Opstarten van voeding
Uitgangsvraag
Wanneer kan na plaatsing van de gastrostomiekatheter gestart te worden met voeding door de katheter?
Aanbeveling
Direct, binnen twee tot vier uur, na het plaatsen van een gastrostomiekatheter kan worden gestart met voeding via de net geplaatste gastrostomiekatheter.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op basis van de beschikbare studies kan er geen uitspraak gedaan worden over het effect van vroege start van voeding na gastrostomiekatheter-plaatsing op de cruciale uitkomstmaten peritonitis en pijn in vergelijking tot een latere start van voeding na gastrostomiekatheter plaatsing. Voor beide uitkomstmaten geldt dat er te weinig gegevens beschikbaar zijn om een conclusie te kunnen trekken (no GRADE). De overall bewijskracht is hiermee zeer laag. Voor de overige (belangrijke) uitkomstmaten geldt ook dat we onzeker zijn over het effect van vroege start van voeding in vergelijking tot een latere start van voeding na gastrostomiekatheter plaatsing (zeer lage GRADE). De bewijskracht van de resultaten werd beperkt door het zeer lage aantal events en het hoge risico op bias in de studies. Daarnaast was er grote variatie tussen de studies met betrekking tot de complicaties die gemeten zijn.
Szary (2011) voerde een systematische review en meta-analyse uit naar de veiligheid en de werkzaamheid van het nog vroeger opstarten van voeding (≤ 3 uur) versus latere opstart van voeding (> 3 uren) na de gastrostomiekatheter-plaatsing. Zij keken hierbij naar de uitkomstmaten mortaliteit, complicaties en maagretentie. In deze meta-analyse werden vijf RCT’s geïncludeerd (Brown, 1995; Choudhry, 1996; Chumley, 1993; Stein, 2002 and Schulte-Bockholt, 1998). Al deze RCT’s zijn ook geïncludeerd in de meta-analyse van Bechtold (2008). In Bechtold (2008) werd echter ook de studie van McCarter (1997) geïncludeerd, omdat Bechtold (2008) keek naar het effect van het opstarten van voeding binnen vier uur na gastrostomiekatheter plaatsing versus meer dan vier uur na gastrostomiekatheter-plaatsing. Szary (2011) concludeert dat het opstarten van voeding binnen drie uur na gastrostomiekatheter-plaatsing veilig en effectief is. De bewijskracht van de resultaten van deze studie wordt echter ook erg beperkt vanwege de lage aantallen (imprecisie) en het hoge risico op bias in de geïncludeerde studies.
De geïncludeerde studies beschrijven een zeer gemêleerde groep. De studiepopulatie van Lamb (2017) bestond uit patiënten die werden opgenomen op de intensive care voor de plaatsing van een gastrostomiekatheter.
In de studie van Vyawahare (2013) werd gebruik gemaakt van 22 Fr of 24 Fr commerciële PEG-buizen. Deze diameter van gastrostomiekatheters is in Nederland zeer ongebruikelijk, waardoor de resultaten van deze studie wellicht niet geheel te vertalen zijn naar de Nederlandse situatie.
In een studie uit 2017 werd retrospectief gekeken bij 1048 kinderen naar het starten van de voeding binnen 6 uur of na 6 uur via de net geplaatste gastrostomiekatheter. In deze studie werd geen verschil gezien in complicaties tussen een laparoscopisch geplaatste en een endoscopisch geplaatste gastrostomiekatheter wat betreft het tijdstip van het starten van de voeding. Een vroege start van de voedingen na plaatsing van de gastrostomiekatheter ging niet gepaard met een toename van complicaties. Eerder gestarte voedingen kunnen de ziekenhuisopname verkorten en de totale ziekenhuiskosten verlagen (Jensen, 2018).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
In algemene zin zal het voor de meeste patiënten van belang zijn om de voeding zo snel mogelijk te (her-) starten, aangezien het meestal een patiëntencategorie betreft die een verhoogd risico heeft op ondervoeding. Anderzijds is het zo dat het verschil in hoeveelheid voeding die meer gegeven kan worden bij vroege introductie van voeding niet dermate groot is dat dit op zou wegen tegen eventuele extra complicaties van vroeg voeden. Dit zou namelijk in alle waarschijnlijkheid leiden tot een nog langere periode van nuchter zijn. Een ander voordeel van vroege introductie van voeding zou kunnen zijn dat deze snel in het ziekenhuis zou kunnen worden opgestart, met een kortere ligduur tot gevolg, dit zou ook in het belang van patiënten kunnen zijn. Zeker bij oudere patiënten zou dit gunstig kunnen zijn, met minder kans op verwardheid of delier.
