Enterale toegang

Initiatief: NVMDL Aantal modules: 18

(Contra-)Indicaties

Uitgangsvraag

Wat zijn de indicaties en contra-indicaties voor een gastrostomie?

Aanbeveling

Plaats een gastrostomiekatheter bij de volgende indicaties, gegeven het profijt van extra nutriënten/medicatie, kwaliteit van leven en een levensverwachting langer dan 1 maand:

  • Neurogene dysfagie
    • Cerebrovasculair accident (CVA)
    • Cerebrale verlamming (cerebral palsy)
    • Neurodegeneratieve syndrome (bv. motor neuron ziekten)
    • Multipele Sclerose (MS)
  • Obstructie
    • Orofaryngeale maligniteit
    • Oesofageale maligniteit
    • Oesofagus strictuur
  • Hoofdhalskanker
    • Indien bijwerkingen van de behandeling (mucositis) voldoende voedingsinname beperken
    • Lokale neurologische betrokkenheid
  • Bijvoeding
    • Ernstige brandwonden
    • Hydrocefalus
    • Ernstige aangeboren hartziekten
    • Anorexia Nervosa
    • Ernstige depressie
    • Dementie (controversieel)
    • Cystic Fibrosis
    • Congenitale anomaliën (bv. tracheale oesofageale fistel)
    • Hyperemesis gravidarum
    • Amyloidose, sclerodermie, myositis, etc
  • Verminderd bewustzijn
    • Traumatisch hersenletsel
    • IC patiënten
    • Langdurig coma
  • Verminderde motiliteit
    • Gastroparese (PEG-J of PEJ)
  • Verminderde absorptie door systeemziekte of verlies van nutriënten en/of vocht

    • Inflammatory Bowel Disease (Short bowel syndroom)
    • Radiatie enteritis
    • Systemische sclerose
    • High output stoma
  • Mond-/keelchirurgie
    • Vermindering slikfunctie, onvermogen tot eten
  • Decompressie maag
    • Gastroparese
    • Maligne darmobstructie
  • Drainage
    • Chronische gastrointestinale stenose of ileus
  • Behandeling maagvolvulus
    • Fixatie van de maag
  • Medicatie toediening
    • Ziekte van Parkinson (in jejunum, PEG-J of PEJ)

Absolute contra-indicaties

Plaats geen gastrostomiekatheter in de volgende situaties:

  • Active peritonitis.
  • Darm ischemie.
  • Gastro-intestinale obstructie (tenzij decompressie de indicatie is).
  • Portale hypertensie en fundus varices (bloedingsrisico), therapie refractaire ascites.
  • Ernstige ulcera/erosieve gastritis.
  • Tumor infiltratie rondom de punctie plaats/peritonitis carcinomatosa.
  • Kunstmateriaal (zoals ingehechte mat) in situ op punctieplaats.

Relatieve contra-indicaties

Wees terughoudend met het plaatsen van een gastrostomiekatheter in de volgende situaties:

  • Ongecorrigeerde stollingsstoornis.
  • Ascites.
  • Grote hiatale hernia en maagvolvulus (eventueel als fixatie te overwegen, rescue therapie).
  • Interpositie van organen (colon, lever); dan PEJ of laparoscopisch geassisteerde PEG.
  • Langdurige immuunsuppressie, gebruik van steroiden.
  • Open wonden ter hoogte van de beoogde stoma plaats.
  • Buikchirurgie in het verleden (bv. partiële gastrectomie).
  • Stoma ter plaatse van punctieplaats.
  • Peritonitis carcinomatosa (tenzij indicatie decompressie).
  • Morbide Obesitas en/of panniculus.
  • Hemodynamische instabiliteit.

Overwegingen

Indicaties

Toediening van voedingsstoffen is de meest voorkomende reden om een gastrostomiekatheter te plaatsen. Dysfagie ligt het vaakst ten grondslag aan deze vraag en kan worden veroorzaakt door neurologische aandoeningen zoals een cerebrovasculair accident (CVA) of motor neuronziekte (MND). Obstructie van de slokdarm door een tumor of stenose is een andere aandoening waarbij plaatsing van een gastrostomiekatheter nodig kan zijn, evenals ondervoeding door een verminderde inname of opname van voedingsstoffen.

 

Enteraal voeden is altijd eerste keus indien het maagdarmkanaal functioneel is en voldoende lengte en absorptievermogen heeft. Gastrostomieën worden vaak ook profylactisch geplaatst bij patiënten met hoofdhalskanker, voorafgaand aan de start van chemoradiotherapie, omdat deze therapie ernstige mucositis kan veroorzaken, waardoor orale inname wordt beperkt.

 

Afgezien van de voedingsbehoeften kan een gastrostomie katheter worden gebruikt voor andere indicaties. Deze omvatten het toedienen van medicatie, bijvoorbeeld bij de ziekte van Parkinson of voor mechanische decompressie van de maag bij een gastroparese. Fixatie van de maag bij een maagvolvulus is een zeldzame indicatie voor gastrostomiekatheter, evenals drainage in het geval van een chronische gastro-intestinale stenose, een pseudo-obstructie, gestoorde maagontlediging of ileus.

 

Een overzicht van indicaties voor gastrostomie, katheters uitgesplitst voor PEG en PRG, uit verschillende narratieve reviews is weergegeven in Tabel 1.

 

Tabel 1 Indicaties voor gastrostomiekatheter

Auteur, jaartal

PEG

PRG

Welbank, 2020

Sutcliffe, 2016

Azar, 2014

Lucendo, 2014

Kurien, 2010

Covarrubas, 2013

Neurological indications

 

Cerebrovascular Disease

Cerebrovascular event

Cerebrovascular Disease

Stroke

Cerebrovascular Disease

Stroke with residual deficits

Motor Neuron Disease

Neurodegenerative syndromes

Motor Neuron Disease (amyotrophic lateral sclerosis)

Guillain-Barre syndrome, ALS

Motor Neuron Disease

Amyotrophic lateral sclerosis

Multiple Sclerosis

 

Multiple Sclerosis

Multiple Sclerosis

Multiple Sclerosis

Multiple Sclerosis

Parkinson’s Disease

 

Parkinson’s Disease

Parkinson’s Disease

Parkinson’s Disease

 

Cerebral Palsy

Cerebral palsy

Cerebral Palsy

 

Cerebral Palsy

 

Dementia

 

Dementia

Dementia / Alzheimer’s disease

Dementia

 

 

 

Psychomotor retardation

 

 

 

Reduced Conscious Level/Cognition

 

Head Injury

Traumatic brain injury where there is cognitive impairment and depressed consciousness

Head Injury

Cranial trauma

Head Injury

 

Intensive Care Patients

 

Intensive Care Patients

 

Intensive Care Patients

 

