence is taken directly from the concerned guidelines minus 1 level for indirectness in this guideline.

 

D1.2: Hb of 1.9 mmol/L versus Hb greater than 1.9 mmol/L

Conclusion of evidence

Effect

Level of evidence / studies

Children with cancer – Systematic literature search

No studies

-

-

Children non-cancer – Evidence cited in existing guidelines

No studies

-

-

Adults – Evidence cited in existing guidelines

Mortality

Significantly higher mortality in the group with an Hb of 1.9 mmol/L vs. greater than 1.9 mmol/L.

RR 5.20 (95% CI 3.13 - 8.65)

RR 6.83 (95% CI 2.78 - 16.81)

 

Pooled effect: RR 5.46 (95% CI 3.49 - 8.54)

Very low** / Carson 2002

Very low** / Shander 2014

** The level of evidence is taken directly from the relevant guidelines minus 1 level for indirectness in this guideline.

 

D1.3: Hb of 2.5 mmol/L versus Hb greater than 2.5 mmol/L

Conclusion of evidence

Effect

Level of evidence / studies

Children with cancer – Systematic literature search

No studies

-

-

Children non-cancer – Evidence cited in existing guidelines

Mortality

Significantly higher mortality in the group with an Hb of 2.5 mmol/L vs. greater than 2.5 mmol/L in 2 studies, however 1 study reported no significant difference.

RR 2.08 (95% CI 1.25 - 3.46)

RR 1.12 (95% CI 0.32 - 3.94)

RR 2.51 (95% CI 1.66 - 3.79)*

Very low** / English 2002

Very low** / Akech 2008

Very low** / Lackritz 1992

Adults – Evidence cited in existing guidelines

Mortality

Significantly higher mortality in the group with an Hb of 2.5 mmol/L vs. greater than 2.5 mmol/L in 1 study, however 1 study reported no significant difference. The pooled effect showed a significantly higher mortality in the group with an Hb of 2.5 mmol/L vs. greater than 2.5 mmol/L.

RR 2.87 (95% CI 1.34 - 6.14)

RR 2.82 (95% CI 0.93 - 8.59)

 

Pooled effect: RR 2.85 (95% CI 1.52 - 5.35)

Very low** / Carson 2002

Very low** / Shander 2014

 

* Results could not be pooled due to different study populations or outcome measures.

** The level of evidence is taken directly from the relevant guidelines minus 1 level for indirectness in this guideline.

 

D1.4: Hb of 3.1 mmol/L versus Hb greater than 3.1 mmol/L

Conclusion of evidence

Effect

Level of evidence / studies

Children with cancer – Systematic literature search

No studies

-

-

Children non-cancer – Evidence cited in existing guidelines

Mortality

Significantly higher mortality in the group with an Hb of 3.1 mmol/L vs. greater than 3.1 mmol/L.

RR 1.93 (95% CI 1.36 - 2.74)

Very low** / Lackritz 1997

Adults – Evidence cited in existing guidelines

Mortality

Significantly higher mortality in the group with an Hb of 3.1 mmol/L vs. greater than 3.1 mmol/L.

RR 3.87 (95% CI 1.56 - 9.58)

RR 7.18 (95% CI 3.32 – 15.54)

 

Pooled effect: RR 5.50 (95% CI 3.08 – 9.83)

 

23 of 50 deaths primarily due to anemia with Hb <3.1 mmol/L

Very low ** / Shander 2014

Very low** / Carson 2002

 

 

 

 

Very low ** / Viele 1994

** The level of evidence is taken directly from the relevant guidelines minus 1 level for indirectness in this guideline.

 

D1.5: Hb of 3.7 mmol/L versus Hb greater than 3.7 mmol/L

Conclusion of evidence

Effect

Level of evidence / studies

Children with cancer – Systematic literature search

No studies

-

-

Children non-cancer – Evidence cited in existing guidelines

No studies

-

-

Adults – Evidence cited in existing guidelines

Mortality

Higher mortality in the group with an Hb of 3.7 mmol/L vs. an Hb greater than 3.7 mmol/L in one study. No significant effect in another study. However, the pooled effect was significant.

RR 5.46 (95% CI 1.81 - 16.46)

RR 2.87 (95% CI 0.86 - 9.53)

 

Pooled effect: RR 4.01 (95% CI 1.80 - 8.95)

Very low** / Shander 2014

Very low** / Carson 2002

** The level of evidence is taken directly from the relevant guidelines minus 1 level for indirectness in this guideline.

 

D1.6: Hb of 4.3 mmol/L versus Hb greater than 4.3

Conclusion of evidence

Effect

Level of evidence / studies

Children with cancer – Systematic literature search

Mortality

No significant difference in the group with an Hb of 4.3 mmol/L vs. greater than 4.3 mmol/L.

RR 0.67 (95% CI 0.35 - 1.28)

Very low / Lightdale 2012

Transfusion-related complications

No significant difference in the group with an Hb of 4.3 mmol/L vs. greater than 4.3 mmol/L.

RR 7.00 (95% CI 0.51 - 96.06)

Low / Robitaille 2013

Hospital admission

No significant difference in the group with an Hb of 4.3 mmol/L vs. greater than 4.3 mmol/L.

Not significant (no effect measure reported)

Very low / Lightdale 2012

Costs

Significantly lower costs in the group with an Hb of 4.3 mmol/L vs. greater than 4.3 mmol/L.

P=0.004 (no effect measure reported)

Very low / Lightdale 2012

Children non-cancer – Evidence cited in existing guidelines

Mortality

No significant differences in the group with an Hb of 4.3 mmol/L vs. greater than 4.3 mmol/L.

RR 0.99 (95% CI 0.48 - 2.04)

Low** / Lacroix 2007

 

Morbidity

No significant differences in the group with an Hb of 4.3 mmol/L vs. greater than 4.3 mmol/L.

RR 0.97 (95% CI 0.63 - 1.47)

Low** / Lacroix 2007

 

Hospital admission

No significant differences in the group with an Hb of 4.3 mmol/L vs. greater than 4.3 mmol/L.

MD -0.46 (95% CI -0.70 - 1.70)

Low** / Lacroix 2007

 

Adults – Evidence cited in existing guidelines

Mortality

One study reported significantly less mortality in the group with an Hb of 4.3 mmol/L. 1 study reported significantly more mortality in the group with an Hb of 4.3 mmol/L. Others reported no significant differences in group with an Hb of 4.3 mmol/L vs. greater than 4.3 mmol/L.

RR 0.75 (95% CI 0.59 - 0.96)

RR 0.79 (95% CI 0.63 - 1.00)

RR 19.30 (95% CI 1.09 - 342.66)

RR 3.44 (95% CI 0.59 - 20.04)*

Low** / Carson 2012

Very low** / Hébert 1999

Very low** / Carson 2002

 

Very low** / Shander 2014

Quality of life

No significant differences in the group with an Hb of 4.3 mmol/L vs. greater than 4.3 mmol/L.

Not significant (no effect measure reported)

Low** / Carson 2012

Morbidity

Significantly less infections in the group with an Hb of 4.3 mmol/L vs. greater than 4.3 mmol/L.

 

No significant differences regarding other morbidities in the group with an Hb of 4.3 mmol/L vs. greater than 4.3 mmol/L.

RR 0.81 (95% CI 0.67 - 0.98)

RR 0.83 (95% CI 0.72 - 0.96)*

 

RR 1.23 (95% CI 0.67 - 2.26)

 

Low** / Carson 2012

Low** / Rohde 2014

 

Very low** / Hébert 1999

 

Hospital admission

No significant differences in the group with an Hb of 4.3 mmol/L vs. greater than 4.3 mmol/L.

MD -0.70 (95% CI -3.37 - 1.97)

MD 0.11 (95% CI -0.16 - 0.13)

Very low** / Hébert 1999

Low** / Carson 2012

* Results could not be pooled due to different study populations or outcome measures.

** The level of evidence is taken directly from the relevant guidelines minus 1 level for indirectness in this guideline.

B. Background, search and selection, relevant outcomes, and methods
B1: Background
Red blood cell (RBC) transfusions are one of the backbones in the supportive care management of children with oncologic diagnoses and those who are undergoing hematopoietic stem cell transplants (HSCT). Children with cancer may require RBC transfusions due to their underlying oncologic disease or bone marrow suppression as a result of the anti-cancer treatment. This guideline is the first guideline to be established specifically for pediatric oncology.

 

B2: Search and selection

In order to be able to answer the clinical question, a systematic literature analysis was carried out into the following search question:

 

What is the effect of prophylactic RBC transfusion on quality of life and other outcomes in children with cancer?

 

P = Children (aged 28 days-18 years) with cancer receiving anti-cancer treatment with curative intent*

I = Prophylactic RBC transfusion (at any threshold)

C = (No prophylactic RBC transfusion or transfusion at any other threshold)

O = Quality of life, transfusion-related complications, treatment-related complications, morbidity, mortality, admission to hospital, costs, late complications, event-free survival

* Excluding the subgroups defined by the authors (e.g. sepsis and cardiac and/or pulmonary comorbidities).

 

B3: Relevant outcomes

The importance of outcomes and their hierarchy are discussed in the method section “Research questions and outcomes measures”.

 

B4: Methods

Evidence was searched in three electronic databases, in which (randomized) controlled trials including children and adolescents with cancer were eligible for inclusion. The complete inclusion process is shown in Figure 1 (Supplemental Materials). A total of 4 studies were included for the purpose of this guideline. Detailed information about the studies is shown in Table 1 and 2 (Supplemental Materials). The quality of evidence ranged from very low to low, reported in Table 3 and 4 (Supplemental Materials). Considering the scarcity of the primary evidence, the guideline panel decided that additional evidence ought to be sought in guidelines for general pediatric patients and for adults with cancer, reported in table 5 (Supplemental Materials). The full evidence to decision frameworks and overall conclusions are stated in Supplemental Materials 7 to 9.

