Endometriumcarcinoom - Nacontrole - Follow-up controles

Beoordeeld: 24-10-2011

Uitgangsvraag

Wat is de invloed van follow-up controles op het opsporen van recidieven, de (ziektevrije) overleving (en de kwaliteit van leven) bij patiënten met endometriumcarcinoom die na een curatieve behandeling klinisch ziektevrij zijn?

Waaruit moeten de follow-up controles bestaan bij patiënten die endometriumcarcinoom hebben (gehad)?
Wat is de juiste frequentie van follow-up controles bij patiënten die endometriumcarcinoom hebben (gehad)?

Verschilt het follow-up traject bij verschillende behandelvormen en bij verschillende vormen van endometriumcarcinoom?

Aanbeveling

De werkgroep adviseert dat iedere patiënt mondelinge en schriftelijke voorlichting krijgt over de periode van herstel na afloop van de behandeling en de follow-up, over mogelijke symptomen van een recidief, alsmede contactnummer(s) waarmee ze bij symptomen snel toegang tot consult en diagnostiek krijgt. Hierbij verdient het aanbeveling de behoefte aan psychosociale zorg (zie de richtlijn 'detecteren behoefte psychosociale zorg'), lotgenotencontact en deelname aan Herstel & Balans te inventariseren en zonodig gericht te verwijzen.

Het is aan te bevelen bij de follow-up controles een algemeen en gynaecologisch/bekkenonderzoek inclusief recto-vaginaal toucher te verrichten.

Routinematig afnemen van vaginatop cytologie is niet aan te bevelen.Aanvullend onderzoek (CT, MR, PET scans, echo, Ca-125) lijkt alleen zinvol op indicatie.

Controlefrequentie:
Het is te overwegen voor de frequentie van follow-up bezoeken het volgende schema aan te houden:

Eerste en tweede jaar: controle elke drie tot vier maanden.
Derde jaar: controle elke vier tot zes maanden.
Vierde en vijfde jaar: controle elke twaalf maanden.

Overwegingen

Aangezien de meerderheid van de recidieven op basis van symptomen wordt opgespoord, wordt geadviseerd mondelinge en schriftelijke voorlichting over mogelijke symptomen van een recidief te geven, alsmede contactnummer(s) waarmee patiënten bij symptomen snel toegang tot consult en diagnostiek kunnen krijgen. Het is aannemelijk dat door counseling van de patiënt te letten op mogelijke symptomen, (zoals bijvoorbeeld vaginaal of rectaal bloedverlies, verandering van afscheiding, langdurige pijnklachten, ontstaan van lymfoedeem) en zich dan te melden, de meerderheid van de recidieven opgespoord kan worden. Het uitvoeren van deze mondelinge en schriftelijke voorlichting aan de patiënt zou, gezien het grote belang hiervan, kunnen gelden als kwaliteitsindicator. Daar het is aangetoond dat de kans op een recidief de eerste twee tot drie jaar na de primaire behandeling het grootst is, adviseert de werkgroep om (vooral bij patiënten die nog geen radiotherapie gehad hebben) gedurende de eerste twee jaar follow-up om de drie tot vier maanden toe te passen, en in het derde jaar om de vier tot zes maanden, erna jaarlijks tot vijf jaar na de behandeling. Overweging hierbij vormt psychosociale begeleiding (zie richtlijn "Detecteren behoefte psychosociale zorg"), lotgenotencontact, of verwijzing naar het revalidatieprogramma Herstel & Balans (zie ook richtlijn "Herstel na kanker"). Alle patiënten krijgen bij de follow-up controles een algemeen onderzoek en een gynaecologisch/bekkenonderzoek inclusief recto-vaginaal toucher. Routinematig afnemen van vaginatop cytologie wordt niet aanbevolen. Aanvullend onderzoek (CT, MRI, PET-scans, echo, Ca-125) alleen op indicatie.

Onderbouwing

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat 10-17% van de patiënten met stadium I-II endometriumcarcinoom een recidief ontwikkelt, waarbij de meeste recidieven zich voordoen in de eerste twee tot drie jaar na de primaire behandeling.

Blake et al. 2009, Creutzberg et al . 2000, Keys et al. 2004 (4) (5) (6)

Niveau 2

Het is aannemelijk dat de waarde van follow-up controles beperkt is ten aanzien van het opsporen van recidieven, daar slechts 23% van de recidieven asymptomatisch blijkt.