 

 

Prolonged coma

 

 

 

Obstruction

 

Oropharyngeal Cancer

 

 

Oropharynx tumors

Oropharyngeal Cancer

 

 

 

 

Facial malformations and oropharyngeal

 

 

Esophageal Cancer

 

 

Neoplasms of the esophagus and cardias

Esophageal Cancer

 

Esophageal Stricture

 

 

Diseases of the esophagus

 

Esophageal disorders

 

Oral/throat surgery

 

 

 

 

Profylactic placement

 

-

Head and neck malignancy—where there is local neurological involvement, physical tumor obstruction or where side-effects of the treatment such as radiotherapy and chemotherapy prevent adequate oral nutrition

Head and neck cancer

Head and neck tumors treated with chemotherapy and radiotherapy

 

Malignant disease of the head and neck

-

 

Esophageal cancer

 

 

 

Miscellaneous

 

Burns patients

Severe burns

Burns

Severe burns

Burns

 

 

 

Congenital anomaly (e.g., trachea esophageal fistula)

 

 

 

Fistulae

 

Fistulae

 

Fistulae

 

Cystic Fibrosis

 

Cystic Fibrosis

Cystic Fibrosis

Cystic Fibrosis

 

Short Bowel Syndrome

Patients with impaired absorption due to systemic illnesses such as Crohn’s disease, systemic sclerosis, radiation enteritis

Short Bowel Syndrome (e.g. Crohn’s disease)

Short Bowel Syndrome (e.g. Crohn’s disease)

Short Bowel Syndrome (e.g. Crohn’s disease)

 

 

 

 

Inflammatory bowel disease

 

 

Mental health (Anorexia/ Learning Difficulties

Anorexia, profound depression

 

Anorexia nervosa

 

 

 

 

 

Hyperemesis gravidarum

 

 

 

 

 

Transplants prior malnutrition

 

 

 

 

 

Severe acute pancreatitis

 

 

 

 

Facial surgery

 

 

 

 

 

Poly-trauma

Multiple injuries and facial trauma

 

 

 

 

Chronic renal failure

 

 

 

 

 

HIV/AIDS

AIDS terminal stages

 

 

 

Hydrocephalus

 

 

 

 

 

Severe congenital heart disease

 

 

 

 

 

 

 

Dermatomyositis and polymyositis

 

 

 

 

 

Amyloidosis

 

 

 

 

 

Scleroderma

 

 

Other

 

 

Gastric decompression/diversion—bowel rest in gastrointestinal fistulae

Gastric decompression

 

 

 

 

 

Abdominal malignancy

 

 

 

 

Toelichting bij indicaties

Voorafgaand aan gastrostomie plaatsing dienen vele aspecten te worden overwogen: indicatie, huidige conditie, prognose, voorkeur van de patiënt, ethische aspecten, verwacht effect op kwaliteit van leven (Lennard-Jones, 2000; DeLegge, 2005; Niv, 2002; Rabeneck, 1997; Angus, 2003).

 

Om de besluitvorming te vereenvoudigen dient gekeken te worden naar de volgende punten: kan de patiënt profiteren van de extra nutriënten/medicatie, wat is de huidige kwaliteit van leven, is de levensverwachting langer dan 1 maand? Indien dit laatste niet het geval is, kan van plaatsing worden afgezien vanwege het risico op complicaties.

 

Dementie

Er is veel discussie over het wel of niet toedienen van sondevoeding bij mensen met dementie. Deze discussie betreft met name de wilsbekwaamheid van patiënten om hier een keuze in te maken. Hierbij zal naast de wens van de patiënt ook meespelen wat de zorgverleners de beste keuze achten.

 

De kwaliteit van leven en voorkeuren van patiënt spelen een belangrijke rol in de besluitvorming rondom het plaatsen van een gastrostomiekatheter. De ethische aspecten rondom plaatsing van een gastrostomie zijn bij deze patiënten zeer complex.

 

Het AGSEC (American Geriatric Society Ethics Committee) en ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) raden plaatsing van een gastrostomiekatheter en toediening van sondevoeding af bij patiënten met vergevorderde dementie (Arvanitakis, 2020). Factoren die daarbij meewegen zijn onder andere het risico op uittrekken van de PEG, risico op aspiratiepneumonie en comfort in algemene zin.

 

Anorexia nervosa

Indien er bij patiënten een indicatie gesteld wordt voor langdurige sondevoeding, kan overwogen worden om een gastrostomiekatheter te plaatsen. Dit geldt ook voor patiënten met anorexia nervosa.

 

Langdurig coma

Bij deze patiëntgroep is met name twijfel over of sprake is van het ervaren van kwaliteit van leven. Om deze reden (zie bovenstaand) is plaatsen bij deze patiëntengroep controversieel en dient dit per patiënt zorgvuldig overwogen te worden.

 

Contra-indicaties

Contra-indicaties voor gastrostomiekatheter zijn onder meer aandoeningen waarbij plaatsing onmogelijk of niet veilig is. Alle absolute en relatieve contra-indicaties staan vermeld in tabel 2. De relatieve contra-indicaties staan in sommige gevallen ter discussie.

 

Tabel 2 Contra-indicaties voor een gastrostomiekatheter

Auteur, jaartal

Yolsuriyanwong, 2018

Sutcliffe, 2016

Azar, 2014

Lucendo, 2014

Absolute

Uncorrected coagulopathy

Uncorrected coagulopathy

Serious coagulation disorders (INR > 1.5, PTT > 50 s, platelets < 50000/ mm3)

Coagulation disorders

Peritonitis

Active peritonitis

Peritonitis

 

 

Bowel ischaemia

 

 

 

GI tract obstruction (unless the indication is decompression)

Gastric outlet obstruction (if being used for feeding)

 

 

Patients with portal hypertension and gastric varices, which can bleed profusely

 

Portal hypertension (gastric varices)

Hemodynamic instability

 

 

 

Lack of informed consent

 

 

 

Relative

Ascites

Ascites

Severe ascites

Massive ascites

Post upper gastrointestinal tract surgery

Billroth partial gastrectomy

 

Partial or subtotal gastrectomy

 

Large hiatus hernia and gastric volvulus

 

 

 

Oesophagectomy with gastric pull through

 

 

 

Colonic interposition

Interposed organs (e.g., liver, colon)

Colonic interposition

 

Diaphragmatic denervation with superiorly displaced stomach

 

 

Ventriculoperitoneal shunt

Ventriculoperitoneal shunt

 

 

 

Patients on long-term steroids or immunosuppression

 

 

 

Open wounds, previous incisional hernia mesh repairs and adjacent stoma sites

 

 

 

 

Hemodynamic instability

 

 

 

Sepsis

Sepsis

 

 

Abdominal wall infection at the selected site of placement

 

Carcinomatosis peritonei

 

Marked peritoneal carcinomatosis

 

 

 

Severe gastroparesis (if being used for feeding)

 

 

 

Lack of informed consent for the procedure

 

 

 

 

Nonswelling esophageal obstruction

Gastric ulcer

 

 

Active gastric pathology

Extreme obesity

 

 

Extreme obesity

 

 

 

Previous midline laparotomy (can hinder the location of the puncture site)

Peritoneal dialysis

 

 

Peritoneal dialysis

 

 

 

Active gastric pathology

 

 

 

Cardiorespiratory disease that prevents the endoscopy

 

 

 

Pyloric stenosis

 

 

 

Expected survival < 2 months (NGT is preferred)

Orophyrayngeal or esophagal obstruction

 

 

 

Unstable facial fractures

 

 

 

Presence of stoma, drain tubes, open abdomen, abdominal wall hernia, or surgical scars at the site of enteric tube.

