Beeldvormende diagnostiek voor patiënten met een verdenking op een thymustumor

Beoordeeld: 31-08-2024

Uitgangsvraag

Wat is de optimale beeldvormende diagnostiek voor patiënten met een verdenking op een thymustumor?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Welke factoren op een CT-scan zijn kenmerkend voor een TET?
Wat is de waarde van een aanvullende PET-CT voor diagnosticeren van een TET en detectie van metastasen op afstand bij patiënten met een verdenking van een thymustumor op CT-scan?

Aanbeveling

Bespreek een patiënt met een solide massa en kenmerken van een TET in een multidisciplinair team met voldoende expertise. Overweeg hiervoor gebruik te maken van het landelijk MDO Thymustumoren (info@mdo-thymus.nl).

Verricht een CT thorax met contrast bij patiënten bij verdenking op TET (indien deze er nog niet is).Kenmerken die kunnen passen bij een TET zijn:

Solide massa
Kan zowel scherp als niet scherp begrensd zijn
Aankleurend na contrast
Kan zowel homogeen als inhomogeen van aspect zijn

Verricht niet standaard een PET-CT in het diagnostisch traject.

In het geval van een toevalsbevinding op CT:

Indien een simpele cyste: Geen indicatie voor verdere follow-up
Indien verdenking op cyste of hyperplasie: Maak/Overweeg een MRI-scan
Indien mogelijk schildklierweefsel: Doe/Overweeg een I-123 schildklierscintigrafie
Indien solide aankleurende massa: verdenking TET

In het geval van een toevalsbevinding op PET-CT

Driehoekig en homogeen actief: Beschouw bevinding als gewoon thymusweefsel (bij jonge patiënt) of thymushyperplasie
Solide focale afwijking: verdenking TET
Fotopene laesie en HU<10: Beschouw als simpele cyste en doe geen verdere diagnostiek
Fotopene laesie en HU>10: Verricht een MRI-scan ter differentiatie tussen simpele cyste of thymoom
Indien mogelijk schildklierweefsel: Verricht een I-123 schildklierscintigrafie

In het geval van een toevalsbevinding op MRI

Indien simpele cyste: Geen indicatie voor verdere follow-up
Indien thymushyperplasie: Geen indicatie voor verdere follow-up
Indien solide aankleurende laesie: verdenking TET

Overwegingen

Voor- en nadelen van de beeldvorming en de kwaliteit van het bewijs

Met betrekking tot de eerste deelvraag resulteerde de literatuursearch in drie observationele studies die hebben gekeken naar verschillende factoren op een CT-scan om onderscheid te maken tussen een benigne en maligne thymustumor (Nam, 2019; Sakamoto, 2019; Shinya, 2017).

De studie van Nam (2019) keek naar diagnostische accuratesse ten behoeve van detectie van thymus maligniteit (thymoom en thymus carcinoom) waarbij de factoren vergroting van mediastinale of hilaire lymfeklieren, tumor invasie van aangrenzende organen en leeftijd, gerapporteerd werden. Gerapporteerde sensitiviteit voor vergroting van mediastinale of hilaire lymfeklieren was 18.6%, voor tumor invasie van aangrenzende organen was dit 33.9% en voor leeftijd 55.9%.

De studies van Sakamoto (2019) en Shinya (2017) keken naar diagnostische accuratesse ten behoeve van detectie van een thymus carcinoom waarbij de factoren doorsnede van de as van de thymusader (sensitiviteit tussen 8% en 100% afhankelijk voor afkappunt) en infiltratie van de tumor in het mediastinale vet (area under the ROC curve van 0.853), gerapporteerd werden.

De gevonden bewijskracht is niet sterk. Er is sprake van risico op bias vanwege onduidelijkheid over blindering, het inzetten van een referentietest en gebruik van verschillende referentietesten binnen één studie. Daarnaast kijken de geïncludeerde studies naar verschillende factoren waarbij er kleine patiëntaantallen per factor zijn en er inconsistentie met betrekking tot de factoren is.

Met betrekking tot de tweede deelvraag, de aanvullende waarde van PET-CT zijn er geen studies geïncludeerd. Er zijn geen studies gevonden die de diagnostische accuratesse van een aanvullende PET-CT hebben vergeleken met geen aanvullende PET-CT in dezelfde studiepopulatie.

Er is een aantal studies die niet direct aan de gestelde PICO voldoen omdat de gerapporteerde uitkomsten niet overeenkomen met de uitkomsten gedefinieerd in de PICO (Hammer, 2018; Yakusiji, 2008). Derhalve kunnen deze gerapporteerde uitkomsten, associaties tussen factoren op een CT-scan en aanwezigheid van een thymuscarcinoom en/of thymoom, wel informatief zijn. Ook de studie van Sakamoto (2021) rapporteert associatiematen. Deze factoren zijn beschreven in tabel 3.

Tabel 3. Associatie factoren op CT-scan en maligniteit

Studie	Factoren	Associatiemaat (95%CI)
Hammer (2018) * Associatie tussen factoren op CT en thymuscarcinoom	Leeftijd (> 35 jaar)	OR 6.05
	Geslacht (man)	OR 1.15
	Lengte doorsnede (>5.65 cm.)	OR 0.63
	Attenuatie (<40)	OR 0.24
	Vorm (gelobuleerd of amorf)	OR 0.96
	Vergroting lymphklier a. mamm.int.	OR 0.21
	Mediastinale invasie	OR 0.27
	Pleura vocht	OR 1.61
	Midlijn positie	OR 0.31
Yakusiji (2008) * Associatie tussen factoren op CT en thymuscarcinoom en thymoom	Vaat oblitaratie	OR 58.45 (9.80-348.57)
	Stompe hoek	OR 13.77 (1.78-106.59)
Sakamoto (2021) * Associatie tussen factoren op CT en thymuscarcinoom	Maximale dwarse diameter van de thymusader ≥ 2 mm.	OR 1.27 (1.08-1.49)
	Maximale diameter van de tumor	OR 1.00 (0.99-1.00)
	Irregulaire contour	OR 1.03 (0.66-1.62)
	Slecht gedefinieerde begrenzing	OR 1.75 (1.27-2.39)
	Focale gebieden van lage attenuatie	OR 1.10 (0.94-1.31)
	Betrokkenheid van grote vaten	OR 0.86 (0.60-1.25)
	Mediastinale lymphadenopathie	OR 2.06 (1.44-2.95)

Daarnaast gaat de NCCN guideline ook in op diagnostiek van een thymoom en thymuscarcinoom (NCCN, 2023). De NCCN guideline vermeld ten aanzien van beeldvormende diagnostiek dat de eerste keus ligt bij een CT thorax met intraveneus contrast. Voor differentiatie tussen een cyste of thymus hyperplasie kan aanvullend een MRI worden verricht. Een PET-CT scan kan uitgevoerd worden indien klinisch geïndiceerd voor detectie van extrathoracale metastasen (NCCN, 2023).

