Primaire opvang volgens ABCDE-methodiek

Laatst beoordeeld: 01-01-2015

Wat zijn de aandachtspunten bij primaire opvang volgens de ABCDE methodiek?

 

Primaire opvang vindt gestructureerd plaats volgens de ABCDE-methodiek zoals beschreven in de ATLS, APLS en EMSB (ATLS 2012, APLS 2011, EMSB 2012). Bij de opvang van patiënten met brandwonden bestaat de kans op het missen van levensbedreigende letsels omdat het indrukwekkende uiterlijk van de brandwond alle aandacht trekt. Het is daarom extra van belang om de patiënt op gestructureerde wijze te benaderen en men dient daarbij aan mogelijk overig letsel te denken (APLS 2011). Onderstaande tekst is een overzicht van de speciale aandachtspunten voor patiënten met brandwonden zoals beschreven in het EMSB cursusboek en gedoceerd op de EMSB opleiding in Nederland, aangevuld met literatuur en praktijkervaring (EMSB 2012).

 

A. (Airway) Luchtweg vrijwaren met cervicale wervelkolom bescherming

  • Check of de luchtweg vrij is. Bij een pratende patiënt is de luchtweg vrij. Het vrijmaken van de luchtweg heeft prioriteit. Als dit niet gerealiseerd kan worden, moet het slachtoffer geïntubeerd worden (zie module ‘intubatie’). Indien er sprake is van mogelijk bijkomende letsels, beperk bewegingen van de cervicale wervelkolom tot een minimum en vermijd overstrekking (hyperflexie of hyperextensie) van hoofd en nek (EMSB 2012).
  • Verwondingen boven het sleutelbeen, zoals wonden in het gezicht of bewusteloosheid, zijn vaak geassocieerd met CWK letsel. Een nekkraag dient gebruikt te worden bij het vermoeden van een CWK letsel (EMSB 2012).

 

Inademing van hete gassen bij langdurig verblijf in een afgesloten ruimte kan de bovenste luchtwegen beschadigen en binnen een paar uur leiden tot zwelling waardoor obstructie van de luchtweg kan plaatsvinden. Regelmatige her-evaluatie van de luchtweg is nodig, want bij een slachtoffer dat in eerste instantie geen inhalatieletsel lijkt te hebben, bij kinderen in het bijzonder, kan de situatie snel verslechteren.

De aanwezigheid van verschroeide (neus-)haren/wenkbrauwen, roet in de neus- en mondholte en een verandering in de stem van de patiënt (aan de patiënt en/of bekenden van de patiënt vragen) kunnen een aanwijzing zijn voor eventueel inhalatieletsel. Bij een steekvlam verbranding, zijn de wenkbrauwen en neusharen ook verschroeid, maar is de kans op inhalatieletsel gering.

Kinderen verdienen extra aandacht, zij hebben smalle luchtwegen waardoor een geringe hoeveelheid oedeem een verhoging van de luchtweg-weerstand zal veroorzaken. Het is daarom van belang op tijd het besluit te nemen om te intuberen (Baartmans 2008). Hiervoor is het belangrijk om de aanwezigheid van een anesthesioloog, intensivist, kinderarts en/of KNO arts te waarborgen.

Zie voor uitgebreidere tekst, module ‘intubatie’.

 

B. (Breathing and Ventilation) Beademen en ventileren

  • De hals en borst worden bloot gelegd zodat beoordeeld kan worden of de thorax symmetrisch en voldoende beweegt en of er wonden zijn die de ademhaling kunnen belemmeren (EMSB 2012).
  • Beoordeel ademhaling op ademfrequentie, ademarbeid, effectiviteit en de systematische effecten van respiratoir falen (Baartmans 2008).
  • Bij dreigend respiratoir falen moet het slachtoffer beademd worden met masker en ballon of worden geïntubeerd (EMSB 2012).
  • Alle traumapatiënten krijgen zuurstof (tenminste 12 liter per minuut) toegediend met gebruik van een non-rebreathing masker. Dit geld in het bijzonder voor patiënten met verdenking op koolmonoxide intoxicatie of inhalatietrauma (EMSB 2012).
  • Koolmonoxide intoxicatie kan leiden tot hypoxemie (EMSB 2012).
  • Let op, circulaire verbrandingen kunnen de thoraxexcursie belemmeren. Ontlastende incisies (escharotomieën) kunnen hierdoor geïndiceerd zijn (EMSB 2012). Neem in dit geval altijd contact op met een brandwondencentrum.

