Aanvullende beelddiagnostiek (PICO CT scan) bij endometriumcarcinoom
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van aanvullende beelddiagnostiek in het preoperatieve traject bij een patiënt waarbij een klinisch laag stadium endometriumcarcinoom vermoed wordt?
Aanbeveling
Verricht niet standaard een CT-scan van het abdomen bij vrouwen met verdenking laag stadium laaggradig endometriumcarcinoom.
Overwegingen
Ondanks een 12,9 maal toegenomen kans op kliermetastasen bij positieve abdominale CT met iv-contrast zijn de sensitiviteit en positief voorspellende waarde respectievelijk slechts 64% en 60%. Hierdoor leidt besluitvorming rond lymfadenectomie op basis van CT-bevindingen tot sub-optimale behandeling van de klinisch laag stadium populatie bij laaggradige endometrioïde tumoren.
De hoge negatief voorspellende waarde van de abdominale CT met iv-contrast toont dat CT- beeldvorming zeer vaak leidt tot correcte identificatie van subpopulatie die bij negatieve CT niet in aanmerking hoeft te komen voor een lymfadenectomie. Echter kan de hoge negatief voorspellende waarde voor lymfkliermetastasen (96%) deels verklaard worden door de relatief lage prevalentie van kliermetastasen in deze patiëntengroep. Daarnaast geeft dit in de praktijk geen duidelijke klinische meerwaarde, aangezien het een groep betreft waarbij (ook zonder beeldvorming) een klierdissectie niet wordt aanbevolen.
Er zijn aanwijzingen in de literatuur dat abdominale CT met iv-contrast wel van toegevoegde waarde kan zijn om te komen tot goede identificatie van de groep patiënten met verhoogd risico op FIGO stadium 2 en 3, indien deze wordt gecombineerd met andere markers. Dit viel echter buiten de scope van de gestelde PICO en is daardoor niet systematisch onderzocht. De meeste onderzoeken maken geen onderscheid bij inclusie of analyse tussen de verschillende endometriumcarcinomen (hoog/laaggradig dan wel endometrioid/non-endometrioid). De expertgroep heeft echter gemeend het onderscheid wel te moeten maken, derhalve geldt de aanbeveling alleen voor klnische laaggradig laag-stadium endometriumcarcinoom en is er geen aanbeveling geformuleerd voor hooggradig endometriumcarcinoom.
Onderbouwing
Achtergrond
Lymfadenectomie is een integraal deel van de stadiëring van het endometriumcarcinoom, echter bij vermoeden laag stadium (stadium IA en IB) en/of laaggradig endometriumcarcinoom (tezamen vaak gedefinieerd als laagrisico) lijkt er geen meerwaarde voor het verrichten van een lymfadenectomie voor de patiënt, eerder zelfs een nadelig effect op de kwaliteit van leven door de complicaties horende bij lymfadenectomie.
Op het moment van diagnose bevindt het endometriumcarcinoom zich in 72% van de gevallen in stadium I, 12% in stadium II, 13% stadium III en 3% in stadium IV.
Sinds de GOG 33-trial (Creasman 1987) en meerdere studies daarna (Cragun 2005, Kitchener 2009, Zuurendonk 2006) is bekend dat tot 11% van de vrouwen met veronderstelde stadium I ziekte, toch lymfkliermetastasen blijkt te hebben tijdens de operatie (9% pelvien en 6% solitair para-aortaal).
Een aantal niet-gerandomiseerde studies hebben naast correcte FIGO-stadiëring, een overlevingswinst laten zien ten gevolge van de lymfeklierdissectieprocedure, indien ook para-aortale klieren verwijderd werden (Kilgore 1995, Chan 2006) alsook wanneer grotere aantallen (>10) klieren verwijderd werden (retrospectief) (Cragun 2005). Dit werd ook bevestigd in een analyse waarin 9 studies geanalyseerd werden met in totaal 16.955 patiënten, waarin werd aangetoond dat het verwijderen van meer dan 10-11 klieren een verbetering gaf (hazard ratio 0.77 [95%BI 0.70-0.86]) in de overall survival van intermediair en hoog risico patiënten (gedefinieerd als respectievelijk stadium IB met een graad 3 tumor alsook stadium >IB en alle graderingen). Echter systematische lymfadenectomie bracht geen overlevingswinst in geval van laag risico endometriumcarcinoom (hazard ratio 1.14 [95% BI 0.87-1.49], Kim 2012), gedefinieerd als stadium IA–IB met endometrioïd adenocarcinoom graad 1 en 2.
Drie gerandomiseerde trials (Fayallah, ASTEC 2008 en Panici 2009) hebben daarbovenop geen overlevingsvoordeel gerapporteerd door het verrichten van klierdissectie bij klinisch laag stadium endometriumcarcinoom. De laatste twee studies, met vooral laagrisicopatiënten, zijn meegenomen in een meta-analyse (Frost 2017). De meta-analyse (n=1945 patiënten) toonde wederom geen verschil in overleving voor vrouwen die wel of niet lymfklierdissectie ondergaan hadden, maar wel een verhoogd risico op zowel chirurgie als ook lymfevocht gerelateerde complicaties. De geïncludeerde studies bestudeerden het effect van pelviene klierdissectie. Ten aanzien van para-aortale klierdissecties zijn geen RCT’s bekend.
