Chirurgische behandeling FIGO II bij endometriumcarcinoom
Uitgangsvraag
Wat is de optimale chirurgische behandeling van FIGO stadium II endometriumcarcinoom?
Deze PICO beantwoordt de volgende deelvraag:
- Wat is de toegevoegde waarde van een radicale hysterectomie bij FIGO stadium II endometriumcarcinoom?
Aanbeveling
Verricht niet standaard een radicale hysterectomie in geval van FIGO II endometriumcarcinoom.
Verricht in geval van FIGO II endometriumcarcinoom in elk geval een R0 resectie, daarom kan het noodzakelijk zijn een (gemodificeerde) radicale hysterectomie te verrichten.
Overwegingen
Op basis van de beperkte literatuur die bovendien van zeer lage bewijskracht is, is geen zinvolle aanbeveling te doen met betrekking tot de beste behandeling als voorafgaand aan de operatie al bekend is dat er sprake is van FIGO II endometriumcarcinoom. Er zijn geen aanwijzingen dat een RH voor wat betreft de overleving beter zou dan een SH. Het ligt voor de hand, hoewel geen van de geïncludeerde studies daar uitspraken over doet, dat er bij een SH in elk geval en R0 resectie werd nagestreefd.
Het is goed te bedenken dat een RH wel meer korte en lange termijn bijwerkingen geeft ondanks dat er uitgebreidere / meer radiotherapie wordt toegepast na een SH. Of dit effect heeft op de kwaliteit van leven is niet onderzocht.
In alle studies is de chirurgie van de uterus, hetzij RH danwel SH, gecombineerd met tenminste een pelviene lymfadenectomie. Hoewel de PICO en de zoekstrategie daar niet voor waren ontworpen en de literatuur dus niet systematisch is beoordeeld, kent de expertgroep geen studies waarin de waarde van de pelviene lymfadenectomie bij FIGO II endometriumcarcinoom systematisch is onderzocht.
Desondanks is de expertgroep is van mening dat er in geval van FIGO II endometriumcarcinoom sterk moet worden overwogen in elk geval een pelviene lymfadenectomie te verrichten.
De ESMO-ESGO-ESTRO consensus meeting over endometriumcarcinoom adviseert, op basis van 1 van de in de geïncludeerde studies, niet standaard een RH te verrichten maar een gemodificeerde RH te verrichten om tumor vrije marges te bewerkstellingen en wel een lymfadenectomie te verrichten. Alle aanbevelingen zijn verricht op basis van retrospectief onderzoek (level of evidence IV), de kracht van de aanbeveling werd benoemd als ‘B’: ‘sterk of gemiddeld bewijs voor effectiviteit met beperkt klinisch voordeel, over het algemeen aanbevolen’. Er stemden respectievelijk 91,9%, 100% en 97.3% van de 37 stemgerechtigden voor de betreffende aanbeveling (Colombo 2016).
Vanwege de eerder genoemde heterogeniteit is er geen onderscheid te maken naar histologisch subtype en/of gradering. De (ziekte vrije) overleving wordt ook beïnvloed door de adjuvante behandeling na de chirurgische behandeling. Hoewel de adjuvante behandeling in de geïncludeerdestudies zeer heterogeen is, lijkt het alsof er in de geïncludeerde studies relatief uitgebreidere adjuvante behandeling is gegeven na een SH. Dit gegeven zou meegenomen kunnen worden in het proces van gedeelde besluitvorming met de patiënt.
Onderbouwing
Achtergrond
Chirurgie (het verwijderen van uterus en adnex) is de hoeksteen van de behandeling van laag stadium (FIGO I-II) endometriumcarcinoom. Voor een deel van de patiënten is na de chirurgische behandeling nog adjuvante behandeling aangewezen (voor de aanbevelingen daarover wordt verwezen naar de module ‘Aanvullende behandeling bij endometriumcarcinoom’). Bij veel patiënten is de chirurgische behandeling echter afdoende en is er een uitstekende oncologische prognose. Desondanks worden er steeds vaker uitgebreidere ingrepen verricht dan alleen een hysterectomie met adnexextirpatie: met name een pelviene en/of para-aortale lymfadenectomie, een sentinel node procedure en soms een radicale hysterectomie (dat is verwijderen van de uterus met de parametria). De aanvullende chirurgische behandelingen worden ingezet als diagnosticum (aantonen van kliermetastasen) maar er wordt ook gedacht dat een meer uitgebreide chirurgische behandeling een therapeutisch effect zou kunnen hebben en in een bepaalde groep patiënten de prognose zou kunnen verbeteren.