 

 

 

Pregnancy

 

 

 

Portal hypertension with gastric varices

 

 

 

 

Toelichting relatieve contra-indicaties

Ascites

Veilige plaatsing bij milde tot matige ascites is beschreven, meestal bij patiënten met maligne ascites (Issaka, 2014; Meyer, 2006; Ponsky, 1989). Bij patiënten met gedecompenseerde cirrose lijken de sterftecijfers na PEG hoger in vergelijking met gecompenseerde patiënten (in een casus van 26 cirrotische patiënten die PEG ondergingen, hadden 9/10 patiënten die binnen 30 dagen stierven ascites) (Baltz, 2010). Het bewijs is echter beperkt. Indien paracentese werd toegepast vóór de procedure werd geen verhoogd risico op infectie of andere complicaties gevonden, zowel bij maligne als bij cirrotische ascites (Issaka, 2014; Brooksbank, 2002). Er zijn gevallen beschreven waarin een PEG veilig werd geplaatst in de aanwezigheid van massieve ascites (Moriwaki, 2015; Sawyerr, 1995).

 

De werkgroep is van mening dat er meer argumenten zijn vóór profylactische antibiotica bij ascites dan tegen. Dit is gebaseerd op literatuur bij andere interventies en de betere kans op overleving indien profylactisch antibiotica gebruikt wordt, zoals bijvoorbeeld bij varicesbloedingen.

 

Bij veel ascites adviseert de werkgroep paracentese voorafgaand aan de procedure. Echter, de ascites dient dan wel goed onder controle gehouden te kunnen worden nadien (ten minste 7 tot 10 dagen om de fistel te laten vormen) (Arvanitakis, 2020). De ESGE-richtlijn adviseert een gastropexie om de maag te fixeren.

 

Bij therapie refractaire ascites is er meer kans op lekkage en bloedingen vanwege eventueel aanwezige collateraalvorming.

 

Eerdere buikoperatie

Eerdere buikoperaties zijn geen absolute contra-indicatie voor plaatsing van een gastrostomiekatheter. Succespercentages (PEG) zijn vergelijkbaar met die van patiënten zonder eerdere operatie (Bochicchio, 2006; Eleftheriadis, 2001). Zelfs wanneer PEG twee weken na laparotomie wordt geplaatst bij patiënten na verschillende buikoperaties, zijn complicaties vergelijkbaar met andere patiëntengroepen. Andere studies rapporteren over vergelijkbare complicaties na een grote hernia diafragmatica, chirurgie bij abdominaal compartimentsyndroom, en partiële gastrectomie, indien succesvolle transilluminatie en een negatieve naaldaspiratietest bereikt worden (punctie van de maag onder continue aspiratie) (Löser, 2005; Eleftheriadis, 2001; Sakurai, 2008; Block, 2001; Guzzo, 2005).

 

Na een buikoperatie moet worden beoordeeld of een alternatieve plaats voor voedingskatheter mogelijk en nodig is. Bij bijvoorbeeld een oesofagusresectie, gastric bypass of gastric sleeve kan een directe PEJ overwogen worden dan wel een chirurgische jejunostomie. Bij een gastric bypass kan ook via een chirurgische gastrostomie een sonde in de rest-maag (die niet voor endoscopie bereikbaar is) geplaats worden.

 

Ventriculoperitoneale drain

De aanwezigheid van een ventriculoperitoneale (VP) drain/ shunt gaat niet gepaard met een verhoogd aantal complicaties. Als de VP-shuntlocatie volledig is genezen, wordt het gebied van de shunt vermeden voor gastrostomie plaatsing en wordt antibiotische profylaxe gegeven (om zowel peristomale infectie als VP-shunt-infectie te voorkomen) (Schulman, 2005; Graham, 1993; Kim, 2009; Baird, 2004; Gassas, 2006). Er wordt gevreesd voor een verhoogd risico op meningitis, maar dit is niet aangetoond in de literatuur: er werd geen meningitis gerapporteerd bij gebruik van profylactische antibiotica (Itkin, 2011; Baird, 2004; Gassas, 2006).

 

Zwangerschap

Verschillende casestudies beschreven veilig en effectief gebruik van PEG bij hyperemesis gravidarum tijdens de zwangerschap, zonder grote complicaties. Nauwlettende monitoring van de foetus tijdens en na de plaatsing wordt aanbevolen, evenals echografische begeleiding. De druk op beide bumpers moet nauwlettend in de gaten worden gehouden, aangezien vergroting van de baarmoeder kan leiden tot drukvergroting en daardoor necrose. Jejunale voeding (PEG-J of PEJ) kan worden overwogen als braken aanhoudt met voeding via een gastrostomiekatheter (Senadhi, 2010; Shaheen, 1997; Savas, 2014; Godil, 1998; Serrano, 1998).

 

Peritoneale dialyse (PD)

Peritoneale dialyse is geen contra-indicatie voor een gastrostomiekatheter. Er zijn goede resultaten gerapporteerd met plaatsing van PEG voorafgaand aan de start van PD. Plaatsing tijdens PD kan echter gepaard gaan met een verhoogd risico op peritonitis (Ramage, 1999; Ledermann, 2002; Fein, 2001).

 

Obesitas

Literatuur plaatsing van gastrostomiekatheters bij ernstig obese patiënten, ontbreekt. Erkend moet worden dat ondervoeding dan wel sarcopenie kan voorkomen bij (morbide) obesitas. In 1992 werd melding gemaakt van succesvolle plaatsing bij een patiënt van 170 kg (Bender, 1992). Een serie van zes ernstig zieke morbide obese patiënten beschreef conventionele PEG-plaatsing zonder complicaties. De auteurs verkregen transilluminatie door aanzienlijke druk op het gebied met de minste vetweefseldichtheid. Maar zelfs zonder volledige doorlichting was plaatsing veilig (Bochicchio, 2006). Deze kleine studie betwist de stelling dat ernstige obesitas een contra-indicatie is voor PEG.

