Kwaliteitsprogramma bij hematurie
Uitgangsvraag
Wat is een optimaal intern en extern kwaliteitsprogramma voor de morfologische beoordeling van erytrocyten en cilinders in de urine?
Aanbeveling
De werkgroep heeft bij deze uitgangsvraag geen aanbevelingen geformuleerd, omdat ieder laboratorium geaccrediteerd is volgens ISO 15189. In deze norm zijn eisen omtrent kwaliteitsprogramma’s gespecificeerd.
Overwegingen
Onder de norm ISO 15189, waaraan veel Nederlandse laboratoria voldoen, valt ook het urinesedimentonderzoek. Aspecten van deze standaard zijn het trainen en documenteren van personeel, beschrijven van de routine procedures en de intra- en interlaboratorium vergelijking (hoofdstuk 5.6 van de ISO norm; module Toelaatbare fout), waarbij commuteerbare controlematerialen worden gebruikt die patiëntenmonsters zo dicht mogelijk benaderen. Indien niet voorhanden, moet het laboratorium een alternatieve aanpak ontwikkelen en objectief bewijs leveren om de acceptatie van de onderzoeksresultaten vast te stellen.
Literatuur over interne of externe kwaliteitsprogramma’s voor de urinesedimenten is schaars of ontbreekt voor de beoordeling van de erytrocytenmorfologie.
Er is één beschrijving van een Poolse rondzending voor celtellingen, waarin gebruik wordt gemaakt van gelyophiliseerde of vloeibare monsters waaraan gefixeerde erytrocyten en latex partikels (pseudo-leukocyten) zijn toegevoegd. Er waren tevens instructies meegestuurd om de methoden van celtelling en omrekeningen te standaardiseren, waardoor er meer correcte inzendingen waren, hoewel maar 29% van de laboratoria de gestandaardiseerde procedures gebruikte (Ćwiklińska, 2011).
Het rondsturen van foto’s van sedimenten gerelateerd aan een klinische casus is een andere mogelijkheid voor een externe rondzending. In Italië zijn 10 klinische casus rondgestuurd. Elke casus omvatte een beschrijving van de casus, laboratoriumdata en vier kenmerkende sedimentbevindingen, verkregen met fasecontrastmicroscopie. De deelnemers konden kiezen uit een menu van 4-5 mogelijke diagnoses (Secchiero, 2015). Daarnaast is er in de periode 2012-2015, ook in Italië, een externe rondzending geweest voor het urinesediment, waar vier keer per jaar foto’s werden verstuurd. In twee van de vier rondes werden 6-8 foto’s van één sediment gebruikt, waarop de cellen, cilinders, kristallen, micro-organismen, of verontreinigingen moesten worden geïdentificeerd en voor sommigen uit een lijst de meest waarschijnlijke diagnoses werden gekozen. In de andere twee rondes werd een klinische casus beschreven en tevens 4-5 foto’s van de gevonden deeltjes in het sediment meegestuurd. Ook hierin moesten de sedimenten worden beschreven en uit 4-5 diagnoses een keuze worden gemaakt. De resultaten werden met een scoresysteem geëvalueerd.
Dezelfde groep heeft 6 jaar later een uitgebreide evaluatie van deze rondzending over een periode van 20 jaar beschreven (Secchiero, 2021). Het belang van continue herziening van kwaliteitsprogramma’s werd hierin benadrukt, om zo goed mogelijk de beoordelingen te toetsen. Een voorbeeld hiervan is dat het gebruik van meerkeuzevragen correcte classificatie ten onrechte kan faciliteren, maar dat bij het gebruik van vrije teksten antwoorden juist ten onrechte incorrect worden gescoord. Uit de evaluatie kwam ook naar voren dat acanthocyten relatief vaak onjuist geclassificeerd worden, wat het belang van scholing en kwaliteitsprogramma’s onderstreept.
In een Finse rondzending waren er vier rondes per jaar, met elk vier foto’s van licht- en fasecontrastmicroscopische opnames van een gekleurd preparaat van één patiënt (Kouri, 2015). Deelnemers konden antwoorden geven door te kiezen uit categorieën van een basaal of geavanceerd niveau. Gerapporteerd werden erytrocyten- en leukocytenaantallen, epitheelcellen en cilinders.
