Uitgangsvraag

Welke indeling wordt gebruikt voor epileptische aanvallen en epilepsie?

Aanbeveling

Gebruik de classificatie van aanvallen en epilepsiesyndromen uit 1989/2001. Stel zodoende aanvalstype, epilepsiesyndroom, etiologie en comorbiditeit vast voor een classificatie van epileptische aanvallen en epilepsiesyndromen op het meerassenstelsel.

 

Gebruik de classificatie van 2010 eventueel daarnaast.

Inleiding

Het is onvoldoende om bij een patiënt te volstaan met de diagnose “epilepsie". Epilepsie is een symptoom van een onderliggende neurologische stoornis. Het is belangrijk dat artsen die patiënten met epilepsie behandelen weten dat epilepsie moet worden geclassificeerd op basis van aanvalstype en epilepsiesyndroom. Dit is met name van belang bij leeftijdsgebonden epilepsiesyndromen op de kinderleeftijd. Adequaat aanvullend onderzoek, de juiste behandeling en informatie over de prognose met betrekking tot de aanvallen en het syndroom is gebaseerd op de correcte classificatie van de aanvallen en het epilepsiesyndroom. Als aanvallen en of het syndroom niet correct worden geclassificeerd kan dit leiden tot onjuiste behandeling en persisteren van aanvallen.

Conclusies

 

Geen beoordeling

De classificatie van de ILAE is gebaseerd op vier of eventueel vijf assen: de beschrijving van de aanval, de classificatie van het aanvalstype, het epilepsiesyndroom, de etiologie, en tenslotte (optioneel) de beperkingen die de patiënt vanwege de epilepsie ondervindt. Een revisie van deze classificatie is in ontwikkeling, maar nog niet algemeen geaccepteerd.

Samenvatting literatuur

De classificatie van epilepsie en epileptische aanvallen wordt vastgesteld door de classificatiecommissie van de International League Against Epilepsy (ILAE). Op dit moment wordt er een indeling gemaakt op vier assen: de beschrijving van de aanval, de classificatie van het aanvalstype, het epilepsiesyndroom en de etiologie. Daar kunnen de beperkingen die een patiënt vanwege de epilepsie ondervindt nog aan toegevoegd worden. Dit laatste is optioneel en betreft de beperkingen volgens de International Classification of Impairment, Disability and Handicap (ICIDH-2) van de WHO (www.rivm.nl/who-fic/icf.htm; Engel, 2001). De ICIDH-2 wordt nu ICF genoemd (zie onder). Deze huidige classificatie is een adapatie (2001) van de aanvalsclassificatie van de ILAE uit 1981 en de classificatie van epilepsiesyndromen uit 1989.

 

In 2010 is door de classificatiecommissie van de ILAE voorgesteld om bovengenoemde classificaties aan te passen en op dit moment wordt hieraan gewerkt. Onderzoeken die de superioriteit van een van de classificaties aantonen, ontbreken nog. De oorspronkelijke 2010-aanbeveling heeft bovendien tot verschillende indelingen/uitwerkingen geleid.

 

Zowel de huidige (uit 1981,1989 en 2001) als de in ontwikkeling zijnde classificaties zijn opgenomen in de bijlage. Hieronder worden deze classificaties besproken.

 

Huidige classificatie (1981/1989/2001) (zie > Classificatie)

As 1: Beschrijving van de aanvallen

De beschrijving van de aanval (ictale semiologie) dient zoveel mogelijk gebaseerd te zijn op gestandaardiseerde terminologie om verwarring tussen hulpverleners onderling te vermijden. Een begrippenlijst is gepubliceerd onder auspiciën van de ILAE (Blume et al., 2001). Hiervan is geen Nederlandse vertaling beschikbaar. Voor verschillende doeleinden kan een meer of minder uitgebreide beschrijving vereist zijn.

 

As 2: Classificatie epileptische aanvallen

Het type aanval zal meestal worden bepaald op grond van de beschrijving van de aanval, soms aangevuld met bijvoorbeeld EEG-bevindingen (zoals bij typische absences). Voor de indeling in type aanvallen wordt verwezen naar bijlage 1 Classificatie epilepsie aanvallen (ILAE 1981). Videoregistratie kan een goed hulpmiddel zijn; daarbij kan ook gebruik gemaakt worden van zelfgemaakte videopnames.

 

As 3: Classificatie epilepsiesyndromen

Bij iedere patiënt moet worden getracht te komen tot een syndroomdiagnose, omdat dit de therapiekeuze beïnvloedt en een prognostische betekenis heeft. Op basis van het type aanval, de etiologie, de leeftijd, de bevindingen bij EEG-onderzoek, de resultaten van beeldvormende techniek en de familieanamnese wordt het epilepsiesyndroom vastgesteld. Zie bijlage 2 voor de classificatie van epilepsiesyndromen (ILAE 1989).

 

Bij het stellen van de diagnose epilepsie is de syndroomclassificatie niet altijd direct duidelijk. Herevaluatie kan zinvol zijn. De classificatie is niet statisch en kan veranderen in de loop van de tijd (Berg et al., 2000).

 

As 4: Classificatie etiologie

De etiologie wordt als volgt gespecificeerd:

  • Acuut symptomatisch (“acute symptomatic”): aanvallen veroorzaakt door een acute endogene of exogene oorzaak. Als maximaal tijdsinterval wordt 1 week aangehouden. Anders dient men de etiologie te classificeren als laat symptomatisch. Wanneer er uitsluitend sprake is van acuut symptomatische aanvallen, is dat geen “epilepsie”.
  • Laat symptomatisch (“remote symptomatic”): veroorzaakt door een al langer bestaande onderliggende structurele hersenafwijking. Als minimaal tijdsinterval wordt 1 week aangehouden. Anders dient men de etiologie te classificeren als acuut symptomatisch.
  • Waarschijnlijk symptomatisch (“probably symptomatic”): waarschijnlijk is er wel sprake van een onderliggende oorzaak maar deze is niet aangetoond. Deze term komt in de plaats van cryptogeen.
  • Idiopathisch (“idiopathic”): voornamelijk genetisch bepaald en leeftijdsafhankelijk.

Bovenstaande indeling is een simplificatie. Vooral het onderscheid tussen idiopathisch en waarschijnlijk symptomatisch is niet altijd even helder. Vaak spelen zowel erfelijke als verworven factoren een rol. Idiopathische vormen van epilepsie debuteren zelden boven de 25 jaar (Cutting et al., 2001) en betreffen vooral een aantal specifieke epilepsiesyndromen zoals juveniele myoclonus epilepsie of absences. Wanneer er geen “positieve” aanknopingspunten zijn, blijft de etiologische classificatie onduidelijk. Een voorbeeld hiervan is gegeneraliseerde tonisch-clonische insulten zonder aanknopingspunten voor een focaal begin en zonder kenmerkende afwijkingen bij EEG- of MRI-onderzoek.

 

As 5 (optioneel): Classificatie beperking

Voor het vaststellen van de mate van beperking door de epilepsie voor de patiënt is voorgesteld gebruik te maken van de ICIDH-2, zie (www.rivm.nl/who-fic/icf.htm).

 

Classificatie 2010 (zie > Classificatie

Bij de classificatie uit  2010 wordt uitgegaan van een dynamische, dat wil zeggen steeds veranderende indeling, die geactualiseerd kan worden op grond van nieuwe kennis.

 

Classificatie epileptische aanvallen

Aanvallen worden ingedeeld op grond van veronderstelde netwerken in gegeneraliseerde aanvallen, focale aanvallen en onbekende aanvallen. Gegeneraliseerde aanvallen ontstaan in - en breiden snel uit binnen - een bilateraal verdeeld netwerk. Focale aanvallen ontstaan in - en blijven beperkt tot - één hemisfeer.

 

Gegeneraliseerde aanvallen worden ingedeeld in: absences en atone, clonische, myoclonus(iën), tonische en tonisch-clonische aanvallen (zie bijlage).

 

Focale aanvallen worden gekarakteriseerd op grond van verschillende kenmerken:

  • bewustzijns/alertheids verandering;
    motorische en/of autonome verschijnselen;
    subjectieve sensorische of psychische verschijnselen;
    overgang in een bilaterale convulsieve aanval.
  • de vermoedelijke anatomische origine;
  • de opeenvolging van klinische verschijnselen.

Classificatie epilepsie

Epilepsie wordt op grond van de huidige kennis ingedeeld op basis van de oorzaken:

  • genetisch;
  • structureel/metabool;
  • onbekend (Berg, 2012).

Daarnaast worden electroklinische syndromen benoemd die gerangschikt zijn op basis van debuutleeftijd. Deze syndromen worden verder ingedeeld in de groepen:

  • “typische constellatie” (bv. mesiotemporale epilepsie met hippocampale sclerose);
  •  “samenhangende constellatie” met een bekende veronderstelde oorzaak (bv. TSC, tumor);
  • een restgroep met een onbekende oorzaak;
  • een groep met epileptische aanvallen die niet toegeschreven worden aan een bepaalde vorm van epilepsie (bv. Koortsstuipen) (Berg et al., 2010).

 

Verschillen Classificatie 1989/2001 en 2010

Bij de nieuwe aanvalsclassificatie zijn de termen “elementair” en “complex partieel” vervangen door “focaal” met een beschrijving van de kenmerken. “Secundair gegeneraliseerd” is vervangen door “overgaand in bilaterale convulsieve aanval”.

 

Bij de nieuwe classificatie van epilepsie zijn “idiopathisch” vervangen door “genetisch”, “cryptogeen” door “onbekende etiologie” en “symptomatisch” door “structureel/metabool”. Bovendien worden termen als “benigne” en “catastrofale” epilepsie niet meer gebruikt. Wel kent men “epilepsie met spontane remissie” en “medicatie-responsief” (Berg et al., 2010; Berg, 2012).

Zoeken en selecteren

Voor deze vraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht. Er is gebruik gemaakt van bij de werkgroep bekende literatuur over de classificatie van epilepsie en epileptische aanvallen waaronder de literatuur van de classificatiecommissie van de International League Against Epilepsy (ILAE).

Referenties

  1. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, van Emde Boas W, Engel J, French J,Glauser TA, Mathern GW, Moshé SL, Nordli D, Plouin P, Scheffer IE. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009 Epilepsia. 2010;51(4):676-85.
  2. Berg AT, Cross JH. Towards a modern classification of the epilepsies? Lancet Neurol. 2010;9(5):459-61
  3. Berg AT. Introduction: Changing terms and concepts for epilepsy. Epilepsia. 2012;53(Suppl2):1528-1167
  4. Berg, AT, S Shinnar, SR Levy, FM Testa, S Smith-Rapaport, and B Beckerman, How well can epilepsy syndromes be identified at diagnosis? A reassessment 2 years after initial diagnosis. Epilepsia, 2000. 41(10): p. 1269-75.
  5. Blume, WT, HO Luders, E Mizrahi, C Tassinari, W van Emde Boas, and J Engel, Jr., Glossary of descriptive terminology for ictal semiology: report of the ILAE task force on classification and terminology. Epilepsia, 2001. 42(9): p. 1212-8.
  6. Commission ILAE, Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. From the Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Epilepsia, 1981. 22(4): p. 489-501.
  7. Commission ILAE, Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Epilepsia, 1989. 30(4): p. 389-99.
  8. Cutting, S, A Lauchheimer, W Barr, and O Devinsky, Adult-onset idiopathic generalized epilepsy: clinical and behavioral features. Epilepsia, 2001. 42(11): p. 1395-8.
  9. Engel, J, Jr., A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia, 2001. 42(6): p. 796-803.

Overwegingen

Er is (nog) geen onderzoek beschikbaar waarin een vergelijking wordt gemaakt tussen de huidige classificatie uit 1989/2001 en de nieuwe, in ontwikkeling zijnde classificatie van 2010. Hoewel met de classificatie van 2010 een verbetering beoogd is, is hier dus nog geen bewijs voor. Daarnaast is de classificatie in ontwikkeling, wat erop duidt dat er wereldwijd nog geen consensus bestaat over de precieze invulling van de classificatie. De werkgroep is van mening dat het overgaan op een nieuwe classificatie pas van start dient te gaan wanneer de invulling hiervan definitief is en wanneer de beoogde verbetering in classificatie aannemelijk is gemaakt.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-11-2016

Laatst geautoriseerd : 09-07-2015

Sinds januari 2014 worden een maal per jaar de literatuursearches uitgevoerd. Werkgroepleden bepalen of er artikelen zijn verschenen die voldoen aan de selectiecriteria en of die opgenomen moeten worden in de samenvatting van de literatuur. Deze worden dan opgenomen in een evidence tabel. Jaarlijks bepaalt de werkgroep of de nieuwe literatuur aanleiding is om de aanbevelingen aan te passen. Inhoudelijk gewijzigde aanbevelingen zullen voor commentaar en autorisatie worden aangeboden aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen.

 

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de hoofdverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en vanuit het Epilepsiefonds.

De volgende verenigingen en organisaties hebben medewerking verleend aan de totstandkoming van de richtlijn (in alfabetische volgorde):

  • Epilepsie Vereniging Nederland (EVN)
  • Epilepsiefonds
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
  • Nederlands Instituut van Psychologen, sectie neuropsychologie (NIP)
  • Nederlandse Liga tegen Epilepsie
  • Nederlandse Vereniging Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG)
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN)
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

 

 De richtlijn is geautoriseerd door (in alfabetische volgorde):

  • Epilepsie Vereniging Nederland (EVN)
  • Nederlandse Vereniging Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG)
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN)
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

Doel en doelgroep

Doel

De epilepsiepatiënt in Nederland op eenduidige en wetenschappelijk onderbouwde wijze diagnosticeren en behandelen. Ter ondersteuning van de richtlijngebruiker wordt - daar waar relevant - verwezen naar patiënteninformatie. Een samenvatting van voor handen zijnde patiënteninformatie is ook terug te vinden in ‘Patiënteninformatie’ onder aanverwant. De inhoud van de patiënteninformatie valt buiten verantwoordelijkheid van de werkgroep. Ook is er een patiëntenversie ontwikkeld.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de webbased richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de webbased richtlijn die in november 2013 vastgesteld en geautoriseerd werd.  De richtlijn wordt vanaf 2013  jaarlijks geactualiseerd. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. Eventuele mutaties in de werkgroepsamenstelling vinden plaats in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, de werkgroep en de betreffende beroepsvereniging. Nieuwe leden dienen te allen tijden gemandateerd te worden door de betreffende beroepsvereniging. De werkgroep wordt ondersteund door adviseurs van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en door een voorlichter van het Epilepsiefonds.

 

Werkgroepleden

  • Prof. dr. H.J.M. Majoie (voorzitter), neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze en Maastricht
  • Prof. dr. A.P. Aldenkamp, psycholoog, Kempenhaeghe Heeze en Maastricht UMC+
  • P.B. Augustijn, kinderneuroloog, SEIN Heemstede
  • Dr. C.A. van Donselaar, neuroloog, Maasstad Ziekenhuis Rotterdam
  • Dr. G.J. de Haan, neuroloog, SEIN Heemstede (plaatsvervangend voorzitter)
  • Prof. dr. P.A.M. Hofman, neuroradioloog, Maastricht UMC+ en Kempenhaeghe Heeze
  • Dr. R.H.C. Lazeron, neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+ Heeze
  • Dr. F. Leijten, neuroloog, UMC Utrecht
  • Em. prof. dr. D. Lindhout, klinisch geneticus, kinderarts niet praktiserend, UMC Utrecht en SEIN Heemstede
  • Dr. J. Nicolai, kinderneuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/Maastricht UMC+ Maastricht
  • Dr. B. Panis, kinderarts-kinderneuroloog, Atrium MC Heerlen
  • Dr. V. Roelfsema, kinderarts-kinderneuroloog, Martiniziekenhuis, Groningen
  • J. H. van Tuijl, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis Tlburg
  • M.J.B.M. Veendrick, AVG arts, Kempenhaeghe Woonzorg Heeze
  • Dr. P. van Vliet, neuroloog/fellow IC, LUMC, Leiden
  • Dr. I. Wegner, neuroloog, SEIN Zwolle en Leeuwarden
  • Dr. G.J.M. Zijlmans, neuroloog, UMC Utrecht en SEIN Heemstede

 

Met ondersteuning van:

  • A. Buenen, web-ontwikkelaar, Buenen en Teuwen ICT-oplossingen, Heeze
  • I. Gijselhart, bibliothecaresse, Kempenhaeghe Heeze
  • D.M.A.L. Jenniskens, voorlichter, Epilepsiefonds Houten
  • Dr. G.A.P.G. van Mastrigt, HTA onderzoeker/epidemioloog B, Universiteit  Maastricht 
  • Dr. M.A. Pols, arts/epidemioloog, beleidsmedewerker Kwaliteit NVN, senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten Utrecht
  • K. Venhorst MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten Utrecht
  • B.F.M. Wijnen, HTA onderzoeker, Universiteit Maastricht & Kempenhaeghe Heeze

Belangenverklaringen

Werkgroepleden verklaren schriftelijk of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Hier vindt u de verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘Epilepsie’.

Inbreng patiëntenperspectief

Er wordt aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van de Epilepsievereniging Nederland in commentaarfases. Bij de richtlijn is een patiëntenversie ontwikkeld. Deze is geautoriseerd door de Epilepsie Vereniging Nederland en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

 

Onderstaande informatie kan de professional gebruiken in zijn voorlichting aan de patiënt. Er zijn verschillende organisaties die zich bezighouden met het ontwikkelen van informatie voor patiënten. Hieronder staat het voorlichtingsaanbod van de organisaties op trefwoord. Het zijn alleen de materialen die te bestellen of downloaden zijn. In de patientenversie van de richtlijn in hoofdstuk 6 (Meer informatie en steun) staan bij de trefwoorden ook veel hyperlinks.

 

Het Epilepsiefonds zet zich in voor de epilepsiebestrijding door het subsidiëren van wetenschappelijk onderzoek, het geven van voorlichting, het verstrekken van hulpverlening en het organiseren van aangepaste vakantiereizen. De Epilepsie Vereniging Nederland is de landelijke patiëntenbelangenorganisatie voor mensen met epilepsie en hun direct betrokkenen.

 

Het Epilepsiefonds en de Epilepsie Vereniging Nederland geven veel voorlichtingsmateriaal uit voor mensen met epilepsie. Beide organisaties hebben een telefoonlijn:

  • Epilepsie Infolijn 0900 821 24 11: Voor algemene informatie over epilepsie of een persoonlijk gesprek. Bereikbaar op werkdagen tussen 9.30 en 16.00 uur.
  • Epilepsie Advieslijn 030 634 40 69: Advies en een luisterend oor (ervaringsdeskundigen). Bereikbaar op werkdagen tussen 10.00 en 20.00 uur.

Ook de epilepsiecentra SEIN en Kempenhaeghe beschikken over patiënteninformatie, o.a. op hun websites en in hun folders en brochures. Het meeste materiaal gaat over de werkwijze en de behandelmogelijkheden van de centra. Kijk hiervoor op de site van SEIN of Kempenhaeghe.

 

In deze richtlijn gaat de module Organisatie van zorg onder andere in op de inrichting van de eerste, tweede lijn en de gespecialiseerde epilepsiezorg voor mensen met epilepsie. De module Begeleiding gaat in op adviezen en begeleiding die de neuroloog en/of de kinderarts kan geven aan mensen met epilepsie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld en wordt bijgehouden conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreecollaboration.org/). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de lijst met onderwerpen stellen de werkgroepleden en de adviseur concept-uitgangsvragen op. Deze worden met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vaststelt. Vervolgens inventariseert de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Hierbij wordt zowel naar gewenste als ongewenste effecten gekeken. De werkgroep waardeert deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieert de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vindt, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er wordt eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in PubMed en voor specifieke onderwerpen in the Cochrane Library, Embase en Psychinfo. Vervolgens wordt voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens wordt aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie wordt gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteren de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen worden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder ‘zoekstrategie’ van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Voor een aantal vragen is de recente Engelse evidence based richtlijn ‘The epilepsies’ van het NICE (National Institute of Clinical Excellence) als basis gebruikt.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies worden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence tabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen worden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur worden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een aantal interventievragen worden bij voldoende overeenkomsten tussen de studies de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004) (zie tabel 1).

 

Tabel 1. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog (4)

RCT

1. Studiebeperkingen
-1 ernstig
-2 zeer ernstig

2. Inconsistentie
-1 ernstig
-2 zeer ernstig

3.Indirectheid
-1 ernstig
-2 zeer ernstig

4. Imprecisie
-1 ernstig
-2 zeer ernstig

5. Publicatiebias
-1 waarschijnlijk
-2 zeer waarschijnlijk

 

 

 

1. Groot effect
+1 groot
+2 zeer groot

2. Dosis-respons relatie
+1 bewijs voor relatie

3. Plausibele confounding
+1 zou het effect onderschatten
+1 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkende studie (bijvoorbeeld: patëntencontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag (1)

Niet-systematische klinische observaties (bijvoorbeeld: case series of case reports)

 

 

RCTs beginnen 'hoog'(4), observationele studies beginnen 'laag'(2)
Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ punten downgraden van hoog (4) naar zeer laag (1)
Bij observationele studies: vb. 1 pint upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004) (zie tabel 2).

 

Tabel 2. EBRO-indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie

diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2 niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang

Onderzoek t.o.v. een referentietest ('gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskuindigen

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek wordt verricht, wordt de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en wordt de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Formuleren van conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose wordt het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt de conclusie getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maken de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans worden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Omwille van de homogeniteit worden het niveau van bewijskracht voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag (zie tabel 3).

 

Tabel 3. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

Hoog

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken

Matig

één onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Laag

één onderzoek van niveau B of C

Zeer laag

Mening van deskundigen

 

Voor een conclusie die gebaseerd is op (een) studie(s) die niet uit een systematisch literatuuronderzoek naar voren is/zijn gekomen, wordt geen niveau van bewijskracht bepaald. In een dergelijk geval staat bij de conclusie "geen beoordeling" vermeld.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn wordt expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn er interne en externe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Het doel van de indicatoren is om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroepleden is gevraagd om bestaande indicatoren en indicatoren gebaseerd op aanbevelingen uit de richtlijn te scoren op relevantie en registreerbaarheid. De indicatoren die het hoogst scoorden, zijn in de (concept)richtlijn opgenomen. Een overzicht treft u aan in de module Indicatoren. De indicatoren zijn ook terug te vinden bij de betreffende uitgangsvraag.

 

Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Lacunes in kennis

De zorg voor patiënten met epilepsie kent nog veel aspecten waarover onzekerheid bestaat wat als optimaal kan worden aangewezen. In vrijwel alle modules van de richtlijn ‘Epilepsie’ zijn lacunes in kennis te onderkennen. Het is daarom zeer gewenst dat er verder wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt naar de zorg voor patiënten met epilepsie. De werkgroep inventariseert de lacunes in kennis breed en heeft een aantal onderwerpen benoemd waarvan zij van mening is dat onderzoek hiernaar prioriteit verdient. Een overzicht treft u aan onder aanverwant.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De richtlijn is in 2013 aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Vanaf 2013 wordt de richtlijn jaarlijks geactualiseerd (zie onder Herziening). De werkgroep doet aan het einde van het jaar een voorstel met welke modules zij denkt dat een commentaarronde nodig is aan de commissie Kwaliteit/subcommissie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Hierbij is het uitgangspunt dat alleen die wijzigingen die eventueel tot discussie binnen de diverse beroepsgroepen kunnen leiden ter commentaar en tevens ter autorisatie voorgelegd worden. Alle andere wijzigingen worden doorgevoerd onder eigen verantwoordelijkheid van de werkgroep. De  subcommissie Richtlijnen van de NVN beslist uiteindelijk welke modules aan de betrokken beroepsverenigingen worden voorgelegd. Voor die modules wordt eerst een commentaarfase gestart. Al het commentaar dat digitaal binnenkomt wordt gebundeld en in de werkgroep besproken en eventueel verwerkt in de richtlijnmodule. Vervolgens worden de aangepaste modules van de richtlijn voor autorisatie aangeboden. Bij akkoord van de beroepsverenigingen worden de geactualiseerde teksten definitief gepubliceerd op de website. De beroepsverenigingen worden hiervan op de hoogte gebracht.

 

Nieuwe uitgangsvragen

Als gebruikers van de richtlijn een belangrijk onderwerpen missen, kunnen zij een suggestie voor een nieuwe uitgangsvraag aanleveren bij de werkgroep (met motivering). De werkgroep zal jaarlijks de ontvangen suggesties bespreken en besluiten welke vragen opgenomen worden in de richtlijn.