Terug naar zoekresultaten

Enterale toegang

Volgen
Initiatief: NVMDL Aantal modules: 18
Bijlagen
Download richtlijn

PPI gebruik rondom PEG-plaatsing

Beoordeeld: 05-09-2022

Uitgangsvraag

Welk beleid moeten we hanteren betreffende het gebruik van PPI ’s rondom een PEG plaatsing?

Aanbeveling

Continueer het gebruik van proton pomp inhibitors (PPI) bij patiënten die een PEG plaatsing moeten ondergaan.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Op grond van de twee beschikbare studies is het onzeker wat het effect is van het gebruik van PPI rondom een PEG-plaatsing op de cruciale uitkomstmaten mortaliteit en systemische infecties. De twee beschikbare studies worden beperkt door imprecisie en het risico op bias (zeer laag GRADE). De overall bewijskracht is daarmee zeer laag. Er is duidelijk sprake van een kennislacune.

 

In de literatuur is er geen bewijs te vinden dat bij chirurgische procedures PPI’s gestopt moeten worden omdat deze invloed zouden hebben op postoperatieve complicaties en mortaliteit.

 

De mogelijke negatieve invloed van (chronisch) gebruik van PPI in algemeen is bekend.

 

De laatste jaren blijkt uit een groeiend aantal observationele studies dat chronisch gebruik van PPI een relatie zou hebben met cardiovasculaire incidenten. De invloed van langdurig gebruik van PPI zou de volgende ongewilde bijwerkingen kunnen hebben: nierziekte, dementie, fracturen, myocardinfarct, bacteriële overgroei, spontane bacteriële peritonitis, clostridium difficile infectie, pneumonie, micronutriëntendeficiëntie, gastro-intestinale maligniteiten, osteoporose en hypomagnesiëmie. De bewijslast is echter zeer laag en niet bevestigd in gerandomiseerd onderzoeken. In dit alles moet afgewogen worden of de voordelen van het gebruik van PPI zwaarder wegen dan de mogelijke nog onvoldoende bewezen cardiovasculaire complicaties. Dit geldt met name voor patiënten met symptomatische GERD, waar PPI gebruik zeker van belang is. Wel dient bij overige patiënten de indicatie voor het levenslange gebruik van PPI’s goed bekeken te worden. H2-blokkers zijn niet geassocieerd met verhoogd cardiovasculair risico en zijn mogelijk een goed alternatief (Lanas-Gimeno, 2019; Manolis, 2020; Freedberg, 2017).

 

In de huidige richtlijn gaat het om het effect van PPI gebruik op complicaties die kunnen optreden na PEG plaatsing. Hierboven genoemde feiten steunen het feit dat er geen hard bewijs is om PPI’s rond de PEG plaatsing te stoppen.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het effect van PPI’s op peri-procedurele complicaties is op grond van de literatuur niet duidelijk. PPI’s hoeven derhalve niet te worden toegevoegd aan de lijst van medicatie die voor de procedure gestopt hoeven worden.

 

Patiënten met chronisch NSAID gebruik en symptomatisch GERD kunnen beter doorgaan met PPI gebruik, aangezien stoppen kan leiden tot terugkeren van refluxklachten, bloeding en ulcus.

 

Kosten (middelenbeslag)

Kosten spelen geen rol in de beslissing om PPI gebruik al dan niet te continueren.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De aanvaardbaarheid van de aanbeveling zal groot zijn. Aangezien de negatieve of positieve  effecten van PPI op peroperatieve complicaties, en mortaliteit, niet kunnen worden aangetoond is het reëel te verwachten dat PPI-gebruik rond de PEG-procedure doorgaans gecontinueerd wordt.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

In de beperkte beschikbare literatuur is door methodologische tekortkomingen - kleine  patiëntengroepen (Moleiro, 2016) en verschillende patiëntengroepen (Im, 2014) - die op zich verantwoordelijk kunnen zijn voor de gevonden verschillen, het negatieve effect van PPI’s op mortaliteit en peristomale- en systemische infecties niet aangetoond. Ook werden er geen argumenten gevonden die een gunstig effect van PPI’s op mortaliteit of peristomale of diepe infecties aantoonden.

