Behandeling pleurale metastasen
Uitgangsvraag
Wat is de optimale behandeling voor patiënten met pleurale metastasen van een epitheliale thymustumor (TET)?
Aanbeveling
Overweeg lokale radicale behandeling van pleurale metastasen bij een TET op basis van de volgende factoren:
- conditie van patiënt
- uitgebreidheid van de pleurale ziekte, inclusief of het unilaterale of bilaterale ziekte betreft
- operabiliteit van de patiënt
- resectabiliteit van de zichtbare tumor; kan R0-resectie verwacht worden.
- snelheid van progressie van de ziekte (indien gekend)
- agressiviteit van het WHO subtype (thymoom vs. thymuscarcinoom)
- wens van de patiënt.
Bespreek patiënten met pleurale metastasen in een multidisciplinair team met voldoende expertise. Overweeg hiervoor gebruik te maken van het landelijk MDO Thymustumoren (info@mdo-thymus.nl).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er bestaat onduidelijkheid over de optimale behandeling voor patiënten met pleurale metastasen van een epitheliale thymustumor (TET) en de timing van de behandeling. Literatuuronderzoek leverde geen studies op die een directe vergelijking maakten tussen radicale en niet-radicale behandeling met de verschillende behandelmodaliteiten (chirurgie, radiotherapie en systeemtherapie). Het is onbekend in welke situatie radicale behandeling, en in welke situatie niet-radicale behandeling de voorkeur heeft, en op welk moment. Op basis van expert opinie wordt in onderstaande alinea’s de plaats van de verschillende modaliteiten voor de behandeling van pleurale metastasen van een TET uiteengezet.
De behandeling van pleurale metastasen van een TET dient in een multidisciplinair behandelteam besproken te worden. Er bestaat een landelijk thymus MDO. Behandelopties bestaan uit een lokale behandeling (bijv. chirurgie, radiotherapie of een lokaal ablatieve behandeling), een systemische behandeling (bijv. chemotherapie of immuuntherapie) of niets doen (wait-and-see beleid). Bij de keuze van de behandeling wordt rekening gehouden met de:
-
- conditie van patiënt
- uitgebreidheid van de pleurale ziekte, inclusief of het unilaterale of bilaterale ziekte betreft
- operabiliteit van de patiënt
- resectabiliteit van de zichtbare tumor; kan R0-resectie verwacht worden
- snelheid van progressie van de ziekte (indien gekend)
- agressiviteit van het WHO subtype (thymoom vs. thymuscarcinoma)
- wens van de patient.
Er zijn geen gerandomiseerde studies gepubliceerd die een chirurgische behandeling van pleurale metastasen vergelijkt met een andere lokale behandeling. Er is ook geen informatie gevonden over de optimale timing van een lokale danwel systemische behandeling.
Chirurgie
De bestaande richtlijnen, zoals de ESMO-guidelines geven geen of geen eenduidig advies over de rol van chirurgie bij de behandeling van pleurale metastasen (Girard, 2015). De NCCN-guidelines adviseren in geval van een resectabel thymoom of thymuscarcinoom een resectie met medenemen van aangrenzende structuren en/of aangedane pleura indien mogelijk (NCCN, 2024). Echter, genoemde adviezen hebben betrekking op een primaire resectie van het thymoom of thymuscarcinoom, waarbij adviezen hoe metachrone pleurale metastasen te behandelen ontbreken. Mogelijk is de effectiviteit van een chirurgische behandeling van pleurale metastasen beperkt tot strikt geselecteerde patiënten en kan resectie een effectieve behandeling zijn als onderdeel van een multimodale behandeling (Okumura, 2023; Lucchi, 2009; Murakawa, 2015).
Hoewel er gunstige resultaten gepubliceerd zijn over de rol van cytoreductieve chirurgie en hypertherme intrathoracale chemotherapie (HITOC) voor de behandeling van pleurale metastasen van een thymustumor (Ried, 2023; Ambrogi, 2016), ontbreekt het wetenschappelijk bewijs voor deze behandelstrategie.
Radiotherapie
Radicale radiotherapie
Het gebruik van radicale radiotherapie bij de behandeling van pleurale metastasen van een TET is in de literatuur niet goed onderzocht. De studies die hierover gepubliceerd zijn, zijn zeer klein en heterogeen, waardoor geen duidelijke wetenschappelijk onderbouwde conclusies getrokken kunnen worden. De bestaande richtlijnen, zoals de NCCN- en ESMO-guidelines, zijn hier ook niet eenduidig over (Girard, 2015; NCCN, 2024). In deze richtlijnen wordt radicale radiotherapie als lokale behandeloptie vermeld indien de patiënt niet (meer) operabel is, of de tumor niet (meer) resectabel is, en radicale behandeling wordt beoogd, eventueel in combinatie met systemische therapie. Na chirurgie voor pleurale metastasering wordt de 2-jaars progressie vrije overleving geschat op 60-70% (Choe, 2019; Moser, 2017). Bij recidief wordt opnieuw lokale behandeling met chirurgie geadviseerd. Naar analogie hiervan kan in plaats van een lokale behandeling met chirurgie, een lokale behandeling met hogere dosis radiotherapie overwogen worden indien chirurgie geen optie meer is. Het doel van deze behandeling is de progressie-vrije overleving te verlengen. Het voordeel tegenover chirurgie is dat radiotherapie een niet-invasieve behandeling is. Omwille van het trage ziekteverloop wordt bij goede conditie van de patiënt, gestreefd naar een radicale dosis, indien de verwachte toxiciteit hiervan aanvaardbaar is (Shepherd, 2022). Vooral long-, hart-, en slokdarmtoxiciteit kunnen optreden, en hiervoor worden de gekende tolerantiedosissen voor de normale weefsels zoals ook bij andere primaire tumoren, gehanteerd.
Het gebruik van stereotactische radiotherapie bij behandeling van thymoom werd in enkele zeer kleine heterogene studies (lokale en/of pleurale ziekte) onderzocht in het kader van oligometastasen of oligoprogressie (Harada, 2017; Hao, 2017; Xu, 2021), en toonden in analogie naar andere primaire tumoren (Palma, 2020), uitstekende lokale controle met beperkte toxiciteit. De meerderheid van de patiënten recidiveerde echter buiten het bestraalde gebied.
Een fase II studie onderzocht hogere dosis radiotherapie bij inoperabele patiënten met meer uitgebreide pleurale ziekte, waarbij een risico-geadapteerd dosis-schema werd gebruikt in functie van de tolerantie van de omliggende normale weefsels (30 tot 50 Gy in 2 Gy fracties) (Wang, 2021). Van de 31 geïncludeerde patiënten, kregen 29 een out-of-field recidief, en 10 hiervan hadden ook een in-field recidief. Er werd geen in-field recidief gezien in de groep die 50 Gy had gekregen.
Hemithoracale bestraling waarbij de volledige pleura aan een zijde bestraald wordt, is nog onvoldoende bestudeerd, en wordt niet geadviseerd gezien het hoge risico op ernstige longtoxiciteit (Yorke, 2017).
Radiotherapie voor symptoomcontrole
Palliatieve radiotherapie wordt toegepast voor het behandelen van symptomen veroorzaakt door de pleurale metastasen, zoals pijnklachten door thoraxwand- of botinvasie, neurologische klachten door myelum- of plexus brachialisinvasie. Indien de prognose van patiënt matig is, kan een lage bestralingsdosis (zoals bv. 1x 8 Gy, 5x 4 Gy) volstaan. Indien echter wordt ingeschat dat de levensverwachting van patiënt langer is, kan voor hogere radicale bestralingsdosissen worden gekozen, op voorwaarde dat de verwachte toxiciteit hiervan aanvaardbaar is.
Lokaal ablatieve therapie
Hierover is geen bijdragende literatuur gevonden.
Systeemtherapie
Systeemtherapie wordt besproken in de module ‘Systeemtherapie’.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Patiënten hechten waarde aan overleving afgezet tegen het effect van de behandeling op de kwaliteit van leven. Om een goede keuze te kunnen maken is het beschikken over de juiste informatie essentieel. Door goede voorlichting over de overleving en de te verwachten voor- en nadelen, kan in gesprek (volgens het principe van samen beslissen en bij voorkeur met behulp van een (te ontwikkelen) keuzehulp) tussen behandelaar en de patiënt een keuze gemaakt worden. Ook moeten patiënten de mogelijkheid geboden worden om eerst nog na te denken over het behandelplan (time out).
Kosten (middelenbeslag)
Kosten zijn niet meegenomen in het formuleren van de aanbevelingen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Bij patiënten met pleurale ziekte van een TET kan een lokale behandeling van de pleurale ziekte overwogen worden. Dit dient altijd multidisciplinair besproken worden. Overweeg bespreking in het landelijk thymus MDO. Hierbij worden volgende factoren mee in overweging genomen:
- conditie van patiënt
- uitgebreidheid van de pleurale ziekte, inclusief of het unilaterale of bilaterale ziekte betreft
- operabiliteit van de patiënt
- resectabiliteit van de zichtbare tumor; kan R0-resectie verwacht worden.
- snelheid van progressie van de ziekte (indien gekend)
- agressiviteit van het WHO subtype (thymoom vs. thymuscarcinoom)
- wens van de patiënt.
Indien voor lokale behandeling gekozen wordt, lijkt chirurgie de eerste keuze te zijn gezien hier wat meer literatuur over bestaat, en omdat hiermee de pleurale uitgebreidheid beter kan beoordeeld worden (CT-scan kan soms de pleurale uitgebreidheid onderschatten). Indien chirurgie geen optie (meer) is, en het gebied bestraalbaar is aan radicale dosis (rekening houdend met de verwachte toxiciteit) kan radiotherapie als alternatief overwogen worden. Radicale dosis betekent een dosis van 60 Gy in fractie van 2 Gy of een equivalent hiervan.
Wanneer een lokale behandeling niet mogelijk is, is systeemtherapie te overwegen.
Onderbouwing
Achtergrond
De pleura is de meest voorkomende plaats van uitzaaiingen en/of terugkerende ziekte bij thymus-epitheliale tumoren (TET). Ondanks een gevorderd stadium kunnen deze patiënten lange overlevingskansen hebben, en worden agressieve behandelingen (chirurgie, radiotherapie, lokale ablatie therapie en/of systemische therapie) vaak overwogen. Het is echter onduidelijk wat de optimale lokale en/of systemische behandeling is en wanneer deze overwogen moet worden. Dit heeft geleid tot aanzienlijke variatie in de praktijk.
Conclusies
|
- |
No studies were found on the effectiveness and safety of radical treatment (surgery, radical radiotherapy, or local ablative therapy) compared with non-radical treatment (conservative treatment, systemic therapy, or non-radical radiotherapy) for the outcomes: overall survival, progression-free survival, adverse events, and quality of life in patients with metastatic pleural disease from thymic malignancies.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Not applicable.
Results
Overall survival, progression-free survival, adverse events, quality of life
No studies were found that directly compared radical treatment with non-radical treatment in patients with pleural metastases from thymic malignancies on the outcomes: overall survival, progression-free survival, adverse events, and quality of life.
Level of evidence of the literature
Overall survival, progression-free survival, adverse events, quality of life
The level of evidence for the comparison radical treatment versus non-radical treatment could not be assessed for the outcomes overall survival, progression-free survival, adverse events, and quality of life since no appropriate studies were found.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effectiveness and safety of a radical versus non-radical treatment in patients with pleural metastases from thymic malignancies?
P: patients with pleural metastases from thymic malignancies (thymoma/thymic carcinoma);
I: radical treatment (surgery, radical radiotherapy, or local ablative therapy);
C: non-radical treatment (conservative, systemic therapy, or non-radical radiotherapy);
O: overall survival, progression-free survival, adverse events, quality of life.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered overall survival as a critical outcome measure for decision making; and progression-free survival, adverse events and quality of life as important outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- Overall survival: Time from diagnosis to death from any cause.
- Progression-free survival: Time from randomization or initiation of treatment to the occurrence of disease progression or death from any cause.
- Adverse events: Grade 3 or higher adverse events of any cause.
- Quality of life: Quality of life measured by a validated instrument.
The working group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important difference:
- Overall survival: >16 weeks and hazard ratio (HR) <0.7
- Progression-free survival: >16 weeks and HR <0.7
- Adverse events: absolute difference >5% for lethal complications, or >25% for serious complications
- Quality of life: depending on the questionnaire, e.g. EQ-5D-3L
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2003 to July 4th, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 630 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews, randomized controlled trials, or observational comparative studies;
- full-text English or Dutch language publication;
- complying with the PICO criteria.
Because of the high amount of observational studies, a search block for pleural metastases was added for this part of the search strategy.
Twelve studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all 12 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- Ambrogi MC, Korasidis S, Lucchi M, Fanucchi O, Giarratana S, Melfi F, Mussi A. Pleural recurrence of thymoma: surgical resection followed by hyperthermic intrathoracic perfusion chemotherapy. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Jan;49(1):321-6. doi: 10.1093/ejcts/ezv039. Epub 2015 Feb 9. PMID: 25666471.
- Choe G, Ghanie A, Riely G, Rimner A, Park BJ, Bains MS, Rusch VW, Adusumilli PS, Downey RJ, Jones DR, Huang J. Long-term, disease-specific outcomes of thymic malignancies presenting with de novo pleural metastasis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2020 Feb;159(2):705-714.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2019.08.037. Epub 2019 Sep 13. PMID: 31610957; PMCID: PMC7067622.
- Hao XJ, Peng B, Zhou Z, Yang XQ. Prospective Study of Stereotactic Body Radiation Therapy for Thymoma and Thymic Carcinoma: Therapeutic Effect and Toxicity Assessment. Sci Rep. 2017 Oct 19;7(1):13549. doi: 10.1038/s41598-017-12909-z. PMID: 29051511; PMCID: PMC5648828.
- Harada Y, Miyazaki S. Thymic Carcinoma Treated by CyberKnife Stereotactic Body Radiotherapy. Cureus. 2017 Feb 26;9(2):e1056. doi: 10.7759/cureus.1056. PMID: 28367393; PMCID: PMC5364086.
- Girard N, Ruffini E, Marx A, Faivre-Finn C, Peters S; ESMO Guidelines Committee. Thymic epithelial tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v40-55. doi: 10.1093/annonc/mdv277. PMID: 26314779.
- Lucchi M, Davini F, Ricciardi R, Duranti L, Boldrini L, Palmiero G, Basolo F, Mussi A. Management of pleural recurrence after curative resection of thymoma. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 May;137(5):1185-9. doi: 10.1016/j.jtcvs.2008.09.033. Epub 2008 Dec 19. PMID: 19379989.
- Moser B, Fadel E, Fabre D, Keshavjee S, de Perrot M, Thomas P, Brioude G, Van Raemdonck D, Viskens S, Lang-Lazdunski L, Bille A, Weder W, Jungraithmayr W, Ruffini E, Guerrera F, Gómez de Antonio D, Liberman M, Novoa N, Scarci M, Janik S, Klepetko W. Surgical therapy of thymic tumours with pleural involvement: an ESTS Thymic Working Group Project. Eur J Cardiothorac Surg. 2017 Aug 1;52(2):346-355. doi: 10.1093/ejcts/ezx090. PMID: 28449028; PMCID: PMC5848821.
- Murakawa T, Karasaki T, Kitano K, Nagayama K, Nitadori J, Anraku M, Nakajima J. Invasive thymoma disseminated into the pleural cavity: mid-term results of surgical resection. Eur J Cardiothorac Surg. 2015 Mar;47(3):567-72. doi: 10.1093/ejcts/ezu210. Epub 2014 May 19. PMID: 24842578.
- NCCN Guidelines Version 1.2024 Thymomas and Thymic Carcinomas
- Okumura M. Surgical options for treatment of metastatic pleural disease: extended abstract. Mediastinum. 2022 Aug 17;7:10. doi: 10.21037/med-21-57. PMID: 36926287; PMCID: PMC10011860.
- Palma DA, Olson R, Harrow S, Gaede S, Louie AV, Haasbeek C, Mulroy L, Lock M, Rodrigues GB, Yaremko BP, Schellenberg D, Ahmad B, Senthi S, Swaminath A, Kopek N, Liu M, Moore K, Currie S, Schlijper R, Bauman GS, Laba J, Qu XM, Warner A, Senan S. Stereotactic Ablative Radiotherapy for the Comprehensive Treatment of Oligometastatic Cancers: Long-Term Results of the SABR-COMET Phase II Randomized Trial. J Clin Oncol. 2020 Sep 1;38(25):2830-2838. doi: 10.1200/JCO.20.00818. Epub 2020 Jun 2. PMID: 32484754; PMCID: PMC7460150.
- Ried M, Hassan M, Passlick B, Schmid S, Markowiak T, Müller K, Huppertz G, Koller M, Winter H, Klotz LV, Hatz R, Kovács J, Zimmermann J, Hofmann HS, Eichhorn ME. Surgical cytoreduction and hyperthermic intrathoracic chemotherapy for thymic tumours with pleural spread is effective on survival: results from the multicentre German hyperthermic intrathoracic chemotherapy study. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg. 2023 Jun 1;36(6):ivad032. doi: 10.1093/icvts/ivad032. PMID: 37192006; PMCID: PMC10257580.
- Shepherd AF, Rimner A. Radiation strategy and techniques for metastatic pleural disease from thymic malignancies: extended abstract. Mediastinum. 2022 Sep 25;6:27. doi: 10.21037/med-21-61. PMID: 36164364; PMCID: PMC9385872.
- Wang CL, Gao LT, Lyu CX, Wang JM, Liu J, Gu HL, Liu Y, Fu XL. Intensity Modulated Radiation Therapy for Pleural Recurrence of Thymoma: A Prospective Phase 2 Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2021 Mar 1;109(3):775-782. doi: 10.1016/j.ijrobp.2020.09.058. Epub 2020 Oct 9. PMID: 33039590.
- Xu C, Sun J, Zhang W, Yuan Z, Wang J. The safety and efficacy of Cyberknife® for thymic malignancy. Cancer Radiother. 2021 Apr;25(2):119-125. doi: 10.1016/j.canrad.2020.06.026. Epub 2021 Mar 3. PMID: 33676829.
- Yorke ED, Jackson A, Kuo LC, Ojo A, Panchoo K, Adusumilli P, Zauderer MG, Rusch VW, Shepherd A, Rimner A. Heart Dosimetry is Correlated With Risk of Radiation Pneumonitis After Lung-Sparing Hemithoracic Pleural Intensity Modulated Radiation Therapy for Malignant Pleural Mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017 Sep 1;99(1):61-69. doi: 10.1016/j.ijrobp.2017.04.025. Epub 2017 Apr 27. PMID: 28816162; PMCID: PMC5642983.
Evidence tabellen
Evidence tables
Niet van toepassing.
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Bretti S, Berruti A, Loddo C, Sperone P, Casadio C, Tessa M, Ardissone F, Gorzegno G, Sacco M, Manzin E, Borasio P, Sannazzari GL, Maggi G, Dogliotti L; Piemonte Oncology Network. Multimodal management of stages III-IVa malignant thymoma. Lung Cancer. 2004 Apr;44(1):69-77. doi: 10.1016/j.lungcan.2003.09.022. PMID: 15013585. |
Results were not split for the relevant groups (radical versus non-radical). |
|
Hamaji, M., & Burt, B. M. (2015, March). Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of stage IV thymoma: a population-based analysis of 282 patients. In Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery (Vol. 27, No. 1, pp. 1-3). Elsevier. |
Unclear how the patients that did not receive surgery were treated. |
|
Khorfan R, Bharat A, Odell DD. Management and Long-Term Outcomes of Advanced Stage Thymoma in the United States. Ann Thorac Surg. 2021 Jan;111(1):223-230. doi: 10.1016/j.athoracsur.2020.05.088. Epub 2020 Jul 11. PMID: 32659263; PMCID: PMC8452232. |
Unclear whether the stage IV patients had pleural metastases.
|
|
Lee CY, Bae MK, Park IK, Kim DJ, Lee JG, Chung KY. Early Masaoka stage and complete resection is important for prognosis of thymic carcinoma: a 20-year experience at a single institution. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Jul;36(1):159-62; discussion 163. doi: 10.1016/j.ejcts.2009.02.019. Epub 2009 Mar 25. PMID: 19324568. |
Unclear whether the outcomes were reported specifically for patients with pleural metastases. |
|
Lin CS, Kuo KT, Hsu WH, Huang BS, Wu YC, Hsu HS, Huang MH, Wang LS. Managements of locally advanced unresectable thymic epithelial tumors. J Chin Med Assoc. 2004 Apr;67(4):172-8. PMID: 15244015. |
Unclear whether the stage IV patients had pleural metastases.
|
|
Ma WL, Lin CC, Hsu FM, Lee JM, Chen JS, Hsieh MS, Chang YL, Chao YT, Chang CH, Chih-Hsin Yang J. Clinical Outcomes of Up-front Surgery Versus Surgery After Induction Chemotherapy for Thymoma and Thymic Carcinoma: A Retrospective Study. Clin Lung Cancer. 2019 Nov;20(6):e609-e618. doi: 10.1016/j.cllc.2019.06.011. Epub 2019 Jul 10. PMID: 31377141. |
Unclear whether the outcomes were reported specifically for patients with pleural metastases. |
|
Margaritora S, Cesario A, Cusumano G, Lococo F, Porziella V, Meacci E, Evoli A, Granone P. Single-centre 40-year results of redo operation for recurrent thymomas. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Oct;40(4):894-900. doi: 10.1016/j.ejcts.2011.01.025. Epub 2011 Feb 25. Erratum in: Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Mar;41(3):727. PMID: 21353790. |
Results were not split for the relevant groups (radiotherapy/chemotherapy). Unclear whether the radiotherapy was with radical intention. |
|
Okuma Y, Horio H, Hosomi Y, Watanabe K, Maeda Y, Okamura T, Hishima T. The potency of curative-intent treatment for advanced thymic carcinoma. Lung Cancer. 2014 May;84(2):175-81. doi: 10.1016/j.lungcan.2014.02.012. Epub 2014 Mar 2. PMID: 24646831. |
Unclear whether the stage IV patients had pleural metastases.
|
|
Qi W, Tian H. The role of surgery in advanced thymic tumors: A retrospective cohort study. Front Oncol. 2023 Jan 10;12:1073641. doi: 10.3389/fonc.2022.1073641. PMID: 36703787; PMCID: PMC9871447. |
Unclear how the patients that did not receive surgery were treated. |
|
Wang CL, Gao LT, Lv CX, Zhu L, Fang WT. Outcome of nonsurgical treatment for locally advanced thymic tumors. J Thorac Dis. 2016 Apr;8(4):705-10. doi: 10.21037/jtd.2016.01.79. PMID: 27114838; PMCID: PMC4824729. |
Unclear whether the stage IV patients had pleural metastases.
|
|
Yang X, Zhuo M, Shi A, Yang S, Wang Z, Wu M, An T, Wang Y, Li J, Zhong J, Chen H, Jia B, Dong Z, Zhao J. Optimal first-line treatment for advanced thymic carcinoma. Thorac Cancer. 2019 Nov;10(11):2081-2087. doi: 10.1111/1759-7714.13181. Epub 2019 Oct 1. PMID: 31574576; PMCID: PMC6825903. |
Unclear whether the stage IV patients had pleural metastases.
|
|
Yang X, Zhao K, Li C, Yang Y, Guo C, Pu Y, Liu L. Thymic Squamous Cell Carcinoma: A Population-Based Surveillance, Epidemiology, and End Result Analysis. Front Oncol. 2020 Dec 22;10:592023. doi: 10.3389/fonc.2020.592023. PMID: 33415074; PMCID: PMC7783386. |
Unclear whether the stage IV patients had pleural metastases. The surgery group consists of patients with both complete resection and palliative surgery. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 31-08-2024
Laatst geautoriseerd : 31-08-2024
Geplande herbeoordeling : 31-08-2029
Autorisatie onder voorbehoud: de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epitheliale thymustumoren.
Werkgroep
- Dr. M.M.H. Hochstenbag, Longarts, Maastricht UMC, Maastricht, NVALT (voorzitter)
- Dr. F.D. Marcuse, Longarts, Maastricht UMC, Maastricht, NVALT
- Dr. D. Dumoulin, Erasmus MC, Rotterdam, NVALT
- Dr. K.J. Hartemink, Chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
- Dr. J.G.J. Hoeijmakers, Neuroloog, Maastricht UMC, Maastricht, NVN
- Dr. T.A. Mulders, Nucleair Geneeskundige, Erasmus MC, Rotterdam, NVNG
- Dr. M.A. den Bakker, Patholoog, Maasstadziekenhuis, Rotterdam, NVvP
- Dr. J.H. van der Thüsen, Patholoog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvP
- Dr. A.B. Donkers-van Rossum, Radioloog, Catharinaziekenhuis, Eindhoven, NVvR
- Dr. S. Peeters, Radiotherapeut, Maastro clinic, Maastricht, NVRO
- Drs. S. M. van der Heide, Cardio-thoracale chirurg, Radboud UMC, Nijmegen, NVT
- Drs. L. Barberio, Directeur Longkanker Nederland, Utrecht
Met ondersteuning van
- Dr. C. Gaasterland, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. D. Nieboer, Senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N. Zielonke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. Lisanne Verbruggen, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. M. te Lintel Hekkert, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. S van Duijn, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Actie |
|
Hochstenbag* |
Longarts met aandachtsgebied long oncologie. Werkgever: MUMC |
Geen |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
16-9-2021 |
Geen |
|
Hartemink |
Dr. K.J. Hartemink, chirurg |
Onbetaald: |
1. Expert panel; behandeling van vroeg-stadium NSCLC (eenmalige vergoeding MSD; euro 420,-) (6-2021). |
Geen |
KWF-grant ontvangen (2021) voor het doen van onderzoek naar radiotherapie en chirurgie bij het vroeg-stadium NSCLC. |
Geen |
Geen |
4-6-2021 |
Geen restricties, tenzij producten van Medtronic in de richtlijn besproken worden |
|
Donkers- van Rossum |
Radioloog, werkzaam sinds 1998 Catharina ziekenhuis Eindhoven |
* Screeningsradioloog Borstkanker Regio Zuid Nederland. Betaald via vakgroep |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
8-6-2021 |
Geen |
|
Peeters |
Radiotherapeut-oncoloog bij Maastro, Maastricht |
Geen |
Geen |
Neen |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
15-6-2021 |
Geen |
|
Hoeijmakers |
Neuroloog Maastricht Universitair Medisch Centrum+ (Maastricht UMC+), Maasticht. Binnen deze functie gespecialiseerd in neuromusculaire aandoeningen |
* Bestuurslid Spierzieken Centrum Nederland (SCN), als vertegenwoordiger van het Maastricht UMC+. SCN is een samenwerkingsverband van artsen en onderzoekers uit alle universitaire medische centra die gespecialiseerd zijn in neuromusculaire aandoeningen. |
De richtlijn zal geen persoonlijk financieel voordeel opleveren |
Er zijn geen voordelen voor persoonlijke relaties |
Er is geen sprake van deelname aan onderzoek dat wordt gefinancierd door (semi)overheid, fondsen of industrie, waarbij de finacier belangen kan hebben bij (een bepaalde uitkomst van ) het advies of de richtlijn |
Er zijn geen intellectuele belangen |
Er zijn geen overige belangen in relatie tot de richtlijn |
17-6-2021 |
Geen |
|
Thüsen, von der |
Patholoog, Erasmus MC |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
* Mede-organisator Thymoompanel |
Niet van toepassing |
10-8-2021 |
Geen |
|
Marcuse |
Longarts in opleiding (AIOS), Maastricht Universitair Medisch Centrum |
* Promovenda: Universiteit Maastricht - onbetaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
16-9-2021 |
Geen |
|
Bakker, den |
Patholoog in het Maasstad Ziekenhuis, in Maatschapsverband |
Gastvrijheisovereenkomst afdeling pathologie Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Beter Keten project - Anser promotietraject - Projecteider |
Geen |
Geen |
23-11-2021 |
Geen |
|
Mulders |
Nucleair Geneeskundige / Radioloog Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
24-11-2021 |
Geen |
|
Heide, van der |
Cardiothoracaal chirurg werkzaam in het RadboudUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen, derhalve dat de afdeling Cardiothoracale chirurgie, waaronder ikzelf, operaties met betrekking tot mediastinale tumoren verricht |
Geen |
25-11-2021 |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van de directeur van de stichting Longkanker Nederland in de werkgroep. Deze afgevaardigde heeft samen met adviseurs van het Kennisinstituut een focusgroep georganiseerd met een zestal patiënten om de knelpunten vorm te geven en de overwegingen en aanbevelingen te informeren. Daarnaast heeft zij meebeslist bij het opstellen van de overwegingen.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn voor deze richtlijn, gezien het aantal patiënten kleiner is dan 5000.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep en aangeschreven verenigingen de knelpunten in de zorg voor patiënten met Epitheliale Thymustumoren in een Invitational Conference. Er werden knelpunten aangedragen door de deelnemende WV-en, Longkanker Nederland en de patiënten die deelnamen aan de focusgroep.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.