Eenduidige en accurate laboratoriumdiagnostiek bij hematurie

Initiatief: NVKC Aantal modules: 15

Voorbewerking van urinemonsters bij hematurie

Uitgangsvraag

Hoe kan, voorafgaand aan manuele microscopie, een urinemonster voor morfologische beoordeling van erytrocyten en cilinders in de urine het beste voorbewerkt worden?

Aanbeveling

Voorafgaand aan manuele microscopie:

  • streef naar een uitgangsvolume van 8-15 mL urine.
  • centrifugeer urine 5 min bij 400-500 × g.

Overwegingen

Het maken van een urinesediment

De wetenschappelijke onderbouwing voor de manier waarop een urinesediment gemaakt moet worden, is minimaal beschreven in de literatuur en onderzochte populaties zijn klein. De gevonden literatuur voldeed niet aan de PICO, maar beschrijft wel een aantal aspecten van het opwerken van urine voor manueel microscopisch onderzoek.

 

Concentreren

In de bestaande richtlijnen (CLSI, ECLM en JCCLS) wordt voor het manuele microscopische onderzoek van urine gebruik gemaakt van een urinesediment, waarbij de vormelementen in urine worden geconcentreerd door middel van centrifugeren en resupenderen in een kleiner volume. Er is beperkte wetenschappelijke literatuur waarin deze werkwijze is onderzocht.

Iversen (1977) vergelijkt urine, geconcentreerd met behulp van een filtermethode en het klassieke urinesediment voor het aantonen van cilinders bij een beperkt aantal patiënten (n=29 patiënten en 21 gezonde vrijwilligers). Met de filtermethode werd een groter aantal cilinders aangetoond en ook in meer urine samples. Een filter raakt echter makkelijk verstopt bij een urine met een hoge concentratie vormelementen, waardoor juist fout negatieve uitslagen gevonden kunnen worden bij patiënten met bijvoorbeeld glomerulonefritis. De methode is ook erg bewerkelijk om routinematig te gebruiken.

Kurup (2012) beschrijft een vergelijking tussen het gebruik van gecentrifugeerde en niet-gecentrifugeerde urine (n=167). Het gebruik van niet-gecentrifugeerde urine heeft als voordeel dat het onderzoek minder bewerkelijk is en een snellere doorlooptijd heeft. In dit semi-kwantitatieve onderzoek werden voor alle vormelementen meer negatieve uitslagen in de niet-gecentrifugeerde urines gevonden dan in de gecentrifugeerde urines. Van de onderzochte urines bevatte één urine korrelcilinders. Deze cilinders werden niet in de niet- gecentrifugeerde urine teruggevonden. Alhoewel niet alle verschillen significant waren, lijkt centrifugeren de kans op het detecteren van vormelementen in urine te vergroten.

 

Type buis en uitgangsvolume

In de bestaande richtlijnen (CLSI, ECLM en JCCLS) wordt een gestandaardiseerde hoeveelheid urine (8-15 mL) als uitgangsvolume gebruikt voor het maken van een sediment. Het gebruikte volume is (vaak) afhankelijk van het gebruikte type buis.

Kim (2002) beschrijft een speciaal ontworpen buis (YZ buis), waarin het sediment na centrifugeren in een balletje van 0.5 mL terecht komt, dat losgemaakt kan worden van de buis. Deze buis lijkt bruikbaar, maar is niet algemeen beschikbaar.

Topcuoglu (2017) vergelijkt urine afgenomen in vacuümbuizen en standaard buizen (n= 213). Er wordt geen statistisch significant verschil gevonden in de detectie van erytrocyten, leukocyten, epitheelcellen en gist in vacuümbuizen ten opzichte van niet-vacuümbuizen. Alhoewel de verschillen niet significant zijn, lijkt er een negatief effect te zijn op de detectie van kristallen en cilinders. De auteurs beschrijven kapotte cilinders in de urine, als gevolg van beschadiging van fragiele vormelementen door de vacuümkracht. Vacuümbuizen hebben echter een duidelijk voordeel bij het overbrengen van urine vanuit de verzamelcontainer naar een analysebuis wat eventueel door de patiënt zelf uitgevoerd kan worden.

Bunjevac (2018) beschrijft een vergelijking tussen rondbodembuizen en puntbuizen (n=47). Voor erytrocyten, epitheelcellen, hyaliene cilinders, celcilinders en bacteriën werd er geen significant verschil gevonden tussen het gebruik van beide type buizen. Er werden wel significant meer leukocyten gevonden bij het gebruik van rondbodembuizen. Tevens beschrijft Bunjevac (2018) een vergelijking tussen het gebruik van 5 mL en 10 mL urine (n=101). Het getelde aantal erytrocyten, leukocyten, epitheelcellen en cilinders was lager wanneer 5 mL urine werd onderzocht dan wanneer er 10 mL urine werd gebruikt. Een hoger volume vergroot de kans op het aantonen van vormelementen.

 

Centrifuge protocol

In de huidige CLSI en ECLM richtlijnen wordt gebruikt gemaakt van het centrifugatie-protocol van 5 minuten bij 400 × g. De Japanse richtlijn (JCCLS) gebruikt 5 min bij 500 × g. Deze protocollen zijn bedoeld om aan de ene kant zoveel mogelijk cellen in de celpellet te verkrijgen, maar om te voorkomen dat cellen en vormelementen kapotgaan of hun morfologie veranderen. In publicaties is vaak niet duidelijk welke instellingen voor de centrifugatie exact gebruikt worden. Er wordt in rpm (revolutions per minute) gesproken, i.p.v. g-kracht of rcf (relative centrifugal force). Ook de tijdsduur wordt niet altijd genoemd.

Chu-Su (2016) beschrijft een vergelijking tussen een protocol van 5 minuten bij 400 × g en 5 minuten bij 500 × g (n=20). De detectiegraad van zowel dysmorfe als isomorfe erytrocyten was significant hoger in urine gecentrifugeerd bij 500 × g. Analyse van het supernatant suggereert dat bij beide protocollen cellen in gelijke mate kapotgaan, waarbij de detectiegraad bij 500 × g hoger is. De omvang van deze studie is beperkt.

Bunjevac (2018) beschrijft een vergelijking tussen een protocol van 5 minuten bij 400 × g en 10 minuten bij 1358 × g (n=20). Hieruit blijkt dat na 10 minuten bij 1358 × g de aantallen leukocyten, erytrocyten en epitheelcellen per gezichtsveld (gv, HPF, high power field) significant hoger waren dan in een urinesediment dat 5 minuten gecentrifugeerd is bij 400 × g. Deze studie is echter erg beperkt in omvang waarbij niet gekeken is naar dysmorfe erytrocyten.

 

Resuspenderen

In de huidige richtlijnen wordt na centrifugatie van de urine een gestandaardiseerde hoeveelheid supernatant verwijderd. In de literatuur worden zowel afschenken als afzuigen gebruikt. De overgebleven celpellet wordt vervolgens in een kleiner volume opgenomen. Bunjevac (2018) beschrijft in een vergelijking tussen het afschenken van het supernatant en het verwijderen van het supernatant d.m.v. een plastic pipet (n=100). Het aantal leukocyten en epitheelcellen was significant lager per gezichtsveld (gv, HPF, high power field) na het afzuigen van het supernatant m.b.v. niet gestandaardiseerde wegwerp plastic pipetten dan d.m.v. afgieten. Er was geen verschil te zien voor erytrocyten en totaal aantal hyaliene en niet-hyaliene cilinders. De verklaring van de auteurs is dat het om een niet gestandaardiseerde plastic pipet gaat. Er zijn systemen op de markt om deze handeling gestandaardiseerd uit te kunnen voeren.

 

Kwaliteit van het bewijs

De kwaliteit van het bewijs in de geraadpleegde studies is laag, vanwege het beperkte aantal en opzet. Daarnaast waren de meeste beschreven studies klein in omvang en geen van de studies uit de literatuursearch voldeed aan de PICO.

De uitkomsten zijn in lijn met de aanbevelingen vanuit de internationale richtlijnen.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Het gebruik van een vacuümbuis heeft als voordeel dat een patiënt zelf de urine vanuit een verzamelcontainer in de urinebuis kan overbrengen en alleen de buis hoeft in te leveren bij het laboratorium. Verder zijn er geen voor -of nadelen voor de patiënt.

 

Kosten (middelenbeslag)

De verschillen in kosten en middelen zijn vergelijkbaar tussen de verschillende methoden.

 

Haalbaarheid en implementatie

De werkgroep verwacht geen belemmerende factoren met betrekking tot het voorbewerken van urinemonsters.

 

Rationale voor aanbevelingen

Op basis van de beschikbare literatuur is er geen duidelijke aanbeveling te geven over het optimale type buis t.b.v. de morfologische beoordeling van urine bij hematurie. Het gebruik van vacuümbuizen zou kunnen resulteren in beschadiging van (fragiele) vormelementen, maar dit is wetenschappelijk niet voldoende aangetoond. Na validatie/verificatie en met goede onderbouwing zou een bepaald type buis gekozen kunnen worden, met daarbij aandacht voor de mogelijke nadelen van vacuümbuizen.