 

Het gunstig effect van chronisch PPI gebruik bij symptomatische GERD is wel aangetoond in de literatuur. Er zijn kortom geen argumenten die het stoppen van PPI-gebruik voor het plaatsen van een PEG rechtvaardigen. 

Onderbouwing

In de huidige klinische praktijk is er geen consistentie met betrekking tot de (dis) continuering van proton pomp remmers (PPI) bij patiënten voordat ze Percutane Endoscopische Gastrostomie (PEG) ondergaan. Er is weinig bekend over de vraag of PPI verband houdt met de nadelige uitkomsten van PEG. Vanwege het effect op de maagzuurgraad kan het gebruik van PPI’s echter de gevoeligheid voor infecties na PEG-plaatsing verhogen, zoals wondinfecties en longontsteking.

Mortality

Very low GRADE

It is unclear what the effect is of PPI use in patients undergoing PEG placement on mortality, as compared to no use of PPI.

 

Sources: (Im, 2014; Moleiro, 2016)

 

Systemic infections

Very low

GRADE

It is unclear what the effect is of PPI use in patients undergoing PEG placement on systemic infections, as compared to no use of PPI. 

 

Sources: (Im, 2014))

 

Peristomal infections

Very low GRADE

It is unclear what the effect is of PPI use in patients undergoing PEG placement on peristomal complications, as compared to no use of PPI. 

 

Sources: (Moleiro, 2016)

Summary of literature

Description of studies

Im (2014) performed a retrospective cohort study at seven university hospitals in Korea, in which they studied the association between use of proton pomp inhibitors (PPI) before Percutaneous Endoscopic Gastronomy (PEG) and adverse outcomes of PEG. They included 675 patients, of which 203 patients used PPI (PPI group), while 472 patients did not (control group). Mean age (SD) of the PPI group and control group was respectively 67.6±14.7 years and 65.5±14.1 years. 69.5% of the PPI group and 66.3% of the control group were men. Indications for PEG placement were neurological disease (PPI: 19.7%, control: 35.2%), stroke (PPI: 50.7%, control: 34.5%), malignancy (PPI: 7.9%, control: 11.4%), hypoxic brain damage (PPI: 4.9%, control: 5.5%) and other (PPI: 16.7%, control: 13.3%). Primary outcome of the study was the incidence of adverse outcomes after PEG as PEG related infections and mortality.

 

Moleiro (2016) performed a prospective cohort study in an hospital in Portugal, in which they evaluate the usefulness of prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) in patients with head and neck cancer receiving definitive chemoradiotherapy (CRT). Moleiro (2016) also investigated whether several factors like use of PPI, were associated with peristomal infections. 47 patients were included, of which fourteen patients used PPI (PPI group) and 33 patients did not (control group). Baseline characteristics are reported for the total group. Of all patients, mean age was 58 (40 to 76) years and 87% of the patients were men. Primary tumour site was hypopharynx, pyriform sinus, larynx (34%); tongue and mouth (32%), amygdales, palate (23%) or maxillary sinus, cavum, nasopharynx (11%).

 

Results

Mortality

Im (2014) reported on death after PEG, which was not further specified. In the PPI group, 80/203 (39.4%) patients died, compared to 132/472 (28.0%) patients in the control group. Using multivariate analysis, the odds ratio (95%CI) was 1.71 (1.15 to 2.56), in favor of the control group. This difference was statistically significant and clinically relevant (OR> 1.25). It was not reported for which factors was adjusted in the analysis. Moleiro (2016) reported on mortality related to the procedure. In both groups, there was no procedure related mortality.

 

Systemic infections

Im (2014) reported on PEG-related infectious complications, which included all cases of peristomal infection, peritonitis and pneumonia. In the PPI group, 19/203 (35.8%) patients had infectious complications, compared to 25/472 (27.8%) patients in the control group. Using univariate analysis, the odds ratio (95%CI) was 1.85 (0.99 to 3.43), in favor of the control group. This difference was not statistically significant, but clinically relevant (OR> 1.25).