  1. Akech, S. O., Hassall, O., Pamba, A., Idro, R., Williams, T. N., Newton, C. R. J. C., & Maitland, K. (2008). Survival and haematological recovery of children with severe malaria transfused in accordance to WHO guidelines in Kilifi, Kenya. Malaria Journal, 7(1), 256. https://doi.org/10.1186/1475-2875-7-256
  2. Carson, J. L., Carless, P. A., & Hébert, P. C. (2012). Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1–62. https://doi.org/10.1002/14651858.cd002042.pub3 
  3. Carson, J. L., Noveck, H., Berlin, J. A., & Gould, S. A. (2002). Mortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion. Transfusion, 42(7), 812–818. https://doi.org/10.1046/j.1537-2995.2002.00123.x
  4. Cholette, J. M., Willems, A., Valentine, S. L., Bateman, S. T., & Schwartz, S. M. (2018). Recommendations on RBC Transfusion in Infants and Children With Acquired and Congenital Heart Disease From the Pediatric Critical Care Transfusion and Anemia Expertise Initiative. Pediatric Critical Care Medicine, 19, S137–S148. https://doi.org/10.1097/pcc.0000000000001603 
  5. Doctor, A., Cholette, J. M., Remy, K. E., Argent, A., Carson, J. L., Valentine, S. L., Bateman, S. T., & Lacroix, J. (2018). Recommendations on RBC Transfusion in General Critically Ill Children Based on Hemoglobin and/or Physiologic Thresholds From the Pediatric Critical Care Transfusion and Anemia Expertise Initiative. Pediatric Critical Care Medicine, 19, S98–S113. https://doi.org/10.1097/pcc.0000000000001590
  6. English, M., Ahmed, M., Ngando, C., Berkley, J., & Ross, A. (2002). Blood transfusion for severe anaemia in children in a Kenyan hospital. The Lancet, 359(9305), 494–495. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(02)07666-3
  7. JPAC. United Kingdom Blood Services. (2013). Handbook Of Transfusion Medicine 5th Edi (5th ed., 2013 editie). TSO.
  8. Hébert, P. C., Wells, G., Blajchman, M. A., Marshall, J., Martin, C., Pagliarello, G., Tweeddale, M., Schweitzer, I., & Yetisir, E. (1999). A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care. New England Journal of Medicine, 340(6), 409–417. https://doi.org/10.1056/nejm199902113400601
  9. Lacroix, J., Demaret, P., & Tucci, M. (2012). Red Blood Cell Transfusion: Decision Making in Pediatric Intensive Care Units. Seminars in Perinatology, 36(4), 225–231. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2012.04.002 
  10. Lacroix, J., Hébert, P. C., Hutchison, J. S., Hume, H. A., Tucci, M., Ducruet, T., Gauvin, F., Collet, J.-P., Toledano, B. J., Robillard, P., Joffe, A., Biarent, D., Meert, K., & Peters, M. J. (2007). Transfusion Strategies for Patients in Pediatric Intensive Care Units. New England Journal of Medicine, 356(16), 1609–1619. https://doi.org/10.1056/nejmoa066240
  11. Lackritz, E. M., Campbell, C. C., Ruebush, T. K., Hightower, A. W., Wakube, W., & Were, J. B. O. (1992). Effect of blood transfusion on survival among children in a Kenyan hospital. The Lancet, 340(8818), 524–528. https://doi.org/10.1016/0140-6736(92)91719-o 
  12. Lackritz, E. M., Hightower, A. W., Zucker, J. R., Ruebush, T. K., Onudi, C. O., Steketee, R. W., Were, J. B. O., Patrick, E., & Campbell, C. C. (1997). Longitudinal evaluation of severely anemic children in Kenya. AIDS, 11(12), 1487–1494. https://doi.org/10.1097/00002030-199712000-00013 
  13. Lightdale, J. R., Randolph, A. G., Tran, C. M., Jiang, H., Colon, A., Houlahan, K., … Lehmann, L. E. (2012). Impact of a Conservative Red Blood Cell Transfusion Strategy in Children Undergoing Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Biology of Blood and Marrow Transplantation18(5), 813–817. https://doi.org/10.1016/j.bbmt.2011.10.043
  14. New, H. V., Berryman, J., Bolton-Maggs, P. H. B., Cantwell, C., Chalmers, E. A., Davies, T., Gottstein, R., Kelleher, A., Kumar, S., Morley, S. L., & Stanworth, S. J. (2016). Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Journal of Haematology, 175(5), 784–828. https://doi.org/10.1111/bjh.14233
  15. NICE. (2015). Everview | Blood transfusion | Guidance | NICE. https://www.nice.org.uk/guidance/ng24/evidence/full-guideline-pdf-2177160733
  16. Robitaille, N., Lacroix, J., Alexandrov, L., Clayton, L., Cortier, M., Schultz, K. R., … Duval, M. (2013). Excess of Veno-Occlusive Disease in a Randomized Clinical Trial on a Higher Trigger for Red Blood Cell Transfusion after Bone Marrow Transplantation: A Canadian Blood and Marrow Transplant Group Trial. Biology of Blood and Marrow Transplantation19(3), 468–473. https://doi.org/10.1016/j.bbmt.2012.12.002
  17. Rohde, J. M., Dimcheff, D. E., Blumberg, N., Saint, S., Langa, K. M., Kuhn, L., Hickner, A., & Rogers, M. A. M. (2014). Health Care–Associated Infection After Red Blood Cell Transfusion. JAMA, 311(13), 1317. https://doi.org/10.1001/jama.2014.2726
  18. Shander, A., Javidroozi, M., Naqvi, S., Aregbeyen, O., Çaylan, M., Demir, S., & Juhl, A. (2014). An update on mortality and morbidity in patients with very low postoperative hemoglobin levels who decline blood transfusion (CME). Transfusion, 54(10pt2), 2688–2695. https://doi.org/10.1111/trf.12565
  19. Smith, P. J., & Ekert, H. (1976). EVIDENCE OF STEM-CELL COMPETITION IN CHILDREN WITH MALIGNANT DISEASE. The Lancet307(7963), 776–779. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(76)91613-5
  20. Steiner, M. E., Zantek, N. D., Stanworth, S. J., Parker, R. I., Valentine, S. L., Lehmann, L. E., Josephson, C. D., Bateman, S. T., & Luban, N. L. C. (2018). Recommendations on RBC Transfusion Support in Children With Hematologic and Oncologic Diagnoses From the Pediatric Critical Care Transfusion and Anemia Expertise Initiative. Pediatric Critical Care Medicine, 19, S149–S156. https://doi.org/10.1097/pcc.0000000000001610
  21. TOOGOOD, I. (1978). CONTROLLED STUDY OF HYPERTRANSFUSION DURING REMISSION INDUCTION IN CHILDHOOD ACUTE LYMPHOCYTIC LEUKEMIA. The Lancet312(8095), 862–864. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(78)91570-2
  22. Valentine, S. L., Bembea, M. M., Muszynski, J. A., Cholette, J. M., Doctor, A., Spinella, P. C., Steiner, M. E., Tucci, M., Hassan, N. E., Parker, R. I., Lacroix, J., Argent, A., Carson, J. L., Remy, K. E., Demaret, P., Emeriaud, G., Kneyber, M. C. J., Guzzetta, N., Hall, M. W., … Bateman, S. T. (2018). Consensus Recommendations for RBC Transfusion Practice in Critically Ill Children From the Pediatric Critical Care Transfusion and Anemia Expertise Initiative. Pediatric Critical Care Medicine, 19(9), 884–898. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6126913/pdf/nihms966887.pdf
  23. Viele, M. K., & Weiskopf, R. B. (1994). What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? The experience with Jehovah’s Witnesses. Transfusion, 34(5), 396–401. https://doi.org/10.1046/j.1537-2995.1994.34594249050.x

Supplemental materials 2: Table 1: Characteristics of the RCTs included (n=3)

Five studies were included. Every study was assessed by two individual researchers. The evidence was extracted, and risk of bias assessments were made. Table 1 shows the characteristics of all included RCTs and table 5 the studies that were not RCTs. The risk of bias assessment of the three RCTs is according to the Cochrane handbook (Higgings, 2011).

 

Table 1. Characteristics of the RCT included studies.

Study
Author, year
Study type

Population
a. No. of patients
b. Age (years)
c. Gender (% males)
d. Diagnosis

Intervention group
a. Intervention (including dosage)
b. No. of patients
c. Transfusion duration/dosage

Control Group
a. Intervention (including dosage)
b. No. of patients
c. Transfusion time/dosage

Included outcomes

Risk of bias assessment

a. Selection bias (random

sequence generation)

b. Selection bias (allocation concealment)

c. Performance bias

d. Detection bias

e. Attrition bias

f. Reporting bias

g. Other bias1

Robitaille, 2013

RCT

a. 6

b. Mean 11.65 years

c. 33.3% male

d. Allogeneic HSCT

a. Hb threshold <7.5 mmol/L

b. 3 patients

c. 10-15 mL/kg

a. Hb threshold <4.3 mmol/L

b. 3 patients

c. 10-15 mL/kg

- Transfusion-related complications

a. Low
b. Unclear
c. Unclear
d. Unclear
e. Low
f. High

g. High

Smith, 1976

RCT

a. 30

b. 3-14 years

c. 56.7% male

d. ALL, AML, Histiocytosis X, rhabdomyosarcoma

a. Hb threshold 8.69-9.93 mmol/L

b. 11 patients

c. Not stated

a. Hb threshold 6.2-7.5 mmol/L

b. 16 patients

c. Not stated

- Anti-cancer treatment-related complications
- Morbidity

a. Unclear
b. Unclear
c. Unclear
d. Unclear
e. Low
f. Unclear

g. High

Toogood, 1978

RCT

a. 26

b. Median 4 years (range 18 months-14 years 2 months

c. 69% male

d. ALL

a. Hb threshold 6.2-7.5 mmol/L

b. 13 patients

c. Not stated

a. Hb threshold 9.93-11.17 mmol/L

b. 13 patients

c. Not stated

- Anti-cancer treatment-related complications
- Morbidity

a. Unclear
b. Unclear
c. Unclear
d. Unclear
e. High
f. Unclear

g. High

 

Referenties

Higgins JPT GS (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0. [updated M. The Cochrane Collaboration; 2011].

         

Supplemental materials 3: Table 2: Characteristics of the non-RCTs included (n=1)

Risk of Bias non-RCTs
As only three of the studies were RCTs, the methodology for Risk of Bias assessment had to be adjusted for the non-RCTs. The Risk of Bias tool for observational studies, as described in the IGHG Handbook (2), is combined with a couple of aspects of the RCT tool as described earlier. By combining these tools, we aimed to have the best possible tool to assess the Risk of Bias in these types of studies. See also Addendum 3.

Table 2. Characteristics of the non-RCT included studies.

Study
Author, year
Study type

Population
a. No. of patients
b. Age (years)
c. Gender (% males)
d. Diagnosis

Intervention group
a. Intervention (including dosage)
b. No. of patients
c. Transfusion duration/dosage

Control Group
a. Intervention (including dosage)
b. No. of patients
c. Transfusion time/dosage

Included outcomes

Risk of bias assessment

a. Selection bias

b. Attrition bias

c. Detection bias

d. Reporting bias

e. Confounding bias

f. Other bias

Lightdale, 2012
Pre-post trial

a. 141

b. Pre 6 (IQR 2-12.3), post 6 (3-13)

c. Pre 43.9%, post 73.3% male

d. HSCT: hematological malignancies, lymphoma, solid tumor, non-malignant hematology, neuroblastoma

a. Hb threshold <4.3 mmol/L

b. 75 patients

c. Not stated

a. Hb threshold <5.6 mmol/L

b. 66 patients

c. Not stated

- Mortality
- Admission to hospital
- Costs

a. Low
b. High
c. Low1
d. High
e. Low
f. High

1 Low considering that the included outcomes are not likely to be biased.

 

Referenties

Mulder RL, Brown MC, Skinner R, Hudson MM, Kremer LCM. Handbook for guideline development; collaboration between International Guideline Harmonization Group, PanCare Guideline Group and Cochrane Childhood Cancer Group. 2019.