 

Beschadiging van de onderste luchtwegen kan veroorzaakt worden door inademing van rookbestanddelen. Rookbestanddelen kunnen de longen irriteren en bronchospasmen of longoedeem veroorzaken, astmapatiënten hebben een verhoogd risico hierop. Dit kan leiden tot respiratoire insufficiëntie. Let op dat bij koolmonoxide intoxicatie de gemeten saturatie met de gangbare pulsoxymeter onterecht normale waarden kan geven en daarom niet betrouwbaar is. Zie voor uitgebreidere tekst module 'intubatie'.

 

C. (Circulation) Circulatie met controle van bloedingen / inwendig letsel

  • Beoordeel de polssterkte en -frequentie en bloeddruk (EMSB 2012).
  • Beoordeel capillaire refill (normaal is binnen 2 seconden). Bij > 2 seconden (in niet verbrand gebied) kan er sprake zijn van bloedverlies of afknelling van een extremiteit (EMSB 2012). Een diepe circulaire brandwond aan een extremiteit kan de circulatie compromitteren en na enkele uren distale ischemie veroorzaken. Een escharotomie kan geïndiceerd zijn. Neem in dit geval altijd contact op met een brandwondencentrum.
  • Stelp bloedingen met afdrukken en/of drukverband (EMSB 2012).
  • Hypotensie is niet een typische reactie op de hypovolaemie zoals die optreedt bij brandwonden. Bij optreden van hypotensie dient dan ook gezocht te worden naar bijkomende oorzaken die deze hypotensie kunnen verklaren.
  • Een bleke huid door perifere vasoconstrictie kan een teken zijn van bloedverlies (vanaf 15-30% volume verlies). Een verminderd bewustzijn (angstig, verward of lethargisch) door een gestoorde cerebrale perfusie treedt op vanaf 30-40% verlies van bloedvolume (EMSB 2012).
  • Een intraveneuze toegang dient zo snel mogelijk verkregen te worden met 2 zo groot mogelijke infuusnaalden voor vochttoediening, bij voorkeur door niet-verbrande huid (EMSB 2012). Indien er geen intraveneuze toegang verkregen kan worden, moet indien nodig zo snel mogelijk een botnaald gebruikt worden.
  • Bij vaststelling van een gestoorde circulatie/shock wordt volgens ATLS en APLS principe gestart met een vochtbolus (max. 20 ml/kg voor kinderen, 1 tot 2 liter voor volwassenen) met kristalloïden (Ringerlactaat of fysiologisch zout) (ATLS 2012, APLS 2011). Deze hoeveelheid moet echter zo spoedig mogelijk worden aangepast op het volume zoals dat onder “F vloeistof-resuscitatie” wordt berekend als blijkt dat er geen bijkomende letsels zijn die extra volumesuppletie rechtvaardigen.
  • Bloedafname voor bepaling van bloedgroep, kruisserum, bloedbeeld (inclusief arteriële bloedgassen), elektrolyten, nierfunctie, glucose, stolling, CK, LDH, en de aanwezigheid van koolmonoxide (HbCO).

 

D. (Disability) Neurologisch onderzoek

  • Het bewustzijnsniveau wordt beoordeeld met behulp van de AVPU schaal (EMSB 2012): A - alert, V - reactie op vocale stimuli, P - reactie op pijnlijke stimuli, U - unresponsive.
  • Patiënten kunnen verward, suf en onrustig zijn op basis van hypoxie of hypovolemie (EMSB 2012). Daarnaast kunnen hoofdletsel en koolmonoxide of cyanide intoxicatie (of inademing van andere giftige gassen) ook verwardheid, duizeligheid, hoofdpijn, onrust en insulten veroorzaken.