Kosten (middelenbeslag)
Vroeg of laat starten van dezelfde voeding, zal niet leiden tot meer kosten van de voeding of het materiaal zelf, het betreft hier enkel een verschil in tijdstip. Dit laatste kan er echter wel toe leiden dat er een langere opname duur ontstaat als de voeding later wordt gegeven, wat ziekenhuiskosten kan verhogen (Jensen, 2018). Daarnaast kan een complicatie van vroeg voeden ook leiden tot een langere opname duur. Het effect van vroege versus late introductie van voeding op de opnameduur werd niet nadrukkelijk onderzocht in de huidige studies. Ten aanzien van een opname is het nog wel van belang te beschrijven dat bij patiënten die ernstig ondervoed zijn en pas nu weer gevoed kunnen worden sprake kan zijn van risico op refeeding, en dat er in de praktijk voor wordt gekozen om sowieso al klinisch op te starten met voeding na plaatsen van een PEG. In dit geval bepaalt de behandeling van ondervoeding an sich de opname duur.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is geen procesevaluatie verricht met betrekking tot de interventies. Het belangrijkste verschil tussen vroeg of later opstarten van de voeding in de ziekenhuissetting na de plaatsing van de gastrostomiekatheter betreft een langere opnameduur. Er zal dus langer een bed beschikbaar moeten zijn voor de patiënt. Daarnaast zal dit implicaties hebben voor de bereikbaarheid van een behandelend specialist of multidisciplinaire team indien er vragen of problemen zijn bij het opstarten van de voeding. In de module over voorzorg is informatie opgenomen over de taken en verantwoordelijkheden van de verschillende zorgverleners die betrokken zijn in het multidisciplinaire team.
De werkgroep is van mening dat er direct gestart kan worden met voeden door de geplaatste gastrostomiekatheter. Echter het advies van de werkgroep is om 2 uur te wachten na de plaatsing om vroege complicaties af te wachten. Door deze 2-uur periode kan bij het optreden van vroege complicaties het onderscheid gemaakt worden tussen complicaties door de plaatsingsprocedure of door de gestarte voeding.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De timing van starten van de voeding via de net geplaatste gastrostomiekatheter heeft implicaties op de hoeveelheid voeding die kan worden gegeven bij een patiëntengroep die deze voeding nodig heeft. Omdat het een invasieve procedure is kunnen er complicaties optreden ten gevolge van de procedure. Deze complicaties kunnen verergerd worden door vroege start van enteraal voeden. Daarnaast kan hierbij de voeding ook een complicerende factor worden bij de diagnostiek of therapie van een complicatie (zoals een chirurgische ingreep). Het lijkt daarom zinvol om in elk geval een periode van circa 2 uur aan te houden alvorens te starten met de voeding. Hiermee is er een tijdsperiode om ‘zuiver’ de complicaties van de ingreep te beoordelen. Er is in de literatuur echter geen bewijs dat vroege voeding tot meer complicaties leidt, al zijn er verschillende definities van vroeg versus laat voeden in de literatuur. De werkgroep is van mening dat het ook niet nodig is veel langer dan 2 uur aan te houden alvorens voeding op te starten.
Onderbouwing
Achtergrond
Inleiding
Vanuit de thuiszorg/verpleegafdelingen ziekenhuis/elders komen er na plaatsing van een PEG of PRG nogal eens vragen over het tijdstip van start voeding en medicatie. In veel ziekenhuizen wordt geadviseerd om meteen te starten met sondevoeding. In een enquête die door de commissie voeding van de NVMDL werd uitgezet (zie inleiding richtlijn), zien we dat er veel praktijkvariatie is met betrekking tot het starten van voeding en dat er gevarieerd wordt tussen 2 uur na plaatsing tot 24 uur na plaatsing van de sonde. Relatief snel starten met voeding levert in de praktijk geen grote problemen op, maar in theorie zou er gedacht kunnen worden dat direct starten van de voeding complicaties zou kunnen geven, zoals lekkage in de vrije buikholte met peritonitis tot gevolg. Ook kan een periode van observatie in acht worden genomen om eventuele complicaties niet te verergeren door de net gestarte voeding.
Conclusies
Complications
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect is of early initiation of gastrostomy catheter feeding as compared to delayed or next-day initiation of gastrostomy catheter feeding on complications, in patients who underwent a gastrostomy catheter placement.
Sources: (Bechtold, 2008; Vyawahare, 2013; Cobell, 2014 and Lamb, 2017) |
Peritonitis
|
- GRADE |
Due to lack of data, it was not possible to conclude on the effect of early initiation of gastrostomy catheter feeding as compared to delayed or next-day initiation of gastrostomy catheter feeding on peritonitis, in patients who underwent a gastrostomy catheter placement.
Sources: (Lamb, 2017) |
Peristomal infection
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect is of early initiation of gastrostomy catheter feeding as compared to delayed or next-day initiation of gastrostomy catheter feeding on peristomal infection, in patients who underwent a gastrostomy catheter placement.
Sources: (Bechtold, 2008; Vyawahare, 2013; Cobell, 2014 and Lamb, 2017) |
Leakage
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect is of early initiation of gastrostomy catheter feeding as compared to delayed or next-day initiation of gastrostomy catheter feeding on leakage, in patients who underwent a gastrostomy catheter placement.
