Endometriumcarcinoom - Adjuvante therapie

Laatst beoordeeld: 24-10-2011

Uitgangsvraag

Voor welke patiënten met endometriumcarcinoom geeft adjuvante therapie een betere (ziektevrije) overleving en/of betere kwaliteit van leven dan chirurgie zonder adjuvante therapie?
 

Aanbeveling

(Zie ook aanverwant voor overzicht van initiële en adjuvante behandeling)

N.B. In het literatuuroverzicht en de samenvatting wordt de FIGO-stadiëring van 1988 aangehouden, omdat deze in alle onderzoeken gebruikt is. Bij de eindconclusies en aanbevelingen wordt naast FIGO 1988 ook de aangepaste stadiëring van 2009 erbij gegeven. (1)

Adjuvante radiotherapie

Voor patiënten met laag stadium (FIGO 1988 stadium I-IIA; FIGO 2009 stadium I) endometriumcarcinoom (EC) met laag of laag-intermediair risicoprofiel is chirurgie afdoende behandeling, en is adjuvante radiotherapie niet geïndiceerd.

Voor patiënten met laag stadium (FIGO 1988 stadium I-IIA; FIGO 2008 stadium I) endometriumcarcinoom (EC) met hoog-intermediair risicoprofiel wordt adjuvante radiotherapie geadviseerd om de kans op locoregionaal recidief te minimaliseren. Hierbij heeft vaginale brachytherapie de voorkeur boven uitwendige radiotherapie.
Voor patiënten met stadium I (FIGO 1988 stadium I-IIA; FIGO 2008 stadium I) met hoog risicoprofiel, stadium II (FIGO 1988 stadium IIB; FIGO 2008 stadium II) en stadium III wordt adjuvante uitwendige radiotherapie geadviseerd om de kans op locoregionaal recidief te minimaliseren. Hierbij kan adjuvante chemotherapie worden overwogen (zie hieronder).

 

Adjuvante hormonale therapie
Hormonale therapie is bij stadium I-III endometriumcarcinoom (met complete tumorverwijdering na chirurgie) niet geïndiceerd als adjuvante behandeling.


Adjuvante chemotherapie

Voor patiënten met laag stadium (FIGO 1988 stadium I-IIA; FIGO 2008 stadium I) en laag-intermediair of hoog-intermediair risicoprofiel is er geen plaats voor adjuvante chemotherapie.

 

 

Voor patiënten met stadium I (FIGO 1988 stadium I-IIA; FIGO 2008 stadium I) met hoog risicoprofiel, en stadium II (FIGO 1988 stadium IIB; FIGO 2008 stadium II) is er mogelijk plaats voor adjuvante chemotherapie; het kan worden overwogen zowel chemotherapie als radiotherapie te geven. Voor het sereus carcinoom stadium I-II kan adjuvante chemotherapie worden overwogen.  

Als adjuvante behandeling van stadium III dient adjuvante chemotherapie te worden overwogen; hierbij kan ook worden overwogen chemotherapie te combineren met radiotherapie.
Bij stadium III sereus carcinoom en stadium III-IV met resttumor (< 2 cm) is chemotherapie aan te bevelen; evt. kan radiotherapie overwogen worden bij een irradicale resectie.

De werkgroep is van mening dat bij clear cell carcinoom stadium III chemotherapie kan worden overwogen.

Overwegingen

Chemotherapie en radiotherapie
De NSGO-EORTC-trial die uitwendige radiotherapie versus radiotherapie en chemotherapie (verschillende combinaties, meest cisplatine en doxorubicine) vergeleek is tot nu toe alleen als abstract gepubliceerd. In deze RCT werd bij 382 patiënten met hoog-intermediair of hoog-risico endometriumcarcinoom een 7% hogere vijfjaars progressievrije overleving aangetoond voor de combinatie van chemotherapie en radiotherapie t.o.v. radiotherapie alleen; echter was er geen statistisch significant verschil in overall vijfjaars overleving. [Hogberg T, 2007] Een fase II studie van de RTOG bij 46 patiënten met hoog-risico stadium I-II en stadium III endometriumcarcinoom waarbij twee kuren cisplatine tijdens de radiotherapie werden gegeven, en vier kuren cisplatine en paclitaxel na de radiotherapie, suggereerde effectiviteit van deze combinatietherapie, met vierjaars overall en ziektevrije overleving van 85% en 81%. In stadium I en II waren er geen bekkenrecidieven. Er was 16% graad 3 en 5% graad 4 toxiciteit. (23)

Radiotherapie
Adviezen voor adjuvante therapie na chirurgie zijn gericht op het minimaliseren van de kans op locoregionaal (vagina en bekken) recidief en op metastasen op afstand, en op maximaliseren van de kans op overleving, waarbij een afweging van de winst en de toxiciteit van de behandeling gemaakt moet worden.
De overgrote meerderheid van patiënten met endometriumcarcinoom (EC) heeft een laag stadium (stadium I) en laag tot laag-intermediair risico EC. Traditioneel is ook bij deze groep veel gebruikgemaakt van radiotherapie; het is echter aangetoond dat dit niet van waarde is omdat de absolute verlaging van de recidiefkans gering is, terwijl uitwendige radiotherapie een negatief effect op de kwaliteit van leven kan hebben. (2)  (5)  (20)  (6) Voor deze groep is chirurgie afdoende behandeling en is er geen indicatie voor radiotherapie. (26)  (27
Voor hoog-intermediair risico EC is aangetoond dat adjuvante radiotherapie geen invloed heeft op de overleving, maar de kans op locoregionaal recidief vermindert (OR 0.28).  (2)  (5)  (20)  (6) Het is aannemelijk dat vaginale brachytherapie even effectief is t.a.v. de kans op vaginaal recidief, met minder bijwerkingen en betere kwaliteit van leven. (16)  (17
Voor hoog-risico stadium I, stadium II en stadium III EC is uitwendige radioth (28)  (26)  (26)erapie nog steeds standaard adjuvante behandeling. In een meta-analyse wordt overlevingsvoordeel gesuggereerd, alhoewel dit niet in een specifieke RCT is aangetoond. [Johnson N, 2007] Er zijn aanwijzingen dat uitwendige radiotherapie zowel voordeel t.a.v. locoregionale controle als t.a.v. overleving heeft.  (28)  (29)  (30) Er zijn aanwijzingen dat combinatie van uitwendige radiotherapie met adjuvante chemotherapie een verbetering van de progressievrije overleving geeft. (22)  (23)  (31) In aantal huidige RCT wordt de rol van adjuvante chemotherapie met uitwendige (PORTEC-3) of inwendige radiotherapie (bij hoog-intermediair risico, GOG#249) versus alleen uitwendige radiotherapie onderzocht.

Voor stadium IVB EC is er gezien de uitbreiding van de ziekte geen plaats voor radiotherapie in de adjuvante setting.