 

Peristomal infections

Moleiro (2016) reported on early and late complications, including peristomal infections. In the PPI group, 8/14 (57.1%) patients had peristomal infections, compared to 9/33 (27.3%) patients in the control group. All were minor infections and could be solved with local disinfection or oral antibiotics. Using multivariate analysis, the odds ratio (95%CI) was 3.91 (1.01 to 15.2), in favor of the control group. This difference was statistically significant and clinically relevant (OR> 1.25).

 

Level of evidence of the literature

Mortality, systemic infections, peristomal infections

The level of evidence regarding the outcome measures mortality, systemic infections and peristomal infections is very low. The level of evidence for observational studies starts low and is further downgraded to very low due to imprecision and risk of bias. The 95%CI of the effect estimates crossed the threshold for clinical relevance (OR 1.25, imprecision). Furthermore, there was risk of bias in both studies. In the study of Im (2014) indications for PEG placement differed between treatment groups, which might have had an effect on the a priori risk for all of the outcome measures. Furthermore, in the study of Moleiro (2016) only patients with head and neck cancer receiving CRT were included. Those patients are not representative of the total group of patients undergoing PEG placement and might be more prone to develop complications. Finally, in the study of Moleiro (2016) baseline characteristics were not reported for the PPI group and the control group. Therefore, it is not clear whether patients using PPI were different at baseline from patients in the control group. For the outcome measure systemic infections it was not clear which part of the infections consisted of peristomal infections, leading to indirectness.

Search and select

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)favorable consequences of discontinuation PPI use prior to Percutaneous Endoscopic Gastronomy (PEG)?

 

P: patients undergoing a gastrostomy procedure (PEG, surgical, radiological);

I: discontinuation PPI use 24-hours prior to Percutaneous Endoscopic Gastrostomy;

C: continuation PPI usage;

O: mortality, systemic infections, peristomal infection.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered mortality and systemic infections as critical outcome measures for decision making; and peristomal infection as an important outcome measure for decision making.

 

A priori, the working group defined the outcome measures listed above as mortality < 30 days, and peristomal infection as any infection around the gastrostomy opening.

 

For all outcome measures the default thresholds proposed by the international GRADE working group were used: a difference of at least 25% in relative risk was defined as a clinically relevant difference (RR< 0.80/RR> 1.25).

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until January 7th 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews/meta-analysis, RCT and other comparative studies on adult patients undergoing gastrostomy placement and use of PPI’s.

 

Results

The systematic literature search resulted in 188 hits. Two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, the two studies were included (Im, 2014 and Moleiro, 2016). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Freedberg, D. E., Kim, L. S., & Yang, Y. X. (2017). The risks and benefits of long-term use of proton pump inhibitors: expert review and best practice advice from the American Gastroenterological Association. Gastroenterology, 152(4), 706-715.
  2. Im, J. P., Cha, J. M., Kim, J. W. et al & Small Intestine Research Group of the Korean Association for the Study of Intestinal Disease (KASID) (2014). Proton pump inhibitor use before percutaneous endoscopic gastrostomy is associated with adverse outcomes. Gut and liver, 8(3), 248.
  3. Lanas-Gimeno, A., Hijos, G., & Lanas, Á. (2019). Proton pump inhibitors, adverse events and increased risk of mortality. Expert opinion on drug safety, 18(11), 1043-1053.
  4. Manolis, A. A., Manolis, T. A., Melita, H., Katsiki, N., & Manolis, A. S. (2020). Proton pump inhibitors and cardiovascular adverse effects: Real or surreal worries?. European journal of internal medicine, 72, 15-26.
  5. Moleiro, J., Faias, S., Fidalgo, C. et al (2016). Usefulness of prophylactic percutaneous gastrostomy placement in patients with head and neck cancer treated with chemoradiotherapy. Dysphagia, 31(1), 84-89.

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))

Research question: What are the (un)favourable consequences of discontinuation PPI usage prior to Percutaneous Endoscopic Gastronomy (PEG)?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Im, 2014

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting and country:

Patients were included at seven university

hospitals in the Republic of Korea between June 2006 and January 2012.

 

Funding and conflicts of interest:

No funding mentioned.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Inclusion criteria:

All consecutive patients who underwent PEG at seven university hospitals in the Republic of Korea between June 2006 and January 2012.