 

E. (Exposure) Ontkleden van de patiënt en controle (omgevings)temperatuur

  • Verwijder alle losse en insnoerende kleding en sieraden (EMSB 2012). Ook vastgeschroeide kleding verwijderen, echter dit komt in de praktijk weinig voor.
  • Onderzoek de gehele patiënt, inclusief de rug en behaarde hoofdhuid, om de uitgebreidheid van de brandwonden vast te stellen en eventuele andere verwondingen op te merken (EMSB 2012).
  • Het inschatten van het percentage Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak (TVLO) wordt gedaan volgens methode beschreven in module 'TVLO inschatting'.
  • Voorkom afkoeling van de patiënt (EMSB 2012). Patiënten met brandwonden, en met name kinderen, neigen tot hypothermie, wat versterkt kan zijn door koelen met (te) koud water of te lang gebruik van koelende dekens (Baartmans 2008).

 

F. (Fluid resuscitation) Vloeistofresuscitatie

  • De berekening van vochtbehoefte staat beschreven in module 'Vloeistofresuscitatie'.
  • Urinemonitoring dient zo snel mogelijk plaats te vinden ter beoordeling van de circulatie en of er sprak is van hemoglobinurie of myoglobinurie. 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2015

Laatst geautoriseerd : 01-01-2015

Uiterlijk in 2016 wordt door Brandwondenzorg Nederland, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Algemene gegevens

In Nederland vindt gespecialiseerde brandwondenzorg plaats in drie brandwondencentra: het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk (sinds 1974), het Martini Ziekenhuis in Groningen (sinds 1979) en het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam (sinds 1986). Daarnaast bestaat de Nederlandse brandwondenzorg uit vijf organisaties die nauw samenwerken. De zorgprofessionals en onderzoekers van de brandwondencentra hebben zich verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ). De NVBZ organiseert vergaderingen en symposia voor haar leden enandere belangstellende om het contact te bevorderen van hen die betrokken zijn bij de bestudering en behandeling van patiënten met brandwonden. De Nederlandse Brandwonden Stichting wil brandwonden voorkomen en het leed dat erdoor ontstaat tot een minimum beperken. Daartoe werkt de Nederlandse Brandwonden Stichting aan het verbeteren van de behandeling, verpleging, verzorging van en hulpverlening aan personen met brandwonden, aan bevordering van de kwaliteit van leven van mensen met brandwonden en aan het voorkomen van brandwonden. Als vervolg op de onderzoeksafdeling van de Nederlandse Brandwonden Stichting is in 2003 de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) opgericht. De VSBN heeft het doel om de samenwerking tussen de drie Nederlandse brandwondencentra te stimuleren door middel van onderzoek, educatie en training. De Stichting Kind en Brandwond en de Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB) houden zich bezig met de nazorg van mensen met brandwonden. De Stichting Kind en Brandwond organiseert zowel vakantieweken voor kinderen met brandwonden als familiedagen. De VMB geeft nazorg aan zowel brandwondenslachtoffers als aan ouders van kinderen met brandwonden en biedt lotgenotencontact en belangenbehartiging. De samenwerking tussen deze vijf organisaties draagt bij aan een complete brandwondenzorg.

 

Naast deze gespecialiseerde zorg vindt 1e opvang en behandeling van slachtoffers met brandwonden voor het overgrote deel plaats in de eerstelijnsgezondheidszorg, waarna slachtoffers met ernstige brandwonden verwezen worden naar een van de brandwondencentra.