Fung-Kee-Fung et al. 2006, Kew et al . 2005 (1) (2)

Niveau 3-4

Er is weinig evidence over de invloed van follow-up controles op het opsporen van recidieven, op de (ziektevrije) overleving of op de kwaliteit van leven bij verschillende behandelvormen of bij verschillende vormen van endometriumcarcinoom. Vorm en frequentie van follow-up controles zijn doorgaans gebaseerd op historie of consensus.

Fung-Kee-Fung et al. 2006, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2005 (1) (3)

Samenvatting literatuur

Er zijn twee systematische reviews over follow-up die enigszins antwoord op de vraag geven. (1) (2) Daarnaast is de Canadese en de ACOG-richtlijn over follow-up na een endometriumcarcinoom geraadpleegd. (3) (1) Omdat er geen RCT's of andere prospectieve onderzoeken over follow-up na een endometriumcarcinoom gepubliceerd zijn, hebben beide systematische reviews artikelen geïncludeerd die van matige methodologische kwaliteit zijn (retrospectief, soms kleine populaties). Op dit moment leveren deze artikelen de best mogelijke evidence over het thema follow-up (niveau 2). Een van de twee reviews is gebruikt voor het opstellen van de Canadese richtlijn. (1)
De gevonden literatuur geeft weinig informatie over de invloed van follow-up controles op het opsporen van recidieven, op de (ziektevrije) overleving of op kwaliteit van leven. Er zijn geen artikelen gevonden die als doel hadden te onderzoeken waaruit follow-up controles zouden moeten bestaan en in welke frequentie deze zouden moeten worden uitgevoerd. De follow-up controles die genoemd worden in de artikelen zijn gebaseerd op vaststaand beleid van het betreffende ziekenhuis. Er is ook geen literatuur gevonden die het follow-up traject beschrijft bij verschillende behandelvormen of bij verschillende vormen van endometriumcarcinoom.

Invloed follow-up controles op opsporing van recidieven
Na een curatieve behandeling voor endometriumcarcinoom ontwikkelt ongeveer 13% van de vrouwen een recidief. (1) Volgens de tweede review blijkt dat 8.5-19% van de vrouwen een recidief ontwikkelt. (2) Van de recidieven is ongeveer 75% symptomatisch en 25% asymptomatisch, respectievelijk 8,5-54% asymptomatisch. (1) (2) Bij ongeveer 40% van de recidieven gaat het om een locoregionaal recidief (vagina en/of bekken), en bij ongeveer 60% om een recidief op afstand. (1) De tijd tussen de primaire curatieve behandeling en het ontwikkelen van een recidief ligt voor de grote meerderheid tussen dertien en 22 maanden. Van de recidieven wordt 65-95% in de eerste drie jaar na de eerste potentiële primaire curatieve behandeling opgespoord. Vijf jaar na de primaire behandeling worden weinig nieuwe recidieven meer opgespoord.

Waaruit moeten de follow-up controles bestaan?
Het detectiepercentage van asymptomatische recidieven varieerde van 5-33% via algemeen lichamelijk onderzoek, 5-21% via een CT-scan van het buik/bekkengebied, 4-13% via buikechografie, 0-14% via röntgen thorax, 0-4% via cytologie van de vaginatop, en 15% via de tumormarker CA-125. Aangezien de meerderheid van de recidieven op basis van symptomen wordt opgespoord, wordt geadviseerd patiënten in het natraject uitgebreide informatie en schriftelijke voorlichting over mogelijke symptomen van een recidief te geven, alsmede contactnummer(s) waarmee ze bij symptomen snel toegang tot consult en diagnostiek kunnen krijgen. Het is aannemelijk dat de meerderheid van de recidieven opgespoord kan worden door goede voorlichting te geven aan de patiënt zich bij symptomen van een recidief te melden. Alle patiënten (laag en hoog risico) krijgen bij de follow-up controles een algemeen onderzoek en een gynaecologisch/bekkenonderzoek inclusief recto-vaginaal toucher. Routinematig afnemen van vaginatop cytologie wordt niet aanbevolen. Aanvullend onderzoek (CT, echo, CA-125, etc.) wordt alleen aanbevolen bij aanwezigheid van symptomen en/of verdenking op recidief.

