Dyspneu in de palliatieve fase - Ademhalingsoefeningen
Aanbeveling
Geef adviezen ten aanzien van ademhalingsoefeningen c.q. -technieken (vooral pursed lip breathing bij patiënten met COPD).
Zie ook de gerelateerde module Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling.
Overwegingen
Zie gerelateerde submodule Psychologische ondersteuning.
Onderbouwing
Conclusies
Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase
Over het effect van ademhalingsoefeningen kan geen uitspraak worden gedaan.
Barton 2010 (1), Holland 2012 (2)
Bij patiënten met een vergevorderd stadium van COPD
Er is bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit dat pursed lip breathing in vergelijking met geen ademhalingsoefeningen een effect heeft op dyspneu.
Holland 2012 (2)
Er is bewijs van lage kwaliteit dat pursed lip breathing in vergelijking met geen ademhalingsoefeningen geen effect heeft op kwaliteit van leven.
Holland 2012 (2)
Er is bewijs van lage kwaliteit dat pursed lip breathing in vergelijking met geen ademhalingsoefeningen effect heeft op inspanningstolerantie.
Holland 2012 (2)
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat pursed lip breathing niet effectiever is dan expiratoire spiertraining met betrekking tot het effect op dyspneu gedurende de dag.
Holland 2012 (2)
Er is bewijs van matige kwaliteit dat instructie over buikademhaling in vergelijking met geen instructie geen effect heeft op dyspneu.
Holland 2012 (2)
Er is bewijs van lage kwaliteit dat instructie over buikademhaling in vergelijking met geen instructie effect heeft op kwaliteit van leven en inspanningstolerantie.
Holland 2012 (2)
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat yoga in vergelijking met geen ademhalingsoefeningen geen effect heeft op dyspneu.
Holland 2012 (2)
Er is bewijs van lage kwaliteit dat yoga in vergelijking met geen ademhalingsoefeningen effect heeft op kwaliteit van leven.
Holland 2012 (2)
Er is bewijs van matige kwaliteit dat yoga in vergelijking met geen ademhalingsoefeningen effect heeft op inspanningstolerantie
Holland 2012 (2)
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat oefentherapie effectiever is dan ademhalingsfeedback met betrekking tot inspanningstolerantie.
Holland 2012 (2)
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het toevoegen van ademhalingsfeedback aan oefentherapie geen effect heeft op dyspneu bij inspanning.
Holland 2012 (2)
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het toevoegen van ademhalingsfeedback aan oefentherapie geen effect heeft op de inspanningstolerantie.
Holland 2012 (2)
Bij patiënten met een vergevorderd stadium van hartfalen
Over het effect van ademhalingsoefeningen op dyspneu, kwaliteit van leven, fysiek functioneren of inspanningstolerantie kan geen uitspraak worden gedaan.
Samenvatting literatuur
Effect op dyspneu: kritische uitkomstmaat
Kanker
Barton et al. randomiseerden 22 patiënten met refractaire dyspneu ten gevolge van longkanker of ‑metastasen tussen drie wekelijkse sessies of één sessie waarin instructie door een fysiotherapeut of gespecialiseerd verpleegkundige werd gegeven over ademhalingsoefeningen [Barton 2010 (1)]. Deze RCT was eigenlijk een haalbaarheidsstudie om de sample size te berekenen voor een toekomstige studie. Bij slechts 11 patiënten kon een meting na 4 weken worden verricht. De dyspneu na vier weken (gemeten op een numerieke schaal) leek sterker te verbeteren na drie sessies (gemiddelde verandering ten opzichte van baseline: -2,5 versus 0,8, effectgrootte 1,0), net als de maximale dyspneu gemeten in de voorbije 24 uur (gemiddelde verandering ten opzichte van baseline: -3,0 vs. -1,0, effectgrootte 0,8). P-waarden werden niet gerapporteerd.
COPD
Van de twee reviews is de Cochrane review van Holland et al. de meest recente en volledige [Holland 2012 (2), Marciniuk 2007 (3)]. Holland et al. includeerden geen cross-over RCT's gezien de aard van de interventie. In totaal werden 16 RCT's (n=1233) bij patiënten met GOLD III en IV geïncludeerd. De belangrijkste vergelijkingen (met een GRADE tabel gerapporteerd in de review) worden hieronder besproken.
