Stemmingsstoornissen bij ECT

Beoordeeld: 01-08-2021

Uitgangsvraag

In deze module worden de volgende uitgangsvragen beantwoord:

1a. Is ECT effectiever dan schijn-ECT bij de behandeling van een depressieve stoornis?

1b. Is ECT effectiever dan antidepressiva bij de behandeling van een depressieve stoornis?

2a. Is ECT effectiever bij de behandeling van een depressie met psychotische kenmerken vergeleken met niet-psychotische depressie?

2b. Is ECT effectiever dan antidepressiva bij de behandeling van een depressie met psychotische kenmerken?

3. Is een medicatieresistente depressie een indicatie voor het toepassen van ECT?

4. Is suïcidaliteit een indicatie voor de toepassing van ECT?

5. Is een depressieve stoornis bij ouderen een indicatie voor het toepassen van ECT?

6. Is een depressieve stoornis bij adolescenten een indicatie voor het toepassen van ECT?

7a. Is een depressieve episode in het kader van een bipolaire stoornis een indicatie voor het toepassen van ECT?

7b. Is een manische episode in het kader van een bipolaire stoornis een indicatie voor het toepassen van ECT?

7c. Is een rapid cycling patroon of ‘mixed-state’ in het kader van een bipolaire stoornis een indicatie voor het toepassen van ECT?

8. Wat zijn de (cognitieve) bijwerkingen van ECT?

Aanbeveling

ECT is geïndiceerd bij een depressieve episode waarbij een snelle reductie van de depressieve symptomen klinisch noodzakelijk is, zoals in geval van:

levensbedreigende situaties, zoals suïcidaliteit, dehydratie, uithongering, somatische complicaties;
bijkomende psychotische kenmerken leidend tot risicovol gedrag;
bijkomende katatone kenmerken leidend tot een bedreiging van de vitale functies;
oudere patiënten met somatische comorbiditeit en/of contra-indicaties voor psychofarmaca;
een patiënte die zwanger of postpartum is, waarbij er vanwege de depressieve episode kans is op onderontwikkeling van het ongeboren kind of hechtingsproblemen van de moeder met de pasgeborene.

Bij een medicatieresistente depressieve episode is ECT zeker een klinische overweging. Bij de plaats van ECT in het behandeltraject van depressieve episode dient de regiebehandelaar rekening te houden met de volgende factoren:

bij gebleken medicatieresistentie en effectiviteit van ECT in een eerdere depressieve episode, kan ECT in een volgende episode direct worden geïndiceerd;
uitstel van ECT kan de effectiviteit nadelig beïnvloeden;
de patiënt kan overwegen zich direct met ECT te laten behandelen.

ECT kan bij oudere patiënten met een ernstige stemmingsstoornis, vooral in aanwezigheid van comorbide stoornissen, eerder in het behandeltraject worden overwogen, mede gezien de risico’s van farmacotherapie bij deze meer kwetsbare patiënten.

ECT kan bij adolescenten met een ernstige stemmingsstoornis worden overwogen. Gezien de beperkte expertise in Nederland met de indicatie bij adolescenten, beveelt de werkgroep sterk aan om bij adolescenten een psychiater met ervaring op het gebied van ECT te betrekken bij de indicatiestelling, voorlichting, voorbereiding en uitvoering van ECT. Ook vindt de werkgroep dat het de voorkeur verdient om ECT dan uit te voeren in centra met ervaring bij deze doelgroep.

Een zwangerschap of kraambed is geen contra-indicatie voor toepassing van ECT bij een patiënte met een stemmingsstoornis. De werkgroep adviseert om ECT bij zwangeren of in het kraambed uit te voeren in centra met ervaring bij deze doelgroep, en alleen toe te passen in een ziekenhuis waarbij de gynaecoloog en kinderarts terstond geconsulteerd kunnen worden.

Een comorbide persoonlijkheidsstoornis is geen contra-indicatie voor ECT bij een stemmingsstoornis.

Een comorbide obsessieve-compulsieve stoornis is geen contra-indicatie voor ECT bij een stemmingsstoornis.

Een comorbide posttraumatische stressstoornis is geen contra-indicatie voor ECT bij een stemmingsstoornis.

Een comorbide eetstoornis is geen contra-indicatie voor ECT bij een stemmingsstoornis.

Een comorbide pijn of andere somatische-symptoomstoornis is geen contra-indicatie voor ECT bij een stemmingsstoornis.

Een comorbide autisme spectrum stoornis is geen contra-indicatie voor ECT bij een stemmingsstoornis.

De aanwezigheid van een verstandelijke beperking is geen contra-indicatie voor ECT bij een stemmingsstoornis.

De aanwezigheid van pre-existente cognitieve stoornissen (bijvoorbeeld in het kader van een dementie) is geen contra-indicatie voor ECT.

Bij een medicatieresistente manische episode in het kader van een bipolaire stoornis is het toepassen van ECT een optie.

Bij een medicatieresistente ‘mixed-state’ in het kader van een bipolaire stoornis is het toepassen van ECT een optie.

Bij een medicatieresistente rapid cycling patroon in het kader van een bipolaire stoornis is het toepassen van ECT een optie.

Overwegingen

Aanvullend op de praktijkoverwegingen die in de inleiding zijn vermeld gelden bij de ECT-indicatiestelling voor stemmingsstoornissen de volgende praktijkoverwegingen.

Kwaliteit van het bewijs

Uit het literatuuronderzoek dat ten behoeve van deze richtlijn werd uitgevoerd en gescoord op kwaliteit met behulp van de GRADE-methode, blijkt redelijk goed te onderbouwen dat ECT ten opzichte van antidepressiva een groot effect heeft op de reductie van depressieve symptomen. Literatuuronderzoek naar comorbiditeit bij patiënten met een depressieve episode is beperkt van kwaliteit.

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Omdat ECT effectiever de depressieve symptomen reduceert dan farmacotherapie (conclusie uitgangsvraag 1b), vindt de werkgroep dat ECT moet worden overwogen bij patiënten die lijden aan ernstige, en/of therapieresistente, en/of psychotische, en/of katatone, en/of suïcidale depressieve episoden. Daarbij lijken in de dagelijkse praktijk depressieve patiënten met psychotische kenmerken beter te reageren op ECT dan patiënten zonder psychotische kenmerken (Van Diermen e.a., 2018). Omdat in de praktijk therapieresistente manische episoden ook gunstig kunnen reageren op ECT (Mukherjee e.a., 1994; Small e.a., 1988; Schnur e.a., 1992), is in een dergelijke situatie ECT ook te overwegen. Bij rapid cycling patroon en/of ‘mixed-state’ episoden bij bipolaire patiënten kan ECT ook effectief zijn (Devanand e.a., 2000; Ciaparelli e.a., 2001; Minnai e.a., 2011; Perugi e.a., 2017). Een hoge leeftijd van de patiënt is geen contra-indicatie, en in de klinische praktijk kan ECT eerder worden overwogen bij kwetsbare oudere patiënten (Van Diermen e.a., 2018). Bijkomende comorbiditeit bij de stemmingsstoornissen, zoals somatische aandoeningen, zwangerschap (Anderson e.a., 2009; Gressier e.a., 2015), persoonlijkheidsstoornis (Rasmussen e.a., 2015), obsessieve-compulsieve stoornis (Fontenelle e.a., 2015), posttraumatische stressstoornis (Youssef e.a., 2017), dementie (Oudman, 2012), eetstoornis (Ferguson e.a., 1997; Andersen e.a., 2017), somatisch-symptoomstoornis (inclusief pijnsyndromen; Borisovskaya e.a., 2017; Leong e.a., 2015; Bloomstein e.a.a, 1996), autisme spectrum stoornis (Dhossche e.a., 2004; Bailine e.a., 2007), en/of een verstandelijke beperking (Van Waarde e.a., 2001), zijn in de praktijk geen reden om ECT niet te indiceren.

Bijwerkingen van ECT zijn bekend, waarbij met name de cognitieve bijwerkingen op de langere termijn een probleem kunnen zijn voor patiënten en naasten. Echter, deze bijwerkingen wegen in individuele gevallen niet op tegen de effectiviteit van ECT en de snelheid waarmee dit effect bereikt kan worden (Husain e.a., 2004; Kellner e.a., 2010; Spaans e.a., 2015). Dit is volgens de werkgroep zeker de afweging indien er sprake is van suïcidaliteit, (jarenlange) therapieresistentie, en complicerende somatische comorbiditeit, omdat ECT de risico’s voor de patiënt snel kunnen verminderen.

Patiëntenperspectief

Bij stemmingsstoornissen kunnen de toegepaste medicamenten ernstige bijwerkingen en/of complicaties geven, zeker bij patiënten met een verhoogde gevoeligheid hiervoor zoals ouderen en patiënten met cardiale comorbiditeit. Bij deze patiënten kan daarom een ECT-kuur eerder worden overwogen.

Een onbehandelbare, ernstige manische episode kan leiden tot ernstig risicovol gedrag (schulden, faillissement, dakloosheid, relatiebreuk) en/of tot lichamelijke uitputting en schade (Van Waarde e.a., 2000), en/of tot een langdurig beloop met ernstige beperkingen in het functioneren (langdurige gedwongen opname, langdurige uitval van werk), waardoor behandeling met ECT om de manische episode te doorbreken sterk overwogen kan worden indien er sprake is van dergelijke situaties.

Een ernstige suïcidale episode kan leiden tot geslaagde suïcide of ernstige schade aan de patiënt en/of ernstige belasting van naasten. Omdat ECT leidt tot een snelle reductie van depressieve symptomatologie (inclusief suïcidaliteit) is ECT sterk te overwegen, in ieder geval bij:

Patiënten die een ernstige suïcidepoging hebben ondernomen (tijdens de huidige episode en/of in de voorgeschiedenis);
Patiënten waarbij het risico op suïcide hoog wordt ingeschat;
Patiënten die ernstig lijden aan de suïcidale gedachten.

Professioneel perspectief

Elke regiebehandelaar in Nederland heeft te maken met patiënten met stemmingsstoornissen en zal op de hoogte moeten zijn van de indicatie voor ECT bij specifieke groepen. Het niet overwegen van ECT bij therapieresistente patiënten met een stemmingsstoornis, die lijden aan een depressieve-, suïcidale-, manische-, katatone- en/of psychotische episode, is professioneel gezien een kunstfout.

Middelenbeslag

Stemmingsstoornissen zijn kostbaar voor de maatschappij. Bij vermindering van de duur en het aantal depressieve episoden kan daarom het beslag op de middelen reduceren. ECT kan daaraan een bijdrage leveren.

Organisatie van zorg

In Nederland is de zorg voor patiënten met stemmingsstoornissen verdeeld over drie echelons. Patiënten met lichte stemmingsklachten worden behandeld in de eerste lijn (huisarts en POG GGZ). Indien er sprake is van een stemmingsstoornis kan de huisarts dit zelf behandelen of bij ernstiger stoornissen en/of complicerende factoren doorverwijzen naar de generalistische basis-GGZ of gespecialiseerde-GGZ.

Verwacht zou mogen worden dat binnen de gespecialiseerde GGZ de patiënten met therapieresistente en/of psychotische depressieve episoden, therapieresistente manische episoden, en/of ernstige suïcidale episoden worden doorverwezen voor ECT-indicatiestelling bij een daartoe ingericht ECT-centrum. In de praktijk blijkt dit niet altijd te gebeuren, waarbij de indruk bestaat dat veel patiënten met therapieresistente depressieve episoden terugverwezen worden naar de eerste lijn, waardoor zij niet in aanmerking komen voor ECT-indicatiestelling. De werkgroep vindt dit zeer ongewenst, omdat bepaalde patiënten hierdoor ernstig tekortgedaan worden.

Maatschappelijk perspectief

ECT was in het recente verleden een gestigmatiseerde behandeling. De werkgroep vindt het spijtig dat deze maatschappelijke attitude een vertragende en/of negatieve invloed heeft op de mogelijkheden voor patiënten om doorverwezen te worden voor ECT-indicatiestelling. Adequate voorlichting, openheid en bij- en nascholing van huisartsen, POH-GGZ, professionals in de basis-GGZ en de gespecialiseerde-GGZ kan helpen om te voorkomen dat geïndiceerde patiënten niet voor ECT kunnen worden doorverwezen.

