Endometriumcarcinoom - Complete stadiëring of debulking

Laatst beoordeeld: 24-10-2011

Uitgangsvraag

Bij welk histologisch type van het endometriumcarcinoom is een complete stadiëring of debulking geïndiceerd?
Zijn deze patiëntengroepen pre- of perioperatief te bepalen?
Hoe uitgebreid moet de complete stadiëring of debulking zijn?
Heeft het wel of niet verrichten van een complete stadiëring of debulking gevolgen voor het toepassen en de keuze van adjuvante therapie?

 

Aanbeveling

Klinisch vroeg-stadium sereus e/o clearcell carcinoom van het endometrium
De commissie adviseert om bij patiënten bij wie preoperatief een klinisch vroeg-stadium sereus en/of clearcell endometriumcarcinoom wordt gediagnosticeerd, een complete stadiëring te verrichten, zoals gebruikelijk bij het klinisch vroeg-stadium ovariumcarcinoom (zie richtlijn epitheliaal ovariumcarcinoom of aanverwante producten: Chirurgische stadiëringsprocedure). Indien primair incompleet gestadieerd, luidt het advies restadiëren. (Bij een percentage van minimaal 25% sereus carcinoomcomponent wordt behandeld als zijnde een sereus endometriucarcinoom)

Echter indien restadiëring niet kan worden verricht, of niet wenselijk wordt geacht, kan worden overwogen om, gezien de aanzienlijke kans op (micro)metastasen, patiënten aanvullend te behandelen als een FIGO-stadium 3 tumor, zie module Adjuvante therapie.

Voor definitie en beschrijving van het pathologisch onderzoek van de verschillende typen endometrium carcinoom zie hoofdstuk Pathologie resectiepreparaat en verslag. Voor de informatie van de uitvoering van de stadiering (zie Chirurgische stadiëringsprocedure bij aanverwante producten). 

Overwegingen

Kenmerken van een hoog-risico endometriumcarcinoom zijn o.a. differentiatiegraad 3, hoger stadium, en ongunstige histologische subtypen zoals sereus en clearcellcarcinoom.

Het pre-operatief identificeren van deze hoog-risico patiënten met een endometriumsampling blijkt zeer sensitief te zijn (zie module Preoperatieve beoordeling histologisch type). Het pre-operatief onderscheiden van de diverse hoog-risico tumorcategorieën (sereus carcinoom, clearcell carcinoom, en graad III endometrioid-type endometriumcarcinoom) is weliswaar minder accuraat, maar in de praktijk minder van belang.

Het formuleren van een evidence-based behandelingsschema voor patiënten met een hoog-risico endometriumcarcinoom is moeilijk omdat adequate gerandomiseerde studies ontbreken. De meeste data zijn daarom afkomstig uit, vaak kleine, retrospectieve studies.

Sereus endometriumcarcinoom
Gezien het agressieve karakter van dit type endometriumcarcinoom, met een grote kans op extra-uteriene ziekte ook bij klinisch vroege stadia, is een complete (her)stadiëring bij deze patiëntengroep aan te bevelen. Zo wordt de relatief grote groep van patiënten met een gevorderd stadium geïdentificeerd.
Een belangrijke vraag is of een adequate chirurgische stadiëring tevens van belang is voor de beslissing tot en de keuze van adjuvante therapie. De schaars beschikbare data zijn afkomstig uit retrospectieve en enkele prospectieve cohortstudies.  (7)  (8)  (9)  (10)  (11)  (12)  (13)  (14)   (15)  (16) Daaruit zou afgeleid kunnen worden dat adjuvante chemotherapie gecorreleerd lijkt te zijn met een verbeterde overleving. Echter, de resultaten zijn niet geheel eenduidig en niet goed met elkaar te vergelijken als gevolg van de vele variabelen (duur follow-up, uitgebreidheid van chirurgische stadiëring, wel of geen adjuvante radiotherapie). Met name bij het FIGO(1988)-stadium IA worden wisselende resultaten verkregen. In twee studies werden, na een complete stadiëring, geen recidieven geconstateerd (n=5 resp. 4). (11)  (15) Een derde studie echter stelt dat deze gunstige prognose alleen geldt voor patiënten bij wie in de uterus (na eerdere biopten e/o curettage) geen resttumor meer wordt teruggevonden (n=9). (14) Wanneer nog wel resttumor aanwezig is, ontwikkelden zes van de veertien patiënten (43%) recidief binnen drie jaar. In een vierde studie ontwikkelden drie van de negentien patiënten (16%) een recidief na een mediane follow-up van 37 maanden. (10)

Met betrekking tot de betekenis van adjuvante radiotherapie kan voor deze categorie van tumoren eenzelfde discussie worden gevoerd. Het primaire doel van radiotherapie is reductie van de kans op een lokaal en/of regionaal recidief. Het is niet aangetoond dat adjuvante radiotherapie effect heeft op de overleving.

