Endometriumcarcinoom - Beeldvormend - Regionale lymkliermetastasen

Laatst beoordeeld: 24-10-2011

Uitgangsvraag

Welk pre-operatief onderzoek geeft bij patiënten met endometriumcarcinoom de meest accurate informatie over metastasen in regionale lymfklierstations en welk gevolg heeft dit voor de keuze van de behandeling?
 

Aanbeveling

Het gebruik van beeldvormende technieken (MRI, CT-scan, PET-scan) wordt in het algemeen niet aanbevolen voor de diagnostiek naar lymfekliermetastasen bij het endometriumcarcinoom. Bij hoog-risico patiënten (zie module Adjuvante therapie) kan het wel toegevoegde waarde hebben om zodoende eventuele suspecte lymfklieren te herkennen en deze te verwijderen.

Overwegingen

De incidentie van lymfkliermetastasen bij het klinisch vroeg-stadium endometriumcarcinoom bedraagt ongeveer 5-9%. (4)  (5)  (6)  Een dergelijk laag percentage lymfklermetastasen leidt in de praktijk, gebruikmakend van de MRI ter detectie van lymfkliermetastasen, tot een onacceptabel lage positief voorspellende waarde van 56%.

Het beperken van pre-operatieve diagnostiek m.b.v. een MRI tot de zg. hoog-risico patiënten zou een overweging kunnen zijn (bij een prevalentie van 20% bedraagt de PVW 86%, NVW 93%). Echter, ook deze hoog-risico groep (diepe myometriuminvasie e/o slechte differentiatiegraad e/o, sereuze of clearcell histologie) laat zich pre-operatief niet altijd gemakkelijk identificeren. Daarnaast is de kans op extra-uteriene uitbreiding bij bijv. sereuze e/o clearcell histologie dermate groot (zie module Complete stadiëring of debulking), dat hierbij onafhankelijk van de uitkomst van pre-operatieve diagnostiek, toch een complete stadiëring (incl. uitgebreide lymfkliersampling) wordt aanbevolen. Desalniettemin zou beeldvorming bij deze groep van patiënten wel kunnen leiden tot identificatie van suspecte lymfklieren die in dat geval, bij een lymfkliersampling, in ieder geval verwijderd moeten worden.

Conclusies

Niveau 2   Het is aannemelijk dat van de beeldvormende technieken (MRI, CT-scan, PET-scan) de MRI de best voorspellende waarde heeft voor de detectie van lymfekliermetastasen (sensitiviteit 72%, specificiteit 97%).  

A2: Selman et al., 2008 (1)

Samenvatting literatuur

In een systematische review van Selman et al. (2008) werd onderzocht welke minimaal invasieve of niet-invasieve onderzoeken de beste resultaten geven bij het bepalen van de lymfeklierstatus bij vrouwen met endometriumcarcinoom. (1) In deze review zijn achttien primaire studies geïncludeerd (totaal 693 vrouwen) en had als doel het evalueren van SN-biopsie (negen studies), echografie (één studie), MRI (vier studies) en CT (vijf studies). De review laat zien dat MRI en SN-biopsie de meest accurate methoden zijn om bij primair endometriumcarcinoom de lymfeklierstatus te voorspellen. De gemiddelde sensitiviteit en specificiteit van SN-biopsie zijn respectievelijk 79% en 96%, die vergelijkbaar zijn met de gemiddelde sensitiviteit (72%) en specificiteit (97%) van MRI. CT heeft een lagere nauwkeurigheid (sensitiviteit 45% en specificiteit 88%).

Een beperking van deze review is dat verschillende soorten onderzoek indirect worden vergeleken waardoor de vergelijking gevoelig is voor bias. Daarnaast worden resultaten gecombineerd en vergeleken over een relatief grote periode in de tijd. De oudste studie dateert uit 1983 en de meest recente uit 2004. De auteurs merken op dat over de jaren de technieken zijn verbeterd en dat het combineren van oude en nieuwe studies een vertekend beeld van de resultaten kan geven. MRI zou, volgens de auteurs, de voorkeur moeten krijgen bij het beoordelen van lymfeklierstatus, omdat het de meest nauwkeurige non-invasieve methode is.

Twee kleine studies van matige kwaliteit beschrijven het gebruik van Fluor-2-deoxyglucose Positron Emission Tomography (FDG-PET) als preoperatieve methode om metastasen op afstand op te sporen.

In de studie van Suzuki et al. (2007) werd de validiteit van FDG-PET voor de preoperatieve evaluatie van endometriumcarcinoom geëvalueerd. (2) In deze studie betreft het zowel primaire als gemetastaseerde laesies bij dertig patiënten (dertien patiënten met stadium I, vijf met stadium II, tien met stadium III en twee met stadium IV). De bevindingen met PDG-PET zijn vergeleken met die van CT en/of MRI en tevens met de resultaten van postoperatieve pathologische bevindingen.

Bij primaire laesies identificeert FDG-PET endometriumcarcinoom met een sensitiviteit van 96,7% versus 83,3% via CT/MRI. Echter, bij de evaluatie van de retroperitoneale lymfekliermetastasen is met behulp van FDG-PET in géén van de vijf gevallen een tumor (maximaal 0,6 cm in diameter) gedetecteerd. Wel is de specificiteit (100%) van FDG-PET bij primaire laesies hoger dan van CT/MRI (85,7%). Voor het detecteren van buitenbaarmoederlijke laesies (m.u.v. retroperitoneale lymfeklieren) is de sensitiviteit van FDG-PET 83,3%, en is daarmee superieur aan de sensitiviteit van CT/MRI (66,7%). Er is geen verschil in de specificiteit van beide technieken (beide 100%). Suzuki et al. concluderen dat FDG-PET een beperkte methode is, maar in combinatie met CT/MRI een goede aanvulling kan zijn, zeker als het gaat om buitenbaarmoederlijke leasies. (2

Minder recent hebben Horowitz et al. (2004) in een prospectieve studie bij twintig patiënten (stadium II en III) met endometriumcarcinoom vóór chirurgische stadiëring gekeken naar de sensitiviteit en specificiteit van FDG-PET voor het opsporen van pelviene en para-aortale lymfekliermetastasen. (3) Eén patiënt bleek ovariumcarcinoom te hebben en werd uitgesloten. Van de negentien patiënten met primair intra-uteriene tumoren was bij zestien patiënten (84%) sprake van een verhoogde FDG-opname. De sensitiviteit en specificiteit van FDG-PET is respectievelijk 60% en 98%, indien geanalyseerd werd per lymfeklierregio. Er zijn vergelijkbare resultaten voor gemiddelde sensitiviteit (67%) en specificiteit (94%) gevonden indien analyses per individuele patiënt worden uitgevoerd. De auteurs concluderen dat de sensitiviteit van de FDG-PET matig is en geen vervanging is voor lymfadenectomie, maar mogelijk zinvol kan zijn als lymfadenectomie niet mogelijk is. Microscopisch kleine metastasen kunnen niet worden gedetecteerd met behulp van PET.

Suzuki et al. (2007) en Horowitz et al. (2004) concluderen dat FDG-PET niet gebruikt kan worden als de enige methode om een patiënten met endometriumcarcinoom te controleren op metastasen op afstand. FDG-PET kan volgens de auteurs echter wel gebruikt worden als aanvullende methode als andere methoden geen uitsluitsel kunnen geven. (2)  (3)

Zoeken en selecteren

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Pubmed/Medline. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Engels, Duits en Nederlands. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1999 tot en met juni/juli/augustus 2009.

Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt:

Endometrial neoplasms[mesh]

 

 

 

 

 

Endometrium[mesh]

AND

Neoplasms[mesh]

Endometri*[tiab]

 

Neoplasms[tiab]

 

 

Cancer[tiab]

 

 

Carcinoma[tiab]

 

 

Adenocarcinoma[tiab]

 

 

Tumor*[tiab]

 

 

Tumour*[tiab]

 

 

Malignan*[tiab]

 

Uterine cancer

Uterine Neoplasms[mesh]

AND

Carcinoma, Papillary[mesh]

 

 

 

 

Adenocarcinoma, papillary[mesh]

 

 

 

 

Serous[tiab]

 

 

 

 

Adenocarcinoma, Clear cell[mesh]

 

 

 

 

Clear cell[tiab]

 

 

 

 

"Grade 3"[tiab]

 

 

 

 

"Grade III"[tiab]

 

 

 

 

G3[tiab]

 

 

 

 

GIII[tiab]

 

 

 

 

"Poorly differentiated"[tiab]

 

 

 

 

Carcinoma, Large Cell[mesh]

 

 

 

 

Undifferentiated[tiab]

 

 

 

 

Anaplastic[tiab]

 

 

 

 

 

 

 

Uterine[tiab]

AND

Neoplasms[mesh]

AND

Carcinoma, Papillary[mesh]

Uterus[mesh]

 

Neoplasms[tiab]

 

Adenocarcinoma,papillary[mesh]

Uterus[tiab]

 

Cancer[tiab]

 

Serous[tiab]

 

 

Carcinoma[tiab]

 

Adenocarcinoma, Clear cell[mesh]

 

 

Adenocarcinoma[tiab]

 

Clear cell[tiab]

 

 

Tumor*[tiab]

 

"Grade 3"[tiab]

 

 

Tumour*[tiab]

 

"Grade III"[tiab]

 

 

Malignan*[tiab]

 

G3[tiab]

 

 

 

 

GIII[tiab]

 

 

 

 

"Poorly differentiated"[tiab]

 

 

 

 

Carcinoma, Large Cell[mesh]

 

 

 

 

Undifferentiated[tiab

 

 

 

 

Anaplastic[tiab]


NOT breast cancer

Breast cancer[ti]

Breast Neoplasms[mesh]


Combineren met metastasen
: (vraag 3)
Neoplasm Metastasis[mesh]
Metastas*[tiab]
Metastatic[tiab]

Populatie combineren met histologie: (vraag 4)
Carcinoma, Papillary[mesh]
Adenocarcinoma, Papillary[mesh]
Serous[tiab]
Adenocarcinoma, Clear Cell[mesh]
Clear cell[tiab]
"Grade 3"[tiab]
"Grade III"[tiab]
G3[tiab]
GIII[tiab]
"Poorly differentiated"[tiab]
Carcinoma, Large Cell[mesh]
Undifferentiated[tiab]
Anaplastic[tiab]

Combineren met: (vraag 5)

Cervical invasion[tiab]

 

 

Endocervical invasion[tiab]

 

 

Cervical infiltration[tiab]

 

 

Endocervical extension[tiab]

 

 

Cervical extension[tiab]

 

 

Cervical involvement[tiab]

 

 

Neoplasm Invasiveness

AND

Cervical[tiab]

 

 

Cervix[tiab]

 

 

Endocervical[tiab]

 

 

Endocervix[tiab]


Er is bewust voor gekozen om de limit humans niet te gebruiken, om te voorkomen dat er relevante artikelen wegvallen waarbij geen Mesh-term humans is bijgevoegd op Pubmed. Verder werd gezocht met vrije tekstwoorden specifiek voor de deelvraag. Dit waren de volgende termen:

Vraag 1.
Interventie:
Lymph node excision*[tiab]
Lymph node excision[mesh]
Lymphadenectomy[tiab]
Lymphadenectomies[tiab]
Lymph node dissection*[tiab]

Vraag 2.
Interventie:
Drug therapy[mesh]
Chemotherapy, Adjuvant[mesh]
Chemotherap*[tiab]
Chemo[tiab]
Cytotoxic*[tiab]
Antineoplastic agents[mesh]
Radiotherapy, Adjuvant[mesh]
Radiotherapy[mesh]
Radiotherapy[tiab]
Chemoradiation[tiab]
Chemo-radiation[tiab]
Combined Modality Therapy[mesh]
Radiation[mesh]
Radiation*[tiab]
Adjuvant[tiab]
"Hormone therapy" [tiab]
"Hormonal therapy" [tiab]
"Hormone treatment" [tiab]
"Hormonal treatment" [tiab]
Progestagen[tiab]
Progestagens[tiab]
Progestogen*[tiab]
*progesterone[tiab]
Progestinic therapy[tiab]
Progestins/therapeutic use*[mesh]
Medroxyprogesterone/therapeutic use[mesh]

Vraag 3.
Interventie
"Systemic therapy" [tiab]
"Systemic treatment" [tiab]
Drug therapy[mesh]
Chemotherap*[tiab]
Chemo[tiab]
Cytotoxic*[tiab]
"Anticancer agent*"[tiab]
"Anti-cancer agent*"[tiab]
"Hormone therapy" [tiab]
"Hormonal therapy" [tiab]
"Hormone treatment" [tiab]
"Hormonal treatment" [tiab]
"Antihormone therapy" [tiab]
"Antihormonal therapy" [tiab]
"Antihormone treatment" [tiab]
"Antihormonal treatment" [tiab]
Biological agent*[tiab]
Antineoplastic agents[mesh]
Angiogenesis inhibitors[mesh]
Angiogenesis inhibitor*[tiab]
Herceptin[tiab]
EGFR inhibitor*[tiab]
"Epidermal growth factor receptor inhibitor*"[tiab]
"Tyrosine kinase inhibitor*"[tiab]
Aromatase Inhibitors[mesh]
Aromatase Inhibitors[Pharmacological Action]
Aromatase inhibitor*[tiab]

Vraag 4.
Interventie:
Debulk*[tiab]
Cytoreducti*[tiab]
Neoplasm Staging[mesh]
"Surgical staging"[tiab]
"Surgically staged"[tiab]
"Staged surgically"[tiab]
"Staging surgery"[tiab]

Vraag 5.
Interventie:
Neoplasm Staging[mesh]
Preoperative[tiab]
Pre-operative[tiab]
Dilatation and Curettage[mesh]
Curettage[tiab]
Hysteroscopy[mesh]
Hysteroscop*[tiab]
Endoscop*[tiab]
Histopathologic evaluation[tiab]

Ultrasonography[mesh]
Ultrasonograph*[tiab]
Ultrasound[tiab]

"Tomography, X-Ray Computed"[Mesh]
Computed tomography[tiab]
CT[tiab]
CT-scan[tiab]

Magnetic resonance imaging[mesh]
Magnetic resonance imaging[tiab]
MRI[tiab]
MRI-scan[tiab]
MR imaging[tiab]

Positron-Emission Tomography[mesh]
Positron-Emission Tomography[tiab]
PET[tiab]
PET-scan[tiab]

PET/CT[tiab]
PET-CT[tiab]
PET&CT[tiab]

Oorspronkelijk was er ook een vraag 7, die tijdens het proces uit praktische overwegingen is samengenomen met vraag 5. Oorspronkelijke termen vraag 7:

Vraag 7
Interventie
Ultrasonography[mesh]
Ultrasonograph*[tiab]
Ultrasound[tiab]

"Tomography, X-Ray Computed"[Mesh]
Computed tomography[tiab]
CT[tiab]
CT-scan[tiab]

Magnetic resonance imaging[mesh]
Magnetic resonance imaging[tiab]
MRI[tiab]
MRI-scan[tiab]
MR imaging[tiab]

Positron-Emission Tomography[mesh]
Positron-Emission Tomography[tiab]
PET[tiab]
PET-scan[tiab]

PET/CT[tiab]
PET-CT[tiab]
PET&CT[tiab]

Vraag 6
Interventie:
Follow*[ti]
Surveillance[ti]
Routine[ti]
Strategy[ti]
Monitor*[ti]
Periodical*[ti]

Vraag 8.
Interventie:
* Gespecialiseerd centrum
Hospital type[tiab]
Care setting[tiab]
General hospital[tiab]
Specialised hospital[tiab]
Specialized hospital[tiab]
Specialised care[tiab]
Specialized care[tiab]
Specialty[tiab]
Specialist centre[tiab]
Specialist center[tiab]
Specialisation[tiab]
Specialization[tiab]
Oncology centre[tiab]
Oncology center[tiab]
Cancer care[tiab]
Cancer unit[tiab]
Treatment centre[tiab]
Treatment center[tiab]
University hospital[tiab]
University medical centre[tiab]
University medical center[tiab]
Teaching status[tiab]
Hospitals, Teaching[mesh]
Teaching hospital[tiab]
Tertiary care[tiab]
Gynecologic* oncologist[tiab]
Gynaecologic* oncologist[tiab]

* Volume
Volume[tiab]
High-volume[tiab]
Low-volume[tiab]
Volume-outcome[tiab]
Health facility size[mesh]
Case load[tiab]
Case-load[tiab]
Caseload[tiab]
Centralization[tiab]
Centralisation[tiab]
Regionalization[tiab]
Regionalisation[tiab]

Outcome:
Patient outcome[tiab]
Clinical outcome[tiab]
Care outcome[tiab]
Treatment outcome[mesh]
Survival rate[mesh]
Survival analysis[mesh]
Survival[tiab]
Mortality[tiab]
Quality of life[mesh]
Quality of life[tiab]
Quality of care[tiab]
Recurrenc*[tiab]

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door Pallas Health Research beoordeeld aan de hand van ‘evidencebased richtlijnontwikkeling'. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld in de evidencetabellen. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Referenties

  1. 1 - Selman, T. J., Mann, C. H., Zamora, J. & Khan, K. S. (2008) A systematic review of tests for lymph node status in primary endometrial cancer. BMC. Womens Health 8: 8.
  2. 2 - Suzuki, R., Miyagi, E., Takahashi, N., Sukegawa, A., Suzuki, A., Koike, I., Sugiura, K., Okamoto, N., Inoue, T. & Hirahara, F. (2007) Validity of positron emission tomography using fluoro-2-deoxyglucose for the preoperative evaluation of endometrial cancer. Int. J. Gynecol. Cancer 17: 890-896.
  3. 3 - Horowitz NS, Dehdashti F, Herzog TJ, Rader JS, Powell, MA, Gibb RK, Grigsby PW, Siegel BA & Mutch DG. (2004) Prospective evaluation of FDG-PET for detecting pelvic and para-aortic lymph node metastasis in uterine corpus cancer. Gynecol. Oncol. 95: 546-551.
  4. 4 - Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller PB: Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology. Group Study. Cancer 1987;60(8 Suppl):2035-41.
  5. 5 - Kitchener H, Swart AM, Qian Q, Amos C, Parmar MK. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet 2009 Jan 10;373(9658):125-36.
  6. 6 - Blake P, Swart AM, Orton J, Kitchener H, Whelan T, Lukka H, Eisenhauer E, Bacon M, Tu D, Parmar MK, Amos C, Murray C, Qian W: Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised trials): pooled trial results, systematic review, and meta-analysis. Lancet 10-1-2009;373:137-146.

Evidence tabellen

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-10-2011

Laatst geautoriseerd : 24-10-2011

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit de afdeling richtlijnen van het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

In 2004 zijn elf landelijke consensusbased richtlijnen voor gynaecologische (pre)maligniteiten via Oncoline beschikbaar gekomen. Deze richtlijnen zijn opgesteld door een multidisciplinaire Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO), opgericht op initiatief van de Werkgroep Oncologische Gynaecologie (WOG) van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). De CRGO is samengesteld uit vertegenwoordigers van de specialismen gynaecologie, medische oncologie, radiotherapie en pathologie, waarbij de leden afkomstig zijn uit de voormalige ikc-regio's Het was de uitdrukkelijke wens van de CRGO om de bestaande richtlijnen niet alleen actueel te houden, maar deze uiteindelijk ook om te zetten naar een evidencebased richtlijn.

 

Om diverse redenen (incidentie, multidisciplinaire therapeutische benadering) is gekozen om de richtlijn Endometriumcarcinoom als tweede te gaan vertalen naar een evidencebased structuur. Voor het opstellen van de richtlijn Endometriumcarcinoom werd een commissie samengesteld bestaande uit een aantal leden van de CRGO aangevuld met vertegenwoordigers vanuit de Nederlandse Federatie Kankerpatiëntenverenigingen (NFK) en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) afdeling oncologie.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, over het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een endometriumcarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de signalering, diagnostiek, behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met een endometriumcarcinoom. Er zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Deze richtlijn kan tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt en diens naasten.


Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een endometriumcarcinoom. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van patiënteninformatiemateriaal in samenwerking met KWF Kankerbestrijding.

Samenstelling werkgroep

Een groot gedeelte van de werkgroepleden is afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en heeft daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Een afvaardiging van de V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland) en Stichting Olijf (patiëntenorganisatie gynaecologische kanker) maakt ook deel uit van de werkgroep.

 

Samenstelling van de WOG richtlijnwerkgroep endometriumcarcinoom:

  • C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog (LPRGT)     
  • W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
  • C.J. Grimbergen, verpleegkundige (V&VN)
  • H. Hollema, patholoog (NVVP)
  • V.H.W.M. Jongen, gynaecoloog (NVOG)
  • J.G.A.M. van der Knaap, procesbegeleider (VIKC)
  • R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
  • P.B. Ottevanger, internist-oncoloog (NVMO/ NIV)
  • B.M. Pijlman, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
  • C. Postma-Vrieselaar, Stichting Olijf (NFK)
  • E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog (LPRGT)
  • E.J.M. Stoffer-Brink, procesbegeleider (VIKC)
  • A.M. Westermann, internist-oncoloog (NVMO/ NIV)     

 

Samenstelling van de Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO):

Voorzitter: W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog Leden:

  • M.E.L. van der Burg, internist-oncoloog
  • C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog
  • H. Hollema, patholoog
  • I.M. Jürgenliemk-Schulz, radiotherapeut-oncoloog
  • R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog
  • G.G. Kenter, gynaecologisch oncoloog
  • L.C.H.W. Lutgens, radiotherapeut-oncoloog
  • L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog
  • M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog
  • P.B. Ottevanger, internist-oncoloog
  • E. Pras, radiotherapeut-oncoloog
  • B.F.M. Slangen, gynaecologisch oncoloog
  • E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog
  • B. van Triest, radiotherapeut-oncoloog
  • J. van der Velden, gynaecologisch oncoloog
  • P.O. Witteveen, internist-oncoloog

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie

Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de ikc-richtlijnendatabases). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de integrale kankercentra.

Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

 

Evaluatie

De gereviseerde versie van de richtlijn Endometriumcarcinoom is in 2011 gepubliceerd. Over het jaar 2012 is de naleving van de richtlijn geëvalueerd. Hieronder staan de bevindingen met het grootste verbeterpotentieel.

 

Adjuvante radiotherapie: te weinig brachytherapie

Van 168 geopereerde patiënten met laag stadium en hoog-intermediair risico kreeg 76% adjuvante radiotherapie. 24% van de patiënten kreeg geen adjuvante radiotherapie, terwijl ze daar wel een indicatie voor hadden. Binnen dezelfde groep kreeg 74% brachytherapie en 26% kreeg uitwendige radiotherapie, terwijl de richtlijn voor deze patiënten brachytherapie adviseert. In de leeftijdsgroep jonger dan 60 jaar is het percentage patiënten met adjuvante radiotherapie opmerkelijk laag.

Besproken in MDO: niet volgens normering

De richtlijn adviseert álle endometriumpatiënten te bespreken in een multidisciplinair overleg (MDO). Van alle geopereerde patiënten is 65% besproken in een MDO. Van de besproken patiënten kreeg 78% adjuvante brachytherapie en 67% adjuvante uitwendige radiotherapie. Vooral patiënten die geen adjuvante radiotherapie kregen waren niet besproken. Patiënten die geopereerd werden in een derdelijns ziekenhuis werden bijna allemaal besproken: 96%. In ziekenhuizen binnen de samenwerkende topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ) werd 85% van de patiënten besproken en in de algemene ziekenhuizen slechts 41%. In de derdelijns ziekenhuizen was het MDO het vaakst multidisciplinair (≥ 2 disciplines): 88%. In de tweedelijns ziekenhuizen was 38% van de MDO's monodisciplinair.


Pathologieverslag: vaak incompleet

De richtlijn stelt voor verslaglegging van pathologieverslagen diverse items verplicht. Deze zijn per stadium gepresenteerd, aangezien er per stadium andere items relevant zijn. Het pathologieverslag is lang niet altijd compleet: bij 14% van patiënten met stadium I, 22% bij stadium II en 25% bij stadium III en IV. Met name de status van de resectievlakken wordt vaak gemist.
Link 1: Factsheet evaluatie richtlijn Endometriumcarcinoom

Link 2:Rapport evaluatie richtlijn Endometriumcarcinoom

Link 3: Overzicht indicatoren richtlijn Endometriumccarcinoom

Werkwijze

Uitgangsvragen
Deze richtlijn is gebaseerd op een eerder verschenen consensusbased richtlijn. Bij de ontwikkeling van de huidige richtlijn werden acht uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgden uit een knelpuntinventarisatie gehouden in het veld bij professionals en patiënten (vertegenwoordigers). Bij de aanverwante producten staan de geïnventariseerde knelpunten (zie bijlage 2) en uitgangsvragen (zie bijlage 3).

Werkwijze werkgroep
Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de voorzitter van de CRGO, de procesbegeleider en projectsecretaresse van het VIKC, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De literatuursearch is uitgevoerd door Pallas Health Research. Ook hebben zij de evidencetabellen opgesteld en samenvattingen geschreven. De werkgroepleden schreven conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen (afzonderlijk of in de subgroepen) die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is zesmaal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door de procesbegeleider samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn.
Het concept werd naar alle binnen deze werkgroep vertegenwoordigde verenigingen en organisaties evenals naar alle regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep en de CRGO vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

  

Selecteren en niveau van bewijs

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs
uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht
door het verrichten van systematische zoekacties in Pubmed/Medline. Hierbij werd
de taal gelimiteerd tot Engels, Duits en Nederlands. Daarnaast werden handmatige
zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1999 tot en met juni/juli/augustus
2009.

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door Pallas Health Research beoordeeld aan de hand van ‘evidencebased richtlijnontwikkeling'. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld in de evidencetabellen. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE-instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE-instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.