Het concentreren van vormelementen in urine door middel van centrifugeren en resuspenderen in een kleiner volume heeft een positief effect op de detectiegraad. Daarnaast wordt de kans op het aantonen van vormelementen bij gebruik van een hoger uitgangsvolume groter. Het standaardiseren van deze werkwijze helpt om variatie tussen medewerkers en dus in de uitslagen te verminderen. Hoewel de wetenschappelijke onderbouwing hiervoor beperkt is, wordt deze werkwijze aanbevolen in de internationale richtlijnen.

Onderbouwing

In de bestaande richtlijnen (CLSI, ECLM en JCCLS) wordt voor manuele microscopie van urine gebruik gemaakt van een urinesediment. Een urinesediment wordt gemaakt door een vast volume urine te centrifugeren en vervolgens te resupenderen in een kleiner volume. In de literatuur worden verschillende volumina, type buizen, centrifugatie-protocollen, en manieren van resupenderen gebruikt. Wetenschappelijke onderbouwing voor de verschillende methoden is zeer beperkt. Op basis van de beschikbare literatuur worden in deze module aanbevelingen gedaan voor de voorbewerking van urinemonsters voor manuele microscopie. Voorbereiding van het preparaat voor microscopische analyse staat beschreven in de module Optimale preparaat.

Niet van toepassing. Er is een systematische literatuuranalyse verricht, maar deze heeft geen relevante literatuur opgeleverd die aan de PICO voldeed.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

 

P: Urinemonsters van patiënten met hematurie;

I: Gecentrifugeerd monster volgens aanbevolen centrifugatie-kracht en tijd;

C: Gecentrifugeerd monster met alternatieve centrifugatie-kracht en tijd;

O: Diagnostische accuratesse, diagnostische waarde van het monster (behoud van vormelementen).

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de diagnostische accuratesse en de diagnostische waarde van het monster beiden voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Er zijn voor deze richtlijn twee overkoepelende literatuurzoekacties uitgevoerd, die alle relevante modules omvatten. Voor de eerste zoekactie is in de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) op 16 juni 2020 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde trials, observationele studies en overig onderzoek gepubliceerd sinds 1975. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3211 treffers op. In de tweede zoekactie werd specifieker gezocht op erytrocytenmorfologie en cilinders in de urine. Dit leverde 786 additionele publicaties op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) systematische reviews of vergelijkende studies (origineel onderzoek), 2) pre-analyse of analyse van urinemonsters, en 3) patiënten met hematurie. Geen van deze studies voldeed aan de PICO bij deze uitgangsvraag (zie exclusietabel).

  1. Bunjevac, A., Nikolac Gabaj, N., Miler, M., & Horvat, A. (2018). Preanalytics of urine sediment examination: effect of relative centrifugal force, tube type, volume of sample and supernatant removal. Biochemia medica, 28(1), 84-93.
  2. Chu-Su, Y., Shukuya, K., Yokoyama, T., Lin, W. C., Chiang, C. K., & Lin, C. W. (2017). Enhancing the detection of dysmorphic red blood cells and renal tubular epithelial cells with a modified urinalysis protocol. Scientific reports, 7(1), 1-10.
  3. Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). (2009). Document GP16-A3-Urinalysis: Approved Guideline – Third Edition (GP16-A3), vol 29, No 4.
  4. Fogazzi, G. B. (2010). The Urinary Sediment, Third Edition. An integrated view. Elsevier Srl.
  5. Horie, S., Ito, S., Okada, H., Kikuchi, H., Narita, I., Nishiyama, T.,... & Muto, S. (JCCLS). (2014). Japanese guidelines of the management of hematuria 2013. Clinical and experimental nephrology, 18(5), 679-689.
  6. Iversen, B. M., Andersen, K. J., Willassen, Y., & Ofstad, J. (1977). Membrane filtration in microscopical examination of urinary sediment. Acta Medica Scandinavica, 201(1‐6), 453-456.
  7. Kim, Y., Jin, D. C., Lee, E. J., Lee, D. H., Chung, H. H., Kim, M.,... & Pai, S. H. (2002). Annals of Clinical & Laboratory Science, 32(1), 55-60.
  8. Kouri, T., Fogazzi, G., Gant, V., Hallander, H., Hofmann, W., & Guder, W. G. (ECLM). (2000). European urinalysis guidelines. Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation, 60(sup231), 1-96.
  9. Kurup, R., & Leich, M. (2012). Comparison of urine analysis using manual and sedimentation methods. West indian medical journal, 61(3).
  10. Topcuoglu, C., Sezer, S., Kosem, A., Ercan, M., & Turhan, T. (2017). Comparison of vacuum and non-vacuum urine tubes for urinary sediment analysis. Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation, 77(8), 592-594.

Research question: Met welke techniek kunnen erytrocytenmorfologie en (cel)cilinders het beste beoordeeld worden?

P: Urinemonsters van patiënten met hematurie;

I: Fasecontrastmicroscopie, automatische urinesediment analyzers;

C: Lichtmicroscopie;

R: Nierbiopt, klinische diagnose;

O: Diagnostische accuratesse, gemak van beoordeling.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Abolfathi, 2007

Type of study[1]:

Case-control

 

Setting and country:

Biochemistry department, Imam Khomeini Hospital, Tabriz University of Medical sciences, Iran

 

Funding and conflicts of interest:

Not specified

Inclusion criteria:

not reported (“The study included 169 patients referred to nephrology and urology wards of Imam Khomeini hospital since October 2001 to September 2003 with the complaint of hematuria”)

 

Exclusion criteria: specimens with pH more than 8 and less than 5 and specific gravity less than 1010 were excluded; patients with abnormal morphology of red blood cells in peripheral blood and MCV less than 75 fl or end stage renal failure were excluded

 

N=169

 

Cases:

glomerular haematuria N= 89

(53%)

Mean age ± SD:

35±17

 

Controls: non-glomerular hematuria N= 80 (47%)

Mean age ± SD: 46±20 years

 

Sex: not reported

 

Describe index test:

light microscopy, phase contrast microscopy

 

Cut-off point(s):

≥20 % dysmorphic RBCs

≥25 % dysmorphic RBCs

 

Comparator test[2]:

 

Cut-off point(s):

 

Describe reference test[3]:

Conventional evaluation (intravenous pyelography (IVP), ultrasonography, cystoscopy, or

renal biopsy)

 

Cut-off point(s):

Established glomerular aetiology of hematuria

 

Time between the index test and reference test:

Not specified

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

0%

 

Reasons for incomplete outcome data described?

N/A

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:

 

Outcome: correct diagnosis of glomerular hematuria

 

≥20 % dysmorphic RBCs

Light microscopy

sensitivity 75/89=84%

specificity 75/80=94%

 

Phase contrast microscopy

sensitivity 86/89=97%

specificity 78/80=98%

 

≥25 % dysmorphic RBCs

Light microscopy

Sensitivity 90%

Specificity 96%

 

Others unclear

A correlation coefficient of 0.93 was obtained when phase contrast microscopy and light microscopy were compared.

Not clear how patients were selected for this study; therefore probably inflated results.

Figure 3 unreadable

Numbers on sensitivity and specificity for ≥25 % dysmorphic RBCs are incomplete.

Barros Silva, 2010

Type of study:

Comparative double-blind cohort study

 

Setting and country:

Department of pathology, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto University Hospital, Brazil

 

Funding and conflicts of interest:

Not specified

Inclusion criteria:

Patients with haematuria (>10 erythrocytes/high-power field)

 

Exclusion criteria:

Not specified

 

N=55

 

Prevalence:

51%

 

Mean age ± SD:

Group I (non-glomerular): median 42.4y (16-79)

 

Group II (glomerular): median 41.3y (15-66)

 

Sex: % M / % F

Group I: 50%/50%

Group II: 79%/21%

 

Describe index test:

Phase-contrast microscopy (PCM)

 

Cut-off point(s):

30% (determined in this study)

 

Comparator test:

Light microscopy

 

Cut-off point(s):

40% (determined in this study)

 

Describe reference test:

Clinical diagnosis (final diagnosis on the basis of laboratorial, histological and radiological findings)

 

 

Cut-off point(s):

Established glomerular aetiology of hematuria

 

Time between the index test and reference test:

max 9 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

29% (16 cases)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No confirmation with reference test by the end of data collection (9 months)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

The sensitivity and specificity of the method were calculated by comparing the clinical–diagnosis with the result obtained by the morphological study of urinary erythrocytes.

 

PCM

Sensitivity 95%

Specificity 100%

 

LM

Sensitivity 90%

Specificity 100%

 

Area under curve (AUC)

PCM: 0.99

LMLC 0.96

The difference was not significant (P = 0.287)

 

The CV were very similar between PCM (35.0%) and LM (35.3%) in the glomerular haematuria group. In the non-glomerular haematuria group, the CV showed smaller agreement between PCM (60.5%) and LMLC (97.95%).

 

Number of observers not specified.