 

Definitie en epidemiologie brandwonden

Men spreekt over brandwonden wanneer 1 of meerdere huidlagen beschadigd zijn als gevolg van hete vloeistoffen, contact met hete oppervlakken, vuur, ultraviolette/infrarode straling, radioactiviteit, elektriciteit of chemische middelen (WHO 2004). Wereldwijd sterven er jaarlijks 300.000 mensen en hebben 11 miljoen mensen medische hulp nodig als gevolg van brandwonden en branden (Peck 2011). In Nederland bezoeken jaarlijks gemiddeld 12.000 mensen een spoedeisende hulp (SEH) ten gevolge van brandwonden en worden 1900 mensen opgenomen in een ziekenhuis (Hoogewerf 2013). Het meerjarig gemiddelde aantal acute opnamen per jaar in de drie Nederlandse brandwondencentra ten gevolge van brandwonden is 622 (periode 2007-2011) (van Baar 2013). De meeste brandwonden die op een SEH worden gezien zijn veroorzaakt door hete vloeistoffen (50%), terwijl bij ziekenhuisopnamen vlamverbrandingen het grootste aandeel hebben (52%), gevolgd door hete vloeistoffen (27%). In de brandwondencentra zijn vlamverbrandingen het meest voorkomend (45%), gevolgd door hete vloeistoffen (38%) (Hoogewerf 2013).

 

De ernst van de brandwond wordt mede bepaald door de grootte en de diepte van de brandwond. De grootte van de brandwond wordt uitgedrukt in het percentage Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak (%TVLO) terwijl de diepte van de brandwond afhangt van de huidlagen die beschadigd zijn. In Nederland is vooral de classificatie in graden bekend, maar internationaal wordt dit nauwelijks gebruikt. Voor deze richtlijn houden we de meer internationale terminologie aan. Een overzicht van de classificatie van brandwonddiepte en de bijbehorende kenmerken zijn weergegeven in Tabel 1.1.

 

Tabel 1.1: Classificatie van brandwonddiepte met bijbehorende kenmerken (gebaseerd op EMSB 2012, Tempelman 2008).

Tabel 1.1: Classificatie van brandwonddiepte met bijbehorende kenmerken (gebaseerd op EMSB 2012, Tempelman 2008).

 

Bij een epidermale verbranding (eerstegraads) is er geen sprake van een wond. Het is een reactie op overmatige hitte, bijvoorbeeld door (langdurige) blootstelling aan zonlicht.

 

Bij een dermale of gedeeltelijke dikte verbranding (tweedegraads) is de epidermis en de dermis beschadigd. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen oppervlakkig en diep dermale brandwonden. Dit onderscheid is van belang voor de te verwachten genezingstijd en littekenvorming. Oppervlakkige dermale brandwonden genezen meestal in 10 tot 14 dagen en het litteken beperkt zich veelal tot een kleurverschil. Bij diep dermale verbrandingen is de beschadiging tot diep in de dermis en zal spontane genezing gewoonlijk meer dan drie weken duren. Bij een groot oppervlak is dan vaak een huidtransplantatie nodig. Zowel bij conservatieve als operatieve behandeling van diep dermale wonden zal in meer of mindere mate littekenvorming ontstaan.

 

Bij een subdermale of volledige dikte verbranding (derdegraads) reikt de beschadiging tot in de subcutis waardoor een onvermogen tot regeneratie ontstaat. Vernietiging van de vrije zenuwuiteinden in de huid maakt deze brandwonden niet pijnlijk en ongevoelig bij aanraken. Een subdermale brandwond kan alleen genezen na bedekking van de wond met een huidtransplantaat en leidt altijd tot littekenvorming.

 

Wanneer ook pezen, spier- en/of botweefsel zijn verbrand, spreekt men over een verbranding voorbij de subcutis (vierdegraads). Deze wonden genezen niet spontaan en moeten chirurgisch behandeld worden (EMSB 2012, Oen-Coral 2010, Tempelman 2008).