Voor het gevorderd stadium sereus carcinoom van het endometrium is de literatuur nog schaarser. In analogie aan het vroeg-stadium wordt ook voor het gevorderd stadium vaak een vergelijkbare therapie geadviseerd zoals te doen gebruikelijk bij het ovariumcarcinoom.

Clearcell carcinoom van het endometrium
Tot nu toe zijn er geen prospectieve gerandomiseerde data voor handen voor het bepalen van het beleid bij clearcell carcinoom van het endometrium. Er lijkt op grond van retrospectieve data wel voldoende argumenten te vinden om bij patiënten met een clear cell carcinoom analoog aan het sereuze carcinoom van het endometrium een stadiering te verrichten en adjuvante chemotherapie te geven, bij voorkeur in trial verband. (4)

Graad III endometriumcarcinoom
Ook bij de slecht gedifferentieerde endometrioid type tumoren bestaat bij het klinisch vroeg stadium een reële kans op extra-uteriene ziekten (18% pelviene en 11% para-aortale lymfkliermetastasen). (17) Literatuur met betrekking tot adjuvante chemotherapie bij deze categorie is wederom erg summier.

Conclusies

Niveau 2

 

Het is aannemelijk dat een complete stadiëring (zoals te doen gebruikelijk bij een klinisch vroeg-stadium ovariumcarcinoom) bij patiënten met een klinisch vroeg stadium sereus of clearcell carcinoom van het endometrium, als gevolg van de grote kans op (occulte) extra-uteriene uitbreiding, in een hoog percentage (37-73%) resulteert in een hoger FIGO-stadium.

Niveau 2; Alobaid A, 2006; Boruta DM, 2009; Olawaiye AB, 2009    (1)  (2)  (4
Niveau 3

 

Er zijn aanwijzingen dat adjuvante chemotherapie bij patiënten met een compleet gestadieerd FIGO-stadium I sereus  endometriumcarcinoom leidt tot een verbeterde overleving. Voor clearcell carcinoom zijn op dit moment onvoldoende data voorhanden.

Niveau 3 Boruta DM, 2009; Olawaiye AB, 2009 (2)  (4)

Samenvatting literatuur

Er is relatief weinig (grootschalig) onderzoek gedaan naar chirurgische stadiëring en debulking bij patiënten met de minder vaak voorkomende histologische typen papillair sereus en clear cell endometriumcarcinoom. Dit heeft als gevolg dat reviews zijn gebaseerd op onderzoeken met een lager niveau van bewijs, onder andere door kleine onderzoekspopulaties en retrospectieve onderzoeksdesigns

Klinisch vroeg stadium
Uit de reviews kan geconcludeerd worden dat complete chirurgische stadiëring is geïndiceerd bij patiënten met papillair sereus of clear cell endometriumcarcinoom. (1)  (2)  (3)  (4) De belangrijkste reden voor complete stadiëring is de grote kans op extra-uteriene uitbreiding van het carcinoom bij de histologische typen papillair sereus en clear cell endometriumcarcinoom. Onderzoeken hebben aangetoond dat extra-uteriene uitbreiding voorkwam bij 37% tot 72% van deze patiënten. (1)  (2)  (4) Ook slecht gedifferentieerde endometrioïd type endometriumcarcinomen zijn gecorreleerd met een grote kans op extra-uteriene uitbreiding, met name lymfkliermetastasen. (3
In de Amerikaanse ACOG-richtlijn wordt aanbevolen om bij de meeste patiënten met endometriumcarcinoom systematische chirurgische stadiëring uit te voeren, uitgezonderd jonge of perimenopausale vrouwen met stadium I endometrioid adenocarcinoom met een atypische endometriale hyperplasie en patiënten met een hoger risico op mortaliteit als gevolg van comorbiditeit. (5) In de review van Look et al. wordt de richtlijn van de Society of Gynecologic Oncology (SGO) besproken. Deze richtlijn beveelt aan om chirurgische stadiëring uit te voeren bij patiënten met een hoogrisico-histologie (papillair sereus of clear cell endometriumcarcinoom), stadium II en III, diepe-myometriuminvasie, klinisch evidente extra-uteriene uitbreiding, verdachte lymfeklieren of cervicale ingroei. (3)

Klinisch gevorderd stadium
Uit de reviews van Boruta et al. en Olawaiye et al. kan geconcludeerd worden dat cytoreductieve chirurgie bij patiënten met een gevorderd stadium van respectievelijk papillair sereus en clear cell endometriumcarcinoom gecorreleerd is met een overlevingswinst en een langere duur tot het optreden van recidieven. (2)  (4) Hierbij is, net als bij het ovariumcarcinoom, het eindresultaat van de ingreep van groot belang. Er moet worden gestreefd naar liefst een complete (geen macroscopische rest), maar in ieder geval optimale (tumorresten <1cm) debulking.

Hoe uitgebreid moet de complete stadiëring of debulking zijn?
Een complete chirurgische stadiëring bij patiënten met een hoog-risico endometriumcarcinoom zou moeten bestaan uit een hysterectomie, bilaterale salpingo-oöphorectomie, pelviene en para-aortale lymfadenectomie, omentectomie, peritoneale cytologie en meerdere peritoneale biopsieën. (1)  (2)  (4) In de ACOG-richtlijn wordt aangegeven dat bij systematische chirurgische stadiëring een pelviene en para-aortale lymfadenectomie en volledige resectie van het carcinoom en eventuele metastasen uitgevoerd zouden moeten worden. (5) Bij gevorderd stadium moet worden gestreefd naar liefst een complete (geen macroscopische rest), maar in ieder geval optimale (tumorresten <1cm) debulking.

Heeft het wel of niet verrichten van een complete stadiëring of debulking gevolgen voor het toepassen en de keuze van adjuvante therapie?
Er is niet bewezen dat een complete stadiëring uiteindelijk leidt tot een verbeterde overleving. Het gegeven dat er een significant verschil bestaat in vijfjaarsoverleving tussen wel en niet compleet gestadieerde patiënten berust mogelijk deels op stadiummigratie. (1) Echter, het aantonen van extra-uteriene uitbreiding met behulp van chirurgische stadiëring levert een belangrijke bijdrage aan de keuze van adjuvante therapie. Als chirurgische stadiëring niet wordt uitgevoerd, bestaat de kans dat extra-uteriene uitbreiding van het endometriumcarcinoom niet gevonden wordt. Dit kan resulteren in het toepassen van inadequate adjuvante therapie en een gemiste kans om de overleving van patiënten te verbeteren of mogelijke overbehandeling met onnodige kosten en kans op morbiditeit. (1)  (3)  (4)

Sereus endometriumcarcinoom
Patiënten met stadium IA (FIGO 2009: stadium IA zonder myometriuminvasie) sereus endometriumcarcinoom zonder residuele uteriene afwijkingen na uitgebreide chirurgische stadiëring hebben een relatief gunstige prognose. In deze groep patiënten kan adjuvante therapie achterwege worden gelaten bij nauwlettende observatie. In alle andere stadia moet adjuvante chemotherapie en/of radiotherapie in overweging worden genomen. (2) Bij een percentage van minimaal 25% sereus carcinoomcomponent wordt behandeld als zijnde een sereus endometriucarcinoom. (6)

Clear cell endometriumcarcinoom
Wanneer patiënten met clear cell endometriumcarcinoom uitgebreid chirurgisch gestadieerd zijn en blijkt dat het carcinoom zich niet buiten de baarmoeder heeft uitgebreid, lijkt het nauwlettend volgen van de patiënten met eventuele conservatieve therapie een alternatief voor adjuvante chemotherapie of radiotherapie.  (4)

Complicaties
Een mogelijk nadeel van complete stadiëring is de grotere kans op complicaties, met name als ook adjuvante radiotherapie wordt gegeven na de chirurgische stadiëring. Er is een risico van 7% tot 12% op ernstige enterale morbiditeit, wanneer radiotherapie wordt gegeven in het gebied waar de chirurgische stadiëring heeft plaatsgevonden. De potentiële morbiditeit kan worden beperkt wanneer de uitwendige radiotherapie alleen wordt gegeven aan patiënten met positieve lymfklieren. (3)

Zoeken en selecteren

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Pubmed/Medline. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Engels, Duits en Nederlands. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1999 tot en met juni/juli/augustus 2009.

Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt:

Endometrial neoplasms[mesh]

 

 

 

 

 

Endometrium[mesh]

AND

Neoplasms[mesh]

Endometri*[tiab]

 

Neoplasms[tiab]

 

 

Cancer[tiab]

 

 

Carcinoma[tiab]

 

 

Adenocarcinoma[tiab]

 

 

Tumor*[tiab]

 

 

Tumour*[tiab]

 

 

Malignan*[tiab]

 

Uterine cancer

Uterine Neoplasms[mesh]

AND

Carcinoma, Papillary[mesh]

 

 

 

 

Adenocarcinoma, papillary[mesh]

 

 

 

 

Serous[tiab]

 

 

 

 

Adenocarcinoma, Clear cell[mesh]

 

 

 

 

Clear cell[tiab]

 

 

 

 

"Grade 3"[tiab]

 

 

 

 

"Grade III"[tiab]

 

 

 

 

G3[tiab]

 

 

 

 

GIII[tiab]

 

 

 

 

"Poorly differentiated"[tiab]

 

 

 

 

Carcinoma, Large Cell[mesh]

 

 

 

 

Undifferentiated[tiab]

 

 

 

 

Anaplastic[tiab]

 

 

 

 

 

 

 

Uterine[tiab]

AND

Neoplasms[mesh]

AND

Carcinoma, Papillary[mesh]

Uterus[mesh]

 

Neoplasms[tiab]

 

Adenocarcinoma,papillary[mesh]

Uterus[tiab]

 

Cancer[tiab]

 

Serous[tiab]

 

 

Carcinoma[tiab]

 

Adenocarcinoma, Clear cell[mesh]

 

 

Adenocarcinoma[tiab]

 

Clear cell[tiab]

 

 

Tumor*[tiab]

 

"Grade 3"[tiab]

 

 

Tumour*[tiab]

 

"Grade III"[tiab]

 

 

Malignan*[tiab]

 

G3[tiab]

 

 

 

 

GIII[tiab]

 

 

 

 

"Poorly differentiated"[tiab]

 

 

 

 

Carcinoma, Large Cell[mesh]

 

 

 

 

Undifferentiated[tiab

 

 

 

 

Anaplastic[tiab]


NOT breast cancer

Breast cancer[ti]

Breast Neoplasms[mesh]


Combineren met metastasen
: (vraag 3)
Neoplasm Metastasis[mesh]
Metastas*[tiab]
Metastatic[tiab]

Populatie combineren met histologie: (vraag 4)
Carcinoma, Papillary[mesh]
Adenocarcinoma, Papillary[mesh]
Serous[tiab]
Adenocarcinoma, Clear Cell[mesh]
Clear cell[tiab]
"Grade 3"[tiab]
"Grade III"[tiab]
G3[tiab]
GIII[tiab]
"Poorly differentiated"[tiab]
Carcinoma, Large Cell[mesh]
Undifferentiated[tiab]
Anaplastic[tiab]

Combineren met: (vraag 5)

Cervical invasion[tiab]

 

 

Endocervical invasion[tiab]

 

 

Cervical infiltration[tiab]

 

 

Endocervical extension[tiab]

 

 

Cervical extension[tiab]

 

 

Cervical involvement[tiab]

 

 

Neoplasm Invasiveness

AND

Cervical[tiab]

 

 

Cervix[tiab]

 

 

Endocervical[tiab]

 

 

Endocervix[tiab]


Er is bewust voor gekozen om de limit humans niet te gebruiken, om te voorkomen dat er relevante artikelen wegvallen waarbij geen Mesh-term humans is bijgevoegd op Pubmed. Verder werd gezocht met vrije tekstwoorden specifiek voor de deelvraag. Dit waren de volgende termen:

Vraag 1.
Interventie:
Lymph node excision*[tiab]
Lymph node excision[mesh]
Lymphadenectomy[tiab]
Lymphadenectomies[tiab]
Lymph node dissection*[tiab]

Vraag 2.
Interventie:
Drug therapy[mesh]
Chemotherapy, Adjuvant[mesh]
Chemotherap*[tiab]
Chemo[tiab]
Cytotoxic*[tiab]
Antineoplastic agents[mesh]
Radiotherapy, Adjuvant[mesh]
Radiotherapy[mesh]
Radiotherapy[tiab]
Chemoradiation[tiab]
Chemo-radiation[tiab]
Combined Modality Therapy[mesh]
Radiation[mesh]
Radiation*[tiab]
Adjuvant[tiab]
"Hormone therapy" [tiab]
"Hormonal therapy" [tiab]
"Hormone treatment" [tiab]
"Hormonal treatment" [tiab]
Progestagen[tiab]
Progestagens[tiab]
Progestogen*[tiab]
*progesterone[tiab]
Progestinic therapy[tiab]
Progestins/therapeutic use*[mesh]
Medroxyprogesterone/therapeutic use[mesh]

Vraag 3.
Interventie
"Systemic therapy" [tiab]
"Systemic treatment" [tiab]
Drug therapy[mesh]
Chemotherap*[tiab]
Chemo[tiab]
Cytotoxic*[tiab]
"Anticancer agent*"[tiab]
"Anti-cancer agent*"[tiab]
"Hormone therapy" [tiab]
"Hormonal therapy" [tiab]
"Hormone treatment" [tiab]
"Hormonal treatment" [tiab]
"Antihormone therapy" [tiab]
"Antihormonal therapy" [tiab]
"Antihormone treatment" [tiab]
"Antihormonal treatment" [tiab]
Biological agent*[tiab]
Antineoplastic agents[mesh]
Angiogenesis inhibitors[mesh]
Angiogenesis inhibitor*[tiab]
Herceptin[tiab]
EGFR inhibitor*[tiab]
"Epidermal growth factor receptor inhibitor*"[tiab]
"Tyrosine kinase inhibitor*"[tiab]
Aromatase Inhibitors[mesh]
Aromatase Inhibitors[Pharmacological Action]
Aromatase inhibitor*[tiab]

Vraag 4.
Interventie:
Debulk*[tiab]
Cytoreducti*[tiab]
Neoplasm Staging[mesh]
"Surgical staging"[tiab]
"Surgically staged"[tiab]
"Staged surgically"[tiab]
"Staging surgery"[tiab]

Vraag 5.
Interventie:
Neoplasm Staging[mesh]
Preoperative[tiab]
Pre-operative[tiab]
Dilatation and Curettage[mesh]
Curettage[tiab]
Hysteroscopy[mesh]
Hysteroscop*[tiab]
Endoscop*[tiab]
Histopathologic evaluation[tiab]

Ultrasonography[mesh]
Ultrasonograph*[tiab]
Ultrasound[tiab]

"Tomography, X-Ray Computed"[Mesh]
Computed tomography[tiab]
CT[tiab]
CT-scan[tiab]

Magnetic resonance imaging[mesh]
Magnetic resonance imaging[tiab]
MRI[tiab]
MRI-scan[tiab]
MR imaging[tiab]

Positron-Emission Tomography[mesh]
Positron-Emission Tomography[tiab]
PET[tiab]
PET-scan[tiab]

PET/CT[tiab]
PET-CT[tiab]
PET&CT[tiab]

Oorspronkelijk was er ook een vraag 7, die tijdens het proces uit praktische overwegingen is samengenomen met vraag 5. Oorspronkelijke termen vraag 7:

Vraag 7
Interventie
Ultrasonography[mesh]
Ultrasonograph*[tiab]
Ultrasound[tiab]

"Tomography, X-Ray Computed"[Mesh]
Computed tomography[tiab]
CT[tiab]
CT-scan[tiab]

Magnetic resonance imaging[mesh]
Magnetic resonance imaging[tiab]
MRI[tiab]
MRI-scan[tiab]
MR imaging[tiab]

Positron-Emission Tomography[mesh]
Positron-Emission Tomography[tiab]
PET[tiab]
PET-scan[tiab]

PET/CT[tiab]
PET-CT[tiab]
PET&CT[tiab]

Vraag 6
Interventie:
Follow*[ti]
Surveillance[ti]
Routine[ti]
Strategy[ti]
Monitor*[ti]
Periodical*[ti]

Vraag 8.
Interventie:
* Gespecialiseerd centrum
Hospital type[tiab]
Care setting[tiab]
General hospital[tiab]
Specialised hospital[tiab]
Specialized hospital[tiab]
Specialised care[tiab]
Specialized care[tiab]
Specialty[tiab]
Specialist centre[tiab]
Specialist center[tiab]
Specialisation[tiab]
Specialization[tiab]
Oncology centre[tiab]
Oncology center[tiab]
Cancer care[tiab]
Cancer unit[tiab]
Treatment centre[tiab]
Treatment center[tiab]
University hospital[tiab]
University medical centre[tiab]
University medical center[tiab]
Teaching status[tiab]
Hospitals, Teaching[mesh]
Teaching hospital[tiab]
Tertiary care[tiab]
Gynecologic* oncologist[tiab]
Gynaecologic* oncologist[tiab]

* Volume
Volume[tiab]
High-volume[tiab]
Low-volume[tiab]
Volume-outcome[tiab]
Health facility size[mesh]
Case load[tiab]
Case-load[tiab]
Caseload[tiab]
Centralization[tiab]
Centralisation[tiab]
Regionalization[tiab]
Regionalisation[tiab]

Outcome:
Patient outcome[tiab]
Clinical outcome[tiab]
Care outcome[tiab]
Treatment outcome[mesh]
Survival rate[mesh]
Survival analysis[mesh]
Survival[tiab]
Mortality[tiab]
Quality of life[mesh]
Quality of life[tiab]
Quality of care[tiab]
Recurrenc*[tiab]

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door Pallas Health Research beoordeeld aan de hand van ‘evidencebased richtlijnontwikkeling'. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld in de evidencetabellen. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Referenties

  1. 1 - Alobaid A, Bruchim I, Verkooijen H, Gauthier P, Petignat P. Adjuvant therapy for patients with stage I papillary serous endometrial cancer. Eur J Surg Oncol 2006;32(3):358-62.
  2. 2 - Boruta DM, Gehrig PA, Fader AN, Olawaiye AB: Management of women with uterine papillary serous cancer: a Society of Gynecologic Oncology (SGO) review. Gynecol Oncol 2009; 115:142-153.
  3. 3 - Look K. Stage I-II endometrial adenocarcinoma evolution of therapeutic paradigms: the role of surgery and adjuvant radiation. Int J Gynecol Cancer 2002;12(3):237-49.
  4. 4 - Olawaiye AB, Boruta DM: Management of women with clear cell endometrial cancer: a Society of Gynecologic Oncology (SGO) review. Gynecol Oncol 2009; 113:277-283.
  5. 5 - American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Management of endometrial cancer. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2005 Aug. 13 p. (ACOG practice bulletin; no. 65).
  6. 6 - Clement PB, Young RH. Non-endometrioid carcinomas of the uterine corpus: A review of their pathology with emphasis on recent advances and problematic aspects. Adv Anat pathol. Volume 11, number 3, May 2004. 117-142.
  7. 7 - Bristow R, Asrari F, Trimble E, Montz F. Extended surgical staging for uterine papillary serous carcinoma: survival outcome of locoregional (Stage I-III) disease. Gynecol Oncol 2001;81:279-86.
  8. 8 - Dietrich CS, Modesitt CS, DePriest PD, Ueland FR, Wilder J, Reedy MB, Pavlik EJ, Kryscio R, Cibull M, Giesler J, Manahan K, Huh W, Cohn D, Powell M, Slomovitz B, Higgins RV, Merritt W, Hunter J, Puls L, Gehrig P, Nagell JR van: The efficacy of adjuvant platinum-based chemotherapy in Stage I uterine papillary serous carcinoma (UPSC). Gynecologic Oncology 2005;99:557-563.
  9. 9 - Elit L, Kwon J, Bentley J, Trim K, Ackerman I, Carey M: Optimal management for surgically stage 1 serous cancer of the uterus. Gynecologic Oncology 2004;92:240-246.
  10. 10 - Fader , Drake RD, O'Malley DM, Gibbons HE, Huh WK, Havrilesky LJ, Gehrig PA, Tuller E, Axtell AE, Zanotti K: 
    Platinum/taxane-based chemotherapy with or without radiation therapy favorably impacts survival outcomes in stage I uterine papillary serous carcinoma. Cancer 2009;115:2119-27.
  11. 11 - Grice J, Ek M, Greer B et al. Uterine papillary serous carcinoma: evaluation of long-term survival in surgically staged patients. Gynecol Oncol 1998;69:69-73.
  12. 12 - Havrilesky L, Secord A, Bae-Jump V, Ayeni T, Calingaert B, Clarke-Pearson D, Berchuck A; Gehrig P. Outcomes in surgical stage I papillary serous carcinoma. Gynecol Oncol 2007;105:677-82.
  13. 13 - Huh W, Powell M, Leath C et al. Uterine papillary serous carcinoma: comparisons of outcomes in surgical stage I patients with and without adjuvant therapy. Gynecol Oncol 2003;91:470-5.
  14. 14 - Kelly MG, O’Malley DM, Hui P, McAlpine J, Yu H, Rutherford TJ, Azodi M, Schwartz PE. Improved survival in surgical stage I patients with uterine papillary serous carcinoma (UPSC) treated with adjuvant platinum-based chemotherapy. Gynecologic Oncology 2005;98:353-359.
  15. 15 - Kwon JS, Abrams J, Sugimoto A, Carey MS. Is adjuvant therapy necessary for Stage IA and IB uterine papillary serous carcinoma and clear cell carcinoma after surgical staging? Int J Gynecol Cancer 2008, 18, 820–824.
  16. 16 - Slomovitz B, Burke T, Eifel P et al. Uterine papillary serous carcinoma (UPSC): a single institution review of 129 cases. Gynecol Oncol 2003;91:463-9.
  17. 17 - Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller PB: Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology. Group Study. Cancer 1987;60(8 Suppl):2035-41.

Evidence tabellen

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-10-2011

Laatst geautoriseerd : 24-10-2011

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit de afdeling richtlijnen van het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

In 2004 zijn elf landelijke consensusbased richtlijnen voor gynaecologische (pre)maligniteiten via Oncoline beschikbaar gekomen. Deze richtlijnen zijn opgesteld door een multidisciplinaire Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO), opgericht op initiatief van de Werkgroep Oncologische Gynaecologie (WOG) van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). De CRGO is samengesteld uit vertegenwoordigers van de specialismen gynaecologie, medische oncologie, radiotherapie en pathologie, waarbij de leden afkomstig zijn uit de voormalige ikc-regio's Het was de uitdrukkelijke wens van de CRGO om de bestaande richtlijnen niet alleen actueel te houden, maar deze uiteindelijk ook om te zetten naar een evidencebased richtlijn.

 

Om diverse redenen (incidentie, multidisciplinaire therapeutische benadering) is gekozen om de richtlijn Endometriumcarcinoom als tweede te gaan vertalen naar een evidencebased structuur. Voor het opstellen van de richtlijn Endometriumcarcinoom werd een commissie samengesteld bestaande uit een aantal leden van de CRGO aangevuld met vertegenwoordigers vanuit de Nederlandse Federatie Kankerpatiëntenverenigingen (NFK) en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) afdeling oncologie.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, over het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een endometriumcarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de signalering, diagnostiek, behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met een endometriumcarcinoom. Er zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Deze richtlijn kan tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt en diens naasten.


Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een endometriumcarcinoom. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van patiënteninformatiemateriaal in samenwerking met KWF Kankerbestrijding.

Samenstelling werkgroep

Een groot gedeelte van de werkgroepleden is afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en heeft daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Een afvaardiging van de V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland) en Stichting Olijf (patiëntenorganisatie gynaecologische kanker) maakt ook deel uit van de werkgroep.

 

Samenstelling van de WOG richtlijnwerkgroep endometriumcarcinoom:

  • C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog (LPRGT)     
  • W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
  • C.J. Grimbergen, verpleegkundige (V&VN)
  • H. Hollema, patholoog (NVVP)
  • V.H.W.M. Jongen, gynaecoloog (NVOG)
  • J.G.A.M. van der Knaap, procesbegeleider (VIKC)
  • R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
  • P.B. Ottevanger, internist-oncoloog (NVMO/ NIV)
  • B.M. Pijlman, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
  • C. Postma-Vrieselaar, Stichting Olijf (NFK)
  • E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog (LPRGT)
  • E.J.M. Stoffer-Brink, procesbegeleider (VIKC)
  • A.M. Westermann, internist-oncoloog (NVMO/ NIV)     

 

Samenstelling van de Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO):

Voorzitter: W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog Leden:

  • M.E.L. van der Burg, internist-oncoloog
  • C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog
  • H. Hollema, patholoog
  • I.M. Jürgenliemk-Schulz, radiotherapeut-oncoloog
  • R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog
  • G.G. Kenter, gynaecologisch oncoloog
  • L.C.H.W. Lutgens, radiotherapeut-oncoloog
  • L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog
  • M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog
  • P.B. Ottevanger, internist-oncoloog
  • E. Pras, radiotherapeut-oncoloog
  • B.F.M. Slangen, gynaecologisch oncoloog
  • E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog
  • B. van Triest, radiotherapeut-oncoloog
  • J. van der Velden, gynaecologisch oncoloog
  • P.O. Witteveen, internist-oncoloog

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie

Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de ikc-richtlijnendatabases). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de integrale kankercentra.

Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

 

Evaluatie

De gereviseerde versie van de richtlijn Endometriumcarcinoom is in 2011 gepubliceerd. Over het jaar 2012 is de naleving van de richtlijn geëvalueerd. Hieronder staan de bevindingen met het grootste verbeterpotentieel.

 

Adjuvante radiotherapie: te weinig brachytherapie

Van 168 geopereerde patiënten met laag stadium en hoog-intermediair risico kreeg 76% adjuvante radiotherapie. 24% van de patiënten kreeg geen adjuvante radiotherapie, terwijl ze daar wel een indicatie voor hadden. Binnen dezelfde groep kreeg 74% brachytherapie en 26% kreeg uitwendige radiotherapie, terwijl de richtlijn voor deze patiënten brachytherapie adviseert. In de leeftijdsgroep jonger dan 60 jaar is het percentage patiënten met adjuvante radiotherapie opmerkelijk laag.

Besproken in MDO: niet volgens normering

De richtlijn adviseert álle endometriumpatiënten te bespreken in een multidisciplinair overleg (MDO). Van alle geopereerde patiënten is 65% besproken in een MDO. Van de besproken patiënten kreeg 78% adjuvante brachytherapie en 67% adjuvante uitwendige radiotherapie. Vooral patiënten die geen adjuvante radiotherapie kregen waren niet besproken. Patiënten die geopereerd werden in een derdelijns ziekenhuis werden bijna allemaal besproken: 96%. In ziekenhuizen binnen de samenwerkende topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ) werd 85% van de patiënten besproken en in de algemene ziekenhuizen slechts 41%. In de derdelijns ziekenhuizen was het MDO het vaakst multidisciplinair (≥ 2 disciplines): 88%. In de tweedelijns ziekenhuizen was 38% van de MDO's monodisciplinair.


Pathologieverslag: vaak incompleet

De richtlijn stelt voor verslaglegging van pathologieverslagen diverse items verplicht. Deze zijn per stadium gepresenteerd, aangezien er per stadium andere items relevant zijn. Het pathologieverslag is lang niet altijd compleet: bij 14% van patiënten met stadium I, 22% bij stadium II en 25% bij stadium III en IV. Met name de status van de resectievlakken wordt vaak gemist.
Link 1: Factsheet evaluatie richtlijn Endometriumcarcinoom

Link 2:Rapport evaluatie richtlijn Endometriumcarcinoom

Link 3: Overzicht indicatoren richtlijn Endometriumccarcinoom

Werkwijze

Uitgangsvragen
Deze richtlijn is gebaseerd op een eerder verschenen consensusbased richtlijn. Bij de ontwikkeling van de huidige richtlijn werden acht uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgden uit een knelpuntinventarisatie gehouden in het veld bij professionals en patiënten (vertegenwoordigers). Bij de aanverwante producten staan de geïnventariseerde knelpunten (zie bijlage 2) en uitgangsvragen (zie bijlage 3).

Werkwijze werkgroep
Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de voorzitter van de CRGO, de procesbegeleider en projectsecretaresse van het VIKC, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De literatuursearch is uitgevoerd door Pallas Health Research. Ook hebben zij de evidencetabellen opgesteld en samenvattingen geschreven. De werkgroepleden schreven conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen (afzonderlijk of in de subgroepen) die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is zesmaal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door de procesbegeleider samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn.
Het concept werd naar alle binnen deze werkgroep vertegenwoordigde verenigingen en organisaties evenals naar alle regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep en de CRGO vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

  

Selecteren en niveau van bewijs

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs
uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht
door het verrichten van systematische zoekacties in Pubmed/Medline. Hierbij werd
de taal gelimiteerd tot Engels, Duits en Nederlands. Daarnaast werden handmatige
zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1999 tot en met juni/juli/augustus
2009.

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door Pallas Health Research beoordeeld aan de hand van ‘evidencebased richtlijnontwikkeling'. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld in de evidencetabellen. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE-instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE-instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.