Kim, 2019

Type of study[4]:

Prospective case-control

 

Setting and country: Departments of Laboratory Medicine, Internal Medicine, and Pediatrics, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

 

Funding and conflicts of interest:

No potential conflicts of interest reported.

 

Inclusion criteria:

Patients with urine samples showing five or more RBCs per high-power field (HPF) on light microscopy.

 

Glomerulonephritis (GN) group: patients with pathologically confirmed GN by biopsy or overt proteinuria (>3,000 mg/day on 24-hour urine collection

 

Non-GN (NGN) group:

patients with microscopic hematuria from other urological abnormalities, such as kidney laceration and urolithiases, etc.

 

Exclusion criteria:

patients with bacteriuria, urinary tract infection, or cystitis

 

N=103

 

Cases: GN group:

N= 47

(46%)

Mean age ± SD:

54.1±17.8 years

Sex: 21:26 (M:F)

 

Controls: NGN group

N= 56 (54%)

Mean age ± SD: 63.6±15.9 years

Sex: 21:26 (24:32)

 

Describe index test:

Phase contrast microscopy

 

Cut-off point(s):

>6.7/10/75% dysmorphic RBC (determined in this study)

 

Comparator test[5]:

Automated analysis (UF-1000i; flow cytometry; RBC size)

 

Cut-off point(s):

>14.6/40.5/72.0% small RBC (determined in this study)

Describe reference test[6]:

Previously established diagnosis

 

Cut-off point(s):

Established glomerulonephritis

 

Time between the index test and reference test:

Not specified

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

0%

 

Reasons for incomplete outcome data described?

N/A

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:

 

Outcome: correct diagnosis of glomerular hematuria

 

Phase-contrast microscopy

Cut-off >6.7% (preferred)

Sens: 74.5 (59.7–86.1)

Spec: 73.2 (59.7–84.2)

 

Cut-off >10%

Sens: 59.6 (44.3–73.6)

Spec: 82.1 (69.6–91.1)

 

Cut-off >75%

Sens: 12.8 (4.8–25.7)

Spec: 98.2 (90.4–100.0)

 

Automated analysis

Cut-off >14.6%

Sens: 83.0 (69.2–92.4)

Spec: 60.7 (46.8–73.5)

 

Cut-off >40.5% (preferred)

Sens: 70.2 (55.1–82.7)

Spec: 76.8 (63.6–87.0)

 

Cut-off >72.0%

Sens: 23.4 (12.3–38.0)

Spec: 92.9 (82.7–98.0)

 

Martinez, 2014

Type of study:

Case-control (blind)

 

Setting and country:

Single center; Divisions of Nephrology and Clinical Pathology; and Department Biostatistics. University Medical School Botucatu, Brazil

 

Funding and conflicts of interest:

Funded by FAPESP (The São Paulo Research Foundation; no. 2010/11591-1 and 2010/14686-3); no competing interests

Inclusion criteria:

Patients with known source of hematuria (nephrological confirmation by renal biopsy or urological confirmation by imaging) were included in the study.

 

Exclusion criteria:

Glomerulonephritis in patients with kidney stones or urolithiasis in patients with glomerulopathies; urine samples from menstruating patients; urinary tract infection; renal trauma; frozen or preserved urine samples; urine samples with a great amount of epithelial cells that hamper the visualization of hematuria, and density < 1.007

 

N= 131

 

Cases: glomerulopathies, N=66 (50%)

Derivation group N=39; mean age: 43.0±16.3; sex: 46% M / 54% F; RBCs per field 13 (8-22)

Validation group N=27; mean age: 37±13.6; sex: 26% M / 74% F; RBCs per field 13 (8-22)

 

Controls: nephrolithiasis, N=65 (50%)

Derivation group N=34; mean age: 43.5±14.6, sex: 38% M / 62% F; RBCs per field 13 (8-13)

Validation group N=31; mean age: 46.3±12.2; sex: 29% M / 71% F; RBCs per field 8 (8-13)

 

Describe index test:

Conventional optical microscopy

 

Cut-off point(s):

≥22% total dysmorphic erythrocytes

≥17% doughnut cells

≥6% acanthocytes

 

Comparator test:

Phase-contrast microscopy

 

Cut-off point(s):

≥41% total dysmorphic erythrocytes

≥27% doughnut cells

≥7% acanthocytes

 

Describe reference test:

Renal biopsy to diagnose glomerulonephritis and radiological evidence to diagnose nonglomerular disease

 

 

Cut-off point(s):

Established glomerular aetiology of hematuria

 

Time between the index test and reference test:

Not specified

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

0%

 

Reasons for incomplete outcome data described?

N/A

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome: correct diagnosis of glomerular hematuria

 

Derivation group

Conventional optical microscopy

Total dysmorphism: Sens 90%/Spec 88%

95% CI: 0.866-0.998; p<0.001

Doughnut cells: Sens 90%/Spec 85%

95% CI: 0.849-0.984; p<0.001

Acanthocytes: Sens 85%/Spec 82%

95% CI: 0.762-0.948; p<0.001

 

Phase-contrast microscopy

Total dysmorphism: Sens 82%/Spec 82%

95% CI: 0.777-0.954; p<0.001

Doughnut cells: Sens 74%/Spec 74%

95% CI: 0.655-0.884; p<0.001

Acanthocytes: Sens 92%/Spec 85%

95% CI: 0.858-0.988; p<0.001

 

Validation group

Conventional optical microscopy

Total dysmorphism: Sens 78%/Spec 84%

95% CI: 0.857-0.995; p<0.001

Doughnut cells: Sens 70%/Spec 87%

95% CI: 0.797-0.967; p<0.001

Acanthocytes: Sens 85%/Spec 84%

95% CI: 0.800-0.991; p<0.001

 

Phase-contrast microscopy

Total dysmorphism: Sens 78%/Spec 93%

95% CI: 0.870-1.000; p<0.001

Doughnut cells: Sens 70%/Spec 84%

95% CI: 0.778-0.963; p<0.001

Acanthocytes: Sens 96%/Spec 87%

95% CI: 0.870-1.021; p<0.001

 

Limitations:

-Samples were evaluated by a single observer

-Patients with non-glomerular hematuria only suffered from renal stones

Ohsaki, 2013

Type of study:

Cohort

 

Setting and country:

Single center; Kochi Red Cross Hospital, Kochi, Japan

 

Funding and conflicts of interest:

No funding specified.

The authors have no connection with any companies or products mentioned in this article

Inclusion criteria:

Urine samples from 52 patients with hematuria were selected between December 2010 and May 2011.

These 52 cases were selected because of either typical dysmorphic or isomorphic erythrocytes in the urine sediment examinations.

 

Exclusion criteria:

None specified

 

N=52

 

Cases:

Glomerular disease, N=32 (62%)

 

Controls:

Lower urinary tract disease, N=20 (38%)

 

No mean age/sex specified

 

Describe index test:

Bright-field microscopy

 

Cut-off point(s):

≥20% total dysmorphic erythrocytes

>80% uniform erythrocytes

>1% doughnut/target cells

>1% acanthocytes

 

 

Comparator test:

 

Cut-off point(s):

 

Describe reference test:

Histological diagnosis (N=26), others not specified

 

 

Cut-off point(s):

Established glomerular aetiology of hematuria

 

Time between the index test and reference test:

Not specified

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

0%

 

Reasons for incomplete outcome data described?

N/A

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome: correct diagnosis of glomerular hematuria

 

Bright-field microscopy

Total dysmorphism:

Sens 100%

Spec 100%

 

Doughnut/target cells:

Sens 100%

Spec 100%

 

Acanthocytes:

Sens 87.5%

Spec 100%

 

High risk of selection bias

Reference test not described

Scharnhorst, 2006

Type of study:

Cohort

 

Setting and country:

Single center, departments of Clinical chemistry, Internal Medicine and Urology, Máxima Medical Center, The Netherlands

 

Funding and conflicts of interest:

Not specified

 

Inclusion criteria:

Patients for whom extensive urinalysis was requested by a physician to determine the origin of hematuria

 

Exclusion criteria:

When insufficient data were available, the diagnosis remained uncertain and the patients were excluded from the study. In addition, patients with more than one source of bleeding were excluded.

 

N=92 (136 samples)

 

Prevalence:

92 patients with hematuria (≥20 RBCs/µl)

136 samples:

100 samples from patients with glomerular, 36 from patients with nonglomerular hematuria (number of pt not specified)

 

Mean age ± SD:

53 (range 0-88 years)

 

Sex: 53% M / 47% F

Describe index test:

Microscopic sediment analysis (phase-contrast microscopy)

 

Cut-off point(s):

≥1 erythrocyte- or cell-containing casts: glomerular bleeding

Absence of cellular casts in combination with <30% dysmorphic erythrocytes: non-glomerular bleeding

Absence of cellular casts in combination with >30% dysmorphic erythrocytes: inconclusive

 

Comparator test:

Flow cytometric analysis using UF-100

 

Cut-off point(s):

RBC size: ‘microcytic’ flag (≤70% of non-lysed RBCs below channel 81) corresponds to glomerular bleeding; ‘normocytic’ (70% of all RBC have a volume greater than channel 99 and 60% of those RBCs are found within 50 channels or fewer) corresponds to non-glomerular hematuria

Describe reference test:

Clinical diagnosis

 

 

Cut-off point(s):

A renal biopsy was performed in nine patients (nine samples). Without a renal biopsy, the repeated presence of cellular casts (erythrocytes, leukocytes or renal tubular cells) in urine alone or in combination with more than 50% dysmorphic erythrocytes, and the presence of hypertension, proteinuria and/or renal insufficiency (serum creatinine >150 mmol/L) were the criteria for clinical diagnosis.