Onderbouwing

Achtergrond

ECT wordt al decennialang toegepast bij patiënten met ernstige, vaak therapieresistente depressieve en manische episoden. De aanwezigheid van suïcidaliteit is daarbij vaak een reden om eerder ECT te overwegen.

Conclusies

In deze module worden de conclusies opgesomd die voortkomend uit de verzamelde literatuur ter beantwoording van de uitgangsvragen. Deze conclusies vormen in deze richtlijn de wetenschappelijke onderbouwing, die samen met de praktijkoverwegingen leiden tot de aanbevelingen.

1a. Is ECT effectiever dan schijn-ECT bij de behandeling van een depressieve stoornis?

XXΟΟ

Er zijn aanwijzingen dat ECT kan resulteren in een grote vermindering van depressieve symptomen.

UK ECT Review Group (2003)

XΟΟΟ

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat ECT na 6 maanden een effect heeft op depressieve symptomen.

Johnstone e.a. (1980)

XΟΟΟ

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat ECT meer verbetering geeft dan schijn-ECT

NICE HTA uit 2002 (Greenhalgh e.a., 2002)

1b. Is ECT effectiever dan antidepressiva bij de behandeling van een depressieve stoornis?

XXXΟ

Het is aannemelijk dat ECT t.o.v. antidepressiva een groot effect op de reductie van depressieve symptomen heeft.

(UK ECT Review Group, 2003)

XXXΟ

Het is aannemelijk dat ECT t.o.v. antidepressiva de kans op studie-uitval bij de behandeling verkleint.

(UK ECT Review Group, 2003)

XΟΟΟ

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat ECT vergeleken met SSRI (paroxetine) het responspercentage kan verhogen.

(Greenhalgh e.a., 2005)

XXΟΟ

Er zijn aanwijzingen dat ECT vergeleken met een tricyclisch antidepressivum (TCA) het responspercentage kan verhogen.

(Greenhalgh e.a., 2005)

2a. Is ECT effectiever bij de behandeling van een depressie met psychotische kenmerken vergeleken met niet-psychotische depressie?

XXΟΟ

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een depressieve episode en psychotische symptomen meer kans hebben op respons na ECT dan patiënten met een depressieve episode zonder psychotische symptomen.

(Van Diermen e.a., 2018)

XΟΟΟ

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat patiënten met een depressieve episode en psychotische symptomen meer kans hebben op remissie na ECT dan patiënten met een depressieve episode zonder psychotische symptomen.

(Van Diermen e.a., 2018)

2b. Is ECT effectiever dan antidepressiva bij de behandeling van een depressie met psychotische kenmerken?

XOOO^†

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat ECT effectiever is dan behandeling met antidepressiva bij een depressieve stoornis met psychotische kenmerken.

(Kroessler e.a., 1985)

3. Is een medicatieresistente depressie een indicatie voor het toepassen van ECT?

XOOO^†

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat patiënten met een medicatieresistente depressieve stoornis baat kunnen hebben bij ECT.

(Prudic e.a., 1990, 1996; Pluijms e.a., 2002; Van den Broek e.a., 2004; Husain e.a., 2004; Kho e.a., 2005; Dombrovski e.a., 2005; Rasmussen e.a., 2007)

4. Is suïcidaliteit een indicatie voor de toepassing van ECT?

Er is beperkt onderzoek beschikbaar waarin specifiek de effectiviteit van ECT op het symptoom ‘suïcidaliteit’ is onderzocht (Kellner e.a., 2005; Husain e.a., 2004).

XOOO^†

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat ECT een snellere afname van suïcidaliteit kan bewerkstelligen dan van de meeste andere symptomen van depressie.

(Prudic & Sackeim, 1999; Sharma, 2001; Husain e.a., 2004)

XOOO^†

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat als suïcidaliteit een symptoom is van een stoornis, waarvoor ECT geïndiceerd is, zoals een ernstige depressieve episode, dat ECT dan kan leiden tot afname van de suïcidaliteit.

(Mening werkgroep ECT 2020)

5. Is een depressieve stoornis bij ouderen een indicatie voor het toepassen van ECT?

XΟΟΟ^†

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat ECT veilig en effectief is bij ouderen met een depressieve episode.

(Stek e.a., 2008; Van der Wurff e.a., 2003)

XΟΟΟ^†

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat ouderen (60+) met een ernstige depressieve episode gelijk aan jongere patiënten reageren op ECT.

(O’Connor e.a., 2001; Tew e.a., 1999; Gormley e.a., 1998; Wilkinson e.a., 1993)

XΟΟΟ^†

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat ECT, gezien de veiligheid en effectiviteit, bij oudere depressieve patiënten met comorbide stoornissen een eerdere plaats heeft in het biologische behandelprotocol dan bij jongere patiënten.

(Stek e.a., 2008; Van der Wurff e.a., 2003)

6. Is een depressieve stoornis bij adolescenten een indicatie voor het toepassen van ECT?

XOOO

Er zijn voorzichtige aanwijzingen gevonden voor de effectiviteit van ECT bij adolescenten.

(Lima e.a., 2013; Hegeman e.a., 2008; Puffer e.a., 2016; Maoz e.a., 2018)

XOOO

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat cognitieve bijwerkingen van ECT bij adolescenten reversibel zijn.

(Ghaziuddin e.a., 2000; Mitchell e.a., 2018)

7a. Is een depressieve episode in het kader van een bipolaire stoornis een indicatie voor het toepassen van ECT?

XΟΟΟ^†

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat ECT een behandeloptie is bij een patiënt met een niet-medicatieresistente bipolaire depressie.

(Zornberg & Pope, 1993)

XΟΟΟ^†

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat ECT een behandeloptie is bij een patiënt met een bipolaire depressie die onvoldoende reageert op farmacotherapie.

(Daly e.a., 2001; Devanand e.a., 2000; Ciapparelli e.a., 2001; Prudic e.a., 2004; Sackeim & Prudic, 2005)

7b. Is een manische episode in het kader van een bipolaire stoornis een indicatie voor het toepassen van ECT?

XΟΟΟ^†

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat ECT een behandeloptie is bij een patiënt met manie die onvoldoende reageert op farmacotherapie.

(Small e.a., 1988; Sikdar e.a., 1994; Schnur e.a., 1992; Mukherjee e.a., 1994)

7c. Is een rapid cycling patroon of ‘mixed-state’ in het kader van een bipolaire stoornis een indicatie voor het toepassen van ECT?

XΟΟΟ^†

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat ECT een behandeloptie is bij een patiënt met ‘mixed-state’ die onvoldoende reageert op farmacotherapie.

(Devanand e.a., 2000; Ciapparelli e.a., 2001; Gruber e.a., 2000)

8. Wat zijn de cognitieve bijwerkingen van ECT?

XXΟΟ

Er zijn aanwijzingen dat direct na een ECT-sessie sprake is van verminderd algemeen cognitief functioneren.

(Semkovska e.a., 2010)

XΟΟΟ

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat direct na een ECT-sessie sprake is van verminderde snelheid van informatieverwerking en verminderde inprenting en consolidatie voor wat betreft zowel het verbaal geheugen als het non-verbaal geheugen.

(Semkovska e.a., 2010; Verwijk e.a., 2012)

XΟΟΟ

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat op de middellange termijn en lange termijn na de ECT-kuur er geen veranderingen optreden op de domeinen van anterograad verbaal geheugen, anterograad non-verbaal geheugen, snelheid van informatieverwerking, aandacht en werkgeheugen.

(Verwijk e.a., 2012)

XΟΟΟ

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat de ECT-kuur geen invloed heeft op het intellectuele vermogen op de lange termijn.

(Semkovska e.a., 2010)

XXXΟ

Het is aannemelijk dat direct na een ECT-kuur er vermindering van het executief functioneren optreedt.

(Semkovska e.a., 2010)

XΟΟΟ

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat ECT ten opzichte van schijn-ECT op korte termijn problemen met het geheugen geeft. Op de lange termijn zijn er voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is. Met betrekking tot het concentratievermogen zijn er voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschillen zijn op de korte en lange termijn.

(Johnstone e.a., 1980)

XΟΟΟ

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat ECT ten opzichte van schijn-ECT niet tot meer studie-uitval leidt.

(Gregory e.a., 1985; Johnstone e.a., 1980; West e.a., 1981)

XXXΟ

Het is aannemelijk dat ECT ten opzichte van antidepressiva de kans op studie-uitval verkleint.

(Gangadhar e.a., 1982; Greenblatt e.a., 1964; Herrington e.a., 1974; MacSweeney, 1975; Robin, 1962; Stanley e.a., 1962)

XΟΟΟ

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat ECT ten opzichte van farmacologische behandeling leidt tot meer geheugenverlies.

(Gangadhar e.a, 1982; McDonald e.a., 1996)

Samenvatting literatuur

Per uitgangsvraag wordt een samenvatting van de gevonden literatuur gegeven. Ook wordt beschreven op welke PICO deze literatuur betrekking heeft en welke selectie van studies heeft plaatsgevonden.

Uitgangsvraag 1a. Is ECT effectiever dan schijn-ECT bij de behandeling van een depressieve stoornis?

Ter beantwoording van deze vraag is de volgende PICO toegepast:

Patiënten	Patiënten met depressieve stoornis bij wie ECT is geïndiceerd
Interventie	ECT (+gebruikelijke zorg)
Vergelijking	Schijn-ECT (‘sham-ECT’ of gesimuleerde ECT +gebruikelijke zorg)
Uitkomstmaten	Symptoomreductie en bijwerkingen; Terugval; Kwaliteit van leven; (Tijd tot) respons; Functioneren; Gedragsproblemen; Behandeluitval

Een overzicht van in- en exclusiecriteria is terug te vinden in het Reviewprotocol (zie bijlagen).

Geen van de reviews voldeed aan de AMSTAR-kwaliteitseisen en kon volledig de PICO beantwoorden. Via het nagaan van referentielijsten van de reviews en de vorige richtlijn werden twee publicaties gevonden die voldeden aan de AMSTAR-criteria: de NICE HTA (Greenhalgh, Knight, Hind, Beverley, & Walters, 2002) en een publicatie van de UK ECT Review Group 2003 (UK ECT Review Group, 2003). Bovendien kon door middel van de Read & Bentall (2010) en Read & Arnold (2017) reviews na worden gegaan of er nog recentere RCT’s waren op het gebied van depressie.

NICE HTA (2002) & UK ECT Review Group (2003)

In de NICE HTA uit 2002 (Greenhalgh et al., 2002) en de review van de UK ECT Group (UK ECT Review Group, 2003) werden negen RCT’s gevonden die ECT vergeleken met schijn-ECT bij patiënten met een depressie (Brandon et al., 1984; Freeman, Basson, & Crighton, 1978; Gregory, Shawcross, & Gill, 1985; Jagadeesh, Gangadhar, Janakiramaiah, Subbakrishna, & Jain, 1992; Johnstone et al., 1980; Lambourn & Gill, 1978; McDonald, Perkins, Marjerrison, & Podilsky, 1966; West, 1981; Wilson, Vernon, Guin, & Sandifer, 1963). Van slechts 6 studies konden de data voor een meta-analyse gebruikt worden.

RCTs die niet gebruikt konden worden voor een meta-analyse (narratieve beschrijving)

West (1981) randomiseerde 25 patiënten met een ernstige depressie en suïcidale gedachten voor 3 weken ECT (6 bilaterale behandelingen) of schijn-ECT, waarvan 22 de studie afmaakten. Hij rapporteerde een zeer significante en klinisch belangrijke verbetering, die al duidelijk was na één week behandeling. De patiënten in de schijn-ECT-groep toonden weinig klinische verandering.

In een studie met 95 opgenomen patiënten met een depressie, waarvan 77 de studie afmaakten, bleek 4 weken ECT (8 bilaterale behandelingen) significant beter dan schijn-ECT (Brandon e.a. 1984).

McDonald e.a. (1966) randomiseerde 30 opgenomen patiënten met een depressie voor 3 weken ECT (8 behandelingen met onduidelijke elektrodenplaatsing), schijn-ECT, amitriptyline of placebo. Alle patiënten maakten de studie af. ECT en amitriptyline waren effectiever op response dan schijn-ECT of placebo, maar er was geen significant verschil op depressie symptomen. Er was geen follow-up.

RCTs die wel konden worden gebruikt voor een meta-analyse

In Tabel 3 (zie evidence tabellen) worden de resultaten gepresenteerd van de meta-analyse naar de uitkomsten van ECT versus schijn-ECT. Zes studies werden in de meta-analyse opgenomen. Tabel 2 (zie evidence tabellen) toont de ‘risk of bias’ betreffende de literatuur ter beantwoording van de uitgangsvraag ‘ECT versus schijn-ECT bij een depressieve stoornis’.

Gregory e.a. (1985) randomiseerden 69 patiënten (met langer dan een maand bestaande depressieve episode) naar ECT (twee keer per week unilaterale (n=19) of bilaterale (n=21)) of schijn-ECT (n=20), waarvan 48 patiënten de studie afmaakten. Bij één, drie en zes maanden follow-up waren er geen significante verschillen meer tussen de groepen (Let wel, veel patiënten in de gesimuleerde groep kregen ECT tijdens de follow-up periode).

Wilson e.a. (1963) randomiseerden 24 patiënten (vrouwen met depressieve symptomen) naar vier interventie condities, waaronder ECT+placebo (n=6) of schijn-ECT+placebo (n=6), waarvan 22 patiënten de studie afmaakten. ECT bestond uit twee behandelingen (onduidelijke plaatsing) per week voor 3 weken. Er was een follow-up na 5 weken.

Jagadeesh e.a. (1992) randomiseerden 24 patiënten (met een ernstig depressieve episode) voor 2 weken ECT (6 bilaterale behandelingen) of schijn-ECT (waarvan één keer echte ECT), waarvan 23 patiënten de studie afmaakten. Follow-up was na 2 weken.

Lambourn e.a. (1978) randomiseerden 32 patiënten (met een depressieve episode, zonder ernstige suïcide wens) voor 2 weken ECT (6 unilaterale behandelingen, n=16) of schijn-ECT (n=16), waarvan 26 patiënten de studie afmaakten. Follow-up was na 2 weken.

Freeman e.a. (1978) randomiseerden 40 patiënten (met een ernstige depressieve episode) naar 2 maal per week ECT (3-12 bilaterale behandelingen, n=20) of schijn-ECT (n=20), waarvan 38 patiënten de studie afmaakten. De in de meta-analyse gebruikte gegevens zijn gebaseerd op of patiënten goed reageerden op de behandeling (en dan stopte de ECT-kuur). De Hamilton scores werden per behandelmoment in de grafiek weergegeven. Bij 2-6 behandelingen (14 van de 20 patiënten hebben niet meer dan 6 echte ECT-sessies gehad) was ECT (grafisch gezien) beter dan schijn-ECT.

Johnstone e.a. (1980) randomiseerden 70 patiënten (met een depressieve episode, waarvan 7 in het verleden een manische episode hadden doorgemaakt, n=35) naar 4 weken ECT (8 bilaterale behandelingen, n=35) of schijn-ECT (n=35), waarvan 62 patiënten de studie afmaakten (4 uitvallers per groep). Na behandeling was ECT effectiever op depressieve symptomen, maar bij 1 maand en 6 maanden follow-up was dit effect verdwenen.

Uitgangsvraag 1b. Is ECT effectiever dan antidepressiva bij de behandeling van een depressieve stoornis?

De meta-analyse van de UK ECT Review Group (UK ECT Review Group, 2003) toont, gebaseerd op 18 RCTs bij 1144 patiënten dat ECT in een veel grotere daling van depressieve symptomen (SMD=-0,8 (95%BI = –1,29 tot –0,29)) resulteert dan antidepressiva (imipramine, amitriptyline, tryptophan, paroxetine, lithium, phenelzine). Cognitief functioneren werd in twee RCTs gerapporteerd. In één studie werden meer cognitieve problemen vermeld bij ECT, in een andere was er geen verschil met antidepressiva.

NICE HTA 2002 (Greenhalgh et al., 2005) vermeldt 14 RCTs waarin ECT met farmacotherapie werd vergeleken. In de meeste trials worden opzet en resultaten gebrekkig gerapporteerd en slechts enkele studies noemden de minimale therapeutische dosis van het medicament. Uit de meta-analyse bleek uit resultaten gebaseerd op één RCT dat direct na behandeling ECT effectiever is op respons dan een SSRI (k=1; RR= 3,41 (95% BI = 1,39 tot 7,11)) en effectiever dan een TCA (k=6; RR= 1,42 (95% BI = 1,17 tot 1,72)).

Tabel 4 (zie evidence tabellen) toont de ‘risk of bias’ betreffende de literatuur ter beantwoording van de uitgangsvraag ‘ECT versus antidepressiva bij een depressieve stoornis’. In Tabel 5 (zie evidence tabellen) worden de gevonden uitkomsten en mate van vertrouwen in deze uitkomsten weergegeven voor vraag 1b: Is ECT effectiever dan antidepressiva bij de behandeling van een depressieve stoornis?

Uitgangsvraag 2a. Is ECT effectiever bij de behandeling van psychotische depressie vergeleken met niet-psychotische depressie?

In een recent en redelijk goed uitgevoerde systematische review met meta-analyse (Van Diermen e.a., 2018) werden het effect van ECT op remissie en respons van een depressie vergeleken tussen twee groepen (personen met of zonder psychotische symptomen bij start interventie). De data was gebaseerd op retro- (voor remissie k=5 en voor respons k=6) en prospectief (voor remissie k=16 en voor response k=15) uitgevoerde studies. Personen met psychotische symptomen op baseline hadden meer kans op remissie (OR= 1.47, 95% BI 1.16–1.85, I2 = 37%; groepsratio: 57,8% vs 50,9%; NNT van 14) en respons (OR=1.69, 95% BI 1.27–2.24, I2 = 26%; groepsratio: 78,9% vs 70,6%; NNT van 12) na behandeling met ECT. Omdat de analysen zijn gebaseerd op observationele (met soms zwakke onderzoeksopzetten) data en er geen reden is om te upgraden, is de kwaliteit voor remissie zeer laag (gedownGRADEd voor onnauwkeurigheid van het effect (BI doorkruist niet klinisch relevant gebied)) en voor respons laag.

Uitgangsvraag 2b. Is ECT effectiever dan antidepressiva bij de behandeling van psychotische depressie?

Met betrekking tot deze vraag werden alleen twee meta-analyses gevonden (UK ECT Review Group, 2003; Kho e.a., 2003) en geen nieuwe onderzoeken. Beide onderzoeken geven echter geen antwoord op deze uitgangsvraag. In eerdere onderzoeken bleek ECT effectiever dan farmacotherapie. Kroessler e.a. (1985) onderzochten de respons bij 597 patiënten met een psychotische depressie, geëxtraheerd uit 17 onderzoeken. De overall respons was 34% in de met tricyclische antidepressiva behandelde patiëntengroep, 51% in de met alleen antipsychotica behandelde groep, 77% in de groep die werd behandeld met tricyclische antidepressiva gecombineerd met antipsychotica, en 82% respondeerde in de groep patiënten die met ECT werden behandeld.

Uitgangsvraag 3. Is een medicatieresistente depressie een indicatie voor het toepassen van ECT?

De literatuursearch leverde 33 artikelen op. Onderzoeken werden geselecteerd als zij een vergelijking beschreven in effectiviteit van ECT bij medicatieresistente en niet-resistente depressieve patiënten. Om de onderzoeken met elkaar te kunnen vergelijken was het noodzakelijk dat gebruik werd gemaakt van uniforme meetschalen betreffende medicatieresistentie. In de ECT-literatuur werd daarbij regelmatig gebruikgemaakt van het Antidepressant Treatment History Form (ATHF; Sackeim e.a., 1990). Met deze meetschaal kan per antidepressivum een score gegeven worden voor de duur, dosering en bereikte plasmaspiegel. De totaalscore kan variëren van 0 tot 5, en medicatieresistentie wordt gedefinieerd als een score van ≥ 3. Het is echter de vraag of deze schaal in Nederland een goede maat is, omdat volgens de ATHF er sprake van medicatieresistentie is als er na vier weken SSRI-gebruik onvoldoende effectiviteit is, een situatie die in Nederland nog niet direct als medicatieresistentie wordt beschouwd.

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag werden acht onderzoeken die gebruik maakten van deze meetschaal geselecteerd, waaronder vier Amerikaanse (Prudic e.a., 1990, 1996; Dombrovski e.a., 2005; Rasmussen e.a., 2007), drie Nederlandse (Pluijms e.a., 2002; Van den Broek e.a., 2004; Kho e.a., 2005) en één Schots onderzoek (Husain e.a., 2004), met in totaal respectievelijk 826, 199 en 50 geïncludeerde patiënten. De remissiepercentages bij patiënten met een medicatieresistente depressieve stoornis (ATHF-score ≥ 3) varieerden van 28% (Pluijms e.a., 2002) tot 68% (Kho e.a., 2005). De remissiepercentages bij patiënten met een niet-medicatieresistente depressieve stoornis (ATHF-score < 3) liepen uiteen van 41% (Van den Broek e.a., 2004) tot 91% (Prudic e.a., 1996).

Uitgangsvraag 4. Is suïcidaliteit een indicatie voor de toepassing van ECT?

Er is geen gerandomiseerd onderzoek gevonden naar het effect van ECT op suïcidaliteit (gedachten en gedragingen) bij een stemmingsepisode, een psychotische episode, noch suïcidaliteit bij een andere psychiatrische stoornis. In retrospectief en niet-gerandomiseerd prospectief onderzoek, dat niet primair is opgezet om suïcidaliteit te onderzoeken, wordt gerapporteerd dat ECT ook een snel gunstig effect heeft op suïcidaliteit als symptoom. Suïcidaliteit zou sneller reageren dan andere depressieve symptomen (besproken in Prudic & Sackeim, 1999 en Sharma, 2001). In geen van deze onderzoeken wordt het effect van ECT op suïcidaliteit vergeleken met het effect van psychofarmaca. Kellner e.a. (2005) vonden in een groep van 131 patiënten met een score 3 of 4 op het suïcide-item van de HRSD die worden behandeld met BT ECT (1,5 keer de drempel, driemaal per week), een snelle afname van de suïcidaliteit. Een score van ‘0’ op dit item wordt bij 61,1% bereikt na 6 sessies, bij 76,3% na 9 sessies. Bij de 102 patiënten die de behandeling afmaakten, werd bij 87,3% na afloop van de behandeling een score ‘0’ bereikt.

Uitgangsvraag 5. Is een depressieve stoornis bij ouderen een indicatie voor het toepassen van ECT?

Er werden vanuit oorspronkelijk 3000 referenties, 600 geïncludeerd die voldeden aan het inclusiecriterium betreffende ECT bij depressieve patiënten ouder dan 60 jaar. Bij een nadere selectie (Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008) resteerden 191 onderzoeken. Hieruit konden de volgende opmerkingen worden samengevat:

Er zijn aanwijzingen dat hogere leeftijd geassocieerd is met een betere effectiviteit van ECT (O’Connor e.a., 2001; Tew e.a., 1999; Gormley e.a., 1998; Wilkinson e.a., 1993).
Er zijn vier randomized clinical trials (RCT’s) van voldoende kwaliteit die de effectiviteit van ECT bij ouderen met depressie hebben onderzocht in relatie tot toepassingsmethode en frequentie. ECT was hierbij superieur aan schijn-ECT (O’Leary e.a., 1994), er was geen beter effect van ECT toegepast driemaal per week ten opzichte van tweemaal per week (Kellner e.a., 1992) en unilaterale ECT is niet minder effectief dan bilaterale ECT (Fraser & Glass, 1980, Stoppe e.a., 2006).
Er is veel onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van ECT bij depressieve ouderen van meer beperkte wetenschappelijke kwaliteit. Hoewel rekening moet worden gehouden met een positieve selectiebias bij publicaties, is het aantal prospectieve en retrospectieve onderzoeken en gevalsbeschrijvingen in de loop van de tijd indrukwekkend, waarbij in geen enkel onderzoek ECT als minder effectief en/of minder veilig naar voren komt ten opzichte van andere interventies (Stek e.a., 2008; Van der Wurff e.a., 2003).
Onderzoek naar depressie bij ouderen met veelvoorkomende cerebrale comorbiditeit is schaars en berust voornamelijk op gevalsbeschrijvingen. Bij ernstige depressie bij ouderen in combinatie met de ziekte van Parkinson mag een snel effect op de motorische symptomen worden verwacht, naast effect van de ECT op de stemming (Moellentine e.a., 1998; Fregni e.a., 2005).
Bij een ernstige depressie bij de ziekte van Alzheimer en/of een vasculaire dementie is het effect op de stemming waarschijnlijk goed, maar bestaat er een vergrote kans op cognitieve bijeffecten (Wilkins e.a., 2008, Tielkes e.a., 2008, Gardner & O’Connor, 2008).

Uitgangsvraag 6. Is een depressieve stoornis bij adolescenten een indicatie voor het toepassen van ECT?

Er werden geen dubbelblind gecontroleerde onderzoeken naar de effectiviteit en bijwerkingen van ECT bij adolescenten gevonden. Er zijn alleen gevalsbeschrijvingen gepubliceerd of een verzameling van casus, alle retrospectief. Er werden geen objectieve uitkomstmaten gebruikt; waardoor er dus sprake kan zijn van een positieve publicatiebias, waarbij alleen gevallen met een goede uitkomst worden beschreven. Er is één review gepubliceerd van 60 publicaties over ECT bij totaal 396 adolescenten (Rey & Walter, 1997). Het remissiepercentage voor adolescenten onder de 18 jaar bij depressie bedroeg 63%, bij schizofrenie 42% en bij manie 80%. De kwaliteit van de gebruikte publicaties was beperkt. Vaak ontbrak een diagnose en ook details omtrent de ECT-behandeling, zoals doseringsmethode, elektrodeplaatsing en behandelfrequentie, ontbraken.

Wat betreft bijwerkingen zijn er twee onderzoeken gepubliceerd (Cohen e.a., 2000; Ghaziuddin e.a., 2000). Gemiddeld 3,5 jaar na de laatste ECT waren er geen duidelijke cognitieve beperkingen vergeleken met een psychiatrische controlegroep gematched naar leeftijd, geslacht en diagnose (Cohen e.a., 2000). Beide groepen waren klein, namelijk 10 adolescenten.

In het andere onderzoek werden 16 adolescenten getest voor de ECT-behandeling, vlak na de ECT-behandeling en na gemiddeld 8,5 maand follow-up. Kort na de kuur waren er stoornissen in de concentratie, aandacht, verbale en visuele delayed recall en verbale fluency. Deze waren verdwenen bij follow-up (Ghaziuddin e.a., 2000). Het lijkt erop dat de bijwerkingen vergelijkbaar zijn met die van volwassenen die ECT ondergaan. Er zijn geen publicaties over de invloed van ECT op het zich ontwikkelende brein.

Uitgangsvraag 7a. Is een depressieve episode in het kader van een bipolaire stoornis een indicatie voor het toepassen van ECT?

Een groot deel van de gevonden artikelen betreft overzichtsartikelen. Daarnaast zijn enkele gevalsbeschrijvingen gevonden en verschillende artikelen over onderzoek naar (neven)effecten van ECT, zoals eeg-veranderingen, waarvoor ook patiënten met een bipolaire stoornis waren geïncludeerd. Gecontroleerd onderzoek naar het effect is schaars en ontbreekt bij kinderen en adolescenten (Weller e.a., 2002). In 17 overzichtsartikelen wordt ECT genoemd als een te overwegen optie bij therapieresistentie, zowel voor behandeling van de manische als de depressieve fase. In een overzichtsartikel wordt gesteld dat ECT effectief is bij bipolaire depressie (Zornberg & Pope, 1993). In 5 van de 7 onderzoeken bleek dat ECT effectiever was dan behandeling met antidepressiva, maar dit waren retrospectieve, naturalistische of open prospectieve onderzoeken. Bij analyse van de gegevens van 3 prospectieve onderzoeken, waarin 228 medicatieresistente patiënten waren geïncludeerd, kon geen verschil in respons (ongeveer 60%) en remissie (ongeveer 50%) bij de 162 unipolaire en 66 bipolaire depressieven worden aangetoond (Daly e.a., 2001). In een retrospectief onderzoek met 38 bipolair depressieve patiënten werd een respons van 76% vastgesteld (Devanand e.a., 2000). In een prospectief onderzoek bleek de respons op ECT bij 23 medicatieresistente patiënten met bipolaire depressie lager te zijn, maar de auteurs opperen dat in dit onderzoek mogelijk strengere criteria voor respons werden gebruikt (Ciapparelli e.a., 2001). Uit een analyse van 279 unipolair en 54 bipolair depressieve patiënten van een ander prospectief onderzoek (Prudic e.a., 2004; Sackeim & Prudic 2005) bleek bij de bipolaire patiënten een responspercentage van 68,5% en een remissiepercentage van 55,6%.

Uitgangsvraag 7b. Is een manische episode in het kader van een bipolaire stoornis een indicatie voor het toepassen van ECT?

In 1994 werd de literatuur over het effect van ECT bij acute manie samengevat door Mukherjee e.a. (1994). Dit betrof zowel retrospectief als prospectief onderzoek bij in totaal 589 patiënten, gepubliceerd vanaf 1944: een aantal gevalsbeschrijvingen, 6 retrospectieve en 2 prospectieve onderzoeken. Tachtig procent van manische patiënten zou verbeteren dan wel in remissie komen. Deze conclusie berust grotendeels op een van de twee prospectieve gerandomiseerde onderzoeken, waarin 34 manische patiënten lithiumcarbonaat of ECT kregen. De ECT-patiënten scoorden na 8 weken op de Clinical Global Impression-schaal beter dan de patiënten die waren behandeld met lithiumcarbonaat (Small e.a., 1988). Het andere onderzoek betrof een open prospectief onderzoek, waar bij 13 van 22 medicatieresistente manische patiënten een complete remissie werd behaald (Schnur e.a., 1992). Keck e.a. concluderen dan ook terecht dat de evidentie dat ECT effectief is bij de manie niet berust op een voldoende aantal gecontroleerde onderzoeken (Keck e.a., 2000).

Enigszins apart staat een prospectief dubbelblind gerandomiseerd onderzoek waarbij 2 groepen van 15 manische patiënten 8 ECT-sessies of placebo-ECT’s kregen. Alle patiënten kregen ook 600 mg chloorpromazine, wat dit onderzoek moeilijk vergelijkbaar maakt. De patiënten die daadwerkelijk ECT kregen, deden het significant beter (Sikdar e.a., 1994).

Uitgangsvraag 7c. Is een rapid cycling patroon of ‘mixed-state’ in het kader van een bipolaire stoornis een indicatie voor het toepassen van ECT?

In een enkel overzichtsartikel wordt gesteld dat er ook voldoende evidentie is om ECT toe te passen bij ‘mixed-state’ en rapid cycling (Kusumakar e.a., 1997). De gecontroleerde onderzoeken worden hieronder besproken. Over ECT bij cyclothymie werden geen artikelen gevonden.

In twee prospectieve onderzoeken naar het effect van ECT bij medicatieresistente patiënten met mixed state werden responspercentages gevonden van 80% (Devanand e.a., 2000) respectievelijk 56% (Ciapparelli e.a., 2001). In het laatste onderzoek werden mogelijk strengere criteria voor respons aangehouden. Een ander onderzoek beschrijft een 100% respons op ECT bij 7 patiënten die uit een groep van 41 manische patiënten die waren behandeld met farmacotherapie, resistent waren gebleken (Gruber e.a., 2000). Naar het effect van ECT bij rapid cycling bestaat geen onderzoek. Slechts 4 patiënten die succesvol zijn behandeld met onderhouds-ECT, worden beschreven (Vanelle e.a., 1994).

Uitgangsvraag 8.Wat zijn de (cognitieve) bijwerkingen van ECT?

In de kliniek zijn de cognitieve bijwerkingen van ECT het meest belangrijk. De meer lichamelijke bijwerkingen (zoals hoofdpijn, spierpijn en misselijkheid) van ECT zijn bijna altijd ‘selflimiting’ en duren meestal tot enkele uren na een ECT-sessie.

In een meta-analyse uitgevoerd door Semkovska e.a. (2010) is er gekeken naar acute cognitieve bijwerkingen (0 tot 3 dagen na een ECT-sessie), cognitieve bijwerkingen op korte termijn (4 tot 15 dagen na een ECT-kuur) en lange termijn cognitieve bijwerkingen (meer dan 15 dagen na een ECT-kuur). De 84 geïncludeerde studies (n = 2981) rapporteerden allemaal pre- en post ECT-metingen, in verschillende cognitieve domeinen (algemeen cognitief functioneren, snelheid van informatieverwerking, aandacht/werkgeheugen, anterograad verbaal geheugen, anterograad non-verbale geheugen, spatiële probleemoplossend vermogen, executief functioneren en intellectueel vermogen). De geïncludeerde studies waren geen RCT’s en om deze reden is er narratieve GRADING toegepast.

De Semkovska (2010) review includeerde studies die algemeen cognitief functioneren rapporteerden in de vorm van scores op de MMSE, waarbij MMSE-scores 0-3 dagen post-ECT afnamen (n =810, ES = -.28, 95% BI -.38 tot -.18). Er zijn geen gegevens over de korte en lange termijn.

Snelheid van informatieverwerking werd gemeten met behulp van ‘digit symbol’ (11 studies) en ‘Trial making Test A’ (8 studies). Waarbij ‘digit symbol’ alleen een acute vermindering liet zien (n=91, ES= -.35, 95% BI -.64 tot -.05), maar geen verandering op de korte termijn (n=158, ES= .14, 95% BI -.08 tot .36) en een verbetering op de lange termijn liet zien (n=173, ES= .40, 95% BI .18 tot .61). Voor ‘Trial Making Test A’ was er geen verandering direct na ECT (n=55, ES= .33, 95% BI -.07 tot .72) en op de korte termijn (n=97, ES= -.06, 95% BI -.34 tot .22).

Het merendeel van de testen die gebruikt zijn om anterograad verbaal geheugen te meten lieten alleen acuut na ECT een vermindering in scores zien op zowel het gebied van inprenting van informatie als op het gebied van consolidatie van informatie (Word List Learning, Word List Delayed Recall, Story Memory Delayed Recall, Verbal Paired Associates Learning, Verbal Paired Associates Delayed recall). Het aantal geïncludeerde studies voor deze uitkomstmaten lag tussen de 9 en 17 studies, met een range van 127 tot 436 patiënten en een ES tussen -1.12 en -.45. Op korte termijn werd er een vermindering in consolidatie van informatie waargenomen gemeten met de ‘Verbal Paired Associates Delayed recall’ (4 studies, n= 120, ES = -.36, 95% BI -.62 tot -.10). Gegevens over lange termijn ontbreken.

Verminderde inprenting van het anterograad non-verbale geheugen werd gerapporteerd direct na ECT gemeten met ‘Figure reproduction immediate recall’ (4 studies, n = 205, ES = -.21, 95% BI -.40 tot -.01) alsook verminderde consolidatie gemeten met ‘Figure reproduction delayed recall’ (10 studies, n= 451, ES = -.60, 95 BI -.74 tot -.46). Er zijn geen gegevens over de korte en lange termijn.

Vermindering van het spatiële probleemoplossend vermogen werd gerapporteerd direct na ECT gemeten met ‘Design Copy’ (5 studies, n = 237, ES = -.27, 95% BI -.46 tot -.09). Er zijn geen gegevens over de korte en lange termijn.

Alle gerapporteerde testen, ‘Trial Making Test B’(2 studies, n = 50, ES = -1.1, 95% BI -1.53 tot -.67), ‘Semantic Fluency’ (5 studies, n = 157, ES = -.71, 95% Bi -.94 tot -.48) en ‘Letter fluency’ (9 studies, n = 379, ES = -.79, 95% BI -.96 tot -.63 ), die een beroep doen op het executief functioneren lieten direct na ECT een grote vermindering van het executief functioneren zien. Er zijn geen gegevens over de korte en lange termijn.

Er werd geen verandering van het intellectueel vermogen gevonden op de lange termijn (n = 64, ES = .004, 95% BI -.34 tot .35). Er zijn geen gegevens over de acute en korte termijn

In een review uitgevoerd door Verwijk e.a. (2012) is er gekeken naar acute cognitieve bijwerkingen, cognitieve bijwerkingen die optraden 1 tot 6 maanden na de ECT-kuur, en cognitieve bijwerkingen die 6 maanden of later optraden na de ECT-kuur. De 10 geïncludeerde studies (n = 344) rapporteerden allemaal pre- en post ECT-metingen, in verschillende cognitieve domeinen. De geïncludeerde studies waren niet allemaal RCT’s en om deze reden is er narratieve GRADING toegepast.

Qua acute bijwerkingen rapporteerden één geïncludeerde studie (Frasca e.a., 2003) een vermindering van het anterograad verbaal geheugen (n = 54, ES = -.93, 95% BI - 3.71 tot 3.39) en één andere studie (Ng e.a., 2000) liet hier geen verandering zien (n = 32, ES - 0.22, 95% BI -1.30 tot 0.92). Deze laatste studie liet ook geen verandering zien op het domein van anterograad non-verbaal geheugen (ES = 0.07, 95% BI -0.31 tot 0.63), snelheid van informatieverwerking (ES = - 0.22, 95% BI -1.02 tot 0.58), aandacht (ES = 0.07 95% BI -0.34 tot 0.59) en werkgeheugen (ES = -0.36 95% BI - 0.71 tot 0.05).

Als er naar bijwerkingen op de middellange termijn (1-6 maanden) gekeken wordt werden er geen veranderingen gevonden op de domeinen van anterograad verbaal geheugen (n = 32, ES =-0.46, 95% BI -0.33 tot 1.61), anterograad non-verbale geheugen (n = 32, ES = 0.32, 95% BI 0.09 tot 0.88), informatie verwerkingssnelheid (n = 32, ES = -0.42, 95% BI -0.58 tot 1.22), aandacht (n = 32, ES = -0.25, 95% BI -0.84 tot 0.27) en werkgeheugen (2 studies, (n = 32, ES = -0.24, 95% BI -0.69 tot 0.17) en (n = 17, ES= 0.33, 95% BI -1.19 tot 1.73)).

Wanneer er na lange termijn (meer dan 6 maanden na ECT) gekeken wordt rapporteerde één studie op de domeinen van aandacht (n = 8, ES = 1.28, 95% BI 0.31 tot 2.46) en spatiële probleemoplossend vermogen (ES = 1.23, 95% BI 1.23 tot 2.40) geen verandering.

De UK ECT Review Group 2003 includeerden één trial (McDonald e.a., 1966) waar geen significant verschil werd gevonden tussen ECT en een farmacologische behandeling op geheugenverlies en een ander trial (Gangadhar e.a., 1982) waar de groep die ECT kreeg meer last had van geheugenverlies.

Studies uit de UK ECT Review Group 2003 en de NICE HTA 2002 zijn gebruikt voor een eigen meta-analyse (Evidence tabellen, tabel 6a) .

Een andere manier om uitspraken te doen over de tolerantie van ECT in relatie tot alle bijwerkingen, is de uitval bij studies te analyseren. Dit is gedaan in de studies waarbij ECT werd vergeleken met schijn-ECT (Evidence tabellen, tabel 6b) , en de uitval te vergelijken in studies tussen ECT en farmacotherapie (Evidence tabellen, tabel 6c) . Vergeleken met antidepressiva kan ECT waarschijnlijk de kans op studie-uitval verkleinen.

Referenties

Berlim, M. T., Van den Eynde, F., & Daskalakis, Z. J. (2013). Efficacy and acceptability of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) versus electroconvulsive therapy (ECT) for major depression: A systematic review and meta‐analysis of randomized trials. Depression and Anxiety, 30(7), 614–623.
Blumberger, D. M., Hsu, J. H., & Daskalakis, Z. J. (2015). A Review of Brain Stimulation Treatments for Late-Life Depression. Current Treatment Options In Psychiatry, 2(4), 413–421.
Borisovskaya, A., Bryson, W. C., Buchholz, J., Samii, A., & Borson, S. (2016). Electroconvulsive therapy for depression in Parkinson’s disease: systematic review of evidence and recommendations. Neurodegenerative Disease Management, 6(2), 161–176.
Brandon, S., Cowley, P., McDonald, C., Neville, P., Palmer, R., & Wellstood-Eason, S. (1984). Electroconvulsive therapy: results in depressive illness from the Leicestershire trial. British medical Journal (Clinical research ed.), 288(6410), 22–25. England.
Brown, E. D., Lee, H., Scott, D., & Cummings, G. G. (2014). Efficacy of continuation/maintenance electroconvulsive therapy for the prevention of recurrence of a major depressive episode in adults with unipolar depression: A systematic review. The Journal of ECT, 30(3), 195–202.
Chen, J., Zhao, L., Liu, Y., Fan, S., & Xie, P. (2017). Comparative efficacy and acceptability of electroconvulsive therapy versus repetitive transcranial magnetic stimulation for major depression: A systematic review and multiple-treatments meta-analysis. Behavioural Brain Research, 320, 30–36.
Dong, M., Zhu, X., Zheng, W., Li, X., Ng, C. H., Ungvari, G. S., & Xiang, Y. (2018). Electroconvulsive therapy for older adult patients with major depressive disorder: A systematic review of randomized controlled trials. Psychogeriatrics.
Elias, A., Phutane, V. H., Clarke, S., & Prudic, J. (2018). Electroconvulsive therapy in the continuation and maintenance treatment of depression: Systematic review and meta-analyses. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 52(5), 415–424.
Freeman, C. P., Basson, J. V, & Crighton, A. (1978). Double-blind controlled trail of electroconvulsive therapy (E.C.T.) and simulated E.C.T. in depressive illness. Lancet (London, England), 1(8067), 738–740.
Gill, S. P., & Kellner, C. H. (2018). Clinical Practice Recommendations for Continuation and Maintenance Electroconvulsive Therapy for Depression: Outcomes From a Review of the Evidence and a Consensus Workshop Held in Australia in May 2017. The Journal Of ECT.
Greenhalgh, J., Knight, C., Hind, D., Beverley, C., & Walters, S. (2002). Electroconvulsive therapy (ECT) for depressive illness, schizophrenia, catatonia and mania.
Greenhalgh, J., Knight, C., Hind, D., Beverley, C., & Walters, S. (2005). Clinical and cost-effectiveness of electroconvulsive therapy for depressive illness, schizophrenia, catatonia and mania: systematic reviews and economic modelling studies. Health Technol Assess, 9(1366–5278.
Gregory, S., Shawcross, C. R., & Gill, D. (1985). The Nottingham ECT study. A double-blind comparison of bilateral, unilateral and simulated ECT in depressive illness. British Journal of Psychiatry, 146(MAY), 520–524.
Gressier, F., Rotenberg, S., Cazas, O., & Hardy, P. (2015). Postpartum electroconvulsive therapy: a systematic review and case report. Gen Hosp Psychiatry, 37(1873–7714 (Electronic)), 310–314.
Jagadeesh, H. N., Gangadhar, B. N., Janakiramaiah, N., Subbakrishna, D. K., & Jain, S. (1992). Time dependent therapeutic effects of single electroconvulsive therapy (ECT) in endogenous depression. Journal of affective disorders, 24(4), 291–295.
Johnstone, E. C., Deakin, J. F., Lawler, P., Frith, C. D., Stevens, M., McPherson, K., & Crow, T. J. (1980). The Northwick Park electroconvulsive therapy trial. Lancet (London, England), 2(8208–8209),
Karyotaki, E., Tordrup, D., Buntrock, C., Bertollini, R., & Cuijpers, P. (2017). Economic evidence for the clinical management of major depressive disorder: A systematic review and quality appraisal of economic evaluations alongside randomised controlled trials. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 26(5), 501–516.
Lambourn, J., & Gill, D. (1978). A controlled comparison of simulated and real ECT. British Journal of Psychiatry, 133(12), 514–519.
McClintock, S. M., Brandon, A. R., Husain, M. M., & Jarrett, R. B. (2011). A systematic review of the combined use of electroconvulsive therapy and psychotherapy for depression. The Journal of ECT, 27(3), 236–243.
McDonald, I. M., Perkins, M., Marjerrison, G., & Podilsky, M. (1966). A controlled comparison of amitriptyline and electroconvulsive therapy in the treatment of depression. The American journal of psychiatry, 122(12), 1427–1431.
Minichino, A., Bersani, F. S., Capra, E., Pannese, R., Bonanno, C., Salviati, M., Delle Chiaie, R., et al. (2012). ECT, rTMS, and deepTMS in pharmacoresistant drug-free patients with unipolar depression: A comparative review. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 8.
Oldani, L., Altamura, A. C., Abdelghani, M., & Young, A. H. (2016). Brain stimulation treatments in bipolar disorder: A review of the current literature. The World Journal of Biological Psychiatry, 17(7), 482–494.
Papadimitropoulou, K., Vossen, C., Karabis, A., Donatti, C., & Kubitz, N. (2017). Comparative efficacy and tolerability of pharmacological and somatic interventions in adult patients with treatment-resistant depression: a systematic review and network meta-analysis. Current Medical Research And Opinion, 33(4), 701–711.
Rasmussen, K. G. (2009). Sham electroconvulsive therapy studies in depressive illness: A review of the literature and consideration of the placebo phenomenon in electroconvulsive therapy practice. The Journal of ECT, 25(1), 54–59.
Read, J., & Arnold, C. (2017). Is electroconvulsive therapy for depression more effective than placebo? A systematic review of studies since 2009. Ethical Human Psychology and Psychiatry: An International Journal of Critical Inquiry, 19(1), 5–23.
Read, J., & Bentall, R. (2010). The effectiveness of electroconvulsive therapy: A literature review. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 19(4), 333–347.
Ren, J., Li, H., Palaniyappan, L., Liu, H., Wang, J., Li, C., & Rossini, P. M. (2014). Repetitive transcranial magnetic stimulation versus electroconvulsive therapy for major depression: A systematic review and meta-analysis. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 51, 181–189.
van Schaik, A. M., Comijs, H. C., Sonnenberg, C. M., Beekman, A. T., Sienaert, P., & Stek, M. L. (2012). Efficacy and safety of continuation and maintenance electroconvulsive therapy in depressed elderly patients: A systematic review. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 20(1), 5–17.
Sienaert, P., Lambrichts, L., Dols, A., & De Fruyt, J. (2013). Evidence‐based treatment strategies for treatment‐resistant bipolar depression: A systematic review. Bipolar Disorders, 15(1), 61–69.
UK ECT Review Group. (2003). Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet (London, England), 361(9360), 799–808.
Versiani, M., Cheniaux, E., & Landeira-Fernandez, J. (2011). Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in the treatment of bipolar disorder: A systematic review. The Journal of ECT, 27(2), 153–164.
West, E. D. (1981). Electric convulsion therapy in depression: A double-blind controlled trial. British Medical Journal (Clinical research ed.), 282(6261), 355–357.
Wilson, I., Vernon, J., Guin, T., & Sandifer, M. (1963). A controlled study of treatments of depression. Journal of Neuropsychiatry, 4, 331–337.
Yrondi, A., Sporer, M., Péran, P., Schmitt, L., Arbus, C., & Sauvaget, A. (2018). Electroconvulsive therapy, depression, the immune system and inflammation: A systematic review. Brain Stimulation, 11(1), 29–51.

Evidence tabellen

Uitgangsvraag 1a.

Tabel 2. Risk of bias bij uitgangsvraag 1a.

Tabel 3. GRADE tabel bij uitgangsvraag 1a.

ECT vergeleken met schijn-ECT bij depressieve stoornis
Uitkomst	Absolute effect (95% CI)		Relatieve effect (95% CI)	№ participanten (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
Uitkomst	Kans met schijn-ECT	Kans met ECT	Relatieve effect (95% CI)	№ participanten (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
Depressieve symptomen (direct na behandeling) follow up: range 2-6 weken	-	-	SMD -0.90 (-1,27 tot 0.54)	228 (6 RCTs)	⨁⨁◯◯ LAAG ^a,b	Er zijn aanwijzingen dat ECT lijkt te resulteren in een grote vermindering van depressieve symptomen.
Depressieve symptomen (follow-up: 6 maanden)	-	-	SMD - (-2.7 tot 6.7)	(1 RCT)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^c,d	Het is onduidelijk of ECT na 6 maanden een effect heeft op depressieve symptomen.
Respons (Verbetering) follow up: range 2-6 weken	569 per 1,000	689 per 1,000 (359 tot 1,000)	RR 1.21 (0.63 tot 2.31)	134 (3 RCTs)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG = ^a,e,f,g	Er zijn voorzichtig aanwijzingen dat ECT meer verbetering geeft dan schijn-ECT.
Respons (Verbetering), sensitiviteitsanalyse follow up: 4 weken	273 per 1,000	540 per 1,000 (286 tot 1,000)	RR 1.98 (1.05 tot 3.73)	70 (1 RCT)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^c,g	Er zijn voorzichtig aanwijzingen dat ECT meer verbetering geeft dan schijn-ECT.
Studie-uitval (alle oorzaken) follow up: range 3-4 weken	0 per 1,000	0 per 1,000 (0 tot 0)	OR 0.799 (0.301 tot 2.399)	(1 RCT)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,h	Er zijn voorzichtig aanwijzingen dat ECT minder uitval geeft in studies (als teken van effectiviteit) dan schijn-ECT.
Terugval	-	-	-	-	-	-
Functioneren	-	-	-	-	-	-
Gedragsproblemen	-	-	-	-	-	-
Kwaliteit van leven	-	-	-	-	-	-

a. Beperkingen in de onderzoeksopzet: in de studies is er onduidelijkheid over of hoog risico op bias in de randomisatie procedure, blindering of het excluderen van studie uitvallers uit de analyse.

b. Onnauwkeurigheid: aantal patiënten waarop de resultaten gebaseerd is ligt onder 300.

c. Beperkingen in de onderzoeksopzet: onduidelijkheid over randomisatie en geen ITT-analyse

d. Onnauwkeurigheid: patiënten aantal zeer laag en erg BI

e. Inconsistentie: er is sprake van substantiële heterogeniteit tussen de resultaten van de individuele studies

f. Indirect bewijs: In de Jagadeesh1992 studie kreeg de controlegroep ook éénmaal ECT; In de Freeman1978 kreeg de interventie groep verschillende hoeveelheden ECT gebaseerd op of de patiënt reageerde op de behandeling;

g. Onnauwkeurigheid: het aantal events waarop de resultaten is gebaseerd ligt onder de 200 en het BI doorkruist het niet klinisch relevant gebied

h. Onnauwkeurigheid: zeer weinig events en zeer brede BI

Uitgangsvraag 1b.

Tabel 4. Risk of bias bij uitgangsvraag 1b.

Tabel 5. GRADE-indeling van literatuur

Is ECT effectiever dan antidepressiva bij de behandeling van een depressieve stoornis?
Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
Uitkomsten	Kans met antidepressiva	Kans met ECT	Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
Depressieve symptomen Schaal: -3 tot 3	-	-	SMD -0.8 (-1.29 tot -0.29)	722 (13 RCTs)	⨁⨁⨁◯ REDELIJK ^a	Waarschijnlijk geeft ECT een grotere reductie van depressieve symptomen dan antidepressiva.
Studie-uitval	51 per 1,000	18 per 1,000 (3 tot 46)	OR 0.340 (0.061 tot 0.896)	391 (6 RCTs)	⨁⨁⨁◯ REDELIJK ^a	Waarschijnlijk vallen in de studies minder patiënten uit bij behandeling met ECT dan bij antidepressiva.
Response percentage (ECT vs. SSRI) vastgesteld door een reductie van 50% ten opzichte van de baseline HRSD-scores	227 per 1,000	714 per 1,000 (316 tot 1,000)	RR 3.14 (1.39 tot 7.11)	43 (1 RCT)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^b,^c	Er zijn voorzichtig aanwijzingen dat met ECT een hoger responsepercentage wordt bereikt dan met een SSRI (Paroxetine).
Response rate (ECT vs. TCA)	-	-	RR 1.42 (1.17 tot 1.72)	(6 RCTs)	⨁⨁◯◯ LAAG ^a^,^d	Er zijn aanwijzingen dat ECT meer kans op response geeft dan een TCA.

a. In de meerderheid van de RCTs was er op twee of meer punten een verhoogde risk of bias

b. De studie laat op 3 van de 7 Risk of Bias gebieden een verhoogd risico zien, en op 2 van de 7 is het risico onduidelijk.

c. Onnauwkeurigheid: het aantal events waarop de resultaten is gebaseerd ligt onder de 200

d. Verschillende uitkomst maten gebruikt o.a. reductie in HRSD-scores, HRSD cut-off scores; inschatting van behandelaar

Uitgangsvraag 8. Wat zijn de (cognitieve) bijwerkingen van ECT?

Tabel 6.

a. ECT vergeleken met schijn-ECT bij depressieve stoornis
Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Opmerkingen
		Effect met schijn-ECT	Effect met ECT
Cognitieve bijwerkingen: direct na behandeling en bij 6 maanden follow-up		Direct na behandeling: significant verschil op gebied van geheugen, geen significant verschil in concentratie; 6 maanden follow-up: geen significante verschillen op geheugen en concentratie			(1 RCT)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^b,c	Er is wetenschappelijke onzekerheid over de bijwerkingen van ECT.

a. Onnauwkeurigheid: zeer weinig events en zeer brede BI;

b. Beperkingen in de onderzoeksopzet: onduidelijkheid over randomisatie en geen ITT-analyse.

b. Verschilt de studie-uitval bij ECT vergeleken met schijn-ECT bij depressieve stoornis?
Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Opmerkingen
		Effect met schijn-ECT	Effect met ECT
Studie-uitval (alle oorzaken) follow up: range 3 weeks to 4 weeks				OR 0.799 (0.301 to 2.399)	(1 RCT)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,b	Er is wetenschappelijke onzekerheid over het effect van ECT op studie-uitval

a. Beperkingen in de onderzoeksopzet: in de studies is er onduidelijkheid over of hoog risico op bias in de randomisatie procedure, blindering of het excluderen van studie uitvallers uit de analyse;

b. Onnauwkeurigheid: zeer weinig events en zeer brede BI.

c. Verschilt de studie-uitval bij ECT vergeleken met antidepressiva bij depressieve stoornis?
Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Opmerkingen
	Risico met antidepressiva	Risico met ECT
Studie-uitval	51 per 1,000	18 per 1,000 (3 tot 46)	OR 0.340 (0.061 tot 0.896)	391 (6 RCTs)	⨁⨁⨁◯ REDELIJK ^a	Het is aannemelijk dat bij ECT de kans op studie-uitval kleiner is dan bij antidepressiva.

a. In de meerderheid van de RCTs was er op twee of meer punten een verhoogde risk of bias

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-08-2021

Laatst geautoriseerd : 01-08-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Uiterlijk in 2026 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) in samenspraak met de betrokken partijen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een vervroegd herzieningstraject te starten. In beide gevallen is de huidige richtlijn geldig tot het daadwerkelijk verschijnen van de definitieve herziene versie.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie
Werkgroep ECT Nederland van de NVvP

Algemene gegevens

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is door de werkgroep Richtlijn Elektroconvulsietherapie (ECT) een update ontwikkeld van de multidisciplinaire richtlijn uit 2010. De ontwikkeling van de module werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.

Doel en doelgroep

De module is ontwikkeld als hulpmiddel. De Richtlijn ECT geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de indicaties van ECT, technische aspecten, anesthesiologische zorg, vervolgbehandeling na ECT en organisatie van zorg.

De module geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij het bieden van ECT aan de groepen patiënten die deze nodig hebben. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de module een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De module kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van ECT.

Vanuit de multidisciplinaire ontwikkelprocedure poogt de richtlijn een positief effect te hebben op de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk. Daarnaast moet de richtlijn gezien worden als een leidende tekst, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar lokale zorgprogramma’s en protocollen. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze module wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat het voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt voor wie ECT wordt overwogen of overwogen zou moeten worden, dan moet het mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de psychiater hem/haar kunnen schaden dan wel geen toegevoegde waarde hebben.

Afbakening

Deze module betreft indicaties, technische aspecten, anesthesiologische zorg, vervolgbehandeling en zorgorganisatie rond het aanbieden van ECT aan patiënten met een depressieve-, een suïcidale-, een manische-, een katatone-, of een psychotische episode, een episode met bewustzijnsdaling, of een motorisch ontregelde episode.

Met uitzondering van de module over ECT bij adolescenten, zijn studies over personen vanaf 18 jaar meegenomen. In de module is gezocht systematische reviews en meta-analyses met een publicatiedatum van 2008 tot en met 1 maart 2019. Nog niet gepubliceerde onderzoeken zijn niet meegenomen (wel onderzoeken 'in press'). Zie voor meer informatie over de afbakening van de module in de bijlagen. Per module is een bijlage opgenomen met toelichting over de gebruikte reviewstrategie (reviewprotocollen per uitgangsvraag).

Samenstelling werkgroep

De Multidisciplinaire Richtlijn ECT is ontwikkeld door de werkgroep ECT, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

De werkgroep, onder voorzitterschap van prof. dr. Walter van den Broek, psychiater en opleider psychiatrie bij het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam, bestond uit: psychiaters, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten GGZ, anesthesiologen, een klinisch neuropsycholoog en een ervaringsdeskundige, die door de beroepsverenigingen en patiëntenvereniging werden afgevaardigd.

Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaatleden voor de werkgroep. Uit deze groep belangstellenden werden de huidige werkgroep leden geselecteerd. Naast de werkgroep is een groep van adviseurs samengesteld, die werd gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk en telefonisch te reageren op onderdelen van de concepttekst. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, literatuur reviewers, een gezondheidseconoom, een notulist en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, de adviesgroep en het ondersteunend technisch team.

Leden werkgroep

	Naam	Organisatie	Beroepsvereniging
1.	Walter van den Broek	Erasmus MC	Psychiater, NVvP
2.	Jeroen van Waarde	Rijnstate	Psychiater, NVvP
3.	Martijn van Noorden	LUMC	Psychiater, NVvP
4.	Harm Pieter Spaans	Parnassia	Psychiater, NVvP
5.	Pascal Sienaert	Upcku Leuven	Psychiater, VVP België
5.	Mark Koning	Rijnstate	Anesthesioloog-Intensivist, NVA
6.	Nick Koning	Rijnstate	Anesthesioloog, NVA
7.	Lianneke Egberink	GGz InGeest	Verpleegkundig specialist GGz, V&VN
8.	Franklin Dik	GGz Rivierduinen	Verpleegkundig specialist GGz, V&VN
9.	Esmée Verwijk	AMC	Klinisch neuropsycholoog, NIP
10.	Hector van den Boorn	AMC	Clientvertegenwoordiger, MIND

Leden Adviesgroep

Module	Naam	Organisatie	Beroep
Indicatie voor ECT	Eric van Exel	GGzIngeest	Psychiater, voorzitter WEN
Technische aspecten	Metten Somers	UMCU	Psychiater, voorzitter WEN
	Hans Warning	UMCG	Verpleegkundig specialist psychiatrie
Anesthesiologische zorg	Theo Groenland	Park Medisch Centrum	Anesthesioloog
Zorgorganisatie	Judith Godschalx	Spaarne Gasthuis	Psychiater
Bijwerkingen (verschillende modules)	Mike van Kessel	Antes	Psycholoog

Methodologische ondersteuning

Naam	Ondersteuning
Danielle van Duin	Projectleider, Trimbos-instituut
Matthijs Oud	Reviewer, Trimbos-instituut
Egbert Hartstra	Reviewer, Trimbos-instituut
Ben Wijnen	Gezondheidseconoom, Trimbos-instituut
Diana de Ruijter Korver	Projectassistent, Trimbos-instituut

In totaal kwam de werkgroep ECT voorafgaand aan de commentaarfase 7 keer bijeen in een periode van 13 maanden (januari 2019 – februari 2020). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. Op systematische wijze werd literatuuronderzoek gedaan, waarna de reviewers een selectie maakten in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de selectiecriteria: de per module bijgevoegde reviewprotocollen). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidence tabellen, Risk of bias tabellen, forest plots, GRADE profielen en beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Leden van de werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, die ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren zijn verzameld in een commentaartabel, die tijdens een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het verwerken van de op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn ter autorisatie aangeboden aan de betrokken beroepsverenigingen en patiëntorganisatie.

Inbreng patiëntenperspectief

Zie het verslag van de patiënt focusgroep bijeenkomst in de bijlagen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Recent onderzoek laat zien dat er bij trajecten rond kwaliteitsstandaarden voornamelijk aandacht is voor de ontwikkeling van de kwaliteitstandaard. Planmatige opgezette en onderbouwde invoering komt maar heel beperkt van de grond. Hierop dient gericht te worden aangestuurd door financiers, zodat hier al bij de start geld voor beschikbaar is. De Regieraad voor richtlijntrajecten onderschrijft dan ook een programmatische aanpak van de ontwikkeling, invoering én evaluatie van kwaliteitsstandaarden inclusief (financiële en organisatorische) middelen, om het gebruik van de standaarden te stimuleren, monitoren en evalueren^[1]. TNO, CBO en het Trimbos-instituut besloten deze opdracht samen uit te voeren, met als doel de complementaire inzichten en expertise te vertalen in een gemeenschappelijke visie op richtlijnen en andere kwaliteitsstandaarden. Dit resulteerde in een praktisch instrument voor een analyse van richtlijntrajecten: Kwaliteit Richtlijnontwikkeling, Invoering en Evaluatie (KRIE).

[1] http://www.ha-ring.nl/download/literatuur/100420_advies_Regieraad_bij_RvRdef.pdf

Werkwijze

De multidisciplinaire richtlijn ECT is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO).

Uitgangsvragen

De module is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten die worden ervaren rondom indicaties, technische aspecten, anesthesiologische zorg, vervolgbehandeling, en organisatie van zorg bij ECT.

De module is geen leerboek waarin zoveel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen rondom knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zoveel als mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de module. Dat betekent ook dat méér aandacht gegeven wordt aan de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, dan aan degene door wie die problemen worden aangepakt of opgelost. De module is een document waarin staat hoe indicatiestelling, technische uitvoering, anesthesiologische begeleiding, vervolgbehandeling bij ECT er inhoudelijk uitziet. Daarnaast worden in een apart module aanbevelingen gedaan voor de organisatie van zorg bij ECT en over de kosteneffectiviteit en budget impact van het aanbieden van ECT. In deze module worden de hieronder beschreven ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende modules.

Uitgangsvragen in de richtlijn ECT zijn:

Module	Uitgangsvragen
Indicaties voor ECT	Wat zijn algemene uitgangspunten bij ECT? Stemmingsstoornissen Is ECT effectiever dan schijn-ECT bij de behandeling van een depressieve stoornis? Is ECT effectiever dan antidepressiva bij de behandeling van een depressieve stoornis? Is ECT effectiever bij de behandeling van een depressie met psychotische kenmerken vergeleken met niet-psychotische depressie? Is ECT effectiever dan antidepressiva bij de behandeling van een depressie met psychotische kenmerken? Is een medicatieresistente depressie een indicatie voor het toepassen van ECT? Is suïcidaliteit een indicatie voor de toepassing van ECT? Is een depressieve stoornis bij ouderen een indicatie voor het toepassen van ECT? Is een depressieve stoornis bij adolescenten een indicatie voor het toepassen van ECT? Is een depressieve episode in het kader van een bipolaire stoornis een indicatie voor het toepassen van ECT? Is een manische episode in het kader van een bipolaire stoornis een indicatie voor het toepassen van ECT? Is een rapid cycling patroon of ‘mixed-state’ in het kader van een bipolaire stoornis een indicatie voor het toepassen van ECT? Primair psychotische stoornissen Zijn de ziektebeelden schizofrenie en schizo-affectieve stoornis indicaties voor het toepassen van ECT? Is ECT effectiever dan farmacotherapie bij therapieresistente schizofrenie? Is ECT effectief bij een katatone episode? Overige therapieresistente aandoeningen Kan ECT geïndiceerd zijn bij een therapieresistent delier? Kan ECT geïndiceerd zijn bij de ziekte van Parkinson, met of zonder depressieve episode? Kan ECT geïndiceerd zijn bij een therapieresistente status epilepticus?
Technische Aspecten van ECT	Welke definities van brief pulse (BP) en ultra-brief pulse (UBP) dienen aangehouden te worden en zijn belangrijk voor de interpretatie van het huidig beschikbare ECT-onderzoek? Welke elektrodeplaatsing verdient de voorkeur bij het toepassen van ECT? Welke doseringsmethode en dosis hebben de voorkeur bij het toepassen van ECT? Op welke wijze dient de duur van het insult bepaald te worden? Op welke wijze dient omgegaan te worden met een te kort of een te lang insult? Wat is de gewenste frequentie van ECT, rekening houdend met de stoornis en de elektrodeplaatsing? Uit hoeveel behandelingen dient een behandeling met ECT te bestaan, wil deze adequaat zijn uitgevoerd? Op welke wijze dient de behandeling met ECT geëvalueerd te worden? Welk farmacologisch beleid dient gevoerd te worden bij de toepassing van ECT, rekening houdend met de stoornis? Wat zijn specifieke verpleegkundige taken in de zorg rondom ECT? Welke voorlichting over ECT dient een patiënt vooraf, tijdens en na de behandeling te ontvangen?
Anesthe-siologische zorg	Waar dient een doelgerichte preoperatieve screening voor ECT uit te bestaan? Wat zijn de absolute en relatieve contra-indicaties voor het toepassen van ECT? Welke organisatie en maatregelen dient men toe te passen met betrekking tot anesthesie bij ECT? Welke hypnotica zijn eerste keus bij het toepassen van ECT? Welk anesthesiologisch beleid dient uitgevoerd te worden bij het gebruik van anticholinergica bij ECT? Welk beleid dient te worden uitgevoerd om de cardiovasculaire effecten van een ECT te behandelen? Welke add-on maatregelen kunnen het effect van een ECT vergroten? Op welke wijze dienen de meest voorkomende acute bijwerkingen van ECT voorkomen of behandeld te worden?
Vervolg behandeling na ECT	Waaruit dient de farmacotherapeutische vervolgbehandeling te bestaan van een patiënt met een unipolaire depressieve stoornis na een succesvolle ECT-kuur? Waaruit dient de psychotherapeutische vervolgbehandeling te bestaan van een patiënt met een unipolaire depressieve stoornis/bipolaire stoornis/schizofrenie na een succesvolle ECT-kuur? Wanneer is een vervolgbehandeling met ECT geïndiceerd na een succesvolle ECT-kuur?
Organisatie van zorg	Wat is de positie van ECT in het gehele behandeltraject van patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen? Welke randvoorwaarden moeten georganiseerd te zijn voordat ECT kan worden uitgevoerd?
Perspectief patiënten en naasten	Hoe wordt ECT doorpatiënten en hun naasten ervaren? Welke meerwaarde van ECT worden door patiënten en hun naasten ervaren? Welke knelpunten worden door patiënten en hun naasten ervaren bij ECT? Wat zou er in de organisatie rond ECT verbeterd kunnen worden vanuit het perspectief van patiënten en hun naasten?
Economische analyse ECT	Wat is de kosteneffectiviteit en budget impact van het aanbieden van ECT voor volwassenen (18+) met een ernstige medicatieresistente depressie? Wat is de kosteneffectiviteit en budget impact van het aanbieden van ECT voor volwassenen (18+) met een therapieresistente psychotische episode?

Zoekstrategie

Om de klinische uitgangsvragen te beantwoorden is, in overleg met de werkgroepleden, op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor ECT, systematische reviews en meta-analyses. In de literatuur searches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgende informatiebronnen:

Psychological Information Database (PsycINFO)
PubMed
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)
Excerpta Medica database (Embase)

Selectiestrategie

Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:

Geeft het onderwerp van het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag: worden de binnen GRADE vastgestelde kritische en belangrijke uitkomstmaten in het onderzoek geëvalueerd? (zie voor meer informatie over GRADE verderop in deze module);
Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de module?;
Is er sprake van een meta-analyse of systematic-review van randomised controlled trials (RCT), cohort onderzoeken, cross-sectioneel onderzoek, patiëntcontrole onderzoek of wetenschappelijke verantwoord kwalitatief onderzoek? Bij een longitudinaal onderzoek: Is er sprake van een voldoende lange follow-up periode?;

Zie voor meer informatie over de zoekstrategie de bijlagen per module en voor meer informatie over de selectiecriteria per uitgangsvraag de reviewprotocollen in de bijlagen per module.

Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs

Studies werden indien mogelijk door twee personen beoordeeld op het risico op bias met behulp van de Cochrane Collaboration Risico van Bias Assessment Tool (Higgins 2008). Elke studie werd gewaardeerd op de wijze van randomisatie en toewijzing; blindering van de deelnemers, beoordelaars, en therapeuten; gehanteerde methode om met uitval van deelnemers om te gaan; en of alle uitkomsten zijn gerapporteerd. Risico op bias kon als hoog (serieuze kans op beïnvloeding van het resultaat), laag (waarschijnlijk geen invloed op het resultaat), of onduidelijk worden beoordeeld. Indien een geselecteerde studie al een risico op bias analyses had uitgevoerd is deze overgenomen.

Voor het bewijs rondom interventies is daarna het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd met behulp van GRADE^[1]. De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus, te weten; zeer laag, laag, matig en hoog. In deze module is gekozen om de GRADE niveaus weer te geven met behulp van de volgende neutrale en internationaal toepasbare weergave:

Hoog	XXXX
Matig	XXXO
Laag	XXOO
Zeer laag	XOOO

Het studiedesign bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. Gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT's) hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele studies. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele studies laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1).

Tabel 1 GRADE Factoren voor downgraden en upgraden

Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

We *downgraden* het niveau van de kwaliteit van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:	*We upgraden* het niveau van de kwaliteit van bewijs van observationele studies bij:**
*Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations)^[2]:* hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatie-procedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.	*Een groot effect (large magnitude of effect):* hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).
*Inconsistentie van de resultaten (inconsistency):* hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).	*Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding):* hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.
*Indirect bewijs (indirectness):* er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn of module wordt gesteld.	*Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient):* hiervan kan sprake zijn als een stijgende dosering van een bepaald medicijn meer effect geeft.
*Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision):* hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine patiënten aantallen.
*Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten.* Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantonen.

Samenvatten van resultaten

Van elk artikel is een samenvatting gemaakt, waarin de belangrijkste kenmerken van het onderzoek zijn opgenomen (bij een RCT zijn dat bijvoorbeeld het doel van het onderzoek, het onderzoeksdesign, patiëntkenmerken, interventies, uitkomstmaten en de resultaten). Bij de uitgangsvragen over interventies is waar mogelijk voor elke kritische uitkomstmaat een meta-analyse uitgevoerd, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, welke een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie tabel 2 voor een voorbeeld van een forest plot). In het geval dat een geselecteerde studie een meta-analyses betrof, is gebruik gemaakt van de al uitgevoerde meta-analyses uit de desbetreffende publicatie.

Tabel 2 Voorbeeld van een forest plot met toelichting

De verticale lijn is de lijn van geen effect.

Elke blokje geeft de puntschatting van het interventie effect van een onderzoek aan
De grootte van het blokje correspondeert met het gewicht van het onderzoek binnen de meta-analyse
De horizontale lijn is een weergave van het betrouwbaarheidsinterval (95% BI)
De diamant is een weergave van het overall effect (gemiddeld gewogen effect)
De significantie van het overall effect wordt onderaan de plot gegeven (z-score en p-waarde)
De I² geeft de mate van heterogeniteit van de studies aan (consistentie van de resultaten)

Wanneer er onvoldoende data beschikbaar waren om een meta-analyse uit te voeren, stelden de reviewers in enkele gevallen een narratieve (beschrijvende) review van het beschikbare bewijs op (zonder ‘gepoolde’ resultaten en berekening van mate van heterogeniteit, maar met een beschrijving van de kwaliteit). De kwaliteitsbeoordeling en een samenvattende beschrijving van de verschillende onderzoeken die zijn geselecteerd vanuit de systematische literatuur search worden voor elke uitgangsvraag beschreven onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’.

Conclusies

De formulering van de conclusies, gebaseerd op de studies uit de systematische literatuur search, is afgestemd op het GRADE niveau (zie tabel 3). Deze formulering sluit ook aan bij de ‘levels of evidence’ welke indeling (niveau 1 t/m 4) voorheen werd gebruikt in onder andere de multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie.

Tabel 3 Formulering conclusies n.a.v. GRADE niveau

GRADE	Levels of evidence	Formulering conclusies
XXXX	Niveau 1	“Het is aangetoond dat…”
XXXO	Niveau 2	“Het is aannemelijk dat…”
XXOO	Niveau 3	“Er zijn aanwijzingen dat…”
XOOO	Niveau 4	“Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat…”

Conversie van levels of evidence naar GRADE

In de huidige richtlijn is er gekeken of de uitgangsvragen in de modules Indicaties, Technische en verpleegkundige aspecten en Anesthesiologische zorg beantwoord kunnen worden aan de hand van recent uitgevoerde systematische reviews en meta-analyses (en de losse randomized controlled trials daarbinnen). In het geval dat er geen recente systematische reviews en/of meta-analyses zijn gevonden zijn in de huidige richtlijn de conclusies uit de vorige richtlijn Elektroconvulsietherapie (2^de herziene versie; NVvP, 2010) omgezet van ‘levels of evidence’ naar ‘GRADE’. Kort samengevat worden conclusies getrokken op basis van bewijs waarvan de sterkte wordt aangegeven doormiddel van niveau 1 (sterk) t/m niveau 4 (zwak) (zie tabel 4). Deze niveaus worden bepaald aan de hand van de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken waar de conclusies op gebaseerd zijn (zie tabel 2). In de GRADE methode wordt kwaliteit van het bewijs gerangschikt in vier niveaus, te weten; zeer laag, laag, matig en hoog (zie tabel 5). Bij het omzetten van ‘levels of evidence’ naar ‘GRADE’ kwam deze rangschikking als volgt tot stand.

Conclusies met de niveaus 3 of 4 werden omgezet naar ‘zeer laag’. Wanneer een niveau 3 conclusie gebaseerd was op observationele studies (methodologische kwaliteitsniveau B), werd er gekeken of er stapsgewijs geüpgraded kon worden. Dit werd gedaan in het geval dat de observationele studie een groot effect liet zien, wanneer mogelijke confounders het ware effect verminderd hadden, en wanneer er bewijs is van een verband tussen de dosering en de respons.

Bij niveau 2 conclusies is er gekeken naar de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken. In het geval dat dit een non-RCT/observationele studie betrof was het GRADE startpunt ‘zeer laag’ en werd er gekeken of er stapsgewijs geüpgraded kon worden. Wanneer het een RCT betrof was het GRADE startpunt ‘hoog’. Vervolgens werd op basis van de full tekst gedowngraded voor risk of bias (tekortkoming[en] in de studie), inconsistentie van de resultaten, indirect bewijs, onnauwkeurigheid van de resultaten en publicatie bias.

Bij niveau 1 conclusies werd er gekeken naar de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken. Wanneer dit een RCT was (methodologische kwaliteitsniveau A2) was het GRADE startpunt ‘hoog’ en werd de full tekst gebruikt om GRADE uit te voeren. In het geval van een narratieve review werd er in de referentielijst van de review gezocht naar relevante RCTs, wanneer deze er niet waren was het GRADE startpunt ‘zeer laag’ en werd er gekeken of er geüpgraded kon worden op basis van individuele observationele studies. Wanneer er wel een relevante RCT was gebruikt was het GRADE startpunt ‘hoog’ en werd op basis van de full tekst GRADE uitgevoerd. Als de niveau 1 conclusie gebaseerd was op een systematische review/meta-analyse (methodologische kwaliteitsniveau A1) werd alle informatie van de relevante RCTs uit de full tekst gehaald en waar nodig aangevuld met informatie uit de originele artikelen. De GRADE score was in deze gevallen ‘hoog’ en de standaard GRADE methode werd uitgevoerd om het uiteindelijke kwaliteitsniveau van het bewijs te bepalen.

De conclusies afkomstig uit de vorige richtlijn Elektroconvulsietherapie waarvan de levels of evidence zijn omgezet naar GRADE worden in de modules aangeduid met een †.

Tabel 4 Levels of evidence zoals gebruikt in de vorige Richtlijn Elektroconvulsietherapie (2^de herziene versie, NVvP, 2010)*

*Level of evidence*	Conclusie gebaseerd op**
Niveau 1	onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
Niveau 2	één onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
Niveau 3	één onderzoek van niveau B of C
Niveau 4	mening van deskundigen

*Tabel is een aangepaste versie zoals weergegeven in Richtlijn Elektroconvulsietherapie (2de herziene versie, NVvP 2010) ** Zie tabel 5 voor overzicht van bepaling methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken.

Tabel 5 Bepaling van de methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken zoals gebruikt in de Richtlijn Elektroconvulsietherapie (2^de herziene versie, NVvP, 2010)*

*Interventie*	*Diagnostische accuratesse-onderzoek*	*Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1: Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2: Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort-onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten
B: Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole-onderzoek, cohortonderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort-onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohort-onderzoek of patiënt-controleonderzoek
C: Niet-vergelijkend onderzoek
D: Mening van deskundigen

*Tabel is een aangepaste versie zoals weergegeven in Richtlijn Elektroconvulsietherapie (2de herziene versie, NVvP, 2010)

Praktijkoverwegingen

Naast de wetenschappelijke onderbouwing, waarin vanuit de systematische literatuursearch de conclusies zijn getrokken op basis van het best beschikbare bewijs, is voor elke uitgangsvraag expert kennis verzameld. Hiervoor hebben de leden van de werkgroep gebruik gemaakt van een GRADE checklist ‘Van bewijs naar aanbeveling’, waarmee systematisch wordt nagegaan of er relevante praktijkoverwegingen zijn voor een aantal vooraf bepaalde factoren, waaronder: balans tussen gewenste en ongewenste effecten, patientenperspectief, middelenbeslag en maatschappelijk perspectief. Deze overwegingen werden onderbouwd vanuit ‘grijze literatuur’ (studies, rapporten en andere teksten die niet vanuit de systematische literatuursearch en -selectie zijn verwerkt in de wetenschappelijke conclusies). De aanbevelingen werden gebaseerd op de combinatie van de wetenschappelijke conclusies en de praktijkoverwegingen.

Aanbevelingen

Aanbevelingen kunnen gegradeerd worden als ‘sterk’ (onvoorwaardelijk) of ‘zwak’ (voorwaardelijk). Wanneer de kwaliteit van het bewijs voor de positieve en negatieve effecten van een interventie hoog is, kan dit leiden tot een sterke aanbeveling, en omgekeerd, wanneer de bewijskracht laag tot zeer laag is, kan dit een zwakke aanbeveling opleveren. Een zwakke aanbeveling geeft meer ruimte om af te wijken en aandacht te schenken aan alternatieven die passen bij de behoeften van de patiënt, terwijl bij een sterke aanbeveling die ruimte beperkt is. Echter, de kracht van het wetenschappelijke bewijs is niet de enige factor die de sterkte van de aanbevelingen bepaalt. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs enerzijds, en overige overwegingen, zoals praktijkervaringen van de werkgroepleden, ervaringen en voorkeuren van patiënten, kosten, beschikbaarheid en organisatorische aspecten, anderzijds.

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 6):

Tabel 6 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Gradering aanbeveling	Betekenis	Voorkeursformulering
STERK VOOR	De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.	We bevelen [interventie] aan.
ZWAK VOOR	De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.	Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen).
ZWAK TEGEN	De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.	Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen).
STERK TEGEN	De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.	We bevelen [interventie] niet aan.

Methode: economische analyse

Het doel van de economische evaluatie was om bij te dragen aan de ontwikkeling van de richtlijn door het leveren van bewijs over de kosteneffectiviteit van ECT. Dit werd bereikt door het uitvoeren van een systematische literatuur search naar bestaand economisch bewijs. Systematische literatuur searches naar economisch bewijs zijn uitgevoerd voor ECT bij therapieresistente depressie.

Zoekstrategie

Er werd een systematische literatuur zoekstrategie uitgevoerd om al het relevante bewijs te identificeren. Zoekstrategieën werden beperkt tot economische onderzoeken en Health Technology Assessment Reports, en uitgevoerd in de volgende databases:

Health Technology Assessment (HTA) database
NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)
EMBASE
PsychINFO
CINAHL
PubMed
Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

Daarnaast werd Google en Google Scholar doorzocht op onderzoeken welke mogelijk ontbraken in de elektronische databases. Verder werd literatuur in eerdere richtlijnen gecheckt. Enig relevant bewijs vanuit de klinische literatuursearch werd in deze periode aan de Health Economist beschikbaar gesteld. De HTA en NHS EED databases zijn relatief beperkt in omvang, waardoor werd gekozen voor een brede zoekstrategie gebaseerd op een klinische Cochrane review van Peng et al. (2014) gecombineerd met een zoekstrategie van Wilczynski et al. (2004) die speciaal ontwikkeld is voor het identificeren van economische studie.

Selectiestrategie

De volgende selectiecriteria zijn toegepast om vanuit de resultaten van economische searches onderzoeken te selecteren voor nadere evaluatie:

Richten op patiënten met depressie.
Volledige economische evaluatie (d.w.z. dat tenminste twee behandelingen met elkaar vergeleken werden in termen van kosten en effecten) gebaseerd op een klinische studie of een modelleringsstudie.
ECT als een van de armen in de studie.
Selectiecriteria rond soorten klinische condities, gebruikers van zorg en interventies die worden beoordeeld waren identiek aan die in de klinische literatuur reviews.
Een voorwaarde voor inclusie van onderzoeken was dat deze voldoende details beschreven over methoden en resultaten en dat de gegevens en de resultaten van het onderzoeken extraheerbaar waren. Dit om het mogelijk te maken om de methodologische kwaliteit van het onderzoeken te beoordelen. Poster presentaties en abstracts werden geëxcludeerd.

Beschrijving van de resultaten en conclusies

Het economisch bewijs dat is geselecteerd in deze module is apart weergegeven.

Literatuur

Gevers, J.K.M., & Aalst, A. van (1998). De rechter en het medisch handelen (3e druk). Deventer: Kluwer.

Higgins, J.P.T., Green, S., & Cochrane Collaboration (2008). Cochrane handbook for systematic Reviews of interventions. Chichester, England/Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell.

[1] GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

[2] Het blinderen van deelnemers en therapeuten is in deze richtlijn niet meegenomen in de beoordeling van studies rond psychosociale interventies, omdat blinderen van de deelnemers en therapeuten niet goed mogelijk is bij deze interventies.

Richtlijnendatabase

Electroconvulsietherapie (ECT)

Electroconvulsietherapie (ECT)

Stemmingsstoornissen bij ECT

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Bijlagen