Frequentie van follow-up controles
In de literatuur ontbreekt wetenschappelijke onderbouwing van de frequentie van follow-up controles. Ook is er geen eenduidigheid over het follow-up traject. Meestal duurt het follow-up traject tot en met vijf jaar na de eerste potentieel curatieve behandeling. Gezien de verhoogde kans op een recidief in de eerste drie jaar na de primaire behandeling is het aannemelijk dat relatief frequente controles met name in de eerste drie jaar zinvol zijn. Meestal worden in de eerste twee jaar na curatieve behandeling elke drie tot vier maanden controles gedaan, een tot vier controles in het derde jaar, en een à twee controles in het vierde en vijfde jaar. De ACOG-richtlijn adviseert patiënten die geen radiotherapie hebben gehad na operatie elke drie tot vier maanden gedurende twee tot drie jaar te volgen en daarna twee keer per jaar. (3)

Verschilt het follow-up traject bij verschillende behandelvormen en bij verschillende vormen van endometriumcarcinoom?
Er is geen onderzoek uitgevoerd naar follow-up controles bij verschillende behandelvormen. Van de patiënten met een laag risico op recidieven krijgt 1-3% een recidief. Van de patiënten met een hoger risico op recidieven krijgt 8-19% een recidief. (1) De Canadese richtlijn maakt daarom voor het beleid van de follow-up controles onderscheid in een laag en hoog risico op recidieven:

voor patiënten met een chirurgisch en pathologisch bevestigd laag risico op recidieven (FIGO 1988 stadium IA/IB (FIGO 2009 stadium IA) graad 1 of 2) vinden follow-up controles in de eerste drie jaar halfjaarlijks of jaarlijks plaats en in de volgende twee jaar jaarlijks.
voor patiënten met een chirurgisch en pathologisch bevestigd hoger risico op recidieven (FIGO 1988 stadium IB (FIGO 2009 stadium IA) graad 3, of FIGO 1988 stadium IC (FIGO 2009 stadium IB) of een gevorderd stadium) vinden follow-up controles in de eerste drie jaar elke drie tot zes maanden plaats en de volgende twee jaar halfjaarlijks.

Alle patiënten (laag en hoog risico) krijgen bij de follow-up controles een algemeen onderzoek en een gynaecologisch/bekkenonderzoek inclusief recto-vaginaal toucher.

Invloed follow-up controles op (ziektevrije) overleving en kwaliteit van leven
Er is geen informatie beschikbaar die de invloed van follow-up controles op (ziektevrije) overleving beschrijft. Wel wordt het belang van vroegtijdige diagnose en behandeling van locoregionaal recidief benoemd, daar veel lokale recidieven potentieel curabel zijn.

Er zijn geen publicaties gevonden die betrekking hebben op de impact van follow-up op de kwaliteit van leven. Het is moeilijk om bij patiënten de mate van geruststelling of psychologische impact als gevolg van follow-up controles te meten.

Zoeken en selecteren

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Pubmed/Medline. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Engels, Duits en Nederlands. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1999 tot en met juni/juli/augustus 2009.

Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt:

Endometrial neoplasms[mesh]

Endometrium[mesh]	AND	Neoplasms[mesh]
Endometri*[tiab]		Neoplasms[tiab]
		Cancer[tiab]
		Carcinoma[tiab]
		Adenocarcinoma[tiab]
		Tumor*[tiab]
		Tumour*[tiab]
		Malignan*[tiab]

Uterine cancer

Uterine Neoplasms[mesh]	AND	Carcinoma, Papillary[mesh]
		Adenocarcinoma, papillary[mesh]
		Serous[tiab]
		Adenocarcinoma, Clear cell[mesh]
		Clear cell[tiab]
		"Grade 3"[tiab]
		"Grade III"[tiab]
		G3[tiab]
		GIII[tiab]
		"Poorly differentiated"[tiab]
		Carcinoma, Large Cell[mesh]
		Undifferentiated[tiab]
		Anaplastic[tiab]