Sources: (Bechtold, 2008; Vyawahare, 2013; Cobell, 2014 and Lamb, 2017) |
Pain
|
- GRADE |
Due to lack of data, it was not possible to conclude on the effect of early initiation of gastrostomy catheter feeding as compared to delayed or next-day initiation of gastrostomy catheter feeding on pain, in patients who underwent a gastrostomy catheter placement.
Sources: (Cobell, 2014) |
Samenvatting literatuur
Summary of literature
Description of studies
Bechtold (2008) performed a systematic review and meta-analysis to evaluate the use of early PEG feedings (≤ 4 h) versus delayed or next-day feedings for complications and mortality within 72 h. They searched several databases, including Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials and Database of Systematic Reviews, DARE, OVID Healthstar and Journals, Cumulative Index for Nursing and Allied Health Literature, PubMed (from 1950 to 2006), and recent abstracts from major conference proceedings. Six RCTs were included with a total of 467 patients. Four trials took place in the USA and two in Germany. The mean age in the selected studies ranged from 63 to 76 years. Length of follow-up ranged from at least two weeks to one month, with most of the trials following patients until day 30. The Oxford quality scoring system (Jadad) was used to assess the quality of the studies. All studies were assigned a score of 2 based upon randomized trials with lack of double blinding or descriptions of withdrawals. For our analysis, we excluded two trials (Chumley, 1993; Schulte-Bockholt, 1998) because only the abstracts of these studies were available. Characteristics of the included studies are reported in Table 4.1.
Table 1 Study characteristics of included studies in Bechtold (2008)
|
|
Number of patients (I/C) |
Feeding time (I/C) |
End-point of follow-up |
Antibiotics administered |
Method of placement |
|
Brown, 1995 |
27/30 |
< 3h/next day |
At least 2 weeks |
Yes |
Combined pull/push technique |
|
McCarter, 1997 |
57/55 |
4h/24h |
1 month |
Yes |
Ponsky pull technique |
|
Choudhry, 1996 |
21/20 |
3h/24h |
30 days |
Yes |
Ponsky pull technique |
|
Stein, 2002 |
40/40 |
< 1/next day |
30 days |
No |
Pull technique |
Beside the systematic review of Bechtold (2008), three observational studies were included, of which two were retrospective studies (Cobell, 2014 and Lamb, 2017), and one was a prospective study (Vyawahare, 2013). All studies evaluated the effect of early versus delayed feeding after PEG placement.
Cobell (2014) performed a retrospective study in a tertiary care center in the USA and assessed patients (≥ 18 years) with a variety of indications for PEG placement. Patients received feeding within the first four hours after PEG placement (n=197, early feeding group) or after four hours (n=247, delayed feeding group). Patients in which the PEG was replaced or was placed using a J-tube extension were excluded. PEG placement was performed by gastroenterologists or surgeons. Age, gender and BMI did not differ between the groups. However, more gastroenterologists chose for early feeding as compared with the surgeons (60.1% versus 8.8%). There were fewer patients with head and neck cancer in the early feeding group (n=6) compared to the delayed feeding group (n=37). Other indications for PEG feeding included feeding difficulties (I=105/ C=104), oropharyngeal dysphagia (I=39/C=36), dysphagia (I=18/C=29) and cerebrovascular accident (I=19/C=20). Antibiotics were administered in all patients. Analyses were not adjusted for potential confounders. Patients were followed for 30 days after PEG placement. Primary outcome measures were complications and mortality.
Lamb (2017) performed a retrospective study in the USA in which they included patients who were admitted to their medical or surgical intensive care unit (ICU) for PEG placement, and who received 24h of nonoral enteral nutrition after PEG placement. Patients received feeding within the first hour (n=49, immediate feeding group), between the first and fourth hour (n=38, early feeding group) or after four hours after PEG placement (n=39, delayed feeding group). Indications for PEG, nor the method of PEG placement were reported. Comorbidities, age, and gender did not differ between the three groups. BMI tended to be lower in the delayed feeding group. In total, 49 patients were managed by the medical ICU and 81 by the surgical ICU. Analyses were not adjusted for potential confounders. Patients were followed for 30 days after PEG placement. Primary outcome measures were complications and mortality. The authors did not report whether antibiotics were administered.
Vyawahare (2013) performed a prospective study in a hospital in India and only included patients with head and neck cancer who consented to PEG placement. Patients received feeding within the first three hours (n=55, early feeding group) or between 16 and 24 hours after PEG placement (n=54, delayed feeding group). All the PEGs were performed using the pull technique, using 22 Fr or 24 Fr commercial PEG tubes. Age did not differ between the groups. In the early feeding group there were more males (85.5%) compared to the delayed feeding group (69.1%). BMI and use of antibiotics were not reported. Patients were evaluated on days one, two, seven and 30 for major and minor complications, and mortality.
Results
Complications
Bechtold (2008) reported on total complications. These complications included local infections, diarrhea, bleeding, transient gastroesophageal reflux disease (GERD), fever, vomiting, stomatitis and leakage. Except for the study of Brown (1995), complications were monitored up to 30 days after PEG placement. Brown (1995) monitored patients for at least two weeks, which was not further specified. Results of the total number of complications are reported in Table 4.2. Since we could not rule out that patients developed more than one complication, we did not calculate effect estimates. In the early feeding group were 16 complications reported in 145 patients, compared to 17 complications in 145 patients in the delayed feeding group.