 

Verwachte levensduur < 1 maand

Hierbij acht de werkgroep het geven van sondevoeding niet zinvol (in lijn met aanbevelingen uit de recent verschenen ESPEN guideline (Bischoff, 2020).

 

Palliatieve fase

Het inzetten van sondevoeding of parenterale voeding wordt daarnaast niet aanbevolen bij patiënten in de palliatieve fase met ondervoeding of cachexie als daarbij de metabole stoornissen op de voorgrond staan en er geen ziektegerichte behandeling meer mogelijk is. Derhalve wordt bij patienten die zich in de palliatieve fase bevinden een PEG-plaatsing afgeraden.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er zijn vele indicaties voor een gastrostomiekatheter, waarbij deze onderverdeeld kunnen worden in voeding (neurogene dysfagie, obstructie, hoofd-hals carcinoom, bijvoeding, verminderd bewustzijn, malabsorptie, postoperatief (iatrogeen)) en niet-voedingsgerelateerd (decompressie, drainage, behandeling volvulus, medicatie toediening).

 

Om de besluitvorming te vereenvoudigen dient gekeken te worden naar de volgende punten: kan patiënt profiteren van de extra nutriënten/medicatie, wat is de huidige kwaliteit van leven, is de levensverwachting langer dan 1 maand? Indien dit laatste niet het geval is, kan van plaatsing worden afgezien vanwege het risico op complicaties.

Bij de relatieve contra-indicaties is zorgvuldige afweging van de risico's en de voordelen voorafgaand aan de procedure noodzakelijk.

 

Ascites: Ascites dient te worden beschouwd als een relatieve contra-indicatie. Paracentese voorafgaand aan de procedure is te overwegen (hoewel hier slechts een tweetal retrospectieve studies over bekend zijn).

 

Eerdere buikoperatie: Meerdere studies laten zien dat complicaties vergelijkbaar lijken te zijn aan de algemene populatie. Dit betreft wederom voornamelijk retrospectieve data.

 

Ventriculoperitoneale drain (VP-drain): Er is niet aangetoond dat plaatsing van gastrostomiekatheter bij patiënten met een VP-drain leidt tot een verhoogd risico op meningitis of andere complicaties. De werkgroep is vanuit ervaringen (met name bij kinderen) van mening dat hierbij profylactische antibiotica geïndiceerd is.

 

Zwangerschap: Verschillende casestudies beschreven veilig en effectief gebruik van gastrostomiekatheter bij hyperemesis gravidarum tijdens de zwangerschap, zonder grote complicaties. Het advies is deze plaatsing echogeleid te verrichten met monitoring van de foetus. Er is meer risico op druknecrose nadien. Jejunale voeding (PEG-J of PEJ) kan worden overwogen als braken aanhoudt met PEG.

 

Peritoneale dialyse (PD): Enkele studies laten goede resultaten zien bij plaatsing van gastrostomiekatheter voorafgaand aan de start van PD. Plaatsing tijdens PD kan gepaard gaan met een verhoogd risico op peritonitis.

 

Obesitas: Literatuur over plaatsing van gastrostomie bij ernstig obese patiënten ontbreekt, behoudens enkele kleine series. Aldaar werd geen verhoogd risico op complicaties beschreven.

 

De werkgroep is van mening dat, hoewel de studies PEG betreffen, dezelfde (contra)indicaties ook gelden voor PRG.

 

Om de besluitvorming te vereenvoudigen dient gekeken te worden naar de volgende punten: kan patiënt profiteren van de extra nutriënten/medicatie, wat is de huidige kwaliteit van leven, is de levensverwachting langer dan 1 maand? Indien dit laatste niet het geval is, kan van plaatsing worden afgezien vanwege het risico op complicaties.

Onderbouwing

In deze richtlijn willen we een duidelijk overzicht geven van indicatie en contra-indicaties voor gastrostomie. Met name over contra-indicaties is discussie, waarbij in de praktijk is gebleken dat sommige condities als absolute contra-indicatie worden beschouwd terwijl deze mogelijk als relatieve contra-indicaties beschouwd kunnen worden. Een update van de meest recente literatuur zal hierin ondersteunen en kan leiden tot betere patiëntselectie. Zoals benoemd bij de afbakening van de richtlijn, beperkt deze richtijn zich tot de gastrostomiekatheter. Bedenk echter wel dat er specifieke patiëntengroepen/ uitzonderingssituaties zijn waar een ander type sonde nodig kan zijn.

Seven studies were included in the analysis of the literature (Welbank, 2020; Yolsuriyanwong, 2018; Sutcliffe, 2016; Azar, 2014; Lucendo, 2014; Covarrubias, 2013; Kurien, 2010). Three studies reported indications and contra-indications for gastrostomy (Sutcliffe, 2016; Azar, 2014; Lucendo, 2014). Welbank (2020), Covarrubias (2013) and Kurien (2010) reported only on indications for gastrostomy, while Yolsuriyanwong (2018) only on contra-indications.

 

Information on indications and contra-indications was reported in table form in the considerations, as a systematic appraisal of the literature was not possible.

The databases Medline and Embase were searched with relevant search terms until November 23, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1049 hits. Studies were selected based on the following criteria:

  • narrative reviews;
  • indications and contra-indications for a PEG in the general population for adults.

267 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 260 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and 7 studies were included.