 

Exclusion criteria:

An age of <18 years, a personal history of gastrectomy, or insufficient data. Simple PEG changes during the study

period after an initial PEG placement were also excluded.

 

N total at baseline:

Intervention: 203

Control: 472

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 67.6±14.7

C: 65.5±14.1

 

Sex (%,M):

I: 141 (69.5%)

C: 313 (66.3%)

 

Indications of PEG

Neurological disease (%):

I: 40 (19.7)

C: 166 (35.2)

 

Stroke (%):

I: 103 (50.7)

C: 163 (34.5)

 

Malignancy (%)

I: 16 (7.9)

C: 54 (11.4)

 

Hypoxic brain damage (%)

I: 10 (4.9)

C: 26 (5.5)

 

Other (%)

I: 34 (16.7)

C: 63 (13.3)

 

CRP (mg/dL)

I: 7.4± 19.7

C: 4.5± 12.6

 

Groups comparable at baseline?

No, amongst others use of medications like antiplatelet agents, laboratory data like CRP level and indications for PEG differed significantly between the groups.

Use of Proton Pomp Inhibitors (PPI)

 

The PPI user was defined as patients who were taking standard dose of PPIs at least 48 hours before PEG placement. All PPIs were included in the PPI group because all PPIs are similar in efficacy and potency and generally cause the hypochlorhydria at their therapeutic doses. As most PPIs provide hypochlorhydria from the first day of therapy, PPI use more than 48 hours was defined as a PPI user in this study.

 

 

 

No use of Proton Pomp Inhibitors (PPI)

 

The control group was defined as patients who had no use of PPI as well as no use of H2RA or antacid, which can affect gastric acidity.

 

Length of follow-up:

All patients were followed up

to February 2012 for complications and mortality occurred after PEG. The median follow-up time was 136 days (range 1 to 2,693 days).

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: none mentioned

Reasons n.a.

 

Control: none mentioned

Reasons n.a.

 

Incomplete outcome data:

Intervention: none mentioned

Reasons n.a.

 

Control: none mentioned

Reasons n.a.

 

 

Mortality (OR(95%CI)) *

1.712 (1.147-2.555)

P-value: 0.009

(PPI use no versus yes)

 

Infectious complications (n)**

I: 19

C: 25

P-value:0.312

 

*adjusted for age, DM, neurological disease, stroke, use of PPIs, antiplatelet agents or anticoagulants, WBC level, albumin level, and CRP level.

 

**Included all cases of peristomal infection, peritonitis and pneumonia.

 

 

Moleiro, 2016

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting and country:

Patients are included at the Portuguese Institute of

Oncology of Lisbon in a 6-month period (between July and December 2012).

 

Funding and conflicts of interest:

Authors declared to have no relevant conflict of interest. Funding is not mentioned.

Inclusion criteria:

All consecutive patients with Head and Neck cancer (HNC) referred

for prophylactic PEG placement, before or at the beginning of treatment with Chemoradiotherapy (CRT), at the Portuguese Institute of

Oncology of Lisbon in a 6-month period (between July and

December 2012).

 

Exclusion criteria:

Not mentioned

 

N total at baseline:

47, of which 14 used PPI.

 

Important prognostic factors2:

Age (range):

58 (40-76)

 

Sex (%,M):

41 (87%)

 

Groups comparable at baseline?

Not known, since patient characteristics at baseline are not stratified by PPI usage.

Use of Proton Pump Inhibitors

 

No use of Proton Pump Inhibitors (PPI)

Length of follow-up:

Until 1 year after the study ends.

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: none mentioned

Reasons n.a.

 

Control: none mentioned

Reasons n.a.

 

Incomplete outcome data:

Intervention: none mentioned

Reasons n.a.

 

Control: none mentioned

Reasons n.a.

 

 

Peristomal Infection (n)*

I: 8

C: 6

OR: 3.91 (1.01 – 15.2)

P-value: 0.049

 

*Multivariate analysis, but it is not mentioned for which factors they adjusted. 