Thymustumoren en diagnostiek

Het onderzoek van keuze bij diagnostiek naar tumor uitgaande van de thymus is een CT thorax na toediening van intraveneus contrast. Hierbij dienen de sinus pleurae volledig te worden afgebeeld voor de beoordeling van eventuele pleurale metastasen. Vaak is er echter al een CT thorax aanwezig en betreft het een toevalsbevinding bij diagnostiek voor andere indicaties.

Een thymus cyste presenteert zich meestal als een glad begrensde kleine massa. Gepositioneerd in de midlijn en met een lage HU waarde . Dit betreft een benigne thymus tumor en behoeft geen verdere diagnostiek. Indien er een verdenking is op cyste, maar dit niet op een CT met zekerheid gediagnosticeerd kan worden, bijvoorbeeld hogere HU waarde door eiwit rijke inhoud van de cyste, kan aanvullende een MRI worden vervaardigd voor verdere differentiatie.

Thymushyperplasie presenteert zich als een diffuse zwelling van de thymus, zonder een focale massa. De kenmerkende driehoekige vorm blijft intact. Op PET-CT is de thymus in dit geval diffuus actief, zonder focale hogere uptake (Ferdinand, 2004). Als er gedacht wordt aan thymus hyperplasie kan een aanvullende MRI mediastinum met T1 in - en uit phase sequenties helpen in de differentiatie (Priola, 2015). Bij jongere patiënten is er vaak nog fysiologische thymusweefsel aanwezig, zonder dat er sprake is van tumor of hyperplasie. De in- en uitfasesequenties zijn in de groep niet bruikbaar (Karabulut, 2016).

Een thymoom laat zich meestal kenmerken door een grotere massa, homogeen van aspect en redelijk glad begrensd, iets gelobuleerd. Echter ook inhomogeneit door bloeding of necrose is mogelijk. Calcificaties kunnen aanwezig zijn. Een thymoom bevindt zich vaak unilateraal in het voorste mediastinum. Aanvullende PET/CT is bij gebrek aan een duidelijke afkapwaarde onvoldoende behulpzaam in de differentiatie met een thymuscarcinoom en heeft dan ook geen aanvullende waarde (Chiappetta, 2022).

Ook schildklierweefsel kan zich in het voorste mediastinum bevinden. Dit kan verbinding hebben met de schildklier (vaak bij struma), maar dit hoeft niet. Schildklierweefsel kleurt vaak inhomogeen aan, is scherp begrensd en gelobuleerd. Dit worden bevestigd met een schildklierscintigrafie met I-123.

Een thymus carcinoom laat zich meestal kenmerken door een meer inhomogene grotere massa, met meer kenmerken van ingroei in omgevende structuren. Als er onduidelijkheid is over invasie in omliggende structuren, zoals bijvoorbeeld pericard, kan MRI met contrast van aanvullende waarde zijn.

Aanvullende waarde van PET/CT kan klinisch van belang zijn voor het afbeelden van het gehele lichaam indien er wordt gedacht aan een systemische aandoening (bijvoorbeeld lymfoom) of indien er initieel een verdenking is op extrathoracale metastasen. Beslissing voor aanvullend onderzoek kan beter in een landelijk MDO besloten worden.

Indien er sprake is van een solitaire laesie in het voorste mediastinum, kan op grond van beeldvorming geen betrouwbaar onderscheid gemaakt worden tussen thymoom, thymuscarcinoom of lymfoom. Deze afwijkingen hebben hun eigen typische en minder typische kenmerken, maar deze zijn onvoldoende specifiek om hier alleen op basis van beeldvorming onderscheid tussen te maken. De belangrijkste rol van beeldvorming is het onderscheid te maken tussen enerzijds cyste en thymushyperplasie en anderzijds verdenking op TET. Indien dit al duidelijk is, heeft extra beeldvorming voor eventueel verdere differentiatie geen zin.

Uit bovenstaand blijkt dat het het belangrijkste is om onderscheid te maken tussen thymus cyste en thymus hyperplasie, wat geen verdere diagnostiek en behandeling behoeft.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Vaak toevalsbevinding, daarna bij arts aanvullende onderzoek;
Snelle en zorgvuldige diagnose in belang van patiënt

Kosten (middelenbeslag)

Aantallen heel klein; Verschillen tussen ziekenhuizen; Kosten tussen verschillende modaliteiten verschillen niet veel.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

MRI en CT overal aanwezig; Beschikbaarheid is er;
Voorkomen van onnodige beeldvorming, minder beeldvorming.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure

Het onderscheid tussen een TET en een benigne laesie is op basis beeldvorming niet goed te maken. Ook onderscheid tussen thymoom, dan wel thymus carcinoom is met beeldvorming eigenlijk niet goed te maken, en heeft in de eerste diagnostische fase ook weinig toegevoegde waarde. Het belangrijkste is om patiënten bij wie als toeval tumor is gevonden in de thymus 40 (niet zijnde cyste of hyperplasie) door te sturen naar het landelijk MDO waar het expert team het juiste beleid en zo nodig aanvullende diagnostiek kan adviseren om onnodige beeldvorming initieel te voorkomen.

Het doel van beeldvorming is het bepalen van beleid waarbij er wordt gekeken naar de keuze tussen wel of niet opereren. Beeldvorming wordt niet gebruikt om tot een verdere differentiatie van weefsel(diagnostiek) te komen.

Onderbouwing

Achtergrond

In 95 percent of the cases, a thymic tumor is an incidental finding on a CT-scan that has been made for other purposes. In the Netherlands, there is no clear policy on what the diagnostic pathway of these patients must be. Regularly an additional PET-CT scan is made, while this is not always necessary. The question is if factors on a CT-scan can identify malignity of a thymic tumor and if that patient needs surgery. The second question is if an additional PET-CT is required.

Conclusies

1. Factors on CT-scan

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of a model with factors on a CT-scan to detect presence of malignancy (sensitivity) in patients with suspicion of a thymic tumor on CT-scan

Source: Nam, 2019; Sakamoto, 2019; Shinya, 2017

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of a model with factors on a CT-scan to detect absence of malignancy (specificity) in patients with suspicion of a thymic tumor on CT-scan

Source: Nam, 2019; Sakamoto, 2019; Shinya, 2017

GRADE

There is no evidence about the effect of a model with factors on a CT-scan on treatment consequences or survival in patients with suspicion of a thymic tumor on CT-scan

Source: -

2. Additional PET-CT scan

GRADE

There is no evidence about the effect of using additional PET-CT scan compared to no additional PET-CT scan on detection of metastases, treatment consequences or diagnostic accuracy in patients with suspicion of a thymic tumor on CT-scan

Source: -

Samenvatting literatuur

Description of studies

Nam (2019) performed a retrospective cohort study to evaluate diagnostic accuracy of factors on multi-detector CT (MDCT) in differentiating thymic carcinoma from thymoma. Patients with pathologically proven anterior mediastinal lesions between January 2006 and November 2014, with MDCT images obtain with the standardized protocol for chest CT, with a mean interval between pathological diagnosis and MDCT scan of no longer than 1.5 months and with no history of previous treatment such as chemotherapy, were included. The cohort consisted of 549 patients with a mean age of 50.6 years. The prevalence of malignancy in the study cohort was 62.9 percent.

Nam (2019) defined the following factors on MDCT: Tumor location, size, shape, presence of focal cystic or necrotic portion, calcification, gross fat or adjacent organ invasion, ancillary findings, CT attenuation value and water attenuation.

Nam (2019) reported sensitivity and specificity regarding differentiation of thymic carcinoma from thymoma.

Sakamoto (2021) performed a retrospective cohort study to evaluate the diagnostic accuracy of different cut-off values of the maximum short axis of the thymic vein on the CT-scan to differentiate a thymic carcinoma from a thymoma or thymic cysts. In addition, Sakamoto (2021) reported association between factors on CT-scan and thymic carcinoma.

Patients with pathologically proven thymic carcinoma, thymoma or thymic cysts between November 2009 and June 2018 were included. Patients with absence of a preoperative CT, a thin-slice CT (<3mm slice) or inability to identify the thymic vein, were excluded.

The cohort consisted of 63 patients with a mean age of 62.2 years. The prevalence of thymic carcinoma in the study cohort was 19 percent.

Sakamoto (2021) evaluated 1-, 1.5-, 2-, 2.5- and 3-millimeter cut-off values for the maximum short axis of the thymic vein on the CT-scan. Sakamoto (2021) also evaluated the following factors on the CT-scan: Maximum long axis of the tumor, irregular contour, ill-defined margin, focal low-attenuation area, involvement of great vessels and mediastinal lymphadenopathy.

Sakamoto (2021) reported sensitivity and specificity regarding differentiation of thymic carcinoma from thymoma and thymic cysts and odds ratio regarding association between factors on CT-scan and thymic carcinoma.

Shinya (2017) performed a retrospective cohort study to evaluate the association between factors on CT-scan and dual-time-point (DTP) PET/CT-scan and thymic carcinoma in patients with Thymic Epithelial Neoplasm (TEN). Patients with a minimum age of 20 years, definitive diagnosis of TEN, chest CT and F-18 FDG PET/CT before biopsy or surgery available and no therapy before PET/CT and CT-examination, were included. Regarding the scope of this summary of the literature, only outcomes regarding the association between factors on CT-scan and thymic carcinoma, were reported.

Shinya (2017) evaluated the following factors: Tumor size, contour of the tumor, presence of pleural effusion, homogeneousness, presence of calcification, mediastinal fat infiltration, great vessel invasion and lymph node adenopathy.

Shinya (2017) performed a multivariate logistic regression analysis and reported diagnostic performance (Area Under the ROC Curve; AUC) of a model with factor(s) on the CT-scan to predict thymic carcinoma.

Results

1. Factors on CT-scan

Diagnostic accuracy

Three studies reported diagnostic accuracy regarding factors on a CT-scan for the diagnosis of malignancy (Nam, 2019; Sakamoto, 2021; Shinya, 2017). The diagnostic accuracy outcomes, sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and area under the ROC curve, of these three studies are presented in table 2.

Table 2. Diagnostic accuracy factors CT-scan

Study	Factors (in the diagnostic model)	Sensitivity	Specificity	Positive predictive value	Negative predictive value	Area under the ROC curve
Nam (2019)	Mediastinal or hilar lymph node enlargement	18.6%	97.3%	68.7%	78.6%	NR
	Adjacent organ invasion	33.9%	90.7%	54.1%	80.8%	NR
	Age > 60 years	55.9%	70.9%	38.4%	83.2%	NR
Sakamoto (2021)	Maximum short axis of the thymic vein of 1 millimeter (mm)	100%	2%	19.4%	100%	NR
	Maximum short axis of the thymic vein of 1.5 mm	100%	37%	27.2%	100%	NR
	Maximum short axis of the thymic vein of 2 mm	83%	86%	58.8%	95.6%	NR
	Maximum short axis of the thymic vein of 2.5 mm	50%	92%	60%	88.7%	NR
	Maximum short axis of the thymic vein of 3 mm	8%	100%	100%	82.2%	NR
Shinya (2017)	Mediastinal fat infiltration	NR	NR	NR	NR	0.853 (95%CI 0.734-0.971)
NR: Not reported; 95%CI: 95% Confidence Interval

Treatment consequences

No studies reported treatment consequences of patients diagnosed with malignancy using a model with factors on the CT-scan compared with no model.

Survival

No studies reported survival of patients diagnosed with malignancy using a model with factors on the CT-scan compared with no model.

2. Additional PET-CT scan

Detection of metastases

No studies reported detection of metastases using additional PET-CT scan compared to no use of an additional PET-CT scan.

Treatment consequences

No studies reported treatment consequences using additional PET-CT scan compared to no use of an additional PET-CT scan.

Diagnostic accuracy

No studies reported diagnostic accuracy to detect malignancy using additional PET-CT scan compared to no use of an additional PET-CT scan.

Level of evidence of the literature

1. Factors on CT-scan

The level of evidence regarding the outcome measure sensitivity was downgraded to low because of study limitations (-1; unclear risk of bias), conflicting results (-1; inconsistency due to little agreement in factors) and of included patients (-1; imprecision because of small number of events).

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:

PICRO 1

P: patients with suspicion of a thymic tumor on CT-scan;

I: model with factors on CT-scan;

C: no model;

R: pathology, follow-up;

O: diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value, area under the ROC curve), treatment consequences, survival.

Target condition: Malignancy of the thymic tumor.

PICRO 2

P: patients with suspicion of a thymic tumor on CT-scan;

I: additional PET-CT scan;

C: no additional scan;

R: pathology, follow-up;

O: diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value), detection of metastases, treatment consequences.

Target condition: Malignancy of the thymic tumor

Relevant outcome measures

The guideline development group considered sensitivity (see table 1) as critical outcome measure for decision making, and specificity, positive- and negative predictive value as important outcome measures for decision making.