Uterine[tiab]	AND	Neoplasms[mesh]	AND	Carcinoma, Papillary[mesh]
Uterus[mesh]		Neoplasms[tiab]		Adenocarcinoma,papillary[mesh]
Uterus[tiab]		Cancer[tiab]		Serous[tiab]
		Carcinoma[tiab]		Adenocarcinoma, Clear cell[mesh]
		Adenocarcinoma[tiab]		Clear cell[tiab]
		Tumor*[tiab]		"Grade 3"[tiab]
		Tumour*[tiab]		"Grade III"[tiab]
		Malignan*[tiab]		G3[tiab]
				GIII[tiab]
				"Poorly differentiated"[tiab]
				Carcinoma, Large Cell[mesh]
				Undifferentiated[tiab
				Anaplastic[tiab]

NOT breast cancer

Breast cancer[ti]

Breast Neoplasms[mesh]

Combineren met metastasen: (vraag 3)
Neoplasm Metastasis[mesh]
Metastas*[tiab]
Metastatic[tiab]

Populatie combineren met histologie: (vraag 4)
Carcinoma, Papillary[mesh]
Adenocarcinoma, Papillary[mesh]
Serous[tiab]
Adenocarcinoma, Clear Cell[mesh]
Clear cell[tiab]
"Grade 3"[tiab]
"Grade III"[tiab]
G3[tiab]
GIII[tiab]
"Poorly differentiated"[tiab]
Carcinoma, Large Cell[mesh]
Undifferentiated[tiab]
Anaplastic[tiab]

Combineren met: (vraag 5)

Cervical invasion[tiab]
Endocervical invasion[tiab]
Cervical infiltration[tiab]
Endocervical extension[tiab]
Cervical extension[tiab]
Cervical involvement[tiab]
Neoplasm Invasiveness	AND	Cervical[tiab]
		Cervix[tiab]
		Endocervical[tiab]
		Endocervix[tiab]

Er is bewust voor gekozen om de limit humans niet te gebruiken, om te voorkomen dat er relevante artikelen wegvallen waarbij geen Mesh-term humans is bijgevoegd op Pubmed. Verder werd gezocht met vrije tekstwoorden specifiek voor de deelvraag. Dit waren de volgende termen:

Vraag 1.
Interventie:
Lymph node excision*[tiab]
Lymph node excision[mesh]
Lymphadenectomy[tiab]
Lymphadenectomies[tiab]
Lymph node dissection*[tiab]

Vraag 2.
Interventie:
Drug therapy[mesh]
Chemotherapy, Adjuvant[mesh]
Chemotherap*[tiab]
Chemo[tiab]
Cytotoxic*[tiab]
Antineoplastic agents[mesh]
Radiotherapy, Adjuvant[mesh]
Radiotherapy[mesh]
Radiotherapy[tiab]
Chemoradiation[tiab]
Chemo-radiation[tiab]
Combined Modality Therapy[mesh]
Radiation[mesh]
Radiation*[tiab]
Adjuvant[tiab]
"Hormone therapy" [tiab]
"Hormonal therapy" [tiab]
"Hormone treatment" [tiab]
"Hormonal treatment" [tiab]
Progestagen[tiab]
Progestagens[tiab]
Progestogen*[tiab]
*progesterone[tiab]
Progestinic therapy[tiab]
Progestins/therapeutic use*[mesh]
Medroxyprogesterone/therapeutic use[mesh]

Vraag 3.
Interventie
"Systemic therapy" [tiab]
"Systemic treatment" [tiab]
Drug therapy[mesh]
Chemotherap*[tiab]
Chemo[tiab]
Cytotoxic*[tiab]
"Anticancer agent*"[tiab]
"Anti-cancer agent*"[tiab]
"Hormone therapy" [tiab]
"Hormonal therapy" [tiab]
"Hormone treatment" [tiab]
"Hormonal treatment" [tiab]
"Antihormone therapy" [tiab]
"Antihormonal therapy" [tiab]
"Antihormone treatment" [tiab]
"Antihormonal treatment" [tiab]
Biological agent*[tiab]
Antineoplastic agents[mesh]
Angiogenesis inhibitors[mesh]
Angiogenesis inhibitor*[tiab]
Herceptin[tiab]
EGFR inhibitor*[tiab]
"Epidermal growth factor receptor inhibitor*"[tiab]
"Tyrosine kinase inhibitor*"[tiab]
Aromatase Inhibitors[mesh]
Aromatase Inhibitors[Pharmacological Action]
Aromatase inhibitor*[tiab]