                       

Supplemental materials 4: Table 3. Evidence table of research question 1A

Outcome reported in study

Author, study design

No. of participants, total (cases vs controls) & Group definition

Results (outcome: infections, number of patients infected, infection rates etc.)

Statistical methods

Effect size

Quality of evidence

Mortality

 

100-day mortality

 

 

1. Lightdale,

Pre-post trial

 

 

1. 141 (66 vs 75), Children with cancer. Pre: routine RBC transfusion <5.6 mmol/L. Post: routine RBC transfusion <4.3 mmol/L

 

 

1. Pre: Total 17 (25.8%), relapse related: 9 (13.6%), transplantation related 8 (12.1%). Post: Total 13 (17.3%), relapse related: 6 (8.0%), transplantation related 7 (9.3%).

 

 

1. Wilcoxon rank-sum test

 

 

 

 

Total Risk Ratio (95% CI)

 

 

1. p=.22

 

 

 

 

 

RR 0.67
(0.35 - 1.28)

 

⨁◯◯◯A
VERY LOW

Quality of life

-

-

-

-

-

-

Transfusion- related complications

 

Incidence of VOD

 

 

 

 

1. Robitaille, RCT

 

 

 

1. 6 (3 vs 3), Children with cancer. Control >4.3 mmol/L, experimental >7.5 mmol/L.

 

 

 

1. control: 0, experimental: 3.

 

 

 

1. Unilateral Fisher exact test

 

 

Total Risk Ratio (95% CI)

 

 

 

1. p=.05

 

 

 

RR 7.00
(0.51 - 96.06)

 

 

⨁⨁◯◯B
LOW

Anti-cancer treatment related complications

 

Deferred chemotherapy

 

 

 

1. Smith, RCT

 

 

 

 

 

2. Toogood, RCT

 

 

 

1. 27 (16 vs 11), Children with cancer. Control: 6.2-7.5 mmol/L, experimental: 8.69-9.93 mmol/L.

 

 

 

2. 26 (13 vs 13), Children with cancer. Control: 6.2-7.5 mmol/L, experimental: 9.93-11.17 mmol/L

 

 

 

1. control 7/16, experimental 0/11

 

 

 

 

 

2. control 5, experimental 0

 

 

 

1. Chi squared

 

 

Total Risk Ratio (95% CI)

 

2. non-parametric Wilcoxon rank-sum test and the X2 test with Yates’ correction

Total Risk Ratio (95% CI)

 

 

 

1. .02<p<.05

 

 

RR 0.09

(0.01 - 1.49

 

2. .02<p<.05

 

 

 

 

RR = 0.09

(0.01 - 1.49)

 

 

⨁⨁◯◯C1
LOW

 

 

 

 

⨁⨁◯◯C2
LOW

Morbidity

 

Incidence of infections

 

 

 

1. Toogood, RCT

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Smith, RCT

 

 

1. 26 (13 vs 13), Children with cancer. Control: 6.2-7.5 mmol/L, experimental: 9.93-11.17 mmol/L

 

 

 

 

 

 

2. 27 (16 vs 11), Children with cancer. Control: 6.2-7.5 mmol/L, experimental: 8.69-9.93 mmol/L.

 

 

1. Control: Total 7, at presentation 3, acquired 4. Experimental: Total 5, at presentation 4, acquired 1

 

 

 

 

 

 

2. Control 11, experimental 1

 

 

 

 

1. Wilcoxon rank-sum test & x2 test with Yates’s correction

 

Total Risk Ratio (95% CI)

 

 

2. Chi squared

 

 

Total Risk Ratio (95% CI)

 

 

1. 0.3<p<0.5

 

 

 

 

RR 0.71
(0.30 - 1.67)

 

 

2. .02<p<.05

 

 

RR 0.13
(0.02 - 0.88)

 

⨁⨁◯◯D1
LOW

 

 

 

 

 

 

⨁⨁◯◯D2
LOW

Event-free survival

-

-

-

-

-

-

Admission to hospital

 

Length of stay

 

 

1. Lightdale, Pre-post trial

 

 

1. 141 (66 vs 75), Children with cancer. Pre: routine RBC transfusion <5.6 mmol/L. Post: routine RBC transfusion <4.3 mmol/L

 

 

1. Pre: Median (IQR): 37 (30, 46), Post: Median 37 (29, 51)

 

 

1. Wilcoxon rank-sum test*

 

 

 

1. p=.69*

 

⨁◯◯◯E
VERY LOW

Late complications

-

-

-

-

-

-

Costs

1. Lightdale, Pre-post trial

1. 141 (66 vs 75), Children with cancer. Pre: routine RBC transfusion <5.6 mmol/L. Post: routine RBC transfusion <4.3 mmol/L

1. Pre: Median (IQR): $3624 (2265, $6040). Post: $2185 (1812, 3997).

1. Wilcoxon rank-sum test*

1. p=.004*

⨁◯◯◯F
VERY LOW

* Reported from study

GRADE assessment

A. Design is pre-post trial, inconsistency not serious, indirectness not serious, imprecision serious (downgraded one level because of few cases), publication bias unlikely, downgraded 1 level because of serious risk of bias (selection bias low, attrition bias high, detection bias low, reporting bias high, confounding bias low, other bias high).

 

B. Design is randomized control trial, inconsistency not serious, indirectness not serious, imprecision serious (downgraded one level because of few cases), publication bias unlikely, downgraded 1 level because of serious risk of bias (random sequence generation bias low, allocation concealment unclear, performance bias unclear, detection bias unclear, attrition bias low, reporting bias low, other bias high).

 

C1. Design is randomized control trial, inconsistency not serious, indirectness not serious, imprecision serious (downgraded one level because of few cases), publication bias unlikely, downgraded 1 level because of serious risk of bias (random sequence generation bias unclear, allocation concealment unclear, performance bias unclear, detection bias unclear, attrition bias low, reporting bias unclear, other bias high).

 

C2. Design is randomized control trial, inconsistency not serious, indirectness not serious, imprecision serious (downgraded one level because of few cases), publication bias unlikely, downgraded 1 level because of serious risk of bias (random sequence generation bias unclear, allocation concealment unclear, performance bias unclear, detection bias unclear, attrition bias high, reporting bias low, other bias high).

 

D1. Design is randomized control trial, inconsistency not serious, indirectness not serious, imprecision serious (downgraded one level because of few cases), publication bias unlikely, downgraded 1 level because of serious risk of bias (random sequence generation bias unclear, allocation concealment unclear, performance bias unclear, detection bias unclear, attrition bias high, reporting bias unclear, other bias high).

 

D2. Design is randomized control trial, inconsistency not serious, indirectness not serious, imprecision serious (downgraded one level because of few cases), publication bias unlikely, downgraded 1 level because of serious risk of bias (random sequence generation bias unclear, allocation concealment unclear, performance bias unclear, detection bias unclear, attrition bias low, reporting bias unclear, other bias high).


E. Design is pre-post study, inconsistency not serious, indirectness not serious, imprecision serious (downgraded one level because of few cases), publication bias unlikely, downgraded 1 level because of serious risk of bias (selection bias low, attrition bias high, detection bias low, reporting bias high, confounding bias low, other bias high).

 

F. Design is pre-post study, inconsistency not serious, indirectness not serious, imprecision serious (downgraded one level because of few cases), publication bias unlikely, downgraded 1 level because of serious risk of bias (selection bias low, attrition bias high, detection bias low, reporting bias high, confounding bias low, other bias high).

 

Supplemental materials 5: Table 4: Conclusions of evidence

What is the effect of prophylactic RBC transfusion on quality of life and other outcomes in children with cancer?

Mortality

Quality of evidence

100-days mortality: There is no significant difference in mortality between children with cancer who received RBC transfusion of a traditional threshold (Hb of 5.6 mmol/L) or a conservative threshold (Hb of 4.3 mmol/L).

⨁◯◯◯ (1 study)
VERY LOW

Quality of life

Quality of evidence

No included studies

 

Transfusion-related complications

Quality of evidence

Incidence of VOD: There is no significant difference in incidence of VOD between children after SCT who received a RBC transfusion at a higher threshold (Hb of 7.5 mmol/L) in comparison to a lower threshold (Hb of 4.3 mmol/L).

⨁⨁◯◯ (1 study)
LOW

Anti-cancer treatment-related complications

Quality of evidence

Deferred chemotherapy: Less delay of chemotherapy occurred in children with cancer who received a RBC transfusion at a higher threshold (Hb of 8.69-11.17 mmol/L) in comparison to patients with lower threshold (Hb of 6.2-7.5 mmol/L).

⨁⨁◯◯ (2 studies)

LOW

Morbidity

Quality of evidence

Incidence of infections: Inconclusive results, in one study less infections occurred in the higher RBC transfusion level (Hb of 8.69- 9.93 mmol/L versus 6.2-7.5 mmol/L) and in the other study there was no difference (Hb of 9.93-11.17 mmol/L versus 6.2-7.5 mmol/L).

⨁⨁◯◯ (1 study)
LOW

 

⨁⨁◯◯ (1 study)
LOW

Event-free survival

Quality of evidence

No included studies

 

Admission to hospital

Quality of evidence

Length of stay: There was no significant difference in length of stay between children with cancer who received RBC transfusion at a higher threshold (Hb of 5.6 mmol/L) and a lower threshold (Hb of 4.3 mmol/L).

⨁◯◯◯ (1 study)
VERY LOW

Late complications

Quality of evidence

No included studies

 

Costs

Quality of evidence

Higher costs are associated with a RBC transfusion in children with cancer at a higher threshold (Hb of 5.6 mmol/L) in comparison to a lower threshold (Hb of 4.3 mmol/L).

⨁◯◯◯ (1 study)
VERY LOW

 

Supplemental materials 6: Table 5: Additional guidelines

The full description of the additional guidelines and the AGREE II-scores are presented in Addendum 5.

Research question 1A - The effect of prophylactic RBC transfusion in children with cancer

Recommendations for pediatric oncology:

Valentine (2018): Consensus Recommendations for RBC Transfusion Practice in Critically Ill Children From the Pediatric Critical Care Transfusion and Anemia Expertise Initiative. Pediatric Critical Care Medicine (Steiner, 2018).

AGREE II assessment: Domain 1 = 89%, Domain 2 = 44%, Domain 3 = 79%, Domain 4 = 78%, Domain 5 = 63%, Domain 6 = 92%, Overall Guideline Assessment: Score 5.