Table 1 Consequences of diagnostic test characteristics

Outcome	Consequences	Relevance
True positives (TP), high sensitivity	Patients are justifiably diagnosed with malignant thymic tumor; giving treatment is justified	Crucial
True negatives (TN), high specificity	Patients are justifiably not diagnosed with malignant thymic tumor; not giving treatment is justified	Important
False positives (FP), low specificity	Patients are unjustifiably diagnosed with malignant thymic tumor; giving treatment is unjustified	Important
False negatives (FN), low sensitivity	Patients are unjustifiably not diagnosed with malignant thymic tumor; not giving treatment is unjustified	Crucial

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

The working group defined a difference of 5% in sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) and a difference of 50 per 1000 patients in TP, TN, FP and FN as a minimal clinically (patient) important difference.

The working group defined a difference of 5% in treatment consequences and detection of metastasis as a minimal clinically (patient) important difference.

The working group defined a difference of 5% in survival as minimally clinically (patient) important.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 13-06-2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 598 hits. Studies were selected based on the following criteria:

The study population had to meet the criteria as defined in the PICRO;
The index and comparator test had to be as defined in the PICRO;
Reference test had to be as defined in the PICRO;
One or more reported outcomes had to be as defined in the PICRO;
Target condition had to be as defined in the PICRO;
Research type: Systematic review, randomized-controlled trial or observational study;
Articles written in English or Dutch

38 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 32 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and three studies were included.

Results

Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

Chiappetta M, Mendogni P, Cattaneo M, Evangelista J, Farina P, Pizzuto DA, Annunziata S, Castello A, Congedo MT, Tabacco D, Sassorossi C, Castellani M, Nosotti M, Margaritora S, Lococo F. Is PET/CT Able to Predict Histology in Thymic Epithelial Tumours? A Narrative Review. Diagnostics (Basel). 2022 Dec 29;13(1):98. doi: 10.3390/diagnostics13010098. PMID: 36611390; PMCID: PMC9818128.
Ferdinand B, Gupta P, Kramer EL. Spectrum of thymic uptake at 18F-FDG PET. Radiographics. 2004 Nov-Dec;24(6):1611-6. doi: 10.1148/rg.246045701. PMID: 15537971.
Karabulut N. Quantitative MRI of the Thymus: Chemical-Shift Ratio, Signal Intensity Index, and Apparent Diffusion Coefficient Value. AJR Am J Roentgenol. 2016 Jun;206(6):W97. doi: 10.2214/AJR.16.16086. Epub 2016 Apr 11. PMID: 27064963.
Nam JG, Goo JM, Park CM, Lee HJ, Lee CH, Yoon SH. Age- and gender-specific disease distribution and the diagnostic accuracy of CT for resected anterior mediastinal lesions. Thorac Cancer. 2019 Jun;10(6):1378-1387. doi: 10.1111/1759-7714.13081. Epub 2019 Apr 29. PMID: 31033234; PMCID: PMC6558486.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Thymomas and thymic carcinomas. Version 1.2023. 2022 December. Geraadpleegd op 12 december 2023.
Priola AM, Priola SM, Ciccone G, Evangelista A, Cataldi A, Gned D, Pazè F, Ducco L, Moretti F, Brundu M, Veltri A. Differentiation of rebound and lymphoid thymic hyperplasia from anterior mediastinal tumors with dual-echo chemical-shift MR imaging in adulthood: reliability of the chemical-shift ratio and signal intensity index. Radiology. 2015 Jan;274(1):238-49. doi: 10.1148/radiol.14132665. Epub 2014 Aug 7. PMID: 25105246.
Sakamoto N, Kurokawa R, Watadani T, Morikawa T, Nakaya M, Cho S, Fujita N, Kamio S, Koyama H, Suzuki S, Yamada H, Abe O, Gonoi W. Differential diagnosis of thymic epithelial neoplasms on computed tomography using the diameter of the thymic vein. Medicine (Baltimore). 2021 Nov 19;100(46):e27942. doi: 10.1097/MD.0000000000027942. PMID: 34797351; PMCID: PMC8601265.
Shinya T, Tanaka T, Soh J, Matsushita T, Sato S, Toyooka S, Yoshino T, Miyoshi S, Kanazawa S. Diagnostic Value of Dual-time-point F-18 FDG PET/CT and Chest CT for the Prediction of Thymic Epithelial Neoplasms. Acta Med Okayama. 2017 Apr;71(2):105-112. doi: 10.18926/AMO/54978. PMID: 28420891.
Yakushiji S, Tateishi U, Nagai S, Matsuno Y, Nakagawa K, Asamura H, Kusumoto M. Computed tomographic findings and prognosis in thymic epithelial tumor patients. J Comput Assist Tomogr. 2008 Sep-Oct;32(5):799-805. doi: 10.1097/RCT.0b013e31815896df. PMID: 18830115.

Evidence tabellen

Evidencetabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Hammer, 2019

Type of study^[1]: Retrospective cohort study

Setting and country: Hospital, USA

Funding and conflicts of interest: The authors declare no conflict of interest

Inclusion criteria:

- Patients with anterior mediastinal masses based on billing records or pathology results from 2012 through 2015

- Patients who had undergone pre-treatment CT (with or without contrast)

Exclusion criteria:

- Patients with inflammatory masses in etiology;

- Patients with fibrosing mediastinitis

- Patients with sarcoidosis

N=220

Prevalence:

Mean age ± SD:

Sex: % M / % F

Other important characteristics:

Describe index test:

Cut-off point(s):

Comparator test^[2]:

Cut-off point(s):

Describe reference test^[3]:

Cut-off point(s):

Time between the index test en reference test:

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)^[4]:

Nam, 2019

Type of study: Retrospective cohort study

Setting and country: Korea

Funding and conflicts of interest: Research was not supported by any funding source. None of the authors reported potential conflicts of interest.

