Endometriumcarcinoom - Systemische therapie

Laatst beoordeeld: 24-10-2011

Uitgangsvraag

Bij welke patiënten met een recidief, locally advanced of gemetastaseerd endometriumcarcinoom is systemische therapie geïndiceerd voor een betere overleving en/of kwaliteit van leven?

Welke systemische therapie heeft op welk moment in de behandeling de voorkeur?
 

Aanbeveling

Voor palliatieve systemische therapie

Indicatie palliatieve systemische therapie
Systemische therapie is te overwegen als behandeling van een recidief, locally advanced of gemetastaseerd endometriumcarcinoom als de lokale therapeutische opties uitgeput zijn.

Palliatieve hormonale therapie
Hormonale therapie heeft de voorkeur voor patiënten met een goed gedifferentieerde tumor en tumoren met een positieve progesteronreceptor.

Palliatieve chemotherapie
Palliatieve chemotherapie met doxorubicine en cisplatin, eventueel aangevuld met paclitaxel, verdient aanbeveling bij patiënten in goede conditie met een indicatie voor systemische therapie, na falen of geen indicatie hormonale therapie. Bij patiënten in minder goede conditie is palliatieve chemotherapie met carboplatin-paclitaxel te overwegen.

Het heeft de voorkeur om patiënten met een sereus (papillair) endometriumcarcinoom met een indicatie voor systemische therapie te behandelen met voor het ovariumcarcinoom vigerende chemotherapie.

Overwegingen

Indicatie voor systemische therapie
De literatuur geeft geen aanwijzingen welke endometriumcarcinoompatiënten het meeste baat hebben bij systemische therapie. Evenmin zijn er data die aanwijzingen geven voor het al dan niet behandelen van asymptomatische patiënten. Gezien de geringe overlevingswinst en aanzienlijke toxiciteit van veel behandelingen zal voor elke patiënt een individuele afweging moeten worden gemaakt, gebaseerd op kenmerken van zowel patiënte als tumor.

Hormonale therapie
Gezien het gunstige bijwerkingenprofiel zal de eerste keus behandeling van vrouwen met een gemetastaseerd endometriumcarcinoom meestal hormonaal zijn. De responskans van megestrolacetaat is het hoogst bij patiënten met een lage tumorgraad en positieve hormoonreceptor, lang interval sinds primaire tumor en goede performance status. Een hogere dosis dan 200 mg per os verhoogt de effectiviteit niet. (14)

Chemotherapie
Bij falen van hormonale therapie komen patiënten in aanmerking voor chemotherapie. Gezien de vaak hoge leeftijd en comorbiditeit van deze patiënten is het niet altijd aantrekkelijk om de meest onderzochte standaardbehandeling met doxorubicine en cisplatin, al dan niet aangevuld met paclitaxel, voor te schrijven. Wereldwijd wordt sinds de jaren '90 in toenemende mate carboplatin met paclitaxel toegepast, gezien het gunstiger bijwerkingenprofiel (vooral wat betreft nefrotoxiciteit, cardiale belasting en praktische toepasbaarheid). Van de effectiviteit van deze combinatie in deze populatie zijn tot op heden geen RCT's gepubliceerd, al wordt de uitkomst van de recent gesloten studie GOG209, een RCT van TAP versus carboplatin-paclitaxel, in de nabije toekomst verwacht. In kleine fase II studies van carboplatin-paclitaxel bij gemetastaseerd endometriumcarcinoom worden response rates van 35 tot 85% gemeld alsook in een kleine gerandomiseerde fase II studie die alleen in abstractvorm is gepresenteerd. (15)  (16)  (17)  (18)  (4)  (19)  (8)  (2)  (12) De toxiciteit in deze studies lijkt acceptabel maar de selectiebias van fase II studies maakt het onmogelijk om hier gegeneraliseerde uitspraken over te doen.

Sereus (papillair) endometriumcarcinoom
Het sereus-papillair endometriumcarcinoom is een agressieve variant met het biologische gedrag van een ovariumcarcinoom. (13) Systemische behandeling van irresectabel recidief en/of metastasen geschiedt in het algemeen volgens de richtlijn van de behandeling van het recidief ovariumcarcinoom, met - voor zover de niet gerandomiseerde data dit aannemelijk kunnen maken - resultaten vergelijkbaar met die van het ovariumcarcinoom. (20)  (21)  (22)  (23)

Conclusies

Niveau 1   Het is aangetoond dat de mediane progressievrije overleving met zowel hormonale therapie als chemotherapie met doxorubicine (met of zonder cisplatin) bij gemetastaseerd endometriumcarcinoom drie tot zes maanden is, met incidentele langdurige remissies. De mediane overall overleving is tien tot vijftien maanden.

A1 Humber 2007, B Decruze 2007 (10)  (11)
Niveau 2   Het is aannemelijk dat de responskans op hormonale therapie sterk varieert (van 15 tot 46%), waarbij patiënten met een goed gedifferentieerde tumor en/of positieve progesteronreceptor een betere responskans en overleving hebben.

B Decruze 2007, B Carey 2006 (11)  (5
Niveau 2 Het is aannemelijk dat palliatieve chemotherapie met doxorubicine en cisplatin een hogere responskans heeft dan monotherapie met doxorubicine. De progressievrije overleving wordt hiermee slechts gering verlengd, er is geen overall survival winst aangetoond.

B Thigpen 2004, B Aapro 2003 (1)  (3
Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat toevoegen van paclitaxel aan palliatieve chemotherapie met doxorubicine en cisplatin (TAP) de progressievrije en overall overleving met enkele maanden verlengt, ten koste van substantiële (neuro)toxiciteit.

B Fleming 2004 (9)
 

Samenvatting literatuur

Doxorubicine versus doxorubicine + cisplatine
Thigpen et al. (2004) tonen in een RCT aan dat toevoeging van cisplatine aan doxorubicine ten opzichte van alleen doxorubicine bij de behandeling van gevorderd (stadium III en IV) of terugkerend endometriumcarcinoom een significante verbetering laat zien in respons en ziektevrije overleving. (1) Er is geen verschil in totale overleving en de combinatie van doxorubicine en cisplatine leidt tot meer bijwerkingen.
Bijna de helft van de deelnemende patiënten had een endometrioid celtype (48%). De overige celtypen waren: sereus (16%), adenosquameus (15%), adenocarcinoom niet gespecificeerd (11%), clear cell (6%) en een kleine groep patiënten had een overig celtype (5%). Patiënten ouder dan 65 jaar en/of patiënten die radiotherapie kregen vóór deelname aan de studie werden behandeld met doxorubicine. Hetzelfde gold voor patiënten met een leverfunctiestoornis (bilirubine tussen 1.1 en 3.0 mg/100 ml). (2)

Een andere RCT heeft eveneens gekeken naar het effect van toevoeging van cisplatine aan behandeling met doxorubicine versus behandeling met alleen doxorubicine. (3) Vergelijkbaar met Thigpen et al. resulteerde ook hier de combinatiebehandeling in meer bijwerkingen, in het bijzonder hematologische en gastro-intestinale bijwerkingen. De ernst en mate van deze bijwerkingen lijken echter wel acceptabel te zijn in vergelijking met eerdere studies. De combinatiebehandeling resulteerde in een significant hoger responspercentage, maar gaf slechts een matig voordeel in overleving bij patiënten met een goede performancestatus. De World Health Organization (WHO) performancestatus was een statistisch significante prognostische factor voor overleving.
Het merendeel van de patiënten had al een operatie ondergaan (151/177). Ongeveer de helft van de patiënten was al behandeld met radiotherapie (88/177), slechts één patiënt had eerder chemotherapie gekregen, en ruim een op de vijf kreeg voorafgaand aan de behandeling hormoontherapie (40/177). De ziektegraad op het moment van registratie (n=177) was: primaire tumor (n=4), ‘locoregionaal recurrent' (n=19), metastasen (n=77), ‘primary not excised' mestastasen (n=46) en onbekend (n=7). De verdeling van het type ziekte (advanced primary of recurrent) was in beide behandelingsarmen gelijk, waardoor er logischerwijs geen correlatie was tussen de aard van de ziekte en de respons. Het voorafgaan van radiotherapie en hormoontherapie aan de behandeling had in beide groepen geen invloed op de respons. Ook waren er tussen beide behandelingen geen grote verschillen in respons tussen diverse tumorsites. (4)

Bovengenoemde onderzoeken zijn eveneens opgenomen in de systematische review van Carey et al. uit 2006 en Polyzos et al uit 2006. (5)  (6) Deze reviews bevatten geen andere studies die deze specifieke vergelijking hebben gemaakt.

Doxorubicine + cisplatine: standard time versus circadian time
Gallion et al. (2003) hebben bij patiënten met histologisch gedocumenteerd stadium III of IV of recidief endometriumcarcinoom met een lage prognose op genezing met enkel radiotherapie of chirurgie gekeken of er bij therapie met doxorubicine plus cisplatine een verschil is tussen toediening volgens een ‘circadian' tijdsschema (CT) of een standaardtijdsschema (ST). (7) Toediening volgens het CT-tijdschema leverde geen verbeteringen in response rate, ziektevrije overleving of de totale overleving op. (8)

Doxorubicine + cisplatine versus doxorubicine + cisplatine plus paclitaxel en filgrastim
In een RCT van Fleming et al. (2004) is gekeken of toevoeging van paclitaxel en filgrastim (TAP) aan een regime van doxorubicine en cisplatine (AP) tot een betere overleving leidt onder patiënten met stadium III of IV of patiënten met een recidief endometriumcarcinoom. (9) Het gebruik van TAP resulteerde in een verbetering van response rate, ziektevrije overleving en totale overleving in vergelijking met AP. Er was echter een verhoogd risico op perifere neuropathie bij gebruik van TAP. Zowel graad 2 als graad 3 neurotoxiciteit kunnen aanzienlijk bijdragen aan een minder goede kwaliteit van leven. Bij 40% van de patiënten die TAP kreeg was sprake van graad 2 of graad 3 neuropathie, terwijl dat bij de patiënten die AP kregen 5% was. Opgemerkt moet worden dat de patiëntengroepen niet gelijk zijn op alle kenmerken; bij een groot deel van de patiënten in de TAP-groep was sprake van ‘recurrent disease' (58%). Verder had 13% stadium III en 27% stadium IV endometriumcarcinoom. In de AP-patiëntengroep bevonden zich minder patiënten met stadium III van de ziekte.
In de TAP-groep (n=134) had het merendeel van de patiënten het endometroide celtype (63%). De overige celtypen waren: niet-gespecificeerd adenocarcinoom (3%), mixed epitheel (8%), adenocarcinoom/squameuze differentiatie (1,5%), sereus (19%), niet-gedifferentieerd (0,7%), clear cell (3%), mucineus (0,7%). Bijna de helft van de patiënten (46%) in de TAP-groep had eerder radiotherapie gehad. De getallen voor de AP-patiëntengroep waren niet wezenlijk verschillend.  (9)

Bovengenoemde studie van Fleming et al. is eveneens opgenomen in de systematische review van Carey et al. uit 2006. (5) Deze review verwijst naar nog een additionele studie van dezelfde onderzoeksgroep (Fleming, Ann Oncol 2004; niet opgenomen in de evidencetabel), waarin in tegenstelling tot bovengenoemde resultaten geen verbetering werd gevonden in response rate en overleving. In de review van Carey et al. wordt geconcludeerd dat het toevoegen van paclitaxel aan doxorubicine en cisplatine leidt tot een betere respons en mediane overleving. Echter het gebruik gaat gepaard met een hoger bijwerkingenprofiel en daarom moet per individu bekeken worden of paclitaxel kan worden toegevoegd. (5) De studie van Fleming et al. is daarnaast ook opgenomen in de systematische review van Polyzos et al uit 2006. (6) In deze studie werd aangegeven dat het verschil in mediane overleving tussen beide behandelingen drie maanden bedroeg (12,3 maanden versus 15,3 maanden; p=0.032).

Intensieve chemotherapie
Humber et al. (2007) hebben een systematische Cochrane review uitgevoerd naar chemotherapie bij advanced en recidief endometriumcarcinoom. (10) In de meta-analyse zijn zes trials opgenomen waarin intensieve chemotherapiecombinaties (o.a. doxyrubicine, cyclofosfamide, cisplatine, methrotrexate, ifosfamide) zijn vergeleken. Deze analyse laat zien dat de meer intensieve chemotherapiebehandelingen wel verbeteringen laten zien in de mediane ziektevrije overleving, maar slechts een kleine verbetering in totale overleving en een significantie toename van graad 3/4 toxiciteit.   (10)

Hormonale therapie
Decruze et al. (2007) hebben een systematische review gepubliceerd over hormonale therapie in advanced en recidief endometriumcarcinoom. (11) De 29 fase II studies in deze review worden in deze samenvatting en bijbehorende evidencetabel niet besproken, omdat de meeste studies van lage kwaliteit zijn. Van de overige vijf geïdentificeerde gerandomiseerde studies in deze review zijn vier studies geïncludeerd door Decruze et al. Deze vier studies zijn eveneens samengevat in de evidencetabel. Decruze et al. geven aan dat hormonale therapie een optie is bij de behandeling van advanced en recidief endometriumcarcinoom met weinig graad 3/4 toxiciteit (<5%).  (11)

In de review van Carey et al. (2006) zijn drie studies opgenomen die hebben gekeken naar het effect van hormonale therapie. (5) De response rates van patiënten (met stadium III/IV of een recidief) behandeld met hormonale therapie varieerden sterk tussen de studies (15% tot 46%).  (5) Deze variatie suggereert een aanzienlijke selectiebias in de bestudeerde patiëntenpopulatie. Hormonale preparaten werden goed verdragen. Minder dan 5% van de patiënten had bijwerkingen, hoewel in twee studies meldingen van trombo-embolische bijwerkingen zijn gedaan. (12)  (13) Uit één van deze laatst genoemde RCT's blijkt tevens dat patiënten met beter gedifferentieerde tumoren of een positieve progesteronreceptorstatus een betere respons en langere (mediane) overleving hadden. (12)

Zoeken en selecteren

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Pubmed/Medline. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Engels, Duits en Nederlands. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1999 tot en met juni/juli/augustus 2009.

Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt:

Endometrial neoplasms[mesh]

 

 

 

 

 

Endometrium[mesh]

AND

Neoplasms[mesh]

Endometri*[tiab]

 

Neoplasms[tiab]

 

 

Cancer[tiab]

 

 

Carcinoma[tiab]

 

 

Adenocarcinoma[tiab]

 

 

Tumor*[tiab]

 

 

Tumour*[tiab]

 

 

Malignan*[tiab]

 

Uterine cancer

Uterine Neoplasms[mesh]

AND

Carcinoma, Papillary[mesh]

 

 

 

 

Adenocarcinoma, papillary[mesh]

 

 

 

 

Serous[tiab]

 

 

 

 

Adenocarcinoma, Clear cell[mesh]

 

 

 

 

Clear cell[tiab]

 

 

 

 

"Grade 3"[tiab]

 

 

 

 

"Grade III"[tiab]

 

 

 

 

G3[tiab]

 

 

 

 

GIII[tiab]

 

 

 

 

"Poorly differentiated"[tiab]

 

 

 

 

Carcinoma, Large Cell[mesh]

 

 

 

 

Undifferentiated[tiab]

 

 

 

 

Anaplastic[tiab]

 

 

 

 

 

 

 

Uterine[tiab]

AND

Neoplasms[mesh]

AND

Carcinoma, Papillary[mesh]

Uterus[mesh]

 

Neoplasms[tiab]

 

Adenocarcinoma,papillary[mesh]

Uterus[tiab]

 

Cancer[tiab]

 

Serous[tiab]

 

 

Carcinoma[tiab]

 

Adenocarcinoma, Clear cell[mesh]

 

 

Adenocarcinoma[tiab]

 

Clear cell[tiab]

 

 

Tumor*[tiab]

 

"Grade 3"[tiab]

 

 

Tumour*[tiab]

 

"Grade III"[tiab]

 

 

Malignan*[tiab]

 

G3[tiab]

 

 

 

 

GIII[tiab]

 

 

 

 

"Poorly differentiated"[tiab]

 

 

 

 

Carcinoma, Large Cell[mesh]

 

 

 

 

Undifferentiated[tiab

 

 

 

 

Anaplastic[tiab]


NOT breast cancer

Breast cancer[ti]

Breast Neoplasms[mesh]


Combineren met metastasen
: (vraag 3)
Neoplasm Metastasis[mesh]
Metastas*[tiab]
Metastatic[tiab]

Populatie combineren met histologie: (vraag 4)
Carcinoma, Papillary[mesh]
Adenocarcinoma, Papillary[mesh]
Serous[tiab]
Adenocarcinoma, Clear Cell[mesh]
Clear cell[tiab]
"Grade 3"[tiab]
"Grade III"[tiab]
G3[tiab]
GIII[tiab]
"Poorly differentiated"[tiab]
Carcinoma, Large Cell[mesh]
Undifferentiated[tiab]
Anaplastic[tiab]

Combineren met: (vraag 5)

Cervical invasion[tiab]

 

 

Endocervical invasion[tiab]

 

 

Cervical infiltration[tiab]

 

 

Endocervical extension[tiab]

 

 

Cervical extension[tiab]

 

 

Cervical involvement[tiab]

 

 

Neoplasm Invasiveness

AND

Cervical[tiab]

 

 

Cervix[tiab]

 

 

Endocervical[tiab]

 

 

Endocervix[tiab]


Er is bewust voor gekozen om de limit humans niet te gebruiken, om te voorkomen dat er relevante artikelen wegvallen waarbij geen Mesh-term humans is bijgevoegd op Pubmed. Verder werd gezocht met vrije tekstwoorden specifiek voor de deelvraag. Dit waren de volgende termen:

Vraag 1.
Interventie:
Lymph node excision*[tiab]
Lymph node excision[mesh]
Lymphadenectomy[tiab]
Lymphadenectomies[tiab]
Lymph node dissection*[tiab]

Vraag 2.
Interventie:
Drug therapy[mesh]
Chemotherapy, Adjuvant[mesh]
Chemotherap*[tiab]
Chemo[tiab]
Cytotoxic*[tiab]
Antineoplastic agents[mesh]
Radiotherapy, Adjuvant[mesh]
Radiotherapy[mesh]
Radiotherapy[tiab]
Chemoradiation[tiab]
Chemo-radiation[tiab]
Combined Modality Therapy[mesh]
Radiation[mesh]
Radiation*[tiab]
Adjuvant[tiab]
"Hormone therapy" [tiab]
"Hormonal therapy" [tiab]
"Hormone treatment" [tiab]
"Hormonal treatment" [tiab]
Progestagen[tiab]
Progestagens[tiab]
Progestogen*[tiab]
*progesterone[tiab]
Progestinic therapy[tiab]
Progestins/therapeutic use*[mesh]
Medroxyprogesterone/therapeutic use[mesh]

Vraag 3.
Interventie
"Systemic therapy" [tiab]
"Systemic treatment" [tiab]
Drug therapy[mesh]
Chemotherap*[tiab]
Chemo[tiab]
Cytotoxic*[tiab]
"Anticancer agent*"[tiab]
"Anti-cancer agent*"[tiab]
"Hormone therapy" [tiab]
"Hormonal therapy" [tiab]
"Hormone treatment" [tiab]
"Hormonal treatment" [tiab]
"Antihormone therapy" [tiab]
"Antihormonal therapy" [tiab]
"Antihormone treatment" [tiab]
"Antihormonal treatment" [tiab]
Biological agent*[tiab]
Antineoplastic agents[mesh]
Angiogenesis inhibitors[mesh]
Angiogenesis inhibitor*[tiab]
Herceptin[tiab]
EGFR inhibitor*[tiab]
"Epidermal growth factor receptor inhibitor*"[tiab]
"Tyrosine kinase inhibitor*"[tiab]
Aromatase Inhibitors[mesh]
Aromatase Inhibitors[Pharmacological Action]
Aromatase inhibitor*[tiab]

Vraag 4.
Interventie:
Debulk*[tiab]
Cytoreducti*[tiab]
Neoplasm Staging[mesh]
"Surgical staging"[tiab]
"Surgically staged"[tiab]
"Staged surgically"[tiab]
"Staging surgery"[tiab]

Vraag 5.
Interventie:
Neoplasm Staging[mesh]
Preoperative[tiab]
Pre-operative[tiab]
Dilatation and Curettage[mesh]
Curettage[tiab]
Hysteroscopy[mesh]
Hysteroscop*[tiab]
Endoscop*[tiab]
Histopathologic evaluation[tiab]

Ultrasonography[mesh]
Ultrasonograph*[tiab]
Ultrasound[tiab]

"Tomography, X-Ray Computed"[Mesh]
Computed tomography[tiab]
CT[tiab]
CT-scan[tiab]

Magnetic resonance imaging[mesh]
Magnetic resonance imaging[tiab]
MRI[tiab]
MRI-scan[tiab]
MR imaging[tiab]

Positron-Emission Tomography[mesh]
Positron-Emission Tomography[tiab]
PET[tiab]
PET-scan[tiab]

PET/CT[tiab]
PET-CT[tiab]
PET&CT[tiab]

Oorspronkelijk was er ook een vraag 7, die tijdens het proces uit praktische overwegingen is samengenomen met vraag 5. Oorspronkelijke termen vraag 7:

Vraag 7
Interventie
Ultrasonography[mesh]
Ultrasonograph*[tiab]
Ultrasound[tiab]

"Tomography, X-Ray Computed"[Mesh]
Computed tomography[tiab]
CT[tiab]
CT-scan[tiab]

Magnetic resonance imaging[mesh]
Magnetic resonance imaging[tiab]
MRI[tiab]
MRI-scan[tiab]
MR imaging[tiab]

Positron-Emission Tomography[mesh]
Positron-Emission Tomography[tiab]
PET[tiab]
PET-scan[tiab]

PET/CT[tiab]
PET-CT[tiab]
PET&CT[tiab]

Vraag 6
Interventie:
Follow*[ti]
Surveillance[ti]
Routine[ti]
Strategy[ti]
Monitor*[ti]
Periodical*[ti]

Vraag 8.
Interventie:
* Gespecialiseerd centrum
Hospital type[tiab]
Care setting[tiab]
General hospital[tiab]
Specialised hospital[tiab]
Specialized hospital[tiab]
Specialised care[tiab]
Specialized care[tiab]
Specialty[tiab]
Specialist centre[tiab]
Specialist center[tiab]
Specialisation[tiab]
Specialization[tiab]
Oncology centre[tiab]
Oncology center[tiab]
Cancer care[tiab]
Cancer unit[tiab]
Treatment centre[tiab]
Treatment center[tiab]
University hospital[tiab]
University medical centre[tiab]
University medical center[tiab]
Teaching status[tiab]
Hospitals, Teaching[mesh]
Teaching hospital[tiab]
Tertiary care[tiab]
Gynecologic* oncologist[tiab]
Gynaecologic* oncologist[tiab]

* Volume
Volume[tiab]
High-volume[tiab]
Low-volume[tiab]
Volume-outcome[tiab]
Health facility size[mesh]
Case load[tiab]
Case-load[tiab]
Caseload[tiab]
Centralization[tiab]
Centralisation[tiab]
Regionalization[tiab]
Regionalisation[tiab]

Outcome:
Patient outcome[tiab]
Clinical outcome[tiab]
Care outcome[tiab]
Treatment outcome[mesh]
Survival rate[mesh]
Survival analysis[mesh]
Survival[tiab]
Mortality[tiab]
Quality of life[mesh]
Quality of life[tiab]
Quality of care[tiab]
Recurrenc*[tiab]

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door Pallas Health Research beoordeeld aan de hand van ‘evidencebased richtlijnontwikkeling'. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld in de evidencetabellen. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Referenties

  1. 1 - Thigpen JT, Brady MF, Homesley HD, Malfetano J, DuBeshter B, Burger RA, et al. Phase III trial of doxorubicin with or without cisplatin in advanced endometrial carcinoma: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol 2004;22(19):3902-8.
  2. 2 - Pectasides D, Xiros N, Papaxoinis G, Pectasides E, Sykiotis C, Koumarianou A, Psyrri A, Gaglia A, Kassanos D, Gouveris P, Panayiotidis J, Fountzilas G, Economopoulos T. Carboplatin and paclitaxel in advanced or metastatic endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2008 May;109(2):250-4.
  3. 3 - Aapro MS, van Wijk FH, Bolis G, Chevallier B, van der Burg ME, Poveda A, et al. Doxorubicin versus doxorubicin and cisplatin in endometrial carcinoma: definitive results of a randomised study (55872) by the EORTC Gynaecological Cancer Group. Ann Oncol 2003;14(3):441-8.
  4. 4 - Scudder SA, Liu PY, Wilczynski SP, Smith HO, Jiang C and Hallum AV 3rd et al., Southwest Oncology Group. Paclitaxel and carboplatin with amifostine in advanced, recurrent, or refractory endometrial adenocarcinoma: a phase II study of the Southwest Oncology Group, Gynecol Oncol 96 (3) (2005), pp. 610–615.
  5. 5 - Carey MS, Gawlik C, Fung-Kee-Fung M, Chambers A, Oliver T. Systematic review of systemic therapy for advanced or recurrent endometrial cancer. Gynecol Oncol 2006;101(1):158-67.
  6. 6 - Polyzos NP, Pavlidis N, Paraskevaidis E, Ioannidis JPA. Randomized evidence on chemotherapy and hormonal therapy regimens for advanced endometrial cancer: An overview of survival data. Eur J Cancer 2006;42:319-326.
  7. 7 - Gallion HH, Brunetto VL, Cibull M, Lentz SS, Reid G, Soper JT, et al. Randomized phase III trial of standard timed doxorubicin plus cisplatin versus circadian timed doxorubicin plus cisplatin in stage III and IV or recurrent endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2003;21(20):3808-13.
  8. 8 - Arimoto T, S. Nakagawa, T. Yasugi, H. Yoshikawa, K. Kawana and T. Yano et al. Treatment with paclitaxel plus carboplatin, alone or with irradiation, of advanced or recurrent endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 104 (1) (2007), pp. 32–35.
  9. 9 - Fleming GF, Brunetto VL, Cella D, Look KY, Reid GC, Munkarah AR, et al. Phase III trial of doxorubicin plus cisplatin with or without paclitaxel plus filgrastim in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2004;22(11):2159-66.
  10. 10 - Humber CE, Tierney JF, Symonds RP, Collingwood M, Kirwan J, Williams C, et al. Chemotherapy for advanced, recurrent or metastatic endometrial cancer: a systematic review of Cochrane collaboration. Ann Oncol 2007;18(3):409-20.
  11. 11 - Decruze SB, Green JA. Hormone therapy in advanced and recurrent endometrial cancer: a systematic review. Int J Gynecol Cancer 2007;17(5):964-78.
  12. 12 - Weber B, et al. What is the best chemotherapy regimen in recurrent or advanced endometrial carcinoma? Preliminary results. Proc ASCO 2004, #1819
  13. 13 - Goff BA, Kato D, Schmidt RA, Ek M, Ferry JA, Muntz HG, Cain JM, Tamimi HK, Figge DC, Greer BE. Uterine papillary serous carcinoma: patterns of metastatic spread. Gynecol Oncol 54 (1994), pp. 264–268.
  14. 14 - Thigpen JT, Brady MF, Alvarez RD, Adelson MD, Homesley HD, Manetta A, et al. Oral medroxyprogesterone acetate in the treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma: a dose-response study by the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 1999;17(6):1736-44.
  15. 15 - Ball HG, J.A. Blessing, S.S. Lentz and D.G. Mutch. A phase II trial of paclitaxel in patients with advanced or recurrent adenocarcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 62 (2) (1996), pp. 278–281.
  16. 16 - Nakamura T, Y. Onishi, F. Yamamoto, S. Kouno, Y. Maeda and M. Hatae, Evaluation of paclitaxel and carboplatin in patients with endometrial cancer, Gan To Kagaku Ryoho 27 (2) (2000), pp. 257–262.
  17. 17 - Michener CM, G. Peterson, B. Kulp, K.D. Webster and M. Markman, Carboplatin plus paclitaxel in the treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma, J Cancer Res Clin Oncol 131 (9) (2005), pp. 581–584.
  18. 18 - Akram T, Maseelall P and Fanning J. Carboplatin and paclitaxel for the treatment of advanced or recurrent endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 192 (5) (2005), pp. 1365–1367.
  19. 19 - Sorbe B, Andersson H, Boman K, Rosenberg P and Kalling M. Treatment of primary advanced and recurrent endometrial carcinoma with a combination of carboplatin and paclitaxel-long-term follow-up. Int J Gynecol Cancer (Oct 18 2007).
  20. 20 - Price FV, Chamber SK, Carcangiu ML, Kohorn EI, Schwartz PE and Chambers JT, Intravenous CDDP, doxorubicin and cyclophosphamide in the treatment of uterine papillary serous carcinoma (UPSC). Gynecol Oncol 51 (1993), pp. 383–389.
  21. 21 - Zanotti KM, Belinson JL, Kennedy AW, Webster KD, Markman M. The use of paclitaxel and platinum-based chemotherapy in uterine papillary serous carcinoma. Gynecol Oncol.1999 Aug;74(2):272-7.
  22. 22 - Vaidya AP, Littell R, Krasner C, Duska LR. Treatment of uterine papillary serous carcinoma with platinum-based chemotherapy and paclitaxel. Int J Gynecol Cancer. 2006 Jan-Feb;16 Suppl 1:267-72.
  23. 23 - Vandenput I, Van Calster B, Capoen A, Leunen K, Berteloot P, Neven P, Moerman P, Vergote I, Amant F. Neoadjuvant chemotherapy followed by interval debulking surgery in patients with serous endometrial cancer with transperitoneal spread (stage IV): a new preferred treatment? Br J Cancer. 2009 Jul 21;101(2):244-9.

Evidence tabellen

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-10-2011

Laatst geautoriseerd : 24-10-2011

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit de afdeling richtlijnen van het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

In 2004 zijn elf landelijke consensusbased richtlijnen voor gynaecologische (pre)maligniteiten via Oncoline beschikbaar gekomen. Deze richtlijnen zijn opgesteld door een multidisciplinaire Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO), opgericht op initiatief van de Werkgroep Oncologische Gynaecologie (WOG) van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). De CRGO is samengesteld uit vertegenwoordigers van de specialismen gynaecologie, medische oncologie, radiotherapie en pathologie, waarbij de leden afkomstig zijn uit de voormalige ikc-regio's Het was de uitdrukkelijke wens van de CRGO om de bestaande richtlijnen niet alleen actueel te houden, maar deze uiteindelijk ook om te zetten naar een evidencebased richtlijn.

 

Om diverse redenen (incidentie, multidisciplinaire therapeutische benadering) is gekozen om de richtlijn Endometriumcarcinoom als tweede te gaan vertalen naar een evidencebased structuur. Voor het opstellen van de richtlijn Endometriumcarcinoom werd een commissie samengesteld bestaande uit een aantal leden van de CRGO aangevuld met vertegenwoordigers vanuit de Nederlandse Federatie Kankerpatiëntenverenigingen (NFK) en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) afdeling oncologie.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, over het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een endometriumcarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de signalering, diagnostiek, behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met een endometriumcarcinoom. Er zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Deze richtlijn kan tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt en diens naasten.


Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een endometriumcarcinoom. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van patiënteninformatiemateriaal in samenwerking met KWF Kankerbestrijding.

Samenstelling werkgroep

Een groot gedeelte van de werkgroepleden is afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en heeft daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Een afvaardiging van de V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland) en Stichting Olijf (patiëntenorganisatie gynaecologische kanker) maakt ook deel uit van de werkgroep.

 

Samenstelling van de WOG richtlijnwerkgroep endometriumcarcinoom:

  • C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog (LPRGT)     
  • W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
  • C.J. Grimbergen, verpleegkundige (V&VN)
  • H. Hollema, patholoog (NVVP)
  • V.H.W.M. Jongen, gynaecoloog (NVOG)
  • J.G.A.M. van der Knaap, procesbegeleider (VIKC)
  • R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
  • P.B. Ottevanger, internist-oncoloog (NVMO/ NIV)
  • B.M. Pijlman, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
  • C. Postma-Vrieselaar, Stichting Olijf (NFK)
  • E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog (LPRGT)
  • E.J.M. Stoffer-Brink, procesbegeleider (VIKC)
  • A.M. Westermann, internist-oncoloog (NVMO/ NIV)     

 

Samenstelling van de Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO):

Voorzitter: W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog Leden:

  • M.E.L. van der Burg, internist-oncoloog
  • C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog
  • H. Hollema, patholoog
  • I.M. Jürgenliemk-Schulz, radiotherapeut-oncoloog
  • R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog
  • G.G. Kenter, gynaecologisch oncoloog
  • L.C.H.W. Lutgens, radiotherapeut-oncoloog
  • L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog
  • M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog
  • P.B. Ottevanger, internist-oncoloog
  • E. Pras, radiotherapeut-oncoloog
  • B.F.M. Slangen, gynaecologisch oncoloog
  • E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog
  • B. van Triest, radiotherapeut-oncoloog
  • J. van der Velden, gynaecologisch oncoloog
  • P.O. Witteveen, internist-oncoloog

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie

Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de ikc-richtlijnendatabases). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de integrale kankercentra.

Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

 

Evaluatie

De gereviseerde versie van de richtlijn Endometriumcarcinoom is in 2011 gepubliceerd. Over het jaar 2012 is de naleving van de richtlijn geëvalueerd. Hieronder staan de bevindingen met het grootste verbeterpotentieel.

 

Adjuvante radiotherapie: te weinig brachytherapie

Van 168 geopereerde patiënten met laag stadium en hoog-intermediair risico kreeg 76% adjuvante radiotherapie. 24% van de patiënten kreeg geen adjuvante radiotherapie, terwijl ze daar wel een indicatie voor hadden. Binnen dezelfde groep kreeg 74% brachytherapie en 26% kreeg uitwendige radiotherapie, terwijl de richtlijn voor deze patiënten brachytherapie adviseert. In de leeftijdsgroep jonger dan 60 jaar is het percentage patiënten met adjuvante radiotherapie opmerkelijk laag.

Besproken in MDO: niet volgens normering

De richtlijn adviseert álle endometriumpatiënten te bespreken in een multidisciplinair overleg (MDO). Van alle geopereerde patiënten is 65% besproken in een MDO. Van de besproken patiënten kreeg 78% adjuvante brachytherapie en 67% adjuvante uitwendige radiotherapie. Vooral patiënten die geen adjuvante radiotherapie kregen waren niet besproken. Patiënten die geopereerd werden in een derdelijns ziekenhuis werden bijna allemaal besproken: 96%. In ziekenhuizen binnen de samenwerkende topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ) werd 85% van de patiënten besproken en in de algemene ziekenhuizen slechts 41%. In de derdelijns ziekenhuizen was het MDO het vaakst multidisciplinair (≥ 2 disciplines): 88%. In de tweedelijns ziekenhuizen was 38% van de MDO's monodisciplinair.


Pathologieverslag: vaak incompleet

De richtlijn stelt voor verslaglegging van pathologieverslagen diverse items verplicht. Deze zijn per stadium gepresenteerd, aangezien er per stadium andere items relevant zijn. Het pathologieverslag is lang niet altijd compleet: bij 14% van patiënten met stadium I, 22% bij stadium II en 25% bij stadium III en IV. Met name de status van de resectievlakken wordt vaak gemist.
Link 1: Factsheet evaluatie richtlijn Endometriumcarcinoom

Link 2:Rapport evaluatie richtlijn Endometriumcarcinoom

Link 3: Overzicht indicatoren richtlijn Endometriumccarcinoom

Werkwijze

Uitgangsvragen
Deze richtlijn is gebaseerd op een eerder verschenen consensusbased richtlijn. Bij de ontwikkeling van de huidige richtlijn werden acht uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgden uit een knelpuntinventarisatie gehouden in het veld bij professionals en patiënten (vertegenwoordigers). Bij de aanverwante producten staan de geïnventariseerde knelpunten (zie bijlage 2) en uitgangsvragen (zie bijlage 3).

Werkwijze werkgroep
Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de voorzitter van de CRGO, de procesbegeleider en projectsecretaresse van het VIKC, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De literatuursearch is uitgevoerd door Pallas Health Research. Ook hebben zij de evidencetabellen opgesteld en samenvattingen geschreven. De werkgroepleden schreven conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen (afzonderlijk of in de subgroepen) die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is zesmaal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door de procesbegeleider samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn.
Het concept werd naar alle binnen deze werkgroep vertegenwoordigde verenigingen en organisaties evenals naar alle regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep en de CRGO vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

  

Selecteren en niveau van bewijs

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs
uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht
door het verrichten van systematische zoekacties in Pubmed/Medline. Hierbij werd
de taal gelimiteerd tot Engels, Duits en Nederlands. Daarnaast werden handmatige
zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1999 tot en met juni/juli/augustus
2009.

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door Pallas Health Research beoordeeld aan de hand van ‘evidencebased richtlijnontwikkeling'. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld in de evidencetabellen. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE-instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE-instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.