Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor brandwondenpatiënten in de acute fase met eventuele verwijzing naar een brandwondencentrum. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

  • De handelingen op de plaats van het ongeval bij acute brandwonden
  • De rol van koelen in de eerste opvang
  • De indicaties en methode van vochttoediening in de eerste opvang
  • De primaire opvang en het lichamelijk onderzoek op de spoedeisende hulp
  • Wanneer een brandwondenpatiënt in aanmerking komt voor intubatie (kunstmatige beademing)
  • Het inschatten van het totaal verbrand lichaamsoppervlak bij kinderen en volwassenen
  • De indicaties om een brandwondenpatiënt te verwijzen naar een brandwondencentrum
  • Het vervoer van een brandwondenpatiënt
  • Het toepassen en testen van de richtlijn

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor brandwondenpatiënten in de acute fase.

 

Voor patiënten

Men spreekt van brandwonden als één of meer lagen van de huid zijn beschadigd als gevolg van contact met hete vloeistoffen of hete oppervlakken, vuur, straling, radioactiviteit, elektriciteit of chemische middelen. In Nederland bezoeken jaarlijks gemiddeld 12.000 mensen een spoedeisende hulp (SEH) ten gevolge van brandwonden en worden 1900 mensen opgenomen in een ziekenhuis. Met de eerste opvang in de acute fase wordt de behandeling van brandwonden binnen 24 uur na de verbranding bedoeld. Patiënten met ernstige brandwonden kunnen worden verwezen naar een van de drie gespecialiseerde brandwondencentra in Nederland (Beverwijk, Groningen of Rotterdam). Het gemiddelde aantal acute opnamen per jaar in de drie Nederlandse brandwondencentra ten gevolge van brandwonden is 622 (periode 2007-2011).

 

Meer informatie over brandwonden is te vinden op de website van Thuisarts.nl:

https://www.thuisarts.nl/brandwonden

 

Meer informatie over brandwonden is te vinden op de website van Brandwondenstichting.nl:

http://brandwondenstichting.nl/

 

Meer informatie voor kinderen met brandwonden is te vinden op de website van Stichting Kind en Brandwond:

http://www.kindenbrandwond.nl/

 

Het kennis- en ervaringscentrum voor lotgenotencontact en belangenbehartiging is te vinden op de website van de Vereniging van Mensen met Brandwonden:

http://www.mensenmetbrandwonden.nl/

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van Brandwondenzorg Nederland. De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de huisartsen, wondprofessionals, anesthesiologen, SEH-artsen, kinderchirurgen, traumachirurgen, plastisch chirurgen en kinderartsen. Het patiëntenperspectief is meegenomen in een focusgroepbijeenkomst. Daarnaast zijn er interviews gehouden en participeren mensen met brandwonden en hun naasten in de werkgroep. 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd : 01-01-2014

Uiterlijk in 2016 wordt door Brandwondenzorg Nederland, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

Initiatief

Brandwondenacademie

Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland

 

Organisatie

Nederlandse Brandwonden Stichting

Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland

CBO a TNO Company

 

Mandaterende Verenigingen/Instanties

Brandweer Nederland

Het Nederlandse Rode Kruis

Het Oranje Kruis

Landelijk Netwerk Acute Zorg

Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen

Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg

Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg

Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie

Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie

Vereniging van Mensen met Brandwonden

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Ambulancezorg

WCS Kenniscentrum Wondzorg

 

Met medewerking van

Ambulancezorg Nederland

 

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar brandwondencentra. Het doel is om deze eerste opvang en verwijzing binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:

      • er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
      • de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen, en 
      • de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.

 

Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van artsen en patiënten over de opvang van patiënten met acute brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met de zorg voor patiënten met acute brandwonden specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.

 

Doelgroep en doelpopulatie

De richtlijn gaat over de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (24 uur) van verbranding en verwijzing naar brandwondencentra en is bedoeld voor alle professionals in de gezondheidszorg en hulpverlening die bij deze patiëntengroep betrokken zijn, zoals huisartsen, ambulanceverpleegkundigen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen en bedrijfsartsen. Daarnaast kunnen lekenhulpverleners (EHBO-ers, BHV-ers) informatie uit de eerste twee modules (‘Handelen bij brandwonden op de plaats van het ongeval/incident’ en ‘Koelen’) gebruiken om een start te maken met de eerste hulp tot de professionals in de hulpverlening ter plaatse zijn en de hulpverlening kunnen overnemen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestaat de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hebben. In totaal waren 19 beroepsverenigingen en instaties in de werkgroep vertegenwoordigd. Voor een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, zie hieronder. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.

 

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

 

Werkgroep

Drs. J.A.C. van Heest            

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Mevr. S. Amesz

Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals (NOVW)

Dhr. T. Lassing                      

Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals (NOVW)

Drs. A. Snoek                        

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)

Drs. L. Dudink-Maas              

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)

Mevr. R. Veldhuisen               

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen (NVSHV)

Drs. D.P. Mackie                    

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)

Drs. P. Knape                        

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC)

Dr. A.F.P.M. Vloemans           

Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Drs. J. Dokter                        

Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Dr. S.M. Scholten-Jaegers     

Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

Dr. J.H. Allema                      

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie (NVKC)

Prof. Dr. R.S. Breederveld      

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT)

Dr. G.I.J.M. Beerthuizen       

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT)

Dr. C.H. van der Vlies            

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT)

Drs. R. Wilting                      

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC)

Dr. M.G.A. Baartmans           

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. T.K. Teertstra                

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. R.J.M. Houmes               

Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ)

Prof. Dr. P.P.M. van Zuijlen     

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)

Drs. B.M. Kazemier                

Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB)

Mevr. M. Sluiter                     

Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB)

Dhr. A. Hutten

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Ambulancezorg (V&VN AZ)

Dr. A.E.E. de Jong      

WCS Kenniscentrum Wondzorg (WCS)

Dhr. R. van Komen

WCS Kenniscentrum Wondzorg (WCS)

Drs. F.R. Tempelman

Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ)

 

Organisatorische en methodologische ondersteuning

Prof. Dr. E. Middelkoop (Vz.)   

Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. M.K. Nieuwenhuis             

Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Dr. M.E. van Baar                   

Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN)

Drs. C.J. Hoogewerf                

Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) Nederlandse Brandwonden Stichting

Dr. C.H.M. van Schie              

Nederlandse Brandwonden Stichting

Dhr. H. van Veenendaal          

CBO-adviseur

Dr. T. Kuijpers 

CBO-adviseur

Dr. K. Rosenbrand            

CBO-adviseur

Mevr. R. Deurenberg

CBO-adviseur

 

Klankbordgroep (commentaarronde)

Dhr. W. ten Wolde                 

Ambulancezorg Nederland

Drs. H. Meppelder                 

Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg (NVMMA)

Dhr. C. van Romburgh           

Nederlandse Rode Kruis

Drs. W. Kiel                            

Brandweer Nederland

Mevr. N. den Ouden               

Het Oranje Kruis

Belangenverklaringen

Niemand van de werkgroepleden heeft enige vorm van belangenverstrengeling gemeld die tot een belangenconflict zou kunnen leiden, zowel voor aanvang als bij de afronding van de conceptrichtlijn. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Brandwondenstichting.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Er is een focusgroepbijeenkomst gehouden waarbij knelpunten besproken zijn. Daarnaast zijn er interviews gehouden en participeren mensen met brandwonden en hun naasten in de werkgroep. De input vanuit de focusgroep en de interviews is vooral verwerkt in de kopjes ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden bij de aanverwanten; patiëntenparticipatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO:  www.cbo.nl.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en opstellen van de tekst voor de conceptrichtlijn. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen geschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensusteksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens plenaire vergaderingen werden de teksten besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens voor commentaar aangeboden aan de betrokken beroepsverenigingen. Na de verwerking van dit commentaar is een definitief concept van de richtlijn op 17 november 2014 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd. In 2015 werd de richtlijn goedgekeurd door de besturen van de beroepsverenigingen.

 

Knelpunten en uitgangsvragen

Om knelpunten in de zorg te inventariseren zijn er gesprekken met zorgprofessionals gevoerd en is er een focusgroepbijeenkomst met mensen met brandwonden en hun naasten gehouden. Er is een knelpuntenanalyse opgesteld vanuit het zorgverleners perspectief. Op basis van deze knelpuntenanalyse zijn er concept uitgangsvragen geformuleerd die vervolgens zijn beoordeeld door de werkgroep. Er is een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, na verwerking van het commentaar van de werkgroep, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk (zie aanverwanten 'Knelpunten en uitgangsvragen'). De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. Uit de focusgroepbijeenkomst kwamen geen aanvullende knelpunten. De input vanuit de focusgroep is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden onder aanverwanten 'Patiëntenparticipatie'.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting en het CBO. De zoekstrategie was beperkt tot de Engelse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot oktober 2011. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de eerste opvang en verwijzing van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van deze richtlijnen (NZGG 2007, Pham 2008, Allison 2004) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1.2 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Brandwondenstichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 1.2 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).

Domein

New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG, 2007)

American Burn Association richtlijn (Pham, 2008)

UK consensuis (Allison, 2004)

Onderwerp en doel

92%

78%

86%

Betrokkenheid van belanghebbenden

72%

36%

67%

Methodologie

51%

38%

16%

Helderheid en presentative

89%

94%

94%

Toepassing

48%

8%

6%

Onafhankelijkheid van de opstellers

92%

-

-

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (Guyatt 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 1.3). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 1.4) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen toegevoegd (zie evidencetabellen bij elke module). Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).

 

Beperkingen in de studieopzet (risk of bias)

Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijkestudies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen.

Imprecisie

Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.

Inconsistentie

Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks.

Indirectheid

Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).

Publicatiebias

Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is.

 

De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.

 

Tabel 1.3 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE

Tabel 1.3 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE

 

Tabel 1.4 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Tabel 1.4 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.