Twee RCT's evalueerden het effect van pursed lip breathing (PLB; ademhaling met getuite lippen) versus geen ademhalingsoefeningen op dyspneu [Holland 2012 (2)]. In één studie werd geen significant effect gevonden wat betreft dyspneu, noch tijdens dagelijkse bezigheden na 4 weken (gemiddeld verschil -4,00; 95%BI -20,40 tot 12,40) of 12 weken (gemiddeld verschil -10,00; 95%BI -28,89 tot 28,89), noch op het einde van een 6-minuten looptest na 4 weken (gemiddeld verschil 0,00; 95% BI‑0,76 tot 0,76) of 12 weken (gemiddeld verschil -1,00; 95%BI-2,10 tot 0,10). Een andere studie vond een weliswaar klein, maar significant effect op dyspneu na 8 weken (gemiddeld verschil -1,00; 95%BI-1,73 tot -0,27). Na 8-12 weken werd bij gecombineerde analyse een significant effect gevonden van PLB op de dyspneuschaal van de SF-26 (gemiddeld verschil -12,94; 95% BI -22,29 tot -3,60).
Eén studie (n=17) vergeleek het effect op dyspneu van PLB met expiratoire spiertraining [Holland 2012 (2)]. Er was geen significant verschil in dyspneu overdag na 12 weken, gemeten met de dyspneuschaal van de UCSD (gemiddeld verschil -9,0; 95%BI-28,41 tot 10,41). Na 12 weken werd een weliswaar klein, maar significant effect gevonden op dyspneu op het einde van een 6-minuten looptest (gemiddeld verschil -0,90; 95%BI-1,71 tot -0,09).
Eén RCT (n=30) evalueerde het effect van instructie over buikademhaling versus geen instructie op dyspneu [Holland 2012 (2)]. Er werd geen significant verschil gevonden na 4 weken (gemiddeld verschil ‑0,27; 95%BI-0,76 tot 0,22).
Eén RCT (n=29) evalueerde het effect van yoga gedurende 12 weken versus geen yoga op dyspneu [Holland 2012 (2)]. Er werd geen significant effect gevonden op dyspneu op het einde van een 6-minuten looptest (gemiddeld verschil -0,50; 95%BI-0,99 tot 1,99).
Eén studie (n=30) vergeleek het effect van ademhalingsfeedback gecombineerd met oefentherapie versus oefentherapie alleen op dyspneu [Holland 2012 (2)]. Er werd geen significant effect gevonden op dyspneu na een 6-minuten looptest (gemiddeld verschil ‑0,40; 95%BI-1,26 tot 0,46).
Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat
Kanker
In de haalbaarheidsstudie van Barton et al. leek de kwaliteit van leven (gemeten met de EQ-VAS schaal) te verbeteren in de groep met drie sessies ademhalingsoefeningen, maar niet in de groep met één sessie [Barton 2010 (1)]. De resultaten voor de kwaliteit van leven gemeten met de EQ-5D schaal waren niet interpreteerbaar vanwege gebrek aan gegevens.
COPD
In de Cochrane review van Holland et al. werden twee RCT's geïncludeerd die het effect evalueerden van PLB versus geen ademhalingsoefeningen op de kwaliteit van leven, gemeten met de SF-36 [Holland 2012 (2)]. Significante verschillen tussen de beide groepen werden niet gevonden voor globale kwaliteit van leven.
Eén RCT evalueerde het effect van instructie over buikademhaling versus geen instructie op de kwaliteit van leven [Holland 2012 (2)].
Er werd een significant effect gevonden na 4 weken op de totaalscore van de St Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ) (gemiddeld verschil ‑10,51; 95%BI-17,77 tot -3,25).
Eén RCT evalueerde het effect van yoga versus geen ademhalingsoefeningen op de kwaliteit van leven [Holland 2012 (2)]. Er werd een klein, maar significant effect gevonden op de totaalscore van de SGRQ (gemiddeld verschil -5,30; 95% BI-7,82 tot -2,78).
Effect op fysiek functioneren: kritische uitkomstmaat
Geen enkele studie rapporteerde het effect op fysiek functioneren.
Effect op inspanningstolerantie: kritische uitkomstmaat
COPD
In de Cochrane review van Holland et al. werd één RCT geïncludeerd die het effect evalueerde van PLB versus geen ademhalingsoefeningen op de inspanningstolerantie [Holland 2012 (2)]. Er werd na 8 weken een significant effect gevonden op de 6-minuten loopafstand (gemiddeld verschil 50,10; 95% BI 37,21 tot 62,99).
