Endometriumcarcinoom

Initiatief: NVOG Aantal modules: 43

Chirurgische behandeling FIGO II bij endometriumcarcinoom

Uitgangsvraag

Wat is de optimale chirurgische behandeling van FIGO stadium II endometriumcarcinoom?

 

Deze PICO beantwoordt de volgende deelvraag:

  • Wat is de toegevoegde waarde van een radicale hysterectomie bij FIGO stadium II endometriumcarcinoom?

Aanbeveling

Verricht niet standaard een radicale hysterectomie in geval van FIGO II endometriumcarcinoom.

 

Verricht in geval van FIGO II endometriumcarcinoom in elk geval een R0 resectie, daarom kan het noodzakelijk zijn een (gemodificeerde) radicale hysterectomie te verrichten.

Overwegingen

Op basis van de beperkte literatuur die bovendien van zeer lage bewijskracht is, is geen zinvolle aanbeveling te doen met betrekking tot de beste behandeling als voorafgaand aan de operatie al bekend is dat er sprake is van FIGO II endometriumcarcinoom. Er zijn geen aanwijzingen dat een RH voor wat betreft de overleving beter zou dan een SH. Het ligt voor de hand, hoewel geen van de geïncludeerde studies daar uitspraken over doet, dat er bij een SH in elk geval en R0 resectie werd nagestreefd.

 

Het is goed te bedenken dat een RH wel meer korte en lange termijn bijwerkingen geeft ondanks dat er uitgebreidere / meer radiotherapie wordt toegepast na een SH. Of dit effect heeft op de kwaliteit van leven is niet onderzocht.

 

In alle studies is de chirurgie van de uterus, hetzij RH danwel SH, gecombineerd met tenminste een pelviene lymfadenectomie. Hoewel de PICO en de zoekstrategie daar niet voor waren ontworpen en de literatuur dus niet systematisch is beoordeeld, kent de expertgroep geen studies waarin de waarde van de pelviene lymfadenectomie bij FIGO II endometriumcarcinoom systematisch is onderzocht.

Desondanks is de expertgroep is van mening dat er in geval van FIGO II endometriumcarcinoom sterk moet worden overwogen in elk geval een pelviene lymfadenectomie te verrichten.

 

De ESMO-ESGO-ESTRO consensus meeting over endometriumcarcinoom adviseert, op basis van 1 van de in de geïncludeerde studies, niet standaard een RH te verrichten maar een gemodificeerde RH te verrichten om tumor vrije marges te bewerkstellingen en wel een lymfadenectomie te verrichten. Alle aanbevelingen zijn verricht op basis van retrospectief onderzoek (level of evidence IV), de kracht van de aanbeveling werd benoemd als ‘B’: ‘sterk of gemiddeld bewijs voor effectiviteit met beperkt klinisch voordeel, over het algemeen aanbevolen’. Er stemden respectievelijk 91,9%, 100% en 97.3% van de 37 stemgerechtigden voor de betreffende aanbeveling (Colombo 2016).

 

Vanwege de eerder genoemde heterogeniteit is er geen onderscheid te maken naar histologisch subtype en/of gradering. De (ziekte vrije) overleving wordt ook beïnvloed door de adjuvante behandeling na de chirurgische behandeling. Hoewel de adjuvante behandeling in de geïncludeerdestudies zeer heterogeen is, lijkt het alsof er in de geïncludeerde studies relatief uitgebreidere adjuvante behandeling is gegeven na een SH. Dit gegeven zou meegenomen kunnen worden in het proces van gedeelde besluitvorming met de patiënt.

Onderbouwing

Chirurgie (het verwijderen van uterus en adnex) is de hoeksteen van de behandeling van laag stadium (FIGO I-II) endometriumcarcinoom. Voor een deel van de patiënten is na de chirurgische behandeling nog adjuvante behandeling aangewezen (voor de aanbevelingen daarover wordt verwezen naar de module ‘Aanvullende behandeling bij endometriumcarcinoom’). Bij veel patiënten is de chirurgische behandeling echter afdoende en is er een uitstekende oncologische prognose. Desondanks worden er steeds vaker uitgebreidere ingrepen verricht dan alleen een hysterectomie met adnexextirpatie: met name een pelviene en/of para-aortale lymfadenectomie, een sentinel node procedure en soms een radicale hysterectomie (dat is verwijderen van de uterus met de parametria). De aanvullende chirurgische behandelingen worden ingezet als diagnosticum (aantonen van kliermetastasen) maar er wordt ook gedacht dat een meer uitgebreide chirurgische behandeling een therapeutisch effect zou kunnen hebben en in een bepaalde groep patiënten de prognose zou kunnen verbeteren.

