Bewaarcondities bij hematurie

Beoordeeld: 05-01-2022

Uitgangsvraag

Onder welke condities kunnen urinemonsters voor morfologische beoordeling van erytrocyten en cilinders in de urine het beste worden bewaard?

Aanbeveling

Instrueer de patiënt dat een urinemonster zo snel mogelijk na verzamelen bij het laboratorium moet worden ingeleverd. Zorg voor lokale afspraken met het uitvoerende laboratorium omtrent het inleveren van de urine.

Beoordeel erytrocytenmorfologie en aanwezigheid van erytrocytencilinders bij voorkeur binnen 4 uur na urineverzameling, ongeacht de bewaartemperatuur.

Indien analyse niet mogelijk is binnen 4 uur, fixeer urine voor microscopische beoordeling zo snel mogelijk na verzameling, bij voorkeur met op formaldehyde gebaseerd fixatief.

Wanneer er voor een alternatieve oplossing gekozen wordt, verifieer de gebruikte preservatiemethode met betrekking tot erytrocytenmorfologie en cilinders.

Overwegingen

Verschillende (inter)nationale richtlijnen geven adviezen over het verzamelen en bewaren van urinemonsters voor sedimentanalyse. Verschillende factoren kunnen de stabiliteit van vormelementen (cellen en cilinders) beïnvloeden, waardoor het verzamelde monster niet meer representatief is. In het algemeen wordt er aanbevolen om het vers verzamelde monster zo snel mogelijk te analyseren, zonder gebruik van preservatieven (additieven en/of fixatieven). De verschillende richtlijnen hanteren diverse marges, maar refereren niet altijd naar wetenschappelijke onderbouwing.

Bijvoorbeeld de NVU richtlijn (2010, onder herziening) beschrijft dat vier uur na lozing vormelementen grotendeels gelyseerd zijn en adviseert daarbij urinesedimentanalyse binnen één uur na lozing. Ook de EUG richtlijn (Kouri, 2000) adviseert om urinemonsters gekoeld te bewaren, indien deze niet binnen een uur geanalyseerd kunnen worden. Hier wordt specifiek een twijfelachtige leukocytentelling bij analyse na twee tot vier uur beschreven, ongeacht de bewaartemperatuur. CLSI (2009) adviseert koeling of gebruik van preservatieven indien de marge van twee uur wordt overschreden. In de Japanse richtlijn (JAMT, 2017) wordt hiervoor vier uur aangehouden.

Het gekoeld bewaren of gebruik van preservatieven kan deze marge vergroten. Hieronder worden verschillende alternatieven om urinemonsters langer te bewaren uiteengezet, inclusief voor- en nadelen met betrekking tot behoud van erytrocyten (morfologie en aantal) en cilinders.

Erytrocytenmorfologie

In de literatuur wordt een aantal preservatiemethoden beschreven, gebaseerd op verschillende types preservatieven (additieven en fixatieven), al dan niet in kant-en-klare commercieel verkrijgbare buizen (Tabel 1). De gevonden publicaties voldeden niet (volledig) aan de PICRO, maar beschrijven wel de effecten van de verschillende methoden op de stabiliteit van erytrocyten over tijd. In acht publicaties werden urinemonsters van patiënten met asymptomatische microscopische hematurie geïncludeerd, en werd gedifferentieerd tussen glomerulaire en niet-glomerulaire oorsprong van de hematurie door middel van manuele microscopie. Samenvattend lijken op formaldehyde-gebaseerde preservatieven (fixatief) geschikt voor het behoud van erytrocytenmorfologie tot enkele uren na mictie (Anpalahan, 1994; Rodríguez Moreno, 1998; Komarova, 2003; Huussen, 2004; Van der Snoek, 1997; Bottini, 2005; Luimstra, 2020). Deze termijn is arbitrair en wisselt per publicatie. De optimale concentratie formaldehyde in het analysemonster is niet uitgezocht en wisselt tussen de 1 en 4%.

Eén artikel beschrijft dat uitgangsmonsters met proteïnurie mogelijk niet geschikt zijn voor beoordeling van erytrocyten (Anpalahan, 1994). Hier lijkt het nodig het sediment te fixeren. De reden hiervoor is het vormen van een neerslag. Daarnaast lijken formaldehyde en glutaraldehyde bruikbaar als preservatief voor langdurig bewaren van sedimenten tot 3 maanden (Bottini, 2005; Anpalahan, 1994).

Er zijn naast formaldehyde verschillende andere preservatieven beschikbaar. Over hun invloed op de morfologie van erytrocyten in urinemonsters is minimaal of tegenstrijdig bewijs aanwezig in de literatuur. De Greiner VACUETTE® Stabilur en BD Vacutainer® Plus C&S buis zijn mogelijk respectievelijk tot 24 en tot 72 uur bruikbaar voor microscopische beoordeling van erytrocytenmorfologie (Kouri, 2008; Luimstra, 2020). BD Vacutainer® Urinalysis Preservative (UAP) buizen lijken niet geschikt (Luimstra, 2020). Glutaraldehyde zou vergelijkbaar zijn met formaldehyde in het behoud van de morfologie van erytrocyten (Rodríguez Moreno, 1998). Thiomersal lijkt niet geschikt als preservatief (Roth, 1991; Komarova, 2003).

De kwaliteit van het bewijs in de geraadpleegde studies is laag, vanwege de heterogeniteit tussen de studies en het beperkte aantal afwijkende urinemonsters. Daarnaast waren de meeste beschreven studies klein en geen van de studies uit de literatuursearch voldeed volledig aan de PICRO.

Erytrocytenaantal

Er zijn tien publicaties gevonden waarin urinemonsters van patiënten met asymptomatische microscopische hematurie werden geïncludeerd en waarin de stabiliteit van erytrocyten aantallen is onderzocht. De stabiliteit van de aantallen erytrocyten is geen cruciale uitkomstmaat, maar wel relevant aangezien er voldoende cellen behouden moeten blijven om een betrouwbare morfologische analyse uit te voeren.

Concluderend is voor geen enkel onderzocht preservatief aangetoond dat het de stabiliteit van erytrocyten in de urine uitgangsmonsters verhoogt of er is onvoldoende bewijs aanwezig. Uit de meeste artikelen blijkt dat het erytrocytenaantal direct na mictie afneemt, waarschijnlijk door cellysis. Hoe sneller de analyse plaatsvindt, of het urinemonster gefixeerd wordt, hoe beter voor het behoud van de erytrocyten.

Natieve urinemonsters (zonder preservatief) ouder dan 4-6 uren lijkt ongeschikt voor erytrocytentellingen. De bewaartemperatuur maakt hierbij niet uit. Bij zowel gekoelde als bij kamertemperatuur bewaarde monsters ligt de afname van het erytrocytaantal in dezelfde orde van grootte (Pillsworth, 1987; Kouri, 2002; Manoni, 2008; Veljkovic, 2012; Ekşioğlu, 2016). Chloorhexidine kan mogelijk de korte termijn stabiliteit verlengen tot 8 uur na mictie ten opzichte van geen preservatie, waarbij tenminste een afname van 10% aan erytrocyten werd gezien (Kouri, 2008; Ercan, 2015; Ekşioğlu, 2016; Salazar-García, 2020). Op langere termijn treedt een verdere daling van de erytrocytenconcentratie op. Er zijn twee publicaties van 1 auteur beschikbaar over de commerciële Greiner VACUETTE® Stabilur en/of BD Vacutainer® Plus C&S buizen, waarin beschreven is dat deze respectievelijk tot 24 en tot 72 uur bruikbaar zijn voor microscopische beoordeling van het erytrocytenaantal (Kouri, 2002 en 2008). Op alcohol-gebaseerde preservatieven lijken niet geschikt voor het behoud van het aantal erytrocyten in urinemonsters (Anpalahan, 1994; Kouri, 2002).

Erytrocyten zijn langer stabiel in sedimenten die gemaakt zijn binnen een paar uur na mictie dan in onbewerkte urine uitgangsmonsters. Eén publicatie beschrijft dat urine sedimenten gekoeld bewaard tot drie dagen stabiel zijn (Wiwanitkit, 2009). Daarnaast lijken formaldehyde en glutaraldehyde bruikbaar als preservatief voor langdurig bewaren van sedimenten tot 3 maanden (Bottini, 2005; Anapalahan, 1994). De optimale concentratie formaldehyde is niet bepaald en wisselt tussen de 1 en 4%.

Cilinders

Een aantal artikelen beschrijft de stabiliteit van hyaliene en pathologische cilinders in urine. Het gebruik van op formaldehyde-gebaseerde fixatieven lijkt de stabiliteit van cilinders in de urine te verhogen wanneer beoordeeld met manuele microscopie. Kouri (2002) beschrijft dat het aantal cilinders stabiel blijft bij automatische beoordeling op de UF-100 zonder preservatief bij 4°C en redelijk in BD Vacutainer® Plus C&S buizen. Bij automatische beoordeling veroorzaakten ethanol met PEG of formaldehyde artefacten bij de cilindertellingen. Bij microscopische beoordeling bleven hyalienecilinders matig behouden, zelfs met toevoeging van verschillende preservatieven. Rodríguez Moreno (1998) laat zien dat cilinders langer stabiel zijn in formaldehyde (tot 12 uur). Huussen/van der Snoek (2004/1997) tonen met gebruik van formaldehyde stabiliteit tot 10 dagen aan. Ercan (2015) beschrijft dat cilinders in BD UAP tubes tot 72 uur stabiel zijn. Anpalahan (1994) toont aan dat cilinders tot 3 maanden stabiel zijn wanneer sedimenten worden gefixeerd met glutaraldehyde of formaldehyde in PBS.

Gebruik van formaldehyde voor automatische beoordeling werd beschreven in één artikel, waar formaldehyde artefacten bleek te veroorzaken, leidend tot foutief verhoogde aantallen (Kouri, 2002). Bij het gebruik van een op ethanol-gebaseerd fixatief, een BD Preservative C&S buis of een gekoeld monster (4°C) bleven de cilinders stabiel tot drie dagen.

Algemene overwegingen

In monsters bewaard bij 4°C bestaat de kans dat amorf materiaal (uraat of fosfaat) en/of kristallen neerslaan, waardoor de beoordeling wordt bemoeilijkt. Voor bacteriën geldt dat deze snel een monster bij kamertemperatuur kunnen overgroeien.

Eén studie beschrijft een hogere preservatiemethode-gerelateerde achtergrondruis bij automatische partikeltelling uit buizen met preservatieven in vaste vorm (BD Vacutainer C&S en Greiner Stabilur) (Kouri, 2008). Dit is waarschijnlijk het gevolg van niet-volledig opgelost preservatief, wat resulteert in een foutief verhoogde erytrocytentelling.

