Endometriumcarcinoom

Initiatief: NVOG Aantal modules: 43

Adjuvante behandeling bij laag en intermediair risico endometriumcarcinoom

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van adjuvante radiotherapie met betrekking tot betere (ziektevrije) overleving en/of betere kwaliteit van leven voor vrouwen met laag en intermediair risico endometriumcarcinoom?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  • Wat is de waarde van adjuvante radiotherapie (brachy en/of uitwendige radiotherapie) voor vrouwen met laag risico endometriumcarcinoom?
  • Wat is de waarde van adjuvante radiotherapie (brachy en/of uitwendige radiotherapie) voor vrouwen met intermediair risico endometriumcarcinoom?

Aanbeveling

Geef geen adjuvante radiotherapie aan vrouwen met een laag risico endometriumcarcinoom (FIGO IA, graad 1-2, geen LVSI).

 

Overweeg, voor verbetering van de lokale controle, adjuvante vaginale brachytherapie voor patiënten ouder dan 60 jaar met endometriumcarcinoom FIGO IB graad 1 en 2 zonder uitgebreide LVSI (intermediair risico).

 

Overweeg, voor verbetering van de lokale controle, adjuvante vaginale brachytherapie voor patiënten ouder dan 60 met endometriumcarcinoom FIGO IA graad 3 zonder uitgebreide LVSI (hoog-intermediair risico).

 

Geef geen aanvullende radiotherapie voor patiënten jonger dan 60 jaar met een endometriumcarcinoom FIGO IB graad 1 en 2 zonder uitgebreide LVSI (intermediair risico).

 

Geef geen aanvullende radiotherapie voor patiënten jonger dan 60 jaar met endometriumcarcinoom FIGO IA graad 3 zonder uitgebreide LVSI (hoog-intermediair risico).

 

Overweeg adjuvante uitwendige radiotherapie voor patiënten met endometriumcarcinoom FIGO IA graad 3 met uitgebreide LVSI (hoog-intermediair risico) om locoregionale controle te verbeteren.

 

Overweeg adjuvante uitwendige radiotherapie voor patiënten met endometriumcarcinoom FIGO IB graad 1 en 2 met uitgebreide LVSI (hoog-intermediair risico) om locoregionale controle te verbeteren.

Overwegingen

Adjuvante radiotherapie na chirurgie voor vrouwen met laag (graad 1 en 2, FIGO 1A, geen LVSI) risico endometriumcarcinoom geeft geen verbetering van de kans op algehele overleving. De ziekte-vrije overleving van deze vrouwen is erg goed (>95%) na chirurgie alleen (Keys 2004, Creutzberg 2000). Er zijn aanwijzingen dat aanvullende radiotherapie de ziekte specifieke overleving verslechtert (RR 2.64; 1.05-6.66, Aalders 1980, Keys 2004). Het zeer lage risico op een vaginaal recidief wordt niet verder verlaagd met adjuvante brachytherapie (Sorbe 2009). Derhalve is er geen reden tot adjuvante therapie in vrouwen met laag risico endometriumcarcinoom (FIGO IA/B, graad 1-2).

 

Vrouwen met een (hoog-)intermediair risicoprofiel hebben een verhoogde kans op een locoregionaal recidief na chirurgie alleen. Met uitwendige radiotherapie kan dit risico worden verlaagd (Keuy 2004, Creutzberg 2000). In de Nederlandse PORTEC-1 trial werd het risico verlaagd van 20% naar 5% (Creutzberg 2011). Deze verbetering van locoregionale controle leidt echter niet tot verbetering van de overleving maar wel tot substantiële acute en late toxiciteit en vermindering van de kwaliteit van leven (Kong 2012, Nout 2015). Aangezien circa driekwart van de locoregionale recidieven een lokaal recidief in de vaginatop betreft, is VBT als lokale behandeling voor vrouwen met (hoog) intermediair risico vergeleken met EBRT in PORTEC-2 (EBRT versus VBT) en de trials van Sorbe en Sunil (EBRT + VBT versus VBT) (Nout 2010, Sorbe 2011 en Sunil 2018). VBT lijkt een goed alternatief omdat er geen verschil is in overleving in vergelijking met EBRT (Nout 2010, Sunil 2018, Sorbe 2011), en de toxiciteit en kwaliteit van leven significant beter is in vergelijking met EBRT (De Boer 2015).

 

Zowel uit PORTEC-1 als GOG99 blijkt dat hogere leeftijd prognostisch ongunstig is voor de kans op een (locoregionaal) recidief. Beide studies hanteren echter een andere methode voor het gebruik van leeftijd als risicostratificatiecriterium: in PORTEC-1 leeftijd <60 jaar, GOG99 leeftijd <50 jaar versus 50-70 jaar versus >70 jaar (Creutzberg 2000, Keys 2004). De Nederlandse PORTEC-1- studie toonde aan dat voor vrouwen <60 met (hoog-)intermediaire risicofactoren adjuvante radiotherapie de locoregionale controle niet verbeterde (Creutzberg 2000).

 

In de post-hoc analyses van de PORTEC-1 en PORTEC-2 bleek substantiële lymfangioinvasieve groei, L1CAM overexpressie en p53-mutatie risicofactoren voor regionaal recidief (Bosse 2015). Vrouwen met deze risicofactoren die brachytherapie hadden ondergaan hadden een significant hoger risico op een regionaal lymfklier recidief vergeleken met vrouwen met risicofactoren die uitwendig bestraald waren of die een vergelijkbaar laag risico hadden als vrouwen zonder deze risicofactoren.

Er was een zeer kleine groep vrouwen (5%) die hoog-intermediair risicofactoren hadden (aanwezigheid van FIGO 2009 stadium IB graad 1-2 met substantiële LVSI), waarbij uitwendige radiotherapie het verhoogde risico op een regionaal lymfklier recidief kon verlagen (Bosse 2015).

 

Uit de update van de trial van Aalders leek er een verhoogde kans op secundaire tumoren na uitwendige radiotherapie bij vrouwen jonger dan 60 jaar (Onsrud 2013). In de gepoolde analyse van de Nederlandse PORTEC-1, PORTEC-2 en TME trials werd geen verschil in secundaire tumoren gezien tussen uitwendige radiotherapie, brachytherapie of geen aanvullende therapie (Wiltink 2015). Hierbij moet wel worden aangemerkt dat sinds de inclusie in deze studies gedurende de laatste decennia de bestralingstechniek sterk verbeterd is waarbij er aanwijzingen zijn dat intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT) minder bijwerkingen geeft (Klopp 2018).

Onderbouwing

Chirurgie (hysterectomie met adnexextirpatie) is de hoeksteen van de behandeling van vrouwen met endometriumcarcinoom. In de module ‘chirurgische behandeling’ zijn uitgangsvragen met betrekking tot het type chirurgie uitgewerkt. Afhankelijk van het (post-operatief) stadium en de bepaalde risicofactoren kunnen vrouwen worden ingedeeld in subgroepen voor wat betreft hun prognose en risico op het ontwikkelen van een loco-regionaal recidief en/of afstandsmetastasen. De geaccepteerde risico-classificatie, en dan met name de subgroep hoog-intermediair risico, is over de tijd aan veranderingen onderhevig geweest. Bovendien worden niet alle geaccepteerde risicofactoren (bijv. leeftijd) meegenomen in deze risicoclassificatie. Daarom is besloten de uitgangsvraag (en dus de search, literatuuranalyse en conclusies) breed te houden en deelvragen te formuleren voor patiënten met laag risico endometriumcarcinoom en intermediair risico endometriumcarcinoom. Met deze search (en analyse) wordt immers óók de subgroep hoog-intermediair risico gevat. Aanbevelingen zullen daarentegen wel worden geformuleerd met inachtneming van de bekende risicofactoren en de, ten tijde van de autorisatie actuele, internationaal geaccepteerde risico-classificatie voor endometriumcarcinoom (ESMO-ESGO-ESTRO, Colombo et al. 2016).

 

TNM-classificatie en FIGO 1988 en 2009 stadiering voor endometriumcarcinoom

Klinisch

FIGO 1988

TNM

FIGO 2009

FIGO Corpus Uteri 2009

I

I/IIA*
IA/B*
C*

T1
T1a
T1b

I*
IA*
IB*

Tumor confined to corpus uteri

No or less than half myometrial invasion

More than half myometrial invasion

II

IIB*

T2

II*

Tumor invades cervical stroma, but does not extend beyond the uterus**

III

III*
IIIA*
IIIB*
IIIC*

T3 and/or N1 T3a
T3b
T1-3N1

III*
IIIA*
IIIB*
IIIC*

 

  • IIIC1
  • IIIC2

Local and/or regional spread of the tumor

Tumor invades the serosa and/or adnexae# 

Vaginal and/or parametrial involvement

Metastases to pelvic and/or para-aortic lymph nodes

  • positive pelvic nodes
  • positive para-aortic nodes with or without positive pelvic nodes

IV

IV*

 

IVa

IVb

T4 and/or M1

T4
T1-4NxM1

IV*

 

IVa

IVb

Tumor invades bladder and/or bowel mucosa, and/or distant metastases Invasion of bladder/bowel mucosa Distant metastasis, including intra-abdominal metastases and/or inguinal lymph nodes

* Either Grade 1, Grade 2 or Grade 3.
** Endocervical glandular involvement only should be considered as Stage I and no more as Stage II.
# In the presence of adnexal involvement, positive cytology upstages Stage IIIA to IIIC.

 

ESMO-ESGO-ESTRO endometriumcarcinoom risico-classificatie (Colombo 2016)

Risicogroep

Beschrijving

Laag risico

FIGO I, EEC graad 1-2, < 50% invasie, geen LVSI

Intermediair risico

FIGO I, EEC graad 1-2, ≥ 50% invasie, geen LVSI

Hoog-intermediair risico

FIGO I, EEC graad 3, < 50% invasie, met of zonder LVSI

FIGO I, EEC graad 1-2, uitgebreide LVSI ongeacht invasie diepte

Hoog risico

FIGO I, EEC graad 3, ≥ 50% invasie, met of zonder LVSI

FIGO II

FIGO III zonder residu na chirurgie

Non-EEC

Vergevorderd

FIGO III met residu na chirurgie en FIGO IVa

Gemetastaseerd

FIGO IVB

EEC: endometrioid type endometriumcarcinoom

LVSI: Lymph vascular space infiltration

Overleving

 

 

matige GRADE

Adjuvante radiotherapie geeft geen verbetering van de overleving bij vrouwen met FIGO I endometriumcarcinoom (RR 0.99: 0.82-1.20)

Bronnen: Keys 2004, Creutzberg 2000, Blake 2009, Sorbe 2011, Nout 2010, Sunil 2018, Sorbe 2009

 






 

 

hoge GRADE

Adjuvante radiotherapie geeft geen verbetering van de overleving bij vrouwen met laag risico endometriumcarcinoom (RR 1.03: 0.51-2.08)

Bronnen: Blake 2009, Sunil 2018

 

Adjuvante radiotherapie geeft geen verbetering van de overleving bij vrouwen met intermediair risico endometriumcarcinoom (RR 1.05: 0.85-1.31)

Bronnen: Keys 2004, Creutzberg 2000, Blake 2009, Sorbe 2011 en Nout 2010

 

Adjuvante VBT geeft in vergelijking met EBRT geen verbetering van de overleving bij vrouwen met intermediair risico endometriumcarcinoom (RR 0.85; 0.50 – 1.44)

Bronnen: Nout 2010

 

Locoregionale controle

 

 

 

 

 

 

matige GRADE

Adjuvante radiotherapie verlaagt het risico op een locoregionaal recidief bij vrouwen met FIGO I endometriumcarcinoom (RR 0.33: 0.23-0.47)

Bronnen: Aalders 1980, Keys 2004, Creutzberg 2000, Blake 2009, Nout 2010, Sorbe 2009, Sorbe 2011, Sunil 2018

 

Adjuvante brachytherapie geeft geen verbetering van de locoregionale controle bij vrouwen met laag risico endometriumcarcinoom (RR 0.39; 0.14-1.09)

Bron: Sorbe 2009

 

Adjuvante brachytherapie geeft een vergelijkbare locoregionale controle in vergelijking met uitwendige radiotherapie bij vrouwen met intermediair risico endometriumcarcinoom (RR 0.71: 0.23-2.24))

Bronnen: Nout 2010, Sorbe 2011, Sunil 2018

 

Toxiciteit

 

 

 

 

 

 

 

matige GRADE

Uitwendige radiotherapie leidt tot meer acute toxiciteit (alle graden) dan geen uitwendige radiotherapie (RR 2.97: 1.49-5.92)

Bronnen: Nout 2010, Blake 2009

 

Uitwendige radiotherapie leidt tot meer late toxiciteit dan vaginale brachytherapie (RR 4.25: 2.95-6.24)

Bron: Nout 2010

 

Uitwendige radiotherapie leidt tot meer ernstige acute toxiciteit (graad 3-4) in vergelijking met geen uitwendige radiotherapie (RR 4.68: 1.35-16.16)

Bron: Blake 2009

 

Uitwendige radiotherapie leidt tot meer ernstige late toxiciteit (graad 3-4) in vergelijking met geen uitwendige radiotherapie (RR 2.58: 1.61-4.11)

Bronnen: Keys 2004, Creutzberg 2000, Aalders 1980, Blake 2009, Nout 2010, Sorbe 2011

 

Kwaliteit van leven

 

 

 

hoge GRADE

Uitwendige radiotherapie leidt tot significante vermindering van de kwaliteit van leven in vergelijking met geen uitwendige radiotherapie.

Bron: Nout 2011

 

Uitwendige radiotherapie heeft op korte en lange termijn (mediane follow-up 7 jaar) een grotere negatieve impact op de kwaliteit van leven dan vaginale brachytherapie.

Bron: de Boer 2015

Resultaten

Overleving

Voor vrouwen met FIGO I endometriumcarcinoom geeft adjuvante uitwendige radiotherapie (EBRT) geen verbetering van de overleving (n = 3015, RR 0.99: 0.82-1.20) (Keys2004, Creutzberg 2000, Blake 2009, Sorbe 2011, Nout 2010 en Sunil 2018). Dat geldt ook voor EBRT versus geen adjuvante behandeling (n = 1106, RR 1.06; 0.76-1.48, Keys , Creutzberg 2000), EBRT vs. geen aanvullende behandeling met VBT gebalanceerd in beide armen (n = 1482, RR 0.98; 0.75-1.29, Blake 2009, Sorbe 2011 en Sunil 2018) en EBRT versus VBT (n = 427, RR 0.85; 0.50 – 1.44, Nout 2010). Tot slot is er ook geen verschil in overleving tussen VBT en geen aanvullende behandeling bij vrouwen met laag risico endometriumcarcinoom (n = 645, RR 1.09; 0.56-2.11, Sorbe 2009).

 

Er zijn in de Cochrane review ook analyses gedaan voor laag risico (FIGO IA/B, graad 1/2) en intermediair risico (gedefinieerd door de auteurs of FIGO IC of graad 3). De resultaten komen overeen. Laag risico EBRT versus geen EBRT: RR 1.03; 0.51-2.08 (Keys 2004), intermediair risico: RR 1.05; 0.85-1.31 (Keys 2004, Creutzberg 2000, Blake 2009, Sorbe 2011, Nout 2010). Voor intermediair risico is ook nog geanalyseerd per controle groep (geen aanvullende behandeling, VBT gebalanceerd in de beide groepen, VBT): in geen van deze analyses is er verschil in overleving.

 

Locoregionale controle

Adjuvante EBRT geeft betere locoregionale controle dan geen EBRT (n = 3015, RR 0.36; 0.25-0.52) (Keys 2004, Creutzberg 2000, Blake 2009, Sorbe 2011, Nout 2010 en Sunil 2018). Adjuvante EBRT geeft betere locoregionale controle dan geen EBRT (n = 1106, RR 0.28; 0.16-0.51, Keys 2004 en Cretuzbrg 2000) en EBRT versus geen aanvullende behandeling met VBT gebalanceerd in beide armen (n = 1106, RR 0.41; 0.24-0.72, Blake 2009, Sorbe 2011 en Sunil 2018). Voor EBRT versus VBT is het verschil niet meer significant (n = 427, RR 0.48; 0.16-1.42, Nout 2010). Ook in de lange-termijn-follow-up van de PORTEC-2 (EBRT versus VBT) was de kans op een regionaal (lymfklier) recidief na 10 jaar hoger na vaginale brachytherapie (6.3% versus 0.9% (p=0.004)) maar werd vooral gezien in combinatie met afstandsmetastasering en was er geen significant verschil in geïsoleerd bekkenrecidief (De Boer 2015). De kans op het ontwikkelen van een loco-regionaal recidief is, voor patiënten met laag risico endometriumcarcinoom, (niet statistisch significant) kleiner in de groep na VBT (n = 645, RR 0.39; 0.14-1.09, Sorbe 2009) dan zonder VBT.

 

Voor wat betreft vaginale controle (geïsoleerd vaginaal recidief) is er geen verschil in controle tussen EBRT (al dan niet met VBT) en VBT alleen (n = 1004, RR 0.71; 0.23-2.24, Nout 2010, Sorbe 2011, Sunil 2018).

 

Toxiciteit

EBRT leidt tot meer acute toxiciteit (alle graden) dan geen EBRT (n = 1328, HR 2.97; 1.49-5.92, Blake 2009 en Nout 2010). EBRT leidt tot meer acute toxiciteit dan VBT (n = 562, RR 4.29; 2.95,6.24, Nout 2010). EBRT leidt tot meer ernstige (graad 3 en 4) acute toxiciteit dan geen EBRT (n = 1328, HR 4.68; 1.35-16.16, Blake 2009 en Nout 2010). EBRT leidt tot meer late toxiciteit (alle graden) dan geen EBRT (n = 1691 RR 1.63; 1.42-1.86, Blake 2009, Creutzberg 2000).

 

Kwaliteit van leven

Er is onderzoek gedaan naar de kwaliteit van leven bij vrouwen die uitwendige radiotherapie hadden ondergaan. Met een mediane follow-up-periode van 13,3 jaar werd gezien dat er bij deze vrouwen meer darmklachten (diarree) en klachten van de blaas (incontinentie) aanwezig waren. Ook was het algemeen functioneren en de fysieke gesteldheid minder goed bij vrouwen die waren bestraald dan bij vrouwen die deze behandeling niet hadden ondergaan. (Nout 2011).

 

Uitwendige radiotherapie heeft ook na zeven jaar een grotere negatieve impact op de kwaliteit van leven ten aanzien van darmklachten, met meer diarree (8% versus 1%), urgency (23% versus 7%) en incontinentie voor ontlasting (11% versus 2%), in vergelijking met vaginale brachytherapie (De Boer 2015). In de andere domeinen waaronder ook seksueel functioneren werd na zeven jaar geen verschil in kwaliteit van leven meer gezien tussen de twee behandelingen (De Boer 2015).

 

Bewijskracht van de literatuur

Overleving

De bewijskracht voor de overleving (EBRT versus geen EBRT) is met 1 niveau verlaagd vanwege verschillende behandelingen in de controle groep. De bewijskracht voor overleving (EBRT versus geen aanvullende behandeling, EBRT versus EBRT met VBT gebalanceerd in alle groepen en EBRT versus VBT is niet verlaagd. De bewijskracht voor overleving onderverdeeld naar laag en intermediair risico is niet verlaagd.

 

Locoregionale controle

De bewijskracht voor locoregionale controle (EBRT vs. geen EBRT) is met 1 niveau verlaagd omdat verschillende behandelingen zijn toegepast in de geen EBRT-arm. De bewijskracht voor locoregionale controle (EBRT versus VBT) is met 1 niveau verlaagd vanwege imprecisie (breed betrouwbaarheidsinterval).

 

Toxiciteit

De bewijskracht voor acute toxiciteit (EBRT versus geen EBRT, alle graden), ernstige acute toxiciteit (EBRT versus geen EBRT, graad 3 en 4), late toxiciteit (EBRT versus geen EBRT, alle graden) en ernstige late toxiciteit (EBRT versus geen EBRT, graad 3 en 4) is met 1 niveau verlaagd vanwege verschillende behandelingen in de controlegroep.

 

Kwaliteit van leven

De bewijskracht voor kwaliteit van leven is niet verlaagd.

P Patiënten met, na chirurgische behandeling, laag-intermediair risico endometriumcarcinoom.

I Adjuvante radiotherapie (brachytherapie en/of uitwendige radiotherapie).

C Geen adjuvante radiotherapie of gede-escaleerde radiotherapie.

O Overleving, locoregionale controle, toxiciteit en kwaliteit van leven.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte overleving en toxiciteit voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten en locoregionale controle en kwaliteit van leven voor besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde geen uitkomstmaten maar gebruikt de uitkomstmaten zoals gebruikt in de betreffende studies.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Er is breed gezocht in de bekende databases (Cochrane Library, Pubmed, EMBASe en Web of Science). De zoekstrategie werd aangepast aan de betreffende database. In de verantwoording staat de zoekstrategie zoals die is gebruikt voor Pubmed. De search werd verricht tot 01-06-2020. De titels en abstracts zijn door zes personen onafhankelijk van elkaar beoordeeld. Er werden 1.232 hits gevonden. Titels en abstracts werden geselecteerd op systematische review, RCT en radiotherapie.

 

Resultaten

Er werden 9 publicaties geselecteerd op basis van titel en abstract: 1 Cochrane review (Kong 2012) en 8 RCT’s. 7 van deze 8 RCT’s zijn ook opgenomen in de Cochrane review. Er werd 1 RCT geselecteerd die is gepubliceerd na de laatste update van de geselecteerde Cochrane review (Sunil 2018). In totaal zijn er dus 8 RCT’s meegenomen in de literatuuranalyse, details over deze studies zijn vermeld in de evidencetabel. De beoordeling van de studieopzet (risk op bias) is opgenomen in de risk-of-bias-tabel (zie evidence tabellen). In de Cochrane review was ook de RCT van Soderini geïncludeerd, deze is op basis van de huidige literatuurselectie niet geselecteerd omdat er alleen een abstract van is gepubliceerd (Soderini 2003).

 

Van 4 van de geselecteerde RCT’s (alle vier ook opgenomen in de Cochrane review) zijn lange- termijnresultaten en/of kwaliteit van leven-studies gepubliceerd (Creutzberg 2011, Nout 2011, De Boer 2015 en Onsrud 2013). Aangezien deze resultaten voor wat betreft de behandeluitkomsten overeenkomen met de resultaten in de primaire publicatie zijn de primaire publicaties gebruikt in de literatuuranalyse. Deze resultaten zijn ook gebruikt voor de respectievelijke meta-analyses in de Cochrane review. Aangezien het aantal events in de RCT van Sunil zeer klein is (overleving n = 6, locoregionale controle n = 5) en de puntschattingen overeenkomen met die van de meta-analyses in de Cochrane review is besloten de meta-analyses niet te herhalen voor deze module van de richtlijn. De studie van Sunil is wel toegevoegd aan de referenties indien van toepassing. Voor wat betreft de uitkomstmaat kwaliteit van leven zijn wel de betreffende studies gebruikt (Nout 2011 en De Boer 2015).

 

Met betrekking tot de meta-analyses zijn in de Cochrane verschillende sub-analyses gedaan op basis van verschillende inclusiecriteria, verschillende behandelingen in de interventie en/of controle-arm (bijv. EBRT versus geen adjuvante behandeling en EBRT versus geen adjuvante EBRT), verschillen in toegestane co-interventies (bijv. stratificatie voor VBT naar oordeel van de behandelaar: ‘VBT gebalanceerd in beide armen) en verschillende uitkomstmaten. In deze module wordt ook gebruik gemaakt van deze sub-analyses. Voor de details over de behandelingen in de verschillende studies wordt verwezen naar de evidencetabel.

  1. 1 - Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstetrics and Gynecology 1980;56(4):419-27.
  2. 2 - de Boer SM, Nout RA, Jürgenliemk-Schulz IM, Jobsen JJ, Lutgens LCHW et al. Long-Term Impact of Endometrial Cancer Diagnosis and Treatment on Health-Related Quality of Life and Cancer Survivorship: Results From the Randomized PORTEC-2 Trial.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015 Nov 15;93(4):797-809. doi: 10.1016/j.ijrobp.2015.08.023. Epub 2015 Aug 18.
  3. 3 - Bosse T, Peters EEM, Creutzberg CL, Jürgenliemk-Schulz IM, Jobsen JJ et al Substantial lymph-vascular space invasion (LVSI) is a significant risk factor for recurrence in endometrial cancer--A pooled analysis of PORTEC 1 and 2 trials. Eur J Cancer 2015 Sep;51(13):1742-50. doi: 10.1016/j.ejca.2015.05.015. Epub 2015 Jun 3.
  4. 4 - Blake P, Swart AM, Orton J, Kitchener H, Whelan T, Lukka H, et al. Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised trials): pooled trial results, systematic review, and meta-analysis. The Lancet 2009;373(9658):137-46.
  5. 5 - Colombo N, C Creutzberg 2, F Amant 3, T Bosse 4, A González-Martín 5, J Ledermann 6, C Marth 7, R Nout 8, D Querleu 9, M R Mirza 10, C Sessa 11, ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: diagnosis, treatment and follow-up Ann Oncol 2016 Jan;27(1):16-41. doi: 10.1093/annonc/mdv484. Epub 2015 Dec 2.
  6. 6 - Creutzberg CL, Van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam Rodenhuis CC, et al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomized trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet 2000;355(9213):1404-11.
  7. 7 - Creutzberg CL, Nout RA, Lybeert ML, Wárlám-Rodenhuis CC, Jobsen JJ, Mens JW, et al. PORTEC Study Group. Fifeen-year radiotherapy outcomes of the randomized PORTEC-1 trial for endometrial carcinoma. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2011;15(81):e631-8.
  8. 8 - Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, Ziano RJ, Spirtos NM, Bloss JD, et al. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. Gynecologic Oncology 2004;92(3):744-51.
  9. 9 - Klopp AH, Yeung AR, Deshmukh S, Gil KM, Wenzel L et al Patient-Reported Toxicity During Pelvic Intensity-Modulated Radiation Therapy: NRG Oncology-RTOG 1203 J Clin Oncol 2018 Aug 20;36(24):2538-2544. doi: 10.1200/JCO.2017.77.4273. Epub 2018 Jul 10
  10. 10 - Kong A, Johnson N, Kitchener HC, Lawrie TA: Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer Cochrane Database Syst Rev 2012 Apr 18;2012(4):CD003916. doi: 10.1002/14651858.CD003916.pub4.
  11. 11 - Nout RA, Smit VTHBM, Putter H, Jürgenliemk-Schulz IM, Jobsen JJ, Lutgens LCHW, et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. The Lancet 2010;375(9717):816-23.
  12. 12 - Nout RA, Van de Poll-Franse LV, Lybeert ML, Wárlám-Rodenhuis CC, Jobsen JJ, Mens JW, et al. Long-term outcome and quality of life of patients with endometrial carcinoma treated with of without pelvic radiotherapy in the post operative radiation therapy in endometrial carcinoma 1 (PORTEC-1) trial. Journal of Clinical Oncology 2011;29(13):1692-700.
  13. 13 - Onsrud M, Kolstad P, Normann T. Postoperative external pelvic irradiation in carcinoma of the corpus stage I: a controlled clinical trial. Gynecologic Oncology 1976;4(2):222-31.
  14. 14 - Soderini A, Anchezar JP, Sardi JE. Role of adjuvant radiotherapy (RT) in intermediate risk (1b G2-3-1C) endometrioid carcinoma (EC) after extended staging surgery (ESS). Preliminary reports of a randomised trial. International Journal of Gynecological Cancer 2003;13 (Supp 1), Abstract P0147:78.
  15. 15 - Sorbe B, Nordström B, Mäenpää J, Kuhelj J, Kuhelj D, Okkan S, et al. Intravaginal brachytherapy in FIGO stage I low-risk endometrial cancer: a controlled randomized study. International Journal of Gynecological Cancer 2009;19(5):873-8.
  16. 16 - Sorbe B, Horvath G, Andersson H, Boman K, Lundgren C, Pettersson B. External pelvic and vaginal irradiation versus vaginal irradiation alone as postoperative therapy in medium risk endometrial carcinoma - a prospective randomised study. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2011 Jun 13, issue Epub ahead of print. [PUBMED: 21676554]
  17. 17 - Sunil RA, Devan Bhavsar, Shruthi MN, Suryanarayan Kunikullaya U, Vyas RK, Parikh A et al. Combined external beam radiotherapy and vaginal brachytherapy versus vaginal brachytherapy in stage I, intermediate- and high-risk cases of endometrium carcinoma J Contemp Brachytherapy 2018 Apr;10(2):105-114. doi: 10.5114/jcb.2018.75595. Epub 2018 Apr 30.
  18. 18 - Wiltink LM, Nout RA, Fiocco M, Meershoek-Klein Kranenbarg E, Jürgenliemk-Schulz IM et al. No Increased Risk of Second Cancer After Radiotherapy in Patients Treated for Rectal or Endometrial Cancer in the Randomized TME, PORTEC-1, and PORTEC-2 Trials Clin Oncol 2015 May 20;33(15):1640-6. doi: 10.1200/JCO.2014.58.6693. Epub 2014 Dec 22.

Studie referentie

Methoden

Inclusie criteria

N (evalueerbaar)

Standard arm

Interventie arm

uitkomsten

Aalders 1980

RCT, ‘68-74

Clinical st I EC, alle type TAH+BSO

568

VBT

VBT + EBRT

OS gelijk (RR 1.22;0.74-2.03)

 

Keys 2004 (GOG99)

RCT

FIGO IB en IC (of occult IIA en IIB) na TAH en BSO incl klierdissectie

448

EBRT

Observatie

OS geen verschil (RR 0.86;0.53-1.4), betere loco-regionale controle na EBRT (RR 0.17;0.05-0.59)

Creutzberg 2000 (PORTEC -1)

RCT 1990-1997

FIGO ’88 st IC gr I/II of IB gr II/III

714

EBRT

Observatie

Geen verschil in OS (RR 1.22; 0.83-1.81), betere loco-regionale controle na EBRT (RR 0.33;0.17-0.64)

Blake 2009 (ASTEC/EN.5)

Gecombineerde data van 2 RCT’s (ASTEC en EN.5) 1996-2005. VBT gebalanceerd in beide armen

FIGO I of IIA grd 3 of FIGO IC-IIA grd 1-2.

905

EBRT (evt met VBT)

Observatie (evt met VBT)

Geen verschil in OS (RR1.05;0.75-1.48), betere loco-regionale controle na EBRT (RR 0.46; 0.24-0.89).

Sorbe 2009

RCT 1995-2004

Laag risico EC (FIGO IaAen IB, graad 1 en 2) na TAH + BSO

650

VBT

Controle

Geen verschil in OS (RR 1.09; 0.56-2.11), geen verschil in loco-regionale controle na VBT (RR 0.39;0.14-1.09).

Nout 2010 (PORTEC-2)

RCT, 2002-2006

High-int risk EC, endometroid type (PORTEC 1 criteria).

427

EBRT

Brachy

OS geen verschil (RR 0.85; 0.50-1.44), EBRT betere loco-regionale controle (RR 0.48; 0.16-1.42).

Sorbe 2011

RCT

Na TAH + BSO + verwijderen vergrote klieren. Medium risk: FIGO IA graad 3 of IB graad 1-2 endometrioid endometriumca

527

EBRT + VBT

VBT

Geen verschil in OS (RR 0.87; 0.55-1.36), betere loco-regionale controle an EBRT + VBT (RR 0.33; 0.12-0.88)

Nout 2011 (QOL PORTEC 1)

RCT 1990-1997

FIGO ’88 st IC gr I/II of IB gr II/III

714

EBRT

Observatie

Significant meer urine incontinentie, diarree en incontinentie voor def met meer beperking ADL na EBRT, meer incontinentiemateriaal gebruik, lagere “physical” and “role physical” functioning.

De Boer 2015 (QOL PORTEC-2)

RCT, 2002-2006

High-int risk EC, endometroid type (PORTEC 1 criteria).

427

EBRT

Brachy

Meer late darmklachten met impact op ADL, trend meer mictie/blaasklachten.

Sunil et al 2018

RCT, 2011-2016

FIGO st I IA, gr II/III of IB gr I/II of IB gr III zonder LVSI; histologie subtype niet genoemd

50

EBRT+brachy

Brachy

Geen verschil OS (HR 1.97; 0.36-10.86) en DSF (RR 2.30; 0.23-23.05)

 

Risk-of-bias-tabellen

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Aalders 1980

Random number table, sealed envelopes

Unlikely

Unclear (not necessary for primary outcome)

Unclear (not necessary for primary outcome)

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Keys 2004 (GOG99)

Gebalanceerde blok randomisatie

Unclear

Unclear (not necessary for primary outcome)

Unclear (not necessary for primary outcome)

Unclear (not necessary for primary outcome)

 

 

 

Creutzberg

2000 / Nout 2011 (PORTEC-1)

Blok randomisatie, stratificatie naar centrum en invasiediepte

Unlikely

Unclear (not necessary for primary outcome)

Unclear (not necessary for primary outcome)

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Blake 2009 (ASTEC/EN.5)

Computer gegenereerde randomisatie

Unlikely

Unclear (not necessary for primary outcome)

Unclear (not necessary for primary outcome)

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Sorbe 2009

Central, stratificatie per centrum

Unlikely

Unclear (not necessary for primary outcome)

Unclear (not necessary for primary outcome)

Unlikley

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Nout 2010 / deBoer 2015

(PORTEC-2)

Computer randomisatie

Unlikely

Unclear (not necessary for primary outcome)

Unclear (not necessary for primary outcome)

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Sorbe 2011

Central random, stratification by center

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Sunil 2018

Coin toss vd 1e patient, daarna om-en-om in elke arm.

Likely

Unclear (not necessary for primary outcome)

Unclear (not necessary for primary outcome)

Unclear (not necessary for primary outcome)

Unlikely

Unlikely

Unlikely

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Soderini 2003

Data alleen beschikbaar in abstract

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 12-11-2021

Laatst geautoriseerd  : 12-11-2021

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn cervixcarcinoom is LUMC verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).

 

LUMC zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.

 

Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Adjuvante radiotherapie laag en (hoog) intermediair risico endometriumcarcinoom

LUMC

2021

2023

Eens in twee jaar

CRGO

Literatuur of nieuwe inzichten; Resultaten PORTEC4a, gebruikt moleculaire diagnostiek, aanpassing risico classificatie


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Stichting Olijf

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Beroepsvereniging Verpleegkundigen Verzorgen (V&VN) Oncologie en themawerkgroep gynaecologie oncologie onderschrijft deze modules.

Doel en doelgroep

Doel

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een endometriumcarcinoom.

Samenstelling werkgroep

Dr CD de Kroon (voorzitter)

Gynaecoloog-oncoloog

LUMC

Dr MDJM van Gent

Gynaecoloog-oncoloog

Amsterdam UMC

Dr JMA Pijnenborg

Gynaecoloog-oncoloog

Radboud UMC

Dr JC Kasius

Gynaecoloog-oncoloog

Amsterdam UMC

Dr R Lalisang

Internist-oncoloog

MUMC

Dr H van Beekhuizen

Gynaecoloog-oncoloog

Erasmus MC

Prof Dr PB Ottevanger

Internist-oncoloog

Radboud UMC

Mw P de Boer

Verpleegkundig specialist

Diaconessenhuis Utrecht

Dr T Bosse

Patholoog

LUMC

Dr A Bruining

Radioloog

AvL-NKI

Dr L Graven

Nucleair geneeskundige

Eramus MC

Dr KA Hinnen

Radiotherapeut-oncoloog

Amsterdam UMC

Dr M Jalving

Internist-oncoloog

UMCG

Mw A vd Kolk

Patiëntvertegenwoordiger

Stichting Olijf

Dr M vd Laan

Gynaecoloog

Antoniusziekenhuis

Mw D v Loosdregt

Verpleegkundig specialist

Catharina Ziekenhuis

W Looijaard

AIOS

 

Dr L Lutgens

Radiotherapeut-oncoloog

Maastro / MUMC

Prof Dr R Nout

Radiotherapeut-oncoloog

Erasmus MC

Dr M Simons

Patholoog

Radboud UMC

Dr M Thomeer

Radioloog

Erasmus MC

D H Trum

Gynaecoloog-oncoloog

AvL-NKI

Dhr KGJA Voogdt

Gynaecoloog

HAGA Ziekenhuis

Dr E Werner

Gynaecoloog-oncoloog

MUMC

Prof Dr PO Witteveen

Internist-oncoloog

UMCU

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund Suzanne Verboort (senior-adviseur), Olga van der Hel (adviseur methodologie) en Hella Hamelers (secretaresse), namens IKNL.

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.

Inbreng patiëntenperspectief

Met Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan Stichting Olijf en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

 

Knelpuntenanalyse

Het gynaecologisch centrum (LUMC) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.

Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw
  • grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van
  • nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Pathologie