 

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Research question: What are the (un)favourable consequences of discontinuation PPI usage prior to Percutaneous Endoscopic Gastronomy (PEG)?

Study reference

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all  important prognostic factors?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Im, 2014

Likely

 

Patients are included at seven university hospitals; those might have been the patients who have more complicated diseases. Furthermore, PPI use might have been a clinical predictor itself. i.e. patients using PPI are more prone to adverse clinical outcomes unrelated to PPI use itself.

Unclear

 

It is not known whether follow-up time differed between treatment groups. The range of follow-up was quite large (1 – 2,693 days). It is not known whether they analysed if patients maintained PPI on the long term after PEG insertion.

Likely

 

Due to the retrospective character of the study, information bias might have had occurred for outcome PEG-related infections.  Furthermore, it is not known what the causes of mortality are. This might have had an impact, due to multiple comorbid conditions in this population.

Unlikely/likely

 

The association between PPI use and mortality is adjusted for known prognostic factors.

 

The association between PPI use and outcome measures other than mortality is not adjusted for known prognostic factors.

Moleiro, 2016

Likely

 

Patients having head and neck cancer are included. Those are not representative for all PEG patients and might have been more prone to develop infections. It is not mentioned how they defined PPI use and whether they excluded patients that used antacids.  Furthermore, PPI use might have been a clinical predictor itself. i.e. patients using PPI are more prone to adverse clinical outcomes unrelated to PPI use itself.

Unclear

 

Mean follow-up time is 198±55 days. It is not known whether follow-up time differed between treatment groups (PPI versus non PPI). They did not analyse if patients maintained PPI on the long term after PEG insertion.

Unclear

 

Definition of peristomal infection is not given, nor how it was assessed. Blinding of assessors is not mentioned.

Unclear

 

It is not mentioned for which factors they adjusted in multivariate analysis. Patient characteristics are not stratified for PPI use, so it is not known for which prognostic factors adjustment was needed.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 05-09-2022

Laatst geautoriseerd  : 05-09-2022

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep aangesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een gastrostomiekatheter.

Werkgroep

  • Dr. I.A.M. Gisbertz, MDL-arts, Bernhoven, Uden, NVMDL (voorzitter)
  • Dr. L.P.L. Gilissen, MDL-arts, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVMDL
  • Drs. J.F. Monkelbaan, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, NVMDL
  • Dr. A.H.C. van Roon, MDL-arts, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, NVMDL
  • Dr. D. Strijbos, AIOS MDL, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven & Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVMDL
  • Dr. A.J. van der Kooi, neuroloog, Academisch Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NVN
  • Dr. J.R. de Jong, chirurg, Academisch Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NVvH
  • J. Beurskens, verpleegkundig specialist Darmfalenteam, Radboud UMC, Nijmegen, V&VN MDL-Voeding
  • Prof. dr. P.M.T. Pattynama, radioloog, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda, NVvR

 

Klankbordgroep

  • Prof. dr. M.W.M. van den Brekel, KNO-arts, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVKNO
  • Dr. M.J. Serlie, internist-endocrinoloog, Academisch Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NIV
  • Dr. W.J. Kruithof, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, VRA

 

Met ondersteuning van

  • Dr. B.H. Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A.J.G. Wirix, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. Olthuis-van Essen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

 

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Gisbertz

MDL arts
Ziekenhuis Bernhoven Uden

Lid NESPEN bestuur (onbetaald)

Geen

Geen actie

Strijbos

AIOS MDL, Catharina Ziekenhuis

Promovendus MUMC+ (onbetaald)

Geen

Geen actie

Gilissen

MDL arts, oprichter PEG- en later Enteraal voedingsteam, Catharina ziekenhuis Eindhoven

Lesgeven aan de Duodopaverpleegkundigen over PEG-J en PEJ (landelijk, via Abbvie) (betaald)

Geen

Geen actie

Monkelbaan

MDL-Arts UMC Utrecht, 60% aanstelling, drie dagen per week.

Directeur en eigenaar ZAMEB b.v., ZAMEB adviseert en verricht managementdiensten voor personen en bedrijven in de zorg: twee dagen per week. 

Bestuurslid en secretaris Stichting HAL-UD. De stichting HAL-UD is intermediair voor huisartsen op het gebied van commerciële laboratorium verrichtingen. Betaald.

Lid van een UMC Utrecht team, wat zich bezighoudt met de ontwikkeling van een device wat de Neus-Maag-Sonde plaatsingen veiliger moet gaan maken.
In 2017 Consulting contract met Nutricia Medical Devices B.V. voor het schrijven van een Expert report & Literature review over Enterale portfolio.

Geen actie (Neus-maagsonde komt niet terug in de richtlijn)

Van Roon

MDL-arts, Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Geen

Geen

Geen actie

Van der Kooi

Neuroloog, Amsterdam UMC 0,8FTE

Voorzitter SCN (Spierziekten Centrum Nederland)

Geen

Geen actie

De Jong

Chirurg/kinderchirurg Amsterdam Universitaire Meidsche Centra (AUMC)

Geen

Geen

Geen actie

Beurskens

Verpleegkundig specialist Darmfalen
Radboudumc Nijmegen

voorzitter voeding V&VN MDL/
bestuurslid NESPEN/
bestuurslid ECPC ESPEN onbetaald

Geen

Geen actie

Pattynama

Radioloog

Zelfstandig in maatschap MIB Gouda, Groene Hart ziekenhuis Gouda

Geen

Geen

Geen actie

Wirix

Adviseur, Kennisinstituut

-

-

Geen actie

Olthuis-van Essen

Adviseur, Kennisinstituut

-

-

Geen actie

Stegeman

Senior adviseur, Kennisinstituut

-

-

Geen actie

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het voorleggen van het raamwerk aan de patiëntenfederatie. De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK), Parkinson Vereniging, en de ALS-diagnosewerkgroep hebben input op het raamwerk gegeven. De verkregen input is besproken in de werkgroepvergadering en meegenomen bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NFK, Parkinson vereniging, ALS-diagnosewerkgroep, Spierziekten Nederland, en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming WKKGZ

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst kwalitatieve raming

Toelichting

Module Contra-indicaties

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Keuze van procedure en timing bij specifieke patiëntengroepen

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module antibiotica profylaxe

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module PPI gebruik rondom PEG-plaatsing

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Sedatie bij neuromusculaire aandoeningen

Geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module Opstarten van voeding

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Optimale methode voor PEG-verwijdering

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Beleid bij veelvoorkomende complicaties

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Organisatie van zorg - Voorzorg

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Organisatie van zorg – Uitvoering

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Organisatie van zorg – Rapportage

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Organisatie van zorg – Afspraken over nazorg

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

 

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Inleiding

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Enterale toegang. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijnwerkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Werkwijze

Om tot dit plan te komen heeft de werkgroep per aanbeveling in de richtlijn nagedacht over:

  • per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
  • de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
  • randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
  • mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
  • mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
  • verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Lezers van dit implementatieplan dienen rekening te houden met verschillen tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de werkgroep een duidelijke uitspraak over iets dat wel of niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld en spreekt de werkgroep haar voorkeur of advies uit, maar laat zij meer ruimte voor alternatieven. Een reden hiervoor is bijvoorbeeld dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om de aanbeveling te onderbouwen. Een zwakke aanbeveling is te herkennen aan de formulering en begint bijvoorbeeld met “Overweeg om …”. Zowel voor de sterke als voor de zwakke aanbevelingen heeft de werkgroep nagedacht over de implementatie. Alleen voor sterk geformuleerde aanbevelingen worden implementatietermijnen gegeven.

 

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij binnen een jaar geïmplementeerd moeten zijn. Veel aanbevelingen zijn al onderdeel van de huidige praktijk en brengen daarom geen implementatie inspanningen met zich mee.