Inclusion criteria:

- Pathologically proven anterior mediastinal lesion between January 2006 and November 2014;

- MDCT images obtained with the standardize protocol for chest CT

- Mean interval between pathologic diagnosis and MDCT of no longer than 1.5 months;

- No history of previous treatment such as chemotherapy

Exclusion criteria:

- Poor CT image quality

- Indeterminate pathologic diagnosis

N=549

Prevalence of malignancy: 62.9%

Mean age ± SD: 50.6 years ± 14.9

Sex: 51% M / 49% F

Other important characteristics:

MDCT technology

4-rows: N=63 (12%)

8-rows: N=79 (15%)

16-rows: N=96 (17%)

64-rows: N=282 (51%)

320-rows: N=29 (5%)

Index test:

Factors on MDCT-scan

Definition:

- Location: Superior or inferior and as median or eccentric according to the relative location of the tumor epicenter and the heart

- Size: Measured bidirectionally

- Shape: Round if the long-to-short-axis ratio was <1.5; oval or irregular if the dimension ratio was ≥ 1.5
- Presence of focal cystic or necrotic portion, calcification or gross fat
- Presence of adjacent organ invasion: Invasion of the heart, lung, major vessels or chest wall
- Ancillary findings: Presence of pleural effusion, pericardial effusion, mediastinal or hilar lymph node enlargement (short diameter ≥ 10 mm), distant metastasis or satellite lesions
- CT attenuation value: Value was measures using a circular region-of-interest in precontrast and postcontrast axial images.
- Water attenuation: Proportion of lesions with water attenuation of 20 HU or less in pre- and postcontrast images

Comparator test:

Not applicable

Reference test:

Histology

Definition:

Malignant: Aggressive lymphoma, low-grade mucosa associated lymphoid tissue, lymphoma, malignant germ cell tumor, thymoma, thymic carcinoma, lung cancer and other rare tumors including angiosarcoma, metastasis, neuroendocrine tumor, mesothelioma and other sarcoma

Benign: Thymic or bronchogenic cyst, thymic hyperplasia or remnant, benign teratoma and other rare benign diseases including lymphangioma, thymolipoma, perivascular epithelioid cell tumor, castleman disease, inflammatory lesion and parathyroid cyst.

Time between the index test en reference test: No longer dan 1.5 months

For how many participants were no complete outcome data available:
N=17 (3%)

Reasons for incomplete outcome data described: Not described

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Sensitivity (differentiate thymic carcinoma from thymoma)

Mediastinal or hilar lymph node enlargement: 18.6% (11/59)

Adjacent organ invasion: 33.9% (20/59)

Age (>60 years): 55.9% (33/59)

Specificity (differentiate thymic carcinoma from thymoma)

Mediastinal or hilar lymph node enlargement: 97.3% (177/182)

Adjacent organ invasion: 90.7% (165/182)

Age (>60 years): 70.9% (129/182)

Authors conclusion: The most strongly differentiating CT features (mediastinal lymph node enlargement, adjacent organ invasion for thymic carcinoma) had high specificity but low sensitivity.

Sakamoto, 2021

Type of study: Retrospective cohort study

Setting and country: Japan

Funding and conflicts of interest: The authors have no funding and conflicts of interest to disclose.

Inclusion criteria:

- Pathologically proven thymic carcinoma, thymoma or thymic cysts between November 2009 and June 2018 in pathology database

Exclusion criteria:

- Absence of a preoperative CT

- Absence of a thin-slice CT (< 3 mm slice thickness)

- Inability to identify thymic vein

N=63

Prevalence: 19%

Mean age ± SD: 62.2 ± 11.4 years

Sex: 57% M / 43% F

Other important characteristics:

Mean maximum long axis of tumor in mm (SD): 35.5 (18.0)

Mean maximum short axis of the thymic vein in mm (SD): 1.79 (0.52)

Describe index test: Factors on chest CT-image

Definition:

- Cut-off value of the maximum short axis of the thymic vein

- Lobulation of shape: Lobular or not

- Irregularity of contour: Irregular or not

- Definiteness of margin: Well or ill defined

- Focal low-attenuation area: Presence or absence

- Mediastinal lymphadenopathy: Presence when the maximum short axis of the lymph node was >10 mm.

- Involvement of great vessels: Involvement was considered positive when abutment of >50% circumference or oppression, deformation or occlusion of great vessels was observed

Comparator test:

Not applicable

Describe reference test:

Pathology

Definition:

Thymic carcinoma: Squamous carcinoma, adenocarcinoma, and large cell neuroendocrine carcinoma.

Time between the index test en reference test: Not reported

For how many participants were no complete outcome data available?

N=0 (0%)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Sensitivity (differentiate thymic carcinoma from thymoma or thymic cyst)

Maximum short axis of the thymic vein of 1mm: 100% (12/12)

Maximum short axis of the thymic vein of 1.5mm: 100% (12/12)

Maximum short axis of the thymic vein of 2mm: 83% (10/12)

Maximum short axis of the thymic vein of 2.5mm: 50% (6/12)

Maximum short axis of the thymic vein of 3mm: 8% (1/12)

Specificity (differentiate thymic carcinoma from thymoma or thymic cyst)

Maximum short axis of the thymic vein of 1mm: 2% (1/51)

Maximum short axis of the thymic vein of 1.5mm: 37% (19/51)

Maximum short axis of the thymic vein of 2mm: 86% (44/51)

Maximum short axis of the thymic vein of 2.5mm: 92% (47/51)

Maximum short axis of the thymic vein of 3mm: 100% (51/51)

Association between factors on CT-scan and thymic carcinoma: OR (95%CI)

- Maximum short axis of the thymic vein ≥ 2mm: 1.27 (1.08-1.49)

- Maximum long axis of the tumor (mm): 1.00 (0.99-1.00)

- Irregular contour: 1.03 (0.66-1.62)

- Ill-defined margin: 1.75 (1.27-2.39)

- Focal low-attenuation area: 1.10 (0.94-1.31)

- Involvement of great vessels: 0.86 (0.60-1.25)

- Mediastinal lymphadenopathy: 2.06 (1.44-2.95)

Authors conclusion: Thymic vein diameter was larger in order of thymic carcinoma, thymoma and thymic cysts. The 2mm maximum short axis of the thymic vein could be a useful cut-off parameter for distinguishing thymic carcinoma from other pathologies.

Shinya, 2017

Type of study: Retrospective cohort study

Setting and country: Okayama University Hospital

Funding and conflicts of interest: No potential conflict of interest relevant to this article was reported

Inclusion criteria:

- Minimum age of 20 years

- Definitive diagnosis of thymic epithelial neoplasm (TEN)

- Chest CT and F-18 FDG PET/CT before biopsy or surgery available

- no therapy before PET/CT and CT examination

Exclusion criteria: Not reported

Total: N=56

Low-risk group: N= 27 (48%)

High-risk group: N= 14 (25%)

Carcinoma group:

N= 15 (27%)

Prevalence: 27%

Mean age (range):

Low-risk group: 59.00 years (25-86)

High-risk-group: 64.93 years (43-79)

Carcinoma group: 59.53 years (21-84)

Sex:

Low-risk group: 59% male; 41% female

High-risk group: 43% male; 57% female

Carcinoma group: 67% male; 33% female

Other important characteristics:

Mean tumor size in mm (range):

Low-risk group: 53.04 (15-107)

High-risk group: 46.71 (19-84)

Carcinoma group: 59.53 (21-84)

Describe index test: Factors on multidetector CT-scan

Definition:

- Tumor size: Maximum diameter of the tumor

- Contour of the tumor: Subclassified as smooth or lobulated

- Presence of pleural effusion

- Homogeneousness

- Presence of calcification

- Mediastinal fat infiltration

- Great vessel invasion

- Lymph node adenopathy

Comparator test:

Not applicable

Describe reference test:

Pathology through surgical resection or biopsy

Definition: Classification according to the WHO criteria

Time between the index test en reference test: Not reported

For how many participants were no complete outcome data available?