Mede hierdoor is er geen duidelijkheid wat de rol zou moeten zijn van lymfklierdissectie in het klinisch laag stadium, laaggradig endometriumcarcinoom en waar de balans moet liggen tussen mogelijk positief effect van de procedure en risico’s op complicaties.
Een recente review met meta-analyse bevestigde daarnaast dat pre- en postoperatieve FIGO gradering verschilt tot 33%, waarbij er postoperatief vaker upgrading dan downgrading plaatsvindt. Overeenstemming in subtype varieerde tussen 81% bij niet-endometrioïde tumoren tot 95% bij endometrioïde tumoren (Visser 2017). Aangezien de preoperatieve PA-uitslag (gradering en type) direct van invloed is op de aanbeveling tot wel of geen klierdissectie (naast uterus- en bilaterale adnexextirpatie), ontstaat er daarmee risico op onder- of overbehandeling.
Pre-operatieve diagnostiek met beter onderscheidend vermogen om patiënten met respectievelijk hoog danwel laag risico op lymfkliermetastasen te identificeren zal daarom bij kunnen dragen aan het verdere terugdringen van onterechte onder- danwel overbehandeling door in de hoog risico groep een lymfklierdissectie te verrichten en in de laag risico groep juist niet te verrichten.
Algemeen bekend en bewezen veronderstelde risicofactoren op hoger stadium endometriumcarcinoom zijn gevorderde myometriuminvasie, cervix-invasie, danwel direct aantoonbare lymfkliermetastasen. In de gezamenlijke Europese richtlijn van de European Society of Medical Oncology (ESMO) – European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) en European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO) wordt geadviseerd (level 4 evidence) om pre-operatief MRI of eventueel gespecialiseerde ultrasonografie dan wel intra operatieve beoordeling van de myometriuminvasie (MI) te verrichten indien de aanbeveling tot het verrichten van klierdissectie wordt gestratificeerd in laag, intermediair en hoog risico groepen. Hier wordt klierdissectie aangeraden in hoog risico (graad 3 met diepe MI) en sampling ter overweging gegeven bij intermediair risico tumoren (graad 1-2; >50% MI en graad 3 endometrioid endometriumcarcinoom : <50% MI). Hierbij is een accurate pre (of per)-operatieve beoordeling van de myometriuminvasiediepte naast de preoperatieve PA dus essentieel.
Met deze achtergrond is gekeken naar de waarde van aanvullende beelddiagnostiek in het preoperatieve traject bij een patiënt waarbij klinisch een laag stadium endometriumcarcinoom vermoed wordt. Hierin proberen we hoog en laag risico endometriumcarcinoom te scheiden, aangezien verdenking op een laag stadium niet-endometrioïde tumor (zoals sereus of clear cell) endometriumcarcinoom een heel ander risicoprofiel kent (alsook behandeling) dan een laag stadium endometrioïd adenocarcinoom. De beelddiagnostiek focust hierbij op myometrium invasiediepte, cervix stroma betrokkenheid en directe aanwijzingen voor kliermetastase.
Conclusies
|
Hoog GRADE |
De sensitiviteit van CT-abdomen met iv-contrast voor het pre-operatief aantonen van lymfkliermetastasen bij patiënten met klinische verdenking stadium I ziekte en laaggradige tumor is laag maar heeft een hoge specificiteit. Door de lage prevalentie kent de test echter een lage positief voorspellende waarde.
Bronnen: Reijnen,2019; Pelikan,2013; Selman,2008 |
|
Matig GRADE |
CT-beeldvorming kent een lage sensitiviteit voor het aantonen van myometriuminvasie met een sterk wisselende specificiteit. De waarde is daarmee beperkt.
Bronnen: Zerbe,2000; Hardesty,2001; Tsili,2008; Lu,2015; Rizzo,2018 |
|
Matig GRADE |
CT-beeldvorming kent een lage sensitiviteit voor het aantonen van cervixbetrokkenheid met een sterk wisselende specificiteit. De waarde is daarmee beperkt.
Bronnen: Zerbe,2000; Hardesty,2001; Tsili,2008 |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies en resultaten
Voorspelling lymfkliermetastasen
In de systematische review van Selman et al. uit 2008 werden vijf originele studies geïncludeerd waarbij de diagnostische performance van CT voor identificatie van lymfkliermetastasen werd beoordeeld.
Beperkende factor voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag is dat alle stadia zijn geïncludeerd, alsook alle subtypen endometriumcarcinoom. Er werd een sensitiviteit van 45%, specificiteit van 88%, positieve en negatieve likelihood ratio van resp. 3.81 (2.00-7.28) en 0.62 (0.45-0.86) gevonden. Er vond geen subgroepanalyse plaats voor stadium 1 en laaggradige tumoren.
In de systematische review van Pelikan et al. uit 2013 werd slechts één studie geïncludeerd, namelijk de studie van Ryo et al. 2011, waarin een sensitiviteit van 38.9% en een specificiteit van 100% werd beschreven voor CT bij voorspelling van kliermetastasen. Echter in deze studie gold stadium I endometriumcarcinoom juist als exclusiecriterium, waardoor de studie voor deze PICO in feite niet bijdragend is.
De systematische review van Reijnen et al. uit 2019 includeerde in totaal zeven studies met 620 patiënten en definieerde een high-risk (graad 3 endometrioïd adenocarcinomen of niet-endometrioïde carcinomen) en een low-risk-groep (graad 1 en 2 endometrioïd adenocarcinomen van het endometrium). De mediane prevalentie van lymfkliermetastasen van alle geïncludeerde studies was 13,4% en aparte analyses werden verricht bij laag en hoog risico populaties, gedefinieerd op basis van lagere, danwel hogere prevalentie t.o.v. de mediaan van lymfkliermetastasen in de studiepopulaties (13,4%). Deze laatste laag risico groep (n=149) vormt bij benadering de populatie geformuleerd in de eerder benoemde PICO. Een negatief testresultaat werd gedefinieerd als lymfklieren </= 1 cm en een positief testresultaat als lymfklieren >1 cm).
In deze studie wordt een pooled positieve LR van12.9 (3.27-51.20), pooled negatieve LR 0.38 (0.17-0.68), pooled sensitiviteit 0.64 (0.38-0.84), pooled specificiteit 0.95 (0.85-0.99) voor CT t.a.v.de detectie van kliermetastasen. Ondanks een 12.9 maal toegenomen kans op kliermetastasen bij positieve CT zijn de sensitiviteit en positief voorspellende waarde respectievelijk slechts 64% en 60%. De negatief voorspellende waarde bedraagt 96% bij een specificiteit van 95% (95% BI: 0.85-0.99).
Buiten de studies geïncludeerd in de systematische reviews valt de retrospectieve studie van Kitajima et al. op, waarin een sensitiviteit van CT-abdomen (full dose met IV-contrast) voor detectie lymfkliermetastasen varieerde tussen 28,6%-100% met accuratesse van 79% in een groep van 75 patiënten. Dit gold echter voor alle patiënten, waarbij slechts 13 patiënten een bewezen stadium I ziekte hadden (tegenover viermaal stadium II, zevenmaal stadium III en 22 maal endometrioïd adenocarcinoom van het endometrium, maar ook eenmaal clearcell carcinoom en eenmaal sereus adenocarcinoom).
De originele studie van Kitajima et al. is als enige studie niet meegenomen in de systematische reviews die naderhand zijn verschenen. De impact van de resultaten van CT-bevindingen bij de 13 patiënten die in deze studie zijn beschreven met klinisch laag stadium zijn echter dermate beperkt dat het geen nieuwe meta-analyse van alle data rechtvaardigde.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat diagnostische accuratesse voor het pre-operatief aantonen van lymfkliermetastasen bij patiënten met klinische verdenking stadium I ziekte en laaggradige tumor is hoog, omdat patiënten in de studies zowel de index- als de referentietest ondergingen. Er waren geen aanleidingen om te downgraden.
Voorspelling cervix stroma-betrokkenheid en myometriuminvasie
Voor myometriuminvasie en cervixinvasie zijn geen systematische reviews voorhanden.
Er is één prospectieve studie van Tsili et al., waarbij 21 patiënten zijn geïncludeerd, en vier retrospectieve studies. Rizzo et al. toonde bij 39 patiënten aan dat myometriuminvasie middels CT [50keV] bij 38 van de 39 patiënten correct kon worden vastgesteld met een sensitiviteit van 91% (0.71-0.99). Bij oudere studies werden veelal lagere sensitiviteitspercentages gevonden; Zerbe et al. 2000 met sensitiviteit 10% bij 54 patiënten, Lu et al. 2015 met een sensitiviteit 70% bij 109 patiënten, Hardesty et al. 2001 met een sensitiviteit 83% bij 25 patiënten en Tsili et al. 2008 met een sensitiviteit 100% bij 21 patiënten.
Voor beoordeling cervix-invasie worden lage sensitiviteitscijfers beschreven, namelijk Zerbe,2000 (sensitiviteit 17%), Hardesty,2001 (sensitiviteit 25%) en Tsili,2008 (sensitiviteit 78%).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat diagnostische accuratesse voor cervix stroma-betrokkenheid en myometriuminvasie bij patiënten met klinische verdenking stadium I ziekte en laaggradige tumor is met 1 niveau verlaagd omdat de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval tot een andere conclusie leidt dan de bovengrens.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende uitgangsvraag:
Wat is de waarde van aanvullende beelddiagnostiek in het preoperatieve traject bij een patiënt waarbij een klinisch laag stadium endometriumcarcinoom vermoed wordt?
P Klinisch vermoeden laag stadium endometriumcarcinoom
I Routine abdominale CT met iv contrast ter beoordeling cervixinvasie, diepe myometriuminvasie en detectie pelviene/para-aortale kliermetastasen
C geen routinematig abdominale CT met iv contrast
O consequenties voor behandelplan
Relevante uitkomstmaten
Routine CT beeldvorming van het abdomen met iv contrast ter beoordeling wel of geen aanwezigheid van cervixinvasie, diepe myometriuminvasie en detectie pelviene/para-aortale kliermetastasen leidt tot betere pre-operatieve identificatie van patiënten met een hoger stadium endometriumcarcinoom in een populatie met klinisch vermoeden laag stadium endometriumcarcinoom (stadium IA en IB).
Hierbij dient zo mogelijk onderscheid te worden gemaakt tussen laag risico tumoren (graad 1 en 2 endometrioide adenocarcinomen) en hoog risico tumoren (graad 3 endometrioïd adenocarcinomen, alsook de niet-endometrioïde tumoren (o.a. sereuze en clear-cell tumoren).
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt:
Diagnostische Accuratesse
De werkgroep is van mening dat er nog geen medische afkapwaarden bestaan ten aanzien van klinisch toepasbaarheid van CT beeldvorming in de populatie op basis van positief danwel negatief voorspellende waarden. Noch bestaat er maatschappelijke consensus over welke accuratesse acceptabel is, afgeleid hiervan hoeveel over- danwel onderhandeling maatschappelijk te accepteren is. Of hierover verschil bestaat in perceptie tussen hulpverleners en patiënten is eveneens niet geëxploreerd.
Likely hood ratio’s (LR’s)
De werkgroep volgt de algemeen aanvaarde beoordeling van de waarde van Likelihood Ratio’s (LR’s) en die werden dus als volgt gedefinieerd: de test heeft een kleine, matige of grote impact op posttest waarschijnlijkheid met positieve LR’s tussen respectievelijk 1.0-2.0; 2.0-5.0; 5.0-10.0. Omgekeerd kleine, matige of grote impact van de test op posttest waarschijnlijkheid bij negatieve LR’s tussen respectievelijk 0.5-1.0; 0.2-0.5; 0.1-0.2
Zoeken en selecteren (Methode)
Er is gezocht in de databases Cochrane Library, Pubmed, EMBASe en Web of Science. De zoekstrategie werd aangepast aan de betreffende database. In onderstaande verantwoording staat de zoekstrategie zoals die is gebruikt voor Pubmed. De search werd verricht op 17-6-2019. Zie voor de zoekstrategie (in Pubmed) de zoekverantwoording.
De titels en abstracts zijn door twee personen onafhankelijk van elkaar beoordeeld [geblindeerd via Rayyan]. Er bleek 98% overeenstemming. Bij analyse van de 2% discrepantie bleken de betreffende artikelen uiteindelijk niet de PICO te beantwoorden en derhalve werden deze artikelen niet verder meegenomen. Daarnaast werd nog aan de hand van de geselecteerde artikelen en de bijbehorende referentielijsten beoordeeld of er manuscripten waren gemist door het elektronisch zoeken. Dit was niet het geval.
Selectie
Volgens protocol is er eerst naar systematische reviews gezocht en is de search vrij breed gehouden (o.a. nog niet het concept laag stadium meegenomen).
63 artikelen werden op basis van abstracts gescreend door twee onafhankelijke reviewers, waarna vier artikelen full-text werden onderzocht. Dit betrof driemaal een systematische review uit respectievelijk 2008, 2013 (systematische review zonder meta-analyse) en uit 2019 (de laatste met meta-analyse).
Daarnaast één primaire studie welke niet was geselecteerd in de systematische reviews. Deze laatste werd geëxcludeerd en niet meegenomen in de formulering van de conclusie / aanbeveling.
Aangezien de meta-analyses voornamelijk de diagnostische accuratesse van CT-diagnostiek voor detectie lymfkliermetastasen hebben onderzocht werd aanvullend nogmaals uitvoeriger gezocht, waarin ook lager level evidence (van breed naar meer specifiek) voor artikelen over CT-detectie van myometriuminvasie en cervixinvasie werden geïncludeerd.
370 artikelen werden op basis van abstracts gescreend door twee onafhankelijke reviewers, waarna vijf artikelen fulltext werden onderzocht.
Resultaten
Totaal werden negen artikelen geselecteerd; drie systematische reviews (predictie lymfkliermetastasen) en zes primaire studies, waarbij twee studies hebben gekeken naar predictie lymfkliermetastasen en niet waren opgenomen in de systematische reviews. Vijf studies beoordeelden de accuratesse van CT met iv contrast op myometriuminvasie en drie studies beoordeelden betrokkenheid cervicaal stroma. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de evidence tabellen.
Referenties
- 1 - ASTEC study group, Kitchener H, Swart AM, Qian Q, Amos C, Parmar MK. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet. 2009;373:125-36
- 2 - Chan J, Cheung M, Huh W, Osann K, Husain A, Teng N et al. Therapeutic role of lymph node resection in endometrioid corpus cancer: a study of 12,333 patients. Cancer. 2006 Oct 15;107(8):1823-30.
- 3 - Cragun J, Havrilesky L, Calingaert B, Synan I, Secord A, Soper J et al. Retrospective analysis of selective lymphadenectomy in apparent early-stage endometrial cancer.J Clin Oncol. 2005;23:3668-75.
- 4 - Creasman W, Morrow P, Bundy B, Homesley H, Graham J, Heller Surgical Pathologic Spread Patterns of Endometrial Cancer, Cancer. 1987;60:2035-2041
- 5 - Frost J, Webster K, Bryant a, Morrison J. Lymphadenectomy for the management of endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10:CD007585
- 6 - Hardesty LA1, Sumkin JH, Hakim C, Johns C, Nath M. The ability of helical CT to preoperatively stage endometrial carcinoma. Am J Roentgenol 2001;176:603-6
- 7 - Kilgore L, Partridge E, Alvarez R, Austin J, Shingleton H, Noojin F et al. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol. 1995;56:29-33
- 8 - Kitajima K, Suzuki K, Senda M, Kita M, Nakamoto Y, Sakamoto S et al. Preoperative nodal staging of uterine cancer: is contrast-enhanced PET/CT more accurate than non-enhanced PET/CT or enhanced CT alone? Ann Nucl Med (2011) 25:511–519
- 9 - Lu R, Guixia S. Research into the Value of B-Mode Ultrasound, CT and MRI Examinations in the Diagnosis of Preoperative Myometrial Infiltration of endometrial cancer and lymph node metastasis. Open Med 2015;10:388-393
- 10 - Panici P, Basile S, Maneschi F, Alberto Lissoni A, Signorelli M et al. Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst. 2008;100:1707-16.
- 11 - Pelikan H, Trum J, Bakers F, Beets-Tan R, Smits L, Kruitwagen R. Cancer Imaging 2013;13:314-322 Reijnen C, IntHout J, Massuger L, Strobbe F, Küsters-VandeVelde H, Haldorsen I. The Oncologist 2019;24:880-890
- 12 - Rizzo S, Femia M, Radice D, Del Grande M, Franchi D, Origgi D et al. Evaluation of deep myometrial invasion in endometrial cancer patients: is dual-energy CT an option? Radiol Med 2018;123:13-19
- 13 - Selman T, Mann C, Zamora J, Khan K. A systematic review of tests for lymph node status in primary endometrial cancer. BMC Women’s Health 2008;8: 1472-687
- 14 - Tsili A, Tsampoulas C, Dalkalitsis N, Stefanou D, Paraskevaidis E, Efremidis S. Local Staging of endometrial carcinoma: role of multidetector CT. Eur radiol 2008;18:1043-8
- 15 - Visser NCM1, Reijnen C, Massuger LFAG, Nagtegaal ID, Bulten J, Pijnenborg JMA. Accuracy of endometrial sampling in endometrial carcinoma: A systematic review and meta-anlysis. Obstet Gynecol. 2017;30:803-813
- 16 - Zerbe M, Bristow R, Grumbine F, Montz F. Inability of Preoperative Computed Tomography Scans to Accurately Predict the Extent of Myometrial Invasion and Extracorporal Spread in endometrial Cancer. Gyncol Oncology 2000;78:67-70
- 17 - Zuurendonk L, Smit R, Mol B, Feijen H, de Graaff J, Sykora D et al. Routine pelvic lymphadenectomy in apparently early stage endometrial cancer. Eur J Surg Oncol. 2006;32:450-4.
Evidence tabellen
Primary studies t.a.v. CT en predictie lymfkliermetastasen, cervixinvasie en/of myometriuminvasie (welke niet zijn meegenomen in SR’s)
|
Study ID |
Method |
Patient characteristics |
Intervention(s) |
Results |
|
|
|
beschouwd als benigne |
|
|
|
||||
|
Study ID |
Method |
Patient characteristics |
Intervention(s) |
Results |
|
|
|
CT evaluatie door 1 radioloog (12 jaar ervaring) radioloog op de hoogte van diagnose endometriumcarcinoom, niet op de hoogte van PA uitslagen of ok verslag Evaluatie myometriuminvasie
|
myometrial invasion niet te bepalen in 24/39 (61%) patienten bij 70 keV, in 1/39 (2%) patienten bij 50 keV en in 14/39 (35%) in de iodine setting
50 keV sensitiviteit 0.91 (0.71, 0.99) specificiteit 1.00 (0.75, 1.00)
CSI en LN worden niet benoemd |
|
Study ID |
Method |
Patient characteristics |
Intervention(s) |
Results |
|
|
|
Intervention(s) 16-row CT analysis scanning of the abdomen after intravenous administration of iodinated |
|
|
|
|
|
contrast material, during the portal phase, using a detector collimation of 16×0.75 mm and a pitch of 1.2.
|
· |
|
Study ID |
Method |
Patient characteristics |
Intervention(s) |
Results |
|
|
|
|
|
|
Study ID |
Method |
Patient characteristics |
Intervention(s) |
Results |
|
register) |
· |
|
|
|
Study ID |
Method |
Patient characteristics |
Intervention(s) |
Results |
|
|
|
·
|
|
|
|
|
· |
|
|
Systematic reviews (predictie lymfkliermetastasen)
|
Study ID |
Method |
Patient characteristics |
Intervention(s) |
Results |
|
|
Patient karakteristieken worden niet vermeld, anders dan de verwijzing naar de oorspronkelijke 5 artikelen |
PA outcome en de diagnostische accuratesse van pre-operatieve CT tav voorspelling LNM |
CT als voorspeller van lymfklierstatus bij EC
Versus MRI
|
|
Study ID |
Method |
Patient characteristics |
Intervention(s) |
Results |
|
|
A priori patient characteristics;
·
|
PA outcome en de diagnostische accuratesse van pre-operatieve CT
Cut-off pathologische klier op CT > 5mm |
CT als voorspeller van lymfklierstatus bij EC
|
|
Study ID |
Method |
Patient characteristics |
Intervention(s) |
Results |
|
|
||||
|
|
|
· |
Low-risk populatie (2 studies n=149)
Likelihood Ratio’s (LRs) gedefinieerd als kleine toename, moderate toename, grote toename voor positieve LRs tussen resp 1.0-2.0; 2.0-5.0; 5.0-10.0) Omgekeerd kleine, moderate of grote afname bij negatieve LR’s tussen respectievelijk 0.5-1.0; 0.2-0.5; 0.1-0.2
Pooled PPV = (sensitiviteit x prevalentie)/(sensitiviteit x prevalentie+ (1-specificiteit) x (1-prevalentie)
Pooled NPV = (Specificiteitx(1-prevalentie))/ (specificiteit x (1-prevalentie) + (1-sensitiviteit) x prevalentie) |
Risk-of-biastabel
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies (RL endometrium, module diagnostiek, PICO CT)
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Selman 2008 BMC Women’s Health |
Yes
CT pre-operatief ter beoordeling predictive aanwezige lymfkliermetastasen |
Yes
Searched databases Search date tot MEDLINE (1966– 2006), EMBASE (1980–2006) MEDION, the Cochrane library |
Yes |
Not applicable for RCT |
No no meta analysis |
Yes
Quality tabel listed |
Yes |
yes |
Yes, no conflicts |
|
Pelikan 2013 Cancer Imaging |
Yes
CT als voorspeller van lymfkliermetastasen |
Yes
tot 23-7-2012 Searched databases Medline, Embase, Cochrane |
Yes
Included study designs (Ryo et al 2011; prospectief cohort studie |
yes |
Not applicable for RCT |
Yes |
Yes, only 1 study included |
yes |
Yes no conflicts |
|
Reijnen 2019 the oncologist |
Yes
routinematig CT verrichten bij verdenking laag stadium endometriumcarcinoom ter bepaling aanwezigheid van LNM |
Yes
Search date (juni 1997 tm 14 januari 2019) Searched databases (Medline en Embase). |
Yes
In datasearch voor richtlijn worden aantal primaire studies gevonden die niet zijn meegenomen in de RCT /meta- analyse. Onduidelijk waarom niet. |
yes |
Not applicable for RCT |
Yes
Quality tabel listed |
yes |
Yes |
Yes no conflicts |
Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)
|
Study reference |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Kitajima 2011 Ann Nucl med |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? 75 consecutive patients between 2007-2010 retrospective
Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions? No, Initially 75 patients, eventually 24 patients with sufficient imaging data |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes, two radiologists interpreted the CT images in consensus, without knowledge of other imaging results, nor clinical data. Reader E and F respectively 9 and 16 years experience.
The article does not state if the two readers could have known the cases form their past routine work or form multidisciplinary consultancy
If a threshold was used, was it pre- specified? Yes, LN’s with a short axis > 1 cm were defined as malignant, presence of central unenhancing area suggesting central necrosis was considered as a sign of malignancy, and the presence of peripheral low attenuation suggesting a fatty hilum within an LN was considered a benign sign, regardless of nodal. |
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes/
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear. |
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? The imaging was done preoperatively, the interval between imaging and surgery was 3- 12 days (mean 8 days)
Did all patients receive a reference standard? Yes, all 24 total abdominal hysterectomy, bilateral salpingo- oophorectomy, pelvic lyphadenectomy, with or without para-aortic lymphadenectomy
Did patients receive the same reference standard? 5/24 underwent para-aortic lymphadenectomy
Were all patients included in the analysis? Yes, as far as the relevant procedures were performed |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes, the study population is small
normal age, histology and stadium spread Mean age 57 (39-72) Histology 22 endometrioid vs 2 type II 13 FIGO st I, 4x St II, 7x st III
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? no
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? Yes, it was a study combining cervical and endometrial cancer |
|
Study reference |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK:HIGH |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK:LOW |
|
|
Study reference |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Rizzo et al. 2018 Radiol med |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? 39 patienten consecutive enrolled between 28-10-2015 tot 28-4-2017
retrospective
Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
Median age 61 yrs (47-89) |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes, 1 radiologist with 12 years experience in gynaecological imaging. Radiologist aware of diagnosis endometrial cancer, but blind to the results of surgery and pathology
The article does not state if the radiologist could have known the cases form their past routine work or form multidisciplinary consultancy
If a threshold was used, was it pre- specified? Yes, < or > 50% invasion myometrium, or not assessable. |
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear. |
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes, The imaging was done preoperatively, the interval between imaging and surgery was a median 23 days
Did all patients receive a reference standard? Unclear
Did patients receive the same reference standard? Unclear. The paper describes standard care hysterectomy, bilateral oophorectomy, pelvic and lonbo-aortic lymphadenectomy, omental and peritoneal biopsies, but whether or not the 39 patients received this treatment is unclear.
Were all patients included in the analysis? |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No, normal age, histology and stadium spreading
Median age 61 yrs (47-89) 66% grade 1,2 33% gr 3
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? no
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? no |
|
Study reference |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
|
|
|
|
Yes, as far as the relevant procedures were performed |
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
|
|
Study reference |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Tsili 2008 Eur radiol |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? 29 consecutive women (range age: 45-82 years, mean age: 67 years) with newly diagnosed endometrial carcinoma by means of endometrial biopsy, referred to the Department of Radiology for CT examination of the abdomen between February 2004 and May 2006.
Prospective
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes CTimages were interpreted by two radiologists in consensus (A. C. T. and C. T.), with 4 and 2 years of experience in female imaging, respectively, without the knowledge of the histopathologic results. The article does not state if the radiologist could have known the cases form their past routine work or form multidisciplinary consultancy If a threshold was used, was it pre- specified? Yes |
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear. |
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes The imaging was done preoperatively, the interval between imaging and surgery < 4 weeks
Did all patients receive a reference standard? Yes, surgery
Did patients receive the same reference standard? Unclear. Surgery is not described |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No, normal age, histology and stadium spreading
21 patients (range age: 45-78 years, mean age: 65 years)
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? no
Are there concerns that the target condition as defined by the |
|
Study reference |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
|
unclear
21 patients were enrolled, probably because they fit in the window of performed CT < 4 weeks of surgery Whether or not this is the case is not described
Median age 61 yrs (47-89) |
The CT data for analysis included:
>5 mm in postmenopausal women);
IB) and deep invasion, representing invasion of 50% or more of the myometrial thickness (stage IC) |
|
Were all patients included in the analysis? Yes, as far as the relevant procedures were performed |
reference standard does not match the review question? no |
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
|
Study reference |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Hardesty 2001 AJR |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes 25 consecutive patients with newly diagnosed endometrial carcinoma who underwent preoperative enhanced helical CT and subsequent hysterectomy between November 2, 1998, and August 30, 1999, were included.
Patients ranged from 44 to 84 years old (mean age, 69 years).
Retrospective
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions?
yes |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? unclear
Three blinded observers, all with expertise in gynecologic imaging, independently and retrospectively
If a threshold was used, was it pre- specified?
Yes
evaluated the helical CT scans
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear. |
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes time delay between helical CT and hysterectomy ranged from 1 to 17 days (mean, 6 days).
Did all patients receive a reference standard? Yes surgery
Did patients receive the same reference standard? No. Surgery is described: The local standard of care was the use of intraoperative pathologic evaluation of the hysterectomy specimen to direct lymph node dissection. CT of the uterus did not direct surgery or other therapy.
Were all patients included in the analysis? Yes, as far as the relevant procedures were performed |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No, normal age, histology and stadium spreading
Patients ranged from 44 to 84 years old (mean age, 69 years).
18/25 (72%) endometrioid, 1/25 (4%) clear cell 3/25 (12%) mucinous 3/25 (12%) papillary serous
CSI 12%
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? no
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? no |
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK:UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
Study reference |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Zerbe 2000 Gynecol Oncol |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Consecutive sample
Was a case-control design avoided? yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? no
inclusion criteria for this review were: (1) the presence of histologically documented endometrial cancer, (2) a CT scan performed preoperatively, and (3) performance of surgery which included a total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy with or without pelvic and/or periaortic lymph node sampling. Between January 1, 1990, and December 31, 1998, 479 patients with endometrial cancer were treated at the Greater Baltimore Medical Center; 54 of them (11%) fullfilled the criteria. |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? no
If a threshold was used, was it pre- specified?
No
All patients had the CT scan performed within 10 days of surgery. In every case, the CT scan, according to the formal and final radiographic report, was performed to obtain specific information regarding depth of invasion and spread of a known endometrial cancer. All the scans were performed by radiology technicians. Each scan was read by the staff radiologist who was assigned to review the CT scans on the specific day when the scan was done. A central rereview of all the films was not performed as the patients’ films were not all available |
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?
no |
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes 10 days
Did all patients receive a reference standard? yes
Did patients receive the same reference standard?
No, only 11%
Were all patients included in the analysis?
no |
Are there concerns that the included patients do not match the review question?
no
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? no
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? no |
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: HIGH |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: HIGH |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: HIGH |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
|
Study reference |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Lu Open Med 2015 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes, 93 consecutive cases
retrospective
150 cases of patients with endometrial cancer receiving surgical treatment from Oct. 2010 to Aug. 2013
93 cases received CT examination 28 to 70, averaging (46.45±25.72)
Was a case-control design avoided? yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? yes |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?
Unclear
If a threshold was used, was it pre- specified?
unclear |
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?
unclear |
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?
unclear Did all patients receive a reference standard?
Yes, surgery: received clinical staging in accordance with the FIGO staging criteria of 2009.
Did patients receive the same reference standard? unclear
Were all patients included in the analysis? yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? no
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? no
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? no |
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:
Patient selection:
- Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.
- A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.
- Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.
Index test:
- This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
- Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.
Reference standard:
- When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of bias.
- This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
Flow and timing:
- If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which increases the risk of bias.
- If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be biased.
- All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased.
Judgement on applicability:
Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols.
Index test: if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability.
Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question.
Exclusietabel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Kitajima 2011 |
Retrospectief, geen toevoeging aan studies in de reviews. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-11-2021
Laatst geautoriseerd : 12-11-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn cervixcarcinoom is LUMC verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
LUMC zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Herbeoordeling van deze tekst dient uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
Richtlijn endometriumcarcinoom, module diagnostiek, PICO CT-scan |
LUMC |
2021 |
2023 |
2 jaarlijks |
CRGO |
Literatuur of nieuwe inzichten |
1 Naam van de module
2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
3 Maximaal na vijf jaar
4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Beroepsvereniging Verpleegkundigen Verzorgen (V&VN) Oncologie en themawerkgroep gynaecologie oncologie onderschrijft deze modules.
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een endometriumcarcinoom.
Samenstelling werkgroep
|
Dr CD de Kroon (voorzitter) |
Gynaecoloog-oncoloog |
LUMC |
|
Dr MDJM van Gent |
Gynaecoloog-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
Dr JMA Pijnenborg |
Gynaecoloog-oncoloog |
Radboud UMC |
|
Dr JC Kasius |
Gynaecoloog-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
Dr R Lalisang |
Internist-oncoloog |
MUMC |
|
Dr H van Beekhuizen |
Gynaecoloog-oncoloog |
Erasmus MC |
|
Prof Dr PB Ottevanger |
Internist-oncoloog |
Radboud UMC |
|
Mw P de Boer |
Verpleegkundig specialist |
Diaconessenhuis Utrecht |
|
Dr T Bosse |
Patholoog |
LUMC |
|
Dr A Bruining |
Radioloog |
AvL-NKI |
|
Dr L Graven |
Nucleair geneeskundige |
Eramus MC |
|
Dr KA Hinnen |
Radiotherapeut-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
Dr M Jalving |
Internist-oncoloog |
UMCG |
|
Mw A vd Kolk |
Patiëntvertegenwoordiger |
Stichting Olijf |
|
Dr M vd Laan |
Gynaecoloog |
Antoniusziekenhuis |
|
Mw D v Loosdregt |
Verpleegkundig specialist |
Catharina Ziekenhuis |
|
W Looijaard |
AIOS |
|
|
Dr L Lutgens |
Radiotherapeut-oncoloog |
Maastro / MUMC |
|
Prof Dr R Nout |
Radiotherapeut-oncoloog |
Erasmus MC |
|
Dr M Simons |
Patholoog |
Radboud UMC |
|
Dr M Thomeer |
Radioloog |
Erasmus MC |
|
D H Trum |
Gynaecoloog-oncoloog |
AvL-NKI |
|
Dhr KGJA Voogdt |
Gynaecoloog |
HAGA Ziekenhuis |
|
Dr E Werner |
Gynaecoloog-oncoloog |
MUMC |
|
Prof Dr PO Witteveen |
Internist-oncoloog |
UMCU |
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund Suzanne Verboort (senior-adviseur), Olga van der Hel (adviseur methodologie) en Hella Hamelers (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
Met Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan Stichting Olijf en de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Het gynaecologisch centrum (LUMC) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.