Table 2 Total complications after PEG placement, stratified for patients receiving early feeding (≤4h) and patients receiving delayed feeding (>4 h; Bechtold,2008)
|
Study, author |
Early feeding group (≤4h) |
Delayed feeding group (>4h) |
||
|
|
Complications (n) |
Total participants (n) |
Complications (n) |
Total participants (n) |
|
Brown, 1995 |
1 |
27 |
4 |
30 |
|
McCarter, 1997 |
8 |
57 |
6 |
55 |
|
Choudhry, 1996 |
2 |
21 |
0 |
20 |
|
Stein, 2002 |
5 |
40 |
7 |
40 |
|
|
16 |
145 |
17 |
145 |
The three observational studies also reported on the outcome measure complications. Cobell (2014) reported on wound infection, melena, vomiting, leakage, stomatitis, aspiration pneumonia and other complications (bleeding, aspiration and pain), but follow-up was not specified. In the early feeding group were 45 complications reported in 197 patients, compared to 57 complications in 247 patients in the delayed feeding group.
Lamb (2017) reported on complications, including vomiting, diarrhea, stomatitis, aspiration pneumonia, peritonitis, peristomal bleeding, peristomal leak, wound infection/cellulitis and tube dislodgement (follow-up not specified). In the immediate feeding group (≤ 1h) were 14 complications reported in 49 patients, in the early feeding group (1 to 4h) were 12 complications reported in 38 patients and in the late feeding group were nine complications reported in 39 patients.
Vyahaware (2013) evaluated vital signs, abdominal distension, tenderness, position of the tube, peristomal leakage, and wound sites at day one, two, seven and 30. In both intervention groups, minor complications occurred in five patients. There were no major complications reported, which required hospitalization or intervention.
Peritonitis
Lamb (2017) reported on the outcome measure peritonitis, but follow-up was not specified. They did not report any case of peritonitis in both intervention groups.
For the other studies, it was not clear whether those studies did not report on the outcome measure peritonitis or whether there were no events of peritonitis observed in both intervention groups.
Peristomal infection
Bechtold (2008) reported on local infections. In the early feeding group 2/145 (1.4%) patients developed local infection, compared to 3/145 (2.1%) patients in the delayed feeding group.
The three observational studies also reported on the outcome measure peristomal infections. Cobell (2014) reported on peristomal infection but follow-up period was not specified. In the early feeding group 5/197 (2.5%) patients developed peristomal infection, compared to 4/247 (1.6%) patients in the delayed feeding group. Lamb (2017) reported on peristomal infection/cellulitis, but follow-up was not specified. They did not separately report on peristomal infection. In the immediate feeding group (≤ 1h) 3/49 (6.1%) patients and in the early feeding group (1 to 4h) 3/38 (7.9%) patients developed peristomal infection or cellulitis, compared to 2/39 (5.1%) patients in the delayed feeding group. Vyawahare (2013) reported on peristomal infection; patients were evaluated at day one, two, seven and 30. In the early feeding group 1/55 (1.8%) patients developed peristomal infection, compared to 5/55 (9.1%) patients in the delayed feeding group.
Leakage
Bechtold (2008) reported on leakage. Leakage was reported for none of the patients in the early feeding group, compared to 2/145 (1.4%) patients in the delayed feeding group.
The three observational studies also reported on the outcome measure leakage. In the study of Cobell (2014) 4/197 (2.0%) patients in the early feeding group had leakage, compared to 2/247 (0.8%) patients in the delayed feeding group (follow-up not specified). In the study of Lamb (2017) 2/49 (4.1%) patients in the immediate feeding group (≤ 1h) and 3/38 (7.9%) patients in the early feeding group (1-4h) had leakage, compared to 2/39 (2.6%) patients in the delayed feeding group (follow-up not specified). Vyawahare (2013) reported on leakage; patients were evaluated at day one, two, seven and 30. In the early feeding group 3/55 (5.5%) patients had leakage, compared to none of the patients in the delayed feeding group.
Pain
Cobell (2014) reported on other complications, which included bleeding, aspiration, and pain (follow-up not specified). In the early feeding group 27/197 (13.7%) patients had other complications, compared to 27/247 (10.9%) patients in the delayed feeding group. However, we do not know which part of these complications is about pain. Therefore, we cannot draw a conclusion on the effect of early initiation of gastrostomy catheter feeding compared to delayed initiation of gastrostomy catheter feeding on pain based on this data.
Level of evidence of the literature
Complications
The level of evidence based on the RCT’s starts high. The level of evidence regarding the outcome measure complications was downgraded to very low, because of risk of bias (2 levels) and imprecision (1 level). There was high risk of bias in the included studies, mainly due to lack of (double) blinding, lack of description of withdrawals and variation between studies on the evaluated complications. Number of events was low (< 300, imprecision).