N=0 (0%)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Association between factors on CT-scan and thymic carcinoma: OR (95%CI)

- Mediastinal fat invasion: 9.381 (1.457-60.394)

- Pleural effusion: 4.858 (0.369-63.959)

- Homogeneousness: 3.074 (0.431-21.933)

- Size: 1.002 (0.965-1.039)

Diagnostic performance:

CT-model (mediastinal fat infiltration): AUC 0.853 (95%CI 0.734-0.971)

Authors conclusion: The detection of mediastinal fat infiltration is an important predictor of carcinoma.

Yakushiji, 2008

Type of study: Retrospective cohort study

Setting and country: Single center, Japan

Funding and conflicts of interest: Not reported

Inclusion criteria:

- Patients diagnosed with thymic epithelial tumor between January 1977 and October 2003

Exclusion criteria:

- Initial CT-scan not available

N=75

Prevalence: 35%

Mean age ± SD: 57 years ± 11

Sex: 49% M / 51% F

Other important characteristics:

Preoperative chemotherapy: N=9 (12%)

Presence of allied diseases:

Myasthenia gravis: N=3 (4%)

Pure red cell aplasia: N=1 (1%)

Describe index test: Factors on CT-scan

Definition:

- Size: Short and long axes: Longest diameter of the tumor

- Shape: Round if the long- to short-axis ratio was < 1.5; Oval if the ratio was equal to 1.5 or < 3.0; and plaque-like if ratio was equal to or greater than 3.0

- Marginal characteristics: Tumor margin characteristics were subdivided into smooth, lobulated and irregular

- Enhancement pattern: Homogeneous or heterogeneous

- Degree of enhancement compared with chest wall muscle: Less than that of chest wall muscle, equal to that of chest wall muscle and higher than that of chest wall muscle based on visual estimate

- Presence of calcification

- Presence of mediastinal fat infiltration

- Presence of invasion and obliteration of great vessels: Considered present when the tumor abutted and altered the contour of the corresponding vessels or when overt tumor thrombosis and vascular occlusion were present

- Presence of invasion of bone, pleural and pericardial effusion

- Presence of pleural metastases

- Pleural dissemination

- Lymph node enlargement

- Distant metastases

- Retrosternal marginal shapes of the tumor and sternum-anterior mediastinum angle

Comparator test:

Not applicable

Describe reference test:

Pathological specimens obtained through surgery or biopsy

Definition:

According to 1999 WHO classification - Type C: Thymic carcinoma

Time between the index test en reference test: Mean interval: 21 days (range 0-201)

For how many participants were no complete outcome data available?

N=0 (0%)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Association between factors on CT in differentiate between thymic carcinoma (type C) and thymoma (type A, AB, B1-3): OR (95%CI)

- Vascular obliteration: 58.451 (9.8020-348.5675)

- Blunt angle: 13.7751 (1.7802-106.5911)

Authors conclusion: In conclusion, CT findings of vascular obliteration and a blunt sternum-anterior mediastinum angle were predictive of thymic carcinoma.

Two patients received chemotherapy before CT-scan; 9 patients received chemotherapy before surgery (reference test)

Lee, 2008

Type of study: Retrospective cohort study

Setting and country: Single center, Australia

Funding and conflicts of interest: No conflicts of interest reported

Inclusion criteria:

- Patients received a PET-scan

- Pathologically confirmed primary tumor of the thymus

Exclusion criteria:

- Unknown primary malignancy

- Concurrent secondary malignancy

- Lymphoma

- Thymic hyperplasia

- Physiological thymic uptake

N=43

Prevalence:

Median age: 53 years

Sex: 38% M / 16% F

Other important characteristics:

Describe index test:

Additional PET-scan

Comparator test:

No additional PET-scan (only CT-scan of thorax)

Describe reference test:

Follow-up pathology, imaging or clinical outcomes.

Definition:

- Positive result: Confirmed by surgical pathology, biopsy, progression of disease (radiologically/clinically) at a site that was positive on PET or if a therapeutic response was reported on subsequent imaging

- Negative result: Progression-free survival for period of 12 months in absence of treatment.

Time between the index test en reference test: Maximum of 12 months (for follow-up as reference test)

For how many participants were no complete outcome data available?

N=10 (23%)

Reasons for incomplete outcome data:

- N=6 (reported as equivocal)

- N= 4 (lack of adequate follow-up information)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Diagnostic accuracy:

Sensitivity: 79% (19/24)

Specificity: 100% (9/9)

Positive predictive value: 100% (19/19)

Negative predictive value: 64.3% (9/14)

Treatment consequences:

No consequences: N=5 (11.6%)

Treatment consequences: N=5 (11.6%)

[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[2] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.

[3] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

[4] Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Study reference

Patient selection

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Nam, 2019

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear, no information regarding blinding

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear, no information regarding blinding

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes, maximum of 1.5 months

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

No, patients with radiology report made after pathologic confirmation were excluded.

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Sakamoto, 2021

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

Shinya, 2017

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

No, pathological review of tissue obtained trough surgery or biopsy

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

Yakusiji, 2008

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes, some patients received chemotherapy before the index test and some patients received chemotherapy before the reference test

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: HIGH

(first author, year of publication)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes/No/Unclear

Was a case-control design avoided?

Yes/No/Unclear

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes/No/Unclear

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes/No/Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes/No/Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes/No/Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes/No/Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes/No/Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes/No/Unclear

Did patients receive the same reference standard?

Yes/No/Unclear

Were all patients included in the analysis?