  1. Angus F, Burakoff R. The percutaneous endoscopic gastrostomy tube. medical and ethical issues in placement. Am J Gastroenterol. 2003;98(2):272-7.
  2. Arvanitakis M, Gkolfakis P, Despott EJ, Ballarin A, Beyna T, Boeykens K, Elbe P, Gisbertz I, Hoyois A, Mosteanu O, Sanders DS, Schmidt PT, Schneider SM, van Hooft JE. Endoscopic management of enteral tubes in adult patients - Part 1: Definitions and indications. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021 Jan;53(1):81-92. doi: 10.1055/a-1303-7449. Epub 2020 Dec 1. PMID: 33260229.
  3. Baird R, Salasidis R. Percutaneous gastrostomy in patients with a ventriculoperitoneal shunt: case series and review. Gastrointest Endosc. 2004;59(4):570-3.
  4. Baltz JG, Argo CK, Al-Osaimi AM, Northup PG. Mortality after percutaneous endoscopicgastrostomy in patients with cirrhosis: a case series. Gastrointest Endosc. 2010;72(5):1072-5.
  5. Bender JS. Percutaneous endoscopic gastrostomy placement in the morbidly obese. Gastrointest Endosc. 1992;38(1):97-8.
  6. Bischoff SC, Austin P, Boeykens K, Chourdakis M, Cuerda C, Jonkers-Schuitema C, Lichota M, Nyulasi I, Schneider SM, Stanga Z, Pironi L. ESPEN guideline on home enteral nutrition. Clin Nutr. 2020 Jan;39(1):5-22. doi: 10.1016/j.clnu.2019.04.022. Epub 2019 May 30. PMID: 31255350.
  7. Block EF, Cheatham ML, Bee TK. Percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with an open abdomen. The American surgeon. 2001;67(9):913-4.
  8. Bochicchio GV, Guzzo JL, Scalea TM. Percutaneous endoscopic gastrostomy in the supermorbidly obese patient. Jsls. 2006;10(4):409-13.
  9. Brooksbank MA, Game PA, Ashby MA. Palliative venting gastrostomy in malignant intestinal obstruction. Palliative medicine. 2002;16(6):520-6.
  10. Covarrubias DA, O'Connor OJ, McDermott S, Arellano RS. Radiologic percutaneous gastrostomy: review of potential complications and approach to managing the unexpected outcome. AJR Am J Roentgenol. 2013 Apr;200(4):921-31. doi: 10.2214/AJR.11.7804. PMID: 23521471.
  11. DeLegge MH, McClave SA, DiSario JA, Baskin WN, Brown RD, Fang JC, et al. Ethical and medicolegal aspects of PEG-tube placement and provision of artificial nutritional therapy. Gastrointest Endosc. 2005;62(6):952-9.
  12. Eleftheriadis E, Kotzampassi K. Percutaneous endoscopic gastrostomy after abdominal surgery. Surg Endosc. 2001;15(2):213-6.
  13. Fein PA, Madane SJ, Jorden A, Babu K, Mushnick R, Avram MM, et al. Outcome of percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in patients on peritoneal dialysis. Advances in peritoneal dialysis Conference on Peritoneal Dialysis. 2001;17:148-52.
  14. Gassas A, Kennedy J, Green G, Connolly B, Cohen J, Dag-Ellams U, et al. Risk of ventriculoperitoneal shunt infections due to gastrostomy feeding tube insertion in pediatric patients with brain tumors. Pediatric neurosurgery. 2006;42(2):95-9.
  15. Godil A, Chen YK. Percutaneous endoscopic gastrostomy for nutrition support in pregnancy associated with hyperemesis gravidarum and anorexia nervosa. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998;22(4):238-41.
  16. Graham SM, Flowers JL, Scott TR, Lin F, Rigamonti D. Safety of percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with a ventriculoperitoneal shunt. Neurosurgery. 1993;32(6):932-4.
  17. Guzzo JL, Bochicchio GV, Haan J, Bochicchio K, Kole K, Scalea TM. Percutaneous endoscopic gastrostomy in ICU patients with previous laparotomy. The American surgeon. 2005;71(5):420-3.
  18. Issaka RB, Shapiro DM, Parikh ND, Mulcahy MF, Komanduri S, Martin JA, et al. Palliative venting percutaneous endoscopic gastrostomy tube is safe and effective in patients with malignant obstruction. Surg Endosc. 2014;28(5):1668-73.
  19. Itkin M, DeLegge MH, Fang JC, McClave SA, Kundu S, Janne d’Othee B, et al. Multidisciplinary practical guidelines for gastrointestinal access for enteral nutrition and decompression from the Society of Interventional Radiology and American Gastroenterological Association (AGA) Institute, with endorsement by Canadian Interventional Radiological Association (CIRA) and Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE). J Vasc Interv Radiol. 2011;22(8):1089-106.
  20. Kim JS, Park YW, Kim HK, Cho YS, Kim SS, Youn NR, et al. Is percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement safe in patients with ventriculoperitoneal shunts? World J Gastroenterol. 2009;15(25):3148-52.
  21. Ledermann SE, Spitz L, Moloney J, Rees L, Trompeter RS. Gastrostomy feeding in infants and children on peritoneal dialysis. Pediatric nephrology (Berlin, Germany). 2002;17(4):246-50.
  22. Lennard-Jones JE. Ethical and legal aspects of clinical hydration and nutritional support. BJU international. 2000;85(4):398-403.
  23. Löser C, Aschl G, Hebuterne X, Mathus-Vliegen EMH, Muscaritoli M, Niv Y, et al. Consensus Statement; ESPEN guidelines on Artificial enteral nutrition - percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clinical Nutrition. 2005;24(5):848-61.
  24. Meyer L, Pothuri B. Decompressive percutaneous gastrostomy tube use in gynecologic malignancies. Current treatment options in oncology. 2006;7(2):111-20.
  25. Moriwaki Y, Otani J, Okuda J, Niwano T, Maemoto R. Safe percutaneous endoscopic colostomy for severe constipation with use of the introducer method. Endoscopy. 2015;47 Suppl 1 UCTN:E358-60.
  26. Niv Y, Abuksis G. Indications for percutaneous endoscopic gastrostomy insertion: ethical aspects. Dig Dis. 2002;20(3-4):253-6.
  27. Ponsky JL, Gauderer MW. Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications, limitations, techniques, and results. World J Surg. 1989;13(2):165-70.
  28. Rabeneck L, McCullough LB, Wray NP. Ethically justified, clinically comprehensive guidelines for percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement. The Lancet. 1997;349(9050):496-8.
  29. Ramage IJ, Geary DF, Harvey E, Secker DJ, Balfe JA, Balfe JW. Efficacy of gastrostomy feeding in infants and older children receiving chronic peritoneal dialysis. Peritoneal dialysis international: journal of the International Society for Peritoneal Dialysis. 1999;19(3):231-6.
  30. Savas N. Gastrointestinal endoscopy in pregnancy. World J Gastroenterol. 2014;20(41):15241-52.
  31. Sawyerr AM, Ghosh S, Eastwood MA. Satisfactory outcome of percutaneous endoscopic gastrostomy in two patients with cirrhosis and portal hypertension. Am J Gastroenterol. 1995;90(5):826-8.
  32. Schulman AS, Sawyer RG. The safety of percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with existing ventriculoperitoneal shunts. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005;29(6):442-4.
  33. Senadhi V, Chaudhary J, Dutta S. Percutaneous endoscopic gastrostomy placement during pregnancy in the critical care setting. Endoscopy. 2010;42 Suppl 2:E358-9.
  34. Serrano P, Velloso A, Garcia-Luna PP, Pereira JL, Fernadez Z, Ductor MJ, et al. Enteral nutrition by percutaneous endoscopic gastrojejunostomy in severe hyperemesis gravidarum: a report of two cases. Clin Nutr. 1998;17(3):135-9
  35. Shaheen NJ, Crosby MA, Grimm IS, Isaacs K. The use of percutaneous endoscopic gastrostomy in pregnancy. Gastrointest Endosc. 1997;46(6):564-5.