The level of evidence based on the observational studies starts low. The level of evidence regarding the outcome measure complications was downgraded to very low, because of risk of bias and imprecision. There was risk of bias in the included studies, since analyses were not adjusted for potential confounders and due to selection of reported results. Number of events was low (< 300, imprecision). Furthermore, the study of Vyawahare (2013) was performed in a hospital in India and included only patients with head and neck cancer, which might have led to limited external validity.
Since both level of evidence based on RCT’s and based on observational studies is very low, level of evidence for the outcome measure complications is very low.
Peritonitis/pain
Due to lack of data, it was not possible to conclude on the effect of early initiation of gastrostomy catheter feeding as compared to delayed or next-day initiation of gastrostomy catheter feeding on peritonitis and pain, in patients who underwent a gastrostomy catheter placement.
Peristomal infection
Due to few events in Bechtold (2008), it was not possible to conclude on the effect of early initiation of gastrostomy catheter feeding compared to delayed or next-day initiation of gastrostomy catheter feeding on peristomal infection, in patients who underwent a gastrostomy catheter placement, based on RCT’s.
The level of evidence based on the observational studies starts low. The level of evidence regarding the outcome measure peristomal infection was downgraded to very low, because of risk of bias, serious imprecision and indirectness. There was risk of bias in the included studies, since analyses were not adjusted for potential confounders. Lamb (2017) did not differentiate between peristomal infections and cellulitis (indirectness). Number of events was very low (< 300, serious imprecision). Furthermore, the study of Vyawahare (2013) was performed in a hospital in India and included only patients with head and neck cancer, which might have led to limited external validity.
Leakage
Due to few events in Bechtold (2008), it was not possible to conclude on the effect of early initiation of gastrostomy catheter feeding compared to delayed or next-day initiation of gastrostomy catheter feeding on leakage, in patients who underwent a gastrostomy catheter placement, based on RCT’s.
The level of evidence based on the observational studies starts low. The level of evidence regarding the outcome measure leakage was downgraded to very low, because of risk of bias and serious imprecision. There was risk of bias in the included studies, since analyses were not adjusted for potential confounders. Number of events was very low (<300, serious imprecision). Furthermore, the study of Vyawahare (2013) was performed in a hospital in India and included only patients with head and neck cancer, which might have led to limited external validity.
Zoeken en selecteren
Search and select
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)desirable effects of early feeding after gastrostomy catheter placement compared to delayed feeding after gastrostomy catheter placement in patients undergoing gastrostomy catheter placement?
P: patients undergoing placement of a gastrostomy catheter;
I: early initiation of feeding after gastrostomy catheter placement;
C: delayed initiation of feeding after gastrostomy catheter placement;
O :complications, peritonitis, peristomal infection, leakage, pain.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered peritonitis and pain as critical outcome measures for decision making; and complications, peristomal infections and leakage as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
For all outcome measures, the default thresholds proposed by the international GRADE working group were used as a threshold for clinically relevant differences: a 25% difference in relative risk (RR) for dichotomous outcomes (RR<0 .8 or RR> 1.25), and 0.5 standard deviations (SD) for continuous outcomes.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 27 May 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. Studies were selected based on the following criteria systematic review, RCT’s or comparative studies focusing on early versus delayed feeding after gastrostomy catheter placement.
Results
The systematic literature search resulted in 1032 hits. Nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, five studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and four studies were included in the analysis of the literature (Bechtold, 2008; Vyawahare, 2013; Cobell, 2014 and Lamb, 2017). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Bechtold, M. L., Matteson, M. L., Choudhary, A. et al (2008). Early versus delayed feeding after placement of a percutaneous endoscopic gastrostomy: a meta-analysis. Gastrointestinal Endoscopy, 67(5), AB84.
- Cobell, W. J., Hinds, A. M., Nayani, R. et al (2014). Feeding after percutaneous endoscopic gastrostomy: experience of early versus delayed feeding. Southern Medical Journal, 107(5), 308-311.
- Jensen, A. R., Renaud, E., Drucker, N. A., Staszak, J., Senay, A., Umesh, V., ... & Markel, T. A. (2018). Why wait: early enteral feeding after pediatric gastrostomy tube placement. Journal of pediatric surgery, 53(4), 656-660.
- Lamb, L. C., Jayaraman, V., Montogomery, S. C. et al (2017). Immediate Tube Feeding after Percutaneous Endoscopic Gastrostomy: Early Return to Goal Tube Feeds without Added Complications. Connecticut medicine, 81(2).
- Szary, N. M., Arif, M., Matteson et al (2011). Enteral feeding within three hours after percutaneous endoscopic gastrostomy placement: a meta-analysis. Journal of clinical gastroenterology, 45(4), e34-e38.
- Vyawahare, M.A., Shirodkar, M., Gharat, A. et al (2013). A comparative observational study of early versus delayed feeding after percutaneous endoscopic gastrostomy. Indian Journal of Gastroenterology, 32 (6), 366-368.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies
Research question: What are the (un)desirable effects of early feeding after PEG placement compared to delayed feeding after PEG placement in patients undergoing PEG placement?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Bechtold et al, 2008 |
SR and meta-analysis of 6 RCTs
Literature search up to Dec/2006, conference abstracts were searched up to Nov/2007.