Yes/No/Unclear

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes/No/Unclear

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Yes/No/Unclear

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

Yes/No/Unclear

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW/HIGH/UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW /HIGH/UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW /HIGH/UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW /HIGH/UNCLEAR

Table of excluded studies

Reference	Reason for exclusion
Kim K, Jeong JH, Kim SJ. Diagnostic Test Accuracy of 18F-FDG PET or PET/CT for Characterization of Histologic Type of Thymic Epithelial Tumor: A Meta-analysis. Clin Nucl Med. 2022 Jan 1;47(1):36-42. doi: 10.1097/RLU.0000000000003921. PMID: 34661556.	Wrong comparison: FDG-PET or PET-CT; no comparison between additional PET-CT and no additional test
Treglia G, Sadeghi R, Giovanella L, Cafarotti S, Filosso P, Lococo F. Is (18)F-FDG PET useful in predicting the WHO grade of malignancy in thymic epithelial tumors? A meta-analysis. Lung Cancer. 2014 Oct;86(1):5-13. doi: 10.1016/j.lungcan.2014.08.008. Epub 2014 Aug 18. PMID: 25175317.	Wrong outcome: SUV max. for FDG-PET in different TET's
Ohno Y, Kishida Y, Seki S, Koyama H, Yui M, Aoyagi K, Yoshikawa T. Comparison of Interobserver Agreement and Diagnostic Accuracy for IASLC/ITMIG Thymic Epithelial Tumor Staging Among Co-registered FDG-PET/MRI, Whole-body MRI, Integrated FDG-PET/CT, and Conventional Imaging Examination with and without Contrast Media Administrations. Acad Radiol. 2022 Mar;29 Suppl 3:S122-S131. doi: 10.1016/j.acra.2017.12.016. Epub 2018 Feb 1. PMID: 29395795.	Wrong comparison: MRI with PET
Shen Y, Gu Z, Ye J, Mao T, Fang W, Chen W. CT staging and preoperative assessment of resectability for thymic epithelial tumors. J Thorac Dis. 2016 Apr;8(4):646-55. doi: 10.21037/jtd.2016.03.01. PMID: 27114831; PMCID: PMC4824727.	Wrong outcome: Accuracy of individual factors compared with pathology; predictive factors for complete resection
Proli C, De Sousa P, Jordan S, Anikin V, Devaraj A, Love SM, Shackcloth M, Kostoulas N, Papagiannopoulos K, Haqzad Y, Loubani M, Sellitri F, Granato F, Bush A, Marchbank A, Iyer S, Scarci M, Lim E; UK Thoracic Surgery Research Collaborative. A diagnostic cohort study on the accuracy of 18-fluorodeoxyglucose (18FDG) positron emission tomography (PET)-CT for evaluation of malignancy in anterior mediastinal lesions: the DECiMaL study. BMJ Open. 2018 Feb 6;8(2):e019471. doi: 10.1136/bmjopen-2017-019471. PMID: 29437755; PMCID: PMC5829887.	Wrong indextest/outcome: Diagnostic accuracy of PET-CT detecting malignancy, no comparison between additional PET-CT and no additional test
Zhao Y, Chen H, Shi J, Fan L, Hu D, Zhao H. The correlation of morphological features of chest computed tomographic scans with clinical characteristics of thymoma. Eur J Cardiothorac Surg. 2015 Nov;48(5):698-704. doi: 10.1093/ejcts/ezu475. Epub 2014 Dec 18. PMID: 25527169.	Wrong Population: Only patients who underwent curative-intent operation
Shen Y, Ye J, Fang W, Zhang Y, Ye X, Ma Y, Chen L, Li M. Efficacy of computed tomography features in predicting stage III thymic tumors. Oncol Lett. 2017 Jan;13(1):29-36. doi: 10.3892/ol.2016.5429. Epub 2016 Nov 23. PMID: 28123518; PMCID: PMC5245091.	Wrong population: Only patients with surgically resected thymic tumors
Ackman JB, Verzosa S, Kovach AE, Louissaint A Jr, Lanuti M, Wright CD, Shepard JO, Halpern EF. High rate of unnecessary thymectomy and its cause. Can computed tomography distinguish thymoma, lymphoma, thymic hyperplasia, and thymic cysts? Eur J Radiol. 2015 Mar;84(3):524-533. doi: 10.1016/j.ejrad.2014.11.042. Epub 2014 Dec 13. Erratum in: Eur J Radiol. 2017 May;90:262-263. PMID: 25575742.	Wrong population: Only patients who underwent thymectomy
Hu YC, Wu L, Yan LF, Wang W, Wang SM, Chen BY, Li GF, Zhang B, Cui GB. Predicting subtypes of thymic epithelial tumors using CT: new perspective based on a comprehensive analysis of 216 patients. Sci Rep. 2014 Nov 10;4:6984. doi: 10.1038/srep06984. PMID: 25382196; PMCID: PMC4225535.	Wrong outcome: Univariate analysis between factors and histological subtypes
Dai H, Lan B, Li S, Huang Y, Jiang G, Tian J. Prognostic CT features in patients with untreated thymic epithelial tumors. Sci Rep. 2023 Feb 19;13(1):2910. doi: 10.1038/s41598-023-30041-z. PMID: 36801902; PMCID: PMC9939415.	Wrong outcome: Univariate analysis of CT-features voor diagnose thymic carcinoma, high-risk thymoma and low-risk thymomas
Yasaka K, Akai H, Abe O, Ohtomo K, Kiryu S. Quantitative computed tomography texture analyses for anterior mediastinal masses: Differentiation between solid masses and cysts. European Journal of Radiology 2018 100(85-91) https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2018.01.017.	Wrong target condition: Cysts versus solid tumors
Kitami A, Sano F, Ohashi S, Suzuki K, Uematsu S, Suzuki T, Kadokura M. The Usefulness of Positron-Emission Tomography Findings in the Management of Anterior Mediastinal Tumors. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Feb 20;23(1):26-30. doi: 10.5761/atcs.oa.16-00205. Epub 2017 Jan 24. PMID: 28123154; PMCID: PMC5347484.	No comparison: Only diagnostic accuracy for detection of low-grade thymomas and thymomas with maximum diameter of <50mm and SUV max of <3.4 with FDG-PET, no information on patients with no PET-CT scan
Eguchi T, Yoshida K, Hamanaka K, Shiina T, Koizumi T, Kawakami S, Oguchi K, Amano J. Utility of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for distinguishing between the histological types of early stage thymic epithelial tumours. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 May;41(5):1059-62. doi: 10.1093/ejcts/ezr144. Epub 2011 Dec 21. PMID: 22219437.	Wrong population: Patients with early-stage TET with thymetcomy; Wrong outcome: Diagnostic accuracy of SUV-max value on FDG-PET/CT

⁴ Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-08-2024

Laatst geautoriseerd : 31-08-2024

Geplande herbeoordeling : 31-08-2029

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Longkanker Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epitheliale thymustumoren.

