Startpagina - Eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase

Laatst beoordeeld: 07-10-2020

Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor brandwondenpatiënten in de acute fase met eventuele verwijzing naar een brandwondencentrum. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

  • De handelingen op de plaats van het ongeval bij acute brandwonden
  • De rol van koelen in de eerste opvang
  • De indicaties en methode van vochttoediening in de eerste opvang
  • De primaire opvang en het lichamelijk onderzoek op de spoedeisende hulp
  • Wanneer een brandwondenpatiënt in aanmerking komt voor intubatie (kunstmatige beademing)
  • Het inschatten van het totaal verbrand lichaamsoppervlak bij kinderen en volwassenen
  • De indicaties om een brandwondenpatiënt te verwijzen naar een brandwondencentrum
  • Het vervoer van een brandwondenpatiënt
  • Het toepassen en testen van de richtlijn

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor brandwondenpatiënten in de acute fase.

 

Voor patiënten

Men spreekt van brandwonden als één of meer lagen van de huid zijn beschadigd als gevolg van contact met hete vloeistoffen, contact met hete oppervlakken, vuur, ultraviolette/infrarode straling, radioactiviteit, elektriciteit of chemische middelen. In Nederland bezoeken jaarlijks gemiddeld 92.000 mensen een huisarts of huisartsenpost in verband met een brandwonden. Daarnaast bezoeken jaarlijks gemiddeld 4.700 mensen een spoedeisende hulp (SEH) ten gevolge van brandwonden en worden 1000 mensen opgenomen in een ziekenhuis

Met de eerste opvang in de acute fase wordt de behandeling van brandwonden binnen 24 uur na de verbranding bedoeld. Patiënten met ernstige brandwonden kunnen worden verwezen naar een van de drie gespecialiseerde brandwondencentra in Nederland (Beverwijk, Groningen of Rotterdam). Het gemiddelde aantal acute opnamen per jaar in de drie Nederlandse brandwondencentra ten gevolge van brandwonden is ongeveer 800.

 

Meer informatie over brandwonden is te vinden op de website van Thuisarts.nl:

https://www.thuisarts.nl/brandwonden

 

Meer informatie over brandwonden is te vinden op de website van Brandwondenzorg Nederland:

http://brandwondenzorg.nl/

 

Meer informatie voor kinderen met brandwonden is te vinden op de website van Stichting Kind en Brandwond:

http://www.kindenbrandwond.nl/

 

Het kennis- en ervaringscentrum voor lotgenotencontact en belangenbehartiging is te vinden op de website van de Vereniging van Mensen met Brandwonden:

http://www.mensenmetbrandwonden.nl/

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van Brandwondenzorg Nederland is samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Nederlandse Brandwonden Stichting. De eerste versie van de richtlijn is verschenen in 2015. Aangezien er nieuwe ontwikkelingen in het vakgebied waren, is er in 2018 een herzieningstraject gestart. Dit traject in 2020 afgerond.

 

De herziening van de richtlijn in 2020 is uitgevoerd door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de huisartsen, wondprofessionals, anesthesiologen, SEH-artsen, kinderchirurgen, traumachirurgen, plastisch chirurgen en kinderartsen. Het patiëntenperspectief is meegenomen in een focusgroepbijeenkomst. Daarnaast zijn er interviews gehouden en participeren mensen met brandwonden in de werkgroep.

 

Toepassen

Om de implementatie te bevorderen zijn de aanbevelingen zoveel mogelijk samengevat in vijf stroomschema’s. Deze zijn als bijlagen opgenomen. Daarnaast zijn de aanbevelingen verwerkt in een webapplicatie waarmee de gebruiker het percentage Totaal Verbrand LichaamsOppervlak en het volume van vloeistofresuscitatie kan berekenen. In deze webapplicatie staan ook de verwijscriteria en contactgegevens van de drie Nederlandse brandwondencentra. De webapplicatie is beschikbaar op: https://app.brandwondenzorg.nl/.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-10-2020

Laatst geautoriseerd : 07-10-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt Brandwondenzorg Nederland in samenspraak met het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en samen met Brandwondenzorg Nederland verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • WCS Kenniscentrum Wondzorg
  • Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
  • Brandwondenzorg Nederland
  • Brandweer Nederland
  • Het Nederlandse Rode Kruis
  • Het Oranje Kruis
  • Landelijk Netwerk Acute Zorg
  • Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals
  • Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie
  • Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland

Algemene gegevens

Mandaterende Verenigingen/Instanties

Nederlandse Brandwonden Stichting

Brandweer Nederland

Het Nederlandse Rode Kruis

Het Oranje Kruis

Landelijk Netwerk Acute Zorg

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie

Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Ambulancezorg

WCS Kenniscentrum Wondzorg

 

Met medewerking van

Ambulancezorg Nederland

Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg

Vereniging van Mensen met Brandwonden

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beschrijft de optimale eerste opvang van patiënten met brandwonden in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en ondersteunt de klinische besluitvorming met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Het doel is om deze eerste opvang en verwijzing binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:

  • er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
  • de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen;
  • de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.