Hormonale therapie
Het is niet aangetoond dat adjuvante hormonale therapie met progestagenen een verbetering geeft van de overleving of ziektevrije overleving bij stadium I of hoger stadium EC. Er is daarom geen plaats voor hormonale therapie in de adjuvante setting.

Chemotherapie
Het is aannemelijk dat adjuvante chemotherapie met doxorubicine en cisplatine bij patiënten met stadium III-IV EC of met resttumor (< 2 cm) na chirurgie (in feite geen echte adjuvante situatie) een betere overleving geeft dan totale buikbestraling. Met name de kans op neurotoxiciteit en de nog forse recidief kans maakt dat er veel ruimte is voor onderzoek naar meer effectieve chemotherapie en combinatiebehandelingen. (14) Totale buikbestraling geeft geen adequate dosis voor residuale ziekte, geeft veel toxiciteit en wordt in Nederland niet toegepast. Voor adjuvante behandeling van hoog-risico stadium I-II EC is het aannemelijk dat vijf kuren CAP chemotherapie even effectief is als uitwendige radiotherapie; er zijn geen verschillen in overleving gevonden in twee RCT's. (15)  (13) Er zijn aanwijzigen dat de combinatie van chemotherapie met radiotherapie verbetering van de ziektevrije overleving geeft t.o.v. radiotherapie alleen. (22)  (23)  (31)  (27)
Specifiek voor het sereus cell carcinoom (deze categorie valt onder hoog-risico EC) zijn er aanwijzingen dat adjuvante chemotherapie leidt tot een verbeterde overleving, alhoewel voor de 20% patiënten met sereus EC in de GOG#122 trial en de NSGO trial geen winst van adjuvant chemotherapie werd gevonden.  (24)  (25)  (14)  (22) In een gecombineerde analyse van GOG trials werd echter geen verschil in respons gevonden voor sereus cell ten opzichte van endometrioid carcinoom. (32)

Voor het stadium I of II  clearcell carcinoom (eveneens hoog-risico EC) zijn er onvoldoende gegevens om een uitspraak te doen over het effect van chemotherapie op de ziektevrije overleving en overleving

Alhoewel in de gerandomiseerde studies AP of CAP chemotherapie gegeven is, wordt in de klinische praktijk de combinatie van carboplatin en paclitaxel weltoegepast gezien het gunstiger toxiciteitsprofiel en het feit dat het poliklinisch gegeven kan worden. Meerdere fase 2 studies hebben een minstens even grote effectiveit t.o.v. AP of CAP getoond  De komende jaren worden de resultaten in de adjuvante setting verwacht.

Conclusies

Niveau 1 Het is aangetoond dat adjuvante radiotherapie bij patiënten met laag-intermediairrisico en hoog-intermediair risico stadium I-IIA endometriumcarcinoom geen verbetering van de overleving geeft. Het is aannemelijk dat uitwendige radiotherapie bij patiënten met laagrisico endometriumcarcinoom een (klein) negatief effect op de overleving heeft.

A1: Kong et al. 2007, A1: Blake et al. 2009, A1: Johnson et al. 2007, A2: Deeks et al. 2007 (5)  (2)  (20)  (3)  

Niveau 1

 
Het is aangetoond dat adjuvante radiotherapie bij patiënten met laag-intermediairrisico en hoog-intermediair risico endometriumcarcinoom een vermindering van de kans op locoregionaal recidief geeft, met relatief risico van 0,28 (72% relatieve vermindering van het risico op recidief) en absolute vermindering 6-10%, met 25% (meest milde) gastro-intestinale en urogenitale toxiciteit.

A1: Kong et al. 2007, A1: Blake et al. 2009; A1: Johnson et al. 2007, A2: Deeks et al. 2007 (5)  (2)  (20)  (3)
Niveau 2   Het is aannemelijk dat adjuvante vaginale brachytherapie bij patiënten met hoog-intermediairrisico endometriumcarcinoom even effectief is in het bereiken van lokale controle, terwijl de kans op toxiciteit lager is en de kwaliteit van leven beter dan met uitwendige radiotherapie

A2: Nout et al. 2009, A2: Nout et al. 2010 (16)  (17

 

Niveau 1

Het is niet aangetoond dat adjuvante hormonale therapie met progestagenen bij patiënten met stadium I endometriumcarcinoom een verbetering van de overleving geeft.

A1: Gien et al. 2008, A1: Martin-Hirsch et al. 2000 (4)  (8)
 

Niveau 1

 

Het is aangetoond dat adjuvante chemotherapie met cyclofosfamide + doxorubicine + cisplatine (CAP) bij patiënten met hoog-intermediair en hoog-risico endometriumcarcinoom geen verbetering van de overleving geeft in vergelijking met uitwendige radiotherapie.

A2: Deeks et al. 2007, A2: Susumu et al. 2008; A2: Maggi et al. 2006 (3)  (15)  (13

 

Niveau 2  

Het is aannemelijk dat adjuvante chemotherapie met doxorubicine + cisplatine (AP) bij patiënten met stadium III-IV (residuale ziekte < 2 cm) in vergelijking met totale buikbestraling een verbeterde overleving geeft, echter met aanzienlijk risico op toxiciteit (graad 3-4 hematologisch 88 vs 14%; graad 3-4 gastro-intestinaal 13 vs 20%, en graad 3-4 neurologisch 7% vs <1%).

A2: Randall et al. 2006 (14)

Niveau 3

 

Er zijn aanwijzingen dat de combinatie van adjuvante chemotherapie en radiotherapie voor hoog-intermediair en hoog-risico endometriumcarcinoom een verbetering van de progressie-vrije overleving geeft

A2/B: Hogberg et al. 2007, C: Greven et al. 2006 (22)  (23)
Niveau 3   Er zijn beperkte aanwijzingen dat adjuvante chemotherapie bij patiënten met een compleet gestadieerd FIGO-stadium I sereus endometriumcarcinoom leidt tot een verbeterde overleving.

B: Boruta et al., 2009; B: Olawaiye et al., 2009 (24)  (25
 Niveau 4

De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een compleet gestadieerd FIGO I en II clearcellcarcinoom er onvoldoende aanwijzingen zijn dat adjuvante chemotherapie bijdraagt aan een verbeterde overleving.

B: Boruta et al., 2009; B: Olawaiye et al., 2009 (24)  (25

 

 

Samenvatting literatuur

De overall kwaliteit van de onderzoeken is goed. Er zijn vijf meta-analyses, waarvan twee over adjuvante hormonale therapie en drie over adjuvante radiotherapie, en twee systematische reviews over adjuvante radiotherapie. (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) In één review wordt ook een vergelijking gemaakt tussen adjuvante radiotherapie en chemotherapie. (3) Daarnaast zijn er zes RCT's geïncludeerd die onderzoek hebben gedaan naar diverse vormen van adjuvante chemotherapie of chemotherapie versus adjuvante radiotherapie. (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) In een RCT is een vergelijking gemaakt tussen adjuvante uitwendige radiotherapie en vaginale brachytherapie. (16) (17) Bij deze RCT's is blindering niet uitgevoerd (in een aantal gevallen was dit niet mogelijk, bijvoorbeeld wanneer een radiotherapie en chemotherapiebehandeling met elkaar worden vergeleken).

 

N.B. In het literatuuroverzicht en de samenvatting wordt de FIGO-stadiëring van 1988 aangehouden, omdat deze in alle onderzoeken gebruikt is. Bij de eindconclusies en aanbevelingen wordt naast FIGO 1988 ook de aangepaste stadiëring van 2009 erbij gegeven. (1

Gezien de gunstige prognose van FIGO 1988 stadium I-IIA (FIGO 2009 stadium I) endometriumcarcinoom in het algemeen, doch minder gunstige kenmerken van sommige kleine subgroepen, is het van belang (naast FIGO-stadiëring) het endometriumcarcinoom te onderscheiden in laag, laag-intermediarrisico, hoog-intermediair risico en hoog-risico. Op grond van de biologische kenmerken worden endometriumcarcinomen veelal onderscheiden in zgn. type I en type II carcinomen. Type II tumoren zijn typisch hoog-risico endometriumcarciomen

Risico

Omschrijving

Laagrisico stadium I-IIA
endometrioid type
graad 1 of 2
geen invasie of oppervlakkige (<50%) myometriuminvasie
Laag-intermediairrisico stadium I-IIA
endometrioid type
leeftijd < 60
graad 1 of 2 met diepe (> 50%) myometriuminvasie of graad 3 zonder
invasie of graad 3 met oppervlakkige (<50%) myometriuminvasie zonder lymfangio-invasieve groei
Hoog-intermediair risico stadium I-IIA
endometrioid type
leeftijd > 60 jaar
graad 1 of 2 met diepe (> 50%) myometriuminvasie of graad 3 met oppervlakkige (<50%) myometriuminvasie (PORTEC criteria)  (18)

in de GOG#99 studie (19) zijn vergelijkbare, doch iets andere criteria geformuleerd
leeftijd >70 en 1 van de risicofactoren:
  • diepe invasie
  • graad 2-3
  • lymfangio-invasieve groei
of leeftijd > 50 en 2 factoren
of elke leeftijd en alle factoren
Hoog-risico stadium I-IIA
endometrioid type
graad 3 met diepe (> 50%) myometriuminvasie

stadium IIB of III
endometrioid type

stadium I-III
non-endometrioid type endometriumcarcinoom (sereus of clear cell carcinoom)

N.B. Alle literatuur die hieronder bij ‘radiotherapie' besproken wordt, omvat patiënten met laag-intermediair en hoog-intermediairrisico endometriumcarcinoom. Onder ‘chemotherapie' wordt ook literatuur besproken die hoog-risico endometriumcarcinoom betreft.

Radiotherapie
In de drie meta-analyses en twee systematische reviews over adjuvante radiotherapie bij patiënten met diverse stadia van het endometriumcarcinoom zijn dezelfde onderzoeken geïncludeerd, namelijk PORTEC, GOG99, de Noorse trial en een Argentijns onderzoek. (2)  (3)  (20)  (5)  (6)  (7) In de recentste meta-analyse van Blake et al. (2009) worden tevens de gepoolde resultaten van de ASTEC en EN.5 studies besproken. (2) Zij hebben met behulp van deze recente resultaten de meta-analyse van Kong et al. (2007) ge-updated. (5)  (6) Overigens hebben al deze meta-analyses gepubliceerde data gebruikt, er zijn geen meta-analyses van gepoolde originele data verricht.

Uit de meta-analyses en reviews kan geconcludeerd worden dat adjuvante radiotherapie de overall overleving niet verbetert van patiënten met laag-, intermediair- of hoog-intermediair-risico endometriumcarcinoom. Wel tonen de meta-analyses en reviews dat adjuvante radiotherapie de kans op locoregionaal recidief (met name vaginaal recidief) sterk vermindert: RR 0,28; 72% reductie van het risico op locoregionaal recidief. (20)  (5)  (6) De absolute vermindering is echter klein (6-10%). Uitwendige radiotherapie gaat gepaard met een risico van ongeveer 25% op (meest milde) langetermijn-complicaties, met name gastro-intestinale en urogenitale complicaties.

Uitwendige radiotherapie versus vaginale brachytherapie
In de gerandomiseerde PORTEC-2 studie is adjuvante uitwendige radiotherapie vergeleken met vaginale brachytherapie bij 427 patiënten met hoog-intermediair risico stadium I-IIA endometriumcarcinoom. (16)  (17) Deze RCT toonde lage kans op vaginaal recidief in beide armen (2% na vijf jaar) en ook geen verschil in overleving en ziektevrije overleving. De kans op gastro-intestinale toxiciteit was hoger in de uitwendige radiotherapiegroep, en de kwaliteit van leven was beter in de vaginale brachtherapiegroep.

Chemotherapie; chemotherapie versus radiotherapie; chemotherapie +/- radiotherapie
Cisplatine + doxorubicine (AP) versus cisplatine + doxorubicine + paclitaxel (TAP)
Homesley et al. (2009) hebben onderzoek gedaan naar adjuvante chemotherapie bij 552 patiënten met stadium III (88% van de patiënten) of stadium IV (12% van de patiënten) endometriumcarcinoom. (11) Van deze patiënten waren er 270 gerandomiseerd in de cisplatine en doxorubicine (AP) groep en 282 in de cisplatine, doxorubicine en paclitaxel (TAP) groep. De patiënten hadden initiële chirurgie en volume-directed radiotherapie ondergaan (≤ 2 cm residuele tumor). De RCT toont aan dat toevoeging van paclitaxel aan cisplatine en doxorubicine ten opzichte van cisplatine en doxorubicine bij de behandeling van patiënten met stadium III of IV endometriumcarcinoom geen significante verbetering laat zien in de recidiefvrije overleving. Daarnaast resulteert de toevoeging van paclitaxel aan de chemotherapiebehandeling tot een verhoogde morbiditeit, zoals leukopenie, neutropenie, thrombocytopenie en anemie.

Radiotherapie versus radiotherapie en cisplatine + epirubicine + cyclofosfamide chemotherapie
In Finland hebben Kuoppala et al. (2008) een RCT uitgevoerd naar adjuvante therapie bij 156 patiënten met hoogrisico endometriumcarcinoom gebaseerd op chirurgische stadiering (FIGO stadium IA-B graad 3 of stadium IC-IIIA graad 1-3). (12) Van deze patiënten kregen 72 patiënten adjuvante radiotherapie (2x 28 Gy in split-course schema met 3 weken interval) en 84 radiotherapie en chemotherapie (bestaande uit cisplatine, epirubicine en cyclofosfamide). De patiëntkarakteristieken in beide groepen waren vergelijkbaar. Bijna de helft van de deelnemende patiënten had FIGO-stadium IC (48%); overige stadia: IA-B, graad 3 (18%), IIA-B (22%) en IIIA (12%). Het toevoegen van chemotherapie aan de standaardbehandeling van chirurgie en radiotherapie resulteerde niet in een verbetering van de totale overleving in patiënten met hoogrisico endometriumcarcinoom. De ziektevrije overleving werd wel verlengd, patiënten overleden later doordat recidieven in een later stadium van de ziekte optraden. De combinatie van de radiotherapie met chemotherapie in dit onderzoek werd in het algemeen goed verdragen door de patiënten, maar het risico op ernstige intestinale complicaties nam toe (respectievelijk 2,7% in de radiotherapiegroep versus 9,5% in de radio- en chemotherapiegroep). (12) Opgemerkt dient te worden dat dit een studie met zeer klein patiëntenaantal betrof en het radiotherapieschema tegenwoordig niet als standaard beschouwd wordt.

Radiotherapie versus cyclofosfamide + doxorubicine + cisplatine (CAP) chemotherapie
Susumu et al. (2008) hebben in Japan een RCT verricht om de meest optimale adjuvante therapie te bepalen voor patiënten met intermediair- en hoogrisico endometriumcarcinoom (FIGO IC-IIIC, >50% myometriuminvasie, leeftijd < 75 jr). In totaal werden er 385 patiënten geïncludeerd: 193 patiënten kregen radiotherapie en 192 patiënten ondergingen CAP chemotherapie bestaande uit een combinatie van cyclofosfamide, doxorubicine en cisplatine. (15) Ruim 60% van de deelnemende patiënten had FIGO stadium IC (61%), 5% stadium IIA, 9% IIB, 13% IIA, <1% IIIB en 12% van de 39 patiënten had stadium IIIC endometriumcarcinoom. De patiëntkarakteristieken in beide groepen waren vergelijkbaar. (15) Susumu et al. concluderen dat adjuvante chemotherapie een goed alternatief kan zijn voor radiotherapie voor patiënten met intermediair- en hoogrisico endometriumcarcinoom. Zowel adjuvante gecombineerde CAP chemotherapie als radiotherapie resulteren in een goede prognose in patiënten met vroegstadium endometriumcarcinoom en meer dan 50% myometriuminvasie. De prognose in een ongeplande subgroep van hoog- tot intermediairrisico (HIR) patiënten (1. patiënten met stadium IC endometriumcarcinoom >70 jaar of graad 3; 2. stadium II of IIIA(alleen positieve cytologie) patiënten met >50% myometriuminvasie) was significant beter in de chemotherapiegroep vergeleken met de radiotherapiegroep. Bij patiënten met stadium IIIA of IIIC endometriumcarcinoom was de overleving in de chemotherapie en radiotherapie groep echter gelijk. De auteurs geven aan dat er additionele RCTs nodig zijn om een standaardsamenstelling van adjuvante chemotherapie te bepalen, zoals met anthracycline, taxane of platinum voor intermediair- of hoogrisico endometriumcarcinoom. (15
Maggi et al (2006) hebben in Italië een RCT uitgevoerd met dezelfde vraagstelling (CAP chemotherapie versus radiotherapie) bij 345 patiënten. [Maggi R, 2006] Hierbij had 66% van de patiënten een stadium III endometriumcarcinoom. In deze trial waren overall en progressievrije overleving na vijf en zeven jaar identiek; Radiotherapie gaf uitstel van bekkenrecidief en chemotherapie uitstel van metastasen op afstand, doch het uiteindelijk resultaat was gelijk, hazard ratio van chemotherapie voor progressie/vrije overleving 0.92, voor overall overleving 1.04. (13

Uit de systematische review van Deeks et al. (2007) blijkt dat adjuvante CAP chemotherapie niet in een verbetering van de totale overleving resulteert in vergelijking met adjuvante radiotherapie. (3) In deze review zijn twee RCTs (één RCT was alleen beschikbaar als abstract) geïncludeerd die de effectiviteit van adjuvante radiotherapie hebben vergeleken met CAP chemotherapie bij patiënten met intermediairrisico endometriumcarcinoom (stadia IC, II, IIIA, IIIC; graad 1-3) en hoog-risico endometriumcarcinoom (stadia IC, II (graad 3), III).

Radiotherapie versus doxorubicine + cisplatine (AP) chemotherapie bij stadium III-IV endometriumcarcinoom

Randall et al. (2006) hebben in een Amerikaanse RCT een groep van 202 patiënten die adjuvante radiotherapie kregen vergeleken met 194 patiënten die doxorubicine-cisplatine (AP) chemotherapie ondergingen. (14) Deze patiënten hadden chirurgisch gestadieerd stadium III (73% van de patiënten) en IV (27% van de patiënten) endometriumcarcinoom en maximaal 2 cm postoperatieve residuele tumor. Bruner et al. (2007) hebben tevens in 80% van deze patiënten een uitgebreid kwaliteit van leven onderzoek uitgevoerd. (9)
Uit deze onderzoeken blijkt dat patiënten behandeld met AP chemotherapie een significante verbetering in de overleving hadden in vergelijking met de patiënten die behandeld werden met radiotherapie. Maar de chemotherapiepatiënten hadden ook vaker en ernstigere bijwerkingen (waaronder klinisch significante perifere neuropathie). Er is verder onderzoek nodig om de efficiëntie en vermindering van de toxiciteit en bijwerkingen, die blijvende invloed kunnen hebben op de kwaliteit van leven, van de AP chemotherapiebehandeling verder te ontwikkelen.

Hormonale therapie
Gien et al. (2008) hebben een meta-analyse gepubliceerd over hormonale therapie bij patiënten met stadium I endometriumcarcinoom, welke tevens de basis is van de gelijknamige CCO-richtlijn. In totaal zijn er negen RCTs geïdentificeerd (waarvan er één geëxcludeerd is bij de analyses) en een eerder gepubliceerde meta-analyse van Martin-Hirsch et al. (2000) over adjuvante progestageentherapie bij endometriumcarcinoom. (4)  (8)  (21) De meta-analyse van Martin-Hirsch et al. is tevens samengevat in de evidencetabel. (8) Voor deze meta-analyse werden zeven RCT's geïdentificeerd, waarvan er zes zijn geïncludeerd in de analyses (in totaal 4.351 patiënten). Drie RCT's waren uitgevoerd bij patiënten met stadium I endometriumcarcinoom en drie RCT's bij patiënten met een verdergevorderd ziektestadium. De resultaten van beide meta-analyses komen overeen. De kwaliteit van de geïncludeerde RCT's was echter matig met kleine aantallen patiënten, en de meta-analyses zijn gebaseerd op studies waarbij veelal geen rekening gehouden is met de aanwezigheid van hormoonreceptorexpressie van de tumor. Ook kreeg een deel van de patiënten eveneens uitwendige radiotherapie.

Het beschikbare wetenschappelijke bewijs heeft geen positieve effecten kunnen aantonen van adjuvante hormonale therapie in patiënten met endometriumcarcinoom. Er is geen significante verbetering van de overleving bij patiënten die adjuvante hormonale therapie kregen in vergelijking met patiënten die geen adjuvante hormonale therapie hadden ondergaan. Daarom concluderen beide meta-analyses dat er geen aangetoonde waarde is van adjuvante hormonale therapie bij de behandeling van endometriumcarcinoom. (8)  (21

Zoeken en selecteren

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Pubmed/Medline. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Engels, Duits en Nederlands. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1999 tot en met juni/juli/augustus 2009.

Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt:

Endometrial neoplasms[mesh]

 

 

 

 

 

Endometrium[mesh]

AND

Neoplasms[mesh]

Endometri*[tiab]

 

Neoplasms[tiab]

 

 

Cancer[tiab]

 

 

Carcinoma[tiab]

 

 

Adenocarcinoma[tiab]

 

 

Tumor*[tiab]

 

 

Tumour*[tiab]

 

 

Malignan*[tiab]

 

Uterine cancer

Uterine Neoplasms[mesh]

AND

Carcinoma, Papillary[mesh]

 

 

 

 

Adenocarcinoma, papillary[mesh]

 

 

 

 

Serous[tiab]

 

 

 

 

Adenocarcinoma, Clear cell[mesh]

 

 

 

 

Clear cell[tiab]

 

 

 

 

"Grade 3"[tiab]

 

 

 

 

"Grade III"[tiab]

 

 

 

 

G3[tiab]

 

 

 

 

GIII[tiab]

 

 

 

 

"Poorly differentiated"[tiab]

 

 

 

 

Carcinoma, Large Cell[mesh]

 

 

 

 

Undifferentiated[tiab]

 

 

 

 

Anaplastic[tiab]

 

 

 

 

 

 

 

Uterine[tiab]

AND

Neoplasms[mesh]

AND

Carcinoma, Papillary[mesh]

Uterus[mesh]

 

Neoplasms[tiab]

 

Adenocarcinoma,papillary[mesh]

Uterus[tiab]

 

Cancer[tiab]

 

Serous[tiab]

 

 

Carcinoma[tiab]

 

Adenocarcinoma, Clear cell[mesh]

 

 

Adenocarcinoma[tiab]

 

Clear cell[tiab]

 

 

Tumor*[tiab]

 

"Grade 3"[tiab]

 

 

Tumour*[tiab]

 

"Grade III"[tiab]

 

 

Malignan*[tiab]

 

G3[tiab]

 

 

 

 

GIII[tiab]

 

 

 

 

"Poorly differentiated"[tiab]

 

 

 

 

Carcinoma, Large Cell[mesh]

 

 

 

 

Undifferentiated[tiab

 

 

 

 

Anaplastic[tiab]


NOT breast cancer

Breast cancer[ti]

Breast Neoplasms[mesh]


Combineren met metastasen
: (vraag 3)
Neoplasm Metastasis[mesh]
Metastas*[tiab]
Metastatic[tiab]

Populatie combineren met histologie: (vraag 4)
Carcinoma, Papillary[mesh]
Adenocarcinoma, Papillary[mesh]
Serous[tiab]
Adenocarcinoma, Clear Cell[mesh]
Clear cell[tiab]
"Grade 3"[tiab]
"Grade III"[tiab]
G3[tiab]
GIII[tiab]
"Poorly differentiated"[tiab]
Carcinoma, Large Cell[mesh]
Undifferentiated[tiab]
Anaplastic[tiab]

Combineren met: (vraag 5)

Cervical invasion[tiab]

 

 

Endocervical invasion[tiab]

 

 

Cervical infiltration[tiab]

 

 

Endocervical extension[tiab]

 

 

Cervical extension[tiab]

 

 

Cervical involvement[tiab]

 

 

Neoplasm Invasiveness

AND

Cervical[tiab]

 

 

Cervix[tiab]

 

 

Endocervical[tiab]

 

 

Endocervix[tiab]


Er is bewust voor gekozen om de limit humans niet te gebruiken, om te voorkomen dat er relevante artikelen wegvallen waarbij geen Mesh-term humans is bijgevoegd op Pubmed. Verder werd gezocht met vrije tekstwoorden specifiek voor de deelvraag. Dit waren de volgende termen:

Vraag 1.
Interventie:
Lymph node excision*[tiab]
Lymph node excision[mesh]
Lymphadenectomy[tiab]
Lymphadenectomies[tiab]
Lymph node dissection*[tiab]

Vraag 2.
Interventie:
Drug therapy[mesh]
Chemotherapy, Adjuvant[mesh]
Chemotherap*[tiab]
Chemo[tiab]
Cytotoxic*[tiab]
Antineoplastic agents[mesh]
Radiotherapy, Adjuvant[mesh]
Radiotherapy[mesh]
Radiotherapy[tiab]
Chemoradiation[tiab]
Chemo-radiation[tiab]
Combined Modality Therapy[mesh]
Radiation[mesh]
Radiation*[tiab]
Adjuvant[tiab]
"Hormone therapy" [tiab]
"Hormonal therapy" [tiab]
"Hormone treatment" [tiab]
"Hormonal treatment" [tiab]
Progestagen[tiab]
Progestagens[tiab]
Progestogen*[tiab]
*progesterone[tiab]
Progestinic therapy[tiab]
Progestins/therapeutic use*[mesh]
Medroxyprogesterone/therapeutic use[mesh]

Vraag 3.
Interventie
"Systemic therapy" [tiab]
"Systemic treatment" [tiab]
Drug therapy[mesh]
Chemotherap*[tiab]
Chemo[tiab]
Cytotoxic*[tiab]
"Anticancer agent*"[tiab]
"Anti-cancer agent*"[tiab]
"Hormone therapy" [tiab]
"Hormonal therapy" [tiab]
"Hormone treatment" [tiab]
"Hormonal treatment" [tiab]
"Antihormone therapy" [tiab]
"Antihormonal therapy" [tiab]
"Antihormone treatment" [tiab]
"Antihormonal treatment" [tiab]
Biological agent*[tiab]
Antineoplastic agents[mesh]
Angiogenesis inhibitors[mesh]
Angiogenesis inhibitor*[tiab]
Herceptin[tiab]
EGFR inhibitor*[tiab]
"Epidermal growth factor receptor inhibitor*"[tiab]
"Tyrosine kinase inhibitor*"[tiab]
Aromatase Inhibitors[mesh]
Aromatase Inhibitors[Pharmacological Action]
Aromatase inhibitor*[tiab]

Vraag 4.
Interventie:
Debulk*[tiab]
Cytoreducti*[tiab]
Neoplasm Staging[mesh]
"Surgical staging"[tiab]
"Surgically staged"[tiab]
"Staged surgically"[tiab]
"Staging surgery"[tiab]

Vraag 5.
Interventie:
Neoplasm Staging[mesh]
Preoperative[tiab]
Pre-operative[tiab]
Dilatation and Curettage[mesh]
Curettage[tiab]
Hysteroscopy[mesh]
Hysteroscop*[tiab]
Endoscop*[tiab]
Histopathologic evaluation[tiab]

Ultrasonography[mesh]
Ultrasonograph*[tiab]
Ultrasound[tiab]

"Tomography, X-Ray Computed"[Mesh]
Computed tomography[tiab]
CT[tiab]
CT-scan[tiab]

Magnetic resonance imaging[mesh]
Magnetic resonance imaging[tiab]
MRI[tiab]
MRI-scan[tiab]
MR imaging[tiab]

Positron-Emission Tomography[mesh]
Positron-Emission Tomography[tiab]
PET[tiab]
PET-scan[tiab]

PET/CT[tiab]
PET-CT[tiab]
PET&CT[tiab]

Oorspronkelijk was er ook een vraag 7, die tijdens het proces uit praktische overwegingen is samengenomen met vraag 5. Oorspronkelijke termen vraag 7:

Vraag 7
Interventie
Ultrasonography[mesh]
Ultrasonograph*[tiab]
Ultrasound[tiab]

"Tomography, X-Ray Computed"[Mesh]
Computed tomography[tiab]
CT[tiab]
CT-scan[tiab]

Magnetic resonance imaging[mesh]
Magnetic resonance imaging[tiab]
MRI[tiab]
MRI-scan[tiab]
MR imaging[tiab]

Positron-Emission Tomography[mesh]
Positron-Emission Tomography[tiab]
PET[tiab]
PET-scan[tiab]

PET/CT[tiab]
PET-CT[tiab]
PET&CT[tiab]

Vraag 6
Interventie:
Follow*[ti]
Surveillance[ti]
Routine[ti]
Strategy[ti]
Monitor*[ti]
Periodical*[ti]

Vraag 8.
Interventie:
* Gespecialiseerd centrum
Hospital type[tiab]
Care setting[tiab]
General hospital[tiab]
Specialised hospital[tiab]
Specialized hospital[tiab]
Specialised care[tiab]
Specialized care[tiab]
Specialty[tiab]
Specialist centre[tiab]
Specialist center[tiab]
Specialisation[tiab]
Specialization[tiab]
Oncology centre[tiab]
Oncology center[tiab]
Cancer care[tiab]
Cancer unit[tiab]
Treatment centre[tiab]
Treatment center[tiab]
University hospital[tiab]
University medical centre[tiab]
University medical center[tiab]
Teaching status[tiab]
Hospitals, Teaching[mesh]
Teaching hospital[tiab]
Tertiary care[tiab]
Gynecologic* oncologist[tiab]
Gynaecologic* oncologist[tiab]

* Volume
Volume[tiab]
High-volume[tiab]
Low-volume[tiab]
Volume-outcome[tiab]
Health facility size[mesh]
Case load[tiab]
Case-load[tiab]
Caseload[tiab]
Centralization[tiab]
Centralisation[tiab]
Regionalization[tiab]
Regionalisation[tiab]

Outcome:
Patient outcome[tiab]
Clinical outcome[tiab]
Care outcome[tiab]
Treatment outcome[mesh]
Survival rate[mesh]
Survival analysis[mesh]
Survival[tiab]
Mortality[tiab]
Quality of life[mesh]
Quality of life[tiab]
Quality of care[tiab]
Recurrenc*[tiab]

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door Pallas Health Research beoordeeld aan de hand van ‘evidencebased richtlijnontwikkeling'. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld in de evidencetabellen. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Referenties

  1. 1 - Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet 2009;105:103-104.
  2. 2 - Blake P, Swart AM, Orton J, Kitchener H, Whelan T, Lukka H, Eisenhauer E, Bacon M, Tu D, Parmar MK, Amos C, Murray C, Qian W: Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised trials): pooled trial results, systematic review, and meta-analysis. Lancet 10-1-2009;373:137-146.
  3. 3 - Deeks E: Local therapy in endometrial cancer: evidence based review. Curr Opin Oncol 2007;19:512-515.
  4. 4 - Gien L, Kwon J, Oliver T, Fung-Kee-Fung M. Gynecology Cancer Disease Site Group. Adjuvant Hormonal Therapy for Stage I Endometrial Cancer: Recommendations. 2007. Ontario, Program in Evidence-Based Care, Cancer Care Ontario. Curr Oncol. 2008 Jun;15(3):126-35.
  5. 5 - Kong A, Johnson N, Cornes P, Simera I, Collingwood M, Williams C, Kitchener H. Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD003916.
  6. 6 - Kong A, Simera I, Collingwood M, Williams C, Kitchener H. Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer: systematic review and meta-analysis. Ann Oncol 2007;18:1595-1604.
  7. 7 - Lukka H, Chambers A, Fyles A, Thephamongkhol K, Fung-Kee-Fung M, Elit L, Kwon J: Adjuvant radiotherapy in women with stage I endometrial cancer: a systematic review. Gynecol Oncol 2006;102:361-368.
  8. 8 - Martin-Hirsch PL, Lilford RJ, Jarvis GJ: Adjuvant progestagen therapy for the treatment of endometrial cancer: review and meta-analyses of published randomised controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65:201-207.
  9. 9 - Bruner DW, Barsevick A, Tian C, Randall M, Mannel R, Cohn DE, Sorosky J, Spirtos NM: Randomized trial results of quality of life comparing whole abdominal irradiation and combination chemotherapy in advanced endometrial carcinoma: A gynecologic oncology group study. Qual Life Res 2007;16:89-100.
  10. 10 - Fujimura H, Kikkawa F, Oguchi H, Nakashima N, Mizutani S: Adjuvant chemotherapy including cisplatin in endometrial carcinoma. Gynecol Obstet Invest 2000;50:127-132.
  11. 11 - Homesley HD, Filiaci V, Gibbons SK, Long HJ, Cella D, Spirtos NM, Morris RT, DeGeest K, Lee R, Montag A. A randomized phase III trial in advanced endometrial carcinoma of surgery and volume directed radiation followed by cisplatin and doxorubicin with or without paclitaxel: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2009;112:543-552.
  12. 12 - Kuoppala T, Maenpaa J, Tomas E, Puistola U, Salmi T, Grenman S, Lehtovirta P, Fors M, Luukkaala T, Sipila P. Surgically staged high-risk endometrial cancer: randomized study of adjuvant radiotherapy alone vs. sequential chemo-radiotherapy. Gynecol Oncol 2008;110:190-195.
  13. 13 - Maggi R, Lissoni A, Spina F, Melpignano M, Zola P, Favalli G, Colombo A, Fossati R: Adjuvant chemotherapy vs radiotherapy in high-risk endometrial carcinoma: results of a randomised trial. Br J Cancer 2006; 95:266-271.
  14. 14 - Randall ME, Filiaci VL, Muss H, Spirtos NM, Mannel RS, Fowler J, Thigpen JT, Benda JA: Randomized phase III trial of whole-abdominal irradiation versus doxorubicin and cisplatin chemotherapy in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2006; 24:36-44.
  15. 15 - Susumu N, Sagae S, Udagawa Y, Niwa K, Kuramoto H, Satoh S, Kudo R: Randomized phase III trial of pelvic radiotherapy versus cisplatin-based combined chemotherapy in patients with intermediate- and high-risk endometrial cancer: a Japanese Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2008; 108:226-233.
  16. 16 - Nout RA, Putter H, Jurgenliemk-Schulz IM, Jobsen JJ, Lutgens LC, van der Steen-Banasik EM, Mens JW, Slot A, Stenfert Kroese MC, van Bunningen BN, Smit VT, Nijman HW, van den Tol PP, Creutzberg CL: Quality of life after pelvic radiotherapy or vaginal brachytherapy for endometrial cancer: first results of the randomized PORTEC-2 trial. J Clin Oncol 2009; 27:3547-3556.
  17. 17 - Nout RA, Smit VTHB, Putter H, Jurgenliemk-Schulz IM, Jobsen JJ, Lutgens LCHW, van der Steen-Banasik EM, Mens JWM, Slot A, Stenfert Kroese MC, van Bunningen BNFM, Ansink AC, van Putten WLJ, Creutzberg CL: Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial carcinoma of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet 2010;375:816-823.
  18. 18 - Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, De Winter KA, Lutgens LC, van den Bergh AC, Steen-Banasik E, Beerman H, van Lent M: Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet 2000;355:1404-1411.
  19. 19 - Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, Zaino RJ, Spirtos NM, Bloss JD, Pearlman A, Maiman MA, Bell JG. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2004; 92:744-751.
  20. 20 - Johnson N, Cornes P. Survival and recurrent disease after postoperative radiotherapy for early endometrial cancer: systematic review and meta-analysis. BJOG 2007;114:1313-1320.
  21. 21 - Gien L, Kwon J, Oliver TK, Fung-Kee-Fung M: Adjuvant hormonal therapy for stage I endometrial cancer. Curr Oncol 2008;15:126-135.
  22. 22 - Hogberg T, Rosenberg P, Kristensen G, De Oliveira CF, de Pont Christensen R, Sorbe B, Lundgren C, Salmi T, Andersson H, Reed N. A randomized phase-III study on adjuvant treatment with radiation (RT) ± chemotherapy (CT) in early-stage high-risk endometrial cancer (NSGO-EC-9501/EORTC 55991). Journal of Clinical Oncology, 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I 25[18S], 5503. 2007.
  23. 23 - Greven K, Winter K, Underhill K, Fontenesci J, Cooper J, Burke T: Final analysis of RTOG 9708: adjuvant postoperative irradiation combined with cisplatin/paclitaxel chemotherapy following surgery for patients with high-risk endometrial cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:155-159.
  24. 24 - Boruta DM, Gehrig PA, Fader AN, Olawaiye AB: Management of women with uterine papillary serous cancer: a Society of Gynecologic Oncology (SGO) review. Gynecol Oncol 2009; 115:142-153.
  25. 25 - Olawaiye AB, Boruta DM: Management of women with clear cell endometrial cancer: a Society of Gynecologic Oncology (SGO) review. Gynecol Oncol 2009; 113:277-283.
  26. 26 - Mariani A, Webb MJ, Keeney GL, Haddock MG, Calori G, Podratz KC. Low-risk corpus cancer: Is lymphadenectomy or radiotherapy necessary? American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000; 182:1506-1516.
  27. 27 - Reed N. Endometrial cancer: adjuvant treatment of endometrial cancer--radiotherapy, chemotherapy or both. Ann Oncol 2008; 19 Suppl7:vii67-vii69.
  28. 28 - Klopp AH, Jhingran A, Ramondetta L, Lu K, Gershenson DM, Eifel PJ. Node-positive adenocarcinoma of the endometrium: outcome and patterns of recurrence with and without external beam irradiation. Gynecol Oncol 2009; 115:6-11.
  29. 29 - Mariani A, Webb MJ, Keeney GL, Haddock MG, Aletti G, Podratz KC: Stage IIIC endometrioid corpus cancer includes distinct subgroups. Gynecol Oncol 2002; 87:112-117.
  30. 30 - Wright JD, Fiorelli J, Kansler AL, Burke WM, Schiff PB, Cohen CJ, Herzog TJ: Optimizing the management of stage II endometrial cancer: the role of radical hysterectomy and radiation. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:419-7.
  31. 31 - Secord AA, Havrilesky LJ, O'malley DM, Bae-Jump V, Fleming ND, Broadwater G, Cohn DE, Gehrig PA: A multicenter evaluation of sequential multimodality therapy and clinical outcome for the treatment of advanced endometrial cancer. Gynecol Oncol 2009; 114:442-447.
  32. 32 - McMeekin DS, Filiaci VL, Thigpen JT, et al. The relationship between histology and outcome in advanced and recurrent endometrial cancer patients participating in first-line chemotherapy trials: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 106:16-22, 2007.

Evidence tabellen

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-10-2011

Laatst geautoriseerd : 24-10-2011

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit de afdeling richtlijnen van het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

In 2004 zijn elf landelijke consensusbased richtlijnen voor gynaecologische (pre)maligniteiten via Oncoline beschikbaar gekomen. Deze richtlijnen zijn opgesteld door een multidisciplinaire Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO), opgericht op initiatief van de Werkgroep Oncologische Gynaecologie (WOG) van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). De CRGO is samengesteld uit vertegenwoordigers van de specialismen gynaecologie, medische oncologie, radiotherapie en pathologie, waarbij de leden afkomstig zijn uit de voormalige ikc-regio's Het was de uitdrukkelijke wens van de CRGO om de bestaande richtlijnen niet alleen actueel te houden, maar deze uiteindelijk ook om te zetten naar een evidencebased richtlijn.

 

Om diverse redenen (incidentie, multidisciplinaire therapeutische benadering) is gekozen om de richtlijn Endometriumcarcinoom als tweede te gaan vertalen naar een evidencebased structuur. Voor het opstellen van de richtlijn Endometriumcarcinoom werd een commissie samengesteld bestaande uit een aantal leden van de CRGO aangevuld met vertegenwoordigers vanuit de Nederlandse Federatie Kankerpatiëntenverenigingen (NFK) en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) afdeling oncologie.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, over het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een endometriumcarcinoom. De richtlijn geeft aanbevelingen over de signalering, diagnostiek, behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met een endometriumcarcinoom. Er zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Deze richtlijn kan tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt en diens naasten.


Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een endometriumcarcinoom. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van patiënteninformatiemateriaal in samenwerking met KWF Kankerbestrijding.

Samenstelling werkgroep

Een groot gedeelte van de werkgroepleden is afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en heeft daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Een afvaardiging van de V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland) en Stichting Olijf (patiëntenorganisatie gynaecologische kanker) maakt ook deel uit van de werkgroep.

 

Samenstelling van de WOG richtlijnwerkgroep endometriumcarcinoom:

  • C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog (LPRGT)     
  • W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
  • C.J. Grimbergen, verpleegkundige (V&VN)
  • H. Hollema, patholoog (NVVP)
  • V.H.W.M. Jongen, gynaecoloog (NVOG)
  • J.G.A.M. van der Knaap, procesbegeleider (VIKC)
  • R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
  • P.B. Ottevanger, internist-oncoloog (NVMO/ NIV)
  • B.M. Pijlman, gynaecologisch oncoloog (NVOG)
  • C. Postma-Vrieselaar, Stichting Olijf (NFK)
  • E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog (LPRGT)
  • E.J.M. Stoffer-Brink, procesbegeleider (VIKC)
  • A.M. Westermann, internist-oncoloog (NVMO/ NIV)     

 

Samenstelling van de Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO):

Voorzitter: W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog Leden:

  • M.E.L. van der Burg, internist-oncoloog
  • C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog
  • H. Hollema, patholoog
  • I.M. Jürgenliemk-Schulz, radiotherapeut-oncoloog
  • R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog
  • G.G. Kenter, gynaecologisch oncoloog
  • L.C.H.W. Lutgens, radiotherapeut-oncoloog
  • L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog
  • M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog
  • P.B. Ottevanger, internist-oncoloog
  • E. Pras, radiotherapeut-oncoloog
  • B.F.M. Slangen, gynaecologisch oncoloog
  • E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog
  • B. van Triest, radiotherapeut-oncoloog
  • J. van der Velden, gynaecologisch oncoloog
  • P.O. Witteveen, internist-oncoloog

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie

Bij het ontwikkelen van een richtlijn wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de ikc-richtlijnendatabases). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de integrale kankercentra.

Er zijn, waar mogelijk, tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. In een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

 

Evaluatie

De gereviseerde versie van de richtlijn Endometriumcarcinoom is in 2011 gepubliceerd. Over het jaar 2012 is de naleving van de richtlijn geëvalueerd. Hieronder staan de bevindingen met het grootste verbeterpotentieel.

 

Adjuvante radiotherapie: te weinig brachytherapie

Van 168 geopereerde patiënten met laag stadium en hoog-intermediair risico kreeg 76% adjuvante radiotherapie. 24% van de patiënten kreeg geen adjuvante radiotherapie, terwijl ze daar wel een indicatie voor hadden. Binnen dezelfde groep kreeg 74% brachytherapie en 26% kreeg uitwendige radiotherapie, terwijl de richtlijn voor deze patiënten brachytherapie adviseert. In de leeftijdsgroep jonger dan 60 jaar is het percentage patiënten met adjuvante radiotherapie opmerkelijk laag.

Besproken in MDO: niet volgens normering

De richtlijn adviseert álle endometriumpatiënten te bespreken in een multidisciplinair overleg (MDO). Van alle geopereerde patiënten is 65% besproken in een MDO. Van de besproken patiënten kreeg 78% adjuvante brachytherapie en 67% adjuvante uitwendige radiotherapie. Vooral patiënten die geen adjuvante radiotherapie kregen waren niet besproken. Patiënten die geopereerd werden in een derdelijns ziekenhuis werden bijna allemaal besproken: 96%. In ziekenhuizen binnen de samenwerkende topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ) werd 85% van de patiënten besproken en in de algemene ziekenhuizen slechts 41%. In de derdelijns ziekenhuizen was het MDO het vaakst multidisciplinair (≥ 2 disciplines): 88%. In de tweedelijns ziekenhuizen was 38% van de MDO's monodisciplinair.


Pathologieverslag: vaak incompleet

De richtlijn stelt voor verslaglegging van pathologieverslagen diverse items verplicht. Deze zijn per stadium gepresenteerd, aangezien er per stadium andere items relevant zijn. Het pathologieverslag is lang niet altijd compleet: bij 14% van patiënten met stadium I, 22% bij stadium II en 25% bij stadium III en IV. Met name de status van de resectievlakken wordt vaak gemist.
Link 1: Factsheet evaluatie richtlijn Endometriumcarcinoom

Link 2:Rapport evaluatie richtlijn Endometriumcarcinoom

Link 3: Overzicht indicatoren richtlijn Endometriumccarcinoom

Werkwijze

Uitgangsvragen
Deze richtlijn is gebaseerd op een eerder verschenen consensusbased richtlijn. Bij de ontwikkeling van de huidige richtlijn werden acht uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgden uit een knelpuntinventarisatie gehouden in het veld bij professionals en patiënten (vertegenwoordigers). Bij de aanverwante producten staan de geïnventariseerde knelpunten (zie bijlage 2) en uitgangsvragen (zie bijlage 3).

Werkwijze werkgroep
Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de voorzitter van de CRGO, de procesbegeleider en projectsecretaresse van het VIKC, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De literatuursearch is uitgevoerd door Pallas Health Research. Ook hebben zij de evidencetabellen opgesteld en samenvattingen geschreven. De werkgroepleden schreven conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen (afzonderlijk of in de subgroepen) die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is zesmaal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door de procesbegeleider samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn.
Het concept werd naar alle binnen deze werkgroep vertegenwoordigde verenigingen en organisaties evenals naar alle regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep en de CRGO vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

  

Selecteren en niveau van bewijs

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs
uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht
door het verrichten van systematische zoekacties in Pubmed/Medline. Hierbij werd
de taal gelimiteerd tot Engels, Duits en Nederlands. Daarnaast werden handmatige
zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1999 tot en met juni/juli/augustus
2009.

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT's) en controlled trials (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiëntcontrole studies of niet vergelijkend onderzoek.

De kwaliteit van deze artikelen werd door Pallas Health Research beoordeeld aan de hand van ‘evidencebased richtlijnontwikkeling'. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld in de evidencetabellen. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE-instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE-instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.