Recent is er een enquete gehouden onder 119 Nederlandse laboratoria (respons rate 65 laboratoria) met vragen over de organisatie rondom het urinesedimentonderzoek en een vraag om 160 foto’s van erytrocyten te categoriseren in isomorf, dysmorf, acanthocyt en twijfel (Luimstra, 2020). Er bleek een grote variatie in de beoordeling van de foto’s ten opzichte van de consensus. De auteurs concludeerden dat er een noodzaak is voor een duidelijke en uniforme richtlijn, uniforme training en een externe rondzending voor de gestandaardiseerde resultaten tussen laboratoria.
De in de literatuur benoemde voordelen van deelname aan externe rondzendingen:
- Het geeft inzicht in de tussen-laboratorium variatie en maakt de noodzaak van nationale standaardisatie duidelijk, b.v. procedure van de manuele tellingen.
- Biedt een mogelijkheid om de variatie in uitslagen te reduceren, door scholing en advies over procedures.
- Standaardisatie door uniformering van de terminologie en uitwisseling van voorbeeldfoto’s
- Voor de medewerkers is het een vorm van onderwijs en bewustwording van het belang van een goede beoordeling.
Interne controle procedure
Voor de interne kwaliteitscontrole van de microscopische sedimentbeoordelingen kunnen urines, in fixatief, worden gebruikt die gedurende een beperkte tijd (zie de module Urineverzameling) als controle kunnen worden gebruikt.
Een andere mogelijkheid is dat urinesediment foto’s op afgesproken tijden (bijv. 1 tot 3 maandelijkse periode) door de analisten beoordeeld worden. Vervolgens kan een gezamenlijke bespreking van de foto’s en resultaten georganiseerd worden, waardoor de grootste leereffect bereikt wordt. De urinesediment foto’s kunnen verschillende manier verkregen worden:
- Door de laboratorium zelfgemaakte lichtmicroscopie en/of fasecontrastmicroscopie foto’s van diverse urinesedimenten, met aandacht voor erytrocytenmorfologie en erytrocytencilinders
- Via de externe rondzendingen verkregen foto’s
Externe controle procedure
Uit beschrijvingen van bestaande externe rondzendingen is gebleken dat het correct classificeren van vormelementen van een enkele foto lastig kan zijn, onder anderen omdat er geen mogelijkheid is tot focuseren met behulp van een microschroef, tot overgaan op andere vergrotingen, of in het preparaat te zoeken naar vergelijkbare vormelementen. Voor de externe kwaliteitsrondzendingen zou het gebruik van gestabiliseerde urines daarom wenselijk zijn, maar dat is vanwege de beperkte houdbaarheid van urinemonsters (nog) niet mogelijk. Voor de flow analyse van urine sedimenten bestaat er wel gestabiliseerd extern controlemateriaal, maar hierin zijn geen dysmorfe erytrocyten meegenomen. De toepasbaarheid van deze materialen voor de manuele microscopie moet worden onderzocht.
Alternatief voor de microscopische analyse zou met het rondsturen van foto’s gewerkt kunnen worden, eventueel in combinatie met een klinische casus. Deelnemers kunnen dan uit de beelden en de casusbeschrijving een keuze maken uit een diagnose. De beoordeling van de beelden en het stellen van de diagnose kunnen apart worden gescoord.
Onderbouwing
Achtergrond
Voor de beoordeling van erytrocytenmorfologie en cilinders in urine ontbreken goede externe kwaliteitscontroleprogramma’s, met name vanwege de lage stabiliteit van vormelementen in de urine. Wel zijn er rondzendingen beschikbaar, die gebaseerd zijn op beeldmateriaal van verschillende partikels. Er is echter geen specifiek onderdeel voor de beoordeling van erytrocytenmorfologie. In deze module willen we opties geven voor de beste oplossingen.
Zoeken en selecteren
Er is geen systematische search verricht voor deze uitgangsvraag, omdat deze zich niet liet omvatten door een zoekvraag en PICO.
Referenties
- Ćwiklińska, A., Kąkol, J., Kuchta, A., Kortas-Stempak, B., Pacanis, A., Rogulski, J., & Wróblewska, M. (2012). The standardization of urine particle counting in medical laboratories–a Polish experience with the EQA programme. Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation, 72(1), 52-58.
- Kouri, T. T., & Makkonen, P. (2015). External quality assessment of urine particle identification: a Northern European experience. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), 53(s2), s1489-s1493.
- Luimstra, J. J., Koçer, R. G., Jerman, A., Gunnewiek, J. K., Gijzen, K., Jacobs, L. H., & Demir, A. Y. (2020). Current state of the morphological assessment of urinary erythrocytes in The Netherlands: a nation-wide questionnaire. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM); 58(11):1891-1900.
- Secchiero, S., Fogazzi, G. B., Manoni, F., Epifani, M., Garigali, G., & Plebani, M. (2015). The Italian External Quality Assessment (EQA) program on urinary sediment: results of the period 2012–2015. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), 53(s2), s1495-s1502.
- Secchiero, S., Fogazzi, G. B., Manoni, F., Epifani, M., & Plebani, M. (2021). The Italian External Quality Assessment (EQA) program on urinary sediment by microscopy examination: a 20 years journey. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), 59(5), 845-856.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 05-01-2022
Laatst geautoriseerd : 05-01-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2028
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
Kwaliteitsprogramma |
NVKC |
2021 |
2026 |
5 jaar |
NVKC |
Ontwikkeling van nieuwe kwaliteitsprogramma’s |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS, projectnummer 55092985).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze evidence-based richtlijn heeft als doel om advies te geven voor de verzameling, voorbereiding, uitvoering, rapportage en interpretatie van de morfologische beoordeling van urine bij hematurie. Dit dient te leiden tot standaardisatie en harmonisatie van diagnostiek.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor laboratoriumspecialisten klinische chemie die in de praktijk te maken krijgen met de morfologische beoordeling van urine. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor zorgverleners, zoals internisten, nefrologen, urologen, kinderartsen en huisartsen, die instructies geven aan de patiënt over het verzamelen van materiaal en die de uitslagen interpreteren.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en zorg voor patiënten met hematurie.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en/of hebben deelgenomen vanwege hun specifieke vakinhoudelijke expertise. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. A.Y. (Ayşe) Demir, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort, NVKC, voorzitter
- Dr. J.J. (Jolien) Luimstra, AIOS klinische chemie, Meander Medisch Centrum, Amersfoort, NVKC, vicevoorzitter
- Dr. A.H. (Arnold) Boonstra, internist-nefroloog, Flevoziekenhuis, Almere, NIV/NFN
- Dr. D.S. (David) Boss, klinisch chemicus, Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, NVKC
- Dr. R. (Rob) Castel, klinisch chemicus, Resultlaboratorium BV Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, NVKC
- Prof. dr. L.B. (Luuk) Hilbrands, internist-nefroloog, Radboudumc, Nijmegen
- Drs. M.C. (Marina) Hovius, uroloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, NVU
- Dr. J.J. (Janine) Hulstein, klinisch chemicus, Gelre, Apeldoorn, NVKC
- Dr. W.H.A. (Helma) Kniest-de Jong, klinisch chemicus, Saltro, Utrecht, NVKC
- Dr. E.G.W.M. (Eef) Lentjes, klinisch chemicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVKC
- Dr. R.G.H.J. (Ronald) Maatman, klinisch chemicus, Medlon, Enschede, NVKC (tot januari 2020)
- Dr. K. (Karin) Mohrmann, klinisch chemicus, Star-shl, Etten-Leur, NVKC
- Dr. D.M. (Dorien) Rotteveel, klinisch chemicus, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, NVKC
Met dank aan
- Dr. L.J.P. (Lourens) Nonkes voor zijn bijdrage aan de totstandkoming van de bijlage ‘Mini atlas’
Klankbordgroep
- Drs. J. (Jacintha) van Balen, huisarts, NHG
- Dr. C. (Caroline) Douma, internist-nefroloog, Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp, NIV/NFN
- Dr. H. (Huib) de Jong, kindernefroloog, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK
- Drs. K. (Karen) Prantl, beleidsmedewerker kwaliteit en onderzoek, NVN
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
- Dr. H. (Hanneke) van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
- Dr. W.P.H.G. (Wilhelmine) Verboeket-van de Venne, kwaliteitsmedewerker, NVKC
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Neven werkzaam heden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Actie |
Demir |
Klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort |
Vakdeskundige Raad voor Accreditatie (betaald), werkgroeplid herziening richtlijn hematurie NVU (vacatiegelden) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
22-03-2019 |
geen |
Boss |
Klinisch chemicus, St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein, Utrecht |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
23-04-2019 |
geen |
Castel |
Klinisch chemicus, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht en Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
18-03-2019 |
geen |
Hulstein |
Klinisch chemicus, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn en Zutphen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
21-03-2019 |
geen |
Kniest-de Jong |
Klinisch chemicus, Saltro-Unilabs, Utrecht |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
27-06-2019 |
geen |
Lentjes |
Klinisch chemicus, UMC Utrecht |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
12-05-2019 |
geen |
Maatman |
Klinisch chemicus, Medlon-Unilabs, Twente |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
24-06-2019 |
geen |
Mohrmann |
Klinisch chemicus, Star-SHL, Rotterdam |
Vakdeskundige Raad voor Accreditatie (betaald), werkgroeplid NHG LESA labdiagnostiek (vacatiegelden) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
03-07-2019 |
geen |
Rotteveel-de Groot |
Klinisch chemicus, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen |
Vakdeskundige Raad voor Accreditatie (betaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
20-03-2019 |
geen |
Luimstra |
AIOS klinische chemie, Meander Medisch Centrum, Amersfoort |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
16-07-2019 |
geen |
Hovius |
Uroloog, OLVG, Amsterdam |
VZ herziening richtlijn hematurie NVU (vacatiegelden), tot nov 2019: bestuurslid NVU (penningmeester, vacatiegelden), lid commissie Kwaliteitsvisitatie (vacatiegelden), tot nov 2019: redactielid Urograaf/NTvU WeFURU, NVU |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
18-07-2019 |
geen |
Hilbrands |
Internist-nefroloog, Hoofd afdeling nierziekten, Radboudumc, Nijmegen |
Docent cursus ‘Morfologische beoordeling van het urinesediment’, georganiseerd door Hogeschool Arnhem-Nijmegen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
02-11-2019 |
geen |
Boonstra |
Internist-nefroloog, Flevoziekenhuis, Almere |
onderwijs AIOS huisartsengeneeskunde, betaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
23-10-2019 |
geen |
De Jong |
Kindernefroloog, Erasmus MC-Sophia kinderziekenhuis, Rotterdam |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
01-07-2019 |
geen |
Douma |
Internist-nefroloog Spaarne Gasthuis, Hoofddorp/Haarlem |
Programma commissie Dialysisis Initiatives Nephrology, lid Richtlijn Commissie NFN |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
25-06-2019 |
geen |
Van Balen |
Senior wetenschappelijk medewerker NHG (0.6 fte), huisarts (0.2 fte) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
27-06-2019 |
geen |
Prantl |
Beleidsmedewerker kwaliteit en onderzoek, Nierpatiënten Vereniging Nederland |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
14-06-2019 |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Nierpatiënten Vereniging Nederland en de Patiëntenfederatie Nederland te betrekken bij de knelpuntenanalyse. De conceptrichtlijn is voorafgaand aan de commentaarfase voorgelegd aan de Nierpatiënten Vereniging Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn besproken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de module Kwaliteitsborging. Er zijn geen indicatoren ontwikkeld bij de huidige richtlijn. De reden hiervoor is dat nagenoeg alle medische laboratoria in Nederland zijn geaccrediteerd volgens de ISO 15189 norm, waarin kwaliteitsindicatoren gewaarborgd zijn.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hematurie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de leveranciers Analis, Beckman Coulter, Menarini, Roche, Siemens en Sysmex via een knelpuntenanalyse. Een overzicht hiervan is opgenomen in de Bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld, die betrekking hebben op pre-analyse, analyse en post-analyse. De uitgangsvragen zijn in de schrijffase definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Voor uitgangsvragen die zich lieten omvatten door een zoekvraag en PICO (waarbij PICO staat voor patient/problem/population, intervention, comparison/control/comparator and outcome(s)), is een systematische search verricht. Bij een diagnostische zoekvraag wordt ervoor gekozen ook de referentietest (R) te vermelden en wordt overeenkomstig een PICRO in plaats van PICO opgesteld. Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. De voor- en nadelen van de interventies zijn per uitkomstmaat beschreven in de overwegingen.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Kwaliteitsborging
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de kwaliteitsborging: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het komen tot een betrouwbare uitslag. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de kwaliteitsborging worden behandeld in de module Kwaliteitsborging.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P.,... & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11).
Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M.,... & GRADE Working Group. (2016a). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. bmj, 353.
Alonso-Coello, P., Oxman, A. D., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M.,... & GRADE Working Group. (2016b). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. bmj, 353.
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Zitzelsberger, L. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-E842.
Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A.,... & Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4-13.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P.,... & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45-55.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.