 

Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van artsen en patiënten over de opvang van patiënten met acute brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met de zorg voor patiënten met acute brandwonden specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.

 

Doelgroep

De richtlijn gaat over de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar brandwondencentra en is bedoeld voor alle professionals in de gezondheidszorg en hulpverlening die bij deze patiëntengroep betrokken zijn, zoals huisartsen, ambulanceverpleegkundigen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen en bedrijfsartsen. Daarnaast kunnen lekenhulpverleners (EHBO-ers, BHV-ers) informatie uit module 1 en 2 (‘Handelen bij brandwonden op de plaats van het ongeval/incident’ en ‘Koelen’) gebruiken om een start te maken met de eerste hulp tot de professionals in de hulpverlening ter plaatse zijn en de hulpverlening kunnen overnemen.

De doelpopulatie betreft patiënten van alle leeftijdsgroepen met acute brandwonden veroorzaakt door een thermische, elektrische of chemische agens.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestond de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hadden. In totaal waren 19 beroepsverenigingen en instanties in de werkgroep vertegenwoordigd.

Bij het samenstellen van de werkgroep was rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Voor de herziening zijn dezelfde beroepsverenigingen gevraagd om opnieuw een vertegenwoordiger af te vaardigen. De uiteindelijke werkgroep bestond uit werkgroepleden die ook betrokken waren bij de initiële versie en werkgroepleden die alleen bij de herziening betrokken zijn. Een overzicht van de samenstelling van de werkgroep staat op pagina 5. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.

 

Voor de herziening van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging.

 

Werkgroep:

  • Dr. C.H. van der Vlies, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVvH en NVT (voorzitter)
  • Mevr. S.F. Amesz, verpleegkundig specialist wondzorg, werkzaam bij ZorgBrug en House of Wounds, namens NOVW
  • Dr. M.G.A. Baartmans, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVK
  • Drs. R.S. van der Crabben, anesthesioloog en MMT-arts, werkzaam in Erasmus MC en Traumacentrum Zuid West Nederland, namens LNAZ
  • Dr. E.M. Fennema, traumachirurg, werkzaam in UMCG, namens NVvH en NVT
  • Drs. J.A.C. van Heest, huisarts en docent huisarts opleiding, werkzaam bij Het Doktershuis en Erasmus MC, namens NHG
  • Dr. B.M. Kazemier, AIOS gynaecologie & verloskunde en ervaringsdeskundige, namens VMB
  • Drs. P. Knape, anesthesioloog, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVA en NVIC
  • Dhr. R van Komen, teamleider zorg brandwondencentrum, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens WCS
  • Drs. D. Moolenaar, internist-intensivist, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVIC
  • Drs. H. van der Pols, wetenschappelijk medewerker, werkzaam bij en namens Het Oranje Kruis
  • Drs. C.P.P. van Romburgh, specialist EHBO richtlijnen, werkzaam bij en namens het Nederlandse Rode Kruis
  • Drs. J. van Roosmalen, SEH-arts, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVSHA
  • Mevr. I. Schol-van Aken, IC brandwondverpleegkundige, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVBZ
  • Dr. S.M.H.J. Scholten-Jaegers, brandwondenarts, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVBZ
  • Dhr. M. de Visser, ambulanceverpleegkundige, werkzaam bij RAV Hollands Midden, namens AZN, NVMMA en V&VN AZ
  • Dr. A. de Vries, kinder- en brandwondenchirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVKC en NVvH
  • Prof. dr. P.P.M. van Zuijlen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVPC

 

Organisatorische en methodologische ondersteuning

  • Drs. H.W.J. Deurenberg, informatiespecialist, werkzaam bij SIROSS
  • Dr. C.J. Hoogewerf, coördinator richtlijnen, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting
  • Dr. M.K. Nieuwenhuis, onderzoekscoördinator en hoofd klinisch onderzoek, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens VSBN
  • Dr. C.H.M. van Schie, hoofd inhoudelijke programma’s, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Amesz

Verpleegkundig Specialist ZorgBrug (24 uur)