Eén RCT evalueerde het effect van instructie over buikademhaling versus geen instructie op de inspanningstolerantie [Holland 2012 (2)]. Er werd na 4 weken een significant effect gevonden op de 6-minuten loopafstand (gemiddeld verschil 34,67; 95% BI 4,05 tot 65,29).
Twee RCT's evalueerden het effect van yoga versus geen ademhalingsoefeningen op de inspanningstolerantie [Holland 2012 (2)]. Er werd na 3 maanden bij gecombineerde analyse een significant effect gevonden op de 6-minuten loopafstand (gemiddeld verschil 44,51; 95%BI 28,47 tot 60,55).
Eén studie vergeleek het effect van ademhalingsfeedback op inspanningstolerantie met het effect van oefentherapie [Holland 2012 (2)]. Ademhalingsfeedback was geassocieerd met een significant kortere uithouding dan oefentherapie (gemiddeld verschil -15,40 minuten; 95% CI -28,10 tot -2,7).
Twee studies vergeleken het effect van ademhalingsfeedback gecombineerd met oefentherapie versus oefentherapie alleen op de inspanningstolerantie [Holland 2012 (2)]. Geen van beiden vond een significant effect.
Referenties
- 1 - Barton R, English A, Nabb S, et al. A randomised trial of high vs low intensity training in breathing techniques for breathless patients with malignant lung disease: a feasibility study. Lung Cancer. 2010 Dec;70(3):313-9.
- 2 - Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF. Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 10.
- 3 - Marciniuk DD, Goodridge D, Hernandez P, Rocker G, Balter M, Bailey P, et al. Managing dyspnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J. 2011; 18(2): 69-78.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-12-2015
Laatst geautoriseerd : 12-12-2015
Geplande herbeoordeling :
Actualisatie
Deze richtlijn(module) is goedgekeurd op [datum]. IKNL en PAZORI bewaken samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis van richtlijnen
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Algemene gegevens
Initiatief
Platform PAZORI (Palliatieve Zorg Richtlijnen)
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland)
Autoriserende verenigingen
- Specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
- Palliactief
- Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
- Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
De volgende verenigingen stemmen in met de inhoud
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
- Leven met Kanker Beweging (voorheen Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) / Longkanker Nederland
Betrokken verenigingen
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
- Specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
- Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Palliactief
- Leven met Kanker beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) / Longkanker Nederland
- Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Pharmacie (KNMP)
- Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)
Financiering
Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door IKNL De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Het doel is de beste zorg voor iedere patiënt.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.
De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Leidraad voor kwaliteitsstandaarden (december 2014), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. De richtlijn Dyspneu geeft aanbevelingen over diagnostiek, beleid en behandeling van patiënten met (het symptoom) dyspneu in de palliatieve fase en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren. Wanneer de palliatieve fase aanvangt is bij aandoeningen zoals hartfalen en COPD moeilijk aan te geven. Conform de Zorgmodule palliatieve zorg kan hiervoor een ingeschatte levensverwachting van korter dan 1 jaar worden aangehouden [Spreeuwenberg 201346].
Doelpopulatie
De richtlijn is van toepassing op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) met dyspneu in de palliatieve fase (ongeacht de onderliggende aandoening).
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dyspneu in de palliatieve fase, die last hebben van dyspneu (onder andere ten gevolge van kanker, COPD en/of hartfalen), zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten (onder andere longartsen en cardiologen), apothekers, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants en fysiotherapeuten.
