Endometriumcarcinoom - Diagnostische pathologie / cytologie
Uitgangsvraag
Waaruit bestaat diagnostische pathologie/cytologie bij patiënten met verdenking op endometriumcarcinoom?
Aanbeveling
Pathologie / stadiëring
Voor het stellen van de diagnose endometriumcarcinoom is een histologische diagnose op endometriumweefsel onontbeerlijk. Het verkrijgen van endometriumweefsel voor diagnostiek gebeurt meestal poliklinisch m.b.v. een endometriumsamplingsysteem (Probette, Pipelle, Vabra, Milex, zie aanverwant). Bij bevestiging endometriumcarcinoom kan worden overwogen alsnog een hysteroscopie en/of gefractioneerde curettage te verrichten ter verdere stadiëring (wel/ geen cervixingroei) mits aan deze bevinding therapeutische consequenties worden gekoppeld. De sensitiviteit met betrekking tot cervixingroei is echter zeer matig (zie ook module Endocervicale ingroei). Het pathologieverslag (zie module Pathologie resectiepreparaat en verslag) van het endometriumbiopt of het curettement dient minimaal het tumortype en de differentiatiegraad aan te geven.
Preoperatieve beoordeling histologisch type
Er is relatief weinig (grootschalig) onderzoek gedaan naar het preoperatief bepalen van het histologisch type bij patiënten met een endometriumcarcinoom, met name naar de minder vaak voorkomende histologische typen papillair sereus en clear cell endometriumcarcinoom. Dit heeft als gevolg dat reviews zijn gebaseerd op onderzoeken met een lager niveau van bewijs, onder andere door kleine onderzoekspopulaties en retrospectieve onderzoeksdesigns.
Preoperatief
Pre-operatief wordt de diagnose endometriumcarcinoom in de meest gevallen gebaseerd op een endometriumsampling (Pipelle), en in een aantal gevallen hysteroscopie met biopten en/of curettage. Deze technieken hebben een hoge sensitiviteit (99%) voor het herkennen van zg. ‘hoog-risico' endometriumcarcinomen als groep wanneer daarbij ook de slecht gedifferentieerde endometrioid type endometriumcarcinomen worden meegenomen. (1) (2) Het onderscheid tussen de drie hoog-risico tumorcategorieën afzonderlijk (sereus type, clearcell type, slecht gedifferentieerd endometrioid type) is beduidend minder accuraat. (1) Mede ook omdat de afzonderlijke tumorcategorieën gemengd bij dezelfde patiënt kunnen voorkomen. bestaat er een hoog percentage fout-negatieve bevindingen op grond van bijvoorbeeld een endometriumsampling (Pipelle). Omgekeerd is de kans op een fout-positieve diagnose van een van de tumorcategorieën (diff-graad III, sereus e/o clearcell type) erg laag.
Perioperatief
Onderzoekers hebben diverse methoden (o.a. grove inspectie en/of ‘frozen section') ontwikkeld om een endometriumcarcinoom perioperatief te onderzoeken en te bepalen of er een lymfadenectomie uitgevoerd moet worden. Hierbij wordt gebruikgemaakt van verschillende parameters, zoals omvang van het endometriumcarcinoom, diepte van de invasie of betrokkenheid van de cervix en lymfatische vasculaire ruimten. (3)
Voor de conclusies, aanbevelingen en overwegingen m.b.t. complete stadiëring en/of debulking bij ongunstige histologische types, zie module Initiële behandeling.
Onderbouwing
Samenvatting literatuur
Classificatie:
- Endometrioid adenocarcinoom
- Mucineus adenocarcinoom
- Sereus adenocarcinoom
- Clearcell adenocarcinoom
- Samengesteld adenocarcinoom
- Plaveiselcel carcinoom
- Overgangsepitheel carcinoom
- Kleincellig carcinoom
- Ongedifferentieerd carcinoom
Adenocarcinoom van het endometrioide type is de meest frequente vorm (85%). Varianten van het endometrioide carcinoom zijn het endometrioide carcinoom met squameuze metaplasie (adenoacanthoom is een verouderde term), villoglandulair endometrioid adenocarcinoom, secretoir endometrioid adenocarcinoom en ciliair endometrioid adenocarcinoom. Het onderscheid in subtypen heeft geen prognostische betekenis maar zij moeten wel worden onderscheiden van sereus en clearcell adenocarcinoom. Omdat sereus en clear cell carcinoom geassocieerd zijn met een ongunstige prognose, is het van belang om dit type carcinoom te onderscheiden. Combinaties van endometrioid adenocarcinoom en andere typen adenocarcinoom maar vooral sereus type adenocarcinoom worden met enige regelmaat gezien. Als er een tweede component aanwezig is, dan moet deze in de conclusie genoemd worden. Gemengde tumoren waarin de sereuze component meer dan 25% van het tumorvolume inneemt gedragen zich klinisch als een sereus type carcinoom. [Clement PB, 2004] Er is een duidelijke trend waarneembaar (zeker in de VS) om iedere tumor met een sereuze component als sereus type adenocarcinoom te benaderen.
Gradering en invasiediepte
In het pathologieverslag moeten de volgende prognostische factoren worden genoemd: histologisch type, histologische graad, vaatinvasie en invasiediepte (intramucosaal, binnenste helft, buitenste helft, door serosa), uitbreiding naar endocervix (oppervlakkig of invasie in myocervix), sneevlakken, metastasen. . Bij lymfogene metastasen dient dit per klierstation te worden beschreven. Daarnaast zijn er een aantal optionele parameters. De aanwezigheid van lymfoide infiltraten rondom lymfbanen (vascular invasion associated changes of VIAC) correleert sterk met lymfbaaninvasie door tumorcellen. Bij lymfklier metastasen kan de aan of afwezigheid van extra-nodale groei vermeld worden. ( Uitbreiding naar de tubahoeken heeft geen directe invloed op het beleid. Toch kan het nuttig zijn om te weten of de tumor zich uitbreid via het tubalumen bij de interpretatie van de klinische presentatie met tumoren in de ovaria met als vraagstelling, dubbeltumor of metastase?
Ad ingroei in de endocervix Als praktische benadering bij beoordeling ingroei in de endocervix: beoordeel een coupe van de isthmus; indien deze tumor-positief is: beoordeel of er endocervicale buizen aanwezig zijn naasy de uitbreiding van het endometriumcarcinoom. Indien er in deze coupe van de isthmus endometriumcarcinoom en endocervical klierbuizen aanweizg zijn is er sprake van het endometriumcarcinoom in de endocervix; bij twijfel dienen coupes uit het endocervicale kanaal in de lengerichting genomen en beoordeeld te worden.
Ad invasiediepte: de overgang van endometrium naar myometrium is onscherp; cave overschatting van de aanwezigheid van invasie van het myometrium. De aanwezigheid van endometriumstroma (CD10-positief) rondom het als adenocarcinoom geduide epitheel sluit invasie in het myometrium uit. Een enkele keer is er sprake van multifocaal carcinoom in adenomyosehaarden, deze haarden tellen formeel niet mee bij het bepalen van de invasiediepte. Uiteraard dienen zij wel in het verslag te worden vermeld. De invasiediepte wordt gemeten als de afstand van de endo-myometriumovergang tot het diepste punt van invasie van de tumor; deze afstand wordt gerelateerd aan de dikte van het myometrium (d.w.z. de afstand van de endo-myometriumovergang tot de serosa), waarna een uitspraak gedaan kan worden of de tumor voorbij de helft van de dikte van het myometrium groeit (een criterium van belang voor evt. bestraling).
Ad histologische graad:
Graad I: 1-5% solide groei
Graad II: 5-50% solide groei
Graad III: >50% solide groei
Squameuze metaplasie en morula tellen niet mee bij de bepaling van het percentage solide groei. In geval van uitgesproken kernpolymorfie, niet passend bij de graad, een klasse opgraderen. Clearcell adenocarcinoom en sereus adenocarcinoom zijn per definitie graad III tumoren. [Clement PB, 2004] Het kan voorkomen dat het grootste tumorvolume zich in het curettement bevindt. In dat geval dient het curettement meegenomen te worden bij de beoordeling van de graad. Een klein resterend veldje graad II tumor in de uterus en een veel grotere massa graad I tumor (95%) in het curettement blijft een graad I tumor.
Differentiaaldiagnostische problemen:
Er zijn twee relatief frequente differentiaaldiagnostische problemen, die hier kort besproken worden:
1. Simultaan voorkomen van een endometriumcarcinoom en een ovariumcarcinoom: de differentiaaldiagnose is tussen twee primaire tumoren of een primaire tumor met een metastase. Indien het ovarium de enige tumorlocalisatie buiten het endometrium zonder tumorlocalisaties op het buitenoppervlak is en er sprake is van een stadium I endometriumcarcinoom met slechts oppervlakkige invasie in het myometrium zonder vaatinvasie of uitbreiding in de tuba, hebben we vrijwel zeker te maken met een dubbeltumor. [Thunnissen FBJM, 2001]
2. Corporeel versus cervicaal adenocarcinoom: er is een overlap in histologische kenmerken tussen adenocarcinoom van de endocervix en adenocarcinoom van het endometrium. In de meeste gevallen kan op basis van klinische kenmerken (bevindingen bij echografie; colposcopische bevindingen) en histologische kenmerken (bijv. aan- of afwezigheid van een in situ component (CIN of hyperplasie)) het onderscheid goed gemaakt worden. Bij twijfel kan aanvullend de aanwezigheid van HPV worden getest: vrijwel alle endocervixcarcinomen bevatten HPV; endometriumcarcinomen bevatten vrijwel geen HPV (bij grote uitzondering is HPV aantoonbaar in de squameuze metaplasie). Immunohistochemie geeft geen absoluut onderscheid maar in het algemeen zijn endometriumcarcinomen CEA-negatief en brengen de goed gedifferentieerde tumoren de oestrogeen- en progesteronreceptor tot expressie. Adenocarcinomen van de cervix zijn deels CEA-positief en vaak Er- en Pr-negatief.
Referenties
- 1 - Boruta DM, Gehrig PA, Fader AN, Olawaiye AB: Management of women with uterine papillary serous cancer: a Society of Gynecologic Oncology (SGO) review. Gynecol Oncol 2009; 115:142-153.
- 2 - Olawaiye AB, Boruta DM: Management of women with clear cell endometrial cancer: a Society of Gynecologic Oncology (SGO) review. Gynecol Oncol 2009; 113:277-283.
- 3 - Look K. Stage I-II endometrial adenocarcinoma evolution of therapeutic paradigms: the role of surgery and adjuvant radiation. Int J Gynecol Cancer 2002;12(3):237-49.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 24-10-2011
Laatst geautoriseerd : 24-10-2011
Geplande herbeoordeling : 01-01-2017
Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit de afdeling richtlijnen van het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Algemene gegevens
In 2004 zijn elf landelijke consensusbased richtlijnen voor gynaecologische (pre)maligniteiten via Oncoline beschikbaar gekomen. Deze richtlijnen zijn opgesteld door een multidisciplinaire Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO), opgericht op initiatief van de Werkgroep Oncologische Gynaecologie (WOG) van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). De CRGO is samengesteld uit vertegenwoordigers van de specialismen gynaecologie, medische oncologie, radiotherapie en pathologie, waarbij de leden afkomstig zijn uit de voormalige ikc-regio's Het was de uitdrukkelijke wens van de CRGO om de bestaande richtlijnen niet alleen actueel te houden, maar deze uiteindelijk ook om te zetten naar een evidencebased richtlijn.
Om diverse redenen (incidentie, multidisciplinaire therapeutische benadering) is gekozen om de richtlijn Endometriumcarcinoom als tweede te gaan vertalen naar een evidencebased structuur. Voor het opstellen van de richtlijn Endometriumcarcinoom werd een commissie samengesteld bestaande uit een aantal leden van de CRGO aangevuld met vertegenwoordigers vanuit de Nederlandse Federatie Kankerpatiëntenverenigingen (NFK) en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) afdeling oncologie.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, over het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een endometriumcarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de signalering, diagnostiek, behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met een endometriumcarcinoom. Er zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Deze richtlijn kan tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt en diens naasten.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een endometriumcarcinoom. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van patiënteninformatiemateriaal in samenwerking met KWF Kankerbestrijding.
Samenstelling werkgroep
Een groot gedeelte van de werkgroepleden is afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en heeft daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Een afvaardiging van de V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland) en Stichting Olijf (patiëntenorganisatie gynaecologische kanker) maakt ook deel uit van de werkgroep.
Samenstelling van de WOG richtlijnwerkgroep endometriumcarcinoom:
- C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog (LPRGT)
- W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
- C.J. Grimbergen, verpleegkundige (V&VN)
- H. Hollema, patholoog (NVVP)
- V.H.W.M. Jongen, gynaecoloog (NVOG)
- J.G.A.M. van der Knaap, procesbegeleider (VIKC)
- R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
- P.B. Ottevanger, internist-oncoloog (NVMO/ NIV)
- B.M. Pijlman, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
- C. Postma-Vrieselaar, Stichting Olijf (NFK)
- E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog (LPRGT)
- E.J.M. Stoffer-Brink, procesbegeleider (VIKC)
- A.M. Westermann, internist-oncoloog (NVMO/ NIV)
Samenstelling van de Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO):
Voorzitter: W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog Leden:
- M.E.L. van der Burg, internist-oncoloog
- C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog
- H. Hollema, patholoog
- I.M. Jürgenliemk-Schulz, radiotherapeut-oncoloog
- R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog
- G.G. Kenter, gynaecologisch oncoloog
- L.C.H.W. Lutgens, radiotherapeut-oncoloog
- L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog
- M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog
- P.B. Ottevanger, internist-oncoloog
- E. Pras, radiotherapeut-oncoloog
- B.F.M. Slangen, gynaecologisch oncoloog
- E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog
- B. van Triest, radiotherapeut-oncoloog
- J. van der Velden, gynaecologisch oncoloog
- P.O. Witteveen, internist-oncoloog
Belangenverklaringen
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Implementatie
Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de ikc-richtlijnendatabases). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de integrale kankercentra.
Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.
Evaluatie
De gereviseerde versie van de richtlijn Endometriumcarcinoom is in 2011 gepubliceerd. Over het jaar 2012 is de naleving van de richtlijn geëvalueerd. Hieronder staan de bevindingen met het grootste verbeterpotentieel.
Adjuvante radiotherapie: te weinig brachytherapie
Van 168 geopereerde patiënten met laag stadium en hoog-intermediair risico kreeg 76% adjuvante radiotherapie. 24% van de patiënten kreeg geen adjuvante radiotherapie, terwijl ze daar wel een indicatie voor hadden. Binnen dezelfde groep kreeg 74% brachytherapie en 26% kreeg uitwendige radiotherapie, terwijl de richtlijn voor deze patiënten brachytherapie adviseert. In de leeftijdsgroep jonger dan 60 jaar is het percentage patiënten met adjuvante radiotherapie opmerkelijk laag.
Besproken in MDO: niet volgens normering
De richtlijn adviseert álle endometriumpatiënten te bespreken in een multidisciplinair overleg (MDO). Van alle geopereerde patiënten is 65% besproken in een MDO. Van de besproken patiënten kreeg 78% adjuvante brachytherapie en 67% adjuvante uitwendige radiotherapie. Vooral patiënten die geen adjuvante radiotherapie kregen waren niet besproken. Patiënten die geopereerd werden in een derdelijns ziekenhuis werden bijna allemaal besproken: 96%. In ziekenhuizen binnen de samenwerkende topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ) werd 85% van de patiënten besproken en in de algemene ziekenhuizen slechts 41%. In de derdelijns ziekenhuizen was het MDO het vaakst multidisciplinair (≥ 2 disciplines): 88%. In de tweedelijns ziekenhuizen was 38% van de MDO's monodisciplinair.
Pathologieverslag: vaak incompleet
De richtlijn stelt voor verslaglegging van pathologieverslagen diverse items verplicht. Deze zijn per stadium gepresenteerd, aangezien er per stadium andere items relevant zijn. Het pathologieverslag is lang niet altijd compleet: bij 14% van patiënten met stadium I, 22% bij stadium II en 25% bij stadium III en IV. Met name de status van de resectievlakken wordt vaak gemist.
Link 1: Factsheet evaluatie richtlijn Endometriumcarcinoom
Link 2:Rapport evaluatie richtlijn Endometriumcarcinoom
Link 3: Overzicht indicatoren richtlijn Endometriumccarcinoom
Werkwijze
Uitgangsvragen
Deze richtlijn is gebaseerd op een eerder verschenen consensusbased richtlijn. Bij de ontwikkeling van de huidige richtlijn werden acht uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgden uit een knelpuntinventarisatie gehouden in het veld bij professionals en patiënten (vertegenwoordigers). Bij de aanverwante producten staan de geïnventariseerde knelpunten (zie bijlage 2) en uitgangsvragen (zie bijlage 3).
Werkwijze werkgroep
Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de voorzitter van de CRGO, de procesbegeleider en projectsecretaresse van het VIKC, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De literatuursearch is uitgevoerd door Pallas Health Research. Ook hebben zij de evidencetabellen opgesteld en samenvattingen geschreven. De werkgroepleden schreven conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen (afzonderlijk of in de subgroepen) die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is zesmaal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door de procesbegeleider samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn.
Het concept werd naar alle binnen deze werkgroep vertegenwoordigde verenigingen en organisaties evenals naar alle regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep en de CRGO vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.
Selecteren en niveau van bewijs
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs
uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht
door het verrichten van systematische zoekacties in Pubmed/Medline. Hierbij werd
de taal gelimiteerd tot Engels, Duits en Nederlands. Daarnaast werden handmatige
zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1999 tot en met juni/juli/augustus
2009.
Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.
De kwaliteit van deze artikelen werd door Pallas Health Research beoordeeld aan de hand van ‘evidencebased richtlijnontwikkeling'. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld in de evidencetabellen. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE-instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE-instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.