Kosten (middelenbeslag)

Het gebruik van fixatieven zou hogere kosten met zich mee kunnen brengen dan buizen zonder preservatief of fixatief. Daar staat echter tegenover dat er minder monsters onbruikbaar zullen zijn vanwege het overschrijden van de bewaartermijn. Onderaan de streep zal dit een kostenbesparing zijn doordat diagnostiek niet herhaald hoeft te worden, met daarnaast een groter gemak voor de patiënt.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

In de ideale situatie wordt een vers verzameld urinemonster zo snel mogelijk afgeleverd bij een laboratorium, bij voorkeur binnen een uur. Logistiek kan dit onpraktisch zijn, bijvoorbeeld voor patiënten die ver van een ziekenhuis, prikpunt of laboratorium vandaan wonen. Als alternatief zouden patiënten zelf een buis met preservatief uit een urinepotje kunnen vullen met behulp van een gesloten vacuümsysteem. Deze zouden ze dan met een ruimere tijdsmarge naar een inleverpunt kunnen brengen. Het manueel uitvullen van verse urinemonsters in buizen met fixatief dient echter alleen door geschoolde laboratoriummedewerkers en in een veilige omgeving te worden uitgevoerd. Daarom beveelt de werkgroep niet aan om het uitvullen van buizen met fixatief door de patiënt zelf te laten doen.

Haalbaarheid en implementatie

Het gebruik van fixatief is een belemmerende factor, gezien de logistiek van de urinemonsters van patiënt naar laboratorium. Daarnaast zal voor implementatie van een pre-analytische methode eenmalig een validatie of verificatie moeten worden uitgevoerd en er zal bij gebruik van geautomatiseerde sediment analyzers rekening moeten worden gehouden met compatibiliteit van de systemen.

Tabel 1: Samenvatting literatuur. C&S, Culture and Sensitivity; FCM, fasecontrastmicroscopie; KT, kamertemperatuur; LM, lichtmicroscopie; PEG, polyethyleenglycol; UAP: Urinalysis Preservative

Auteur (jaar)	# pt	Methode	Type + % fixatief (eindconcentratie in monster)	Sediment of onbewerkte urine	Tempera-tuur	Stabiliteit morfologie erytrocyten	Stabiliteit aantal erytrocyten	Stabiliteit cilinders
Anpalahan (1994)	20	FCM	0,5% glutaraldehyde in PBS	onbewerkte urine	KT	6 maanden, bij proteïnurie 24-72h	6 maanden, bij proteïnurie 24-72h	n.v.t.
Anpalahan (1994)	20	FCM	4% formaldehyde in PBS	onbewerkte urine	KT	6 maanden, bij proteïnurie 24-72h	6 maanden, bij proteïnurie 24-72h	n.v.t.
Anpalahan (1994)	22	FCM	0,5% glutaraldehyde in PBS	sediment	KT	3 maanden, subtiele morfologische veranderingen van niet glomerulaire RBC	3 maanden, echter wel direct afname van aantal rode bloedcellen met 22-60% na centrifugatie	3 maanden
Anpalahan (1994)	22	FCM	4% formaldehyde in PBS	sediment	KT	3 maanden, subtiele morfologische veranderingen van niet glomerulaire RBC	3 maanden, echter wel direct afname van aantal rode bloedcellen met 22-60% na centrifugatie	3 maanden
Bottini (2005)	56	FCM	3% formaldehyde (pH 7,4)	sediment	4°C	90 dagen	90 dagen	n.v.t.
Ekşioğlu (2016)	275	Automatische analyzer (FUS-200)	BD Vacutainer Plus UAP (0,4% chloorhexidine)	onbewerkte urine	KT	n.v.t.	< 8 uur (afname 13%)	n.v.t.
Ekşioğlu (2016)	275	Automatische analyzer (FUS-200)	Geen	onbewerkte urine	4°C	n.v.t.	< 8 uur (afname 17%)	n.v.t.
Ercan (2015)	48	Automatische analyzer (Iris iQ200)	BD Vacutainer Plus UAP (0,4% chloorhexidine)	onbewerkte urine	KT of 4°C	n.v.t.	24 uur (afname 13%)	Minstens 72 uur
Huussen (2004)/Van der Snoek (1997)	46	LM	BD CellFIX^TM (0,5% formaldehyde)	sediment	KT	10 dagen	10 dagen	10 dagen
Komarova (2003)	10	FCM	BD CellFIX^TM (5% formaldehyde)	sediment	KT	24 uur	n.v.t.	n.v.t.
Komarova (2003)	10	FCM	Thiomersal (20 g/L)	sediment	KT	Niet stabiel	n.v.t.	n.v.t.
Komarova (2003)	11	FCM	geen	sediment	KT of 4°C	< 4 uur	n.v.t.	n.v.t.
Kouri (2002)	106	Automatisch (Sysmex UF-100), LM en FCM	Geen	onbewerkte urine	4°C	n.v.t.	UF-100: niet stabiel; LM: matig, 65% van monsters correct geclassificeerd na 3 dagen	Hyaliene cilinders tot 3 dagen UF-100: stabiel; LM: matig stabiel
Kouri (2002)	106	Automatisch (Sysmex UF-100), LM en FCM	8% ethanol met 20 g/L PEG	onbewerkte urine	20°C	n.v.t.	UF-100: niet stabiel; LM: matig, 53% van monsters correct geclassificeerd na 3 dagen	Hyaliene cilinders tot 3 dagen UF-100: stabiel; LM: matig stabiel
Kouri (2002)	106	Automatisch (Sysmex UF-100), LM en FCM	1% formaldehyde	onbewerkte urine	20°C	n.v.t.	UF-100: niet stabiel; LM: matig, 63% van monsters correct geclassificeerd na 3 dagen	Hyaliene cilinders tot 3 dagen UF-100: niet stabiel; LM: matig stabiel
Kouri (2002)	106	Automatisch (Sysmex UF-100), LM en FCM	BD Vacutainer® Plus C&S; boorzuur-mierenzuur	onbewerkte urine	20°C	n.v.t.	UF-100: matig stabiel; LM: matig, 71% van monsters correct geclassificeerd na 3 dagen	Hyaliene cilinders tot 3 dagen UF-100: redelijk stabiel; LM: matig stabiel
Kouri (2002)	106	Automatisch (Sysmex UF-100), LM en FCM	Geen	onbewerkte urine	20°C	n.v.t.	UF-100: niet stabiel; LM: niet stabiel, 37% van monsters correct geclassificeerd na 3 dagen	Hyaliene cilinders tot 3 dagen UF-100: niet stabiel; LM: matig stabiel
Kouri (2008), Ghent	variabel - zie uitkomstmaat	Automatische analyzer (UF-100)	BD Glass C&S	onbewerkte urine	KT	n.v.t.	Niet stabiel; failure rate 24u 38%; 48u 56% (n=90)	Hyaliene: niet stabiel, failure rate 24u 50%; 48u 75% (n=4)
Kouri (2008), Ghent	variabel - zie uitkomstmaat	Automatische analyzer (UF-100)	BD Plus C&S	onbewerkte urine	KT	n.v.t.	Niet stabiel; failure rate 24u 24%; 48u 43% (n=99)	Hyaliene: niet stabiel, failure rate 24u 67%; 48u 117% (n=6)
Kouri (2008), Ghent	variabel - zie uitkomstmaat	Automatische analyzer (UF-100)	Geen	onbewerkte urine	4°C	n.v.t.	Niet stabiel; failure rate 24u 30%; 48u 67% (n=84)	Hyaliene: matig stabiel, failure rate 24u 14%; 48 uur 71% (n=7)
Kouri (2008), Tampere	100	Automatisch (Sysmex UF-100) en LM	Geen	UF-100: onbewerkte urine; LM: sediment	20°C	n.v.t.	UF-100: 5 uur (5% afname, na 24 uur 19%); LM: niet stabiel na 3 dagen	UF-100: n.v.t.; LM: hyaliene cilinders en pathologische cilinders matig stabiel (3 dagen)
Kouri (2008), Tampere	100	Automatisch (Sysmex UF-100) en LM	Geen	UF-100: onbewerkte urine; LM: sediment	4°C	n.v.t.	UF-100: 5 uur (9% afname, na 24 uur 16%); LM: niet stabiel na 3 dagen	UF-100: n.v.t.; LM: hyaliene cilinders en pathologische cilinders matig stabiel (3 dagen)
Kouri (2008), Tampere	100	Automatisch (Sysmex UF-100) en LM	BD Vacutainer® Plus C&S; boorzuur-mierenzuur	UF-100: onbewerkte urine; LM: sediment	KT	n.v.t.	UF-100: 24 uur (11% afname, na 72 uur 29%); LM: matig stabiel na 3 dagen	UF-100: n.v.t.; LM: hyaliene cilinders matig stabiel en pathologische cilinders redelijk stabiel (3 dagen)
Kouri (2008), Tampere	100	Automatisch (Sysmex UF-100) en LM	Greiner Vacuette® Stabilur (kwikzout)	UF-100: onbewerkte urine; LM: sediment	KT	n.v.t.	UF-100: 5 uur (9% afname, na 24 uur 21%); LM: matig stabiel na 3 dagen	UF-100: n.v.t.; LM: hyaliene cilinders en pathologische cilinders matig stabiel (3 dagen)
Kouri (2008), Tampere	100	Automatisch (Sysmex UF-100) en LM	BD Vacutainer Plus UAP (0,4% chloorhexidine)	onbewerkte urine	KT	n.v.t.	UF-100: niet geschikt (na 5 uur 16% afname)	n.v.t.
Luimstra (2020)	19	FCM	BD CellFIX^TM (5% formaldehyde)	sediment	4°C	3 dagen	n.v.t.	Minstens 72 uur
Luimstra (2020)	19	Manuele FCM	BD Preservative en Greiner Stabilur	sediment	4°C	Niet stabiel	n.v.t.	Niet stabiel
Manoni (2008)	300	Automatische analyzers (Sysmex UF-100 en Iris iQ200)	Geen	onbewerkte urine	KT	n.v.t.	2-4 uur	2-4 uur
Rodríguez Moreno (1998)	30	LM	0,18% formaldehyde en 0,15% glutaraldehyde (50/50)	onbewerkte urine	4°C	n.v.t.	12 uur	Cilinders, voornamelijk hyaliene, 12 uur met preservatief
Pillsworth (1987)	69	FCM	Geen	onbewerkte urine	4°C en KT	5 uur	5 uur	n.v.t.
Roth (1991)	30	FCM	Thiomersal (2,5 g/L)	sediment	KT	Niet stabiel	n.v.t.	n.v.t.
Veljkovic (2012)	30	LM	Geen	onbewerkte urine	KT	n.v.t.	tenminste 4 uur	n.v.t.
Wiwanitkit (2009)	30	LM	Geen	sediment	4°C	n.v.t.	3 dagen	2 dagen

Rationale voor de aanbevelingen

Uit de literatuur is onduidelijk wat een geschikte methode is voor het bewaren van natieve urinemonsters. De belangrijkste argumenten in de besluitvorming zijn de stabiliteit van cilinders en erytrocyten, met betrekking tot aantal en morfologie. Beoordeling van verse monsters blijkt in alle onderzoeken superieur voor alle uitkomstmaten. Hoe langer de tijd tussen urinelozing en analyse, hoe groter de kans op lysis van cellen, desintegratie van cilinders en overgroei van bacteriën. Om dit te voorkomen dient een urinemonster zo snel mogelijk (over het algemeen binnen een uur) na lozing bij een laboratorium te worden ingeleverd, zodat de voorbewerking en analyse van het monster binnen vier uur plaats kunnen vinden.

Natieve urinemonsters bewaard bij 4°C of kamertemperatuur kunnen tot vier uur na mictie geanalyseerd worden. Wat betreft het behoud van cilinders is er geen duidelijke superioriteit van een van de fixatieven of preservatieven. Een sediment gemaakt uit een vers uitgangsmonster en gefixeerd met formaldehyde is volgens de literatuur de beste preservatiemethode wat betreft het behoud van erytrocytenmorfologie en -aantal, en is daarnaast geschikt voor het behoud van (erytrocyten)cilinders. Chloorhexidine kan mogelijk ook werken met betrekking tot het behoud van de erytrocytenaantallen tot 8 uur na mictie. Commerciële Greiner VACUETTE® Stabilur en BD Vacutainer® Plus C&S buizen zijn mogelijk geschikt voor het langer bewaren tot drie dagen wat betreft erytrocytenaantal, maar daar is meer onderzoek voor nodig gezien de beperkte bewijsvoering in de literatuur. Er zijn ook ruime ervaringen vanuit het werkveld dat de commerciële buizen met additieven de logistiek voor zowel de patiënt als voor het laboratorium kunnen vergemakkelijken. Indien het laboratorium voor deze oplossing kiest, dient er in de verificatie aandacht besteed te worden aan behoud van de erytrocytenmorfologie en cilinders.

Onderbouwing

Achtergrond

De stabiliteit van vormelementen (cellen en cilinders) in urine wordt beïnvloed door verschillende factoren en de kans op lysis van cellen en desintegratie van cilinders neemt toe naarmate de tijd tussen mictie en analyse oploopt. Internationale richtlijnen adviseren om urinemonsters zo snel mogelijk te analyseren. Indien dit niet mogelijk is moeten er maatregelen worden getroffen met betrekking tot bewaartemperatuur en/of bewaarmiddelen. In deze module wordt beschreven welke methoden gebruikt kunnen worden om de vormelementen in de urine te stabiliseren over tijd.

Samenvatting literatuur

Niet van toepassing. Er is een systematische literatuuranalyse verricht, welke geen relevante literatuur opgeleverd heeft die aan de PICRO voldeed. Het zeer beperkte aantal gevonden publicaties over welke preservatieven geschikt of juist niet geschikt zijn om op een later tijdstip de erytrocyten morfologie en aantallen te beoordelen en expert opinion zijn gebruikt in deze module om te komen tot aanbevelingen.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

P: Urinemonsters van patiënten met hematurie;

I: Monster zonder preservatief; monster bewaard bij kamertemperatuur;

C: Monster met preservatief; gekoeld monster;

R: Vers monster zonder preservatief; niet gekoeld;

O: Behoud van erytrocytenmorfologie; behoud van erytrocytenaantal; behoud van cilinders.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte behoud van de morfologie van erytrocyten een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat. Behoud van de aantallen erytrocyten wordt voor de besluitvorming beschouwd als belangrijke uitkomstmaat.

Zoeken en selecteren (Methode)

Er zijn voor deze richtlijn twee overkoepelende literatuurzoekacties uitgevoerd, die alle relevante modules omvatten. Voor de eerste zoekactie is in de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) op 16 juni 2020 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde trials, observationele studies en overig onderzoek gepubliceerd sinds 1975. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3211 treffers op. In de tweede zoekactie werd specifieker gezocht op erytrocytenmorfologie en cilinders in de urine. Dit leverde 786 additionele publicaties op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) systematische reviews of vergelijkende studies (origineel onderzoek), 2) pre-analyse of analyse van urinemonsters, en 3) patiënten met hematurie. Geen van deze studies voldeed aan de PICRO bij deze uitgangsvraag (zie exclusietabel).

Referenties

Anpalahan, M., Birch, D., & Becker, G. (1994). Chemical preservation of urine sediment for phase-contrast microscopic examination. Nephron, 68(2), 180-183.
Bottini, P. V., Garlipp, C. R., Lauand, J. R., Cioffi, S. L., Afaz, S. H., & Prates, R. L. (2005). Glomerular and non-glomerular haematuria: Preservation of urine sediment. Laboratory Medicine, 36(10), 647-649.
Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). (2009). Document GP16-A3-Urinalysis: Approved Guideline – Third Edition (GP16-A3), vol 29, No 4.
Ekşioğlu, M. K., Madenci, Ö. Ç., Yücel, N., Elçi, A., Turhan, B., Orhan, G., & Orçun, A. (2016). The effectiveness of BD Vacutainer® Plus Urinalysis Preservative Tubes in preservation of urine for chemical strip analysis and particle counting. Biochemia medica, 26(2), 224-232.
Ercan, M., Akbulut, E. D., Abuşoğlu, S., Yılmaz, F. M., Oğuz, E. F., Topçuoğlu, C.,... & Boğdaycıoğlu, N. (2015). Stability of urine specimens stored with and without preservatives at room temperature and on ice prior to urinalysis. Clinical biochemistry, 48(13-14), 919-922.
Fogazzi, G. B. (2010). The Urinary Sediment, Third Edition. An integrated view. Elsevier Srl.
Georgopoulos, M., Schuster, F. X., Porpaczy, P., & Schramek, P. (1996). Evaluation of asymptomatic microscopic haematuria—influence and clinical relevance of osmolality and pH on urinary erythrocyte morphology. British journal of urology, 78(2), 192-196.
Huussen, J., Koene, R. A. P., & Hilbrands, L. B. (2004). The (fixed) urinary sediment, a simple and useful diagnostic tool in patients with haematuria. Medicine, 2(1), 1-6.
Japanese Association of Medical Technologists (JAMT); Editorial Committee of the Special Issue: Urinary Sediment. (2017). Volume 66 Issue J-STAGE-1 Pages 9-17 (https://doi.org/10.14932/jamt.17J1-1e)
Kouri, T., Fogazzi, G., Gant, V., Hallander, H., Hofmann, W., & Guder, W. G. (ECLM). (2000). European urinalysis guidelines. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation, 60(sup231), 1-96.
Kouri, T., Vuotari, L., Pohjavaara, S., & Laippala, P. (2002). Preservation of urine for flow cytometric and visual microscopic testing. Clinical chemistry, 48(6), 900-905.
Komarova, O., van der Meer, W., Levtchenko, E., & Monnens, L. (2003). Effective chemical preservation of morphology of urinary erythrocytes. Pediatric nephrology, 18(7), 665-666.
Kouri, T., Malminiemi, O., Penders, J., Pelkonen, V., Vuotari, L., & Delanghe, J. (2008). Limits of preservation of samples for urine strip tests and particle counting. Clinical chemistry and laboratory medicine, 46(5), 703-713.
Luimstra, J. J., Koçer, R. G., & Demir, A. Y. (2020). As time goes by, on that you can rely… preservation of urine samples for morphological analysis of erythrocytes and casts. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 59(5):e201-e204.
Manoni, F., Valverde, S., Caleffi, A., Alessio, M. G., Silvestri, M. G., De Rosa, R.,... & Gessoni, G. (2008). Stability of common analytes and urine particles stored at room temperature before automated analysis. RIMeL–IJLaM, 4, 192-8.
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU). (2010). Richtlijn Hematurie.
Pillsworth Jr, T. J., Haver, V. M., Abrass, C. K., & Delaney, C. J. (1987). Differentiation of renal from non-renal hematuria by microscopic examination of erythrocytes in urine. Clinical chemistry, 33(10), 1791-1795.
Rodríguez Moreno, M. D. R. R., Rodríguez Moreno, I. R., León, M. T. M., Boy, M., & Agnieszka, N. C. (1999). A new chemical preservative that permits analysis of urine sediment for light microscopic examination 12 h after emission. Nephron, 82(1), 65-71.
Roth, S., Renner, E., & Rathert, P. (1991). Microscopic hematuria: advances in identification of glomerular dysmorphic erythrocytes. The Journal of urology, 146(3), 680-684.
Salazar-García, S., Lares-Villaseñor, E., Bárcenas-Morales, A., & Juan, M. V. M. (2020). Impact of chemical preservative in urine samples. EJIFCC, 31(1), 56.
Van der Snoek, B. E., & Koene, R. A. P. (1997). Fixation of urinary sediment. Lancet, 350(9082), 933-934.
Veljkovic, K., Rodríguez-Capote, K., Bhayana, V., Pickersgill, R., Beattie, J., Clark, L., & Kavsak, P. A. (2012). Assessment of a four hour delay for urine samples stored without preservatives at room temperature for urinalysis. Clinical biochemistry, 45(10-11), 856-858.
Wiwanitkit, V., & Ekawong, P. (2007). Consistency of refrigerated pathological urine sediment. Renal failure, 29(2), 247-248.

Evidence tabellen

Research question: Met welke techniek kunnen erytrocytenmorfologie en (cel)cilinders het beste beoordeeld worden?

P: Urinemonsters van patiënten met hematurie;

I: Fasecontrastmicroscopie, automatische urinesediment analyzers;

C: Lichtmicroscopie;

R: Nierbiopt, klinische diagnose;

O: Diagnostische accuratesse, gemak van beoordeling.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Abolfathi, 2007

Type of study^[1]:

Case-control

Setting and country:

Biochemistry department, Imam Khomeini Hospital, Tabriz University of Medical sciences, Iran

Funding and conflicts of interest:

Not specified

Inclusion criteria:

not reported (“The study included 169 patients referred to nephrology and urology wards of Imam Khomeini hospital since October 2001 to September 2003 with the complaint of hematuria”)

Exclusion criteria: specimens with pH more than 8 and less than 5 and specific gravity less than 1010 were excluded; patients with abnormal morphology of red blood cells in peripheral blood and MCV less than 75 fl or end stage renal failure were excluded

N=169

Cases:

glomerular haematuria N= 89

(53%)

Mean age ± SD:

35±17

Controls: non-glomerular hematuria N= 80 (47%)

Mean age ± SD: 46±20 years

Sex: not reported

Describe index test:

light microscopy, phase contrast microscopy

Cut-off point(s):

≥20 % dysmorphic RBCs

≥25 % dysmorphic RBCs

Comparator test^[2]:

Cut-off point(s):

Describe reference test^[3]:

Conventional evaluation (intravenous pyelography (IVP), ultrasonography, cystoscopy, or

renal biopsy)

Cut-off point(s):

Established glomerular aetiology of hematuria

Time between the index test and reference test:

Not specified

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

Reasons for incomplete outcome data described?

N/A

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

Outcome: correct diagnosis of glomerular hematuria

≥20 % dysmorphic RBCs

Light microscopy

sensitivity 75/89=84%

specificity 75/80=94%

Phase contrast microscopy

sensitivity 86/89=97%

specificity 78/80=98%

≥25 % dysmorphic RBCs

Light microscopy

Sensitivity 90%

Specificity 96%

Others unclear

A correlation coefficient of 0.93 was obtained when phase contrast microscopy and light microscopy were compared.

Not clear how patients were selected for this study; therefore probably inflated results.

Figure 3 unreadable

Numbers on sensitivity and specificity for ≥25 % dysmorphic RBCs are incomplete.

Barros Silva, 2010

Type of study:

Comparative double-blind cohort study

Setting and country:

Department of pathology, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto University Hospital, Brazil

Funding and conflicts of interest:

Not specified

Inclusion criteria:

Patients with haematuria (>10 erythrocytes/high-power field)

Exclusion criteria:

Not specified

N=55

Prevalence:

51%

Mean age ± SD:

Group I (non-glomerular): median 42.4y (16-79)

Group II (glomerular): median 41.3y (15-66)

Sex: % M / % F

Group I: 50%/50%

Group II: 79%/21%

Describe index test:

Phase-contrast microscopy (PCM)

Cut-off point(s):

30% (determined in this study)

Comparator test:

Light microscopy

Cut-off point(s):

40% (determined in this study)

Describe reference test:

Clinical diagnosis (final diagnosis on the basis of laboratorial, histological and radiological findings)

Cut-off point(s):

Established glomerular aetiology of hematuria

Time between the index test and reference test:

max 9 months

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

29% (16 cases)

Reasons for incomplete outcome data described?

No confirmation with reference test by the end of data collection (9 months)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

The sensitivity and specificity of the method were calculated by comparing the clinical–diagnosis with the result obtained by the morphological study of urinary erythrocytes.

PCM

Sensitivity 95%

Specificity 100%

Sensitivity 90%

Specificity 100%

Area under curve (AUC)

PCM: 0.99

LMLC 0.96

The difference was not significant (P = 0.287)

The CV were very similar between PCM (35.0%) and LM (35.3%) in the glomerular haematuria group. In the non-glomerular haematuria group, the CV showed smaller agreement between PCM (60.5%) and LMLC (97.95%).

Number of observers not specified.

Kim, 2019

Type of study[4]:

Prospective case-control

Setting and country: Departments of Laboratory Medicine, Internal Medicine, and Pediatrics, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Funding and conflicts of interest:

No potential conflicts of interest reported.

Inclusion criteria:

Patients with urine samples showing five or more RBCs per high-power field (HPF) on light microscopy.

Glomerulonephritis (GN) group: patients with pathologically confirmed GN by biopsy or overt proteinuria (>3,000 mg/day on 24-hour urine collection

Non-GN (NGN) group:

patients with microscopic hematuria from other urological abnormalities, such as kidney laceration and urolithiases, etc.

Exclusion criteria:

patients with bacteriuria, urinary tract infection, or cystitis

N=103

Cases: GN group:

N= 47

(46%)

Mean age ± SD:

54.1±17.8 years

Sex: 21:26 (M:F)

Controls: NGN group

N= 56 (54%)

Mean age ± SD: 63.6±15.9 years

Sex: 21:26 (24:32)

Describe index test:

Phase contrast microscopy

Cut-off point(s):

>6.7/10/75% dysmorphic RBC (determined in this study)

Comparator test[5]:

Automated analysis (UF-1000i; flow cytometry; RBC size)

Cut-off point(s):

>14.6/40.5/72.0% small RBC (determined in this study)

Describe reference test[6]:

Previously established diagnosis

Cut-off point(s):

Established glomerulonephritis

Time between the index test and reference test:

Not specified

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

Reasons for incomplete outcome data described?

N/A

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

Outcome: correct diagnosis of glomerular hematuria

Phase-contrast microscopy

Cut-off >6.7% (preferred)

Sens: 74.5 (59.7–86.1)

Spec: 73.2 (59.7–84.2)

Cut-off >10%

Sens: 59.6 (44.3–73.6)

Spec: 82.1 (69.6–91.1)

Cut-off >75%

Sens: 12.8 (4.8–25.7)

Spec: 98.2 (90.4–100.0)

Automated analysis

Cut-off >14.6%

Sens: 83.0 (69.2–92.4)

Spec: 60.7 (46.8–73.5)

Cut-off >40.5% (preferred)

Sens: 70.2 (55.1–82.7)

Spec: 76.8 (63.6–87.0)

Cut-off >72.0%

Sens: 23.4 (12.3–38.0)

Spec: 92.9 (82.7–98.0)

Martinez, 2014

Type of study:

Case-control (blind)

Setting and country:

Single center; Divisions of Nephrology and Clinical Pathology; and Department Biostatistics. University Medical School Botucatu, Brazil

Funding and conflicts of interest:

Funded by FAPESP (The São Paulo Research Foundation; no. 2010/11591-1 and 2010/14686-3); no competing interests

Inclusion criteria:

Patients with known source of hematuria (nephrological confirmation by renal biopsy or urological confirmation by imaging) were included in the study.

Exclusion criteria:

Glomerulonephritis in patients with kidney stones or urolithiasis in patients with glomerulopathies; urine samples from menstruating patients; urinary tract infection; renal trauma; frozen or preserved urine samples; urine samples with a great amount of epithelial cells that hamper the visualization of hematuria, and density < 1.007

N= 131

Cases: glomerulopathies, N=66 (50%)

Derivation group N=39; mean age: 43.0±16.3; sex: 46% M / 54% F; RBCs per field 13 (8-22)

Validation group N=27; mean age: 37±13.6; sex: 26% M / 74% F; RBCs per field 13 (8-22)

Controls: nephrolithiasis, N=65 (50%)

Derivation group N=34; mean age: 43.5±14.6, sex: 38% M / 62% F; RBCs per field 13 (8-13)

Validation group N=31; mean age: 46.3±12.2; sex: 29% M / 71% F; RBCs per field 8 (8-13)

Describe index test:

Conventional optical microscopy

Cut-off point(s):

≥22% total dysmorphic erythrocytes

≥17% doughnut cells

≥6% acanthocytes

Comparator test:

Phase-contrast microscopy

Cut-off point(s):

≥41% total dysmorphic erythrocytes

≥27% doughnut cells

≥7% acanthocytes

Describe reference test:

Renal biopsy to diagnose glomerulonephritis and radiological evidence to diagnose nonglomerular disease

Cut-off point(s):

Established glomerular aetiology of hematuria

Time between the index test and reference test:

Not specified

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

Reasons for incomplete outcome data described?

N/A

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Outcome: correct diagnosis of glomerular hematuria

Derivation group

Conventional optical microscopy

Total dysmorphism: Sens 90%/Spec 88%

95% CI: 0.866-0.998; p<0.001

Doughnut cells: Sens 90%/Spec 85%

95% CI: 0.849-0.984; p<0.001

Acanthocytes: Sens 85%/Spec 82%

95% CI: 0.762-0.948; p<0.001

Phase-contrast microscopy

Total dysmorphism: Sens 82%/Spec 82%

95% CI: 0.777-0.954; p<0.001

Doughnut cells: Sens 74%/Spec 74%

95% CI: 0.655-0.884; p<0.001

Acanthocytes: Sens 92%/Spec 85%

95% CI: 0.858-0.988; p<0.001

Validation group

Conventional optical microscopy

Total dysmorphism: Sens 78%/Spec 84%

95% CI: 0.857-0.995; p<0.001

Doughnut cells: Sens 70%/Spec 87%

95% CI: 0.797-0.967; p<0.001

Acanthocytes: Sens 85%/Spec 84%

95% CI: 0.800-0.991; p<0.001

Phase-contrast microscopy

Total dysmorphism: Sens 78%/Spec 93%

95% CI: 0.870-1.000; p<0.001

Doughnut cells: Sens 70%/Spec 84%

95% CI: 0.778-0.963; p<0.001

Acanthocytes: Sens 96%/Spec 87%

95% CI: 0.870-1.021; p<0.001

Limitations:

-Samples were evaluated by a single observer

-Patients with non-glomerular hematuria only suffered from renal stones

Ohsaki, 2013

Type of study:

Cohort

Setting and country:

Single center; Kochi Red Cross Hospital, Kochi, Japan

Funding and conflicts of interest:

No funding specified.

The authors have no connection with any companies or products mentioned in this article

Inclusion criteria:

Urine samples from 52 patients with hematuria were selected between December 2010 and May 2011.

These 52 cases were selected because of either typical dysmorphic or isomorphic erythrocytes in the urine sediment examinations.

Exclusion criteria:

None specified

N=52

Cases:

Glomerular disease, N=32 (62%)

Controls:

Lower urinary tract disease, N=20 (38%)

No mean age/sex specified

Describe index test:

Bright-field microscopy

Cut-off point(s):

≥20% total dysmorphic erythrocytes

>80% uniform erythrocytes

>1% doughnut/target cells

>1% acanthocytes

Comparator test:

Cut-off point(s):

Describe reference test:

Histological diagnosis (N=26), others not specified

Cut-off point(s):

Established glomerular aetiology of hematuria

Time between the index test and reference test:

Not specified

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

Reasons for incomplete outcome data described?

N/A

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Outcome: correct diagnosis of glomerular hematuria

Bright-field microscopy

Total dysmorphism:

Sens 100%

Spec 100%

Doughnut/target cells:

Sens 100%

Spec 100%

Acanthocytes:

Sens 87.5%

Spec 100%

High risk of selection bias

Reference test not described

Scharnhorst, 2006

Type of study:

Cohort

Setting and country:

Single center, departments of Clinical chemistry, Internal Medicine and Urology, Máxima Medical Center, The Netherlands

Funding and conflicts of interest:

Not specified

Inclusion criteria:

Patients for whom extensive urinalysis was requested by a physician to determine the origin of hematuria

Exclusion criteria:

When insufficient data were available, the diagnosis remained uncertain and the patients were excluded from the study. In addition, patients with more than one source of bleeding were excluded.

N=92 (136 samples)

Prevalence:

92 patients with hematuria (≥20 RBCs/µl)

136 samples:

100 samples from patients with glomerular, 36 from patients with nonglomerular hematuria (number of pt not specified)

Mean age ± SD:

53 (range 0-88 years)

Sex: 53% M / 47% F

Describe index test:

Microscopic sediment analysis (phase-contrast microscopy)

Cut-off point(s):

≥1 erythrocyte- or cell-containing casts: glomerular bleeding

Absence of cellular casts in combination with <30% dysmorphic erythrocytes: non-glomerular bleeding

Absence of cellular casts in combination with >30% dysmorphic erythrocytes: inconclusive

Comparator test:

Flow cytometric analysis using UF-100

Cut-off point(s):

RBC size: ‘microcytic’ flag (≤70% of non-lysed RBCs below channel 81) corresponds to glomerular bleeding; ‘normocytic’ (70% of all RBC have a volume greater than channel 99 and 60% of those RBCs are found within 50 channels or fewer) corresponds to non-glomerular hematuria

Describe reference test:

Clinical diagnosis

Cut-off point(s):

A renal biopsy was performed in nine patients (nine samples). Without a renal biopsy, the repeated presence of cellular casts (erythrocytes, leukocytes or renal tubular cells) in urine alone or in combination with more than 50% dysmorphic erythrocytes, and the presence of hypertension, proteinuria and/or renal insufficiency (serum creatinine >150 mmol/L) were the criteria for clinical diagnosis.

Time between the index test and reference test:

Not specified

For how many participants were no complete outcome data available?

N=45 (26%; 45/174)

Reasons for incomplete outcome data described?

-A clear clinical diagnosis

could not be made (N=38; 47 samples)

-Patients had evidence of concomitant glomerular and non-glomerular bleeding (N=7; 8 samples)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Outcome: correct diagnosis of glomerular hematuria

Phase-contrast microscopy

Sensitivity: 0.99 (95% CI: 0.93-1.00)

81/100=81%

Specificity: 0.93 (95% CI: 0.66-1.00)

13/36=36%

UF-100

Sensitivity: 0.99 (95% CI: 0.93-1.00)

73/100=73%

Specificity: 0.42 (95% CI: 0.22-0.63)

10/36=27%

Number of patients not clear (only samples)

Unclear how sens/spec were calculated (Table 2)

Rodgers, 2006

Type of study:

Systematic review

Study designs: Case-control:

B, C, G, H, I, K, L, S, V, AA, AB, AD, AE, AH, AJ, AK, AM, AN, AO, AP, AT, AU,

Cohort:

A, D, E, F, J, M, N, O, Q, R, T, U, W, X, AF, AG, AI, AL, AQ, AR, AV,

A: Ahmad, 1993

B: Andreev, 1995

C: Apeland, 2001

D: Apeland, 1995

E: Banks, 1989

F: Birch, 1983

G: de Caestecker, 1992

H: Catala Lopez, 2002

I: Chu, 1990

J: Costa, 1996

K: de Kermerchou, 1993

L: de Metz, 1991

M: De Santo, 1987

N: Docci, 1990

O: Docci, 1988

Q: Fairley, 1982

R: Fassett, 1982

S: Fünfstück, 1989

T: Fukuzaki, 1996

U: Game, 2003

V: Gerc, 1997

W: Gimbel, 1988

X: Goncalves, 1986

AA: Hyodo, 1997

AB: Hyodo, 1999

AD: Janssens, 1992

AE: Jean, 1993

AF: Kohler, 1991

AG: Kore, 1999

AI: Mohammad, 1993

AJ: Nagy, 1985

AK: Naicker, 1992

AL: Obroniecka, 1998

AM: Rath, 1991

AN: Roth, 1991

AO: Saito, 1999

AP: Sayer, 1990

AQ: Shichiri, 1988

AR: Singbal, 1996

AT: Uhl, 1995

AU: Wankowicz, 1991

AV: Wann, 1986

Setting and country:

Not specified in SR

Funding and conflicts of interest:

Not specified in SR

Inclusion criteria SR: Diagnostic cohort or case–control studies evaluating any test or combination of tests used in the detection or investigation of haematuria were eligible for inclusion.

Exclusion criteria SR: Studies were excluded if no reference standard was reported, if insufficient

information was reported to allow construction of a 2 × 2 table, if included patients were all paediatric (<18 years old) or if there were <20 participants. Studies of tests used to investigate the underlying cause of haematuria were be excluded if they included a mixed population of patients from which 2 × 2 data could not be separately extracted for the subset of patients with haematuria.

N= 42 studies included

Describe index test:

A: Microscopy (phase contrast microscopy, urinary RBC morphology)

B: Microscopy (phase contrast microscopy, urinary RBC morphology)

C: Microscopy (bright-field microscopy, using Sternheimer–Malbin stain); Autoanalyser (flow

cytometry) (urinary RBC size)

D: Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume and density)

E: Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)

F: Microscopy (phase contrast microscopy, urinary RBC morphology)

G: Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)

H: Microscopy (phase contrast microscopy, acanthocyte count; phase contrast microscopy,

urinary RBC morphology)

I: Microscopy (phase contrast microscopy)

J: Microscopy

K: Microscopy (phase contrast microscopy)

L: Microscopy (phase contrast microscopy; light microscopy) (May–Grunwald–Giemsa stain)

M: Microscopy (phase contrast microscopy, urinary RBC morphology)

N: Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC size)

O: Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC size)

Q: Microscopy (phase contrast microscopy)

R: Microscopy (phase contrast microscopy)

S: Microscopy (erythrocyte morphology, urine sediment analysis)

T: Microscopy (phase contrast microscopy; immunocytochemical staining)

U: Microscopy (phase contrast microscopy), autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)

V: Microscopy (phase contrast microscopy)

W: Microscopy (urinary RBC size)

X: Microscopy (phase contrast microscopy)

AA: Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)

AB: Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)

AD: Microscopy (urinary RBC morphology); microscopy (immunocytochemical staining)

AE: Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)

AF: Microscopy (phase contrast microscopy, urinary RBC morphology)

AG: Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)

AI: Microscopy (phase contrast microscopy)

AJ: Microscopy (urinary RBC morphology)

AK: Microscopy (phase contrast microscopy, urinary RBC morphology); autoanalyser (Coulter

Counter) (urinary RBC volume)

AL: Microscopy (phase contrast microscopy)

AM: Microscopy (bright-field microscopy)

AN: Microscopy (phase contrast microscopy)

AO: Microscopy (urinary RBC morphology)

AP: Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)

AQ: Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC size)

AR: Microscopy (phase contrast microscopy; light microscopy (using Wright’s stain); light

microscopy)

AT: Microscopy

AU: Microscopy (phase contrast microscopy)

AV: Microscopy (phase contrast microscopy, urinary RBC morphology)

Cut-off point(s):

The index test thresholds above which glomerular haematuria was diagnosed varied from 10 to 80% dysmorphic cells.

(See tables 11-14)

Describe reference test:

Previously established diagnosis:

B, C, G, H, I, K, L, S, V, AA, AB, AD, AE, AH, AJ, AK, AM, AN, AO, AP, AT, AU,

Final diagnosis:

A, D, E, F, J, M, N, O, Q, R, T, U, W, X, AF, AG, AI, AL, AQ, AR, AV,

Cut-off point(s):

Glomerular diagnosis/diagnosis of glomerular bleeding

Time between the index test and reference test:

Only 6/48 studies gave any indication of the time elapsed between the index test and reference standard.

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

Not specified.

Reasons for incomplete outcome data described?

Most studies explained withdrawals from the study (39/48).

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Outcome measure: correct diagnosis of glomerular hematuria

LM – light microscopy

PCM – phase-contrast microscopy

AA – automated analysis

Sensitivities and specificities per cut-off: table 12 (page 36)

A: PCM Sensitivity: 93.0-93.5%

Specificity: 97.7-98.4%

B: PCM Sensitivity: 92.9%

Specificity: 90.0%

C: LM Sensitivity: 90.3%

Specificity: 79.2%

AA Sensitivity: 93.5%

Specificity: 83.3%

D: AA Sensitivity: 86.0%

Specificity: 75.0%

E: AA Sensitivity: 85.7%

Specificity: 85.7%

F: PCM Sensitivity: 98.9%

Specificity: 93.3%

G: AA Sensitivity: 58.8-70.7%

Specificity: 100.0%

H: PCM Sensitivity: 68.5-87.8%

Specificity: 100.0%

I: PCM Sensitivity: 61.1-100.0%

Specificity: 72.2-100.0%

J: LM Sensitivity: 18.2-100.0%

Specificity: 17.6-100.0%

K: PCM Sensitivity: 3.6-92.9%

Specificity: 17.9-96.4%

L: PCM Sensitivity: 48.5-88.9%

Specificity: 97.0-100.0%

M: PCM Sensitivity: 94.2-96.3%

Specificity: 96.3-100.0%

N: AA Sensitivity: 93.5%

Specificity: 90.7%

O: AA Sensitivity: 100.0%

Specificity: 97.4%

Q: PCM Sensitivity: 94.8%

Specificity: 100.0%

R: PCM Sensitivity: 77.7-93.5%

Specificity: 95.2-96.6%

S: LM Sensitivity: 92.0-94.8%

Specificity: 100.0%

T: LM Sensitivity: 100.0%

Specificity: 83.3%

PCM Sensitivity: 55.6-82.6%

Specificity: 55.6-91.3%

U: PCM Sensitivity: 58.3-62.5%

Specificity: 83.3-100.0%

AA Sensitivity: 25.0-87.5%

Specificity: 58.3-100.0%

V: PCM Sensitivity: 27.0-67.6%

Specificity: 65.5-89.7%

W: LM Sensitivity: 97.1%

Specificity: 89.7%

X: PCM Sensitivity: 65.2-95.7%

Specificity: 85.1-100.0%

AA: AA Sensitivity: 89.4-100.0%

Specificity: 95.7-100.0%

AB: AA Sensitivity: 86.6-100.0%

Specificity: 92.7-100.0%

AD: LM Sensitivity: 53.8-96.2%

Specificity: 71.4-100.0%

AE: AA Sensitivity: 64.5-66.7%

Specificity: 85.3-100.0%

AF: PCM Sensitivity: 35.7-79.0%

Specificity: 94.7-99.5%

AG: AA Sensitivity: 90.0%

Specificity: 95.9%

AI: PCM Sensitivity: 100.0%

Specificity: 85.0%

AJ: LM Sensitivity: 95.8-100.0%

Specificity: 95.8-100.0%

AK: PCM Sensitivity: 65.0%

Specificity: 33.3%

AA Sensitivity: 95.0%

Specificity: 94.4%

AL: PCM Sensitivity: 87.1-98.2%

Specificity: 50.0-76.9%

AM: LM Sensitivity: 60.0-90.9%

Specificity: 86.0-95.5%

AN: PCM Sensitivity: 100.0%

Specificity: 100.0%

AO: LM Sensitivity: 8.7-94.0%

Specificity: 50.0-100.0%

AP: AA Sensitivity: 100.0%

Specificity: 100.0%

AQ: AA Sensitivity: 20.3-97.0%

Specificity: 79.7-100.0%

AR: LM Sensitivity: 93.3%

Specificity: 94.0%

PCM Sensitivity: 96.7%

Specificity: 94.0%

AT: LM Sensitivity: 85.7%

Specificity: 91.7%

AU: PCM Sensitivity: 25.0-100.0%

Specificity: 100.0%

AV: PCM Sensitivity: 100.0%

Specificity: 87.5%

These data are summarized in tables 11/12/13/14 and visualized in ROC space in Figures 3/4/5

Summary

No data were identified on the clinical effectiveness of investigations to determine the cause of haematuria. It therefore remains open to question whether and at what point patients with haematuria should be actively investigated. If further investigation of patients with haematuria is contemplated, it would be desirable to reduce the number of investigations required by optimizing referral. Microscopic methods for localising the source of bleeding have been widely evaluated and may have the potential to aid in directing referral. However, there are currently organisational, technological and knowledge barriers which prevent the recommendation of the routine use of these techniques to direct referral from primary care.

Forty-eight of 80 studies addressed methods to localise the source of bleeding (renal or lower urinary tract). The methods and thresholds described in these studies varied greatly, precluding any estimate of a ‘best performance’ threshold that could be applied across patient groups. However, studies of red blood cell morphology that used a cut-off value of 80% dysmorphic cells for glomerular disease reported consistently high specificities (potentially useful in ruling in a renal cause for haematuria). The reported sensitivities were generally low.

Quality assessment highlighted the poor methodological and reporting quality of many studies included in this review.

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Research question: Met welke techniek kunnen erytrocytenmorfologie en (cel)cilinders het beste beoordeeld worden?

P: Urinemonsters van patiënten met hematurie;

I: Fasecontrastmicroscopie, automatische urinesediment analyzers;

C: Lichtmicroscopie;

R: Nierbiopt, klinische diagnose;

O: Diagnostische accuratesse, gemak van beoordeling.

Study reference

Patient selection

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Abolfathi, 2007

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Unclear

Were all patients included in the analysis?

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: HIGH

(Barros) Silva, 2010

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Unclear

Were all patients included in the analysis?

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: HIGH

Kim, 2019

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Were all patients included in the analysis?

Unclear

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: HIGH

Martinez, 2014

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Unclear

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes

(non-glomerular population not heterogenous)

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Ohsaki, 2013

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Unclear

Did patients receive the same reference standard?

Unclear

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

Scharnhorst, 2006

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Unclear

Were all patients included in the analysis?

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: HIGH

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Study

First author, year

Appropriate and clearly focused question? 1

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search? 2

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

Yes/no/unclear/not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

Yes/no/unclear

Rodgers, 2006

Yes

Unclear

‘The following information was extracted for all studies: bibliographic details; objective; country and location (primary/secondary care) where the study was conducted; study design; number of participants; participant characteristics (age, sex, presentation); details of the index test(s) investigated (including definition of a positive test); details of the reference standard of diagnosis (including definition of a positive test); reported values for sensitivity and specificity; results (2 × 2 data); time elapsed between the index test and reference standard; details of any subgroup analyses, adverse events or drop-outs reported.’ - Data extraction, page 8. These are not all listed in the SR.

Unclear

No confounders mentioned, but ‘A multivariate linear regression analysis was conducted, again weighted by sample size. QUADAS items were investigated as possible sources of heterogeneity.’

Yes

Included diagnostic accuracy studies (for both diagnosis and further investigation of haematuria) were assessed for methodological quality using the QUADAS tool.

Yes

Heterogeneity was investigated using the Q statistic through visual examination of study results and regression analyses.

No (no test value of funnel plot)

There is evidence that publication bias is a particular problem for studies of small sample size, although these data are not specific to the diagnostic literature. With the aim of reducing the impact of higher levels of publication bias in smaller studies, this review excluded studies with less than 20 participants. Future work exploring the impact of publication bias in diagnostic accuracy studies would be useful in determining the extent to which this approach is valid.

Yes

Declared competing interests of authors: none

The SR does not specify if included articles reported conflicts of interest.

Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:

Patient selection:

Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.
A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.
Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.

Index test:

This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.

Reference standard:

When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of bias.
This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.

Flow and timing:

If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which increases the risk of bias.
If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be biased.
All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased.

Judgement on applicability:

Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols.
Index test: if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability.
Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question.

Summary of literature

Author, year	Participants	Type of study	Index test	Threshold	Cut-off glomerular hematuria	Sensitivity	Specificity	Reference test
Abolfathi, 2007	169	Case-control	Brightfield microscopy	Single	≥20% dRBC	84,3%	93,8%	Previously established diagnosis
			Brightfield microscopy	Single	≥25% dRBC	70,8%	unclear
			Phase contrast microscopy	Single	≥20% dRBC	96,6%	97,5%
			Phase contrast microscopy	Single	≥25% dRBC	89,9%	unclear
Ahmad, 1993	105	Cohort	Phase contrast microscopy	Dual	Glomerular: urinary RBCs showing a wide range of variation, frequently with loss of haemoglobin. Nonglomerular and mixed are classified as negative	93,5%	97,7%	Final diagnosis
Ahmad, 1993	105	Cohort	Phase contrast microscopy	Dual	Non-glomerular: RBCs morphologically uniform with not more than two cell populations present. Glomerular and mixed are classified as negative)	93,0%	98,4%	Final diagnosis
Andreev, 1995	not specified	Case-control	Phase contrast microscopy	Single	≥15% dRBC	92,9%	90,0%	Previously established diagnosis
Apeland, 2001	112	Case-control	Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC size)	Single	>80% of RBC volumes ≤126 channels and <80% ≥84 channels.	93,5%	83,3%	Previously established diagnosis
Apeland, 1995	63	Cohort	Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume and density)	Single	Index <1 (= count area 1 – (RBC dil) – count area 1 (HGB dil)]/[count area 2 (RBC dil) – count area (HGB dil))	86,0%	75,0%	Final diagnosis
Banks, 1989	42	Cohort	Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)	Single	MCV of urinary RBC <80 fl	85,7%	85,7%	Final diagnosis
Barros Silva, 2010	55	Comparative double-blind cohort study	Brightfield microscopy	Single	40%	90,0%	100,0%	Final diagnosis
Barros Silva, 2010	55	Comparative double-blind cohort study	Phase contrast microscopy	Single	30%	95,0%	100,0%	Final diagnosis
Birch, 1983	141	Cohort	Phase contrast microscopy (urinary RBC morphology)	Single	'dysmorphic changes in RBC'	98,9%	93,3%	Final diagnosis
de Caestecker, 1992	440	Case-control	Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)	Dual	Glomerular: modal volume 30–59 fl, where modal volumes were derived from volume frequency histograms. Non-glomerular and mixed are classified as negative.	58,8%	100,0%	Previously established diagnosis
de Caestecker, 1992	440	Case-control	Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)	Dual	Non-glomerular: modal volume 60–180 fl, where modal volumes were derived from volume frequency histograms. Glomerular and mixed are classified as negative.	70,7%	100,0%	Previously established diagnosis
Catalá López, 2002	170	Case-control	Phase contrast microscopy (acanthocyte count)	Single	≥5% acanthocytes	87,7%	100,0%	Previously established diagnosis
Catalá López, 2002	170	Case-control	Phase contrast microscopy (urinary RBC morphology)	Single	≥35% dRBC	68,5%	100,0%	Previously established diagnosis
Chu, 1990	not specified	Case-control	Phase contrast microscopy	Dual	Glomerular: >20% of RBC with glomerular morphology. Non-glomerular and mixed are classified as negative.	72,2%	100,0%	Previously established diagnosis
					Glomerular: >80% of RBC of RBCs distorted with variation in size and shape, and fragmentation.. Non-glomerular and mixed are classified as negative.	61,1%	100,0%
					Non-glomerular: <10% of RBC with glomerular morphology. Glomerular and mixed are classified as negative.	100,0%	94,4%
					Non-glomerular: >80% of RBC of RBCs undistorted and uniform in size and shape. Glomerular and mixed are classified as negative.	100,0%	72,2%
Costa, 1996	39	Cohort	Brightfield microscopy	Single	>1% dRBC	100,0%	0,0%	Final diagnosis
					>10% dRBC	100,0%	17,6%
					>20% dRBC	100,0%	35,3%
					>30% dRBC	100,0%	52,9%
					>40% dRBC	100,0%	82,4%
					>50% dRBC	100,0%	94,1%
					>60% dRBC	100,0%	94,1%
					>70% dRBC	90,9%	100,0%
					>80% dRBC	72,7%	100,0%
					>90% dRBC	18,2%	100,0%
de Kermerchou, 1993	84	Case-control	Phase contrast microscopy	Single	>10 dRBC per mm3 of urine	92,9%	17,9%	Previously established diagnosis
					>15 dRBC per mm3 of urine	85,7%	21,4%
					>20 dRBC per mm3 of urine	73,2%	60,7%
					>80 dRBC per mm3 of urine	3,6%	96,4%
de Metz, 1991	82	Case-control	Phase contrast microscopy	Dual	Glomerular: ≥80% dRBC. Non-glomerular and mixed are classified as negative.	88,9%	97,0%	Previously established diagnosis
de Metz, 1991	82	Case-control	Phase contrast microscopy	Dual	Non-glomerular: ≥80% isomorphic RBCs. Glomerular and mixed are classified as negative.	48,5%	100,0%	Previously established diagnosis
De Santo, 1987	163	Cohort	Phase contrast microscopy	Dual	Glomerular: >80% dRBC on 2 consecutive days. Non-glomerular and mixed are classified as negative.	94,2%	96,3%	Final diagnosis
De Santo, 1987	163	Cohort	Phase contrast microscopy	Dual	Non-glomerular: >80% uniform RBCs. Glomerular and mixed are classified as negative.	96,3%	100,0%	Final diagnosis
Docci, 1990	85	Cohort	Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC size)	Single	MCV <70fl	93,5%	90,7%	Final diagnosis
Docci, 1988	60	Cohort	Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC size)	Single	Ref to Sichiri	100,0%	97,4%	Final diagnosis
Fairley, 1982	88	Cohort	Phase contrast microscopy	Single	dRBC present	94,8%	100,0%	Final diagnosis
Fassett, 1982	303	Cohort	Phase contrast microscopy	Dual	Glomerular: >80% urinary red cells distorted. Non-glomerular and mixed are classified as negative.	77,7%	95,2%	Final diagnosis
Fassett, 1982	303	Cohort	Phase contrast microscopy	Dual	Non-glomerular: >80% urinary red cells undistorted. Glomerular and mixed are classified as negative.	93,5%	96,6%	Final diagnosis
Fünfstück, 1989	325	Case-control	Brightfield microscopy	Dual	Glomerular: >70% dRBC. Non-glomerular and mixed are classified as negative.	94,8%	100,0%	Final diagnosis
Fünfstück, 1989	325	Case-control	Brightfield microscopy	Dual	Non-glomerular: <20% dRBC. Glomerular and mixed are classified as negative.	92,0%	100,0%	Final diagnosis
Fukuzaki, 1996	74	Cohort	Phase contrast microscopy	Dual	Glomerular: >70% dRBC. Non-glomerular and mixed are classified as negative.	82,6%	55,6%	Previously established diagnosis
Fukuzaki, 1996	74	Cohort	Phase contrast microscopy	Dual	Non-glomerular: >70% normal RBC. Glomerular and mixed are classified as negative.	55,6%	91,3%	Previously established diagnosis
Gamé, 2003	45	Cohort	Phase contrast microscopy	Dual	Glomerular: cut-off values not reported.	62,5%	83,3%	Final diagnosis
			Phase contrast microscopy	Dual	Non-glomerular: cut-off values not reported.	58,3%	100,0%
			Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)	Dual	Glomerular RBC volume distribution curve. Non-glomerular and mixed are classified as negative. Cut-off values not reported.	87,5%	58,3%
			Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)	Dual	Non-glomerular RBC volume distribution curve. Glomerular and mixed are classified as negative. Cut-off values not reported.	25,0%	100,0%
Gerc, 1997	147	Case-control	Phase contrast microscopy	Single	≥10% glomerular RBC	67,6%	65,5%	Previously established diagnosis
					≥20% glomerular RBC	51,4%	79,3%
					≥30% glomerular RBC	27,0%	89,7%
Goncalves, 1986	not specified	Cohort	Phase contrast microscopy	Single	≥20% dRBC	95,7%	85,1%	Final diagnosis
					≥50% dRBC	95,7%	95,7%
					≥65% dRBC	87,0%	100,0%
					≥80% dRBC	65,2%	100,0%
Hyodo, 1997	66	Case-control	Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)	Dual	Glomerular: >80% of RBCs were equal to or smaller than the Forward Scatter intensity (FSC) of 126. Non-glomerular and mixed are classified as negative.	100,0%	95,7%	Previously established diagnosis
Hyodo, 1997	66	Case-control	Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)	Dual	Non-glomerular: >80% of RBCs were equal to or larger than the FSC of 84. Glomerular and mixed are classified as negative.	89,4%	100,0%	Previously established diagnosis
Hyodo, 1999	98	Case-control	Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)	Dual	Glomerular: ≥80% RBCs have an FSC intensity of 126 or less and less than 80% of all RBCs have FSC intensities of at least 84. Non-glomerular and mixed are classified as negative.	100,0%	92,7%	Previously established diagnosis
					Glomerular: ≥80% dRBCs. Non-glomerular and mixed are classified as negative.	90,3%	100,0%
					Non-glomerular: ≥80% RBCs have an FSC intensity of at least 84 and less than 80% of all RBCs have FSC intensities of 126 or less. Glomerular and mixed are classified as negative.	86,6%	100,0%
					Non-glomerular: ≥80% isomorphic RBCs. Glomerular and mixed are classified as negative.	92,5%	100,0%
Janssens, 1992	51	Case-control	Brightfield microscopy	Single	30% dRBC	96,2%	71,4%	Previously established diagnosis
					40% dRBC	92,3%	81,0%
					50% dRBC	84,6%	85,7%
					60% dRBC	73,1%	95,2%
					70% dRBC	53,8%	100,0%
Jean, 1993	100	Case-control	Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)	Single	volume >71 fl	64,6%	85,7%	Previously established diagnosis
					volume >71 fl	64,5%	100,0%
					volume >71 fl	66,7%	85,3%
Kim, 2019	103	Prospective case-control	Phase contrast microscopy	Single	>6,7% dRBC	74,5%	73,2%	Previously established diagnosis
					>10% dRBC	59,6%	82,1%
					>75% dRBC	12,8%	98,2%
			Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)	Single	>14,6% small RBC (FSC intensity <70)	83,0%	60,7%
					>40,5% small RBC (FSC intensity <70)	72,0%	76,8%
					>72,0% small RBC (FSC intensity <70)	23,4%	92,9%
Köhler, 1991	384	Cohort	Phase contrast microscopy	Single	≥2% acanthocyturia	79,0%	94,7%	Final diagnosis
					≥5% acanthocyturia	52,4%	97,9%
					≥10% acanthocyturia	35,7%	99,5%
Kore, 1999	106	Cohort	Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC volume)	Single	Mean cell size <4,75µm	90,0%	95,9%	Final diagnosis
Martinez, 2014	131	Case-control	Brightfield microscopy (derivation group)	Single	≥22% total dysmorphic erythrocytes	90,0%	85,0%	Previously established diagnosis
					≥17% doughnut cells	90,0%	85,0%
					≥6% acanthocytes	85,0%	82,0%
			Brightfield microscopy (validation group)	Single	≥22% total dysmorphic erythrocytes	78,0%	84,0%
					≥17% doughnut cells	70,0%	87,0%
					≥6% acanthocytes	85,0%	84,0%
			Phase contrast microscopy (derivation group)	Single	≥41% total dysmorphic erythrocytes	82,0%	82,0%
					≥27% doughnut cells	74,0%	74,0%
					≥7% acanthocytes	92,0%	85,0%
			Phase contrast microscopy (validation group)	Single	≥41% total dysmorphic erythrocytes	78,0%	93,0%
					≥27% doughnut cells	70,0%	84,0%
					≥7% acanthocytes	96,0%	87,0%
Mohammad, 1993	109	Cohort	Phase contrast microscopy	Single	>20% dRBC	100,0%	85,0%	Final diagnosis
Nagy, 1985	200	Case-control	Brightfield microscopy	Dual	Glomerular: >70% of RBCs showing abnormalities, being small, irregularly shaped and deformed. Non-glomerular and mixed (intact and altered RBCs in equal proportion) are defined as negative.	95,8%	100,0%	Previously established diagnosis
Nagy, 1985	200	Case-control	Brightfield microscopy	Dual	Non-glomerular: sediment contained intact, regularly round RBCs of uniform size. Glomerular and mixed (intact and altered RBCs in equal proportion) are defined as negative.	100,0%	95,8%	Previously established diagnosis
Naicker, 1992	38	Case-control	Phase contrast microscopy	Single	>50% dRBC	65,0%	33,0%	Previously established diagnosis
Naicker, 1992	38	Case-control	Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)	Single	Glomerular: urinary RBC size distribution curve that peaked at a volume less than that of the peripheral RBCs. A mixed pattern was recorded if distinct glomerular and non-glomerular populations were present and the glomerular portion was >2% of the total. Treatment of mixed results is unclear	95,0%	94,4%	Previously established diagnosis
Obroniecka, 1998	123	Cohort	Phase contrast microscopy	Dual	Glomerular: >60% dRBC. Non-glomerular and mixed are defined as negative.	87,1%	50,0%	Final diagnosis
Obroniecka, 1998	123	Cohort	Phase contrast microscopy	Dual	Non-glomerular: <20% dRBC. Glomerular and mixed are defined as negative.	98,2%	76,9%	Final diagnosis
Ohsaki, 2013	52	Cohort	Brightfield microscopy	Dual	Glomerular: ≥20% total dysmorphic erythrocytes	100,0%	100,0%	Final diagnosis
					Glomerular: >1% doughnut/target cells	100,0%	100,0%
					Glomerular: >1% acanthocytes	87,5%	100,0%
					Non-glomerular: >80% uniform erythrocytes	100,0%	100,0%
Rath, 1991	99	Case-control	Brightfield microscopy	Dual	Glomerular: >80% dRBC. Non-glomerular and mixed are defined as negative.	60,0%	95,5%	Previously established diagnosis
Rath, 1991	99	Case-control	Brightfield microscopy	Dual	Non-glomerular: <20% dRBC. Glomerular and mixed are defined as negative.	90,9%	86,0%	Previously established diagnosis
Roth, 1991	30	Case-control	Phase contrast microscopy	Single	>40% dRBC	100,0%	100,0%	Previously established diagnosis
Saito, 1999	not specified	Case-control	Brightfield microscopy	Single	>10% dRBC	97,1%	50,0%	Previously established diagnosis
					>20% dRBC	94,2%	70,6%
					>30% dRBC	87,0%	85,3%
					>40% dRBC	81,2%	88,2%
					>50% dRBC	69,6%	94,1%
					>60% dRBC	52,2%	94,1%
					>70% dRBC	34,8%	97,1%
					>80% dRBC	15,9%	97,1%
					>90% dRBC	8,7%	100,0%
Sayer, 1990	100	Case-control	Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC volume)	Single	Broad, uneven distribution curve reflecting the varying size and shapes of dysmorphic RBCs. Sharp, peaked curve representing a uniform, homogeneous population of RBCs indicating non-glomerular diseases classified as negative.	100,0%	100,0%	Previously established diagnosis
Scharnhorst, 2006	92	Cohort	Phase contrast microscopy	Dual	Glomerular: ≥1 erythrocyte- or cell-containing casts. Samples with absence of cellular casts in combination with >30% dysmorphic erythrocytes were classified as inconclusive (negative).	81,0%	19,0%	Final diagnosis
			Phase contrast microscopy	Dual	Non-glomerular: absence of cellular casts in combination with <30% dysmorphic erythrocytes. Samples with absence of cellular casts in combination with >30% dysmorphic erythrocytes were classified as inconclusive (negative).	35,0%	64,0%
			Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC size)	Dual	Glomerular: RBC size: ‘microcytic’ flag (≥70% of non-lysed RBCs below channel 81). The flag ‘‘non-classified’’ and the absence of a flag (no indication of ‘‘microcytic’’, ‘‘normocytic’’ or ‘‘non-classified’’, mostly due to low numbers of erythrocytes) were considered inconclusive (negative).	73,0%	27,0%
			Autoanalyser (flow cytometry) (urinary RBC size)	Dual	Non-glomerular: ‘normocytic’ (70% of all RBC have a volume greater than channel 99 and 60% of those RBCs are found within 50 channels or fewer). The flag ‘‘non-classified’’ and the absence of a flag (no indication of ‘‘microcytic’’, ‘‘normocytic’’ or ‘‘non-classified’’, mostly due to low numbers of erythrocytes) were considered inconclusive (negative).	27,8%	72,2%
Shichiri, 1988	146	Cohort	Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC size)	Dual	Glomerular: standard urinary RBC volume distribution with a peak at lower volume than that of peripheral RBC. Non-glomerular and mixed distributions are classified as negative.	97,0%	79,7%	Final diagnosis
Shichiri, 1988	146	Cohort	Autoanalyser (Coulter Counter) (urinary RBC size)	Dual	Non-glomerular: standard urinary RBC volume distribution with a peak at higher volume than that of peripheral RBC. Glomerular and mixed distributions are classified as negative.	20,3%	100,0%	Final diagnosis
Singbal, 1996	80	Cohort	Brightfield microscopy	Single	>20% dRBC	93,3%	94,0%	Final diagnosis
Singbal, 1996	80	Cohort	Phase contrast microscopy	Single	>20% dRBC	96,7%	94,0%	Final diagnosis
Uhl, 1995	not specified	Case-control	Brightfield microscopy	Single	>20% defomed RBC	85,7%	91,7%	Previously established diagnosis
Wańkowicz, 1991	41	Case-control	Phase contrast microscopy	Dual	Glomerular: >60% dRBC. Non-glomerular and mixed are defined as negative.	25,0%	100,0%	Previously established diagnosis
					Glomerular: >60% dRBC. Non-glomerular and mixed are defined as negative.	80,0%	100,0%
					Non-glomerular: ≤20% dRBC. Glomerular and mixed are classified as negative.	100,0%	100,0%
					Non-glomerular: ≤20% dRBC. Glomerular and mixed are classified as negative.	100,0%	100,0%
Wann, 1986	not specified	Cohort	Phase contrast microscopy	Dual	Glomerular: ≥80% dysmorphic RBCs. Non-glomerular defined as negative: ≥80% isomorphic RBC.	100,0%	87,5%	Final diagnosis

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Module	Redenen van exclusie
Alam, 2005	3.1.1	Voldoet niet aan PICO: andere test (urinekweek)
Anpalahan, 1994	3.1.2	Onvolledig; geen diagnostische accuratesse, geen erytrocytenmorfologie
Bottini, 2005	3.1.2	Onvolledig; uitkomsten niet duidelijk beschreven
Boven, 2012	3.2	Onvolledig; geen diagnostische accuratesse
Bunjevac, 2018	3.1.3	Onvolledig; onduidelijke vergelijking, weinig monsters met erytrocyten, geen erytrocytenmorfologie
Chawla, 2008	3.3	Voldoet niet aan PICO: andere vraag en uitkomstmaat (cilinders bij acuut nierfalen)
Chu-Su, 2017	3.1.3	Onvolledig, weinig monsters
Rodríguez Moreno, 1999	3.1.2	Voldoet niet aan PICO: geen hematurie; geen erytrocytenmorfologie
Ekşioğlu, 2016	3.1.2	Voldoet niet aan PICO: geen hematurie; geen erytrocytenmorfologie
Emerson, 2005	3.3	Voldoet niet aan PICO: andere vergelijking (Hycor) en onvolledig; slechts één monster met RBC
Ercan, 2015	3.1.2	Voldoet niet aan PICO: geen hematurie; geen erytrocytenmorfologie
Iversen, 1977	3.1.3	Onvolledig; geen diagnostische accuratesse, geen erytrocytenmorfologie
Kim, 2002	3.1.3	Voldoet niet aan PICO: geen hematurie (weinig monsters met hoge RBC); geen erytrocytenmorfologie
Komarova, 2003	3.1.2	Onvolledig; uitkomsten niet duidelijk beschreven, geen diagnostische accuratesse
Kouri, 2002	3.1.2	Voldoet niet aan PICO: geen hematurie (weinig monsters met hoge RBC); geen erytrocytenmorfologie
Kouri, 2008	3.1.2	Voldoet niet aan PICO: niet specifiek hematurie; geen erytrocytenmorfologie
Kurup, 2012	3.1.3	Onvolledig; uitkomsten niet duidelijk beschreven, geen diagnostische accuratesse, geen erytrocytenmorfologie
Larocco, 2015	3.1	Voldoet niet aan PICO: andere test (urinekweek)
Lee, 2019	3.2	Voldoet niet aan PICO: andere test (urinekweek)
Linko, 2006	3.2	Voldoet niet aan PICO: geen hematurie; geen erytrocytenmorfologie
Macfarlane, 2005	3.1.1	Onvolledig; analyse van zes monsters met maximaal 13 erytrocyten per µl, verder geen informatie
Manoni, 2008	3.1.2	Voldoet niet aan PICO: geen hematurie (monsters met weinig RBC); geen erytrocytenmorfologie
Manoni, 2012	3.1.1	Voldoet niet aan PICO: geen hematurie (monsters met weinig RBC)
Pillsworth, 1987	3.1.2	Onvolledig; uitkomstmaten niet duidelijk beschreven
Ren, 2019	3.2	Voldoet niet aan PICO: niet specifiek hematurie; geen erytrocytenmorfologie
Salazar-García, 2020	3.1.2	Onvolledig, geen hematurie (slechts 1/50 samples >2 erytrocyten), geen erytrocytenmorfologie
Sharda, 2014	3.2	Voldoet niet aan PICO: andere vraag en uitkomstmaat (korrelcilinders bij ATN (acute tubulaire necrose))
Topcuoglu, 2017	3.1.3	Voldoet niet aan PICO: geen hematurie (weinig monsters met hoge RBC); geen erytrocytenmorfologie
Veljkovic, 2012	3.1.2	Voldoet niet aan PICO: geen hematurie; geen erytrocytenmorfologie
Weinstein, 1985	3.1.2	Voldoet niet aan PICO: andere test (urinekweek)
Wesarachkitti, 2016	3.2	Voldoet niet aan PICO: geen hematurie; geen erytrocytenmorfologie

[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[2] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.

[3] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

⁴ Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

[4] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[5] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.

[6] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-01-2022

Laatst geautoriseerd : 05-01-2022

Geplande herbeoordeling : 01-01-2028

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module[1]	Regiehouder(s)[2]	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]	Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]	Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]
Preservatie van urinemonsters	NVKC	2021	2026	5 jaar	NVKC	Nieuwe literatuur, ontwikkeling nieuwe fixatieven/buizen.

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Nierpatiënten Vereniging Nederland
Nederlandse Internisten Vereniging - Nefrologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS, projectnummer 55092985).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze evidence-based richtlijn heeft als doel om advies te geven voor de verzameling, voorbereiding, uitvoering, rapportage en interpretatie van de morfologische beoordeling van urine bij hematurie. Dit dient te leiden tot standaardisatie en harmonisatie van diagnostiek.

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor laboratoriumspecialisten klinische chemie die in de praktijk te maken krijgen met de morfologische beoordeling van urine. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor zorgverleners, zoals internisten, nefrologen, urologen, kinderartsen en huisartsen, die instructies geven aan de patiënt over het verzamelen van materiaal en die de uitslagen interpreteren.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en zorg voor patiënten met hematurie.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en/of hebben deelgenomen vanwege hun specifieke vakinhoudelijke expertise. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. A.Y. (Ayşe) Demir, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort, NVKC, voorzitter
Dr. J.J. (Jolien) Luimstra, AIOS klinische chemie, Meander Medisch Centrum, Amersfoort, NVKC, vicevoorzitter
Dr. A.H. (Arnold) Boonstra, internist-nefroloog, Flevoziekenhuis, Almere, NIV/NFN
Dr. D.S. (David) Boss, klinisch chemicus, Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, NVKC
Dr. R. (Rob) Castel, klinisch chemicus, Resultlaboratorium BV Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, NVKC
Prof. dr. L.B. (Luuk) Hilbrands, internist-nefroloog, Radboudumc, Nijmegen
Drs. M.C. (Marina) Hovius, uroloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, NVU
Dr. J.J. (Janine) Hulstein, klinisch chemicus, Gelre, Apeldoorn, NVKC
Dr. W.H.A. (Helma) Kniest-de Jong, klinisch chemicus, Saltro, Utrecht, NVKC
Dr. E.G.W.M. (Eef) Lentjes, klinisch chemicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVKC
Dr. R.G.H.J. (Ronald) Maatman, klinisch chemicus, Medlon, Enschede, NVKC (tot januari 2020)
Dr. K. (Karin) Mohrmann, klinisch chemicus, Star-shl, Etten-Leur, NVKC
Dr. D.M. (Dorien) Rotteveel, klinisch chemicus, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, NVKC

Met dank aan

Dr. L.J.P. (Lourens) Nonkes voor zijn bijdrage aan de totstandkoming van de bijlage ‘Mini atlas’

Klankbordgroep

Drs. J. (Jacintha) van Balen, huisarts, NHG
Dr. C. (Caroline) Douma, internist-nefroloog, Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp, NIV/NFN
Dr. H. (Huib) de Jong, kindernefroloog, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK
Drs. K. (Karen) Prantl, beleidsmedewerker kwaliteit en onderzoek, NVN

Met ondersteuning van

Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
Dr. H. (Hanneke) van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
Dr. W.P.H.G. (Wilhelmine) Verboeket-van de Venne, kwaliteitsmedewerker, NVKC

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

*Achternaam werkgroeplid*	*Hoofdfunctie*	*Neven werkzaam heden*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Intellectuele belangen en reputatie*	*Overige belangen*	*Getekend op*	*Actie*
*Demir*	Klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort	Vakdeskundige Raad voor Accreditatie (betaald), werkgroeplid herziening richtlijn hematurie NVU (vacatiegelden)	geen	geen	geen	geen	geen	22-03-2019	geen
*Boss*	Klinisch chemicus, St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein, Utrecht	geen	geen	geen	geen	geen	geen	23-04-2019	geen
*Castel*	Klinisch chemicus, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht en Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam	geen	geen	geen	geen	geen	geen	18-03-2019	geen
*Hulstein*	Klinisch chemicus, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn en Zutphen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	21-03-2019	geen
*Kniest-de Jong*	Klinisch chemicus, Saltro-Unilabs, Utrecht	geen	geen	geen	geen	geen	geen	27-06-2019	geen
*Lentjes*	Klinisch chemicus, UMC Utrecht	geen	geen	geen	geen	geen	geen	12-05-2019	geen
*Maatman*	Klinisch chemicus, Medlon-Unilabs, Twente	geen	geen	geen	geen	geen	geen	24-06-2019	geen
*Mohrmann*	Klinisch chemicus, Star-SHL, Rotterdam	Vakdeskundige Raad voor Accreditatie (betaald), werkgroeplid NHG LESA labdiagnostiek (vacatiegelden)	geen	geen	geen	geen	geen	03-07-2019	geen
*Rotteveel-de Groot*	Klinisch chemicus, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen	Vakdeskundige Raad voor Accreditatie (betaald)	geen	geen	geen	geen	geen	20-03-2019	geen
*Luimstra*	AIOS klinische chemie, Meander Medisch Centrum, Amersfoort	geen	geen	geen	geen	geen	geen	16-07-2019	geen
*Hovius*	Uroloog, OLVG, Amsterdam	VZ herziening richtlijn hematurie NVU (vacatiegelden), tot nov 2019: bestuurslid NVU (penningmeester, vacatiegelden), lid commissie Kwaliteitsvisitatie (vacatiegelden), tot nov 2019: redactielid Urograaf/NTvU WeFURU, NVU	geen	geen	geen	geen	geen	18-07-2019	geen
*Hilbrands*	Internist-nefroloog, Hoofd afdeling nierziekten, Radboudumc, Nijmegen	Docent cursus ‘Morfologische beoordeling van het urinesediment’, georganiseerd door Hogeschool Arnhem-Nijmegen	geen	geen	geen	geen	geen	02-11-2019	geen
*Boonstra*	Internist-nefroloog, Flevoziekenhuis, Almere	onderwijs AIOS huisartsengeneeskunde, betaald	geen	geen	geen	geen	geen	23-10-2019	geen
*De Jong*	Kindernefroloog, Erasmus MC-Sophia kinderziekenhuis, Rotterdam	geen	geen	geen	geen	geen	geen	01-07-2019	geen
*Douma*	Internist-nefroloog Spaarne Gasthuis, Hoofddorp/Haarlem	Programma commissie Dialysisis Initiatives Nephrology, lid Richtlijn Commissie NFN	geen	geen	geen	geen	geen	25-06-2019	geen
*Van Balen*	Senior wetenschappelijk medewerker NHG (0.6 fte), huisarts (0.2 fte)	geen	geen	geen	geen	geen	geen	27-06-2019	geen
*Prantl*	Beleidsmedewerker kwaliteit en onderzoek, Nierpatiënten Vereniging Nederland	geen	geen	geen	geen	geen	geen	14-06-2019	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Nierpatiënten Vereniging Nederland en de Patiëntenfederatie Nederland te betrekken bij de knelpuntenanalyse. De conceptrichtlijn is voorafgaand aan de commentaarfase voorgelegd aan de Nierpatiënten Vereniging Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn besproken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de module Kwaliteitsborging. Er zijn geen indicatoren ontwikkeld bij de huidige richtlijn. De reden hiervoor is dat nagenoeg alle medische laboratoria in Nederland zijn geaccrediteerd volgens de ISO 15189 norm, waarin kwaliteitsindicatoren gewaarborgd zijn.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hematurie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de leveranciers Analis, Beckman Coulter, Menarini, Roche, Siemens en Sysmex via een knelpuntenanalyse. Een overzicht hiervan is opgenomen in de Bijlagen.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld, die betrekking hebben op pre-analyse, analyse en post-analyse. De uitgangsvragen zijn in de schrijffase definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Voor uitgangsvragen die zich lieten omvatten door een zoekvraag en PICO (waarbij PICO staat voor patient/problem/population, intervention, comparison/control/comparator and outcome(s)), is een systematische search verricht. Bij een diagnostische zoekvraag wordt ervoor gekozen ook de referentietest (R) te vermelden en wordt overeenkomstig een PICRO in plaats van PICO opgesteld. Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. De voor- en nadelen van de interventies zijn per uitkomstmaat beschreven in de overwegingen.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Kwaliteitsborging

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de kwaliteitsborging: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het komen tot een betrouwbare uitslag. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de kwaliteitsborging worden behandeld in de module Kwaliteitsborging.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P.,... & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11).

Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M.,... & GRADE Working Group. (2016a). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. bmj, 353.

Alonso-Coello, P., Oxman, A. D., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M.,... & GRADE Working Group. (2016b). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. bmj, 353.

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Zitzelsberger, L. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-E842.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A.,... & Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4-13.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P.,... & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45-55.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Eenduidige en accurate laboratoriumdiagnostiek bij hematurie

Eenduidige en accurate laboratoriumdiagnostiek bij hematurie

Bewaarcondities bij hematurie

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen