Endometriumcarcinoom - Beeldvormend - Endocervicale ingroei

Beoordeeld: 24-10-2011

Uitgangsvraag

Welk pre-operatief onderzoek geeft bij patiënten met endometriumcarcinoom de meest accurate informatie over endocervicale ingroei en welk gevolg heeft dit voor de keuze van de behandeling?

Aanbeveling

Bij patiënten met klinische verdenking (dwz bij macroscopisch zichtbare tumor in de cervix) op stadium II endometriumcarcinoom is het te overwegen een endocervicale curettage uit te voeren om preoperatief endocervicale ingroei aan te tonen. Belangrijk bij het beoordelen van het curettement is daarbij de correcte interpretatie/ verslaglegging van het curettement door de patholoog (zie overige overwegingen). In dat geval is een radicale uterusextirpatie geïndiceerd.Als alternatief kan bij voldoende expertise van de radioloog een MRI overwogen worden in plaats van een endocervicale curettage.

Overwegingen

Indien er klinische verdenking Stadium II is en bij aangetoonde uitbreiding in het stroma van de cervix van het endometriumcarcinoom is een radicale uterusextirpatie, bilaterale adnexextirpatie en pelviene lymfadenectomie geïndiceerd. Indicaties voor lymfekliersampling para-aortaal zijn verdachte para-aortale lymfomen of adnexa. In geval van klinische verdenking op stadium II vindt verwijzing naar een centrum plaats.

De studie van Bijen toont op basis van de positief en negatief voorspellende waarde aan dat ECC een acceptabele diagnostische methode is om bij patiënten met een vroeg stadium van endometriumcarcinoom de aanwezigheid of afwezigheid van endocervicale ingroei te voorspellen. Na aanpassing van de getallen aan de nieuwe FIGO-indeling daalt de positief-voorspellendewaarde (87% naar 58%) [Bijen CB, 2009] Een fout-negatieve uitslag (6.6%) wordt verklaard doordat de curettage niet bij het bovenste gedeelte van het endocervicale kanaal is gekomen, waarin via het uterusspecimen later wel een tumor is gevonden. Verder is het mogelijk dat een tumor zich uitbreidt naar het cervicale stroma waarbij de endocervicale mucosa intact blijft.

Hysteroscopie blijkt een geschikte methode om cervicale ingroei uit te sluiten, maar niet voldoende betrouwbaar om de mate van endocervicale ingroei daadwerkelijk vast te stellen bij patiënten met endometriumcarcinoom en endocervicale ingroei.

Belangrijk bij het beoordelen van het curettement is de correcte interpretatie/ verslaglegging van het curettement door de patholoog. De aanwezigheid sec van tumorweefsel in het curettement is onvoldoende om endocervicale uitbreiding vast te stellen. Alleen samenhang van pre-existent cervicaal weefsel en tumor is bewijzend. Hysteroscopie blijkt een geschikte methode om cervicale ingroei uit te sluiten, maar niet voldoende betrouwbaar om de mate van endocervicale ingroei daadwerkelijk vast te stellen bij patiënten met endometriumcarcinoom en endocervicale ingroei.

Voor wat betreft beeldvormende technieken lijkt de waarde van MRI in ervaren handen veelbelovend, en vergelijkbaar met sensitiviteit en specificiteit van ECC. Overwegingen van kosten-effectiviteit zouden hierbij een rol kunnen spelen.

Onderbouwing

Conclusies

Niveau 3

Het is aannemelijk dat voor het preoperatief vaststellen van endocervicale ingroei bij patiënten met klinische verdenking op vroeg stadium endometriumcarcinoom men een endocervicale curettage zou moeten verrichten.

Bijen, 2009 (B) (1)

Niveau 2

Voor het preoperatief vaststellen van endocervicale ingroei heeft van de diagnostische beeldvormende modaliteiten de MRI de eerste voorkeur.

Savelli 2008 (B), Vasconcelos 2007 (B), Manfredi 2004(B), Seki 2000 (B) (4) (5) (6) (7)

Samenvatting literatuur

Endocervicale ingroei (FIGO-stadium II) wordt gedefinieerd als macroscopische tumoruitbreiding in cervix uteri dan wel microscopisch aangetoonde stromale ingroei in de cervix. Opgemerkt moet worden dat in de FIGO classificatie 2009 bij endocervicale uitbreiding alleen stromale uitbreiding van belang is. In de eerdere (1988) classificatie werden stromale en mucosale uitbreiding samengenomen als endocervicale uitbreiding. Belangrijk hierbij is de correcte interpretatie/ verslaglegging van het curettement door de patholoog. De aanwezigheid sec van tumorweefsel in het curettement is onvoldoende om endocervicale uitbreiding vast te stellen. Alleen samenhang van pre-existent cervicaal weefsel en tumor is bewijzend.

Endocervicale curettage (ECC)
Het aantonen van endocervicale ingroei heeft consequenties voor de soort operatie die moet worden uitgevoerd. Voor het voorspellen van endocervicale ingroei onderzochten Bijen et al. (1) in een prospectieve studie bij 290 patiënten met endometriumcarcinoom de diagnostische accuraatheid van preoperatieve endocervicale curettage (ECC). (1) Patiënten met klinisch stadium I ondergingen vier tot zes weken na een ECC een totale abdominale hysterectomie en bilaterale salpingo oophorectomy (BSO). Bij patiënten met histologisch stadium II (positieve ECC) werd een totale abdominale hysterectomie met BSO en pelviene en para-aortale lymfadenectomie uitgevoerd. De positief voorspellende waarde en de negatief voorspellende waarde van een ECC voor het opsporen van een tumor in het endocervicale weefsel waren respectievelijk 87% en 92%. De sensitiviteit en specificiteit van ECC waren respectievelijk 67% en 97%. Van alle patiënten met een positieve ECC-uitslag (specimen) had 6,7% (3/45) FIGO-stadium I, 46,7% (21/45) FIGO-stadium II en 46,7% (21/45) stadium III en IV (buiten baarmoederlijke spreiding) (FIGO 1988). Het aandeel patiënten met FIGO-stadium ≥II bedroeg hiermee 93,3%.

In een multivariate analyse was een positieve ECC (OR: 41,0; 95% CI: 11,4-146,8) onafhankelijk geassocieerd met FIGO 1988-stadium ≥II. Indien ECC met buitenbaarmoederlijke uitbreiding werd gecorreleerd (FIGO-stadium III en IV) bleef dit effect in de multivariate analyse significant (OR: 2,77; 95% CI: 1,2-6,3). Misclassificatie vond plaats in 8,6% (25/290) van de gevallen: 6,6% (19/290) fout-negatief en 2,1% (6/290) fout-positief. Een leeftijd boven 63 jaar was als voorspeller van misclassificatie (OR: 4,0; 95% CI: 1,3-12,4) onafhankelijk geassocieerd met een fout-negatieve uitslag. Daarnaast is bij een aantal patiënten met een fout-negatieve uitslag de curettage niet bij het bovenste gedeelte van het endocervicale kanaal gekomen, waarbij in het uterusspecimen wel een tumor is gevonden. Verder is het mogelijk dat een tumor zich uitbreidt naar het cervicale stroma waarbij de endocervicale mucosa intact blijft. Dat zou een verdere verklaring kunnen zijn voor een aantal fout-negatieve cases. De auteurs concluderen op basis van de positief en negatief voorspellende waarde dat ECC een acceptabele diagnostische methode is om bij patiënten met een vroeg stadium van endometriumcarcinoom de aanwezigheid of afwezigheid van endocervicale ingroei te voorspellen. Opgemerkt moet worden dat in de huidige FIGO classificatie 2009 bij endocervicale uitbreiding alleen stromale uitbreiding van belang is. In de eerdere classificatie, waar ook de studie van Bijen et al. op gebaseerd is, werden stromale en mucosale uitbreiding samengenomen als endocervicale uitbreiding. (1) Door de auteur werden op verzoek van de richtlijncommissie de getallen herberekend, gebruikmakend van FIGO 2009. Bij het verplaatsen van de ‘oude' FIGO IIA patiënten naar de groep FIGO I (=FIGO 2009) neemt de positief voorspellende waarde af van 87% naar 58%.

Beeldvormende technieken
Er is één, weliswaar oudere, meta-analyse van goede kwaliteit gevonden waarin het gebruik van de beeldvormende technieken CT, echografie en MRI voor het opsporen van cervicale ingroei bij patiënten met endometriumcarcinoom is onderzocht. De sensitiviteit van CT, echografie en MRI voor het opsporen van cervicale ingroei lag in deze studies tussen respectievelijk 40 en 71%, 67 en 80% en 66 en 100%. De specificiteit van CT, echografie en MRI was respectievelijk 100%, 95-100% en 92-100%. Het advies van de auteurs is om bij een vermoeden van cervicale ingroei een (contrast-enhanced) MRI-scan te maken, omdat MRI de enige beeldvormende techniek zou zijn waarvan is aangetoond dat het cervicale ingroei goed kan weergeven. Hoewel CT in de medische praktijk regelmatig wordt gebruikt, is er weinig over de nauwkeurigheid van CT gepubliceerd. Hierdoor wordt de bruikbaarheid van CT mogelijk onderschat.

Diagnostische hysteroscopie, transvaginale echoscopie en MRI
De literatuur naar de waarde van de hysteroscopie ter beoordeling van cervicale betrokkenheid is schaars. In een prospectieve studie van Cicinelli et al. is bij 100 postmenopausale patiënten met endometriumcarcinoom onderzocht wat de nauwkeurigheid is van diagnostische hysteroscopie, transvaginale echoscopie (TVE) en MRI om endocervicale ingroei op te sporen. (2) De patiënten ondergingen preoperatief een diagnostische hysteroscopie, TVE en MRI. Voor het opsporen van endocervicale ingroei is de diagnostische nauwkeurigheid van hysteroscopie (89%) en MRI (91%) vergelijkbaar en significant hoger dan van TVE (78%). Hysteroscopie heeft een significant hogere sensitiviteit (93%) dan TVE (53%) en MRI (67%). De specificiteit van hysteroscopie (88%) blijkt significant hoger dan van TVE (82%), maar lager dan van MRI (95%). De auteurs vatten samen dat enerzijds het uitsluiten van endocervicale ingroei door hysteroscopie betrouwbaarder is dan door MRI en TVE, maar dat anderzijds via een MRI de diagnose endocervicale ingroei betrouwbaarder vastgesteld kan worden dan door middel van hysteroscopie of TVE.

Avila et al. evalueerden in een methodologisch minder goede studie (zie aanverwant bewijskracht niveau 3) de nauwkeurigheid van hysteroscopie (en gerichte biopsie) voor het diagnosticeren van endocervicale ingroei in een studie bij 240 patiënten met endometriumcarcinoom. (3) De sensitiviteit en specificiteit van hysteroscopie voor het opsporen van endocervicale ingroei in deze studie waren respectievelijk 79,5% en 88,1%. De auteurs concluderen dat hysteroscopie bij endometriumcarcinoom een goede diagnostische methode is wanneer de tumor tot de baarmoeder beperkt is, omdat volgens de auteurs hysteroscopie in dat geval een valide methode is om endocervicale ingroei uit te sluiten. Desondanks bleek in deze studie hysteroscopie niet voldoende betrouwbaar om de mate van cervicale ingroei vast te stellen, waardoor geen individuele behandelingsplannen voor de patiënten opgesteld konden worden.

Cervicale ingroei en magnetic resonance imaging (MRI)
Er zijn vier diagnostische accuratesse studies gevonden van voldoende kwaliteit gevonden over de nauwkeurigheid van MRI voor het bepalen van cervicale ingroei (Tabel 1). In een prospectieve studie van Savelli et al. 2008 werden de nauwkeurigheid van met transvaginale sonografie en MRI met elkaar vergeleken. (4) De nauwkeurigheid, sensitiviteit en specificiteit van TVS en MRI waren respectievelijk 92% en 85%, 93% en 79%, en 91% en 87%. De auteurs concluderen dat er geen significant verschil is tussen met transvaginale sonografie of MRI in het aantonen van cervicale ingroei. In twee prospectieve studies van Vasconcelos et al. (2007) Manfredi et al. (2004) is de nauwkeurigheid van MRI voor het vaststellen van cervicale ingroei bij patiënten met bewezen endometriumcarcinoom geëvalueerd. (5) (6) Een preoperatieve MRI van het bekken werd vergeleken met de histopathologische diagnose na hysterectomie. Voor het opsporen van cervicale ingroei met MRI was de nauwkeurigheid respectievelijk 88 en 92%, sensitiviteit 61 en 80%, en specificiteit 100 en 96% (zie aanverwant bewijskracht niveau 2). Bovengenoemde resultaten zijn vergelijkbaar en laten zien dat MRI een hoge sensitiviteit, specificiteit en nauwkeurigheid heeft voor het bepalen van cervicale ingroei bij patiënten met endometriumcarcinoom. Seki et al. (2000) voegt daaraan toe dat dynamic MRI een goede aanvulling is op T2-weighted MRI. (7)

Tabel 1. Uitkomstmaten sensitiviteit, specificiteit en nauwkeurigheid van MRI bij cervicale ingroei.

Auteurs	N		FIGO^# stadia	sensitiviteit	Specificiteit	nauwkeurigheid
Savelli et al., 2008 (4)	74	T1-weighted spin-echo and T2-weighted RARE and Dynamic MRI*	stages I/II	79%	87%	85%
Vasconcelos et al., 2007 (5)	101	T1-weighted and T2-weighted, dynamic MRI*	stages I/II/III/IV	61%	100%	88%
Manfredi et al., 2004 (6)	37	T1-weighted spin-echo and T2-weighted RARE and Dynamic MRI*	stages I/II/III	80%	96%	92%
Seki et al., 2000 (7)	42	CE T1-weighted spin echo MRI	stages I/II/III/IV	90%	90%	90%
		T2-weighted MRI		80%	86%	85%
		Dynamic MRI		90%	97%	95%

* Uitkomstmaten in artikelen, sensitiviteit, specificiteit en accuracy* in het artikel wordt één uitkomst weergegeven.
^#: FIGO 1988

Cervicale ingroei en transvaginale sonografie (TVS)
De nauwkeurigheid van high-frequency TVS (6.5-MHz) werd onderzocht voor het bepalen van cervicale ingroei bij endometriumcarcinoom. (8) In deze studie (zie aanverwant bewijskracht niveau 3) had TVS een sensitiviteit van 75% en een specificiteit van 100%. De auteurs concluderen dat TVS samen met andere preoperatieve onderzoeken goed in staat is om een preoperatieve diagnose te stellen, maar dat het gebruik van TVS als enige beeldvormende techniek niet wordt aanbevolen omdat de sensitiviteit van de test te laag is. De werkgroep is van mening dat TVS bij het stellen van een preoperatieve diagnose nog nader onderzocht dient te worden.

Cervicale ingroei en computed tomography (CT)
In een kleine prospectieve studie van Tsili et al. (2008) werd de nauwkeurigheid bepaald van een 16-row (multidetector) CT-scan voor het lokaal stadiëren en voor bepalen van de diepte van mogelijke myometriuminvasie en cervicale ingroei. (9) De nauwkeurigheid, sensitiviteit en specificiteit van CT voor het bepalen van cervicale ingroei was respectievelijk 81%, 78% en 83%. De auteurs zijn van mening dat de prestaties van een multidetector CT aanzienlijk verbeterd zijn ten opzichte van de oude single-slice CT scanners. De auteurs vinden de resultaten van de studie veelbelovend, maar merken op dat grote studies met meer patiënten nodig zijn om een definitieve conclusie te kunnen trekken (zie aanverwant bewijskracht niveau 3).

Zoeken en selecteren

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Pubmed/Medline. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Engels, Duits en Nederlands. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1999 tot en met juni/juli/augustus 2009.

Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt:

Endometrial neoplasms[mesh]

Endometrium[mesh]	AND	Neoplasms[mesh]
Endometri*[tiab]		Neoplasms[tiab]
		Cancer[tiab]
		Carcinoma[tiab]
		Adenocarcinoma[tiab]
		Tumor*[tiab]
		Tumour*[tiab]
		Malignan*[tiab]

Uterine cancer

Uterine Neoplasms[mesh]	AND	Carcinoma, Papillary[mesh]
		Adenocarcinoma, papillary[mesh]
		Serous[tiab]
		Adenocarcinoma, Clear cell[mesh]
		Clear cell[tiab]
		"Grade 3"[tiab]
		"Grade III"[tiab]
		G3[tiab]
		GIII[tiab]
		"Poorly differentiated"[tiab]
		Carcinoma, Large Cell[mesh]
		Undifferentiated[tiab]
		Anaplastic[tiab]

Uterine[tiab]	AND	Neoplasms[mesh]	AND	Carcinoma, Papillary[mesh]
Uterus[mesh]		Neoplasms[tiab]		Adenocarcinoma,papillary[mesh]
Uterus[tiab]		Cancer[tiab]		Serous[tiab]
		Carcinoma[tiab]		Adenocarcinoma, Clear cell[mesh]
		Adenocarcinoma[tiab]		Clear cell[tiab]
		Tumor*[tiab]		"Grade 3"[tiab]
		Tumour*[tiab]		"Grade III"[tiab]
		Malignan*[tiab]		G3[tiab]
				GIII[tiab]
				"Poorly differentiated"[tiab]
				Carcinoma, Large Cell[mesh]
				Undifferentiated[tiab
				Anaplastic[tiab]

NOT breast cancer

Breast cancer[ti]

Breast Neoplasms[mesh]

Combineren met metastasen: (vraag 3)
Neoplasm Metastasis[mesh]
Metastas*[tiab]
Metastatic[tiab]

Populatie combineren met histologie: (vraag 4)
Carcinoma, Papillary[mesh]
Adenocarcinoma, Papillary[mesh]
Serous[tiab]
Adenocarcinoma, Clear Cell[mesh]
Clear cell[tiab]
"Grade 3"[tiab]
"Grade III"[tiab]
G3[tiab]
GIII[tiab]
"Poorly differentiated"[tiab]
Carcinoma, Large Cell[mesh]
Undifferentiated[tiab]
Anaplastic[tiab]

Combineren met: (vraag 5)

Cervical invasion[tiab]
Endocervical invasion[tiab]
Cervical infiltration[tiab]
Endocervical extension[tiab]
Cervical extension[tiab]
Cervical involvement[tiab]
Neoplasm Invasiveness	AND	Cervical[tiab]
		Cervix[tiab]
		Endocervical[tiab]
		Endocervix[tiab]

Er is bewust voor gekozen om de limit humans niet te gebruiken, om te voorkomen dat er relevante artikelen wegvallen waarbij geen Mesh-term humans is bijgevoegd op Pubmed. Verder werd gezocht met vrije tekstwoorden specifiek voor de deelvraag. Dit waren de volgende termen:

Vraag 1.
Interventie:
Lymph node excision*[tiab]
Lymph node excision[mesh]
Lymphadenectomy[tiab]
Lymphadenectomies[tiab]
Lymph node dissection*[tiab]

Vraag 2.
Interventie:
Drug therapy[mesh]
Chemotherapy, Adjuvant[mesh]
Chemotherap*[tiab]
Chemo[tiab]
Cytotoxic*[tiab]
Antineoplastic agents[mesh]
Radiotherapy, Adjuvant[mesh]
Radiotherapy[mesh]
Radiotherapy[tiab]
Chemoradiation[tiab]
Chemo-radiation[tiab]
Combined Modality Therapy[mesh]
Radiation[mesh]
Radiation*[tiab]
Adjuvant[tiab]
"Hormone therapy" [tiab]
"Hormonal therapy" [tiab]
"Hormone treatment" [tiab]
"Hormonal treatment" [tiab]
Progestagen[tiab]
Progestagens[tiab]
Progestogen*[tiab]
*progesterone[tiab]
Progestinic therapy[tiab]
Progestins/therapeutic use*[mesh]
Medroxyprogesterone/therapeutic use[mesh]

Vraag 3.
Interventie
"Systemic therapy" [tiab]
"Systemic treatment" [tiab]
Drug therapy[mesh]
Chemotherap*[tiab]
Chemo[tiab]
Cytotoxic*[tiab]
"Anticancer agent*"[tiab]
"Anti-cancer agent*"[tiab]
"Hormone therapy" [tiab]
"Hormonal therapy" [tiab]
"Hormone treatment" [tiab]
"Hormonal treatment" [tiab]
"Antihormone therapy" [tiab]
"Antihormonal therapy" [tiab]
"Antihormone treatment" [tiab]
"Antihormonal treatment" [tiab]
Biological agent*[tiab]
Antineoplastic agents[mesh]
Angiogenesis inhibitors[mesh]
Angiogenesis inhibitor*[tiab]
Herceptin[tiab]
EGFR inhibitor*[tiab]
"Epidermal growth factor receptor inhibitor*"[tiab]
"Tyrosine kinase inhibitor*"[tiab]
Aromatase Inhibitors[mesh]
Aromatase Inhibitors[Pharmacological Action]
Aromatase inhibitor*[tiab]

Vraag 4.
Interventie:
Debulk*[tiab]
Cytoreducti*[tiab]
Neoplasm Staging[mesh]
"Surgical staging"[tiab]
"Surgically staged"[tiab]
"Staged surgically"[tiab]
"Staging surgery"[tiab]

Vraag 5.
Interventie:
Neoplasm Staging[mesh]
Preoperative[tiab]
Pre-operative[tiab]
Dilatation and Curettage[mesh]
Curettage[tiab]
Hysteroscopy[mesh]
Hysteroscop*[tiab]
Endoscop*[tiab]
Histopathologic evaluation[tiab]

Ultrasonography[mesh]
Ultrasonograph*[tiab]
Ultrasound[tiab]

"Tomography, X-Ray Computed"[Mesh]
Computed tomography[tiab]
CT[tiab]
CT-scan[tiab]

Magnetic resonance imaging[mesh]
Magnetic resonance imaging[tiab]
MRI[tiab]
MRI-scan[tiab]
MR imaging[tiab]

Positron-Emission Tomography[mesh]
Positron-Emission Tomography[tiab]
PET[tiab]
PET-scan[tiab]

PET/CT[tiab]
PET-CT[tiab]
PET&CT[tiab]

Oorspronkelijk was er ook een vraag 7, die tijdens het proces uit praktische overwegingen is samengenomen met vraag 5. Oorspronkelijke termen vraag 7:

Vraag 7
Interventie
Ultrasonography[mesh]
Ultrasonograph*[tiab]
Ultrasound[tiab]

"Tomography, X-Ray Computed"[Mesh]
Computed tomography[tiab]
CT[tiab]
CT-scan[tiab]

Magnetic resonance imaging[mesh]
Magnetic resonance imaging[tiab]
MRI[tiab]
MRI-scan[tiab]
MR imaging[tiab]

Positron-Emission Tomography[mesh]
Positron-Emission Tomography[tiab]
PET[tiab]
PET-scan[tiab]

PET/CT[tiab]
PET-CT[tiab]
PET&CT[tiab]

Vraag 6
Interventie:
Follow*[ti]
Surveillance[ti]
Routine[ti]
Strategy[ti]
Monitor*[ti]
Periodical*[ti]

Vraag 8.
Interventie:
* Gespecialiseerd centrum
Hospital type[tiab]
Care setting[tiab]
General hospital[tiab]
Specialised hospital[tiab]
Specialized hospital[tiab]
Specialised care[tiab]
Specialized care[tiab]
Specialty[tiab]
Specialist centre[tiab]
Specialist center[tiab]
Specialisation[tiab]
Specialization[tiab]
Oncology centre[tiab]
Oncology center[tiab]
Cancer care[tiab]
Cancer unit[tiab]
Treatment centre[tiab]
Treatment center[tiab]
University hospital[tiab]
University medical centre[tiab]
University medical center[tiab]
Teaching status[tiab]
Hospitals, Teaching[mesh]
Teaching hospital[tiab]
Tertiary care[tiab]
Gynecologic* oncologist[tiab]
Gynaecologic* oncologist[tiab]

* Volume
Volume[tiab]
High-volume[tiab]
Low-volume[tiab]
Volume-outcome[tiab]
Health facility size[mesh]
Case load[tiab]
Case-load[tiab]
Caseload[tiab]
Centralization[tiab]
Centralisation[tiab]
Regionalization[tiab]
Regionalisation[tiab]

Outcome:
Patient outcome[tiab]
Clinical outcome[tiab]
Care outcome[tiab]
Treatment outcome[mesh]
Survival rate[mesh]
Survival analysis[mesh]
Survival[tiab]
Mortality[tiab]
Quality of life[mesh]
Quality of life[tiab]
Quality of care[tiab]
Recurrenc*[tiab]

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door Pallas Health Research beoordeeld aan de hand van ‘evidencebased richtlijnontwikkeling'. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld in de evidencetabellen. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1	Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Niveau van conclusies

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat
2	1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

Referenties

1 - Bijen CB, de Bock GH, ten Hoor KA, Nijman HW, Hollema H, Mourits MJ. Role of endocervical curettage in the preoperative staging of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 2009;112:521-525.
2 - Cicinelli E, Marinaccio M, Barba B, Tinelli R, Colafiglio G, Pedote P, Rossi C, Pinto V. Reliability of diagnostic fluid hysteroscopy in the assessment of cervical invasion by endometrial carcinoma: a comparative study with transvaginal sonography and MRI. Gynecol Oncol. 2008;111(1):55-61.
3 - Avila ML, Ruiz R, Cortaberria JR, Rivero B, Ugalde FJ. Assessment of cervical involvement in endometrial carcinoma by hysteroscopy and directed biopsy. Int J Gynecol Cancer. 2008;18(1):128-131.
4 - Savelli L, Ceccarini M, Ludovisi M, Fruscella E, De Iaco PA, Salizzoni E, et al. Preoperative local staging of endometrial cancer: transvaginal sonography vs. magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31(5):560-566.
5 - Vasconcelos C, Félix A, Cunha TM. Preoperative assessment of deep myometrial and cervical invasion in endometrial carcinoma: comparison of magnetic resonance imaging and histopathologic evaluation. J Obstet Gynaecol. 2007;27(1):65-70.
6 - Manfredi R, Mirk P, Maresca G, Margariti PA, Testa A, Zannoni GF, et al. Local-regional staging of endometrial carcinoma: role of MR imaging in surgical planning. Radiology. 2004;231(2):372-378.
7 - Seki H, Takano T, Sakai K. Value of dynamic MR imaging in assessing endometrial carcinoma involvement of the cervix. AJR Am J Roentgenol. 2000;175(1):171-176.
8 - Köse G, Aka N, Api M. Preoperative assessment of myometrial invasion and cervical involvement of endometrial cancer by transvaginal ultrasonography. Gynecol Obstet Invest. 2003;56(2):70-76.
9 - Tsili AC, Tsampoulas C, Dalkalitsis N, Stefanou D, Paraskevaidis E, Efremidis SC. Local staging of endometrial carcinoma: role of multidetector CT. Eur Radiol. 2008;18(5):1043-1048.

Evidence tabellen

evidence tabel

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-10-2011

Laatst geautoriseerd : 24-10-2011

Geplande herbeoordeling : 01-01-2017

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit de afdeling richtlijnen van het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

In 2004 zijn elf landelijke consensusbased richtlijnen voor gynaecologische (pre)maligniteiten via Oncoline beschikbaar gekomen. Deze richtlijnen zijn opgesteld door een multidisciplinaire Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO), opgericht op initiatief van de Werkgroep Oncologische Gynaecologie (WOG) van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). De CRGO is samengesteld uit vertegenwoordigers van de specialismen gynaecologie, medische oncologie, radiotherapie en pathologie, waarbij de leden afkomstig zijn uit de voormalige ikc-regio's Het was de uitdrukkelijke wens van de CRGO om de bestaande richtlijnen niet alleen actueel te houden, maar deze uiteindelijk ook om te zetten naar een evidencebased richtlijn.

Om diverse redenen (incidentie, multidisciplinaire therapeutische benadering) is gekozen om de richtlijn Endometriumcarcinoom als tweede te gaan vertalen naar een evidencebased structuur. Voor het opstellen van de richtlijn Endometriumcarcinoom werd een commissie samengesteld bestaande uit een aantal leden van de CRGO aangevuld met vertegenwoordigers vanuit de Nederlandse Federatie Kankerpatiëntenverenigingen (NFK) en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) afdeling oncologie.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, over het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een endometriumcarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de signalering, diagnostiek, behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met een endometriumcarcinoom. Er zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Deze richtlijn kan tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt en diens naasten.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een endometriumcarcinoom. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van patiënteninformatiemateriaal in samenwerking met KWF Kankerbestrijding.

Samenstelling werkgroep

Een groot gedeelte van de werkgroepleden is afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en heeft daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Een afvaardiging van de V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland) en Stichting Olijf (patiëntenorganisatie gynaecologische kanker) maakt ook deel uit van de werkgroep.

Samenstelling van de WOG richtlijnwerkgroep endometriumcarcinoom:

C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog (LPRGT)
W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
C.J. Grimbergen, verpleegkundige (V&VN)
H. Hollema, patholoog (NVVP)
V.H.W.M. Jongen, gynaecoloog (NVOG)
J.G.A.M. van der Knaap, procesbegeleider (VIKC)
R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
P.B. Ottevanger, internist-oncoloog (NVMO/ NIV)
B.M. Pijlman, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
C. Postma-Vrieselaar, Stichting Olijf (NFK)
E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog (LPRGT)
E.J.M. Stoffer-Brink, procesbegeleider (VIKC)
A.M. Westermann, internist-oncoloog (NVMO/ NIV)

Samenstelling van de Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO):

Voorzitter: W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog Leden:

M.E.L. van der Burg, internist-oncoloog
C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog
H. Hollema, patholoog
I.M. Jürgenliemk-Schulz, radiotherapeut-oncoloog
R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog
G.G. Kenter, gynaecologisch oncoloog
L.C.H.W. Lutgens, radiotherapeut-oncoloog
L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog
M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog
P.B. Ottevanger, internist-oncoloog
E. Pras, radiotherapeut-oncoloog
B.F.M. Slangen, gynaecologisch oncoloog
E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog
B. van Triest, radiotherapeut-oncoloog
J. van der Velden, gynaecologisch oncoloog
P.O. Witteveen, internist-oncoloog

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de ikc-richtlijnendatabases). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de integrale kankercentra.

Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

Evaluatie

De gereviseerde versie van de richtlijn Endometriumcarcinoom is in 2011 gepubliceerd. Over het jaar 2012 is de naleving van de richtlijn geëvalueerd. Hieronder staan de bevindingen met het grootste verbeterpotentieel.

Adjuvante radiotherapie: te weinig brachytherapie

Van 168 geopereerde patiënten met laag stadium en hoog-intermediair risico kreeg 76% adjuvante radiotherapie. 24% van de patiënten kreeg geen adjuvante radiotherapie, terwijl ze daar wel een indicatie voor hadden. Binnen dezelfde groep kreeg 74% brachytherapie en 26% kreeg uitwendige radiotherapie, terwijl de richtlijn voor deze patiënten brachytherapie adviseert. In de leeftijdsgroep jonger dan 60 jaar is het percentage patiënten met adjuvante radiotherapie opmerkelijk laag.

Besproken in MDO: niet volgens normering

De richtlijn adviseert álle endometriumpatiënten te bespreken in een multidisciplinair overleg (MDO). Van alle geopereerde patiënten is 65% besproken in een MDO. Van de besproken patiënten kreeg 78% adjuvante brachytherapie en 67% adjuvante uitwendige radiotherapie. Vooral patiënten die geen adjuvante radiotherapie kregen waren niet besproken. Patiënten die geopereerd werden in een derdelijns ziekenhuis werden bijna allemaal besproken: 96%. In ziekenhuizen binnen de samenwerkende topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ) werd 85% van de patiënten besproken en in de algemene ziekenhuizen slechts 41%. In de derdelijns ziekenhuizen was het MDO het vaakst multidisciplinair (≥ 2 disciplines): 88%. In de tweedelijns ziekenhuizen was 38% van de MDO's monodisciplinair.

Pathologieverslag: vaak incompleet

De richtlijn stelt voor verslaglegging van pathologieverslagen diverse items verplicht. Deze zijn per stadium gepresenteerd, aangezien er per stadium andere items relevant zijn. Het pathologieverslag is lang niet altijd compleet: bij 14% van patiënten met stadium I, 22% bij stadium II en 25% bij stadium III en IV. Met name de status van de resectievlakken wordt vaak gemist.
Link 1: Factsheet evaluatie richtlijn Endometriumcarcinoom

Link 2:Rapport evaluatie richtlijn Endometriumcarcinoom

Link 3: Overzicht indicatoren richtlijn Endometriumccarcinoom

Werkwijze

Uitgangsvragen
Deze richtlijn is gebaseerd op een eerder verschenen consensusbased richtlijn. Bij de ontwikkeling van de huidige richtlijn werden acht uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgden uit een knelpuntinventarisatie gehouden in het veld bij professionals en patiënten (vertegenwoordigers). Bij de aanverwante producten staan de geïnventariseerde knelpunten (zie bijlage 2) en uitgangsvragen (zie bijlage 3).

Werkwijze werkgroep
Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de voorzitter van de CRGO, de procesbegeleider en projectsecretaresse van het VIKC, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De literatuursearch is uitgevoerd door Pallas Health Research. Ook hebben zij de evidencetabellen opgesteld en samenvattingen geschreven. De werkgroepleden schreven conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen (afzonderlijk of in de subgroepen) die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is zesmaal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door de procesbegeleider samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn.
Het concept werd naar alle binnen deze werkgroep vertegenwoordigde verenigingen en organisaties evenals naar alle regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep en de CRGO vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

Selecteren en niveau van bewijs

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs
uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht
door het verrichten van systematische zoekacties in Pubmed/Medline. Hierbij werd
de taal gelimiteerd tot Engels, Duits en Nederlands. Daarnaast werden handmatige
zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1999 tot en met juni/juli/augustus
2009.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door Pallas Health Research beoordeeld aan de hand van ‘evidencebased richtlijnontwikkeling'. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld in de evidencetabellen. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1	Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat
2	1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE-instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE-instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.