Verpleegkundig Specialist House of Wounds (16 uur)

Bestuur NOVW (onbetaald)

Promotieonderzoek aan RUG (onbetaald)

Geen

Geen actie

Baartmans

Kinderarts-Neonatoloog

Geen

Geen

Geen actie

Crabben

Anesthesioloog Erasmus MC (40%)

MMT-arts Traumacentrum Zuid West Nederland (40%)

Geen

Geen

Geen actie

Fennema

Traumachirurg, fellow traumachirurgie, UMCG

Geen

Geen

Geen actie

van Heest

Huisarts (zelfstandig ondernemer) Ridderkerk (50%)

Docent huisarts opleiding Erasmus MC (40%)

Geen

Geen

Geen actie

Hoogewerf

Coördinator Zorg en Kwaliteit van Leven bij de Nederlandse Brandwonden Stichting

Geen

Geen

Geen actie

Kazemier

AIOS Gynaecologie en verloskunde in het Amsterdam UMC

Geen

Ik en mijn broertje hebben brandwonden-littekens.

Geen actie

Knape

Anesthesioloog

Geen

Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk (zonder recht op vergoeding)

Geen actie

van Komen

Teamleider zorg BWC Rotterdam

Bestuurslid WCS Kenniscentrum

Geen

Geen

Geen actie

Moolenaar

Internist-Intensivist

Voorzitter Commissie Brandwond van de NVIC (onbetaald)

Lid sectie IC van de NIV (onbetaald)

Bestuurslid stichting NICE (onbetaald)

Geen

Geen actie

Nieuwenhuis

Onderzoekcoördinator BWC Groningen (50%)

Hoofd klinisch onderzoek VSBN (50%)

Geen

Geen

Geen actie

van der Pols

Wetenschappelijk medewerker / kwaliteitsbeheerder bij Het Oranje Kruis

Geen

Geen

Geen actie

Romburgh

Accounthouder/ Specialist richtlijnen Eerste Hulp bij Het Nederlandse Rode Kruis

Geen

Geen

Geen actie

Roosmalen

SEH-arts

ATLS instructeur (betaald)

Geen

Geen actie

van Schie

Hoofd onderzoek en inhoudelijke programma’s bij de Nederlandse Brandwonden Stichting

Geen

Geen

Geen actie

Schol-van Aken

IC brandwondverpleegkundige

Penningmeester NVBZ (onbetaald)

Geen

Geen actie

Scholten-Jaegers

Brandwondenarts BWC Groningen

EMSB instructeur (4x per jaar)

Geen

Geen actie

de Visser

Physician Assistant (i.o.) en ambulanceverpleegkundige Regionale Ambulancevoorziening Hollands Midden

Lid landelijke protocollencommissie Ambulancezorg Nederland (betaald)

Medisch escort Eurocross Assistant (betaald)

Geen

Geen actie

van der Vlies

Chirurg

Geen

Geen

Geen actie

de Vries

Kinder- en brandwondenchirurg Rode Kruis Ziekenhuis

Hoofd Kinderbrandwondencentrum

Geen

Geen

Geen actie

van Zuijlen

Plastisch chirurg (50%)

Bijzonder hoogleraar Brandwondgeneeskunde Amsterdam UMC (40%)

Hoofd BWC Beverwijk (5%)

Voorzitter NVBZ (3%)

Lid Richtlijnen commissie ISBI (2%)

Geen

Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk

DGA van ‘The Healing Foundation BV’

Meerdere wetenschappelijke onderzoekslijnen zonder financieel voordeel voor de financiers

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Er is een focusgroepbijeenkomst gehouden waarbij knelpunten besproken zijn. Daarnaast zijn er interviews gehouden en participeren mensen met brandwonden en hun naasten in de werkgroep. De input vanuit de focusgroep en de interviews is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten). Daarnaast heeft de Vereniging van Mensen met Brandwonden twee personen afgevaardigd om zitting te nemen in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en het herzien van de richtlijntekst. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen herschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensus-teksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens digitale commentaarrondes werden de teksten beoordeeld en suggesties voor aanpassing gedaan. In een plenaire vergadering zijn de wijzigingen besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd. Sinds oktober 2020 is de richtlijn goedgekeurd door de besturen van alle deelnemende beroepsverenigingen.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. De zoekstrategie was beperkt tot de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot januari 2018. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de eerste opvang en verwijzing van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van deze richtlijnen (NZGG 2007, Pham 2008, Allison 2004) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 1 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).