 

Aanleiding

Professionals uit de brandwondencentra en de SEH constateerde dat de opvang en verwijzing in de acute fase van brandwondenpatiënten niet optimaal verloopt. De belangrijkste knelpunten doen zich voor op het gebied van de diagnostiek (inschatting van de ernst van de brandwond) en een te late verwijzing. Recent onderzoek heeft aangetoond dat er (ondanks de Emergency Management of Severe Burns (EMSB) training) niet optimaal gehandeld wordt met betrekking tot 1e opvang, zoals de inschatting van het percentage TVLO, inschatting van kans op hypothermie, vaststellen inhalatietrauma, vloeistofresuscitatie en de verwijscriteria naar een brandwondencentrum (Baartmans 2012, Breederveld 2011). Daarnaast is er in de internationale literatuur aangegeven dat er een aantal aandachtsgebieden zijn voor verbetering binnen de brandwondenzorg, zoals behandeling op eerste hulp afdeling, verwijzing naar brandwondencentra, berekening volume vloeistofresuscitatie, vermindering van tijd tussen eerste hulp afdeling en opname in brandwondencentrum (Carter 2010, Chipp 2008, Parks 2008, Rose 2010).

 

Tot nu toe ontbreken evidence-based richtlijnen in Nederland op het gebied van de opvang, diagnostiek en verwijzing in de acute fase van patiënten met brandwonden. Er is nog steeds een (te) grote variatie in hulpverlening, inschatting van de ernst van de brandwond en verwijzing bij personen met acute brandwonden. Dit heeft niet alleen negatieve gevolgen op gezondheidsklachten, kwaliteit van leven, maar ook op sociaal en beroepsmatig functioneren. Dit heeft geleid tot het initiatief van Brandwondenzorg Nederland om samen met de professionals die betrokken zijn bij de opvang, diagnostiek en verwijzing van patiënten met acute brandwonden een multidisciplinaire evidence-based richtlijn te ontwikkelen met methodologische ondersteuning van het CBO.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar brandwondencentra. Het doel is om deze eerste opvang en verwijzing binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:

      • er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
      • de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen, en 
      • de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.

 

Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van artsen en patiënten over de opvang van patiënten met acute brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met de zorg voor patiënten met acute brandwonden specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.

 

Doelgroep en doelpopulatie

De richtlijn gaat over de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (24 uur) van verbranding en verwijzing naar brandwondencentra en is bedoeld voor alle professionals in de gezondheidszorg en hulpverlening die bij deze patiëntengroep betrokken zijn, zoals huisartsen, ambulanceverpleegkundigen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen en bedrijfsartsen. Daarnaast kunnen lekenhulpverleners (EHBO-ers, BHV-ers) informatie uit de eerste twee modules (‘Handelen bij brandwonden op de plaats van het ongeval/incident’ en ‘Koelen’) gebruiken om een start te maken met de eerste hulp tot de professionals in de hulpverlening ter plaatse zijn en de hulpverlening kunnen overnemen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestaat de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hebben. In totaal waren 19 beroepsverenigingen en instaties in de werkgroep vertegenwoordigd. Voor een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, zie hieronder. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.

 

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

 

Werkgroep

Drs. J.A.C. van Heest            

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Mevr. S. Amesz

Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals (NOVW)

Dhr. T. Lassing                      

Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals (NOVW)

Drs. A. Snoek                        

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)

Drs. L. Dudink-Maas              

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)

Mevr. R. Veldhuisen               

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen (NVSHV)

Drs. D.P. Mackie                    

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)

Drs. P. Knape                        

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC)

Dr. A.F.P.M. Vloemans           

Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Drs. J. Dokter                        

Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Dr. S.M. Scholten-Jaegers     

Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Dr. J.H. Allema                      

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie (NVKC)

Prof. Dr. R.S. Breederveld      

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT)

Dr. G.I.J.M. Beerthuizen       

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT)

Dr. C.H. van der Vlies            

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT)

Drs. R. Wilting                      

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC)

Dr. M.G.A. Baartmans           

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. T.K. Teertstra                

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. R.J.M. Houmes               

Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ)

Prof. Dr. P.P.M. van Zuijlen     

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Drs. B.M. Kazemier                

Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB)

Mevr. M. Sluiter                     

Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB)

Dhr. A. Hutten

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Ambulancezorg (V&VN AZ)

Dr. A.E.E. de Jong      

WCS Kenniscentrum Wondzorg (WCS)

Dhr. R. van Komen

WCS Kenniscentrum Wondzorg (WCS)

Drs. F.R. Tempelman

Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

 

Organisatorische en methodologische ondersteuning

Prof. Dr. E. Middelkoop (Vz.)   

Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. M.K. Nieuwenhuis             

Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. M.E. van Baar                   

Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Drs. C.J. Hoogewerf                

Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) Nederlandse Brandwonden Stichting

Dr. C.H.M. van Schie              

Nederlandse Brandwonden Stichting

Dhr. H. van Veenendaal          

CBO-adviseur

Dr. T. Kuijpers 

CBO-adviseur

Dr. K. Rosenbrand            

CBO-adviseur

Mevr. R. Deurenberg

CBO-adviseur

 

Klankbordgroep (commentaarronde)

Dhr. W. ten Wolde                 

Ambulancezorg Nederland

Drs. H. Meppelder                 

Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg (NVMMA)

Dhr. C. van Romburgh           

Nederlandse Rode Kruis

Drs. W. Kiel                            

Brandweer Nederland

Mevr. N. den Ouden               

Het Oranje Kruis

Belangenverklaringen

Niemand van de werkgroepleden heeft enige vorm van belangenverstrengeling gemeld die tot een belangenconflict zou kunnen leiden, zowel voor aanvang als bij de afronding van de conceptrichtlijn. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Brandwondenstichting.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Er is een focusgroepbijeenkomst gehouden waarbij knelpunten besproken zijn. Daarnaast zijn er interviews gehouden en participeren mensen met brandwonden en hun naasten in de werkgroep. De input vanuit de focusgroep en de interviews is vooral verwerkt in de kopjes ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden bij de aanverwanten; patiëntenparticipatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen. Ook was de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en opstellen van de tekst voor de conceptrichtlijn. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen geschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensusteksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens plenaire vergaderingen werden de teksten besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens voor commentaar aangeboden aan de betrokken beroepsverenigingen. Na de verwerking van dit commentaar is een definitief concept van de richtlijn op 17 november 2014 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd. In 2015 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de beroepsverenigingen.

 

Knelpunten en uitgangsvragen

Om knelpunten in de zorg te inventariseren zijn er gesprekken met zorgprofessionals gevoerd en is er een focusgroepbijeenkomst met mensen met brandwonden en hun naasten gehouden. Er is een knelpuntenanalyse opgesteld vanuit het zorgverleners perspectief. Op basis van deze knelpuntenanalyse zijn er concept uitgangsvragen geformuleerd die vervolgens zijn beoordeeld door de werkgroep. Er is een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, na verwerking van het commentaar van de werkgroep, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk (zie aanverwanten 'Knelpunten en uitgangsvragen'). De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. Uit de focusgroepbijeenkomst kwamen geen aanvullende knelpunten. De input vanuit de focusgroep is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden onder aanverwanten 'Patiëntenparticipatie'.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting en het CBO. De zoekstrategie was beperkt tot de Engelse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot oktober 2011. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de eerste opvang en verwijzing van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van deze richtlijnen (NZGG 2007, Pham 2008, Allison 2004) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1.2 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Brandwondenstichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 1.2 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).

Domein

New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG, 2007)

American Burn Association richtlijn (Pham, 2008)

UK consensuis (Allison, 2004)

Onderwerp en doel

92%

78%

86%

Betrokkenheid van belanghebbenden

72%

36%

67%

Methodologie

51%

38%

16%

Helderheid en presentative

89%

94%

94%

Toepassing

48%

8%

6%

Onafhankelijkheid van de opstellers

92%

-

-

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (Guyatt 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 1.3). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 1.4) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen toegevoegd (zie evidencetabellen bij elke module). Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).

 

Beperkingen in de studieopzet (risk of bias)

Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijkestudies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen.

Imprecisie

Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.

Inconsistentie

Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks.

Indirectheid

Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).

Publicatiebias

Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is.

 

De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.

 

Tabel 1.3 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE

Tabel 1.3 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE

 

Tabel 1.4 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Tabel 1.4 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.