A: Brown, 1995 B: McCarter, 1997 C: Choudhry, 1996 D: Stein, 2002 E: Chumley, 1993 F: Schulte-Bockholt, 1998
E/F: abstract only (further data not available). Those studies are excluded in our literature analysis.
Study design: parallel group design (A-F)
Setting and Country: USA (A,B,C,E), Germany (D,F)
Source of funding and conflicts of interest: A: not stated B: not stated C: not stated D: not stated E: not stated F: not stated |
Inclusion criteria SR: RCT, adult subjects (≥18 yrs old), comparison between early (≤4 h) versus delayed or next-day feedings after PEG placement
6 studies included
Important patient characteristics at baseline:
N (after exclusion), mean age A: 57 patients, 67 yrs B: 112 patients, 63 yrs C: 41 patients (all male), 72 yrs D: 80 patients, 68 yrs E: 100 patients, age not stated F: 77 patients, 67 yrs
Antibiotics? A: Yes B: Yes C: Yes D: No E: Yes F: No
Groups comparable at baseline? A: unclear, indications for PEG not stated B: satisfactory C: satisfactory D: satisfactory E: unclear à abstract only F: unclear à abstract only
|
Early initiation (≤4h) of feeding after PEG placement
A: < 3h B: 4h C: 3h D: < 1h E: 3h F: < 1h
|
Delayed (24h, next day) initiation of feeding after PEG placement
A: Next day B: 24h C: 24h D: 24h E: 24h F: Next day |
End-point of follow-up:
A: at least 2 weeks B: 1 month C: 30 days D: 30 days E: not stated F: 30 days
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/comparison) A: none B: none C: n=3, excluded prior to randomization due to inability to transilluminate the abdominal wall because of scarring. D: n=45 excluded prior to randomization (reason: not meeting inclusion criteria) E: not stated F: none
|
Complications (local infections, diarrhoea, bleeding, GERD, fever, vomiting, stomatitis, leakage, death ≤72 h); Death ≤72 h; Gastric residual volumes during day 1; n patients
Complications A (I: n=27, C: n=30): - Overall: I: 1, C: 4 - Wound infection: I: 1, C: 3 - Melena: I: 0, C: 1 B (I: n=57, C: n=55): - Overall: I: 8, C: 6 - Aspiration: I: 0, C:1 - Diarrhoea: I: 5, C: 5 - Bleeding: I: 1, C: 0 - Gastroesophageal reflux: I:1, C:0 - Hyperglycaemia/dehydration: I: 1, C: 0 C (I: n=21, C: n=20) - Overall: I: 2, C: 0 - Tube-site infection: I: 1, C: 0 - Vomiting: I: 1, C: 0 D I: n=40, C: n=40): - Overall: I: 5, C: 7 - Stomatitis: I: 2, C: 0 - Leakage: I: 0, C: 2 - Vomiting: I: 3, C: 5 - Bleeding: I: 0, C: 0 E: not stated F (I: n=37, C: n=40): - Overall: I: 5, C: 5 - Stomatitis: I: 2, C: 0 - Vomiting: I: 3, C: 3 - Leakage: I: 0, C: 2 - Bleeding: I: 0, C: 0
Death (≤72 h) A: I: 0, C: 0 B: I: 0, C: 1 C: I: 0, C: 1 D: I: 2, C: 3 E: not stated F: I: 2, C: 3
Meta-analysis Odds ratio (OR) OR < 1 favours early OR > 1 favours delayed
Complications A: 0.25 (0.03, 2.39) B: 1.14 (0.36, 3.65) C: 3.17 (0.30, 33.31) D: 0.64 (0.22, 1.88) F: 0.93 (0.30, 2.89) Overall: 0.86 (0.47, 1.58) p=0.63 Heterogeneity (I2): 0%; p=0.58
No difference in the prevalence of complications between early and late initiation of feeding.
Death (≤72 h): B: 0.32 (0.01, 7.92) C: 0.30 (0.01, 7.87) D: 0.65 (0.10, 4.11) F: 0.70 (0.11, 4.47) Overall: 0.56 (0.18, 1.74), p=0.31 Heterogeneity (I2): 0%; p=0.95
No difference in the prevalence of death between early and late initiation of feeding. |
Conclusions: The authors conclude that early feeding (≤4 h after PEG placement) appears to be a safe and well tolerated alternative to delayed feedings (24h after placement or the next day).
Comments: - BMI is not reported, could be an important factor. - The study’s strengths include the use of only RCTs, varying populations within Germany and the United States, and similar outcomes between studies in regards to complications. However, there is risk of selection of reported results.
Level of evidence: GRADE Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading: see literature analysis.
Sensitivity analyses: not performed.
Heterogeneity: There was no statistical heterogeneity between the studies for any of the primary outcomes. Clinical heterogeneity was not reported. |
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))
Research question: What are the (un)desirable effects of early feeding after PEG placement compared to delayed feeding after PEG placement in patients undergoing PEG placement?
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?
Yes/no/unclear |
|
Bechtold, 2008 |
Yes |
Yes |
Yes |
No
Individual studies were required to collect all relevant data. |
Not applicable |
No
Only statistical heterogeneity was reported, clinical heterogeneity was not assessed. |
Yes |
Yes
Yet only 6 studies were included in the SR, so the authors should have reported that publication bias could not be properly assessed. |
No
Sources are only reported for the systematic review, not for/in the individual studies. |
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?
(unlikely/likely/unclear) |
|
Cobell, 2014 |
Likely
Several significant differences between groups (group size; more surgeries performed by gastroenterologists (versus surgeons) in the early feeding group; more inpatients (versus outpatients) in early feeding group; fewer patients with head and neck cancer in early feeding group); unclear why patients were assigned to which intervention (due to retrospective nature of the study). |
Unlikely
Length of follow-up was adequate, no indications for differences in follow-up between treatment groups. |
Unclear
Very little information on how the follow-up was performed. |
Likely
No correction for baseline group differences (see column 2).
|
|
Lamb, 2017 |
Likely
Larger group size in the immediate group; lower BMI in the late group (trend); difference in number of patients treated at medical versus surgical ICU; larger chance of early feeding at surgical ICU; unclear why patients were assigned to which intervention (due to retrospective nature of the study). |
Unlikely
Length of follow-up was adequate, no indications for differences in follow-up between treatment groups. |
Unclear
Very little information on how the follow-up was performed. |
Likely
No correction for baseline group differences (see column 2); unclear whether antibiotics were administered.
|
|
Vyawahare, 2013 |
Unclear
More men in the early feeding group; BMI not reported. Groups were otherwise nicely matched (group size, age). Only patients with head and neck cancer were included which might have limited generalizability of the results.
|
Unlikely
Patients were evaluated at day 1, 2, 7 and 30. It is not clear whether this might have led to underreporting of complications, no indications for differences in follow-up between treatment groups. |
Likely
Researchers that completed the follow-up were unblinded and were thus aware whether patients had received early or late feeding. |
Likely
No correction for potential confounding factors. Unclear whether antibiotics were administered. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 05-09-2022
Laatst geautoriseerd : 05-09-2022
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep aangesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een gastrostomiekatheter.
Werkgroep
- Dr. I.A.M. Gisbertz, MDL-arts, Bernhoven, Uden, NVMDL (voorzitter)
- Dr. L.P.L. Gilissen, MDL-arts, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVMDL
- Drs. J.F. Monkelbaan, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, NVMDL
- Dr. A.H.C. van Roon, MDL-arts, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, NVMDL
- Dr. D. Strijbos, AIOS MDL, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven & Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVMDL
- Dr. A.J. van der Kooi, neuroloog, Academisch Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NVN
- Dr. J.R. de Jong, chirurg, Academisch Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NVvH
- J. Beurskens, verpleegkundig specialist Darmfalenteam, Radboud UMC, Nijmegen, V&VN MDL-Voeding
- Prof. dr. P.M.T. Pattynama, radioloog, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda, NVvR
Klankbordgroep
- Prof. dr. M.W.M. van den Brekel, KNO-arts, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVKNO
- Dr. M.J. Serlie, internist-endocrinoloog, Academisch Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NIV
- Dr. W.J. Kruithof, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, VRA
Met ondersteuning van
- Dr. B.H. Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J.G. Wirix, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- H. Olthuis-van Essen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Gisbertz |
MDL arts |
Lid NESPEN bestuur (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Strijbos |
AIOS MDL, Catharina Ziekenhuis |
Promovendus MUMC+ (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Gilissen |
MDL arts, oprichter PEG- en later Enteraal voedingsteam, Catharina ziekenhuis Eindhoven |
Lesgeven aan de Duodopaverpleegkundigen over PEG-J en PEJ (landelijk, via Abbvie) (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Monkelbaan |
MDL-Arts UMC Utrecht, 60% aanstelling, drie dagen per week. |
Bestuurslid en secretaris Stichting HAL-UD. De stichting HAL-UD is intermediair voor huisartsen op het gebied van commerciële laboratorium verrichtingen. Betaald. |
Lid van een UMC Utrecht team, wat zich bezighoudt met de ontwikkeling van een device wat de Neus-Maag-Sonde plaatsingen veiliger moet gaan maken. |
Geen actie (Neus-maagsonde komt niet terug in de richtlijn) |
|
Van Roon |
MDL-arts, Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van der Kooi |
Neuroloog, Amsterdam UMC 0,8FTE |
Voorzitter SCN (Spierziekten Centrum Nederland) |
Geen |
Geen actie |
|
De Jong |
Chirurg/kinderchirurg Amsterdam Universitaire Meidsche Centra (AUMC) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Beurskens |
Verpleegkundig specialist Darmfalen |
voorzitter voeding V&VN MDL/ |
Geen |
Geen actie |
|
Pattynama |
Radioloog Zelfstandig in maatschap MIB Gouda, Groene Hart ziekenhuis Gouda |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Wirix |
Adviseur, Kennisinstituut |
- |
- |
Geen actie |
|
Olthuis-van Essen |
Adviseur, Kennisinstituut |
- |
- |
Geen actie |
|
Stegeman |
Senior adviseur, Kennisinstituut |
- |
- |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het voorleggen van het raamwerk aan de patiëntenfederatie. De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK), Parkinson Vereniging, en de ALS-diagnosewerkgroep hebben input op het raamwerk gegeven. De verkregen input is besproken in de werkgroepvergadering en meegenomen bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NFK, Parkinson vereniging, ALS-diagnosewerkgroep, Spierziekten Nederland, en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming WKKGZ
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst kwalitatieve raming |
Toelichting |
|
Module Contra-indicaties |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Keuze van procedure en timing bij specifieke patiëntengroepen |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module antibiotica profylaxe |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module PPI gebruik rondom PEG-plaatsing |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Sedatie bij neuromusculaire aandoeningen |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Opstarten van voeding |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Optimale methode voor PEG-verwijdering |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Beleid bij veelvoorkomende complicaties |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Organisatie van zorg - Voorzorg |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Organisatie van zorg – Uitvoering |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Organisatie van zorg – Rapportage |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Organisatie van zorg – Afspraken over nazorg |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Inleiding
Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Enterale toegang. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijnwerkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.