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Tariq, 2020

Complicaties worden voor jeju en gastro tezamen besproken. Korte overzicht van indicaties, zonder duidelijke onderbouwing.

Muoki, 2020

Over het proces van besluitvorming

Dietrich, 2020

Focus op indicaties bij dementie

Ang, 2020

Beschrijvende case serie van complicaties

Petrovskiy, 2019

Artikel in Russisch

Pars, 2019

Populatie: kinderen

Molina, 2019

Artikel in Spaans

Hoffman, 2019

Perspectief van een chirurg op PEG

Hoang, 2019

Alleen over complicaties

Goneidy, 2019

Beschrijving bij kinderen

Gawande, 2019

Alleen over complicaties

Farrag, 2019

Review over hoe complicaties te herkennen door niet-specialisten

Bojarski, 2019

Artikel in Duits

McCormack, 2018

Niet beschikbaar voor inzage

Delegge, 2018

Focus op complicaties

Nimeri, 2016

Over gastric bypass operaties

Hucl, 2016

Focus op complicaties

Hatakeyama, 2016

Artikel niet in het Engels

Ghallab, 2016

Case series van patiënten met een PEG

Dixon, 2016

Focus op de chirurgische behandeling van complicaties

Cyrany, 2016

Focus op de complicatie Buried bumper syndrome

Bannister, 2016

Focus op succes door chirurg

Singh, 2015

Complicaties worden voor jeju en gastro tezamen besproken.

Rowat, 2015

Review over stroke patiënten

Moran, 2015

Focus op controversiele indicatie voor PEG

Friginal-Ruiz, 2015

Focus op patiënten met slikstoornissen

O’Connor, 2014

Focus op een bepaalde patientenpopulatie (met ascites)

Nevah, 2014

Focus op een bepaalde patientenpopulatie (met Head and neck cancer)

Miroslav, 2014

Case series van patiënten uit Slovenie

Lee, 2014

Case series van patiënten met een PEG

Haller, 2014

Artikel in het Duits

Desport, 2014

Focus op een bepaalde patientenpopulatie (neuromuscular diseases)

Blumenstein, 2014

Focus op complicaties

Vui, 2013

Case series van patiënten met een PEG

Tuna, 2013

Focus op een bepaalde patiëntenpopulatie (ernstige zieke en traumapatiënten)

Rolanda, 2013

Brede focus op endoscopic procedures (maar een klein gedeelte over PEG)

Prathanvanich, 2013

Overkoepelende review over enterale toegang (niet alleen voeding)

O’Mahony, 2013

Meer over controverse bij bepaalde indicaties

Glick, 2013

Focus op een bepaalde patientenpopulatie (dementie)

Edward-Jones, 2013

Over problemen met de plaats van de enterale toegang

Dhooge, 2013

Geen duidelijk overzicht met complicaties

Anselmo, 2013

Case series van patiënten met een chirurgische gastronomie

Stayner, 2012

Focus op complicaties

Kianicka, 2012

Focus op neurologie

Ermis, 2012

Case series van patiënten met een PEG

Dastych, 2012

Focus op enterale voeding

Soscia, 2011

Focus op problemen bij kinderen

Nakatani, 2011

Bespreking van een techniek

El Ali, 2011

Case series met een focus op buried bumper syndrome

Chen, 2011 (Elderly)

Over ouderen (inclusief kwaliteit van leven en ethische overwegingen)

Chen, 2011 (Complications)

Focus op alle percutane procedures

Burkitt, 2011

Review over nek en hoofd kanker

Shin, 2010

Update zonder een overzichten

Roses, 2010

Focus op technieken

Nijs, 2010

Focus op kinderen

Mohr, 2010

Focus op management van bloedingen, perforaties en lekkages.

Li, 2010

Taal: chinese

Kwon, 2010

Review over verschillende sondes tezamen

Gottrand, 2010

Focus op kinderen

Freeman, 2010

Focus op stroke en dementie

Fortunato, 2010

Focus op kinderen

Crowley, 2014

Focus op kinderen

Showalter, 2012

Focus op kinderen

Lantz, 2010

Focus op kinderen

Zuercher, 2011

Focus op patiënten met hoofd en nekkanker

Frohlich, 2010

Focus op kinderen

Smolar, 2019

Focus op complicatie liver abscess

Pars, 2019

Focus op complicaties

Bendel, 2016

Beschrijving van een bepaalde techniek

Sheykoleslami, 2012

Metastase van hoofd en nekkanker

Shah, 2012

Case series van pancreatitis

Fagundes, 2012

Commentary

Campoli, 2012

Vergelijking tussen twee technieken

Fagundes, 2011

Case series

Khalil, 2010

Case report

Peters, 2010

Focus op kinderen

Fabris, 2010

Case series

Fortunato, 2011

Focus op kinderen

Newman, 2020

Voorkeursmethode voor voeden van demente personen

Lee, 2020

Focus op dementie

Delf, 2020

Case series van radiologically inserted gastrotomy

Brown, 2020

Focus op patiënten met Parkinson

Yang, 2019

Case report

Van Bruchem, 2019

Focus op dementie

Peck, 2019

Case report

Mohandas, 2019

Focus op dementie

Mc Cann, 2019

Focus op patiënten met een beroerte

Bowling, 2019

Focus op complicaties

Bond, 2019

Focus op ALS

X, 2019

Testvragen

Vincenzi, 2018

Risico op kanker/metastase bij het plaatsen van een tube bij kankerpatiënten

Vidhya, 2018

Vergelijking tussen twee methode PEG versus RIG

Strijbos, 2018

Vergelijking tussen twee methode PEG versus RIG

Sobani, 2018

Gebruik van PEG bij 100-jarigen

Sivero, 2018

Focus op demente patiënten met anorexia

Sanogo, 2018

Over het verwijderen van T-fasteners direct of later bij het plaatsen van een PEG

Nunes, 2018

Over refeeding syndrome

Lord, 2018

Type enterale access device en plaatsing daarvan

Greaves, 2018

Focus op patiënten met head and neck cancer

Deyoung, 2018

Type enterale access device en plaatsing daarvan

Chhaparia, 2018

Case report

Zettervall, 2017

Vergelijking tussen twee methode: PEG versus LG

Tyng, 2017

Review over CT-guided gastrostomie

Kurien, 2017

Review over malnutrition

Hu, 2017

Focus op critically ill patienten

Favaro, 2017

Case series

Carney, 2017

Algemene review over tubes, etc. bij kinderen

Blocher-Smith, 2017

Onderzoek bij kinderen

Thaker, 2016

Gebruik en techniek van LAPEG

Bravo, 2016

Vergelijking tussen twee technieken

Toussaint, 2015

Alle types van enterale toegangen zijn beschreven, zonder onderscheid.