 

In deze PICO wordt onderzocht wat de toegevoegde waarde is van de radicale hysterectomie bij FIGO II endometriumcarcinoom.

 

 

 

 

zeer laag GRADE

Er is, op basis van de uitkomsten van studies met zeer lage bewijskracht, geen verschil in overleving van patiënten met FIGO stadium II endometrium carcinoom tussen vrouwen die een radicale hysterectomie of een simpele hysterectomie hebben ondergaan. Hierbij moet worden opgemerkt dat in de groep patiënten die een simpele hysterectomie ondergingen, significant meer / uitgebreidere radiotherapie werd gegeven.

 

Bronnen: Ayhan 2004, Boente 1993, Chen 2017, Cohn 2007, Eltabbakh 1999, Feltmate 1999, Fu 2018, Miyamoto 2016, Orezzoli 2009, Phellipeau 2016, Takano 2013, Tebes 2005, Wright 2009, Yin 2016

 

 

 

 

 

zeer laag GRADE

Er is, op basis van de uitkomsten van studies met zeer lage bewijskracht, geen verschil in ziektevrije overleving van patiënten met FIGO stadium II endometrium carcinoom die een radicale hysterectomie vergeleken met een simpele hysterectomie hebben ondergaan. Hierbij moet worden opgemerkt dat in de groep patiënten die een simpele hysterectomie ondergingen, significant meer / uitgebreider radiotherapie werd gegeven.

 

Bronnen: Ayhan 2004, Boente 1993, Chen 2017, Cohn 2007, Eltabbakh 1999, Feltmate 1999, Fu 2018, Miyamoto 2016, Orezzoli 2009, Phellipeau 2016, Takano 2013, Tebes 2005, Wright 2009, Yin 2016

 

 

 

 

zeer laag GRADE

Er zijn tegenstrijdige conclusies met betrekking tot lange en korte termijn complicaties na radicale hysterectomie en simpele hysterectomie bij vrouwen met een FIGO II endometrium carcinoom. De studies met de grootste patiënt aantallen concluderen dat er meer korte- en lange termijn complicaties zijn zoals een langere operatieduur en meer bloedverlies na een radicale hysterectomie vergeleken met simpele hysterectomie.

 

Bronnen: Fu 2018, Miyamoto 2016, Takano 2013, Tebes 2005, Yin 2016

Beschrijving studies

Van de 14 studies (radicale hysterectomie (RH) n = 1278, simpele hysterectomie (SH) n = 2652) die zijn geselecteerd maken er 2 gebruik van een nationale database (Phellipeau 2016 en Wright 2009, RH n = 652, SH n = 1744 ). Er zijn 9 retrospectieve single centre studies (Ayhan 2004, Boente 1993, Chen 2017, Eltabbakh 1999, Feltmate 1999, Miyamoto 2016, Orezzoli 2009, Tebes 2005, Yin 2016, RH n = 305, SH n = 523) en 3 retrospectieve multicenter studies (Cohn 2007, Fu 2018, Takano 2013, RH n = 321, SH n = 376).

 

De inclusies in alle studies was zeer heterogeen: er werden in de studies voor 2009 Stadium IIa (mucosale invasive) en IIb (stromale invasive) tumoren geïncludeerd. Sommige studies beperkten zich tot endometroide tumoren, andere studies includeerden ook clear cell en sereuze tumoren. De chirurgische technieken waren ook divers: naast simpele hysterectomie en radicale hysterectomie werd er ook een gemodificeerde radicale hysterectomie toegepast. Voor de eenduidigheid wordt in deze module gesproken over RH (radicale hysterectomie, PIVER 2 en 3) en SH (simpele hysterectomie: hieronder worden dan de AUE en extra-fasciale hysterectomie bedoeld). Ook de wijze van lymfadenectomie divers (geen versus pelvien versus pelvien en paraortaal). De adjuvante therapie (meestal radiotherapie) was ook heterogeen: in slechter gedifferentieerde tumoren werd vaker adjuvante radiotherapie (brachytherapy, uitwendige radiotherapie of een combinatie) gegeven.