Werkwijze
Om tot dit plan te komen heeft de werkgroep per aanbeveling in de richtlijn nagedacht over:
- per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
- de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
- randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
- mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
- mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
- verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Lezers van dit implementatieplan dienen rekening te houden met verschillen tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de werkgroep een duidelijke uitspraak over iets dat wel of niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld en spreekt de werkgroep haar voorkeur of advies uit, maar laat zij meer ruimte voor alternatieven. Een reden hiervoor is bijvoorbeeld dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om de aanbeveling te onderbouwen. Een zwakke aanbeveling is te herkennen aan de formulering en begint bijvoorbeeld met “Overweeg om …”. Zowel voor de sterke als voor de zwakke aanbevelingen heeft de werkgroep nagedacht over de implementatie. Alleen voor sterk geformuleerde aanbevelingen worden implementatietermijnen gegeven.
Implementatietermijnen
Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij binnen een jaar geïmplementeerd moeten zijn. Veel aanbevelingen zijn al onderdeel van de huidige praktijk en brengen daarom geen implementatie inspanningen met zich mee.
Voor sommige aanbevelingen geldt echter dat zij niet (direct) overal kunnen worden ingevoerd, bijvoorbeeld vanwege een gebrek aan middelen, expertise of de juiste organisatievormen. In sommige gevallen dient ook rekening te worden gehouden met een leercurve. Daarnaast kan de aanwezigheid van personeel of faciliteiten of de afstemming tussen professionals een belemmering zijn om de aanbevelingen (op korte termijn) in te voeren. Dit geldt voor de volgende aanbevelingen:
|
Aanbeveling |
Toelichting |
|
Deze aanbevelingen kunnen wellicht niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan expertise en/of juiste organisatie. Daarnaast is aanwezigheid van en afstemming tussen professionals en faciliteiten nodig om de handelingen op betrouwbare wijze te kunnen uitvoeren.
|
|
Deze aanbeveling kan wellicht niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan expertise en/of juiste organisatie. |
|
Overweeg de indicaties voor het plaatsen van een PEG of PRG katheter te laten beoordelen door een multidisciplinair team |
Het ontbreken van een multidisciplinair team is een barrière voor deze aanbeveling. |
|
Het ontbreken van een multidisciplinair team is een barrière voor deze aanbeveling. |
|
Registreer alle complicaties in een complicatieregistratie en bespreek deze op reguliere basis in het team.
|
Deze aanbeveling kan wellicht niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan expertise en/of juiste organisatie. |
Impact op zorgkosten
Geen van de gemaakte aanbevelingen brengt gevolgen met zich mee voor de zorgkosten.
Te ondernemen acties per partij
Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.
Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVMDL, NVN, NVvH, V&VN, NVvR, NVKNO, NIV, VRA)
- Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
- Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
- Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor longartsen, chirurgen, fysiotherapeuten en longverpleegkundigen.
- Ontwikkelen en aanpassen van patiëntinformatie/keuzehulpen.
De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
- Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
- Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
- Aanpassen lokale patiëntinformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
- Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGJ)
Van de bestuurders wordt verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn Enterale toegang en deze toepassen in de praktijk. Het verzorgen van een goed ingericht ziekenhuisinformatiesysteem kan bijdragen aan de implementatie van de aanbevelingen die betrekking hebben op de verslaglegging van de geplaatste gastrostomiekatheters en de terugkoppeling van complicaties aan andere zorgverleners.
Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Toevoegen van richtlijn aan Richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg rondom plaatsing van een gastrostomiekatheter. Door gebrek aan aanmeldingen is de invitational conference niet doorgegaan.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.