Shaw, 2015

Patiënten met head and neck cancer

Russ, 2015

Patiënten met ALS

Jaafar, 2015

Nasogastric feeding versus PEG bij dysfagie

Dowman, 2015

Incidentie van buried bumper bij een type PEG tube

Daigle, 2015

PEG-plaatsing bij patiënten met gastrointestinale ziektes

Brooke, 2015

Focus op Dementie

Boll, 2015

Patiënten met head and neck cancer

Ao, 2015

Vergelijking tussen jejunostomie en PEG

Wright, 2014

Esophagectomy na een PEG

Wang, 2014

Patiënten met head and neck cancer

Simo, 2014

Gaat niet over PEG

Schwartz, 2014

Focus: patiënten met dementie

Savas, 2014

Gastro endoscopie tijdens zwangerschap

Razavi, 2014

Focus op endoscopie bij ouderen

Mizrahi, 2014

Vergelijking tussen twee aanpakken

Jimenez Varo, 2014

Case report

Habib, 2014

Focus op head and neck cancer

Chen, 2014

Focus op een complicatie na een pancreaticoduodenectomie

Belanger, 2014

Focus op de rol een interventie longarts

Back, 2014

Vergelijking tussen twee specifiek patiëntengroepen

Richards, 2013

Focus op kanker patiënten

Power, 2013

Case series

Kovaleva, 2013

Focus op het voorkomen van infecties door apparatuur

Huang, 2013

Focus op head and neck cancer

Hanson, 2013

Focus op Dementie

Gondal, 2013

Overkoepelnd van alle ostomies

Dahlan, 2013

Focus op dialyse patiënten

Baker, 2013

Focus op verschillende technieken bij kinderen

Teriaky, 2012

Case series

Siddqui, 2012

Case series van revisie

Rotandano, 2012

Hoe adverse events voorkomen bij endoscopisch procedures

Noble, 2012

Focus op kinderen

Nazarian, 2012

Focus op een specifiek complicatie

Keung, 2012

Focus op patiënten met kanker

Haywood, 2012

Summier overkoepelende review

Villalona, 2011

Over technieken

Van Biervliet, 2011

Focus op kinderen

Taheri, 2011

Case series

Meier, 2011

Samv van een congres

Lefton-Greif, 2011

Focus op een specifieke patientenpopulatie

Halpenny, 2011

PEG wordt niet besproken

Fortunato, 2011

Focus op kinderen

Fletcher, 2011

Artikel na aanleiding van problemen geconstateerd door de NPSA

Westaby, 2010

Richtlijn

Rio, 2010

Focus op Motor neuron disease

Naiditch, 2010

Focus op kinderen

Lee, 2010

Focus op kinderen

Kandil, 2010

Over technieken

Court, 2010

Over gastrostomy voor morbide obesitas

Charlesworth, 2010

Over de effectiviteit van een techniek

Chan, 2010

Complicaties bij een specifiek techniek

Chadha, 2010

Effectiviteit van een techniek

Baron, 2010

Jejunostomie

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 05-09-2022

Laatst geautoriseerd  : 05-09-2022

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep aangesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een gastrostomiekatheter.

Werkgroep

  • Dr. I.A.M. Gisbertz, MDL-arts, Bernhoven, Uden, NVMDL (voorzitter)
  • Dr. L.P.L. Gilissen, MDL-arts, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVMDL
  • Drs. J.F. Monkelbaan, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, NVMDL
  • Dr. A.H.C. van Roon, MDL-arts, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, NVMDL
  • Dr. D. Strijbos, AIOS MDL, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven & Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVMDL
  • Dr. A.J. van der Kooi, neuroloog, Academisch Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NVN
  • Dr. J.R. de Jong, chirurg, Academisch Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NVvH
  • J. Beurskens, verpleegkundig specialist Darmfalenteam, Radboud UMC, Nijmegen, V&VN MDL-Voeding
  • Prof. dr. P.M.T. Pattynama, radioloog, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda, NVvR

 

Klankbordgroep

  • Prof. dr. M.W.M. van den Brekel, KNO-arts, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVKNO
  • Dr. M.J. Serlie, internist-endocrinoloog, Academisch Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NIV
  • Dr. W.J. Kruithof, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, VRA

 

Met ondersteuning van

  • Dr. B.H. Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A.J.G. Wirix, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. Olthuis-van Essen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

 

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Gisbertz

MDL arts
Ziekenhuis Bernhoven Uden

Lid NESPEN bestuur (onbetaald)

Geen

Geen actie

Strijbos

AIOS MDL, Catharina Ziekenhuis

Promovendus MUMC+ (onbetaald)

Geen

Geen actie

Gilissen

MDL arts, oprichter PEG- en later Enteraal voedingsteam, Catharina ziekenhuis Eindhoven

Lesgeven aan de Duodopaverpleegkundigen over PEG-J en PEJ (landelijk, via Abbvie) (betaald)

Geen

Geen actie

Monkelbaan

MDL-Arts UMC Utrecht, 60% aanstelling, drie dagen per week.

Directeur en eigenaar ZAMEB b.v., ZAMEB adviseert en verricht managementdiensten voor personen en bedrijven in de zorg: twee dagen per week. 

Bestuurslid en secretaris Stichting HAL-UD. De stichting HAL-UD is intermediair voor huisartsen op het gebied van commerciële laboratorium verrichtingen. Betaald.

Lid van een UMC Utrecht team, wat zich bezighoudt met de ontwikkeling van een device wat de Neus-Maag-Sonde plaatsingen veiliger moet gaan maken.
In 2017 Consulting contract met Nutricia Medical Devices B.V. voor het schrijven van een Expert report & Literature review over Enterale portfolio.

Geen actie (Neus-maagsonde komt niet terug in de richtlijn)

Van Roon

MDL-arts, Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Geen

Geen

Geen actie

Van der Kooi

Neuroloog, Amsterdam UMC 0,8FTE

Voorzitter SCN (Spierziekten Centrum Nederland)

Geen

Geen actie

De Jong

Chirurg/kinderchirurg Amsterdam Universitaire Meidsche Centra (AUMC)

Geen

Geen

Geen actie

Beurskens

Verpleegkundig specialist Darmfalen
Radboudumc Nijmegen

voorzitter voeding V&VN MDL/
bestuurslid NESPEN/
bestuurslid ECPC ESPEN onbetaald