In deze PICO wordt onderzocht wat de toegevoegde waarde is van de radicale hysterectomie bij FIGO II endometriumcarcinoom.
Conclusies
|
zeer laag GRADE |
Er is, op basis van de uitkomsten van studies met zeer lage bewijskracht, geen verschil in overleving van patiënten met FIGO stadium II endometrium carcinoom tussen vrouwen die een radicale hysterectomie of een simpele hysterectomie hebben ondergaan. Hierbij moet worden opgemerkt dat in de groep patiënten die een simpele hysterectomie ondergingen, significant meer / uitgebreidere radiotherapie werd gegeven.
Bronnen: Ayhan 2004, Boente 1993, Chen 2017, Cohn 2007, Eltabbakh 1999, Feltmate 1999, Fu 2018, Miyamoto 2016, Orezzoli 2009, Phellipeau 2016, Takano 2013, Tebes 2005, Wright 2009, Yin 2016 |
|
zeer laag GRADE |
Er is, op basis van de uitkomsten van studies met zeer lage bewijskracht, geen verschil in ziektevrije overleving van patiënten met FIGO stadium II endometrium carcinoom die een radicale hysterectomie vergeleken met een simpele hysterectomie hebben ondergaan. Hierbij moet worden opgemerkt dat in de groep patiënten die een simpele hysterectomie ondergingen, significant meer / uitgebreider radiotherapie werd gegeven.
Bronnen: Ayhan 2004, Boente 1993, Chen 2017, Cohn 2007, Eltabbakh 1999, Feltmate 1999, Fu 2018, Miyamoto 2016, Orezzoli 2009, Phellipeau 2016, Takano 2013, Tebes 2005, Wright 2009, Yin 2016 |
|
zeer laag GRADE |
Er zijn tegenstrijdige conclusies met betrekking tot lange en korte termijn complicaties na radicale hysterectomie en simpele hysterectomie bij vrouwen met een FIGO II endometrium carcinoom. De studies met de grootste patiënt aantallen concluderen dat er meer korte- en lange termijn complicaties zijn zoals een langere operatieduur en meer bloedverlies na een radicale hysterectomie vergeleken met simpele hysterectomie.
Bronnen: Fu 2018, Miyamoto 2016, Takano 2013, Tebes 2005, Yin 2016 |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Van de 14 studies (radicale hysterectomie (RH) n = 1278, simpele hysterectomie (SH) n = 2652) die zijn geselecteerd maken er 2 gebruik van een nationale database (Phellipeau 2016 en Wright 2009, RH n = 652, SH n = 1744 ). Er zijn 9 retrospectieve single centre studies (Ayhan 2004, Boente 1993, Chen 2017, Eltabbakh 1999, Feltmate 1999, Miyamoto 2016, Orezzoli 2009, Tebes 2005, Yin 2016, RH n = 305, SH n = 523) en 3 retrospectieve multicenter studies (Cohn 2007, Fu 2018, Takano 2013, RH n = 321, SH n = 376).
De inclusies in alle studies was zeer heterogeen: er werden in de studies voor 2009 Stadium IIa (mucosale invasive) en IIb (stromale invasive) tumoren geïncludeerd. Sommige studies beperkten zich tot endometroide tumoren, andere studies includeerden ook clear cell en sereuze tumoren. De chirurgische technieken waren ook divers: naast simpele hysterectomie en radicale hysterectomie werd er ook een gemodificeerde radicale hysterectomie toegepast. Voor de eenduidigheid wordt in deze module gesproken over RH (radicale hysterectomie, PIVER 2 en 3) en SH (simpele hysterectomie: hieronder worden dan de AUE en extra-fasciale hysterectomie bedoeld). Ook de wijze van lymfadenectomie divers (geen versus pelvien versus pelvien en paraortaal). De adjuvante therapie (meestal radiotherapie) was ook heterogeen: in slechter gedifferentieerde tumoren werd vaker adjuvante radiotherapie (brachytherapy, uitwendige radiotherapie of een combinatie) gegeven.
Resultaten
(Ziekte vrije) overleving
In de studie van Orezzoli was de overleving na RH significant beter dan na SH (HR 0,21 (95% BI: 0,06- 0,80) (Orezolli 2009). In de studie van Cohn was de ziekte vrije overleving na een RH net niet significant beter (HR 0,15, 95%BI: 0,02-1,0) (Cohn 2007). In alle andere studies was er geen significant verschil in overleving na RH versus SH.
Toxiciteit / Complicaties
In verschillende studies werd een significante langere operatieduur, bloedverlies en meer postoperatieve complicaties beschreven bij een RH in vergelijking met een SH (Fu 2018, Miyamoto 2016, Takano 2013). Yin vond geen verschil in operatieduur en bloedverlies, er was wel een significant verschil in vroege postoperatieve complicaties (Yin 2016). In de studies van Tebes werd geen verschil in postoperatieve complicaties gevonden (Tebes 2005). In de andere studies werd niet over complicaties of toxiciteit gerapporteerd.
Lange termijn toxiciteit in de zin van lymfeoedeem werd vaker beschreven na een RH in 2 studies (Fu 2018, Miyamoto 2016). In 1 studie werd vaker urine retentie gezien na een RH (Takano 2013). In 2 studies werden geen verschillen gezien in lange termijn toxiciteit (Tebes 2005, Yin 2016).
Kwaliteit van leven
Geen van de 14 studies geïncludeerde studies rapporteert over de kwaliteit van leven.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht van de studies die zijn geïncludeerd voor de uitkomstmaat (ziekte vrije) overleving is zeer laag op basis van het feit dat het allemaal observationele studies zijn die zijn geïncludeerd. Er zijn geen redenen om de bewijskracht op te hogen.
De bewijskracht van de studies die zijn geïncludeerd voor de voor de uitkomstmaat complicaties / toxiciteit is zeer laag op basis van het feit dat het allemaal observationele studies zijn die zijn geïncludeerd. Er is overwogen de bewijskracht met 1 niveau te verhogen omdat de resultaten van alle studies dezelfde richting hadden. Vanwege de grote heterogeniteit voor wat betreft precieze chirurgische interventie is daarvan afgezien en is de bewijskracht niet opgehoogd.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: Wat is de toegevoegde waarde van de radicale hysterectomie (RH) bij FIGO II endometriumcarcinoom?
P Patiënten met klinisch stadium II endometriumcarcinoom
I Radicale hysterectomie (dat is hysterectomie met parametria)
C Hysterectomie
O Overleving, ziekte vrije overleving, toxiciteit / complicaties en kwaliteit van leven
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte de overleving en ziekte vrije overleving voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten. Toxiciteit / complicaties en kwaliteit van leven werden door de werkgroep een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten geacht.
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: (1) overleving: de tijd vanaf het de diagnose tot aan het overlijden, (2) ziektevrije overleving: de tijd vanaf de diagnose tot het optreden van het eerste recidief. Voor wat betreft toxiciteit / complicaties en kwaliteit van leven definieerde de werkgroep a priori geen uitkomst maat maar werden de in de studies gebruikte uitkomsten gebruikt.
De werkgroep definieerde een statistisch significant verschil als klinisch relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via pubmed), Embase (via embase.org) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 22 januari 2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies over patiënten met endometriumcarcinoom die zijn behandeld met een radicale hysterectomie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 619 treffers op.
Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: endometriumcarcinoom, radicale hysterectomie vergeleken met gewone hysterectomie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 17 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 3 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 14 studies definitief geselecteerd.
Na de search op 22 januari is nog een meta-analyse verschenen over hetzelfde onderwerp / dezelfde PICO (Liu 2019). De zoekstrategie is heel anders opgezet en er zijn in deze meta-analyse zijn 10 artikelen geïncludeerd: 7 hiervan zijn ook geïncludeerd deze PICO (Ayhan 2004, Cohn 2007, Boente 1993, Fu 2018, Orezzoli 2009, Phelippeau 2016 en Takano 2013). Van de overige 3 in deze meta-analyse geïncludeerde studies zijn er 2 niet door ons geselecteerd omdat er geen full tekst online beschikbaar was (Lemine 1995 en Sartori 2001) en is er 1 niet door onze zoekstrategie gevonden (Cornelisse 1999). Dit artikel betreft echter een deel van het cohort dat ook is beschreven in Wright et al (Wright 2009).
Resultaten
14 onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- 1 - Ayhan A, Taskiran C, Celik C, Yuce K: The long-term survival of women with surgical stage II endometrioid type endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2004 Apr;93(1):9-13.
- 2 - Boente MP, Yordan EL Jr, McIntosh DG, Grendys EC Jr, Orandi YA, Davies S, Beck D, Graham JE Jr, Miller A, Marshall R, et al. Prognostic factors and long-term survival in endometrial adenocarcinoma with cervical involvement. Gynecol Oncol. 1993 Dec;51(3):316-22.
- 3 - Chen KS, Berhane H , Gill BS, Olawaiye A, Sukumvanich P et al: Outcomes of stage II endometrial cancer: The UPMC Hillman Cancer Center experience. Gynecol Oncol;147 (2017): 315–319
- 4 - Cohn DE, Woeste EM, Cacchio S, MD, Zanagnolo Vl et al: Clinical and Pathologic Correlates in Surgical Stage II Endometrial Carcinoma Obstet Gynecol; 109 (2007):5;1062-7.
- 5 - Colombo N, Creutzberg C, Amant F, Bosse T, González-Martín A, Ledermann J, Marth C, Nout R, Querleu D, Mirza MR, Sessa C; ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: diagnosis, treatment and follow- up. Ann Oncol. 2016 Jan;27(1):16-41. doi: 10.1093/annonc/mdv484. Epub 2015 Dec 2. Erratum in: Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(suppl_4):iv167-iv168.
- 6 - Eltabbakh GH, Moore AD. Survival of women with surgical stage II endometrial cancer. Gynecol Oncol. 1999 Jul;74(1):80-5.
- 7 - Feltmate CM, Duska LR, Chang Y, Flynn CE, Nikrui N, Kiggundu E, Goodman A, Fuller AF, McIntyre JF. Predictors of recurrence in surgical stage II endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol. 1999 Jun;73(3):407-11.
- 8 - Fu HC, Chen JR, Chen MY, Hsu KF, Cheng WF, et al Treatment outcomes of patients with stage II pure endometrioid-type endometrial cancer: a Taiwanese Gynecologic Oncology Group (TGOG-2006) retrospective cohort study. J Gynecol Oncol. 2018 Sep;29(5):e76. doi: 10.3802/jgo.2018.29.e76. Epub 2018 May 15.
- 9 - Miyamoto M, Takano M, Aoyama T, Soyama H, Kato M, Yoshikawa T, Shibutani T, Matsuura H, Goto T, Sasa H, Nagaoka I, Furuya K. Is Modified Radical Hysterectomy Needed for Patients with Clinical Stage I/II Endometrial Cancers? A Historical Control Study. Oncology. 2016;90(4):179-85. doi: 10.1159/000444258. Epub 2016 Mar 18.
- 10 - Orezzoli JP, Sioletic S, Olawaiye A, Oliva E, del Carmen MG. Stage II endometrioid adenocarcinoma of the endometrium: clinical implications of cervical stromal invasion. Gynecol Oncol. 2009 Jun;113(3):316-23. doi: 10.1016/j.ygyno.2009.03.007. Epub 2009 Apr 5.
- 11 - Phelippeau J, Koskas M. Impact of Radical Hysterectomy on Survival in Patients with Stage 2 Type1 Endometrial Carcinoma: A Matched Cohort Study Ann Surg Oncol. 2016 Dec;23(13):4361-4367. Epub 2016 Jul 5.
- 12 - Takano M, Ochi H, Takei Y, Miyamoto M, Hasumi Y, Kaneta Y, Nakamura K, Kurosaki A, Satoh T, Fujiwara H, Nagao S, Furuya K, Yokota H, Ito K, Minegishi T, Yoshikawa H, Fujiwara K, Suzuki M. Surgery for endometrial cancers with suspected cervical involvement: is radical hysterectomy needed (a GOTIC study)? Br J Cancer. 2013 Oct 1;109(7):1760-5. doi: 10.1038/bjc.2013.521. Epub 2013 Sep 3.
- 13 - Tebes SJ, Cardosi RJ, Hoffman MS, Grendys Jr EC: Radical Hysterectomy Versus Extrafascial Hysterectomy in the Management of Stage II Endometrial Carcinoma. J Gynecol Surg 2005:21(3);111-6.
- 14 - Wright JD, Fiorelli J, Kansler AL, Burke WM, Schiff PB, Cohen CJ, Herzog TJ. Optimizing the management of stage II endometrial cancer: the role of radical hysterectomy and radiation. Am J Obstet Gynecol. 2009 Apr;200(4):419.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2008.11.003. Epub 2009 Jan 10.
- 15 - Yin and Gui: Comparative analyses of postoperative complications and prognosis of different surgical procedures in stage II endometrial carcinoma treatment. OncoTargets Ther (2016): 9 781–786.
Evidence tabellen
|
Study ID |
Method |
Patient characteristics |
Intervention(s) |
Results |
|
Ayhan 2004 |
Design: observational study retrospective Conflicts of interest reported No Setting single centre Sample size 48 Duration NR Study conducted in/recruitment 1982-2000 Protocol existence reported? No |
Eligibility criteria endometroid endometrium ca stage 2A-2B
All the patients underwent initial surgical exploration consisting of peritoneal cytology, infracolic omentectomy, abdominal hysterectomy (radical or simple), bilateral salpingooophorectomy with complete pelvic and paraaortic lymph node dissection.
Baseline patient characteristics comparable |
Intervention(s) n=21 Radical hysterectomy without adjuvant treatment
Comparator(s) n=27 Simple hysterectomy plus radiotherapy (external pelvic or brachy) |
5y DFS 85% (RH) vs 81% (SH+RT) p=0.60 5y OS 90% (RH) vs 83% (SH+RT) p= 0.46
Multivariate analysis: high grade p=0.04 |
|
Boente 1993 |
Design: observational study) Conflicts of interest reported: NO Setting Single center Sample size n = 202 Duration mean FU 82 mdn (excl overladen pten) Study conducted in/recruitment 1972-1988 Protocol existence reported? No |
FIGO II klinisch of chirurgisch Baseline patient characteristics gemiddeld 63 jaar, 25%/45%/30% GI/II/III, 54% > 50% MI, |
N = 33 RUE / RUE + RT N = 37 TAH N = 27 RT N = 37 RT + TAH N = 68 TAH + RT |
5 jrs overleving 86% / 77%/35%/65%/61% |
|
Chen 2017 |
Design: observational Conflicts of interest reported Yes Setting single centre Sample size 110 Duration median FU 64 months Study conducted in/recruitment 1990-2013 Protocol existence reported IRB approval |
Eligibility criteria stage2B endometrium ca (all histology) All patients underwent surgical staging Baseline patient characteristics comparable
98.1% adjuvant RT (84.5% EBRT, 13.6% BT) 19% adjuvant CT |
Intervention(s) 8.6% RH with RT/CT Comparator(s) 91.4%SH with RT/CT |
DFS 67.9% For SH vs RH p=0.215 OS 75% For SH vs RH p=0.674
In presence of adverse histology: EBRT is important in stage II 5y DFS 65.8 for EBRT +/- brachy vs 33.3% brachy (p=0.02) |
|
Cohn 2007 |
Design: retrospectief cohort Conflicts of interest reported No Setting multi center Sample size n = 162 Duration median FU not reported Study conducted in/recruitment 1982-2004 Protocol existence reported IRB approval |
Eligibility criteria: comprehensive surgical staging (UE, klierdissectie pelvien en para- aortaal, adnexextirpatie, metastasesn beperkt tot de cervix) in 1 vd participerende centra. |
RH: n = 39, extra-fasciale hysterectomie n = 121.
Geen informatie over adj RT Geen informatie over verschil in baseline characteristics |
HR PFS 0,15 (0,02-1,0)
Geen informatie over complicaties |
|
Eltabbakh 1999 |
Design retrospective Conflicts of interest reported No Setting single centre Sample size 48 Duration 6.2 years Study conducted in/recruitment 1984-1998 |
Eligibility criteria 2A (n=28) and 2B (n=20) endometrial cancer all histology All patients underwent surgical staging: defined as exploratory laparotomy, extrafascial total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo- oophorectomy, peritoneal washings, and |
Intervention RH n=11 (n=2 RH+BT)
Comparator(s) SH +ERBT+BT n=20 SH+ERBT n=13 |
5yDFS 92.1% 5yOS 92.1%
No difference between RH and SH+EBRT+BT 3 patients relapsed: 2 SH+BT, 1 SH+ |
|
|
Protocol existence reported? No |
bilateral pelvicand periaortic lymphadenectomy or sampling Baseline patient characteristics not similar: (RH mostly in women with gross invasion of cervix) 33 EBRT +/- brachy,4 brachy only |
SH+BT n=4 |
EBRT |
|
Feltmate 1999 |
Design retrospective Conflicts of interest reported No Setting single centre Sample size 65 Duration 4.7 years Study conducted in/recruitment 1984-1996 Protocol existence reported? No |
Eligibility criteria 2A and 2B all histology 64.6% pelvic lln dissection and 16% PAO lln dissection Baseline patient characteristics (include age, sex, and stage of cancer) 22.6% EBRT, 56.6% BT, 20.8% EBRT+BT |
Intervention(s) RH n=8 Comparator(s) SH n= 56 VH n=1 |
5y OS 78% 5y DSS 93% Relapse 1 in RH and 7 in SH (NS in multivariate analysis) |
|
Fu 2018 |
Design retrospective Conflicts of interest reported No Setting 14 Taiwanese hospitals Sample size 246 Duration 78 months Study conducted in/recruitment 1992-2013 Protocol existence reported? yes |
Eligibility criteria FIGO (2009) stage II A (n=4), IIB n=5 EEC. Mixed staging Baseline patient characteristics 57.3% SH, 42.7% RH. Adjuvant RT: 79.4% in SH en 51.4% in RH group. CT 12,4% |
Intervention(s) RH n=105 Comparator(s) SH n=141 |
5y OS 89,5% 5y OS 94,3% 5y DSS 96,2%
AE: operation time, blood loss, hospital stay, recurrent UTI and leg edema are significant higher in RH group No difference between SH and RH for RFS,OS, DSS and LRFS Multivariate analysis: high tumor grade significant for RFS and DSS. High tumor grade and RT significant for LRFS. RT improved locoregional control, but not RFS, DSS or OS |
|
Miyamoto 2016 |
Design historical control Conflicts of interest reported yes, no conflicts Setting Single Centre Japan Sample size 247 Duration 63 months SH and 88 months RH Study conducted in/recruitment 1990-2009 Protocol existence reported? NR |
Eligibility criteria FIGO 1988 I-II endom ca (all except (carcino)sarcoma) Pelvic lln dissection, on indication PAO lln dissection Exclusion adjuvant RT or CT Baseline patient characteristics comparable except ovarian metastasis (7% in SH and 1% in RH) and PAO lln dissection 11% in SH and 61% in RH |
Intervention(s) RH n=201. Comparator(s) SH n=46 |
PFS p= 0.76 OS p = 0.65
76% vs 74% FIGO stadium I More complications in RH group |
|
Orezzoli 2009 |
Design retrospective case control Conflicts of interest not reported Sample size 81 Duration 82 mnd Study conducted in/recruitment 1993-2003 Protocol existence reported? no |
Eligibility criteria: FIGO II, endometrioid endometriumcarcinoom.(n = 98) Exclusie: pre-oparatieve RT, andere secondaire tumor (n = 17) |
Intervention(s) RH n=17 Comparator(s) SH n=64
87,5% RT na SAH, 64% na M- RH |
5/10- yrs OS SAH 77% / 59% 5/10 yrs OS M-RH: 88% / 88%
Univariate; p = 0.016 Multivariate HR 10yr OS: 0.21 (0.06-0.80) |
|
Phellippeau 2016 |
Design retrospective case control Conflicts of interest reported |
Eligibility criteria FIGO 2009 stage II type 1 Baseline patient characteristics not similar for |
Intervention(s) RH n=273 Comparator(s) SH n= 546 |
3y CRS 88.7 (RH) vs 94.1% (SH) OS: 80.4 (RH) vs 87.3 (SH) |
|
|
Setting Seers database Sample size 546 (SH) and 273 RH Duration 35.8 vs 33.7 months Study conducted in/recruitment 1988-2012 Protocol existence reported? NO |
age, district, pelvic lln dissection, number of nodes, adjuvant RT and type of radiation. |
|
Concl: CRS and OS not different
Lymphadenectomy and type of surgery influence the use of RT |
|
Takano 2013 |
Retrospectief cohort Conflicts of interest not reported Ziekenhuis (7) Japan N = 300 Mediane FU 47 mnd 1995-2009 Protocol existence reported? GOTIC-005 (Japan) |
Eligibility criteria: endometriumca, PA of MRI cervicale betrokkenheid, primair chirurgie, geen extra-uteriene ziekte MRI/CT.
47 jaar, FIGO IIB |
RH: n = 74 Modified RH: n = 112 SH: n = 114 |
5jr OS: 83.6% in RH, 85.6% in mRH, and 84% in SH 5jr OS IIB PA+: 71.6% in RH, 77.7% in mRH, and 66.4% 5 jr DFS IIB PA: :86.4% in RH, 87.9% in mRH, and 86.5% SH 5 jr DFS alle: 88.0% in RH, 89.6% in mRH, and 87.9% SH ( Qof; niet vermeld Morbiditeit: transfusies, retenties sign meer RH |
|
Tebes 2005 |
Retrospectief cohort Conflicts of interest not reported Single center N = 47 15 jaar (1988-2003) Mediane FU 31 / 58 mnd |
Eligibility: FIGO 2 primair geopereerd, inclusief klierdissectie
Base-line: gemiddelde lft 67 (42-88), BMI 25,5 (16,1-55,3). Adeno/sereus / clear cell n = 44/ n = 2 / n = 1 |
RUE n = 16 AUE n = 31 |
DFS 128 mnd / 13,6 mnd Local recurrence n = 1 vs n = 4 Distant recurrence n = 0 vs n = 2 |
|
Wright 2009 |
Design SEERs database Conflicts of interest reported NO Setting Nationale database Sample size n = 1577 1988-2004 Study conducted in/recruitment USA Protocol existence reported? NR |
Eligibility criteria: FIGO II endometroid adenoca Exclusion: non-endometroid Baseline patient characteristics available. Number of lln higher in rad hys group 15 vs 12 nodes. Stage IIA more frequent in simple hysterectomy Number of adjuvant radiotherapy 56 and 57% (more in FIGO IIB, grd 2 and 3) |
Intervention(s) Rad hysterectomy n=379 Comparator(s) simple hysterectomy n=1198 |
OS: HR = 0.86; 95%CI 0.61-1.23 Cancer specific survival p=.393 OS in no-radiation group HR 1.48 95% CI 1.14-193 OS in no radiation rad hys HR=1.88 95% CI 1.24-2.83 vs simple hyst HR 1.19 95% CI 0.84-1.68 |
|
Yin 2016 |
Design retrospective study Conflicts of interest none reported Setting single centre China Sample size n=54 Duration (time of follow-up) Study conducted in2009-2014 Protocol existence reported? no |
Eligibility criteria Stage II (FIGO 2009) MRI and curettage proven. Baseline patient characteristics identical |
Intervention(s) RH n=19 assigned). Comparator(s) subradical hysterectomy n= 35
All lymph node dissection Both groups 37% RT |
Postoperative complications 42 vs 14% Relapse rate 5.3 vs 5.7% |
Risk of bias table
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill- defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Ayhan 2004 |
unkikely |
unlikely |
unlikely |
likely |
|
Boente 1993 |
likely |
unclear |
likely |
likely |
|
Chen 2017 |
unlikely |
unlikely |
unlikely |
likely |
|
Cohn 2007 |
unlikely |
unclear |
unlikely |
likely |
|
Eltabbakh 1999 |
unlikely |
unclear |
unlikely |
likely |
|
Feltmate |
unlikely |
unclear |
unclear |
unlikely |
|
Fu 2018 |
unlikely |
unlikely |
unlikely |
likely |
|
Miyamoto 2016 |
likely |
unclear |
unlikely |
likely |
|
Orezzoli 2009 |
likely |
unlikely |
unlikely |
likely |
|
Phelippeau 2016 |
likely |
unlikely |
unlikely |
likely |
|
Takano2013 |
likely |
unlikely |
unlikely |
likely |
|
Tebes 2005 |
likely |
unclear |
unlikely |
likely |
|
Wright 2009 |
likely |
unclear |
unlikely |
likely |
|
Yin 2016 |
unlikely |
unlikely |
unlikely |
likely |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Wojcieszynski 2018 |
Vergelijking wel of geen vaginale brachy in plaats van radicale hysterectomie vs hysterectomie |
|
Mariani 2001 |
Mix van FIGO II en FIGO III |
|
Kim 2006 |
Onvoldoende data in paper om evidence tabel te kunnen vullen en te beoordelen of studie aan inclusie criteria voldoet. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-11-2021
Laatst geautoriseerd : 12-11-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn cervixcarcinoom is LUMC verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
LUMC zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
PICO RUE |
LUMC |
2021 |
2023 |
Eens in twee jaar |
CRGO |
Literatuur of nieuwe inzichten |
1 Naam van de module
2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
3 Maximaal na vijf jaar
4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Beroepsvereniging Verpleegkundigen Verzorgen (V&VN) Oncologie en themawerkgroep gynaecologie oncologie onderschrijft deze modules.
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een endometriumcarcinoom.
Samenstelling werkgroep
|
Dr CD de Kroon (voorzitter) |
Gynaecoloog-oncoloog |
LUMC |
|
Dr MDJM van Gent |
Gynaecoloog-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
Dr JMA Pijnenborg |
Gynaecoloog-oncoloog |
Radboud UMC |
|
Dr JC Kasius |
Gynaecoloog-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
Dr R Lalisang |
Internist-oncoloog |
MUMC |
|
Dr H van Beekhuizen |
Gynaecoloog-oncoloog |
Erasmus MC |
|
Prof Dr PB Ottevanger |
Internist-oncoloog |
Radboud UMC |
|
Mw P de Boer |
Verpleegkundig specialist |
Diaconessenhuis Utrecht |
|
Dr T Bosse |
Patholoog |
LUMC |
|
Dr A Bruining |
Radioloog |
AvL-NKI |
|
Dr L Graven |
Nucleair geneeskundige |
Eramus MC |
|
Dr KA Hinnen |
Radiotherapeut-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
Dr M Jalving |
Internist-oncoloog |
UMCG |
|
Mw A vd Kolk |
Patiëntvertegenwoordiger |
Stichting Olijf |
|
Dr M vd Laan |
Gynaecoloog |
Antoniusziekenhuis |
|
Mw D v Loosdregt |
Verpleegkundig specialist |
Catharina Ziekenhuis |
|
W Looijaard |
AIOS |
|
|
Dr L Lutgens |
Radiotherapeut-oncoloog |
Maastro / MUMC |
|
Prof Dr R Nout |
Radiotherapeut-oncoloog |
Erasmus MC |
|
Dr M Simons |
Patholoog |
Radboud UMC |
|
Dr M Thomeer |
Radioloog |
Erasmus MC |
|
D H Trum |
Gynaecoloog-oncoloog |
AvL-NKI |
|
Dhr KGJA Voogdt |
Gynaecoloog |
HAGA Ziekenhuis |
|
Dr E Werner |
Gynaecoloog-oncoloog |
MUMC |
|
Prof Dr PO Witteveen |
Internist-oncoloog |
UMCU |
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund Suzanne Verboort (senior-adviseur), Olga van der Hel (adviseur methodologie) en Hella Hamelers (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
Met Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan Stichting Olijf en de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Het gynaecologisch centrum (LUMC) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.