Optimale surveillance voor maag en duodenum poliepen bij FAP en MAP
Uitgangsvraag
Wat is de optimale surveillance strategie voor detectie van dysplastische laesies van kanker in maag en duodenum bij patiënten met verhoogd risico hierop vanwege adenomateuze polyposis?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Optimale surveillance duodenum
- Optimale surveillance maag
Aanbeveling
Aanbeveling-1
De klinische zorg voor (A)FAP- en MAP-patiënten behoort plaats te vinden in een landelijk door VWS erkende expertisecentrum.
Aanbevelingen – 2 & 3
Start bovenste tractus endoscopische surveillance:
- Bij patiënten met (A)FAP vanaf 25 jaar
- Bij patiënten met MAP vanaf 35 jaar
Bepaal het volgende surveillance-interval op basis van meest aangedane orgaan in bovenste tractus digestivus (maag, duodenum, papil, neo-duodenum/jejunum). Raadpleeg (Figuur 1; flowchart (submodule Optimale surveillance voor maag en duodenum poliepen bij FAP en MAP)): Surveillance adviezen van het Europees FAP Consortium voor specifieke intervallen.
Gebruik hetzelfde algoritme voor patiënten die een duodenumresectie hebben ondergaan, en verricht dan surveillance van beide jejunumlissen (tot aan blinde einde van efferente lis met neopapil).
Aanbeveling-4
Verricht structureel endoscopische surveillance van de maag, duodenum (inclusief papil) of beide jejunumlissen met een HD-WLE endoscoop met transparant capje.
- Gebruik aanvullend virtuele chromo-endoscopie, zoals NBI of BLI of i-Scan, voor het detecteren en karakteriseren van laesies.
- Indien de papil niet wordt gevisualiseerd met de cap, verricht aanvullend een inspectie met een zijwaartse scoop.
- Gebruik voor patiënten die een duodenumresectie hebben ondergaan een pediatrische coloscoop met capje om de beide jejunumlissen te intuberen (inclusief de volledige blinde lis).
Aanbeveling-5
Verricht endoscopische resectie van duodenumadenomen groter of gelijk aan 10 mm en/of adenomen die optisch verdacht zijn voor HGD.
Aanbeveling-6
Overweeg in aanwezigheid van meer dan 20 duodenumadenomen om alle adenomen ≥ 5 mm te verwijderen.
Aanbeveling-7
Overweeg een endoscopische papillectomie van papiladenomen groter of gelijk aan 10 mm, bij galwegobstructie of bij verdenking HGD, maar niet voordat eerst een MRCP is verricht om een pancreasdivisum uit te sluiten.
Aanbeveling-8
Verricht endoscopische resectie van antrumadenomen groter of gelijk aan 10 mm.
Aanbeveling-9
Verricht proximaal van de angulus endoscopische resectie van alle verdachte dysplastische afwijkingen groter of gelijk aan 5 mm.
Aanbeveling-10
Overweeg profylactische duodenumchirurgie bij ernstige duodenale polyposis die niet endoscopisch behandeld kan worden, te bespreken in een multidisciplinair overleg in een expertisecentrum voor HPB-chirurgie en FAP.
Aanbeveling-11
Verwijs bij een bewezen carcinoom van maag, duodenum of papil naar een expertisecentrum voor erfelijke polyposis voor het bepalen en verrichten van de beste behandeloptie in een multidisciplinair team.
Aanbeveling -12
Overweeg maagresectie bij patiënten met:
- Histologisch bevestigd carcinoom zonder metastases of HGD in de maag, of
- Een positieve familieanamnese voor maagkanker in combinatie met eerder vastgestelde dysplasie in de maag die endoscopisch moeilijk te surveilleren is door carpeting FGPs
Zorg bij een Roux-en-Y reconstructie na maagresectie dat de blinde lis kort wordt aangelegd (ongeveer 30 cm), om effectieve post-chirurgische surveillance mogelijk te maken.
Overwegingen
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Patiënt en met erfelijke adenomateuze polyposis hebben een aanzienlijk verhoogd risico ten opzichte van de normale populatie om maligniteiten van de bovenste tractus digestivus te ontwikkelen. Een Nederlandse registratiestudie vond dat duodenumcarcinoom de belangrijkste doodsoorzaak bij FAP was (59%) (Ghorbanoghli, 2018), terwijl een zeer recente Nederlandse studie een belangrijke toename van maagkanker rapporteerde (Bouchiba, 2025). Gezien deze verhoogde risico’s is het van groot belang om bij deze patiënt en een goede en gerichte endoscopische surveillance te doen, om zo deze maligniteiten tijdig te detecteren en, liever nog, te voorkomen door endoscopische detectie en verwijdering van benigne voorlopers. De voordelen van vroege detectie en preventie lijken hierbij goed op te tegen de mogelijke ongemakken van regelmatige surveillance.
Kwaliteit van bewijs
Voor het samenstellen van deze richtlijn is gebruik gemaakt van de recent gepubliceerde richtlijn van de EHGT-ESCP (Zaffaroni, 2024) en het surveillance protocol van het Europese FAP consortium (Aelvoet, 2023). De EHTG-ESCP richtlijn is gebaseerd op een uitgebreide literatuursearch, waarvan de uitkomsten overeenkomen met het surveillance protocol van het Europees FAP consortium. Dit surveillance protocol is tot stand gekomen op basis van expertconsensus over het behandelalgoritme.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
Sinds de invoering van tijdige coloscopie surveillance en preventieve colectomieën bij patiënt en met erfelijke polyposis syndromen, komen er veel minder gevallen van CRC onder deze patiënt en voor. Tegenwoordig worden er verhoudingsgewijs meer carcinomen van maag en 12-vingerige darm gevonden. Als deze carcinomen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal tijdig gevonden worden, is de overleving aanzienlijk beter. Als relevante precursor laesies gevonden en verwijderd worden, kan de kanker voorkomen worden. Een gastroduodenoscopie is relatief weinig belastend en wordt momenteel al op regelmatige basis verricht bij deze patiënt en. Endoscopische verwijdering van precursor laesies zal verlenging van de procedure opleveren en daarmee een iets hogere belasting. Daarnaast is er een (kleine) kans op een nabloeding of perforatie. Desondanks lijken deze nadelen niet op tegen de voordelen van het voorkomen van of vroeg diagnosticeren van kanker op te wegen.
Kostenaspecten
Vanwege het mogelijk intensievere surveillancebeleid van maag en twaalfvingerige darm levert de interventie mogelijk meer kosten op dan de controle behandeling. Dit lijkt echter ruim op te wegen wel op tegen het verschil in effectiviteit.