Vraag 4.
Interventie:
Debulk*[tiab]
Cytoreducti*[tiab]
Neoplasm Staging[mesh]
"Surgical staging"[tiab]
"Surgically staged"[tiab]
"Staged surgically"[tiab]
"Staging surgery"[tiab]

Vraag 5.
Interventie:
Neoplasm Staging[mesh]
Preoperative[tiab]
Pre-operative[tiab]
Dilatation and Curettage[mesh]
Curettage[tiab]
Hysteroscopy[mesh]
Hysteroscop*[tiab]
Endoscop*[tiab]
Histopathologic evaluation[tiab]

Ultrasonography[mesh]
Ultrasonograph*[tiab]
Ultrasound[tiab]

"Tomography, X-Ray Computed"[Mesh]
Computed tomography[tiab]
CT[tiab]
CT-scan[tiab]

Magnetic resonance imaging[mesh]
Magnetic resonance imaging[tiab]
MRI[tiab]
MRI-scan[tiab]
MR imaging[tiab]

Positron-Emission Tomography[mesh]
Positron-Emission Tomography[tiab]
PET[tiab]
PET-scan[tiab]

PET/CT[tiab]
PET-CT[tiab]
PET&CT[tiab]

Oorspronkelijk was er ook een vraag 7, die tijdens het proces uit praktische overwegingen is samengenomen met vraag 5. Oorspronkelijke termen vraag 7:

Vraag 7
Interventie
Ultrasonography[mesh]
Ultrasonograph*[tiab]
Ultrasound[tiab]

"Tomography, X-Ray Computed"[Mesh]
Computed tomography[tiab]
CT[tiab]
CT-scan[tiab]

Magnetic resonance imaging[mesh]
Magnetic resonance imaging[tiab]
MRI[tiab]
MRI-scan[tiab]
MR imaging[tiab]

Positron-Emission Tomography[mesh]
Positron-Emission Tomography[tiab]
PET[tiab]
PET-scan[tiab]

PET/CT[tiab]
PET-CT[tiab]
PET&CT[tiab]

Vraag 6
Interventie:
Follow*[ti]
Surveillance[ti]
Routine[ti]
Strategy[ti]
Monitor*[ti]
Periodical*[ti]

Vraag 8.
Interventie:
* Gespecialiseerd centrum
Hospital type[tiab]
Care setting[tiab]
General hospital[tiab]
Specialised hospital[tiab]
Specialized hospital[tiab]
Specialised care[tiab]
Specialized care[tiab]
Specialty[tiab]
Specialist centre[tiab]
Specialist center[tiab]
Specialisation[tiab]
Specialization[tiab]
Oncology centre[tiab]
Oncology center[tiab]
Cancer care[tiab]
Cancer unit[tiab]
Treatment centre[tiab]
Treatment center[tiab]
University hospital[tiab]
University medical centre[tiab]
University medical center[tiab]
Teaching status[tiab]
Hospitals, Teaching[mesh]
Teaching hospital[tiab]
Tertiary care[tiab]
Gynecologic* oncologist[tiab]
Gynaecologic* oncologist[tiab]

* Volume
Volume[tiab]
High-volume[tiab]
Low-volume[tiab]
Volume-outcome[tiab]
Health facility size[mesh]
Case load[tiab]
Case-load[tiab]
Caseload[tiab]
Centralization[tiab]
Centralisation[tiab]
Regionalization[tiab]
Regionalisation[tiab]

Outcome:
Patient outcome[tiab]
Clinical outcome[tiab]
Care outcome[tiab]
Treatment outcome[mesh]
Survival rate[mesh]
Survival analysis[mesh]
Survival[tiab]
Mortality[tiab]
Quality of life[mesh]
Quality of life[tiab]
Quality of care[tiab]
Recurrenc*[tiab]

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door Pallas Health Research beoordeeld aan de hand van ‘evidencebased richtlijnontwikkeling'. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld in de evidencetabellen. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1	Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Niveau van conclusies

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat
2	1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