 

Voor sommige aanbevelingen geldt echter dat zij niet (direct) overal kunnen worden ingevoerd, bijvoorbeeld vanwege een gebrek aan middelen, expertise of de juiste organisatievormen. In sommige gevallen dient ook rekening te worden gehouden met een leercurve. Daarnaast kan de aanwezigheid van personeel of faciliteiten of de afstemming tussen professionals een belemmering zijn om de aanbevelingen (op korte termijn) in te voeren. Dit geldt voor de volgende aanbevelingen:

 

Aanbeveling

Toelichting
  • Overweeg PEG plaatsing middels de pull-techniek of PRG-plaatsing als eerste keuze voor langdurig toedienen van sondevoeding (>30 dagen).
  • Kies voor PRG of PEG-plaatsing middels de push-techniek bij patiënten met orofaryngeale, laryngeale en hypopharyngeale tumoren, patiënten met stenose.
  • Kies voor PRG-plaatsing bij patiënten met neuromusculaire aandoeningen die beademd worden of bij wie sedatie niet mogelijk is.
  • Kies voor chirurgische gastrostomie of een gecombineerde (endoscopisch geassisteerde) procedure bij patiënten waarbij gelijktijdig een andere operatie wordt uitgevoerd en wanneer een normale PEG of PRG niet kan worden geplaatst bij bijvoorbeeld voorliggend colon/ontbreken van diafanie.
  • De keuze voor een modaliteit moet eveneens gebaseerd worden op lokale faciliteiten en expertise.

Deze aanbevelingen kunnen wellicht niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan expertise en/of juiste organisatie. Daarnaast is aanwezigheid van en afstemming tussen professionals en faciliteiten nodig om de handelingen op betrouwbare wijze te kunnen uitvoeren.

 
  • Overleg met de anesthesioloog over de plaats van sedatie bij patiënten met NMA die een gastrostomie ondergaan (zie ook de PSA-richtlijn).
  • Bespreek in dit overleg ook de Forced Vital Capicity (FVC) van de patiënt. Een minimale FVC van 50% is geen strikte voorwaarde voor veilige sedatie. Per patiënt dient deze afweging gemaakt te worden. De meting van FVC kan daarnaast bij patiënten met NMA minder betrouwbaar zijn, vanwege bijvoorbeeld problemen met het omklemmen van het mondstuk.

Deze aanbeveling kan wellicht niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan expertise en/of juiste organisatie.

Overweeg de indicaties voor het plaatsen van een PEG of PRG katheter te laten beoordelen door een multidisciplinair team

Het ontbreken van een multidisciplinair team is een barrière voor deze aanbeveling.
  • Laat PEG-zorg uitvoeren door een kleine groep van ervaren MDL-artsen
  • Het strekt tot de aanbeveling de zorg rond PEG- en PRG door een PEG-team te laten coördineren en bewaken
  • Dit team dient tenminste te bestaan uit een MDL-arts, PEG-verpleegkundige of verpleegkundig specialist, endoscopieverpleegkundige, diëtiste, transferverpleegkundige, afdelingsverpleegkundige en op consultbasis: interventieradioloog en anesthesioloog/sedatiespecialist.

Het ontbreken van een multidisciplinair team is een barrière voor deze aanbeveling.

Registreer alle complicaties in een complicatieregistratie en bespreek deze op reguliere basis in het team.  

 

Deze aanbeveling kan wellicht niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan expertise en/of juiste organisatie.

 

Impact op zorgkosten

Geen van de gemaakte aanbevelingen brengt gevolgen met zich mee voor de zorgkosten.

 

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVMDL, NVN, NVvH, V&VN, NVvR, NVKNO, NIV, VRA)

  • Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
  • Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
  • Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor longartsen, chirurgen, fysiotherapeuten en longverpleegkundigen.
  • Ontwikkelen en aanpassen van patiëntinformatie/keuzehulpen.

 

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

  • Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
  • Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
  • Aanpassen lokale patiëntinformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
  • Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

 

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGJ)

Van de bestuurders wordt verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn Enterale toegang en deze toepassen in de praktijk. Het verzorgen van een goed ingericht ziekenhuisinformatiesysteem kan bijdragen aan de implementatie van de aanbevelingen die betrekking hebben op de verslaglegging van de geplaatste gastrostomiekatheters en de terugkoppeling van complicaties aan andere zorgverleners.

 

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan Richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg rondom plaatsing van een gastrostomiekatheter. Door gebrek aan aanmeldingen is de invitational conference niet doorgegaan.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.  

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Nazorg/wisseling en verwijdering katheters