De surveillance van dragers van een erfelijke polyposis brengt aanzienlijke kosten met zich mee, maar deze kunnen deels worden gecompenseerd door het voorkomen van kanker en de vermindering van ingrijpende behandelingen. Dit kan ook invloed hebben op lagere maatschappelijke kosten, zoals minder arbeidsverzuim. Specifieke kosten-effectiviteitsstudies zijn niet bekend bij de werkgroep, maar de volgende punten kunnen de kosten beïnvloeden:
- Beperking van onnodige biopten: Het vermijden van routinematige biopten, zoals vaak wordt toegepast binnen de Spigelman-classificatie, kan leiden tot kostenbesparing. Dit verlaagt niet alleen de pathologiekosten, maar voorkomt ook fibrose (verlittekening), wat op de lange termijn de complexiteit van endoscopische resectie vergroot en kan resulteren in langere proceduretijden bij endoscopische verwijdering van laesies, of zelfs onmogelijkheid
- Gebruik van transparant capje tijdens surveillance: bij bovenste tractus-surveillance is het gebruik van een transparant capje een kosteneffectieve interventie. Uit de studie van Kallenberg (2017) blijkt dat de papil van Vater met een voorwaarts-kijkende endoscoop en een transparant capje in 95% van de gevallen succesvol werd gevisualiseerd (38 van de 40 patiënten). Dit minimaliseert de noodzaak om over te schakelen naar een tweede, een zijwaarts kijkende endoscoop, wat zowel kosten als tijd bespaart.
Gelijkheid ((health) equity/equitable)
Er is geen sprake van ongelijkheid wat betreft gender, geslacht, etniciteit, woonplaats en sociaaleconomische status. De zorg voor en surveillance van dragers van een erfelijke polyposis is voor iedereen toegankelijk. Iedereen kan terecht in een expertisecentrum.
Aanvaardbaarheid:
Ethische aanvaardbaarheid
De surveillance lijkt aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren.
Duurzaamheid
Vanwege het mogelijk intensievere surveillancebeleid van maag en twaalfvingerige darm leidt de aanpassing enerzijds tot mogelijk meer milieubelasting door meer scopieën, aan de andere kant gaat het om een relatief kleine patiëntengroep en is er ook afname van maag/duodenumcarcinoom waarvoor operatieve behandeling nodig wat weer tot een verminderde CO2/ milieubelasting leidt.
Haalbaarheid
De zorg voor en surveillance van patiënt en met erfelijke polyposis dient in expert centra te worden verricht en lijkt haalbaar. Deze zorg wordt in de praktijk al gegeven maar zal nu aangepast worden aan deze nieuwe adviezen.
Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Deze aanbeveling is gebaseerd op het zeldzame karakter van deze aandoeningen en de complexiteit van de diagnostiek en behandeling. Expertisecentra beschikken over ervaring om subtiele afwijkingen te herkennen en adequaat te behandelen, wat essentieel is voor optimale zorg van deze patiëntenpopulatie.
Eindoordeel:
Sterke aanbeveling voor (Doen)
Aanbevelingen – 2 & 3
Endoscopische surveillance
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
(A)FAP
Duodenumcarcinoom is, na CRC, het meest voorkomende maligniteit binnen de FAP-patiëntengroep en tevens de grootste doodsoorzaak binnen deze groep (Ghorbanoghli, 2018; Serrano, 2015). Uit een registratieonderzoek bleek dat duodenumcarcinoom bij 1,6% van de patiënten en voorkwam op een mediane leeftijd van 52 jaar (range 26-58) met een cumulatieve incidentie van 4,5% op 57 jaar (Bülow 2004). Bovendien had 65% van de patiënten (n=238) adenomen in het duodenum tijdens de eerste endoscopie met een mediane detectieleeftijd van 38 jaar.
Om het risico op duodenumcarcinoom te verkleinen en tijdige, endoscopische profylactische behandelingen mogelijk te maken, wordt aanbevolen om met maag/duodenum surveillance te starten op de leeftijd van 25 jaar.
Naast duodenumadenomen komen bij merendeel, nl 88% van de FAP-patiënt en, ook veel fundic gland poliepen voor. Maagcarcinomen blijken opvallend vaak te midden van een tapijt van fundic gland poliepen te ontstaan. In een studie van Bianchi (2008) bleek dat 40% van deze fundic gland poliepen laaggradige dysplasie bevatten (Bianchi, 2008). Aangezien we momenteel nationaal en internationaal een duidelijk toenemende incidentie van maagcarcinoom bij FAP zien, lijkt het vinden van dysplasie in de maag klinisch steeds relevanter te worden (Bouchiba, 2025; Mankaney, 2017). Echter, zowel de exacte dysplasie-carcinoom sequentie als de relevante voorstadia van maagkanker bij FAP zijn momenteel nog onvoldoende bekend.
MAP
Bij MUTYH-geassocieerde polyposis (MAP) komen duodenumadenomen minder frequent voor dan bij FAP (Collaborative Group on Duodenal Polyposis in MAP, 2020; Soons, 2021). Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 34% van de MAP patiënten duodenumadenomen ontwikkelt (Walton, 2016), terwijl dit percentage bij FAP veel hoger ligt (50-90%) (Bülow, 2004; Kadmon, 2001). Bij MAP ontstaan de duodenumadenomen bovendien op latere leeftijd, met een mediane detectieleeftijd van 50 jaar, in tegenstelling tot FAP, waarbij adenomen vaak al rond het 38 levensjaar worden vastgesteld (Bülow, 2004). Hoewel het risico op duodenumkanker bij MAP lager is dan bij FAP, blijft het een relevant risico. Om deze redenen wordt aanbevolen om de surveillance bij MAP te starten vanaf 35 jaar, in plaats van 25 jaar, zoals bij FAP.
Wat betreft maaglaesies zijn er beperkte gegevens over de incidentie van fundic gland poliepen en maagdysplasie bij MAP. Eén retrospectieve studie vond verschillende type maaglaesies bij 11% van de MAP-patiënten, waaronder fundic gland poliepen en adenomen (Vogt, 2009). In vier van deze gevallen (24%) werden maagadenomen vastgesteld, en negen patiënten hadden enkel fundic gland poliepen (Vogt, 2009). Hoewel er drie casussen van maagcarcinoom bij MAP zijn beschreven, was de incidentie niet significant verhoogd vergeleken met de algemene populatie met een SIR van 4,2 (CI: 0,9-12). Meer onderzoek is nodig om de rol van surveillance voor maaglaesies bij MAP-patiënten te evalueren.
Alle patiënten met adenomateuze polyposis, dus (A)FAP en MAP kunnen poliepen ontwikkelen in de maag, het duodenum (inclusief de papil), en na eventuele chirurgie ook in het jejunum. Daarom is het belangrijk om het surveillance-interval af te stemmen op het meest aangedane orgaan. Surveillance adviezen van het Europees FAP Consortium is een algoritme ontwikkeld door het Europees FAP Consortium (zie Figuur 1; flowchart (submodule Optimale surveillance voor maag en duodenum poliepen bij FAP en MAP)). Na duodenumchirurgie wordt hetzelfde algoritme toegepast voor het jejunum als initieel voor het duodenum, maar het is hierbij wel essentieel dat zowel de afferente lis als de efferente lis (tot aan het blinde einde) worden geïnspecteerd.
In deze herziening is niet onderzocht wat de effectieve controle optimale surveillance strategie voor detectie van dysplastische laesies van kanker in maag en duodenum bij patiënten met verhoogd risico (vanwege adenomateuze polyposis e.c.i./ CPUE) zijn. Hier zal bij een volgende revisie naar moeten worden gekeken.
Eindoordeel:
Sterke aanbeveling voor (Doen)
Aanbeveling-4
Endoscopische interventie
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het gebruik van virtuele chromo-endoscopie (NBI, BLI, iSCAN etc.) leidt tot een verbeterde detectie en karakterisatie van duodenumadenomen ten opzichte van conventioneel hoog-definitie wit licht endoscopie (Lopez-Ceron, 2013). Voor de maag wordt aanvullend gebruik van NBI/BLI aanbevolen, omdat dysplastische laesies in dit gebied vaak zeer lastig te herkennen zijn; virtuele chromo-endoscopie kan helpen bij een betere identificatie (Roos, 2018).
Bij de UGI-surveillance is ook gebruik van een transparant capje belangrijk. Uit de studie van Kallenberg (2017) blijkt dat de papil van Vater met een voorwaarts-kijkende endoscoop en transparant capje in 38 van de 40 patiënten (95%) succesvol werd gevisualiseerd (Kallenberg, 2017). Dit vermindert de noodzaak om te wisselen naar een zijwaartse scoop. Indien de papil desondanks niet goed zichtbaar is, zal voor een volledige inspectie alsnog een zijwaartse scoop gebruikt moeten worden.
Eindoordeel:
Sterke aanbeveling voor (Doen)
Rationale van aanbeveling-5: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Uit onderzoeken is gebleken dat de grootte van een duodenumadenoom (≥10mm) een risicofactor is voor hooggradige dysplasie en duodenumcarcinoom (Thiruvengadam, 2019; Latchford, 2009).
Eindoordeel:
[Sterke aanbeveling voor (Doen)
Rationale van aanbeveling-6: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het FAP-consortium adviseert verwijdering van alle duodenumadenomen van ≥ 10 mm, en alle duodenumadenomen ≥ 5mm wanneer er meer dan 20 duodenumadenomen aanwezig zijn (Zaffaroni, 2024; Aelvoet, 2023). Als dit beleid pas later ingezet wordt zal dit echter niet altijd meer mogelijk blijken. Door deze agressieve benadering van het verwijderen van duodenumadenomen van ≥ 5 mm wanneer er meerdere duodenumadenomen aanwezig zijn, kan er mogelijk daarmee een profylactische duodenectomie worden uitgesteld of voorkomen. In een studie onder FAP patiënten werd een duodenale chirurgie-vrije overleving van 74% na 89 maanden na poliepectomie gerapporteerd, zonder gevallen van duodenumcarcinoom gedurende de follow-upperiode (Roos, 2021).
Eindoordeel:
Zwakke aanbeveling voor
Rationale van aanbeveling-7: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het risico op het ontwikkelen van papilcarcinoom is bij FAP-patiënten lager dan het risico op duodenumcarcinoom (Singh, 2022). Desondanks hebben FAP-patiënten een verhoogd risico op papilcarcinoom in vergelijking met de algemene populatie. Papiladenomen komen bij ongeveer 66% van de FAP-patiënten voor, wat duidt op een hoge prevalentie binnen deze populatie (Burke, 1999). Hoewel ze vaak voorkomen, is een papillectomie niet bij iedere patiënt geïndiceerd, mede vanwege de kans op complicaties zoals pancreatitis, bloedingen en recidieven. Belangrijke risicofactoren voor de ontwikkeling van papilcarcinoom zijn de aanwezigheid van een papiladenoom, een papiladenoom ≥10 mm en het optreden van hooggradige dysplasie (Thiruvengadam, 2019; Latchford, 2009).
Alvorens een endoscopische papillectomie te verrichten, wordt door de Europese richtlijn aanbevolen om een MRCP te verrichten om een pancreasdivisum uit te sluiten (Vanbiervliet, 2021). Dit is belangrijk omdat de aanwezigheid van een pancreasdivisum de endoscopische behandeling kan compliceren en het risico op post-procedurele pancreatitis kan verhogen.
Eindoordeel:
Zwakke aanbeveling voor
Rationale van aanbeveling-8: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Een recente studie beschreef 104 bewezen maagadenomen, waarvan 62% gelokaliseerd was in het antrum (Martin, 2021). De aanwezigheid van hooggradige dysplasie (HGD) bleek significant geassocieerd met de grootte van het adenoom; laesies groter dan 20 mm hadden een aanzienlijk hoger risico op HGD in vergelijking met kleinere adenomen (33% vs. 4%; p = 0,04).
Eindoordeel:
Sterke aanbeveling voor (Doen)
Rationale van aanbeveling-9: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Gezien de toename van maagkanker in FAP in afgelopen jaren en dat deze kankers zich vaak ontwikkelen in een maag met carpeting fundic gland poliepen, is het vinden van dysplastische laesies in de proximale maag klinisch zeer relevant geworden (Mankaney 2017; Walton 2017). Proximale maagadenomen zijn subtiele laesies die zich vaak over of tussen fundic gland poliepen bevinden. Surveillance dient dus door expert endoscopisten met ervaring met deze ziekte te worden verricht (Roos 2018). Uit studies blijkt dat adenomen kleiner dan 5 mm een zeer geringe tot verwaarloosbare kans hebben op het vertonen van hooggradige dysplasie (Martin 2021; Walton 2017).
Eindoordeel:
Sterke aanbeveling voor (Doen)
Aanbeveling-10
Chirurgische interventie
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Bij endoscopisch onbehandelbare duodenale polyposis, waarbij op termijn maligne ontaarding niet kan worden voorkomen, is duodenumchirurgie aanbevolen. Chirurgische ingrepen, zoals pancreas-sparende duodenectomie en pancreatico-duodenectomie hebben een bewezen effectiviteit in de behandeling van gevorderde polyposis (Skipworth 2011; Mackey 2005). De keuze voor de type chirurgische techniek is afhankelijk van de omvang en locatie van de laesies. Pancreas-sparende duodenectomie is een procedure die minder vaak wordt uitgevoerd en specifieke expertise van een gespecialiseerd centrum vereist, maar het behoud van pancreasfunctie mogelijk maakt (Aelvoet 2022; Walsh 2019). Pancreatico-duodenectomie wordt voornamelijk toegepast bij oncologische indicaties of als er een vermoeden is van een maligniteit, gezien de oncologische radicaliteit ervan (Walsh 2019; Ganschow 2018). Segmentresectie van het duodenum kan een optie zijn bij gelokaliseerde polyposis, waarbij alleen het aangedane segment wordt verwijderd, wat minder invasief is maar vraagt om endoscopische preoperatieve en intra-operatieve lokalisatie (Augustin 2018). Het kiezen van de juiste techniek vereist een multidisciplinaire benadering, waarbij rekening wordt gehouden met de individuele patiënt. Deze ingreep behoort plaats te vinden in een expertisecentrum voor zowel HPB-chirurgie als FAP. Voorafgaand aan de ingreep dient een MRCP te worden verricht om pancreas divisum uit te sluiten. Daarnaast is het bij duodenumchirurgie van belang om HPB-chirurgen te attenderen op het aanleggen van een relatief korte blinde lis (ongeveer 30 cm) bij een Billroth-II procedure, zodat de gehele lis en de neopapil goed te surveilleren blijven na de operatie. Het niveau van doornemen van het duodenum/jejunum dient tijdens een scopie te worden bepaald door de MDL-arts, ofwel preoperatief door plaatsing van tattoos, ofwel peroperatief.
Eindoordeel:
Zwakke aanbeveling voor
Rationale van aanbeveling-11: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De aanbeveling om patiënten met een bewezen carcinoom van de maag, het duodenum of de papil te verwijzen naar een expertisecentrum voor erfelijke polyposis is gebaseerd op de complexiteit van deze casuïstiek en de noodzaak van multidisciplinaire besluitvorming.
Eindoordeel:
Sterke aanbeveling voor (Doen)
Rationale van aanbeveling-12: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het afgelopen decennium is in de literatuur een toename van maagkanker beschreven, vaak gelokaliseerd in de proximale maag, te midden van een tapijt van fundic gland poliepen (n=10) (Mankaney, 2017). Bij maagcarcinomen die curatief behandeld kunnen worden, wordt chirurgische interventie aanbevolen. Voor patiënten met hooggradige dysplasie (HGD) en/of een positieve familieanamnese voor FAP en maagkanker, in combinatie met eerder vastgestelde dysplasie bij carpeting fundic gland polyposis, kan het overwegen van een maagresectie gerechtvaardigd zijn. Endoscopische surveillance bij deze patiënten biedt namelijk niet altijd de garantie om voorloperlaesies tijdig te detecteren.
Daarnaast bestaat er bij patiënten met FAP en obesitas die bariatrische chirurgie ondergaan, de voorkeur om te kiezen voor een gastric sleeve. Gastric sleeve wordt bij voorkeur aanbevolen boven een Roux-en-Y gastric bypass, omdat een gastric sleeve de endoscopische toegankelijkheid van het duodenum en de maag behoudt, wat essentieel is voor de surveillance van duodenale en maagpoliepen bij FAP-patiënten (Bollo, 2020).
Eindoordeel:
Zwakke aanbeveling voor
Onderbouwing
Achtergrond
Patients with familial adenomatous polyposis (FAP) and MUTYH-associated polyposis (MAP) are advised to undergo endoscopic surveillance of the stomach, duodenum, colon, rectum, and/or pouch. This endoscopic surveillance should be conducted in expert centers as recommended by the updated European guidelines (Zaffaroni, 2024). Most studies on surveillance and management of FAP have been conducted in expert centers, underscoring their critical role in ensuring optimal care.
This submodule focuses on the endoscopic surveillance of the upper gastrointestinal tract. Historically, surveillance of the upper gastrointestinal tract in polyposis syndromes has been guided by the Spigelman classification, which evaluates endoscopic and histological parameters of the duodenum (Spigelman, 1989).
While the Spigelman classification remains widely used in most centers, various limitations of this system have been described in the literature (Mannucci, 2024; Sourrouille, 2017). A recent meta-analysis revealed that the Spigelman classification has low sensitivity in predicting the development of adenocarcinomas of the duodenum and ampulla of Vater (Mannucci, 2024). The sensitivity for patients with Spigelman stage IV was 51% (CI: 42%-60%) for duodenal carcinomas and only 39% (CI: 16%-68%) for ampullary carcinomas. Moreover, despite the fact that FAP patients have an elevated risk of developing ampullary carcinoma, abnormalities of the ampulla are not specifically addressed in the Spigelman classification. Additionally, performing repeated biopsies (necessary for Spigelman) has limited clinical yield, while posing disadvantages such as tissue fibrosis and increasing healthcare costs. Additionally, a retrospective multivariate analysis identified ampullary abnormalities as an independent predictor for the development of high-grade dysplasia in the duodenum (Sourrouille, 2017).
While in Asian FAP patients an increased risk of gastric cancer was known for long (Sato, 2022), in Western countries, an alarming increase in gastric cancer incidence among FAP patients was observed only in the past decade (Mankaney, 2017; Walton, 2017; Bouchiba, 2025). Some efforts have been made to understand who is at risk. In an American case series of 10 FAP patients who developed gastric cancer, seven (70%) had not undergone prior duodenal surgery, and three (30%) had only mild Spigelman stage disease (maximum stage II) (Mankaney 2017). Similar findings were described in a recent Dutch series of nine FAP patients with gastric cancer, where four patients had a Spigelman stage II (Bouchiba 2025). As such it seems that the Spigelman classification does not correlate with the risk of gastric neoplasia. Of the 37 reported cases of gastric cancer in Western FAP patients, 31 occurred in the proximal stomach, often amidst carpeting fundic gland polyps (Mankaney 2017; Walton 2017; Varanese 2023; Garrean 2008; Ravoire 2014; DelSignore 2023; Bouchiba 2025; Wang 2022).
In light of these limitations, the European FAP Consortium and, more recently, the EHTG-ESCP guidelines have proposed a new endoscopic surveillance strategy (Aelvoet 2023; Zaffaroni 2024). This updated strategy incorporates the ampulla and stomach into the upper gastrointestinal surveillance and management strategy for polyposis patients, aiming to reduce both the risk of malignancy and the need for surgical interventions.
Zoeken en selecteren
No systematic review of the literature was performed. To answer the following question ‘What is the optimal surveillance for detection of dysplastic lesions of cancer in the stomach and duodenum in patients at increased risk due to adenomatous polyposis (FAP) and MUTYH-associated polyposis (MAP)?’ Different international guidelines (EHGT-ESCP (Zaffaroni 2024); European FAP consortium (Aelvoet, 2023)) were used to answer this question. Further the working group added recent publications about surveillance of patients with FAP, MAP or AFAP.
Referenties
- Aelvoet AS, Bastiaansen BAJ, Fockens P, Besselink MG, Busch OR, Dekker E. Pancreas-preserving total duodenectomy for advanced duodenal polyposis in patients with familial adenomatous polyposis: short and long-term outcomes. HPB (Oxford). 2022 Oct;24(10):1642-1650. doi: 10.1016/j.hpb.2022.04.004. Epub 2022 Apr 26. PMID: 35568653.
- Aelvoet AS, Pellisé M, Bastiaansen BAJ, van Leerdam ME, Jover R, Balaguer F, Kaminski MF, Karstensen JG, Saurin JC, Hompes R, Bossuyt PMM, Ricciardiello L, Latchford A, Dekker E; European FAP Consortium. Personalized endoscopic surveillance and intervention protocols for patients with familial adenomatous polyposis: the European FAP Consortium strategy. Endosc Int Open. 2023 Apr 24;11(4):E386-E393. doi: 10.1055/a-2011-1933. PMID: 37102182; PMCID: PMC10125778.
- Augustin T, Moslim MA, Tang A, Walsh RM. Tailored surgical treatment of duodenal polyposis in familial adenomatous polyposis syndrome. Surgery. 2018 Mar;163(3):594-599. doi: 10.1016/j.surg.2017.10.035. Epub 2018 Jan 10. PMID: 29331402.
- Bianchi LK, Burke CA, Bennett AE, Lopez R, Hasson H, Church JM. Fundic gland polyp dysplasia is common in familial adenomatous polyposis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Feb;6(2):180-5. doi: 10.1016/j.cgh.2007.11.018. PMID: 18237868.
- Bollo J, Sarria S, Martinez C, Ramon Y Cajal T, Hernandez P, Carrillo E, Sacoto D, Castillo JC, Sanchez A, Fernandez-Ananin S, Balague C, Targarona E. Implications of Bariatric Surgery in Patients with Familial Adenomatous Polyposis Requiring Proctocolectomy with Ileal Pouch Anal Anastomosis. Obes Surg. 2020 Nov;30(11):4609-4611. doi: 10.1007/s11695-020-04716-9. PMID: 32462437.
- Bouchiba H, Aelvoet AS, van Grieken NCT, Brosens LAA, Bastiaansen BAJ, Dekker E. The challenge of preventing gastric cancer in patients under surveillance for familial adenomatous polyposis. Fam Cancer. 2025 Jan 8;24(1):14. doi: 10.1007/s10689-024-00438-4. PMID: 39776297; PMCID: PMC11711555.
- Burke CA, Beck GJ, Church JM, van Stolk RU. The natural history of untreated duodenal and ampullary adenomas in patients with familial adenomatous polyposis followed in an endoscopic surveillance program. Gastrointest Endosc. 1999 Mar;49(3 Pt 1):358-64. doi: 10.1016/s0016-5107(99)70013-1. PMID: 10049420.
- Bülow S, Björk J, Christensen IJ, Fausa O, Järvinen H, Moesgaard F, Vasen HF; DAF Study Group. Duodenal adenomatosis in familial adenomatous polyposis. Gut. 2004 Mar;53(3):381-6. doi: 10.1136/gut.2003.027771. PMID: 14960520; PMCID: PMC1773976.
- Collaborative Group on Duodenal Polyposis in MAP; Thomas LE, Hurley JJ, Sanchez AA, Aznárez MR, Backman AS, Bjork J, Capella G, Clark SK, Colas C, Dekker E, Dolwani S, Ghorbanoghli Z, Gonn M, Gonzalez Romero S, Hes FJ, Jundi H, Kelland S, Latchford AR, Brito HL, Lynch PM, Meuser E, Mork ME, Mort M, Garcia MN, Nielsen M, Parc Y, Ricci MT, Saurin JC, Tuin KV, Vasen H, Vilar E, Vinet O, Vitellaro M, Walton SJ, West HD, Sampson JR. Duodenal Adenomas and Cancer in MUTYH-associated Polyposis: An International Cohort Study. Gastroenterology. 2021 Feb;160(3):952-954.e4. doi: 10.1053/j.gastro.2020.10.038. Epub 2020 Oct 31. PMID: 33130102.
- DelSignore M, Jeong T, Denmark G, Feldman D, Shih A, Zukerberg L, Chung DC. Incidence and natural history of gastric high-grade dysplasia in patients with familial adenomatous polyposis syndrome. Gastrointest Endosc. 2023 Jan;97(1):25-34.e6. doi: 10.1016/j.gie.2022.09.002. Epub 2022 Sep 14. PMID: 36113625.
- Ganschow P, Hackert T, Biegler M, Contin P, Hinz U, Büchler MW, Kadmon M. Postoperative outcome and quality of life after surgery for FAP-associated duodenal adenomatosis. Langenbecks Arch Surg. 2018 Feb;403(1):93-102. doi: 10.1007/s00423-017-1625-2. Epub 2017 Oct 26. PMID: 29075846.
- Garrean S, Hering J, Saied A, Jani J, Espat NJ. Gastric adenocarcinoma arising from fundic gland polyps in a patient with familial adenomatous polyposis syndrome. Am Surg. 2008 Jan;74(1):79-83. PMID: 18274437.
- Ghorbanoghli Z, Bastiaansen BA, Langers AM, Nagengast FM, Poley JW, Hardwick JC, Koornstra JJ, Sanduleanu S, de Vos Tot Nederveen Cappel WH, Witteman BJ, Morreau H, Dekker E, Vasen HF. Extracolonic cancer risk in Dutch patients with APC (adenomatous polyposis coli)-associated polyposis. J Med Genet. 2018 Jan;55(1):11-14. doi: 10.1136/jmedgenet-2017-104545. Epub 2017 May 10. PMID: 28490611.
- Kadmon M, Tandara A, Herfarth C. Duodenal adenomatosis in familial adenomatous polyposis coli. A review of the literature and results from the Heidelberg Polyposis Register. Int J Colorectal Dis. 2001 Apr;16(2):63-75. doi: 10.1007/s003840100290. PMID: 11355321.
- Kallenberg FGJ, Bastiaansen BAJ, Dekker E. Cap-assisted forward-viewing endoscopy to visualize the ampulla of Vater and the duodenum in patients with familial adenomatous polyposis. Endoscopy. 2017 Feb;49(2):181-185. doi: 10.1055/s-0042-118311. Epub 2016 Oct 19. PMID: 27760435.
- Latchford AR, Neale KF, Spigelman AD, Phillips RK, Clark SK. Features of duodenal cancer in patients with familial adenomatous polyposis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Jun;7(6):659-63. doi: 10.1016/j.cgh.2009.02.028. Epub 2009 Mar 10. PMID: 19281862.
- Lopez-Ceron M, van den Broek FJ, Mathus-Vliegen EM, Boparai KS, van Eeden S, Fockens P, Dekker E. The role of high-resolution endoscopy and narrow-band imaging in the evaluation of upper GI neoplasia in familial adenomatous polyposis. Gastrointest Endosc. 2013 Apr;77(4):542-50. doi: 10.1016/j.gie.2012.11.033. Epub 2013 Jan 23. PMID: 23352497.
- Mackey R, Walsh RM, Chung R, Brown N, Smith A, Church J, Burke C. Pancreas-sparing duodenectomy is effective management for familial adenomatous polyposis. J Gastrointest Surg. 2005 Nov;9(8):1088-93; discussion 1093. doi: 10.1016/j.gassur.2005.07.021. PMID: 16269379.
- Mankaney G, Leone P, Cruise M, LaGuardia L, O'Malley M, Bhatt A, Church J, Burke CA. Gastric cancer in FAP: a concerning rise in incidence. Fam Cancer. 2017 Jul;16(3):371-376. doi: 10.1007/s10689-017-9971-3. PMID: 28185118.
- Mannucci A, Puzzono M, Goel A, Möslein G, Balafas S, Di Serio MS, Cavestro GM. The Spigelman Staging System and the Risk of Duodenal and Papillary Cancer in Familial Adenomatous Polyposis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2024 Apr 1;119(4):617-624. doi: 10.14309/ajg.0000000000002688. Epub 2024 Jan 31. PMID: 38294150.
- Martin I, Roos VH, Anele C, Walton SJ, Cuthill V, Suzuki N, Bastiaansen BA, Clark SK, von Roon A, Dekker E, Latchford A. Gastric adenomas and their management in familial adenomatous polyposis. Endoscopy. 2021 Aug;53(8):795-801. doi: 10.1055/a-1265-2716. Epub 2020 Nov 5. PMID: 32942317; PMCID: PMC8315898.
- Ravoire A, Faivre L, Degrolard-Courcet E, Bedenne L, Olschwang S, Rat P, Ortega-Deballon P. Gastric adenocarcinoma in familial adenomatous polyposis can occur without previous lesions. J Gastrointest Cancer. 2014 Sep;45(3):377-9. doi: 10.1007/s12029-013-9504-8. PMID: 23677534.
- Roos VH, Bastiaansen BAJ, Dekker E. Gastric adenomas in familial adenomatous polyposis: you only see them when you know what to look for. Gastrointest Endosc. 2018 Aug;88(2):403-405. doi: 10.1016/j.gie.2018.04.005. Epub 2018 Apr 6. PMID: 29627492.
- Roos VH, Bastiaansen BA, Kallenberg FGJ, Aelvoet AS, Bossuyt PMM, Fockens P, Dekker E. Endoscopic management of duodenal adenomas in patients with familial adenomatous polyposis. Gastrointest Endosc. 2021 Feb;93(2):457-466. doi: 10.1016/j.gie.2020.05.065. Epub 2020 Jun 11. PMID: 32535190.
- Sato C, Takahashi K, Sato H, Naruse T, Nakajima N, Takatsuna M, Mizuno KI, Hashimoto S, Takeuchi M, Yokoyama J, Kobayashi M, Terai S. Endoscopic Findings and Treatment of Gastric Neoplasms in Familial Adenomatous Polyposis. J Gastric Cancer. 2022 Oct;22(4):381-394. doi: 10.5230/jgc.2022.22.e30. PMID: 36316112; PMCID: PMC9633932.
- Serrano PE, Grant RC, Berk TC, Kim D, Al-Ali H, Cohen Z, Pollett A, Riddell R, Silverberg MS, Kortan P, May GR, Gallinger S. Progression and Management of Duodenal Neoplasia in Familial Adenomatous Polyposis: A Cohort Study. Ann Surg. 2015 Jun;261(6):1138-44. doi: 10.1097/SLA.0000000000000734. PMID: 24950262.
- Singh AD, Bhatt A, Joseph A, Lyu R, Heald B, Macaron C, Liska D, Burke CA. Natural history of ampullary adenomas in familial adenomatous polyposis: a long-term follow-up study. Gastrointest Endosc. 2022 Mar;95(3):455-467.e3. doi: 10.1016/j.gie.2021.09.036. Epub 2021 Oct 5. PMID: 34624304.
- Skipworth JR, Morkane C, Raptis DA, Vyas S, Olde Damink SW, Imber CJ, Pereira SP, Malago M, West N, Phillips RK, Clark SK, Shankar A. Pancreaticoduodenectomy for advanced duodenal and ampullary adenomatosis in familial adenomatous polyposis. HPB (Oxford). 2011 May;13(5):342-9. doi: 10.1111/j.1477-2574.2011.00292.x. Epub 2011 Mar 10. PMID: 21492334; PMCID: PMC3093646.
- Soons E, Bisseling TM, van Kouwen MCA, Möslein G, Siersema PD. Endoscopic management of duodenal adenomatosis in familial adenomatous polyposis-A case-based review. United European Gastroenterol J. 2021 May;9(4):461-468. doi: 10.1002/ueg2.12071. Epub 2021 May 7. PMID: 34529357; PMCID: PMC8259240.
- Sourrouille I, Lefèvre JH, Shields C, Colas C, Bellanger J, Desaint B, Paye F, Tiret E, Parc Y. Surveillance of Duodenal Polyposis in Familial Adenomatous Polyposis: Should the Spigelman Score Be Modified? Dis Colon Rectum. 2017 Nov;60(11):1137-1146. doi: 10.1097/DCR.0000000000000903. PMID: 28991077.
- Spigelman AD, Williams CB, Talbot IC, Domizio P, Phillips RK. Upper gastrointestinal cancer in patients with familial adenomatous polyposis. Lancet. 1989 Sep 30;2(8666):783-5. doi: 10.1016/s0140-6736(89)90840-4. PMID: 2571019.
- Thiruvengadam SS, Lopez R, O'Malley M, LaGuardia L, Church JM, Kalady M, Walsh RM, Burke CA. Spigelman stage IV duodenal polyposis does not precede most duodenal cancer cases in patients with familial adenomatous polyposis. Gastrointest Endosc. 2019 Feb;89(2):345-354.e2. doi: 10.1016/j.gie.2018.07.033. Epub 2018 Aug 3. PMID: 30081000.
- Vanbiervliet G, Strijker M, Arvanitakis M, Aelvoet A, Arnelo U, Beyna T, Busch O, Deprez PH, Kunovsky L, Larghi A, Manes G, Moss A, Napoleon B, Nayar M, Pérez-Cuadrado-Robles E, Seewald S, Barthet M, van Hooft JE. Endoscopic management of ampullary tumors: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021 Apr;53(4):429-448. doi: 10.1055/a-1397-3198. Epub 2021 Mar 16. PMID: 33728632.
- Varanese M, Lattina I, Frattaroli F, Assisi D, Sanchez-Mete L, Baldissone E, Lauro A, Stigliano V. Two Cases, Too Little, Too Late: Surveillance for Gastric Cancer in Patients with FAP. Dig Dis Sci. 2023 Nov;68(11):4117-4122. doi: 10.1007/s10620-023-08097-8. Epub 2023 Sep 15. PMID: 37713035.
- Vogt S, Jones N, Christian D, Engel C, Nielsen M, Kaufmann A, Steinke V, Vasen HF, Propping P, Sampson JR, Hes FJ, Aretz S. Expanded extracolonic tumor spectrum in MUTYH-associated polyposis. Gastroenterology. 2009 Dec;137(6):1976-85.e1-10. doi: 10.1053/j.gastro.2009.08.052. Epub 2009 Sep 2. PMID: 19732775.
- Walsh RM, Augustin T, Aleassa EM, Simon R, El-Hayek KM, Moslim MA, Burke CA, Church JM, Morris-Stiff G. Comparison of pancreas-sparing duodenectomy (PSD) and pancreatoduodenectomy (PD) for the management of duodenal polyposis syndromes. Surgery. 2019 Oct;166(4):496-502. doi: 10.1016/j.surg.2019.05.060. Epub 2019 Aug 29. PMID: 31474487.
- Walton SJ, Frayling IM, Clark SK, Latchford A. Gastric tumours in FAP. Fam Cancer. 2017 Jul;16(3):363-369. doi: 10.1007/s10689-017-9966-0. PMID: 28271232.
- Walton SJ, Kallenberg FG, Clark SK, Dekker E, Latchford A. Frequency and Features of Duodenal Adenomas in Patients With MUTYH-Associated Polyposis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016 Jul;14(7):986-92. doi: 10.1016/j.cgh.2016.02.020. Epub 2016 Feb 22. PMID: 26905905.
- Wang KK, Kim K, Bancila L, Lew D, Larson BK, Kim S, Lee JY, Gaddam S, Lo SK. Novel Endoscopic Polypectomy Surveillance Technique for Fundic Gland Polyps in Familial Adenomatous Polyposis Can Improve Early Detection of Dysplasia and Gastric Cancer. Am J Gastroenterol. 2022 Aug 1;117(8):1246-1254. doi: 10.14309/ajg.0000000000001833. Epub 2022 May 18. PMID: 35584332.
- Zaffaroni G, Mannucci A, Koskenvuo L, de Lacy B, Maffioli A, Bisseling T, Half E, Cavestro GM, Valle L, Ryan N, Aretz S, Brown K, Buttitta F, Carneiro F, Claber O, Blanco-Colino R, Collard M, Crosbie E, Cunha M, Doulias T, Fleming C, Heinrich H, Hüneburg R, Metras J, Nagtegaal I, Negoi I, Nielsen M, Pellino G, Ricciardiello L, Sagir A, Sánchez-Guillén L, Seppälä TT, Siersema P, Striebeck B, Sampson JR, Latchford A, Parc Y, Burn J, Möslein G. Updated European guidelines for clinical management of familial adenomatous polyposis (FAP), MUTYH-associated polyposis (MAP), gastric adenocarcinoma, proximal polyposis of the stomach (GAPPS) and other rare adenomatous polyposis syndromes: a joint EHTG-ESCP revision. Br J Surg. 2024 May 3;111(5):znae070. doi: 10.1093/bjs/znae070. Erratum in: Br J Surg. 2024 Oct 1;111(10):znae263. doi: 10.1093/bjs/znae263. PMID: 38722804; PMCID: PMC11081080.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 29-09-2025
Beoordeeld op geldigheid : 15-09-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Belangrijkste wijzigingen t.o.v. vorige versie:
|
Onderwerp |
Wijzigingen meest recente versie |
|
Module 1: Diagnostiek en verwijzing |
|
|
Module 2: Familiair colorectaal carcinoom |
|
|
Module 3: Lynch syndroom |
|
|
Module 4: Adenomateuze polyposis |
|
|
Module 5: Serrated polyposis en overige vormen van polyposis |
|
|
Andere aanpassingen |
|
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Erfelijke darmkanker.
Werkgroep
- dr. M. (Maartje) Nielsen (voorzitter), Klinisch geneticus, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, VKGN
- prof. dr. N. (Nicoline) Hoogerbrugge, internist, Radboud UMC, Nijmegen, VKGN
- dr. A. (Anja) Wagner, Klinisch geneticus, Erasmus MC Kanker Instituut, Universitair Medisch Centrum Rotterdam, Rotterdam, VKGN
- dr. S.W. (Sanne) Bajwa – ten Broeke, Klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, VKGN
- prof. Dr. M.E. (Monique) van Leerdam, MDL-arts, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, Leiden University Medical Center, NVMDL
- dr. T.M. (Tanya) Bisseling, MDL-arts, Radboud UMC, Nijmegen, NVMDL
- dr. M.C.A. (Mariëtte) van Kouwen, MDL-arts, Radboud UMC, Nijmegen, NVMDL
- prof. Dr. E. (Evelien) Dekker, MDL-arts, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVMDL
- drs. H. (Hicham) Bouchiba, Arts-onderzoeker MDL, Amsterdam UMC, Amsterdam, persoonlijke titel
- dr. C.J. (Charlotte) Verberne, Chirurg, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen
- dr. J.M. (Jorien) Woolderink, Gynaecoloog, Martini Ziekenhuis, Groningen, NVOG
- dr. R.S. (Chella) van der Post, Patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVVP
- dr. J.E. (Jurgen) Seppen, Patiëntvertegenwoordiger, Stichting Lynch Polyposis
- dr. A.R. (Arjen) Mensenkamp, laboratoriumspecialist Klinische genetica, Radboud UMC, Nijmegen, VKGL
- dr. C.M.J. (Carli) Tops, laboratoriumspecialist Klinische genetica, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, VKGL
- I.J.H. (Ivonne) Schoenaker, Verpleegkundig specialist MDL, Isala Ziekenhuis, Zwolle, V&VN oncologie
- L.J.(Lisette) Saveur, Verpleegkundig specialist MDL, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, V&VN oncologie
Klankbordgroep:
- Dr. F.J.B. (Fränzel) van Duijnhoven, Universitair hoofddocent voeding, genen en kanker WUR, Wageningen, persoonlijke titel
- Dr. J.A.J. (Job) Verdonschot, AIOS klinische Genetica, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, persoonlijke titel
- Dr. A.G. (Toine) van der Heijden, Oncologisch uroloog, Radboud UMC, Nijmegen, persoonlijke titel
Met ondersteuning van
- dr. J. (Joppe) Tra, Senior-Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. D. (Dagmar) Nieboer, Senior-Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. J. (Josefien) Buddeke, Senior-Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. M. (Mirre) den Ouden-Vierwind, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. M. (Merel) Wassenaar, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. A.C. (Anniek) van Westing, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. L. (Leanne) Küpers, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. J. (Jing) de Haan- Du, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. S.N. (Sarah) van Duijn, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. M. (Majke) van Bommel, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. E. (Evie) Verweg, Junior Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een (sub-) module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroepleden |
||||
|
Nielsen |
Klinisch geneticus, volledig betaald door de afdeling. |
2012 - present: the International Society for Gastrointestinal Hereditary Tumors (InSiGHT)
Betaling per bijeenkomst (vacation money for expenses made)
Lid adviesraad Stichting Lynch- Polyposis (onbetaald) |
Lopende subsidiegelden – waar ik bij betrokken bij ben:
|
Geen |
|
Hoogerbrugge – van der Linden |
Medisch specialist en hoogleraar erfelijke kanker
|
Geen |
Geen extern gefinancierd onderzoek in relatie tot deze functie |
Geen |
|
Wagner |
Klinisch geneticus |
Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke tumoren (onbetaald); |
Extern gefinancierd onderzoek. WP3 leider KWF-project nr: 14976 (Smart measurement of circulating tumour DNA: a tumour-agnostic computational tool to improve CRC-care) |
Geen |
|
Bajwa – ten Broeke |
Klinische geneticus UMCG PI, betaald (vanuit KWF-subsidie) |
Lid European Hereditary Tumor Group (onbetaald), Bestuurslid DCCG |
Ja, subsidie voor onderzoek door KWF (young investigator grant), 2021-2025 |
Geen |
|
Van Leerdam |
MDL-arts Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam (0,6 FTE) betaald
|
Medisch directeur stichting opsporing erfelijke tumoren, Leiden, onbetaald |
Extern gefinancierd onderzoek |
Geen |
|
Bisseling |
MDL-arts Radboud UMC 0.9 fte |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Kouwen |
Maag-Darm-Leverarts Radboud UMC Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dekker |
Maag-Darm-Leverarts, FT, Amsterdam UMC (betaald)
|
Lid raad van Commissarissen The eNose Company (betaald)
|
I have received honorarium for consultancy* from FujiFilm, Olympus, GI Supply, PAION and Ambu, and speakers' fees from Olympus, GI Supply, Norgine, IPSEN, PAION and FujiFilm. -Studies gefinancierd door KWF, MLDS, TKI, ZonMW, Celtic, FujiFilm. * Single meeting about development, innovation and research |
Geen
Geen deelname aan adviesraden gedurende de richtlijnontwikkeling |
|
Bouchiba |
PhD kandidaat/Arts-onderzoeker maag-darm-leverziekten Amsterdam UMC. |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verberne |
Chirurg in het ziekenhuis Amstelland, Amstelveen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Woolderink |
Gynaecoloog, Martini Ziekenhuis Groningen |
Lid adviesraad Stichting Lynch- Polyposis (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Van der Post |
Patholoog, Radboud UMC
|
Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke tumoren (onbetaald) |
Geen extern gefinancierd onderzoek in relatie tot deze functie |
Geen |
|
Seppen |
Universitair hoofddocent, Amsterdam UMC |
Bestuurslid Stichting Lynch Polyposis |
Geen |
Geen |
|
Mensenkamp |
Laboratoriumspecialist klinische genetica, Radboud UMC Nijmegen |
Voorzitter landelijk overleg erfelijke borstkankerdiagnostiek (LOB)
|
-Medewerking verleend aan workshops variantclassificatie en betrokken als assessor bij kwaliteitsrondzendingen BRCA-diagnostiek op tumorweefsel (EMQN/GenQA, gesponsord door AstraZeneca, betaald aan de afdeling Genetica) -VCo-applicant CRAFT project bij KWF. |
Geen |
|
Tops |
Laboratorium specialist klinische genetica, KG, LUMC
|
Geen |
KWF 14469 - Functionele test Lynch genen - Geen projectleider |
Geen |
|
Schoenaker |
Verpleegkundige specialist AGZ (MDL Oncologie) Isala, betaald
|
Geen |
EASIER study; Electronic nose for breath Analysis after curative Surgery to detect dIstant mEtastases or locoregional Recurrence of colon cancer |
Geen |
|
Saveur |
Verpleegkundig specialist Antoni van Leeuwenhoek |
Geen |
Geen |
Geen |
|
|
||||
|
Klankbordgroepleden |
||||
|
Van Duijnhoven |
Associate Professor
|
Geen |
Onderzoeksproject gefinancierd door World Cancer Research Fund/ Wereld Kanker Onderzoek Fonds |
Geen |
|
Verdonschot |
AIOS Klinische Genetica, MUMC+ |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van der Heijden |
Oncologisch uroloog
|
Geen |
ZonMW; BladParadigm; RCT mpMRI versus TURT.Projectleider ja |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door afvaardiging vanuit de patiëntenvereniging Stichting Lynch Polyposis in de werkgroep. De afgevaardigde heeft meebeslist bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen.
De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Lynch Polyposis de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Submodule Optimale surveillance voor maag en duodenum poliepen bij FAP en MAP |
Geen mogelijk financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep schriftelijk de knelpunten in de zorg voor patiënten met Erfelijke darmkanker. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Redelijk |
er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Laag |
er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Zeer laag |
er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker. |
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Voor- en nadelen van interventies dienen goed met de patiënt te worden doorgenomen.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.