Domein

New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG 2007)

American Burn Association richtlijn (Pham 2008)

UK consensus (Allison 2004)

Onderwerp en doel

92%

78%

86%

Betrokkenheid belanghebbenden

72%

36%

67%

Methodologie

51%

38%

16%

Helderheid en presentatie

89%

94%

94%

Toepassing

48%

8%

6%

Onafhankelijkheid opstellers

92%

-

-

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (https://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 2). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 3) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen in de aansluitende bijlagen toegevoegd.

Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).

 

Beperkingen in de studieopzet (risk of bias)

Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen.

Inconsistentie

Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks.

Indirectheid

Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).

 

Imprecisie

Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.

 

Publicatiebias

Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is.

 

De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.

 

Tabel 2 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE

hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

matig

 

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

 

Tabel 3 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

‘Risk of bias’

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Inconsistentie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Indirectheid

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Imprecisie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Publicatiebias

 

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Upgraden

Groot effect

 

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele confounding

 

+ 1 Zou een effect kunnen reduceren

+ 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren

terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Knelpunten en uitgangsvragen

Om knelpunten in de zorg te inventariseren zijn er gesprekken met zorgprofessionals gevoerd en is er een focusgroepbijeenkomst met mensen met brandwonden en hun naasten gehouden. Er is een knelpuntenanalyse opgesteld vanuit het zorgverleners perspectief. Op basis van deze knelpuntenanalyse zijn er concept uitgangsvragen geformuleerd die vervolgens zijn beoordeeld door de initiële werkgroep. Er is een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, na verwerking van het commentaar van de werkgroep, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk (zie de knelpuntenanalyse bij de aanverwante producten). De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. Uit de focusgroepbijeenkomst kwamen geen aanvullende knelpunten. De input vanuit de focusgroep is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de Patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten).

 

Juridische betekenis richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Referenties

  • AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
  • Allison K, Porter K. Consensus pre-hospital approach to burns patient management. Emergency Medicine Journal 2004;21: 112-114.
  • Baartmans MG, van Baar ME, Boxma H, Dokter J, Tibboel D, Nieuwenhuis MK. Accuracy of burn size assessment prior to arrival in Dutch burn centres and its consequences in children: a nationwide evaluation. Injury 2012;43(9):1451-6.
  • Breederveld RS, Nieuwenhuis MK, Tuinebreijer WE, Aardenbug B. Effect of training in the Emergency management of Severe Burns on the knowledge and performance of emergency care workers as measured by an online simulated burn incident. Burns 2011;37(2):281-7.
  • Carter JE, Neff LP, Holmes JH 4th. Adherence to burn center referral criteria: are patients appropriately being referred? Journal of Burn Care & Research 2010;31(1):26-30.
  • Chipp E, Walton J, Gorman D, Moiemen NS. Adherence to referral criteria for burns in the emergency department. Eplasty 2008;8:e26.
  • Education Committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting, 2012.
  • Hoogewerf CJ, van Baar ME, Hop MJ, Bloemen MC, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK. Burns to the head and neck: Epidemiology and predictors of surgery. Burns 2013;39(6):1184-92.
  • Nederlandse Brandwonden Registratie R3. R3 jaarrapportage 2018. Juni 2019.
  • New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC); 2007:1-116
  • Oen-Coral IMMH, Dokter J, van der Vlies CH, Boxma H. Brandwonden in de huisartspraktijk. Katern dermatologie- Modern Medicine 2010;11:375-9.
  • Parks J, Foster T, Hickerson W. Burn care in emergency departments: A 3-year review. American Burn Association 40th annual meeting, Apr 29-May 2, 2008, Chicago, Illinois. Journal of Burn Care & Research 2008;29(2):S155.
  • Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
  • Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2008;29(1):257-66.
  • Rose AM, Hassan Z, Davenport K, Evans N, Falder S. Adherence to National Burn Care Review referral criteria in a paediatric Emergency Department. Burns 2010;36(8):1165-71.
  • Tempelman FRH, Vloemans AFPM, Kreis RW. Diagnostiek van de diepte van brandwonden. Modern Medicine 2008;32(10):346-50.
  • van Zoonen E, Koppes L, van Baar M, van Schie C, Verheij R. Brandwonden bij de huisarts. Vóórkomen, risicofactoren en behandeling. 2018. Utrecht: Nivel
  • VeiligheidNL. Rapport Brandwonden: SEH-bezoeken, opnamen en overledenen in 2018. 2019. Amsterdam:VeiligheidNL
  • World Health Organization. Facts about injuries. Burns. (2004) http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf (accessed 3 July 2013).