Werkgroep

Dr. M.M.H. Hochstenbag, Longarts, Maastricht UMC, Maastricht, NVALT (voorzitter)
Dr. F.D. Marcuse, Longarts, Maastricht UMC, Maastricht, NVALT
Dr. D. Dumoulin, Erasmus MC, Rotterdam, NVALT
Dr. K.J. Hartemink, Chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
Dr. J.G.J. Hoeijmakers, Neuroloog, Maastricht UMC, Maastricht, NVN
Dr. T.A. Mulders, Nucleair Geneeskundige, Erasmus MC, Rotterdam, NVNG
Dr. M.A. den Bakker, Patholoog, Maasstadziekenhuis, Rotterdam, NVvP
Dr. J.H. van der Thüsen, Patholoog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvP
Dr. A.B. Donkers-van Rossum, Radioloog, Catharinaziekenhuis, Eindhoven, NVvR
Dr. S. Peeters, Radiotherapeut, Maastro clinic, Maastricht, NVRO
Drs. S. M. van der Heide, Cardio-thoracale chirurg, Radboud UMC, Nijmegen, NVT
Drs. L. Barberio, Directeur Longkanker Nederland, Utrecht

Met ondersteuning van

Dr. C. Gaasterland, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. D. Nieboer, Senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. N. Zielonke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. Lisanne Verbruggen, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. M. te Lintel Hekkert, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. S van Duijn, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

*Achternaam werkgroeplid*	*Hoofdfunctie*	*Nevenwerkzaamheden*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Intellectuele belangen en reputatie*	*Overige belangen*	*Getekend op*	*Actie*
Hochstenbag*	Longarts met aandachtsgebied long oncologie. Werkgever: MUMC	Geen	Nee	Nee	Nee	Nee	Nee	16-9-2021	Geen
*Hartemink*	Dr. K.J. Hartemink, chirurg Antoni van Leeuwenhoek Afdeling Chirurgie Plesmanlaan 121 1066 CX Amsterdam	Onbetaald: Specialisten adviesraad patientenvereniging Longkanker Nederland Bestuurslid DLCRG Commissielid Richtlijncommissie NVvH Betaald: Faculty NVALT cursus (Wad'n Workshop Thoracale Oncologie) Commissielid Wetenschappelijke commissie DLCA-S Commissielid Richtlijn Tabaksontmoediging Commissielid Richtlijn NSCLC Advisory board MSD (eenmalig) Educational grant Medtronic; fellow Longchirurgie	1. Expert panel; behandeling van vroeg-stadium NSCLC (eenmalige vergoeding MSD; euro 420,-) (6-2021). 2. Educational grant (2021) van Medtronic, bedoeld om een fellow Longchirurgie op te leiden.	Geen	KWF-grant ontvangen (2021) voor het doen van onderzoek naar radiotherapie en chirurgie bij het vroeg-stadium NSCLC.	Geen	Geen	4-6-2021	Geen restricties, tenzij producten van Medtronic in de richtlijn besproken worden
*Donkers- van Rossum*	Radioloog, werkzaam sinds 1998 Catharina ziekenhuis Eindhoven	* Screeningsradioloog Borstkanker Regio Zuid Nederland. Betaald via vakgroep	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	8-6-2021	Geen
*Peeters*	Radiotherapeut-oncoloog bij Maastro, Maastricht	Geen	Geen	Neen	Niet van toepassing	Geen	Geen	15-6-2021	Geen
*Hoeijmakers*	Neuroloog Maastricht Universitair Medisch Centrum+ (Maastricht UMC+), Maasticht. Binnen deze functie gespecialiseerd in neuromusculaire aandoeningen	* Bestuurslid Spierzieken Centrum Nederland (SCN), als vertegenwoordiger van het Maastricht UMC+. SCN is een samenwerkingsverband van artsen en onderzoekers uit alle universitaire medische centra die gespecialiseerd zijn in neuromusculaire aandoeningen. * Board member European Reference Network EURO-NMD, als vertegenwoordiger van het Maastricht UMC+. EURO-NMD is het Europese samenwerkingsverband voor de zeldzame neuromusculaire ziekten. * Werkgroeplid Periphal Nerve Diseases Working Group EURO-NMD. Het doel van deze werkgroep is om de zorg voor volwassen em kinderem met een zeldzame perifere zenuwaandoening in Europa te verbeteren. * Medisch adviseur diagnosegroep dunnevezelneuropathie patiëntenvereniging Spierziekten Nederland. (Alle functies zijn onbetaald)	De richtlijn zal geen persoonlijk financieel voordeel opleveren	Er zijn geen voordelen voor persoonlijke relaties	Er is geen sprake van deelname aan onderzoek dat wordt gefinancierd door (semi)overheid, fondsen of industrie, waarbij de finacier belangen kan hebben bij (een bepaalde uitkomst van ) het advies of de richtlijn	Er zijn geen intellectuele belangen	Er zijn geen overige belangen in relatie tot de richtlijn	17-6-2021	Geen
*Thüsen, von der*	Patholoog, Erasmus MC	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	* Mede-organisator Thymoompanel * Vice-voorzitter ESP TMWG	Niet van toepassing	10-8-2021	Geen
*Marcuse*	Longarts in opleiding (AIOS), Maastricht Universitair Medisch Centrum	* Promovenda: Universiteit Maastricht - onbetaald * Werkgroepvoorzitter Communicatie & Symposia: Dutch Rare Cancer Platform - onbetaald * Medeorganisator jaarlijkse thymomendag voor patiënten: Maastricht Universitair Medisch Centrum en Longkanker Nederland - onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	16-9-2021 17-01-2022	Geen
*Bakker, den*	Patholoog in het Maasstad Ziekenhuis, in Maatschapsverband	Gastvrijheisovereenkomst afdeling pathologie Erasmus MC	Geen	Geen	Beter Keten project - Anser promotietraject - Projecteider	Geen	Geen	23-11-2021	Geen
*Mulders*	Nucleair Geneeskundige / Radioloog Erasmus MC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	24-11-2021	Geen
*Heide, van der*	Cardiothoracaal chirurg werkzaam in het RadboudUMC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen, derhalve dat de afdeling Cardiothoracale chirurgie, waaronder ikzelf, operaties met betrekking tot mediastinale tumoren verricht	Geen	25-11-2021	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van de directeur van de stichting Longkanker Nederland in de werkgroep. Deze afgevaardigde heeft samen met adviseurs van het Kennisinstituut een focusgroep georganiseerd met een zestal patiënten om de knelpunten vorm te geven en de overwegingen en aanbevelingen te informeren. Daarnaast heeft zij meebeslist bij het opstellen van de overwegingen.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn voor deze richtlijn, gezien het aantal patiënten kleiner is dan 5000.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep en aangeschreven verenigingen de knelpunten in de zorg voor patiënten met Epitheliale Thymustumoren in een Invitational Conference. Er werden knelpunten aangedragen door de deelnemende WV-en, Longkanker Nederland en de patiënten die deelnamen aan de focusgroep.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Epitheliale Thymustumoren

Epitheliale Thymustumoren

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies