Voorlichting en communicatie

Beoordeeld: 31-08-2024

Uitgangsvraag

Welke voorlichting moet worden gegeven aan patiënten met een thymustumor over diagnostiek?
Wat moet er met patiënten met een thymustumor worden besproken over de behandeling?
Welke voorlichting moet worden gegeven over contact met lotgenoten voor patiënten met een thymustumor?

Aanbeveling

Begrijpelijke informatie

Geef informatie in de vorm van korte, eenvoudige zinnen zo mogelijk ondersteund door afbeeldingen. Pas de gegeven informatie zo nodig aan, aan de gezondheidsvaardigheden van de patiënt. Wijs de patiënt op de patiëntenorganisatie Longkanker Nederland voor eenvoudige en laagdrempelige patiënteninformatie en eventueel contact met lotgenoten.

Diagnostiek

Bespreek met de patiënt:

Welke diagnostische testen/ ingrepen nodig zijn om tot een diagnose te komen. Leg hierbij uit dat de diagnose vaak na een resectie van de tumor pas bekend is.
Dat er ook onderzoek wordt gedaan naar paraneoplastische syndromen.
De verwachte doorlooptijden van de diagnostiek.

Behandeling

Bespreek met de patiënt dat het om een kwaadaardige aandoening gaat. Bespreek behandelopties en maak tijdens dit gesprek geen definitieve behandelkeuze. Plan hier een ander moment voor in.

Bespreek de behandelmogelijkheden en impact op de kwaliteit van leven en overleving met de patiënt, waaronder de optie niet behandelen.

Denk aan het aanbieden van, naast medisch-inhoudelijke, psychosociale ondersteuning en informatie over het levenseinde (afhankelijk van het stadium).

Wijs een vast aanspreekpunt aan voor de patiënt gedurende het gehele behandeltraject en bespreek dit met patiënt. Geef ook aan hoe en wanneer deze persoon te bereiken is en wie bij afwezigheid waarneemt.

Overwegingen

Wat dienen patiënten te weten over diagnostiek?

Patiënten dienen voldoende op de hoogte te zijn van diagnostisch tests bij een thymus tumor. Voorlichtingsmateriaal dient ofwel in het ziekenhuis, en/of op de polikliniek beschikbaar te zijn. Indien het voorlichtingsmateriaal zowel op papier als digitaal beschikbaar is, wordt de voorkeur van de patiënt gevraagd of worden beiden aangeboden. Nadere informatie over complicaties van diagnostische ingrepen of testen is hierin opgenomen. Deze informatie dient aan elke patiënt aangeboden te worden. Complicatiekansen onder de 1% hoeven niet nader gespecificeerd te worden. Voor patiënten informatie kan verwezen worden naar kanker.nl en longkankernederland.nl.

Informatievoorziening

In de informatie naar de patiënt informeert de behandelaar welke testen, beeldvorming en invasieve ingrepen nodig zijn om tot een diagnose en een behandelplan te komen.

Een slechtnieuwsgesprek/ uitslaggesprek dient persoonlijk gevoerd te worden in plaats van telefonisch, digitaal of via een zorgrobot.

Slechtnieuwsgesprek

Er moet een redelijke mogelijkheid zijn dat een patiënt na een slechtnieuwsgesprek/uitslaggesprek wordt opgevangen door bijvoorbeeld een verpleegkundig consulent. Met grote voorkeur worden behandelopties niet alleen besproken tijdens het slecht nieuws gesprek en wordt er geen definitieve behandelkeuze gemaakt tijdens dit gesprek. Hier wordt indien mogelijk een ander moment voor ingepland.

Niet elke patiënt heeft dezelfde gezondheidsvaardigheden en is in staat om alle vaak complexe informatie in de emotionele en heftige periode te verwerken. Het is mogelijk om de inhoud en het detailniveau en van de verstrekte informatie hierop aan te passen. In zulke gevallen is het wenselijk om uitgebreidere informatie, digitaal of op papier aan te bieden.

Informeer de huisarts met nadere medische informatie over de patiënt en eventueel over de vanuit het ziekenhuis geleverde zorg.

Diagnostisch traject en wachttijd

Wat essentieel is in de informatievoorziening omtrent het diagnostisch traject, zijn de verwachtingen qua tijdsduur van de onderzoeken en daarmee wat de te verwachten wachttijd is tot het verkrijgen van een diagnose en behandeling.

Wat dient met patiënten met thymus tumor te worden besproken over de behandeling?

Patiënten dienen geïnformeerd te worden over de behandelopties en/of het behandeltraject. Daarbij kan het zijn dat de pathologische diagnose nog niet bekend is en duidelijk wordt na een operatie ter resectie van de tumor. Het is niet altijd nodig om een diagnose te stellen voorafgaand aan een operatieve behandeling. Met de patiënt dienen de (mogelijke) diagnose en de uitbreiding van de ziekte te worden besproken. De verschillende therapeutische mogelijkheden met de te verwachten resultaten en mogelijke bijwerkingen worden uitgelegd. Ook worden de mogelijke gevolgen voor de kwaliteit van leven van de patiënt besproken. De gevolgtrekkingen van het multidisciplinair overleg met de long-/thoraxchirurg, radiotherapeut en andere specialisten dienen besproken te worden en de patiënt kan ook besproken worden op een landelijk multidisciplinair overleg.

Veel voorkomende complicaties dienen besproken te worden of via voorlichtingsformulieren bekend te worden gemaakt. Naast het door het behandelteam voorgestelde beleid, worden ook reële alternatieven besproken. Voorbeelden hiervan zijn supportive care als alternatief voor een systemische behandeling, of geen nabehandeling als alternatief voor adjuvante behandeling. Op basis hiervan besluit de patiënt om mee te gaan in het behandelvoorstel of niet. Verwijs de patiënt eventueel voor aanvullende informatie naar bijvoorbeeld kanker.nl en longkankernederland.nl.

Niet behandelen

Licht patiënten voor dat het niet behandelen van een thymus tumor ook een optie is met de daarbij geldende verwachtingen ten aanzien van kwaliteit van leven, levensduur en mogelijkheden om de kwaliteit van leven met andere medische zorg zo hoog mogelijk te houden.

Aanspreekpunt voor patiënten

Verder is het van belang dat de patiënt een vast aanspreekpunt heeft gedurende het behandeltraject. Dit kan een longarts, longarts in opleiding, basisarts, verpleegkundige, verpleegkundige consulent/specialist, physician assistent of case manager zijn. Naast het contact met de behandeld specialist, is het voor de patiënt van belang een vast verpleegkundig aanspreekpunt te hebben dat makkelijk bereikbaar is.

Wat kan er gezegd worden over contact met lotgenoten voor patiënten met een thymus tumor?

Lotgenotencontact kan voor patiënten een belangrijke bron van informatie en steun betekenen. Patiënten met een thymus tumor kunnen via Longkanker Nederland in contact komen met lotgenoten. De patiënt wordt bij voorkeur gewezen op de patiëntenorganisatie. De patiënt kan dan zelf beslissen of hij/ zij hier behoefte aan heeft. Ook kan patiënt worden gewezen op het bestaan van door VWS-erkende expertisecentra thymus tumoren, en online informatie.

Onderbouwing

Achtergrond

Wanneer patiënten worden geconfronteerd met een tumor van de thymus, betekent dit dat het een zeer zeldzame tumor betreft (in Nederland ongeveer 100 nieuwe patiënten per jaar). Een thymus tumor behoort daarom tot de groep zeldzame aandoeningen. Mensen met een zeldzame aandoening kunnen terecht bij een door VWS erkende expertisecentrum voor zeldzame aandoeningen (ECZA).

Indien opereren een behandeloptie is, is een pathologische diagnose niet nodig voor de operatie, maar heeft de voorkeur deze na de operatie te doen. Patiënten vinden wachten lastig, vooral wanneer ze niet weten waarop. Daarom is het van belang dat patiënten weten waar ze aan toe zijn. Een aanvullende moeilijkheid is dat de periode rondom het stellen van de diagnose geestelijk zwaar is voor patiënten en naasten en de communicatie hierover met patiënten anders verloopt dan gebruikelijk door verschillen in coping-stijlen en gezondheidsvaardigheden tussen patiënten. Verder is het noodzakelijk om informatie gedoseerd te geven en te zorgen dat de patiënt voor hem/haar begrijpelijke informatie ontvangt. Daarnaast zien patiënten voorlichting over behandeling en (psychosociale) nazorg als knelpunten in het traject na de diagnose.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-08-2024

Laatst geautoriseerd : 31-08-2024

Geplande herbeoordeling : 31-08-2029

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Longkanker Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epitheliale thymustumoren.

Werkgroep

Dr. M.M.H. Hochstenbag, Longarts, Maastricht UMC, Maastricht, NVALT (voorzitter)
Dr. F.D. Marcuse, Longarts, Maastricht UMC, Maastricht, NVALT
Dr. D. Dumoulin, Erasmus MC, Rotterdam, NVALT
Dr. K.J. Hartemink, Chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
Dr. J.G.J. Hoeijmakers, Neuroloog, Maastricht UMC, Maastricht, NVN
Dr. T.A. Mulders, Nucleair Geneeskundige, Erasmus MC, Rotterdam, NVNG
Dr. M.A. den Bakker, Patholoog, Maasstadziekenhuis, Rotterdam, NVvP
Dr. J.H. van der Thüsen, Patholoog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvP
Dr. A.B. Donkers-van Rossum, Radioloog, Catharinaziekenhuis, Eindhoven, NVvR
Dr. S. Peeters, Radiotherapeut, Maastro clinic, Maastricht, NVRO
Drs. S. M. van der Heide, Cardio-thoracale chirurg, Radboud UMC, Nijmegen, NVT
Drs. L. Barberio, Directeur Longkanker Nederland, Utrecht

Met ondersteuning van

Dr. C. Gaasterland, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. D. Nieboer, Senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. N. Zielonke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. Lisanne Verbruggen, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. M. te Lintel Hekkert, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. S van Duijn, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

*Achternaam werkgroeplid*	*Hoofdfunctie*	*Nevenwerkzaamheden*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Intellectuele belangen en reputatie*	*Overige belangen*	*Getekend op*	*Actie*
Hochstenbag*	Longarts met aandachtsgebied long oncologie. Werkgever: MUMC	Geen	Nee	Nee	Nee	Nee	Nee	16-9-2021	Geen
*Hartemink*	Dr. K.J. Hartemink, chirurg Antoni van Leeuwenhoek Afdeling Chirurgie Plesmanlaan 121 1066 CX Amsterdam	Onbetaald: Specialisten adviesraad patientenvereniging Longkanker Nederland Bestuurslid DLCRG Commissielid Richtlijncommissie NVvH Betaald: Faculty NVALT cursus (Wad'n Workshop Thoracale Oncologie) Commissielid Wetenschappelijke commissie DLCA-S Commissielid Richtlijn Tabaksontmoediging Commissielid Richtlijn NSCLC Advisory board MSD (eenmalig) Educational grant Medtronic; fellow Longchirurgie	1. Expert panel; behandeling van vroeg-stadium NSCLC (eenmalige vergoeding MSD; euro 420,-) (6-2021). 2. Educational grant (2021) van Medtronic, bedoeld om een fellow Longchirurgie op te leiden.	Geen	KWF-grant ontvangen (2021) voor het doen van onderzoek naar radiotherapie en chirurgie bij het vroeg-stadium NSCLC.	Geen	Geen	4-6-2021	Geen restricties, tenzij producten van Medtronic in de richtlijn besproken worden
*Donkers- van Rossum*	Radioloog, werkzaam sinds 1998 Catharina ziekenhuis Eindhoven	* Screeningsradioloog Borstkanker Regio Zuid Nederland. Betaald via vakgroep	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	8-6-2021	Geen
*Peeters*	Radiotherapeut-oncoloog bij Maastro, Maastricht	Geen	Geen	Neen	Niet van toepassing	Geen	Geen	15-6-2021	Geen
*Hoeijmakers*	Neuroloog Maastricht Universitair Medisch Centrum+ (Maastricht UMC+), Maasticht. Binnen deze functie gespecialiseerd in neuromusculaire aandoeningen	* Bestuurslid Spierzieken Centrum Nederland (SCN), als vertegenwoordiger van het Maastricht UMC+. SCN is een samenwerkingsverband van artsen en onderzoekers uit alle universitaire medische centra die gespecialiseerd zijn in neuromusculaire aandoeningen. * Board member European Reference Network EURO-NMD, als vertegenwoordiger van het Maastricht UMC+. EURO-NMD is het Europese samenwerkingsverband voor de zeldzame neuromusculaire ziekten. * Werkgroeplid Periphal Nerve Diseases Working Group EURO-NMD. Het doel van deze werkgroep is om de zorg voor volwassen em kinderem met een zeldzame perifere zenuwaandoening in Europa te verbeteren. * Medisch adviseur diagnosegroep dunnevezelneuropathie patiëntenvereniging Spierziekten Nederland. (Alle functies zijn onbetaald)	De richtlijn zal geen persoonlijk financieel voordeel opleveren	Er zijn geen voordelen voor persoonlijke relaties	Er is geen sprake van deelname aan onderzoek dat wordt gefinancierd door (semi)overheid, fondsen of industrie, waarbij de finacier belangen kan hebben bij (een bepaalde uitkomst van ) het advies of de richtlijn	Er zijn geen intellectuele belangen	Er zijn geen overige belangen in relatie tot de richtlijn	17-6-2021	Geen
*Thüsen, von der*	Patholoog, Erasmus MC	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	* Mede-organisator Thymoompanel * Vice-voorzitter ESP TMWG	Niet van toepassing	10-8-2021	Geen
*Marcuse*	Longarts in opleiding (AIOS), Maastricht Universitair Medisch Centrum	* Promovenda: Universiteit Maastricht - onbetaald * Werkgroepvoorzitter Communicatie & Symposia: Dutch Rare Cancer Platform - onbetaald * Medeorganisator jaarlijkse thymomendag voor patiënten: Maastricht Universitair Medisch Centrum en Longkanker Nederland - onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	16-9-2021 17-01-2022	Geen
*Bakker, den*	Patholoog in het Maasstad Ziekenhuis, in Maatschapsverband	Gastvrijheisovereenkomst afdeling pathologie Erasmus MC	Geen	Geen	Beter Keten project - Anser promotietraject - Projecteider	Geen	Geen	23-11-2021	Geen
*Mulders*	Nucleair Geneeskundige / Radioloog Erasmus MC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	24-11-2021	Geen
*Heide, van der*	Cardiothoracaal chirurg werkzaam in het RadboudUMC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen, derhalve dat de afdeling Cardiothoracale chirurgie, waaronder ikzelf, operaties met betrekking tot mediastinale tumoren verricht	Geen	25-11-2021	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van de directeur van de stichting Longkanker Nederland in de werkgroep. Deze afgevaardigde heeft samen met adviseurs van het Kennisinstituut een focusgroep georganiseerd met een zestal patiënten om de knelpunten vorm te geven en de overwegingen en aanbevelingen te informeren. Daarnaast heeft zij meebeslist bij het opstellen van de overwegingen.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn voor deze richtlijn, gezien het aantal patiënten kleiner is dan 5000.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep en aangeschreven verenigingen de knelpunten in de zorg voor patiënten met Epitheliale Thymustumoren in een Invitational Conference. Er werden knelpunten aangedragen door de deelnemende WV-en, Longkanker Nederland en de patiënten die deelnamen aan de focusgroep.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.