 

Time between the index test and reference test:

Not specified

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=45 (26%; 45/174)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

-A clear clinical diagnosis

could not be made (N=38; 47 samples)

-Patients had evidence of concomitant glomerular and non-glomerular bleeding (N=7; 8 samples)

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome: correct diagnosis of glomerular hematuria

 

Phase-contrast microscopy

Sensitivity: 0.99 (95% CI: 0.93-1.00)

81/100=81%

Specificity: 0.93 (95% CI: 0.66-1.00)

13/36=36%

 

UF-100

Sensitivity: 0.99 (95% CI: 0.93-1.00)

73/100=73%

Specificity: 0.42 (95% CI: 0.22-0.63)

10/36=27%

Number of patients not clear (only samples)

Unclear how sens/spec were calculated (Table 2)

Rodgers, 2006

Type of study:

Systematic review

 

Study designs: Case-control:

B, C, G, H, I, K, L, S, V, AA, AB, AD, AE, AH, AJ, AK, AM, AN, AO, AP, AT, AU,

 

Cohort:

A, D, E, F, J, M, N, O, Q, R, T, U, W, X, AF, AG, AI, AL, AQ, AR, AV,

 

A: Ahmad, 1993

 

B: Andreev, 1995

 

C: Apeland, 2001

 

D: Apeland, 1995

 

E: Banks, 1989

 

F: Birch, 1983

 

G: de Caestecker, 1992

 

H: Catala Lopez, 2002

 

I: Chu, 1990

 

J: Costa, 1996

 

K: de Kermerchou, 1993

 

L: de Metz, 1991

 

M: De Santo, 1987

 

N: Docci, 1990

 

O: Docci, 1988

 

Q: Fairley, 1982

 

R: Fassett, 1982

 

S: Fünfstück, 1989

 

T: Fukuzaki, 1996

 

U: Game, 2003

 

V: Gerc, 1997

 

W: Gimbel, 1988

 

X: Goncalves, 1986

 

AA: Hyodo, 1997

 

AB: Hyodo, 1999

 

AD: Janssens, 1992

 

AE: Jean, 1993

 

AF: Kohler, 1991

 

AG: Kore, 1999

 

AI: Mohammad, 1993

 

AJ: Nagy, 1985

 

AK: Naicker, 1992

 

AL: Obroniecka, 1998

 

AM: Rath, 1991

 

AN: Roth, 1991

 

AO: Saito, 1999

 

AP: Sayer, 1990

 

AQ: Shichiri, 1988

 

AR: Singbal, 1996

 

AT: Uhl, 1995

 

AU: Wankowicz, 1991

 

AV: Wann, 1986

 

Setting and country:

Not specified in SR

 

Funding and conflicts of interest:

Not specified in SR

Inclusion criteria SR: Diagnostic cohort or case–control studies evaluating any test or combination of tests used in the detection or investigation of haematuria were eligible for inclusion.

 

Exclusion criteria SR: Studies were excluded if no reference standard was reported, if insufficient

information was reported to allow construction of a 2 × 2 table, if included patients were all paediatric (<18 years old) or if there were <20 participants. Studies of tests used to investigate the underlying cause of haematuria were be excluded if they included a mixed population of patients from which 2 × 2 data could not be separately extracted for the subset of patients with haematuria.

 

N= 42 studies included

 

Describe index test:

 

A: Microscopy (phase contrast microscopy, urinary RBC morphology)

 

B: Microscopy (phase contrast microscopy, urinary RBC morphology)

 

C: Microscopy (bright-field microscopy, using Sternheimer–Malbin stain); Autoanalyser (flow

cytometry) (urinary RBC size)

 

D: Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume and density)

 

E: Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)

 

F: Microscopy (phase contrast microscopy, urinary RBC morphology)

 

G: Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)

 

H: Microscopy (phase contrast microscopy, acanthocyte count; phase contrast microscopy,

urinary RBC morphology)

 

I: Microscopy (phase contrast microscopy)

 

J: Microscopy

 

K: Microscopy (phase contrast microscopy)

 

L: Microscopy (phase contrast microscopy; light microscopy) (May–Grunwald–Giemsa stain)

 

M: Microscopy (phase contrast microscopy, urinary RBC morphology)

 

N: Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC size)

 

O: Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC size)

 

Q: Microscopy (phase contrast microscopy)

 

R: Microscopy (phase contrast microscopy)

 

S: Microscopy (erythrocyte morphology, urine sediment analysis)

 

T: Microscopy (phase contrast microscopy; immunocytochemical staining)

 

U: Microscopy (phase contrast microscopy), autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)

 

V: Microscopy (phase contrast microscopy)

 

W: Microscopy (urinary RBC size)

 

X: Microscopy (phase contrast microscopy)

 

AA: Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)

 

AB: Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)

 

AD: Microscopy (urinary RBC morphology); microscopy (immunocytochemical staining)

 

AE: Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)

 

AF: Microscopy (phase contrast microscopy, urinary RBC morphology)

 

AG: Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)

 

AI: Microscopy (phase contrast microscopy)

 

AJ: Microscopy (urinary RBC morphology)

 

AK: Microscopy (phase contrast microscopy, urinary RBC morphology); autoanalyser (Coulter

Counter) (urinary RBC volume)

 

AL: Microscopy (phase contrast microscopy)

 

AM: Microscopy (bright-field microscopy)

 

AN: Microscopy (phase contrast microscopy)

 

AO: Microscopy (urinary RBC morphology)

 

AP: Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)

 

AQ: Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC size)

 

AR: Microscopy (phase contrast microscopy; light microscopy (using Wright’s stain); light

microscopy)

 

AT: Microscopy

 

AU: Microscopy (phase contrast microscopy)

 

AV: Microscopy (phase contrast microscopy, urinary RBC morphology)

 

 

Cut-off point(s):

The index test thresholds above which glomerular haematuria was diagnosed varied from 10 to 80% dysmorphic cells.

(See tables 11-14)

Describe reference test:

 

Previously established diagnosis:

B, C, G, H, I, K, L, S, V, AA, AB, AD, AE, AH, AJ, AK, AM, AN, AO, AP, AT, AU,

 

Final diagnosis:

A, D, E, F, J, M, N, O, Q, R, T, U, W, X, AF, AG, AI, AL, AQ, AR, AV,

 

Cut-off point(s):

Glomerular diagnosis/diagnosis of glomerular bleeding

 

 

Time between the index test and reference test:

Only 6/48 studies gave any indication of the time elapsed between the index test and reference standard.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

Not specified.

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Most studies explained withdrawals from the study (39/48).

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure: correct diagnosis of glomerular hematuria

 

LM – light microscopy

PCM – phase-contrast microscopy

AA – automated analysis

 

Sensitivities and specificities per cut-off: table 12 (page 36)

 

A: PCM Sensitivity: 93.0-93.5%

Specificity: 97.7-98.4%

 

B: PCM Sensitivity: 92.9%

Specificity: 90.0%

 

C: LM Sensitivity: 90.3%

Specificity: 79.2%

AA Sensitivity: 93.5%

Specificity: 83.3%

 

D: AA Sensitivity: 86.0%

Specificity: 75.0%

 

E: AA Sensitivity: 85.7%

Specificity: 85.7%

 

F: PCM Sensitivity: 98.9%

Specificity: 93.3%

 

G: AA Sensitivity: 58.8-70.7%

Specificity: 100.0%

 

H: PCM Sensitivity: 68.5-87.8%

Specificity: 100.0%

 

I: PCM Sensitivity: 61.1-100.0%

Specificity: 72.2-100.0%

 

J: LM Sensitivity: 18.2-100.0%

Specificity: 17.6-100.0%

 

K: PCM Sensitivity: 3.6-92.9%

Specificity: 17.9-96.4%

 

L: PCM Sensitivity: 48.5-88.9%

Specificity: 97.0-100.0%

 

M: PCM Sensitivity: 94.2-96.3%

Specificity: 96.3-100.0%

 

N: AA Sensitivity: 93.5%

Specificity: 90.7%

 

O: AA Sensitivity: 100.0%

Specificity: 97.4%

 

Q: PCM Sensitivity: 94.8%

Specificity: 100.0%

 

R: PCM Sensitivity: 77.7-93.5%

Specificity: 95.2-96.6%

 

S: LM Sensitivity: 92.0-94.8%

Specificity: 100.0%

 

T: LM Sensitivity: 100.0%

Specificity: 83.3%

PCM Sensitivity: 55.6-82.6%

Specificity: 55.6-91.3%

 

U: PCM Sensitivity: 58.3-62.5%

Specificity: 83.3-100.0%

AA Sensitivity: 25.0-87.5%

Specificity: 58.3-100.0%

 

V: PCM Sensitivity: 27.0-67.6%

Specificity: 65.5-89.7%

 

W: LM Sensitivity: 97.1%

Specificity: 89.7%

 

X: PCM Sensitivity: 65.2-95.7%

Specificity: 85.1-100.0%

 

AA: AA Sensitivity: 89.4-100.0%

Specificity: 95.7-100.0%

 

AB: AA Sensitivity: 86.6-100.0%

Specificity: 92.7-100.0%

 

AD: LM Sensitivity: 53.8-96.2%

Specificity: 71.4-100.0%

 

AE: AA Sensitivity: 64.5-66.7%

Specificity: 85.3-100.0%

 

AF: PCM Sensitivity: 35.7-79.0%

Specificity: 94.7-99.5%

 

AG: AA Sensitivity: 90.0%

Specificity: 95.9%

 

AI: PCM Sensitivity: 100.0%

Specificity: 85.0%

 

AJ: LM Sensitivity: 95.8-100.0%

Specificity: 95.8-100.0%

 

AK: PCM Sensitivity: 65.0%

Specificity: 33.3%

AA Sensitivity: 95.0%

Specificity: 94.4%

 

AL: PCM Sensitivity: 87.1-98.2%

Specificity: 50.0-76.9%

 

AM: LM Sensitivity: 60.0-90.9%

Specificity: 86.0-95.5%

 

AN: PCM Sensitivity: 100.0%

Specificity: 100.0%

 

AO: LM Sensitivity: 8.7-94.0%

Specificity: 50.0-100.0%

 

AP: AA Sensitivity: 100.0%

Specificity: 100.0%

 

AQ: AA Sensitivity: 20.3-97.0%

Specificity: 79.7-100.0%

 

AR: LM Sensitivity: 93.3%

Specificity: 94.0%

PCM Sensitivity: 96.7%

Specificity: 94.0%

 

AT: LM Sensitivity: 85.7%

Specificity: 91.7%

 

AU: PCM Sensitivity: 25.0-100.0%

Specificity: 100.0%

 

AV: PCM Sensitivity: 100.0%

Specificity: 87.5%

 

These data are summarized in tables 11/12/13/14 and visualized in ROC space in Figures 3/4/5

Summary

No data were identified on the clinical effectiveness of investigations to determine the cause of haematuria. It therefore remains open to question whether and at what point patients with haematuria should be actively investigated. If further investigation of patients with haematuria is contemplated, it would be desirable to reduce the number of investigations required by optimizing referral. Microscopic methods for localising the source of bleeding have been widely evaluated and may have the potential to aid in directing referral. However, there are currently organisational, technological and knowledge barriers which prevent the recommendation of the routine use of these techniques to direct referral from primary care.

 

Forty-eight of 80 studies addressed methods to localise the source of bleeding (renal or lower urinary tract). The methods and thresholds described in these studies varied greatly, precluding any estimate of a ‘best performance’ threshold that could be applied across patient groups. However, studies of red blood cell morphology that used a cut-off value of 80% dysmorphic cells for glomerular disease reported consistently high specificities (potentially useful in ruling in a renal cause for haematuria). The reported sensitivities were generally low.

 

Quality assessment highlighted the poor methodological and reporting quality of many studies included in this review.

 

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Research question: Met welke techniek kunnen erytrocytenmorfologie en (cel)cilinders het beste beoordeeld worden?

P: Urinemonsters van patiënten met hematurie;

I: Fasecontrastmicroscopie, automatische urinesediment analyzers;

C: Lichtmicroscopie;

R: Nierbiopt, klinische diagnose;

O: Diagnostische accuratesse, gemak van beoordeling.

Study reference

Patient selection

 

 

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Abolfathi, 2007

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

No

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Unclear

 

Were all patients included in the analysis?

No

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

 

(Barros) Silva, 2010

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

No

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

No

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Unclear

 

Were all patients included in the analysis?

No

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: HIGH

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

 

Kim, 2019

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

No

 

Was a case-control design avoided?

No

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

No

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

No

 

Were all patients included in the analysis?

Unclear

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: HIGH

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

 

Martinez, 2014

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

No

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

No

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Unclear

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes

(non-glomerular population not heterogenous)

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: HIGH

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Ohsaki, 2013

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

No

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

 

Did all patients receive a reference standard?

Unclear

 

Did patients receive the same reference standard?

Unclear

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: HIGH

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

 

Scharnhorst, 2006

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Unclear

 

Were all patients included in the analysis?

No

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

 

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Study

 

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question? 1

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search? 2

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

Yes/no/unclear/not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Rodgers, 2006

Yes

Yes

Yes

Unclear

‘The following information was extracted for all studies: bibliographic details; objective; country and location (primary/secondary care) where the study was conducted; study design; number of participants; participant characteristics (age, sex, presentation); details of the index test(s) investigated (including definition of a positive test); details of the reference standard of diagnosis (including definition of a positive test); reported values for sensitivity and specificity; results (2 × 2 data); time elapsed between the index test and reference standard; details of any subgroup analyses, adverse events or drop-outs reported.’ - Data extraction, page 8. These are not all listed in the SR.

Unclear

No confounders mentioned, but ‘A multivariate linear regression analysis was conducted, again weighted by sample size. QUADAS items were investigated as possible sources of heterogeneity.’

Yes

Included diagnostic accuracy studies (for both diagnosis and further investigation of haematuria) were assessed for methodological quality using the QUADAS tool.

Yes

Forty-eight of 80 studies addressed methods to localise the source of bleeding (renal or lower urinary tract). The methods and thresholds described in these studies varied greatly, precluding any estimate of a ‘best performance’ threshold that could be applied across patient groups. However, studies of red blood cell morphology that used a cut-off value of 80% dysmorphic cells for glomerular disease reported consistently high specificities (potentially useful in ruling in a renal cause for haematuria). The reported sensitivities were generally low.

 

Heterogeneity was investigated using the Q statistic through visual examination of study results and regression analyses.

No (no test value of funnel plot)

There is evidence that publication bias is a particular problem for studies of small sample size, although these data are not specific to the diagnostic literature. With the aim of reducing the impact of higher levels of publication bias in smaller studies, this review excluded studies with less than 20 participants. Future work exploring the impact of publication bias in diagnostic accuracy studies would be useful in determining the extent to which this approach is valid.

Yes

Declared competing interests of authors: none

 

The SR does not specify if included articles reported conflicts of interest.

 

Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:

 

Patient selection:

  • Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.
  • A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.
  • Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.

Index test:

  • This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
  • Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.

Reference standard:

  • When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of bias.
  • This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.

Flow and timing:

  • If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which increases the risk of bias.
  • If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be biased.
  • All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased.

Judgement on applicability:

  • Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols.
  • Index test: if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability.
  • Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question.

 

Summary of literature

Author, year

Participants

Type of study

Index test

Threshold

Cut-off glomerular hematuria

Sensitivity

Specificity

Reference test

Abolfathi, 2007

169

Case-control

Brightfield microscopy

Single

≥20% dRBC

84,3%

93,8%

Previously established diagnosis

≥25% dRBC

70,8%

unclear

Phase contrast microscopy

Single

≥20% dRBC

96,6%

97,5%

≥25% dRBC

89,9%

unclear

Ahmad, 1993

105

Cohort

Phase contrast microscopy

Dual

Glomerular: urinary RBCs showing a wide range of variation, frequently with loss of haemoglobin. Nonglomerular and mixed are classified as negative

93,5%

97,7%

Final diagnosis

Non-glomerular: RBCs morphologically uniform with not more than two cell populations present. Glomerular and mixed are classified as negative)

93,0%

98,4%

Andreev, 1995

not specified

Case-control

Phase contrast microscopy

Single

≥15% dRBC

92,9%

90,0%

Previously established diagnosis

Apeland, 2001

112

Case-control

Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC size)

Single

>80% of RBC volumes ≤126 channels and <80% ≥84 channels.

93,5%

83,3%

Previously established diagnosis

Apeland, 1995

63

Cohort

Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume and density)

Single

Index <1 (= count area 1 – (RBC dil) – count area 1 (HGB dil)]/[count area 2 (RBC dil) – count area (HGB dil))

86,0%

75,0%

Final diagnosis

Banks, 1989

42

Cohort

Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)

Single

MCV of urinary RBC <80 fl

85,7%

85,7%

Final diagnosis

Barros Silva, 2010

55

Comparative double-blind cohort study

Brightfield microscopy

Single

40%

90,0%

100,0%

Final diagnosis

Phase contrast microscopy

Single

30%

95,0%

100,0%

Birch, 1983

141

Cohort

Phase contrast microscopy (urinary RBC morphology)

Single

'dysmorphic changes in RBC'

98,9%

93,3%

Final diagnosis

de Caestecker, 1992

440

Case-control

Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)

Dual

Glomerular: modal volume 30–59 fl, where modal volumes were derived from volume frequency histograms. Non-glomerular and mixed are classified as negative.

58,8%

100,0%

Previously established diagnosis

Non-glomerular: modal volume 60–180 fl, where modal volumes were derived from volume frequency histograms. Glomerular and mixed
are classified as negative.

70,7%

100,0%

Catalá López, 2002

170

Case-control

Phase contrast microscopy (acanthocyte count)

Single

≥5% acanthocytes

87,7%

100,0%

Previously established diagnosis

Phase contrast microscopy (urinary RBC morphology)

Single

≥35% dRBC

68,5%

100,0%

Chu, 1990

not specified

Case-control

Phase contrast microscopy

Dual

Glomerular: >20% of RBC with glomerular morphology. Non-glomerular and mixed are classified as negative.

72,2%

100,0%

Previously established diagnosis

Glomerular: >80% of RBC of RBCs distorted with variation in size and shape, and fragmentation.. Non-glomerular and mixed are classified as negative.

61,1%

100,0%

Non-glomerular: <10% of RBC with glomerular morphology. Glomerular and mixed are classified as negative.

100,0%

94,4%

Non-glomerular: >80% of RBC of RBCs undistorted and uniform in size and shape. Glomerular and mixed are classified as negative.

100,0%

72,2%

Costa, 1996

39

Cohort

Brightfield microscopy

Single

>1% dRBC

100,0%

0,0%

Final diagnosis

>10% dRBC

100,0%

17,6%

>20% dRBC

100,0%

35,3%

>30% dRBC

100,0%

52,9%

>40% dRBC

100,0%

82,4%

>50% dRBC

100,0%

94,1%

>60% dRBC

100,0%

94,1%

>70% dRBC

90,9%

100,0%

>80% dRBC

72,7%

100,0%

>90% dRBC

18,2%

100,0%

de Kermerchou, 1993

84

Case-control

Phase contrast microscopy

Single

>10 dRBC per mm3 of urine

92,9%

17,9%

Previously established diagnosis

>15 dRBC per mm3 of urine

85,7%

21,4%

>20 dRBC per mm3 of urine

73,2%

60,7%

>80 dRBC per mm3 of urine

3,6%

96,4%

de Metz, 1991

82

Case-control

Phase contrast microscopy

Dual

Glomerular: ≥80% dRBC. Non-glomerular and mixed are classified as negative.

88,9%

97,0%

Previously established diagnosis

Non-glomerular: ≥80% isomorphic RBCs. Glomerular and mixed are classified as negative.

48,5%

100,0%

De Santo, 1987

163

Cohort

Phase contrast microscopy

Dual

Glomerular: >80% dRBC on 2 consecutive days. Non-glomerular and mixed are classified as negative.

94,2%

96,3%

Final diagnosis

Non-glomerular: >80% uniform RBCs. Glomerular and mixed are classified as negative.

96,3%

100,0%

Docci, 1990

85

Cohort

Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC size)

Single

MCV <70fl

93,5%

90,7%

Final diagnosis

Docci, 1988

60

Cohort

Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC size)

Single

Ref to Sichiri

100,0%

97,4%

Final diagnosis

Fairley, 1982

88

Cohort

Phase contrast microscopy

Single

dRBC present

94,8%

100,0%

Final diagnosis

Fassett, 1982

303

Cohort

Phase contrast microscopy

Dual

Glomerular: >80% urinary red cells distorted. Non-glomerular and mixed are classified as negative.

77,7%

95,2%

Final diagnosis

Non-glomerular: >80% urinary red cells undistorted. Glomerular and mixed are classified as negative.

93,5%

96,6%

Fünfstück, 1989

325

Case-control

Brightfield microscopy

Dual

Glomerular: >70% dRBC. Non-glomerular and mixed are classified as negative.

94,8%

100,0%

Final diagnosis

Non-glomerular: <20% dRBC. Glomerular and mixed are classified as negative.

92,0%

100,0%

Fukuzaki, 1996

74

Cohort

Phase contrast microscopy

Dual

Glomerular: >70% dRBC. Non-glomerular and mixed are classified as negative.

82,6%

55,6%

Previously established diagnosis

Non-glomerular: >70% normal RBC. Glomerular and mixed are classified as negative.

55,6%

91,3%

Gamé, 2003

45

Cohort

Phase contrast microscopy

Dual

Glomerular: cut-off values not reported.

62,5%

83,3%

Final diagnosis

Non-glomerular: cut-off values not reported.

58,3%

100,0%

Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)

Dual

Glomerular RBC volume distribution curve. Non-glomerular and mixed are classified as negative. Cut-off values not reported.

87,5%

58,3%

Non-glomerular RBC volume distribution curve. Glomerular and mixed are classified as negative. Cut-off values not reported.

25,0%

100,0%

Gerc, 1997

147

Case-control

Phase contrast microscopy

Single

≥10% glomerular RBC

67,6%

65,5%

Previously established diagnosis

≥20% glomerular RBC

51,4%

79,3%

≥30% glomerular RBC

27,0%

89,7%

Goncalves, 1986

not specified

Cohort

Phase contrast microscopy

Single

≥20% dRBC

95,7%

85,1%

Final diagnosis

≥50% dRBC

95,7%

95,7%

≥65% dRBC

87,0%

100,0%

≥80% dRBC

65,2%

100,0%

Hyodo, 1997

66

Case-control

Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)

Dual

Glomerular: >80% of RBCs were equal to or smaller than the Forward Scatter intensity (FSC) of 126. Non-glomerular and mixed are classified as negative.

100,0%

95,7%

Previously established diagnosis

Non-glomerular: >80% of RBCs were equal to or larger than the FSC of 84. Glomerular and mixed are classified as negative.

89,4%

100,0%

Hyodo, 1999

98

Case-control

Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)

Dual

Glomerular: ≥80% RBCs have an FSC intensity of 126 or less and less than 80% of all RBCs have FSC intensities of at least 84. Non-glomerular and mixed are classified as negative.

100,0%

92,7%

Previously established diagnosis

Glomerular: ≥80% dRBCs. Non-glomerular and mixed are classified as negative.

90,3%

100,0%

Non-glomerular: ≥80% RBCs have an FSC intensity of at least 84 and less than 80% of all RBCs have FSC intensities of 126 or less. Glomerular and mixed are classified as negative.

86,6%

100,0%

Non-glomerular: ≥80% isomorphic RBCs. Glomerular and mixed are classified as negative.

92,5%

100,0%

Janssens, 1992

51

Case-control

Brightfield microscopy

Single

30% dRBC

96,2%

71,4%

Previously established diagnosis

40% dRBC

92,3%

81,0%

50% dRBC

84,6%

85,7%

60% dRBC

73,1%

95,2%

70% dRBC

53,8%

100,0%

Jean, 1993

100

Case-control

Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)

Single

volume >71 fl

64,6%

85,7%

Previously established diagnosis

volume >71 fl

64,5%

100,0%

volume >71 fl

66,7%

85,3%

Kim, 2019

103

Prospective case-control

Phase contrast microscopy

Single

>6,7% dRBC

74,5%

73,2%

Previously established diagnosis

>10% dRBC

59,6%

82,1%

>75% dRBC

12,8%

98,2%

Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)

Single

>14,6% small RBC (FSC intensity <70)

83,0%

60,7%

>40,5% small RBC (FSC intensity <70)

72,0%

76,8%

>72,0% small RBC (FSC intensity <70)

23,4%

92,9%

Köhler, 1991

384

Cohort

Phase contrast microscopy

Single

≥2% acanthocyturia

79,0%

94,7%

Final diagnosis

≥5% acanthocyturia

52,4%

97,9%

≥10% acanthocyturia

35,7%

99,5%

Kore, 1999

106

Cohort

Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)

Single

Mean cell size <4,75µm

90,0%

95,9%

Final diagnosis

Martinez, 2014

131

Case-control

Brightfield microscopy (derivation group)

Single

≥22% total dysmorphic erythrocytes

90,0%

85,0%

Previously established diagnosis

≥17% doughnut cells

90,0%

85,0%

≥6% acanthocytes

85,0%

82,0%

Brightfield microscopy (validation group)

Single

≥22% total dysmorphic erythrocytes

78,0%

84,0%

≥17% doughnut cells

70,0%

87,0%

≥6% acanthocytes

85,0%

84,0%

Phase contrast microscopy (derivation group)

Single

≥41% total dysmorphic erythrocytes

82,0%

82,0%

≥27% doughnut cells

74,0%

74,0%

≥7% acanthocytes

92,0%

85,0%

Phase contrast microscopy (validation group)

Single

≥41% total dysmorphic erythrocytes

78,0%

93,0%

≥27% doughnut cells

70,0%

84,0%

≥7% acanthocytes

96,0%

87,0%

Mohammad, 1993

109

Cohort

Phase contrast microscopy

Single

>20% dRBC

100,0%

85,0%

Final diagnosis

Nagy, 1985

200

Case-control

Brightfield microscopy

Dual

Glomerular: >70% of RBCs showing abnormalities, being small, irregularly shaped and deformed. Non-glomerular and mixed (intact and altered RBCs in equal proportion) are defined as negative.

95,8%

100,0%

Previously established diagnosis

Non-glomerular: sediment contained intact, regularly round RBCs of uniform size. Glomerular and mixed (intact and altered RBCs in equal proportion) are defined as negative.

100,0%

95,8%

Naicker, 1992

38

Case-control

Phase contrast microscopy

Single

>50% dRBC

65,0%

33,0%

Previously established diagnosis

Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)

Single

Glomerular: urinary RBC size distribution curve that peaked at a volume less than that of the peripheral RBCs. A mixed pattern
was recorded if distinct glomerular and non-glomerular populations
were present and the glomerular portion was >2% of the total. Treatment of mixed results is unclear

95,0%

94,4%

Obroniecka, 1998

123

Cohort

Phase contrast microscopy

Dual

Glomerular: >60% dRBC. Non-glomerular and mixed are defined as negative.

87,1%

50,0%

Final diagnosis

Non-glomerular: <20% dRBC. Glomerular and mixed are defined as negative.

98,2%

76,9%

Ohsaki, 2013

52

Cohort

Brightfield microscopy

Dual

Glomerular: ≥20% total dysmorphic erythrocytes

100,0%

100,0%

Final diagnosis

Glomerular: >1% doughnut/target cells

100,0%

100,0%

Glomerular: >1% acanthocytes

87,5%

100,0%

Non-glomerular: >80% uniform erythrocytes

100,0%

100,0%

Rath, 1991

99

Case-control

Brightfield microscopy

Dual

Glomerular: >80% dRBC. Non-glomerular and mixed are defined as negative.

60,0%

95,5%

Previously established diagnosis

Non-glomerular: <20% dRBC. Glomerular and mixed are defined as negative.

90,9%

86,0%

Roth, 1991

30

Case-control

Phase contrast microscopy

Single

>40% dRBC

100,0%

100,0%

Previously established diagnosis

Saito, 1999

not specified

Case-control

Brightfield microscopy

Single

>10% dRBC

97,1%

50,0%

Previously established diagnosis

>20% dRBC

94,2%

70,6%

>30% dRBC

87,0%

85,3%

>40% dRBC

81,2%

88,2%

>50% dRBC

69,6%

94,1%

>60% dRBC

52,2%

94,1%

>70% dRBC

34,8%

97,1%

>80% dRBC

15,9%

97,1%

>90% dRBC

8,7%

100,0%

Sayer, 1990

100

Case-control

Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)

Single

Broad, uneven distribution curve reflecting the varying size and shapes of dysmorphic RBCs. Sharp, peaked curve representing a uniform, homogeneous population of RBCs indicating non-glomerular diseases classified as negative.

100,0%

100,0%

Previously established diagnosis

Scharnhorst, 2006

92

Cohort

Phase contrast microscopy

Dual

Glomerular: ≥1 erythrocyte- or cell-containing casts. Samples with absence of cellular casts in combination with >30% dysmorphic erythrocytes were classified as inconclusive (negative).

81,0%

19,0%

Final diagnosis

Non-glomerular: absence of cellular casts in combination with <30% dysmorphic erythrocytes. Samples with absence of cellular casts in combination with >30% dysmorphic erythrocytes were classified as inconclusive (negative).

35,0%

64,0%

Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC size)

Dual

Glomerular: RBC size: ‘microcytic’ flag (≥70% of non-lysed RBCs below channel 81). The flag ‘‘non-classified’’ and the absence of a flag (no indication of ‘‘microcytic’’, ‘‘normocytic’’ or ‘‘non-classified’’, mostly due to low numbers of erythrocytes) were considered inconclusive (negative).

73,0%

27,0%

Non-glomerular: ‘normocytic’ (70% of all RBC have a volume greater than channel 99 and 60% of those RBCs are found within 50 channels or fewer). The flag ‘‘non-classified’’ and the absence of a flag (no indication of ‘‘microcytic’’, ‘‘normocytic’’ or ‘‘non-classified’’, mostly due to low numbers of erythrocytes) were considered inconclusive (negative).

27,8%

72,2%

Shichiri, 1988

146

Cohort

Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC size)

Dual

Glomerular: standard urinary RBC volume distribution with a peak at lower volume than that of peripheral RBC. Non-glomerular and mixed distributions are classified as negative.

97,0%

79,7%

Final diagnosis

Non-glomerular: standard urinary RBC volume distribution with a peak at higher volume than that of peripheral RBC. Glomerular and mixed distributions are classified as negative.

20,3%

100,0%

Singbal, 1996

80

Cohort

Brightfield microscopy

Single

>20% dRBC

93,3%

94,0%

Final diagnosis

Phase contrast microscopy

Single

>20% dRBC

96,7%

94,0%

Uhl, 1995

not specified

Case-control

Brightfield microscopy

Single

>20% defomed RBC

85,7%

91,7%

Previously established diagnosis

Wańkowicz, 1991

41

Case-control

Phase contrast microscopy

Dual

Glomerular: >60% dRBC. Non-glomerular and mixed are defined as negative.

25,0%

100,0%

Previously established diagnosis

Glomerular: >60% dRBC. Non-glomerular and mixed are defined as negative.

80,0%

100,0%

Non-glomerular: ≤20% dRBC. Glomerular and mixed are classified as negative.

100,0%

100,0%

Non-glomerular: ≤20% dRBC. Glomerular and mixed are classified as negative.

100,0%

100,0%

Wann, 1986

not specified

Cohort

Phase contrast microscopy

Dual

Glomerular: ≥80% dysmorphic RBCs.
Non-glomerular defined as negative:
≥80% isomorphic RBC.

100,0%

87,5%

Final diagnosis

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Module

Redenen van exclusie

Alam, 2005

3.1.1

Voldoet niet aan PICO: andere test (urinekweek)

Anpalahan, 1994

3.1.2

Onvolledig; geen diagnostische accuratesse, geen erytrocytenmorfologie

Bottini, 2005

3.1.2

Onvolledig; uitkomsten niet duidelijk beschreven

Boven, 2012

3.2

Onvolledig; geen diagnostische accuratesse

Bunjevac, 2018

3.1.3

Onvolledig; onduidelijke vergelijking, weinig monsters met erytrocyten, geen erytrocytenmorfologie

Chawla, 2008

3.3

Voldoet niet aan PICO: andere vraag en uitkomstmaat (cilinders bij acuut nierfalen)

Chu-Su, 2017

3.1.3

Onvolledig, weinig monsters

Rodríguez Moreno, 1999

3.1.2

Voldoet niet aan PICO: geen hematurie; geen erytrocytenmorfologie

Ekşioğlu, 2016

3.1.2

Voldoet niet aan PICO: geen hematurie; geen erytrocytenmorfologie

Emerson, 2005

3.3

Voldoet niet aan PICO: andere vergelijking (Hycor) en onvolledig; slechts één monster met RBC

Ercan, 2015

3.1.2

Voldoet niet aan PICO: geen hematurie; geen erytrocytenmorfologie

Iversen, 1977

3.1.3

Onvolledig; geen diagnostische accuratesse, geen erytrocytenmorfologie

Kim, 2002

3.1.3

Voldoet niet aan PICO: geen hematurie (weinig monsters met hoge RBC); geen erytrocytenmorfologie

Komarova, 2003

3.1.2

Onvolledig; uitkomsten niet duidelijk beschreven, geen diagnostische accuratesse

Kouri, 2002

3.1.2

Voldoet niet aan PICO: geen hematurie (weinig monsters met hoge RBC); geen erytrocytenmorfologie

Kouri, 2008

3.1.2

Voldoet niet aan PICO: niet specifiek hematurie; geen erytrocytenmorfologie

Kurup, 2012

3.1.3

Onvolledig; uitkomsten niet duidelijk beschreven, geen diagnostische accuratesse, geen erytrocytenmorfologie

Larocco, 2015

3.1

Voldoet niet aan PICO: andere test (urinekweek)

Lee, 2019

3.2

Voldoet niet aan PICO: andere test (urinekweek)

Linko, 2006

3.2

Voldoet niet aan PICO: geen hematurie; geen erytrocytenmorfologie

Macfarlane, 2005

3.1.1

Onvolledig; analyse van zes monsters met maximaal 13 erytrocyten per µl, verder geen informatie

Manoni, 2008

3.1.2

Voldoet niet aan PICO: geen hematurie (monsters met weinig RBC); geen erytrocytenmorfologie

Manoni, 2012

3.1.1

Voldoet niet aan PICO: geen hematurie (monsters met weinig RBC)

Pillsworth, 1987

3.1.2

Onvolledig; uitkomstmaten niet duidelijk beschreven

Ren, 2019

3.2

Voldoet niet aan PICO: niet specifiek hematurie; geen erytrocytenmorfologie

Salazar-García, 2020

3.1.2

Onvolledig, geen hematurie (slechts 1/50 samples >2 erytrocyten), geen erytrocytenmorfologie

Sharda, 2014

3.2

Voldoet niet aan PICO: andere vraag en uitkomstmaat (korrelcilinders bij ATN (acute tubulaire necrose))

Topcuoglu, 2017

3.1.3

Voldoet niet aan PICO: geen hematurie (weinig monsters met hoge RBC); geen erytrocytenmorfologie

Veljkovic, 2012

3.1.2

Voldoet niet aan PICO: geen hematurie; geen erytrocytenmorfologie

Weinstein, 1985

3.1.2

Voldoet niet aan PICO: andere test (urinekweek)

Wesarachkitti, 2016

3.2

Voldoet niet aan PICO: geen hematurie; geen erytrocytenmorfologie

 

[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[2] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.