Referenties

1 - Fung-Kee-Fung M, Dodge J, Elit L, Lukka H, Chambers A, Oliver T; Cancer Care Ontario Program in Evidence-based Care Gynecology Cancer Disease Site Group. Follow-up after Primary Therapy for Endometrial Cancer: A Clinical Practice Guideline. Ontario: Program in Evidence-Based Care, Cancer Care Ontario, 2006. Gynecol Oncol. 2006 Jun;101(3):520-9.
2 - Kew FM, Roberts AP, Cruickshank DJ. The role of routine follow-up after gynecological malignancy. Int J Gynecol Cancer. 2005 May-Jun;15(3):413-9.
3 - American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Management of endometrial cancer. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2005 Aug. 13 p. (ACOG practice bulletin; no. 65).
4 - Blake P, Swart AM, Orton J, Kitchener H, Whelan T, Lukka H, Eisenhauer E, Bacon M, Tu D, Parmar MK, Amos C, Murray C, Qian W: Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised trials): pooled trial results, systematic review, and meta-analysis. Lancet 10-1-2009;373:137-146.
5 - Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, De Winter KA, Lutgens LC, van den Bergh AC, Steen-Banasik E, Beerman H, van Lent M: Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet 2000;355:1404-1411.
6 - Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, Zaino RJ, Spirtos NM, Bloss JD, Pearlman A, Maiman MA, Bell JG. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2004; 92:744-751.

Evidence tabellen

evidence tabel

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-10-2011

Laatst geautoriseerd : 24-10-2011

Geplande herbeoordeling : 01-01-2017

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit de afdeling richtlijnen van het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

In 2004 zijn elf landelijke consensusbased richtlijnen voor gynaecologische (pre)maligniteiten via Oncoline beschikbaar gekomen. Deze richtlijnen zijn opgesteld door een multidisciplinaire Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO), opgericht op initiatief van de Werkgroep Oncologische Gynaecologie (WOG) van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). De CRGO is samengesteld uit vertegenwoordigers van de specialismen gynaecologie, medische oncologie, radiotherapie en pathologie, waarbij de leden afkomstig zijn uit de voormalige ikc-regio's Het was de uitdrukkelijke wens van de CRGO om de bestaande richtlijnen niet alleen actueel te houden, maar deze uiteindelijk ook om te zetten naar een evidencebased richtlijn.

Om diverse redenen (incidentie, multidisciplinaire therapeutische benadering) is gekozen om de richtlijn Endometriumcarcinoom als tweede te gaan vertalen naar een evidencebased structuur. Voor het opstellen van de richtlijn Endometriumcarcinoom werd een commissie samengesteld bestaande uit een aantal leden van de CRGO aangevuld met vertegenwoordigers vanuit de Nederlandse Federatie Kankerpatiëntenverenigingen (NFK) en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) afdeling oncologie.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, over het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een endometriumcarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de signalering, diagnostiek, behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met een endometriumcarcinoom. Er zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Deze richtlijn kan tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt en diens naasten.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een endometriumcarcinoom. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van patiënteninformatiemateriaal in samenwerking met KWF Kankerbestrijding.

Samenstelling werkgroep

Een groot gedeelte van de werkgroepleden is afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en heeft daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Een afvaardiging van de V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland) en Stichting Olijf (patiëntenorganisatie gynaecologische kanker) maakt ook deel uit van de werkgroep.

Samenstelling van de WOG richtlijnwerkgroep endometriumcarcinoom:

C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog (LPRGT)
W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
C.J. Grimbergen, verpleegkundige (V&VN)
H. Hollema, patholoog (NVVP)
V.H.W.M. Jongen, gynaecoloog (NVOG)
J.G.A.M. van der Knaap, procesbegeleider (VIKC)
R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
P.B. Ottevanger, internist-oncoloog (NVMO/ NIV)
B.M. Pijlman, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
C. Postma-Vrieselaar, Stichting Olijf (NFK)
E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog (LPRGT)
E.J.M. Stoffer-Brink, procesbegeleider (VIKC)
A.M. Westermann, internist-oncoloog (NVMO/ NIV)

Samenstelling van de Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO):

Voorzitter: W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog Leden:

M.E.L. van der Burg, internist-oncoloog
C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog
H. Hollema, patholoog
I.M. Jürgenliemk-Schulz, radiotherapeut-oncoloog
R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog
G.G. Kenter, gynaecologisch oncoloog
L.C.H.W. Lutgens, radiotherapeut-oncoloog
L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog
M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog
P.B. Ottevanger, internist-oncoloog
E. Pras, radiotherapeut-oncoloog
B.F.M. Slangen, gynaecologisch oncoloog
E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog
B. van Triest, radiotherapeut-oncoloog
J. van der Velden, gynaecologisch oncoloog
P.O. Witteveen, internist-oncoloog

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de ikc-richtlijnendatabases). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de integrale kankercentra.

Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

Evaluatie

De gereviseerde versie van de richtlijn Endometriumcarcinoom is in 2011 gepubliceerd. Over het jaar 2012 is de naleving van de richtlijn geëvalueerd. Hieronder staan de bevindingen met het grootste verbeterpotentieel.

Adjuvante radiotherapie: te weinig brachytherapie

Van 168 geopereerde patiënten met laag stadium en hoog-intermediair risico kreeg 76% adjuvante radiotherapie. 24% van de patiënten kreeg geen adjuvante radiotherapie, terwijl ze daar wel een indicatie voor hadden. Binnen dezelfde groep kreeg 74% brachytherapie en 26% kreeg uitwendige radiotherapie, terwijl de richtlijn voor deze patiënten brachytherapie adviseert. In de leeftijdsgroep jonger dan 60 jaar is het percentage patiënten met adjuvante radiotherapie opmerkelijk laag.

Besproken in MDO: niet volgens normering

De richtlijn adviseert álle endometriumpatiënten te bespreken in een multidisciplinair overleg (MDO). Van alle geopereerde patiënten is 65% besproken in een MDO. Van de besproken patiënten kreeg 78% adjuvante brachytherapie en 67% adjuvante uitwendige radiotherapie. Vooral patiënten die geen adjuvante radiotherapie kregen waren niet besproken. Patiënten die geopereerd werden in een derdelijns ziekenhuis werden bijna allemaal besproken: 96%. In ziekenhuizen binnen de samenwerkende topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ) werd 85% van de patiënten besproken en in de algemene ziekenhuizen slechts 41%. In de derdelijns ziekenhuizen was het MDO het vaakst multidisciplinair (≥ 2 disciplines): 88%. In de tweedelijns ziekenhuizen was 38% van de MDO's monodisciplinair.

Pathologieverslag: vaak incompleet

De richtlijn stelt voor verslaglegging van pathologieverslagen diverse items verplicht. Deze zijn per stadium gepresenteerd, aangezien er per stadium andere items relevant zijn. Het pathologieverslag is lang niet altijd compleet: bij 14% van patiënten met stadium I, 22% bij stadium II en 25% bij stadium III en IV. Met name de status van de resectievlakken wordt vaak gemist.
Link 1: Factsheet evaluatie richtlijn Endometriumcarcinoom

Link 2:Rapport evaluatie richtlijn Endometriumcarcinoom

Link 3: Overzicht indicatoren richtlijn Endometriumccarcinoom

Werkwijze

Uitgangsvragen
Deze richtlijn is gebaseerd op een eerder verschenen consensusbased richtlijn. Bij de ontwikkeling van de huidige richtlijn werden acht uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgden uit een knelpuntinventarisatie gehouden in het veld bij professionals en patiënten (vertegenwoordigers). Bij de aanverwante producten staan de geïnventariseerde knelpunten (zie bijlage 2) en uitgangsvragen (zie bijlage 3).

Werkwijze werkgroep
Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de voorzitter van de CRGO, de procesbegeleider en projectsecretaresse van het VIKC, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De literatuursearch is uitgevoerd door Pallas Health Research. Ook hebben zij de evidencetabellen opgesteld en samenvattingen geschreven. De werkgroepleden schreven conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen (afzonderlijk of in de subgroepen) die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is zesmaal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door de procesbegeleider samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn.
Het concept werd naar alle binnen deze werkgroep vertegenwoordigde verenigingen en organisaties evenals naar alle regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep en de CRGO vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

Selecteren en niveau van bewijs

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs
uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht
door het verrichten van systematische zoekacties in Pubmed/Medline. Hierbij werd
de taal gelimiteerd tot Engels, Duits en Nederlands. Daarnaast werden handmatige
zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1999 tot en met juni/juli/augustus
2009.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door Pallas Health Research beoordeeld aan de hand van ‘evidencebased richtlijnontwikkeling'. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld in de evidencetabellen. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1	Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat
2	1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE-instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE-instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.