Geen

Geen actie

Pattynama

Radioloog

Zelfstandig in maatschap MIB Gouda, Groene Hart ziekenhuis Gouda

Geen

Geen

Geen actie

Wirix

Adviseur, Kennisinstituut

-

-

Geen actie

Olthuis-van Essen

Adviseur, Kennisinstituut

-

-

Geen actie

Stegeman

Senior adviseur, Kennisinstituut

-

-

Geen actie

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het voorleggen van het raamwerk aan de patiëntenfederatie. De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK), Parkinson Vereniging, en de ALS-diagnosewerkgroep hebben input op het raamwerk gegeven. De verkregen input is besproken in de werkgroepvergadering en meegenomen bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NFK, Parkinson vereniging, ALS-diagnosewerkgroep, Spierziekten Nederland, en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming WKKGZ

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst kwalitatieve raming

Toelichting

Module Contra-indicaties

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Keuze van procedure en timing bij specifieke patiëntengroepen

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module antibiotica profylaxe

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module PPI gebruik rondom PEG-plaatsing

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Sedatie bij neuromusculaire aandoeningen

Geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module Opstarten van voeding

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Optimale methode voor PEG-verwijdering

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Beleid bij veelvoorkomende complicaties

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Organisatie van zorg - Voorzorg

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Organisatie van zorg – Uitvoering

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Organisatie van zorg – Rapportage

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Organisatie van zorg – Afspraken over nazorg

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

 

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Inleiding

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Enterale toegang. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijnwerkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Werkwijze

Om tot dit plan te komen heeft de werkgroep per aanbeveling in de richtlijn nagedacht over:

  • per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
  • de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
  • randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
  • mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
  • mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
  • verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Lezers van dit implementatieplan dienen rekening te houden met verschillen tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de werkgroep een duidelijke uitspraak over iets dat wel of niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld en spreekt de werkgroep haar voorkeur of advies uit, maar laat zij meer ruimte voor alternatieven. Een reden hiervoor is bijvoorbeeld dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om de aanbeveling te onderbouwen. Een zwakke aanbeveling is te herkennen aan de formulering en begint bijvoorbeeld met “Overweeg om …”. Zowel voor de sterke als voor de zwakke aanbevelingen heeft de werkgroep nagedacht over de implementatie. Alleen voor sterk geformuleerde aanbevelingen worden implementatietermijnen gegeven.

 

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij binnen een jaar geïmplementeerd moeten zijn. Veel aanbevelingen zijn al onderdeel van de huidige praktijk en brengen daarom geen implementatie inspanningen met zich mee.

 

Voor sommige aanbevelingen geldt echter dat zij niet (direct) overal kunnen worden ingevoerd, bijvoorbeeld vanwege een gebrek aan middelen, expertise of de juiste organisatievormen. In sommige gevallen dient ook rekening te worden gehouden met een leercurve. Daarnaast kan de aanwezigheid van personeel of faciliteiten of de afstemming tussen professionals een belemmering zijn om de aanbevelingen (op korte termijn) in te voeren. Dit geldt voor de volgende aanbevelingen:

 

Aanbeveling

Toelichting

  • Overweeg PEG plaatsing middels de pull-techniek of PRG-plaatsing als eerste keuze voor langdurig toedienen van sondevoeding (>30 dagen).
  • Kies voor PRG of PEG-plaatsing middels de push-techniek bij patiënten met orofaryngeale, laryngeale en hypopharyngeale tumoren, patiënten met stenose.
  • Kies voor PRG-plaatsing bij patiënten met neuromusculaire aandoeningen die beademd worden of bij wie sedatie niet mogelijk is.
  • Kies voor chirurgische gastrostomie of een gecombineerde (endoscopisch geassisteerde) procedure bij patiënten waarbij gelijktijdig een andere operatie wordt uitgevoerd en wanneer een normale PEG of PRG niet kan worden geplaatst bij bijvoorbeeld voorliggend colon/ontbreken van diafanie.
  • De keuze voor een modaliteit moet eveneens gebaseerd worden op lokale faciliteiten en expertise.

Deze aanbevelingen kunnen wellicht niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan expertise en/of juiste organisatie. Daarnaast is aanwezigheid van en afstemming tussen professionals en faciliteiten nodig om de handelingen op betrouwbare wijze te kunnen uitvoeren.

 

  • Overleg met de anesthesioloog over de plaats van sedatie bij patiënten met NMA die een gastrostomie ondergaan (zie ook de PSA-richtlijn).
  • Bespreek in dit overleg ook de Forced Vital Capicity (FVC) van de patiënt. Een minimale FVC van 50% is geen strikte voorwaarde voor veilige sedatie. Per patiënt dient deze afweging gemaakt te worden. De meting van FVC kan daarnaast bij patiënten met NMA minder betrouwbaar zijn, vanwege bijvoorbeeld problemen met het omklemmen van het mondstuk.

Deze aanbeveling kan wellicht niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan expertise en/of juiste organisatie.

Overweeg de indicaties voor het plaatsen van een PEG of PRG katheter te laten beoordelen door een multidisciplinair team

Het ontbreken van een multidisciplinair team is een barrière voor deze aanbeveling.

  • Laat PEG-zorg uitvoeren door een kleine groep van ervaren MDL-artsen
  • Het strekt tot de aanbeveling de zorg rond PEG- en PRG door een PEG-team te laten coördineren en bewaken
  • Dit team dient tenminste te bestaan uit een MDL-arts, PEG-verpleegkundige of verpleegkundig specialist, endoscopieverpleegkundige, diëtiste, transferverpleegkundige, afdelingsverpleegkundige en op consultbasis: interventieradioloog en anesthesioloog/sedatiespecialist.

Het ontbreken van een multidisciplinair team is een barrière voor deze aanbeveling.

Registreer alle complicaties in een complicatieregistratie en bespreek deze op reguliere basis in het team.  

 

Deze aanbeveling kan wellicht niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan expertise en/of juiste organisatie.

 

Impact op zorgkosten

Geen van de gemaakte aanbevelingen brengt gevolgen met zich mee voor de zorgkosten.

 

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVMDL, NVN, NVvH, V&VN, NVvR, NVKNO, NIV, VRA)

  • Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
  • Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
  • Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor longartsen, chirurgen, fysiotherapeuten en longverpleegkundigen.
  • Ontwikkelen en aanpassen van patiëntinformatie/keuzehulpen.

 

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

  • Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
  • Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
  • Aanpassen lokale patiëntinformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
  • Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

 

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGJ)

Van de bestuurders wordt verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn Enterale toegang en deze toepassen in de praktijk. Het verzorgen van een goed ingericht ziekenhuisinformatiesysteem kan bijdragen aan de implementatie van de aanbevelingen die betrekking hebben op de verslaglegging van de geplaatste gastrostomiekatheters en de terugkoppeling van complicaties aan andere zorgverleners.

 

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan Richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg rondom plaatsing van een gastrostomiekatheter. Door gebrek aan aanmeldingen is de invitational conference niet doorgegaan.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.  

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Keuze van procedure en timing bij specifieke patiëntengroepen