[3] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

[4] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[5] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.

[6] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 05-01-2022

Laatst geautoriseerd  : 05-01-2022

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Voorbewerking van urinemonsters

NVKC

2021

2026

5 jaar

NVKC

Nieuwe literatuur; herziening EUA richtlijn


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Nederlandse Internisten Vereniging - Nefrologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS, projectnummer 55092985).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze evidence-based richtlijn heeft als doel om advies te geven voor de verzameling, voorbereiding, uitvoering, rapportage en interpretatie van de morfologische beoordeling van urine bij hematurie. Dit dient te leiden tot standaardisatie en harmonisatie van diagnostiek.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor laboratoriumspecialisten klinische chemie die in de praktijk te maken krijgen met de morfologische beoordeling van urine. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor zorgverleners, zoals internisten, nefrologen, urologen, kinderartsen en huisartsen, die instructies geven aan de patiënt over het verzamelen van materiaal en die de uitslagen interpreteren.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en zorg voor patiënten met hematurie.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en/of hebben deelgenomen vanwege hun specifieke vakinhoudelijke expertise. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. A.Y. (Ayşe) Demir, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort, NVKC, voorzitter
  • Dr. J.J. (Jolien) Luimstra, AIOS klinische chemie, Meander Medisch Centrum, Amersfoort, NVKC, vicevoorzitter
  • Dr. A.H. (Arnold) Boonstra, internist-nefroloog, Flevoziekenhuis, Almere, NIV/NFN
  • Dr. D.S. (David) Boss, klinisch chemicus, Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, NVKC
  • Dr. R. (Rob) Castel, klinisch chemicus, Resultlaboratorium BV Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, NVKC
  • Prof. dr. L.B. (Luuk) Hilbrands, internist-nefroloog, Radboudumc, Nijmegen
  • Drs. M.C. (Marina) Hovius, uroloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, NVU
  • Dr. J.J. (Janine) Hulstein, klinisch chemicus, Gelre, Apeldoorn, NVKC
  • Dr. W.H.A. (Helma) Kniest-de Jong, klinisch chemicus, Saltro, Utrecht, NVKC
  • Dr. E.G.W.M. (Eef) Lentjes, klinisch chemicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVKC
  • Dr. R.G.H.J. (Ronald) Maatman, klinisch chemicus, Medlon, Enschede, NVKC (tot januari 2020)
  • Dr. K. (Karin) Mohrmann, klinisch chemicus, Star-shl, Etten-Leur, NVKC
  • Dr. D.M. (Dorien) Rotteveel, klinisch chemicus, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, NVKC

 

Met dank aan

  • Dr. L.J.P. (Lourens) Nonkes voor zijn bijdrage aan de totstandkoming van de bijlage ‘Mini atlas’

 

Klankbordgroep

  • Drs. J. (Jacintha) van Balen, huisarts, NHG
  • Dr. C. (Caroline) Douma, internist-nefroloog, Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp, NIV/NFN
  • Dr. H. (Huib) de Jong, kindernefroloog, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK
  • Drs. K. (Karen) Prantl, beleidsmedewerker kwaliteit en onderzoek, NVN

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dr. H. (Hanneke) van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dr. W.P.H.G. (Wilhelmine) Verboeket-van de Venne, kwaliteitsmedewerker, NVKC

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Neven werkzaam heden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Demir

Klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

Vakdeskundige Raad voor Accreditatie (betaald),

werkgroeplid herziening richtlijn hematurie NVU (vacatiegelden)

geen

geen

geen

geen

geen

22-03-2019

geen

Boss

Klinisch chemicus, St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein, Utrecht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

23-04-2019

geen

Castel

Klinisch chemicus, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht en Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam

geen

geen

geen

geen

geen

geen

18-03-2019

geen

Hulstein

Klinisch chemicus, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn en Zutphen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

21-03-2019

geen

Kniest-de Jong

Klinisch chemicus, Saltro-Unilabs, Utrecht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

27-06-2019

geen

Lentjes

Klinisch chemicus, UMC Utrecht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

12-05-2019

geen

Maatman

Klinisch chemicus, Medlon-Unilabs, Twente

geen

geen

geen

geen

geen

geen

24-06-2019

geen

Mohrmann

Klinisch chemicus, Star-SHL, Rotterdam

Vakdeskundige Raad voor Accreditatie (betaald),

werkgroeplid NHG LESA labdiagnostiek

(vacatiegelden)

geen

geen

geen

geen

geen

03-07-2019

geen

Rotteveel-de Groot

Klinisch chemicus, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

Vakdeskundige Raad voor Accreditatie (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

20-03-2019

geen

Luimstra

AIOS klinische chemie,

Meander Medisch Centrum, Amersfoort

geen

geen

geen

geen

geen

geen

16-07-2019

geen

Hovius

Uroloog, OLVG, Amsterdam

VZ herziening richtlijn hematurie NVU (vacatiegelden),

tot nov 2019: bestuurslid NVU (penningmeester, vacatiegelden),

lid commissie Kwaliteitsvisitatie (vacatiegelden),

tot nov 2019: redactielid Urograaf/NTvU WeFURU, NVU

geen

geen

geen

geen

geen

18-07-2019

geen

Hilbrands

Internist-nefroloog, Hoofd afdeling nierziekten, Radboudumc, Nijmegen

Docent cursus ‘Morfologische beoordeling van het urinesediment’, georganiseerd door Hogeschool Arnhem-Nijmegen

geen

geen

geen

geen

geen

02-11-2019

geen

Boonstra

Internist-nefroloog, Flevoziekenhuis, Almere

onderwijs AIOS huisartsengeneeskunde, betaald

geen

geen

geen

geen

geen

23-10-2019

geen

De Jong

Kindernefroloog, Erasmus MC-Sophia kinderziekenhuis, Rotterdam

geen

geen

geen

geen

geen

geen

01-07-2019

geen

Douma

Internist-nefroloog Spaarne Gasthuis, Hoofddorp/Haarlem

Programma commissie Dialysisis Initiatives Nephrology, lid Richtlijn Commissie NFN

geen

geen

geen

geen

geen

25-06-2019

geen

Van Balen

Senior wetenschappelijk medewerker NHG (0.6 fte),

huisarts (0.2 fte)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

27-06-2019

geen

Prantl

Beleidsmedewerker kwaliteit en onderzoek, Nierpatiënten Vereniging Nederland

geen

geen

geen

geen

geen

geen

14-06-2019

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Nierpatiënten Vereniging Nederland en de Patiëntenfederatie Nederland te betrekken bij de knelpuntenanalyse. De conceptrichtlijn is voorafgaand aan de commentaarfase voorgelegd aan de Nierpatiënten Vereniging Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn besproken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de module Kwaliteitsborging. Er zijn geen indicatoren ontwikkeld bij de huidige richtlijn. De reden hiervoor is dat nagenoeg alle medische laboratoria in Nederland zijn geaccrediteerd volgens de ISO 15189 norm, waarin kwaliteitsindicatoren gewaarborgd zijn.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hematurie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de leveranciers Analis, Beckman Coulter, Menarini, Roche, Siemens en Sysmex via een knelpuntenanalyse. Een overzicht hiervan is opgenomen in de Bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld, die betrekking hebben op pre-analyse, analyse en post-analyse. De uitgangsvragen zijn in de schrijffase definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Voor uitgangsvragen die zich lieten omvatten door een zoekvraag en PICO (waarbij PICO staat voor patient/problem/population, intervention, comparison/control/comparator and outcome(s)), is een systematische search verricht. Bij een diagnostische zoekvraag wordt ervoor gekozen ook de referentietest (R) te vermelden en wordt overeenkomstig een PICRO in plaats van PICO opgesteld. Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. De voor- en nadelen van de interventies zijn per uitkomstmaat beschreven in de overwegingen.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Kwaliteitsborging

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de kwaliteitsborging: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het komen tot een betrouwbare uitslag. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de kwaliteitsborging worden behandeld in de module Kwaliteitsborging.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P.,... & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11).

Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M.,... & GRADE Working Group. (2016a). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. bmj, 353.

Alonso-Coello, P., Oxman, A. D., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M.,... & GRADE Working Group. (2016b). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. bmj, 353.

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Zitzelsberger, L. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-E842.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A.,... & Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4-13.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P.,... & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45-55.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Kwaliteitsborging