Recommendations for critically ill children with hematologic and oncologic diagnosis according to Valentine (2018):

  • In children with oncologic diagnosis who are critically ill or at risk for critical illness, an Hb concentration between 4.3 and 5.0 mmol/dL is advised. Weak recommendation, Low quality pediatric evidence (2C) 88% Agreement, (n=35), Median 8, IQR 7-8.
    • Supportive arguments: The recommendation is based on consensus, due to lack of evidence, which is mostly based on adult data (Lacroix, 2007; Hébert, 1999).
  • In children undergoing a HSCT who are critically ill or at risk for critical illness and are hemodynamically stable, an Hb concentration between 4.3 and 5.0 mmol/dL is advised. Weak recommendation, Low quality pediatric evidence (2C) 88% Agreement, (n=35), Median 8, IQR 7-8.
    • Supportive arguments: The recommendation is based on consensus, due to lack of evidence, which is mostly based on adult data (Lacroix, 2007; Hébert, 1999).

JPAC (2013): Transfusion Handbook

AGREE II assessment: Domain 1 = 94%, Domain 2 = 56%, Domain 3 = 35%, Domain 4 = 56%, Domain 5 = 58%, Domain 6 = 25%, Overall Guideline Assessment: Score 4.

Recommendation according to the Transfusion Handbook from the JPAC (2013):

  • An Hb threshold <4.3 mmol/L in case of pediatric hemato-oncology patients.
    • Supporting arguments: The TRIPICU study showed that a restrictive RBC threshold was safe in hemodynamically stable critically ill children (Lacroix, 2007).

Recommendations for pediatrics:

Valentine (2018): Consensus Recommendations for RBC Transfusion Practice in Critically Ill Children From the Pediatric Critical Care Transfusion and Anemia Expertise Initiative. Pediatric Critical Care Medicine (Doctor, 2018).
AGREE II assessment: Domain 1 = 89%, Domain 2 = 44%, Domain 3 = 79%, Domain 4 = 78%, Domain 5 = 63%, Domain 6 = 92%, Overall Guideline Assessment: Score 5.

Recommendations for critically ill children according to Valentine (2018):

  • In critically ill children or those at risk for critical illness an Hb threshold of 3.1 mmol/dL is advised. Strong recommendation, Low quality pediatric evidence (1C), 100% Agreement, (n=35), Median 9, IQR 8-9.
    • Supporting arguments: Several descriptive studies have reported significantly adverse outcomes in hospitalized children with an Hb level of 3.1 mmol/dL. However, the study of Lackritzsuggests that RBC transfusion <3.1 mmol improves survival in patients. (English, 2002; Lackritz, 1992; Lackritz, 1997; Akech, 2008; Olupot-Olupot, 2014)
  • In critically ill children or those at risk for critical illness, who are hemodynamically stable, an Hb threshold >4.3 mmol/dL is not advised. Strong recommendation, Moderate quality pediatric evidence (1B), 97% Agreement, (n=29), Median 9, IQR 8-9.
    • Supporting arguments: The TRIPICU study showed that a restrictive RBC threshold was safe in hemodynamically stable critically ill children (Lacroix, 2007).
  • There is insufficient evidence to make a recommendation regarding transfusion thresholds for critically ill children who have an Hb concentration between 3.1 and 4.3 mmol/dL. However, it is reasonable to consider transfusion based on clinical judgment in these children. Consensus panel expertise, 100% Agreement, (n=29), Median 9, IQR 9-9 .
    • Supporting arguments: The TRIPICU study suggests that a RBC threshold of 4.3 mmol/dL is safe and Lackritzstate that a RBC transfusion should be given in patients with an Hb <3.1 mmol/dL. It is unknown whether a RBC transfusion should be given between 3.1 and 4.3 mmol/dL (Lackritz, 1997; Lacroix, 2007).
  • In critically ill children or those at risk for critical illness who are hemodynamically stable, it is recommended that the post-transfusion goal is between 4.3 mmol/dL and 5.6 mmol/dL. Weak recommendation, Low quality pediatric evidence (2C), 96% Agreement, (n=28), Median 8, IQR 8-9.
    • Supporting evidence: The TRIPICU study set the post-transfusion Hb goal between 4.3 and 5.6 mmol/dL, but not to increase the Hb to the normal range (>7.5 mmol/dL), which was safe (Lacroix, 2007).

British Committee for Standards in Haematology (2016): Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children.

AGREE II assessment: Domain 1 = 83%, Domain 2 = 55%, Domain 3 = 54%, Domain 4 = 83%, Domain 5 = 29%, Domain 6 = 50%, Overall Guideline Assessment: Score 4.

Recommendations according to New (2016):

  • An Hb threshold <4.3 mmol/L is advised in stable non-cyanotic patients. 1B recommendation.
  • An Hb threshold >4.3 mmol/L may be considered in unstable patients or symptomatic anemia. 2C recommendation.
    • Supporting arguments: Based on the TRIPICU study and others (Lacroix, 2007; Lacroix, 2012; Carson, 2012; BCSH, 2013; Hébert & Carson, 2014; NICE, 2015)

NICE (2015): Blood transfusion.

AGREE II assessment: Domain 1 = 100%, Domain 2 = 89%, Domain 3 = 69%, Domain 4 = 94%, Domain 5 = 54%, Domain 6 = 92%, Overall Guideline Assessment: Score 5.

Recommendations according to the NICE (2015) blood transfusion guideline:

  • Consider an Hb threshold of 4.3 mmol/dL and a hemoglobin concentration target of 4.3–5.6 mmol/dL after transfusion.
    • Supporting arguments: This is based on 2 studies (Lacroix, 2007; Cholette, 2011).

Recommendations for adults with cancer

CBO (2011): Guideline transfusions.

AGREE II assessment: Domain 1 = 89%, Domain 2 = 94%, Domain 3 = 85%, Domain 4 = 61%, Domain 5 = 50%, Domain 6 = 0%, Overall Guideline Assessment: Score 5.

Recommendations according to CBO (2011):

  • An Hb <3 mmol/L is an absolute indication for a RBC transfusion.
    • Supporting arguments: Based on an old study in Jehovah’s Witnesses stating that mortality rates increased with an Hb <3 mmol/dL (Viele & Weiskopf, 1994).
  • Prophylactic RBC transfusions may be indicated for asymptomatic chronic anemia in a patient without cardiopulmonary limitations and an Hb <4 mmol/L.
    • Supporting arguments: Recommendation is based on consensus.
  • Prophylactic RBC transfusions may be indicated with limited cardiopulmonary compensation options or risk factors according to the 4-5-6 rule.
    • Supporting arguments: Recommendation is based on consensus.
  • When there are no clear limited cardiopulmonary compensation options or risk factors, an Hb threshold 3.5-4.5 mmol/dL may be used for prophylactic RBC transfusions in children and adolescents <25 years.
    • Supporting arguments: Recommendation is based on consensus.
  • In case of aplasia-inducing treatments it has been shown that a restrictive transfusion policy (4.4-5.5 mmol/L) compared to a more liberal policy (6 mmol/L) did not lead to more adverse patient outcomes.
    • Supporting arguments: Based on one study (Jansen, 2004).
  • In case of solid tumors, cancer patients often receive transfusions at Hb <6 mmol/L.
    • Supporting arguments: Recommendation is based on consensus.
  • In case of lymphatic and myeloid leukemias, there are no studies on Hb thresholds for this condition.
    • Supporting arguments: none.

JPAC (2013): Transfusion Handbook.

AGREE II assessment: Domain 1 = 94%, Domain 2 = 56%, Domain 3 = 35%, Domain 4 = 56%, Domain 5 = 58%, Domain 6 = 25%, Overall Guideline Assessment: Score 4.

Recommendation according to the Transfusion Handbook from the JPAC (2013):

  • Consider an Hb threshold between 5.0 and 5.6 mmol/dL.
    • Supporting arguments: this is what most units in the UK followed, but this is not based on evidence.

 

 

Supplemental materials 7: Evidence to Decision Framework & Overall conclusions - <3.1 mmol/L versus >3.1 mmol/L

Hb threshold <3.1 mmol/L versus an Hb threshold >3.1 mmol/L

 

Criteria

Judgements

Research evidence

Additional considerations

PROBLEM

Is the problem a priority?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

RBC transfusions are one of the backbones in the supportive care management of children with oncologic diagnoses and those who are undergoing hematopoietic stem cell transplants (HSCT). Children with cancer may require RBC transfusions due to the underlying oncologic disease or bone marrow suppression as a result of the anti-cancer treatment. This guideline is the first guideline to be established specifically for pediatric oncology.

 

 

BENEFITS AND HARMS

What is the overall certainty of this evidence?

No included studies

Very low

Low

Moderate

High

Summary of findings:

 

Mortality
- Pediatric oncology: No studies included.

- Pediatric: Lackritz (1997) reported significantly more mortality in the group with an Hb <3.1 mmol/L in comparison to the group with an Hb >3.1 (RR 1.93 (95% CI 1.36 - 2.74)). Evidence cited in existing guidelines.

- Adult: Viele & Weiskopf (1994), Shander (2014), and Carson (2002) all reported significantly more mortality in the group with an Hb <3.1 mmol/L in comparison to the group with an Hb >3.1 mmol/L (23 of the 50 reported deaths were primarily due to anemia and died with Hb concentrations <or = 3.1 mmol/L, RR 3.87 (95% CI 1.56 - 9.58), and RR 7.18 (95% CI 3.32 - 15.54), respectively). Evidence cited in existing guidelines.

 

Pooled effect (Shander & Carson): RR 5.50 (95% CI 3.08 - 9.83)

 

 

 

 

Is there important uncertainty about how much people value the main outcomes?

Important uncertainty or variability

Possibly important uncertainty or variability

Probably no important uncertainty or variability

No important uncertainty or variability

No known undesirable outcomes

The relative importance of all outcomes was unanimously determined.

 

Are the desirable anticipated effects large?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

The desirable effects are unknown e.g. quality of life, hospital admission, costs.

Are the undesirable anticipated effects small?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

The risk of mortality increases significantly in all studies. Therefore, the undesirable anticipated effects are not considered to be small. However, the evidence is mainly based on adult data, thus probably no.

Are the desirable effects large relative to undesirable effects?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

Even though this is purely based on data in adults: the risk of mortality, and thus the most critical undesirable outcome, overrules the uncertain desirable effects. However, this is purely based on mainly adult data, thus probably no.

RESOURCE USE

Are the resources required small?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

 

The guideline panel decided that the resources necessary are probably small.

 

Is the incremental cost small relative to the net benefits?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

 

There are costs involved (e.g., hospital admission costs). However, benefits are considered uncertain.

EQUITY

What would be the impact on health inequities?

Increased

Probably increased

Uncertain

Probably reduced

Reduced

Varies

 

The panel expected that implementing this option has no effect on health inequities, given the structure of the Dutch healthcare system. However, in other countries this may vary depending on their healthcare system.

ACCEPTABILITY

Is the option acceptable to key stakeholders?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

 

The panel considered the option of a transfusion threshold <3.1 mmol/L not acceptable for the key stakeholders, e.g., doctors and parents.

FEASIBILITY

Is the option feasible to implement?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

 

The panel considered the option of a transfusion threshold <3.1 mol/l feasible to implement.

 

Balance of consequences – Hb threshold <3.1 mmol/L relative to an Hb threshold >3.1 mmol/L

Undesirable consequences
clearly outweigh
desirable consequences
in most settings

Undesirable consequences probably outweigh
desirable consequences
in most settings

The balance between
desirable and undesirable consequences
is closely balanced or uncertain

Desirable consequences
probably outweigh
undesirable consequences
in most settings

Desirable consequences
clearly outweigh
undesirable consequences
in most settings

 

Type of recommendation – Hb threshold <3.1 mmol/L relative to an Hb threshold >3.1 mmol/L

We recommend against

offering this option

We suggest not offering

this option

We suggest offering

this option

We recommend offering

this option

Recommendation (text)

We recommend against a hemoglobin (Hb) threshold of 3.1 mmol/L or lower for red blood cell (RBC) transfusion in children with cancer (Strong recommendation).

Justification

Several descriptive studies have all reported significantly more mortality in hospitalised adults and children with an Hb level of 3.1 mmol/dL (Carson, 2002; Lackritz, 1997; Viele & Weiskopf, 1994; Shander, 2014). Although the level of evidence is low and from mainly adult studies, we recommend against offering this option considering the severe adverse event, death. There are no studies reporting any potential benefit from an Hb threshold <3.1 mmol/L. In addition, this option is considered not acceptable for all stakeholders.

Subgroup considerations

No subgroup considerations were formulated.

Implementation considerations

No implementation considerations were formulated.

Monitoring and evaluation

Not applicable.

Research priorities

See chapter "Gaps in research".

 

Supplemental materials 8: Evidence to Decision Framework & Overall conclusions - <3.7 mmol/L versus >3.7 mmol/L

Hb threshold <3.7 mmol/L versus an Hb threshold >3.7 mmol/L

 

Criteria

Judgements

Research evidence

Additional considerations

PROBLEM

Is the problem a priority?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

RBC transfusions are one of the backbones in the supportive care management of children with oncologic diagnoses and those who are undergoing hematopoietic stem cell transplants (HSCT). Children with cancer may require RBC transfusions due to the underlying oncologic disease or bone marrow suppression as a result of the anti-cancer treatment. This guideline is the first guideline to be established specifically for pediatric oncology.

 

 

BENEFITS AND HARMS

What is the overall certainty of this evidence?

No included studies

Very low

Low

Moderate

High

Summary of findings:

 

Mortality
- Pediatric oncology: No studies included.

- Pediatric: No studies included.

- Adults: Shander (2014) reported significantly more mortality in the group with an Hb threshold <3.1 mmol/L in comparison to the group with an Hb threshold >3.1 mmol/L, RR 5.46 (95% CI 1.81 - 16.46). However, Carson (2002) reported no significant difference, RR 2.87 (95% CI 0.86 - 9.53). Evidence cited in existing guidelines.

 

Pooled estimate: RR 4.01 (95% CI 1.80 - 8.95)



 

Is there important uncertainty about how much people value the main outcomes?

Important uncertainty or variability

Possibly important uncertainty or variability

Probably no important uncertainty or variability

No important uncertainty or variability

No known undesirable outcomes

The relative importance of all outcomes was unanimously determined.

Are the desirable anticipated effects large?

No

Probably no

■ Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

The desirable effects are unknown e.g., quality of life, hospital admission, costs.

Are the undesirable anticipated effects small?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

The pooled risk of mortality was statistically different. Thus, the undesirable anticipated effects are not small. However, considering that this is based on adult data and on pooled data the risks are probably not small.

Are the desirable effects large relative to undesirable effects?

No

■ Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

Even though this is purely based on data in adults: the risk of mortality, and thus the most critical undesirable outcome, overrules the uncertain desirable effects. However, this is purely based on pooled adult data, thus probably no.

RESOURCE USE

Are the resources required small?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

 

The guideline panel decided that the resources necessary are probably small.

 

Is the incremental cost small relative to the net benefits?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

 

There are costs involved (e.g., hospital admission costs). However, benefits are considered uncertain.

EQUITY

What would be the impact on health inequities?

Increased

Probably increased

Uncertain

Probably reduced

Reduced

Varies

 

The panel expected that implementing this option has no effect on health inequities, given the structure of the Dutch healthcare system. However, in other countries this may vary depending on their healthcare system.

ACCEPTABILITY

Is the option acceptable to key stakeholders?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

 

The panel considered the option of a transfusion threshold <3.7 mmol/L probably not acceptable for the key stakeholders, e.g., doctors and parents. However, more acceptable than <3.1 mmol/L.

 

FEASIBILITY

Is the option feasible to implement?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

 

The panel considered the option of a transfusion threshold <3.7 mol/l feasible to implement.

 

Balance of consequences – Hb threshold <3.7 mmol/L relative to an Hb threshold >3.7 mmol/L

Undesirable consequences
clearly outweigh
desirable consequences
in most settings

Undesirable consequences probably outweigh
desirable consequences
in most settings

The balance between
desirable and undesirable consequences
is uncertain

Desirable consequences
probably outweigh
undesirable consequences
in most settings

Desirable consequences
clearly outweigh
undesirable consequences
in most settings

 

Type of recommendation – Hb threshold <3.7 mmol/L relative to an Hb threshold >3.7 mmol/L

We recommend against

offering this option

We suggest not offering

this option

We suggest offering

this option

We recommend offering

this option

Recommendation (text)

 

We suggest against a hemoglobin (Hb) threshold of 3.7 mmol/L for red blood cell (RBC) transfusion in children with cancer (Weak recommendation).

 

Justification

The pooled results report a significantly increased mortality risk with an Hb of 3.7 mmol/L in comparison to an Hb greater than 3.7 mmol/L in adult patients (Shander, 2014; Carson, 2002). Moreover, there are no studies reporting any potential benefit from an Hb of 3.7 mmol/L, and thus the guideline panel decided that the risk of mortality, the most critical outcome, overrules the uncertain desirable effects. In addition, this option is considered probably not acceptable for all stakeholders. Therefore, the guideline panel decided against recommending an Hb threshold of 3.7 mmol/L in children with cancer.

Subgroup considerations

No subgroup considerations were formulated.

Implementation considerations

No implementation considerations were formulated.

Monitoring and evaluation

Not applicable.

Research priorities

See chapter "Gaps in research".

 

Supplemental materials 9: Evidence to Decision Framework & Overall conclusions - <4.3 mmol/L versus >4.3 mmol/L

Hb threshold <4.3 mmol/L versus an Hb threshold >4.3 mmol/L

 

Criteria

Judgements

Research evidence

Additional considerations

PROBLEM

Is the problem a priority?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

RBC transfusions are one of the backbones in the supportive care management of children with oncologic diagnoses and those who are undergoing hematopoietic stem cell transplants (HSCT). Children with cancer may require RBC transfusions due to the underlying oncologic disease or bone marrow suppression as a result of the anti-cancer treatment. This guideline is the first guideline to be established specifically for pediatric oncology.

 

 

BENEFITS AND HARMS

What is the overall certainty of this evidence?

No included studies

Very low

Low

Moderate

High

Summary of findings:

 

Mortality
- Pediatric oncology: Lightdale (2012) reported no significant differences regarding mortality when comparing an Hb threshold <4.3 mmol/L with an Hb threshold <5.6 mmol/L, RR 0.67 (0.35 - 1.28). Quality of evidence: Very low.
- Pediatric: Lacroix (2007) reported no significant differences regarding mortality when comparing an Hb threshold <4.3 mmol/L with an Hb threshold <5.0 mmol/L, RR 0.99 (95% CI 0.48 - 2.04). Evidence cited in existing guidelines.
- Adult: Shander (2014) reported no significant difference regarding mortality when comparing an Hb threshold <4.3 mmol/L with an Hb threshold >4.3 mmol/L, RR 3.44 (95% CI 0.59 - 20.04). However, Carson (2002) reported more mortality in the group with an Hb <4.3 mmol/L in comparison to an Hb >4.3 mmol/L, RR 19.30 (95% CI 1.09 - 342.66). However, Carson (2012) reported less mortality in the group with an Hb threshold <4.3 mmol/L in comparison to an Hb threshold <5.6 mmol/L, RR 0.75 (95% CI 0.59 - 0.96). When comparing an Hb threshold <4.3 mmol/L with <6.2 mmol/L Hébert (1999) found no significant difference, RR 0.79 (95% CI 0.63 - 1.00). Evidence cited in existing guidelines.

Quality of life

- Pediatric oncology: no included studies.

- Pediatric: no included studies.

- Adult: Carson (2012) reported no significant differences regarding quality of life when comparing an Hb threshold <4.3 mmol/L with <5.6 mmol/L. Evidence cited in existing guidelines.


Transfusion-related complications
- Pediatric oncology: Robitaille (2013) reported no significant differences regarding transfusion-related complications when comparing an Hb threshold <4.3 mmol/L with <7.5 mmol/L, RR 7.00 (95% CI 0.51 - 96.06). Quality of evidence: Low.

- Pediatric: no included studies.

- Adult: no included studies.


Morbidity
- Pediatric oncology: no included studies.

- Pediatric: Lacroix (2007) reported no significant differences regarding morbidity when comparing an Hb threshold <4.3 mmol/L with an Hb threshold <5.0 mmol/L, RR 0.97 (95% CI 0.63 - 1.47). Evidence cited in existing guidelines.

- Adult: Carson (2012) and Rohde (2014) reported significantly fewer infections when comparing an Hb threshold <4.3 mmol/L with an Hb threshold <5.6 mmol/L, RR 0.81 (95% CI 0.67 - 0.98) and RR 0.83 (95% CI 0.72 - 0.96), other outcomes were not significant. Hébert (1999) reported no significant differences regarding morbidity when comparing an Hb threshold <4.3 mmol/L with an Hb threshold <6.2 mmol/L, RR 1.23 (95% CI 0.67 - 2.26). Evidence cited in existing guidelines.


Admission to hospital

- Pediatric oncology: Lightdale (2012) reported no significant differences regarding admission to hospital when comparing an Hb threshold <4.3 mmol/L with an Hb threshold <5.6 mmol/L. Quality of evidence: Very low.
- Pediatric: Lacroix (2007) reported no significant differences regarding admission to hospital when comparing an Hb threshold <4.3 mmol/L with an Hb threshold <5.0 mmol/L, MD -0.46 (95% CI -0.70 - 1.70). Evidence cited in existing guidelines.

- Adult: Carson (2012) reported no significant differences regarding admission to hospital when comparing an Hb threshold <4.3 mmol/L with an Hb threshold <5.6 mmol/L, MD 0.11 (95% CI -0.16 - 0.13). Hébert (1999) reported no significant differences regarding admission to hospital when comparing an Hb threshold <4.3 mmol/L with an Hb threshold <6.2 mmol/L, MD -0.70 (95% CI -3.37 - 1.97). Evidence cited in existing guidelines.

 

Costs

- Pediatric oncology: Lightdale (2012) reported significantly less costs in the group with the Hb threshold <4.3 mmol/L in comparison to the group with an Hb threshold <5.6 mmol/L, p=.004. Quality of evidence: Very low.

- Pediatric: no included studies.

- Adult: no included studies.

The quality of the pediatric oncology studies was considered very low.

Is there important uncertainty about how much people value the main outcomes?

Important uncertainty or variability

Possibly important uncertainty or variability

Probably no important uncertainty or variability

No important uncertainty or variability

No known undesirable outcomes

The relative importance of all outcomes was unanimously determined.

 

Are the desirable anticipated effects large?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

There was no significant difference regarding quality of life and admission to hospital and there was a significant reduction of costs. However, these studies are of low quality. The expert panel decided that the benefits of an Hb threshold <4.3 mmol/L are uncertain considering the gap in evidence.

Are the undesirable anticipated effects small?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

There was no significant difference regarding mortality in most studies, except for 2 adult studies who showed contradictory results (Carson 2002; Carson 2012). There was no significant difference regarding morbidity except for 2 adult studies that reported a significant decrease in the risk of infections. There was no significant difference regarding transfusion-related complications (Robitaille, 2013), however this study was stopped prematurely considering that in the group with the higher Hb threshold three out of three children with cancer developed veno-occlusive disease.

Are the desirable effects large relative to undesirable effects?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

Desirable effects are uncertain except for costs and the undesirable effects are probably small. Therefore, the panel agreed that the desirable effects are probably large relative to the undesirable effects.

 

 

RESOURCE USE

Are the resources required small?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

 

The guideline panel decided that the resources necessary are probably small.

 

Is the incremental cost small relative to the net benefits?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

 

There are costs involved (e.g., hospital admission costs). However, benefits are considered uncertain.

EQUITY

What would be the impact on health inequities?

Increased

Probably increased

Uncertain

Probably reduced

Reduced

Varies

 

The panel expected that implementing this option has no effect on health inequities, given the structure of the Dutch healthcare system. However, in other countries this may vary depending on their healthcare system.

ACCEPTABILITY

Is the option acceptable to key stakeholders?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

 

The panel considered the option of a transfusion threshold <4.3 mmol/L acceptable for the key stakeholders, e.g., doctors and parents. However, it is unknown if some parties might find it not acceptable, thus probably yes.

FEASIBILITY

Is the option feasible to implement?

No

Probably no

Uncertain

Probably yes

Yes

Varies

 

The panel considered the option of a transfusion threshold <4.3 mol/l feasible to implement.

 

Balance of consequences – Hb threshold <4.3 mmol/L relative to an Hb threshold >4.3 mmol/L

Undesirable consequences
clearly outweigh
desirable consequences
in most settings

Undesirable consequences probably outweigh
desirable consequences
in most settings

The balance between
desirable and undesirable consequences
is closely balanced

Desirable consequences
probably outweigh
undesirable consequences
in most settings

Desirable consequences
clearly outweigh
undesirable consequences
in most settings

 

Type of recommendation – Hb threshold <4.3 mmol/L relative to an Hb threshold >4.3 mmol/L

We recommend against

offering this option

We suggest not offering

this option

We suggest offering

this option

We recommend offering

this option

Recommendation (text)

We suggest a hemoglobin (Hb) threshold of 4.3 mmol/L for red blood cell (RBC) transfusion in children with cancer (Weak recommendation).

Justification

Two pediatric oncology studies, one pediatric non-cancer study, and five adult non-cancer studies were identified. Based on the evidence, there is no significant increased risk for mortality, morbidity, and transfusion-related complications with an Hb of 4.3 mmol/L in comparison to an Hb greater than 4.3 mmol/L in children with cancer, children in general and adults in seven out of nine studies. However, one study did show significantly more mortality (Carson, 2002) and one study reported less mortality (Carson, 2012). The panel therefore concluded that likely there is no significant difference (Lightdale, 2012; Robitaille, 2013; Lacroix, 2007; Shander, 2014; Carson, 2002; Carson, 2012; Hébert, 1999; Rohde, 2014). And two studies reported less infections with an Hb of 4.3 mmol/L in comparison to an Hb greater than 4.3 mmol/L (Carson, 2012; Rohde, 2014). Moreover, there are no other studies reporting any significant potential benefit from a higher Hb threshold (Rohde, 2014; Lightdale, 2012; Lacroix, 2007; Lacroix, 2012; Carson, 2012). In addition, all of these studies are considered of low quality. Based on this, the guideline panel decided that the benefits of attaining an Hb threshold of 4.3 mmol/L are probably large relative to an Hb threshold greater than 4.3 mmol/L. In addition, this option is considered probably acceptable for all stakeholders. Studies that included higher restrictive Hb thresholds than an Hb threshold of 4.3 mmol/L did not report significant outcomes regarding mortality, morbidity, quality of life, admission to hospital, and anti-cancer treatment-related complications (Jansen, 2004; Carson, 2011). Therefore, the guideline panel decided to suggest an Hb threshold of 4.3 mmol/L in children with cancer.

Subgroup considerations

However, it is reasonable to consider different transfusion thresholds based on clinical judgment in these children. For instance, in case of unstable children with cancer and sepsis, a higher Hb threshold should be maintained.

Implementation considerations

No implementation considerations were formulated.

Monitoring and evaluation

Not applicable.

Research priorities

See chapter "Gaps in research".

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 29-06-2022

Laatst geautoriseerd  : 29-06-2022

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie
  • Vereniging Kinderkanker Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Hematologie

Algemene gegevens

Geldigheid van richtlijn

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2027 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVK is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Initiatief

NVK.

 

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen en neonaten met kanker die een curatieve behandeling ondergaan zoals, maar niet beperkt tot: medisch specialisten, verpleegkundigen of andere zorgverleners en patiënten die te maken hebben met kinderen met kanker.

 

Voor patiënten

Transfusies van rode bloedcellen zijn een belangrijk onderdeel van de ondersteunende zorg tijdens de behandeling van kinderkanker. Door bijvoorbeeld het geven van chemotherapie kan er beenmergonderdrukking ontstaan en kan er een tekort ontstaan aan rode bloedcellen. De behandelend arts kan een transfusie van rode bloedcellen voorschrijven wanneer deze noodzakelijk is en nadat er toestemming is gegeven door de wettelijk vertegenwoordiger (mits er geen sprake is van een acute en levensbedreigende situatie). Deze rode bloedcellen heten ook wel erytrocyten. Om het gebruik van bloedtransfusies zo optimaal mogelijk te houden, zijn in deze richtlijn adviezen voor erytrocytentransfusies bij kinderen met kanker vastgesteld, zodat ieder kind met kanker op het juiste moment een bloedproduct kan krijgen. 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met kanker. 

 

Samenstelling kernwerkgroep

  • Drs. D.M. (Demi) Kruimer, ANIOS kindergeneeskunde, MSc Healthcare Management en arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht, op persoonlijke titel
  • Dr. E.A.H. (Erik) Loeffen, AIOS kindergeneeskunde, epidemioloog en postdoc onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen), NVK
  • Drs. D.C. (Debbie) Stavleu, arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen), op persoonlijke titel
  • Dr. R.L. (Renée) Mulder, postdoc onderzoeker, richtlijn ontwikkelaar, methodoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, op persoonlijke titel
  • Prof. Dr. L.C.M. (Leontien) Kremer, kinderarts, hoogleraar late effecten in kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en hoogleraar gepaste zorg, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVK
  • Prof. Dr. W.J.E. (Wim) Tissing, kinderoncoloog, hoogleraar Supportive Care, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen), NVK

Samenstelling werkgroep

  • Dr. D. (Dorine) Bresters, kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK
  • Mw. J.H.P. (Janneke) Evers, MANP, verpleegkundig specialist, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, V&VN
  • Dr. J.P.J. (Sjef) van Gestel, kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht), Utrecht, NVK
  • Dr. M.M. (Melanie) Hagleitner, kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK
  • Dr. K.J.M. (Katja) Heitink-Pollé, kinderhematoloog-oncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK
  • Drs. E.J. (Elise) Huisman, kinderarts-hematoloog, Sophia Kinderziekenhuis (Erasmus MC), Rotterdam, NVB
  • Dhr. dr. G.O.R. (Geert) Janssens, kinderradiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Dr. P.H.M. (Philip) Kuijper, labaratorium specialist hematologie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven, NvKC
  • Dhr. M.O. (Maarten) Mensink, kinderanesthesioloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVA
  • Dr. J.G. (Jeroen) Noordzij, kinderarts, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft, NVK
  • Mw. I. (Ida) Ophorst, MSc, kinderoncologie verpleegkundige, expert verpleegkundig onderzoek, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, V&VN
  • Mw. W. (Willemijn) Plieger, beleidsmedewerker VKN (Vereniging Kinderkanker Nederland)
  • Dr. J. (Judith) Spijkerman, kinderarts, fellow kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK
  • Dr. A.F.W. (Lideke) van der Steeg, kinderchirurg, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVvH
  • Dr. M.D. (Marianne) van de Wetering, kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, SKION

Bijzondere dank aan:

  • Mw. E. (Erika) Heerema, onafhankelijk voorzitter

Kernwerkgroep

De kernwerkgroep bestond uit zes leden: een kinderoncoloog, een kinderarts, een kinderarts in opleiding/epidemioloog, een postdoc onderzoeker, een artsonderzoeker/promovendus, en een artsonderzoeker. De kernwerkgroep werd geleid door een van de artsonderzoekers (DK). De belangrijkste functies van de kernwerkgroep was het verwerven van de financiering, het definiëren van de uitgangsvragen, het samenstellen van de werkgroep, het coördineren van het literatuuronderzoek en de datacollectie, de kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies, het organiseren en het begeleiden van de werkgroepbijeenkomsten, het maken van de aanbevelingen, het redigeren van de manuscripten voor indiening en als laatste het coördineren van de implementatie.

 

Opstelling werkgroep

Op basis van de uitgangsvragen werd een werkgroep ingesteld, bestaande uit de vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg van kinderen met kanker om de expertise in de werkgroep zo groot mogelijk te maken. De werkgroep bestond uit 21 leden. De volgende medische specialisten verenigingen waren vertegenwoordigd: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION), Vereniging Kinderkanker Nederland (VKN), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVH), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging Medische voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO), Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB) en Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC). 

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de kernwerkgroep een aantal belangrijke en omvangrijke knelpunten. Deze werden vervolgens door de gehele werkgroep, inclusief alle afgevaardigden van de wetenschappelijke verenigingen, uitgebreid besproken en beoordeeld. Tevens zijn er nieuwe knelpunten aangedragen door de werkgroepleden. Hier is een volledige sessie aan gewijd met alle werkgroepleden in september 2019. In deze knelpunteninventarisatie is expliciet rekening gehouden met zowel het klinische belang van deze uitkomsten en de organisatie van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur.


Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de knelpuntenanalyse zijn door de kernwerkgroep een aantal concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze uitgangsvragen zijn ontwikkeld volgens het PICO-format; Population (P), Intervention (I), Comparison (C) en Outcome (O). Deze uitgangsvragen zijn aan de volledige werkgroep voorgelegd waarna de definitieve uitgangsvragen zijn vastgelegd. Vervolgens is per uitgangsvraag geïnventariseerd door de werkgroep welke uitkomstmaten er relevant waren voor de patiënt. Hier ging het om zowel gewenste als ongewenste effecten. Deze uitkomsten zijn vervolgens groepsgewijs gerangschikt als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk voor de besluitvorming rondom de aanbevelingen. Deze uitkomstmaten zijn door de werkgroep op basis van consensus geprioriteerd: mortaliteit, kwaliteit van leven, transfusie gerelateerde complicaties, behandelingsgerelateerde complicaties, morbiditeit en event free survival werden als cruciale uitkomsten beschouwd. Ziekenhuisopnames, late complicaties en kosten werden als belangrijke uitkomsten beschouwd, en er waren geen uitkomsten die als onbelangrijk werden beschouwd. Van deze uitkomsten werden mortaliteit, morbiditeit, transfusie gerelateerde complicaties, behandelingsgerelateerde complicaties en late complicaties beschouwd als ongewenste effecten. Kwaliteit van leven, event free survival, daling van kosten en minder ziekenhuisopnames werden beschouwd als gewenste effecten. In totaal zijn er zestien uitgangsvragen geformuleerd.

 

Individuele search

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Samen met een medisch bibliothecaris is een uitgebreid literatuuronderzoek opgesteld en uitgevoerd aan de hand van de opgestelde uitgangsvragen. PubMed, Embase, Cochrane CENTRAL werden doorzocht tot december 2019 met in totaal 6950 resultaten, waaruit 4 artikelen zijn geïncludeerd voor deze richtlijn. Dit literatuuronderzoek is geüpdatet in december 2020, waarna geen extra artikelen zijn geïncludeerd. Het volledige literatuuronderzoek is opgenomen in de bijlage (Addendum 2).

 

Er is een systematische review uitgevoerd van de literatuur over erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker. Studies kwamen in aanmerking voor inclusie als de onderzoekspopulatie bestond uit kinderen of neonaten zoals hierboven gedefinieerd met een evaluatie van erytrocytentransfusies. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) kregen een sterke voorkeur. Wanneer er niet voldoende van deze studies geïncludeerd konden worden, konden er ook gecontroleerde onderzoeken anderszins worden opgenomen. Artikelen werden uitgesloten van inclusie als 1) de studies niet gerelateerd waren aan de indicaties voor erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker in curatieve opzet; 2) de interventie niet gerelateerd was aan een erytrocytentransfusie; 3) de studiepopulatie bestond uit volwassenen (gedefinieerd als leeftijd boven de 18 jaar); 4) de studiepopulatie bestond uit gemengde pediatrische en volwassen populatie met het onvermogen om de gegevens voor de kinderen te scheiden; 5) de studiepopulatie bestond uit dieren; 6) er geen originele onderzoeksgegevens beschikbaar waren (bijvoorbeeld systematische reviews); 7) Case-series en case-reports. Er was geen jaar of taalrestrictie.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Alle artikelen werden onafhankelijk gescreend en geselecteerd door twee auteurs (DK, DS) op basis van de vooraf gedefinieerde inclusie- en exclusiecriteria met behulp van Rayyan (Rayyan, 2021). Discrepanties werden opgelost door een derde onafhankelijke beoordelaar (EL). De data extractie werd gelijktijdig uitgevoerd door dezelfde onafhankelijke auteurs (DK, DS) om de nauwkeurigheid te vergroten. De geïncludeerde individuele studies werden systematisch beoordeeld om het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. De RCTs zijn kritisch beoordeeld op risk of bias (RoB) met behulp van de Cochrane Risk of Bias Assessment Tool for Randomized Trials (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, 2011). In geval van niet-RCTs werd de methodologie voor de RoB-beoordeling aangepast. De RoB-tool voor observationele studies, zoals beschreven is in het handboek van de International Guideline Harmonization Group (IGHG, 2021) is gecombineerd met een aantal aspecten van de RCT-tool, zoals hierboven beschreven. Door deze RoB-tools te combineren is er getracht om de best mogelijke tool te creëren om dit soort onderzoeken te beoordelen, te vinden in de bijlage (Addendum 3). De RoB is onafhankelijk uitgevoerd door dezelfde auteurs (DK, DS) en staat vermeld in Addendum 4. Bij discrepanties werd er overlegd met een derde reviewer (EL).

 

Aanvullende search

Strategie voor zoeken en selecteren van aanvullende literatuur

Gezien de schaarste van de geïdentificeerde primaire studies (n=4) besloot de werkgroep op zoek te gaan naar aanvullende evidence, namelijk in bestaande richtlijnen voor erytrocytentransfusies bij kinderen met kanker, kinderen in algemeen en volwassenen met kanker. Er is eerst oriënterend gezocht naar richtlijnen en vervolgens is de zoekstrategie gefocust op de specifieke uitgangsvragen. Er is gezocht naar alle termen met betrekking tot erytrocytentransfusies, zoals gedefinieerd in de uitgangsvragen. Aanvullende evidence en richtlijnen zijn gezocht op PubMed, Google, Joint Professional Advisory Committee (JPAC), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Guidelines International Network (GIN), American Society of Clinical Oncology (ASCO), International Pediatric Oncology Group (iPOG), Cancer Guideline Database, Federatie Medisch Specialisten (FMS) en Sanquin. In totaal zijn zeven richtlijnen geïncludeerd. De werkgroep heeft besloten om de individuele studies achter de aanbevelingen uit de richtlijnen te gaan gebruiken. De artikelen waarop de desbetreffende richtlijn zijn aanbevelingen heeft gebaseerd zijn samengevat in duidelijke evidence-tabellen en uitgezet per uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling aanvullende literatuur

De geïncludeerde richtlijnen zijn op kwaliteit beoordeeld door twee onafhankelijke auteurs (DK, EL) op de AGREE II-methodologie, zie addendum 5 (AGREE II, 2009). Richtlijnen zijn opgenomen wanneer de AGREE II-eindscore 4 of hoger bedroeg.

 

Samenvatten van de literatuur

De verzamelde gegevens bestonden uit onderzoeks- en patiëntkenmerken, patiëntuitkomsten en de belangrijkste bevindingen, gepresenteerd in duidelijke evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven onder het kopje “Description of the literature”. Relatieve risico's en p-waarden werden geëxtraheerd uit de geïncludeerde studies en indien niet aanwezig werden ze berekend met behulp van Review Manager (RevMan) 5 (Review Manager, 2017). Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens middels RevMan 5 kwantitatief samengevat door middel van een meta-analyse. De mogelijkheid om de resultaten samen te voegen werd beoordeeld op basis van de homogeniteit in de baseline kenmerken van de participanten van de desbetreffende studie en de covariabelen van de individuele onderzoeken.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De beoordeling van de kracht van deze literatuur vond plaats volgens de GRADE-methode (Schünemann, 2013). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De GRADE-methode onderscheidt vier niveaus voor de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze niveaus zeggen iets over de mate van zekerheid van de bevindingen en hieruit getrokken conclusies (Schünemann, 2013).

 

Tabel 1. Kwaliteit van evidence volgens GRADE (Schünemann, 2013).

GRADE

Definitie

Hoog

We hebben er alle vertrouwen in dat het werkelijke effect dicht bij dat van de schatting van het effect ligt.

Redelijk

We hebben matig vertrouwen in de effectschatting: het werkelijke effect zal waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect liggen, maar er is een mogelijkheid dat het substantieel anders is.

Laag

Ons vertrouwen in de effectschatting is beperkt: het werkelijk effect kan aanzienlijk verschillen van de schatting van het effect.

Zeer laag

We hebben heel weinig vertrouwen in de effectschatting: het werkelijke effect zal waarschijnlijk substantieel verschillen van de schatting van het effect.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat van de individuele search is het wetenschappelijk bewijs uit de evidence tabellen samengevat in een of meerdere literatuur conclusie tabellen met het bijbehorende niveau van bewijs, bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakte de balans op in het zogeheten evidence to decision framework (Schünemann, 2013). Dit houdt in dat van elke interventie de gunstige en de ongunstige effecten van de erytrocytentransfusie bij een bepaalde Hb grens tegen elkaar af worden gewogen. Hierin werden de individuele studies uit zowel de initiële search naar kinderoncologie artikelen meegenomen als de individuele studies uit de richtlijnen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling, zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en deze dienen meegewogen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de normen en waarden van de patiënt, voorkeuren van de ouders, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Indien deze aspecten niet meegenomen zijn in de literatuursamenvatting worden deze indien relevant vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

Op basis van het best beschikbare bewijs - gewogen in het evidence to decision framework - en de belangrijkste overwegen zijn aanbevelingen gemaakt die antwoord geven op de uitgangsvragen. De kracht van de aanbeveling wordt bepaald door zowel de kracht van het wetenschappelijke bewijs, maar ook door het gewicht dat door de werkgroep wordt gegeven aan de overwegingen. Dit betekent niet dat een lage bewijskracht automatisch tot een zwakke aanbeveling leidt en een hoge bewijskracht automatisch tot een sterke aanbeveling (Schünemann, 2013). Alle argumenten tezamen bepalen de uiteindelijke sterkte van de aanbeveling. Dit is conform de GRADE-methodiek.

 

Randvoorwaarden

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van de zorg. Er is gepoogd een internationale richtlijn te maken, maar voor deze Nederlandse richtlijn is specifiek rekening gehouden met de Nederlandse situatie van de gezondheidszorg. Het gaat hier om alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van goede zorg, zoals coördinatie, communicatie, menskracht, infrastructuur en (financiële) middelen. Wanneer er relevante randvoorwaarden een onderdeel maken voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag worden deze vermeld bij het kopje ‘overwegen’.

 

Kennislacunes

Per uitgangsvraag is door de gehele werkgroep nagegaan of er aanvullend onderzoek gedaan moet worden om de uitgangsvraag beter te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de aanbevelingen voor aanvullend wetenschappelijk onderzoek is opgenomen in Addendum 1.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (kern)werkgroepleden voorgelegd. De commentaren werden verzameld en verwerkt en indien nodig besproken met de kernwerkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast naar de definitieve versie. De definitieve richtlijn werd aan de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde voorgelegd en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

De werkgroep werkte gedurende twee jaar, vanaf september 2019 tot september 2021, in acht vergaderingen aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn (Zie tijdlijn). De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep dd 26 april 2022. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd dd 29-06-2022.

 

Figuur 1. Tijdlijn ontwikkeling richtlijn ‘Erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker’.

Belangenverklaringen

Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVK.

 

Kernwerkgroep

Kernwerkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Kruimer

Arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht

ANIOS Kindergeneeskunde

Geen

Geen

Loeffen

Postdoc onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)

 

AIOS Kindergeneeskunde Epidemioloog B,

Voorzitter Stichting Kinderboek & Wetenschap

Geen

Geen

Stavleu

Arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)

Geen

Geen

Geen

Mulder

Postdoc onderzoeker, richtlijn ontwikkelaar, methodoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Tissing

Kinderoncoloog, hoogleraar Supportive Care, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)

 

Geen

Geen

Geen

Kremer

Kinderarts, hoogleraar late effecten in kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en hoogleraar gepaste zorg, Amsterdam UMC, Amsterdam

 

Adviseur kenniscentrum palliatieve zorg, beurzen via KiKa, KWF, ZonMW in het kader van werkzaamheden onderzoeksgroep Late Effecten

Geen

Geen

 

Werkgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bresters

Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Evers

Verpleegkundig specialist, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Gestel, van

Kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht 

Geen

Geen

Geen

Hagleitner

Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Heitink-Pollé

Kinderhematoloog-oncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Voorzitter redactie werkboek kinderhematologie

Geen

Geen

Huisman

Kinderarts-hematoloog/Transfusiespecialist, Sophia Kinderziekenhuis (Erasmus MC), Rotterdam

Transfusie specialist UTG, Sanquin Bloedvoorziening

Geen

Geen

Janssens

Kinderradiotherapeut, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Kuijper

Labaratorium specialist hematologie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven

Docent Fontys Hogeschool

Geen

Geen

Mensink

Kinderanesthesioloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

 

Bestuurslid sectie pijn- en palliatieve geneeskunde NVA

Geen

Geen

Noordzij

Kinderarts-infectioloog/
immunoloog, Reinier de Graad Gasthuis, Delft

Geen

Geen

Geen

Ophorst

Kinderoncologie verpleegkundige, expert verpleegkundig onderzoek, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Plieger

Beleidsmedewerker VKN (Vereniging Kinderkanker Nederland)

Geen

Geen

Geen

Spijkerman

Kinderarts, fellow kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Steeg, van der

Kinderchirurg, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Wetering, van de

SKION taakgroep Supportive Care, Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd ruim aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Vereniging Kinderkanker Nederland (VKN) af te vaardigen in de werkgroep en in nauw contact te blijven gedurende het hele proces.

Implementatie

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn “Erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker”. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

  • Per wanneer de aanbeveling geïmplementeerd moet kunnen zijn;
  • De verwachte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
  • Randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
  • Mogelijke barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
  • Mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
  • Verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Er werd in deze richtlijn onderscheid gemaakt tussen ‘sterk geformuleerde aanbevelingen’ en ‘zwak geformuleerde aanbevelingen’. In het eerste geval doet de werkgroep een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijv. “overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor ‘sterk geformuleerde aanbevelingen’ geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden.

 

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie

Verwachte impact op zorgkosten

Randvoorwaarden voor implementatie

Mogelijke barrières voor implementatie

Te ondernemen acties voor implementatie

Verantwoordelijken voor acties

Kinderen met kanker

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 4.3 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij kinderen met kanker.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Wij adviseren tegen een hemoglobine (Hb) grens van 3.7 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij kinderen met kanker.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Wij adviseren sterk tegen een hemoglobine (Hb) grens van 3.1 mmol/L of lager voor erytrocytentransfusie bij kinderen met kanker.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Neonaten met kanker

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 6.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker indien ze minder dan 1 week oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 5.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker indien ze tussen de 1 en 3 weken oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 4.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker indien ze tussen de 3 en 4 weken oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Kinderen met kanker en sepsis

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 4.3 mmol/L voor erytrocytentransfusies bij stabiele kinderen met kanker en sepsis.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

De werkgroep is van mening dat het aanbevolen wordt om voor hemodynamisch onstabiele kinderen met kanker en sepsis en tekenen van zuurstoftekort (bijv. gebruik van inotropen, verhoogd lactaatgehaalte) een Hb grens te overwegen die varieert tussen 4.3 mmol/L en 6.2 mmol/L.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Neonaten met kanker en sepsis

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 6.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker en sepsis indien ze minder dan 1 week oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 5.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker en sepsis indien ze tussen de 1 en 3 weken oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 4.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker en sepsis indien ze tussen de 3 en 4 weken oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Kinderen met kanker die radiotherapie ondergaan

De werkgroep is van mening dat een hemoglobine (Hb) grens van 4.3 mmol/L voor erytrocytentransfusie moet worden gehandhaafd bij kinderen met kanker die radiotherapie ondergaan.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Neonaten met kanker die radiotherapie ondergaan

De werkgroep is van mening dat een hemoglobine (Hb) grens van 6.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie moet worden gehandhaafd bij neonaten met kanker die radiotherapie ondergaan indien ze minder dan 1 week oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

De werkgroep is van mening dat een hemoglobine (Hb) grens van 5.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie moet worden gehandhaafd bij neonaten met kanker die radiotherapie ondergaan indien ze tussen de 1 en 3 weken oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

De werkgroep is van mening dat een hemoglobine (Hb) grens van 4.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie moet worden gehandhaafd bij neonaten met kanker die radiotherapie ondergaan indien ze tussen de 3 en 4 weken oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Kinderen met kanker en cardiale/pulmonale comorbiditeiten

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 4.3 mmol/L voor erytrocytentransfusies bij kinderen met kanker en cardiale en pulmonale comorbiditeiten.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

De werkgroep is van mening dat bij een hemodynamisch instabiel kind met kanker en pulmonale en/of cardiale comorbiditeiten (bijv. gebruik van inotropica, verhoogd lactaatgehalte) een hogere Hb grens worden kan overwogen.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

De werkgroep is van mening dat voor kinderen aan de ECMO de aanbevelingen uit de richtlijn van Valentine (2018) overgenomen moeten worden1.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Neonaten met kanker en cardiale/pulmonale comorbiditeiten

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 7.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker en cardiale en pulmonale comorbiditeiten indien ze minder dan 1 week oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 6.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker en cardiale en pulmonale comorbiditeiten indien ze tussen de 1 en 3 weken oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Overweeg een hemoglobine (Hb) grens van 5.5 mmol/L voor erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker en cardiale en pulmonale comorbiditeiten indien ze tussen de 3 en 4 weken oud zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Kinderen en neonaten met kanker en hyperleukocytose

Bij kinderen en neonaten met kanker en hyperleukocytose, zijn wij van mening dat een erytrocytentransfusie terughoudend moet worden gegeven tot het aantal leukocyten gedaald is tot 100 x 109/L of lager, tenzij er klinische tekenen zijn van een ernstige anemie of in geval van een Hb lager dan 3.1 mmol/L. Indien nodig, alleen transfunderen met maximaal 5 ml/kg/3-4 uur.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Bestraalde erytrocytentransfusies bij kinderen en neonaten met kanker

De werkgroep is van mening dat bestraalde bloedproducten moeten worden gebruikt in het geval van een HLA-gelijkenis tussen donor (product) en ontvanger1.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

De werkgroep is van mening dat het granulocyten transfusieproduct bestraald moeten worden.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

De werkgroep is van mening dat bestraalde bloedproducten moeten worden gebruikt afhankelijk van de immuunstatus van de patiënt1.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

De werkgroep is van mening dat bestraalde bloedproducten moeten worden gebruikt in geval van patiënten met een langdurige T-cel depletie na medicatie1.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

De werkgroep is van mening dat bestraalde bloedproducten moeten worden gebruikt in geval van patiënten die CAR-T celtherapie krijgen vanaf 4 weken voor de leukaferese tot 1 jaar na de infusie. Tenzij anders beschreven in het onderzoeksprotocol.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Hoog- of laag volume: kinderen met kanker

Overweeg een transfusievolume van 10-15 ml/kg bij kinderen met kanker.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Overweeg een transfusievolume van maximaal 2 donoreenheden (volume tussen 500-600 ml).

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Wij adviseren tegen een transfusievolume van 20 ml/kg of hoger bij kinderen met kanker.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Hoog- of laag volume: neonaten met kanker

Overweeg een transfusievolume van 10-15 ml/kg bij neonaten met kanker.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Wij adviseren tegen een transfusievolume van 20 ml/kg of hoger bij neonaten met kanker.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Transfusiesnelheden: kinderen met kanker

De werkgroep is van mening dat de transfusiesnelheid van een erytrocytentransfusie bij kinderen met kanker 5 ml/kg/uur moet zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

Transfusiesnelheden: neonaten met kanker

De werkgroep is van mening dat de transfusiesnelheid van een erytrocytentransfusie bij neonaten met kanker 5 ml/kg/uur moet zijn.

Direct

Geen

Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Uitrollen van de richtlijn naar de betrokken beroepsgroepen/Verspreiding van de richtlijn

Supportive Care groep, Prinses Máxima Centrum

1 Voor de volledige aanbevelingen wordt er verwezen naar de desbetreffende hoofdstukken.

 

Te ondernemen acties per partij

De kinderoncologische zorg is Nederland is gecentraliseerd in het Prinses Máxima Centrum in Utrecht. De Supportive Care groep is betrokken bij het ontwikkelen en uitrollen van nieuwe (behandel)richtlijnen. Deze groep maakt de richtlijn bekend bij de direct betrokken wetenschappelijke verenigingen en beroepsorganisaties. Daarnaast is er uitgebreid contact met de Shared Care ziekenhuizen, minimaal twee keer per jaar, waardoor de uitrol van een richtlijn gemakkelijker wordt.

 

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen:

 

Initiatiefnemende ziekenhuis:

  • Ziekenhuisbestuurders en waar van toepassing andere systeem stakeholders op de hoogte brengen van de aanbevelingen die (mogelijk) effect zullen gaan hebben op de organisatie van de zorg en op kosten en wat hierin van de betreffende partij verwacht zal worden;
  • Bekend maken van de richtlijn onder andere betrokken wetenschappelijk- en beroepsverenigingen.

Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties (NVK, SKION, VKN, NVA, NVIC, NVH, NVvH, NVI, V&VN, NVRO, NVB en NVKC):

  • Bekend maken van de richtlijn onder de leden;
  • Publiciteit voor de richtlijnen maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen;
  • Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen;
  • Ontwikkelen en aanpassen van patiënten informatie/keuzehulpen;
  • Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie;
  • Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continue modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals:

  • Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen;
  • Het afstemmen van lokale protocollen op de aanbevelingen in de richtlijn;
  • Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden;
  • Aanpassen lokale patiënten informatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden;
  • Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeem stakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGJ):
Ten aanzien van het financieren van de zorg voor kinderen met kanker, wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk. Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden.

 

Wetenschappers en subsidieverstrekkers:

  • Onderzoek initiëren naar de kennislacunes, bij voorkeur in internationaal verband.

Indicatorontwikkeling

Gezien de moeilijkheid van het ontwikkelen van toepasselijke indicatoren is er besloten om (vooralsnog) geen indicatoren te ontwikkelen.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen die zorgverleners helpen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Volgende:
Erytrocytentransfusies: neonaten