 

Resultaten

(Ziekte vrije) overleving

In de studie van Orezzoli was de overleving na RH significant beter dan na SH (HR 0,21 (95% BI: 0,06- 0,80) (Orezolli 2009). In de studie van Cohn was de ziekte vrije overleving na een RH net niet significant beter (HR 0,15, 95%BI: 0,02-1,0) (Cohn 2007). In alle andere studies was er geen significant verschil in overleving na RH versus SH.

 

Toxiciteit / Complicaties

In verschillende studies werd een significante langere operatieduur, bloedverlies en meer postoperatieve complicaties beschreven bij een RH in vergelijking met een SH (Fu 2018, Miyamoto 2016, Takano 2013). Yin vond geen verschil in operatieduur en bloedverlies, er was wel een significant verschil in vroege postoperatieve complicaties (Yin 2016). In de studies van Tebes werd geen verschil in postoperatieve complicaties gevonden (Tebes 2005). In de andere studies werd niet over complicaties of toxiciteit gerapporteerd.

 

Lange termijn toxiciteit in de zin van lymfeoedeem werd vaker beschreven na een RH in 2 studies (Fu 2018, Miyamoto 2016). In 1 studie werd vaker urine retentie gezien na een RH (Takano 2013). In 2 studies werden geen verschillen gezien in lange termijn toxiciteit (Tebes 2005, Yin 2016).

 

Kwaliteit van leven

Geen van de 14 studies geïncludeerde studies rapporteert over de kwaliteit van leven.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de studies die zijn geïncludeerd voor de uitkomstmaat (ziekte vrije) overleving is zeer laag op basis van het feit dat het allemaal observationele studies zijn die zijn geïncludeerd. Er zijn geen redenen om de bewijskracht op te hogen.

 

De bewijskracht van de studies die zijn geïncludeerd voor de voor de uitkomstmaat complicaties / toxiciteit is zeer laag op basis van het feit dat het allemaal observationele studies zijn die zijn geïncludeerd. Er is overwogen de bewijskracht met 1 niveau te verhogen omdat de resultaten van alle studies dezelfde richting hadden. Vanwege de grote heterogeniteit voor wat betreft precieze chirurgische interventie is daarvan afgezien en is de bewijskracht niet opgehoogd.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: Wat is de toegevoegde waarde van de radicale hysterectomie (RH) bij FIGO II endometriumcarcinoom?

P Patiënten met klinisch stadium II endometriumcarcinoom

I Radicale hysterectomie (dat is hysterectomie met parametria)

C Hysterectomie

O Overleving, ziekte vrije overleving, toxiciteit / complicaties en kwaliteit van leven

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de overleving en ziekte vrije overleving voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten. Toxiciteit / complicaties en kwaliteit van leven werden door de werkgroep een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten geacht.

 

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: (1) overleving: de tijd vanaf het de diagnose tot aan het overlijden, (2) ziektevrije overleving: de tijd vanaf de diagnose tot het optreden van het eerste recidief. Voor wat betreft toxiciteit / complicaties en kwaliteit van leven definieerde de werkgroep a priori geen uitkomst maat maar werden de in de studies gebruikte uitkomsten gebruikt.

 

De werkgroep definieerde een statistisch significant verschil als klinisch relevant verschil.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via pubmed), Embase (via embase.org) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 22 januari 2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies over patiënten met endometriumcarcinoom die zijn behandeld met een radicale hysterectomie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 619 treffers op.

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: endometriumcarcinoom, radicale hysterectomie vergeleken met gewone hysterectomie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 17 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 3 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 14 studies definitief geselecteerd.

Na de search op 22 januari is nog een meta-analyse verschenen over hetzelfde onderwerp / dezelfde PICO (Liu 2019). De zoekstrategie is heel anders opgezet en er zijn in deze meta-analyse zijn 10 artikelen geïncludeerd: 7 hiervan zijn ook geïncludeerd deze PICO (Ayhan 2004, Cohn 2007, Boente 1993, Fu 2018, Orezzoli 2009, Phelippeau 2016 en Takano 2013). Van de overige 3 in deze meta-analyse geïncludeerde studies zijn er 2 niet door ons geselecteerd omdat er geen full tekst online beschikbaar was (Lemine 1995 en Sartori 2001) en is er 1 niet door onze zoekstrategie gevonden (Cornelisse 1999). Dit artikel betreft echter een deel van het cohort dat ook is beschreven in Wright et al (Wright 2009).

 

Resultaten

14 onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

  1. 1 - Ayhan A, Taskiran C, Celik C, Yuce K: The long-term survival of women with surgical stage II endometrioid type endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2004 Apr;93(1):9-13.
  2. 2 - Boente MP, Yordan EL Jr, McIntosh DG, Grendys EC Jr, Orandi YA, Davies S, Beck D, Graham JE Jr, Miller A, Marshall R, et al. Prognostic factors and long-term survival in endometrial adenocarcinoma with cervical involvement. Gynecol Oncol. 1993 Dec;51(3):316-22.
  3. 3 - Chen KS, Berhane H , Gill BS, Olawaiye A, Sukumvanich P et al: Outcomes of stage II endometrial cancer: The UPMC Hillman Cancer Center experience. Gynecol Oncol;147 (2017): 315–319
  4. 4 - Cohn DE, Woeste EM, Cacchio S, MD, Zanagnolo Vl et al: Clinical and Pathologic Correlates in Surgical Stage II Endometrial Carcinoma Obstet Gynecol; 109 (2007):5;1062-7.
  5. 5 - Colombo N, Creutzberg C, Amant F, Bosse T, González-Martín A, Ledermann J, Marth C, Nout R, Querleu D, Mirza MR, Sessa C; ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: diagnosis, treatment and follow- up. Ann Oncol. 2016 Jan;27(1):16-41. doi: 10.1093/annonc/mdv484. Epub 2015 Dec 2. Erratum in: Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(suppl_4):iv167-iv168.
  6. 6 - Eltabbakh GH, Moore AD. Survival of women with surgical stage II endometrial cancer. Gynecol Oncol. 1999 Jul;74(1):80-5.
  7. 7 - Feltmate CM, Duska LR, Chang Y, Flynn CE, Nikrui N, Kiggundu E, Goodman A, Fuller AF, McIntyre JF. Predictors of recurrence in surgical stage II endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol. 1999 Jun;73(3):407-11.
  8. 8 - Fu HC, Chen JR, Chen MY, Hsu KF, Cheng WF, et al Treatment outcomes of patients with stage II pure endometrioid-type endometrial cancer: a Taiwanese Gynecologic Oncology Group (TGOG-2006) retrospective cohort study. J Gynecol Oncol. 2018 Sep;29(5):e76. doi: 10.3802/jgo.2018.29.e76. Epub 2018 May 15.
  9. 9 - Miyamoto M, Takano M, Aoyama T, Soyama H, Kato M, Yoshikawa T, Shibutani T, Matsuura H, Goto T, Sasa H, Nagaoka I, Furuya K. Is Modified Radical Hysterectomy Needed for Patients with Clinical Stage I/II Endometrial Cancers? A Historical Control Study. Oncology. 2016;90(4):179-85. doi: 10.1159/000444258. Epub 2016 Mar 18.
  10. 10 - Orezzoli JP, Sioletic S, Olawaiye A, Oliva E, del Carmen MG. Stage II endometrioid adenocarcinoma of the endometrium: clinical implications of cervical stromal invasion. Gynecol Oncol. 2009 Jun;113(3):316-23. doi: 10.1016/j.ygyno.2009.03.007. Epub 2009 Apr 5.
  11. 11 - Phelippeau J, Koskas M. Impact of Radical Hysterectomy on Survival in Patients with Stage 2 Type1 Endometrial Carcinoma: A Matched Cohort Study Ann Surg Oncol. 2016 Dec;23(13):4361-4367. Epub 2016 Jul 5.
  12. 12 - Takano M, Ochi H, Takei Y, Miyamoto M, Hasumi Y, Kaneta Y, Nakamura K, Kurosaki A, Satoh T, Fujiwara H, Nagao S, Furuya K, Yokota H, Ito K, Minegishi T, Yoshikawa H, Fujiwara K, Suzuki M. Surgery for endometrial cancers with suspected cervical involvement: is radical hysterectomy needed (a GOTIC study)? Br J Cancer. 2013 Oct 1;109(7):1760-5. doi: 10.1038/bjc.2013.521. Epub 2013 Sep 3.
  13. 13 - Tebes SJ, Cardosi RJ, Hoffman MS, Grendys Jr EC: Radical Hysterectomy Versus Extrafascial Hysterectomy in the Management of Stage II Endometrial Carcinoma. J Gynecol Surg 2005:21(3);111-6.
  14. 14 - Wright JD, Fiorelli J, Kansler AL, Burke WM, Schiff PB, Cohen CJ, Herzog TJ. Optimizing the management of stage II endometrial cancer: the role of radical hysterectomy and radiation. Am J Obstet Gynecol. 2009 Apr;200(4):419.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2008.11.003. Epub 2009 Jan 10.
  15. 15 - Yin and Gui: Comparative analyses of postoperative complications and prognosis of different surgical procedures in stage II endometrial carcinoma treatment. OncoTargets Ther (2016): 9 781–786.

Study ID

Method

Patient characteristics

Intervention(s)

Results

Ayhan 2004

Design: observational study retrospective

Conflicts of interest reported No

Setting single centre Sample size 48 Duration NR

Study conducted in/recruitment 1982-2000

Protocol existence reported? No

Eligibility criteria endometroid endometrium ca stage 2A-2B

 

All the patients underwent initial surgical exploration consisting of peritoneal cytology, infracolic omentectomy, abdominal hysterectomy (radical or simple), bilateral salpingooophorectomy with complete pelvic and paraaortic lymph node dissection.

 

Baseline patient characteristics comparable

Intervention(s) n=21 Radical hysterectomy without adjuvant treatment

 

Comparator(s) n=27 Simple hysterectomy plus radiotherapy (external pelvic or brachy)

5y DFS 85% (RH) vs 81% (SH+RT) p=0.60

5y OS 90% (RH) vs 83% (SH+RT) p= 0.46

 

Multivariate analysis: high grade p=0.04

Boente 1993

Design: observational study) Conflicts of interest reported: NO Setting Single center

Sample size n = 202

Duration mean FU 82 mdn (excl overladen pten) Study conducted in/recruitment 1972-1988 Protocol existence reported? No

FIGO II klinisch of chirurgisch

Baseline patient characteristics gemiddeld 63 jaar, 25%/45%/30% GI/II/III, 54% > 50% MI,

N = 33 RUE / RUE + RT N = 37 TAH

N = 27 RT

N = 37 RT + TAH N = 68 TAH + RT

5 jrs overleving 86% / 77%/35%/65%/61%

Chen 2017

Design: observational

Conflicts of interest reported Yes

Setting single centre

Sample size 110

Duration median FU 64 months

Study conducted in/recruitment 1990-2013

Protocol existence reported IRB approval

Eligibility criteria stage2B endometrium ca (all histology)

All patients underwent surgical staging

Baseline patient characteristics comparable

 

98.1% adjuvant RT (84.5% EBRT, 13.6% BT)

19% adjuvant CT

Intervention(s) 8.6% RH with RT/CT

Comparator(s) 91.4%SH with RT/CT

DFS 67.9% For SH vs RH p=0.215 OS 75% For SH vs RH p=0.674

 

In presence of adverse histology: EBRT is important in stage II 5y DFS 65.8 for EBRT

+/- brachy vs 33.3% brachy (p=0.02)

Cohn 2007

Design: retrospectief cohort Conflicts of interest reported No Setting multi center

Sample size n = 162

Duration median FU not reported

Study conducted in/recruitment 1982-2004 Protocol existence reported IRB approval

Eligibility criteria: comprehensive surgical staging (UE, klierdissectie pelvien en para- aortaal, adnexextirpatie, metastasesn beperkt tot de cervix) in 1 vd participerende centra.

RH: n = 39, extra-fasciale hysterectomie n = 121.

 

Geen informatie over adj RT Geen informatie over verschil in baseline characteristics

HR PFS 0,15 (0,02-1,0)

 

Geen informatie over complicaties

Eltabbakh 1999

Design retrospective

Conflicts of interest reported No

Setting single centre

Sample size 48

Duration 6.2 years

Study conducted in/recruitment 1984-1998

Eligibility criteria 2A (n=28) and 2B (n=20) endometrial cancer all histology

All patients underwent surgical staging: defined as exploratory laparotomy, extrafascial total

abdominal hysterectomy with bilateral salpingo- oophorectomy, peritoneal washings, and

Intervention RH n=11 (n=2 RH+BT)

 

Comparator(s)

SH +ERBT+BT n=20 SH+ERBT n=13

5yDFS 92.1%

5yOS 92.1%

 

No difference between RH and SH+EBRT+BT

3 patients relapsed: 2 SH+BT, 1 SH+

 

Protocol existence reported? No

bilateral pelvicand periaortic lymphadenectomy or sampling

Baseline patient characteristics not similar: (RH

mostly in women with gross invasion of cervix) 33 EBRT +/- brachy,4 brachy only

SH+BT n=4

EBRT

Feltmate 1999

Design retrospective

Conflicts of interest reported No

Setting single centre

Sample size 65

Duration 4.7 years

Study conducted in/recruitment 1984-1996

Protocol existence reported? No

Eligibility criteria 2A and 2B all histology 64.6% pelvic lln dissection and 16% PAO lln dissection

Baseline patient characteristics (include age, sex, and stage of cancer)

22.6% EBRT, 56.6% BT, 20.8% EBRT+BT

Intervention(s) RH n=8 Comparator(s) SH n= 56

VH n=1

5y OS 78%

5y DSS 93%

Relapse 1 in RH and 7 in SH (NS in multivariate analysis)

Fu 2018

Design retrospective

Conflicts of interest reported No Setting 14 Taiwanese hospitals Sample size 246

Duration 78 months

Study conducted in/recruitment 1992-2013

Protocol existence reported? yes

Eligibility criteria FIGO (2009) stage II A (n=4), IIB n=5 EEC. Mixed staging

Baseline patient characteristics 57.3% SH, 42.7% RH. Adjuvant RT: 79.4% in SH en 51.4% in RH group. CT 12,4%

Intervention(s) RH n=105 Comparator(s) SH n=141

5y OS 89,5%

5y OS 94,3%

5y DSS 96,2%

 

AE: operation time, blood loss, hospital stay, recurrent UTI and leg edema are significant higher in RH group

No difference between SH and RH for RFS,OS, DSS and LRFS

Multivariate analysis: high tumor grade significant for RFS and DSS. High tumor grade and RT significant for LRFS.

RT improved locoregional control, but not RFS, DSS or OS

Miyamoto 2016

Design historical control

Conflicts of interest reported yes, no conflicts Setting Single Centre Japan

Sample size 247

Duration 63 months SH and 88 months RH Study conducted in/recruitment 1990-2009 Protocol existence reported? NR

Eligibility criteria FIGO 1988 I-II endom ca (all except (carcino)sarcoma)

Pelvic lln dissection, on indication PAO lln dissection

Exclusion adjuvant RT or CT

Baseline patient characteristics comparable except ovarian metastasis (7% in SH and 1% in RH) and PAO lln dissection 11% in SH and 61% in RH

Intervention(s) RH n=201. Comparator(s) SH n=46

PFS p= 0.76 OS p = 0.65

 

76% vs 74% FIGO stadium I More complications in RH group

Orezzoli 2009

Design retrospective case control Conflicts of interest not reported Sample size 81

Duration 82 mnd

Study conducted in/recruitment 1993-2003 Protocol existence reported? no

Eligibility criteria: FIGO II, endometrioid endometriumcarcinoom.(n = 98)

Exclusie: pre-oparatieve RT, andere secondaire tumor (n = 17)

Intervention(s) RH n=17 Comparator(s) SH n=64

 

87,5% RT na SAH, 64% na M- RH

5/10- yrs OS SAH 77% / 59%

5/10 yrs OS M-RH: 88% / 88%

 

Univariate; p = 0.016

Multivariate HR 10yr OS: 0.21 (0.06-0.80)

Phellippeau 2016

Design retrospective case control

Conflicts of interest reported

Eligibility criteria FIGO 2009 stage II type 1 Baseline patient characteristics not similar for

Intervention(s) RH n=273 Comparator(s) SH n= 546

3y CRS 88.7 (RH) vs 94.1% (SH) OS: 80.4 (RH) vs 87.3 (SH)

 

Setting Seers database

Sample size 546 (SH) and 273 RH Duration 35.8 vs 33.7 months

Study conducted in/recruitment 1988-2012 Protocol existence reported? NO

age, district, pelvic lln dissection, number of nodes, adjuvant RT and type of radiation.

 

 

Concl: CRS and OS not different

 

Lymphadenectomy and type of surgery influence the use of RT

Takano 2013

Retrospectief cohort

Conflicts of interest not reported Ziekenhuis (7) Japan

N = 300

Mediane FU 47 mnd 1995-2009

Protocol existence reported? GOTIC-005 (Japan)

Eligibility criteria: endometriumca, PA of MRI cervicale betrokkenheid, primair chirurgie, geen extra-uteriene ziekte MRI/CT.

 

47 jaar, FIGO IIB

RH: n = 74

Modified RH: n = 112 SH: n = 114

5jr OS: 83.6% in RH, 85.6% in mRH, and 84% in SH

5jr OS IIB PA+: 71.6% in RH, 77.7% in

mRH, and 66.4%

5 jr DFS IIB PA: :86.4% in RH, 87.9% in mRH, and 86.5% SH

5 jr DFS alle: 88.0% in RH, 89.6% in mRH, and 87.9% SH (

Qof; niet vermeld

Morbiditeit: transfusies, retenties sign meer RH

Tebes 2005

Retrospectief cohort

Conflicts of interest not reported Single center

N = 47

15 jaar (1988-2003)

Mediane FU 31 / 58 mnd

Eligibility: FIGO 2 primair geopereerd, inclusief klierdissectie

 

Base-line: gemiddelde lft 67 (42-88), BMI 25,5 (16,1-55,3). Adeno/sereus / clear cell n = 44/ n

= 2 / n = 1

RUE n = 16 AUE n = 31

DFS 128 mnd / 13,6 mnd Local recurrence n = 1 vs n = 4

Distant recurrence n = 0 vs n = 2

Wright 2009

Design SEERs database Conflicts of interest reported NO Setting Nationale database Sample size n = 1577

1988-2004

Study conducted in/recruitment USA Protocol existence reported? NR

Eligibility criteria: FIGO II endometroid adenoca Exclusion: non-endometroid

Baseline patient characteristics available. Number of lln higher in rad hys group 15 vs 12 nodes. Stage IIA more frequent in simple hysterectomy

Number of adjuvant radiotherapy 56 and 57% (more in FIGO IIB, grd 2 and 3)

Intervention(s) Rad hysterectomy n=379 Comparator(s) simple hysterectomy n=1198

OS: HR = 0.86; 95%CI 0.61-1.23

Cancer specific survival p=.393

OS in no-radiation group HR 1.48 95% CI 1.14-193

OS in no radiation rad hys HR=1.88 95% CI 1.24-2.83 vs simple hyst HR 1.19 95%

CI 0.84-1.68

Yin 2016

Design retrospective study Conflicts of interest none reported Setting single centre China Sample size n=54

Duration (time of follow-up)

Study conducted in2009-2014 Protocol existence reported? no

Eligibility criteria Stage II (FIGO 2009) MRI and curettage proven.

Baseline patient characteristics identical

Intervention(s) RH n=19

assigned). Comparator(s) subradical hysterectomy n= 35

 

All lymph node dissection Both groups 37% RT

Postoperative complications 42 vs 14%

Relapse rate 5.3 vs 5.7%

 

Risk of bias table

Study reference

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill- defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Ayhan 2004

unkikely

unlikely

unlikely

likely

Boente 1993

likely

unclear

likely

likely

Chen 2017

unlikely

unlikely

unlikely

likely

Cohn 2007

unlikely

unclear

unlikely

likely

Eltabbakh 1999

unlikely

unclear

unlikely

likely

Feltmate

unlikely

unclear

unclear

unlikely

Fu 2018

unlikely

unlikely

unlikely

likely

Miyamoto 2016

likely

unclear

unlikely

likely

Orezzoli 2009

likely

unlikely

unlikely

likely

Phelippeau 2016

likely

unlikely

unlikely

likely

Takano2013

likely

unlikely

unlikely

likely

Tebes 2005

likely

unclear

unlikely

likely

Wright 2009

likely

unclear

unlikely

likely

Yin 2016

unlikely

unlikely

unlikely

likely

  • Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  • Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  • Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  • Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Wojcieszynski

2018

Vergelijking wel of geen vaginale brachy in plaats van radicale

hysterectomie vs hysterectomie

Mariani 2001

Mix van FIGO II en FIGO III

Kim 2006

Onvoldoende data in paper om evidence tabel te kunnen vullen en te

beoordelen of studie aan inclusie criteria voldoet.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 12-11-2021

Laatst geautoriseerd  : 12-11-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn cervixcarcinoom is LUMC verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).

 

LUMC zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.

 

Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling

actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op

actualiteit4

Wie houdt er toezicht op

actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in

aanbeveling6

PICO RUE

LUMC

2021

2023

Eens in twee jaar

CRGO

Literatuur of nieuwe

inzichten

1 Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Stichting Olijf

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Beroepsvereniging Verpleegkundigen Verzorgen (V&VN) Oncologie en themawerkgroep gynaecologie oncologie onderschrijft deze modules.

Doel en doelgroep

Doel

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een endometriumcarcinoom.

Samenstelling werkgroep

Dr CD de Kroon (voorzitter)

Gynaecoloog-oncoloog

LUMC

Dr MDJM van Gent

Gynaecoloog-oncoloog

Amsterdam UMC

Dr JMA Pijnenborg

Gynaecoloog-oncoloog

Radboud UMC

Dr JC Kasius

Gynaecoloog-oncoloog

Amsterdam UMC

Dr R Lalisang

Internist-oncoloog

MUMC

Dr H van Beekhuizen

Gynaecoloog-oncoloog

Erasmus MC

Prof Dr PB Ottevanger

Internist-oncoloog

Radboud UMC

Mw P de Boer

Verpleegkundig specialist

Diaconessenhuis Utrecht

Dr T Bosse

Patholoog

LUMC

Dr A Bruining

Radioloog

AvL-NKI

Dr L Graven

Nucleair geneeskundige

Eramus MC

Dr KA Hinnen

Radiotherapeut-oncoloog

Amsterdam UMC

Dr M Jalving

Internist-oncoloog

UMCG

Mw A vd Kolk

Patiëntvertegenwoordiger

Stichting Olijf

Dr M vd Laan

Gynaecoloog

Antoniusziekenhuis

Mw D v Loosdregt

Verpleegkundig specialist

Catharina Ziekenhuis

W Looijaard

AIOS

 

Dr L Lutgens

Radiotherapeut-oncoloog

Maastro / MUMC

Prof Dr R Nout

Radiotherapeut-oncoloog

Erasmus MC

Dr M Simons

Patholoog

Radboud UMC

Dr M Thomeer

Radioloog

Erasmus MC

D H Trum

Gynaecoloog-oncoloog

AvL-NKI

Dhr KGJA Voogdt

Gynaecoloog

HAGA Ziekenhuis

Dr E Werner

Gynaecoloog-oncoloog

MUMC

Prof Dr PO Witteveen

Internist-oncoloog

UMCU

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund Suzanne Verboort (senior-adviseur), Olga van der Hel (adviseur methodologie) en Hella Hamelers (secretaresse), namens IKNL.

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.

Inbreng patiëntenperspectief

Met Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan Stichting Olijf en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

 

Knelpuntenanalyse

Het gynaecologisch centrum (LUMC) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.

Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw
  • grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van
  • nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Pathologie