Samenstelling werkgroep
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke en beroepsverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Het patiëntenperspectief is vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van een ervaringsdeskundige op het gebied van dyspneu (longkankerpatiënt) en tevens bestuurslid van Longkanker Nederland (lid organisatie van Leven met Kanker Beweging). Bij de uitvoer van het literatuuronderzoek is een methodoloog/ literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroepleden
|
Naam |
Functie |
Werkplek |
Mandatering |
|
Dr. A. de Graeff, voorzitter
|
Internist-oncoloog Hospice-arts |
UMCU, Utrecht Academisch Hospice Demeter, De Bilt |
Palliactief |
|
Drs. A.A.F. Baas |
Longarts |
|
NVALT
|
|
L. van Helsdingen |
Ervaringsdeskundige |
|
Leven met Kanker Beweging Longkanker Nederland |
|
Mw. E. Jordens
|
Verpleegkundig Specialist (MANP) |
Van Weel Bethesda Ziekenhuis, Dirksland |
V&VN PZ |
|
Drs. D. Mitrovic
|
Ziekenhuisapotheker |
Ziekenhuis de Tjongerschans
|
NVZA |
|
Mw. drs. A. Kodde
|
Huisarts |
Haarlem
|
NHG |
|
Drs. P.J. Schimmel
|
Specialist Ouderengeneeskunde |
Zorggroep Noordwest Veluwe, Harderwijk |
Verenso |
Klankbordleden
|
Mw. dr. L. Bellersen |
Cardioloog |
Radboud UMC, Nijmegen |
NVVC
|
|
Mw. J. Brummelhuis |
Verpleegkundig Specialist |
|
V&VN PZ |
|
Mw. S. Visser |
Apotheker |
Transvaal Apotheek, Den Haag |
KNMP |
Ondersteuning
|
Mw. drs. M.G. Gilsing |
adviseur richtlijnen |
Utrecht |
IKNL |
|
Mw. S. Janssen-van Dijk |
secretaresse |
Rotterdam |
IKNL |
|
Dr. J. Vlayen |
literatuuronderzoeker |
|
ME-TA |
Werkgroepleden richtlijn dyspneu voor 2015
2010
A.A.F. Baas, longarts, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel
Z. Zylicz, internist, specialist palliatieve geneeskunde, Dove House hospice, Hull, Engeland
G.M. Hesselmann, oncologieverpleegkundige, UMC Utrecht/Kenniscentrum Palliatieve Zorg Utrecht
2005
A.A.F. Baas, longarts, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel
Z. Zylicz, internist, specialist palliatieve geneeskunde, Dove House hospice, Hull, Engeland
G.M. Hesselmann, oncologieverpleegkundige, UMC Utrecht/Kenniscentrum Palliatieve Zorg Utrecht
1994
Werkgroep palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden Nederland
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen.
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.
De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
Een patiëntvertegenwoordiger nam zitting in de richtlijnwerkgroep (ervaringsdeskundige op het gebied van dyspneu).
Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject heeft de patiëntvertegenwoordiger knelpunten aangeleverd.
- Via de Leven met Kanker Beweging (voorheen NFK) en lidorganisaties (o.a. Longkanker Nederland) en via de Hart en Vaatgroep (lid van de NPCF) is een enquête gehouden voor het inventariseren van de knelpunten.
- De patiëntvertegenwoordiger was aanwezig bij enkele vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. De patiëntvertegenwoordiger heeftde conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- De Leven met Kankerbeweging (o.a. met lid organisatie Longkanker Nederland), de Longfonds patiëntenvereniging en de Hart en Vaatgroep (leden van de NPCF) zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.
- KWF heeft de knelpuntenenquête ter kennisgeving ontvangen en zo ook de conceptrichtlijn in de commentaarfase.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de
praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.
Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen
dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de
palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.
Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een
implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op
landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat
gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden
op www.iknl.nl.
Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om
effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de
verschillende disciplines
Werkwijze
De werkgroep is op 15 september 2014 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van de knelpunten door de werkgroepleden is, door middel van een enquête onder professionals en patiënten(vertegenwoordigers) een knelpunteninventarisatie gehouden. Na het versturen van de enquête hebben 275 professionals en 7 patiënten gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. De twee meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot uitgangsvragen.
Op basis van de uitkomsten van de enquête zijn de onderwerpen medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling van patiënten met dyspneu uitgewerkt volgens de evidence based methodiek GRADE. Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Bij de beantwoording van deze uitgangsvragen verzorgde een externe methodoloog het literatuuronderzoek. Dit betrof het uitvoeren van een systematische literatuursearch, het kritisch beoordelen van de literatuur en het verwerken van de literatuur in evidence tabellen. Daarnaast werd door de methodoloog een concept literatuurbespreking met bijbehorende conclusies aangeleverd voor deze uitgangsvragen. Vervolgens pasten de subwerkgroepleden, na interne discussie met de methodoloog, de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overwegingen en aanbevelingen op.
De overige onderwerpen uit de vorige versie van de richtlijn zijn consensus based herschreven. De werkgroepleden raadpleegden de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen herzien.
De werkgroep heeft gedurende 9 maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is op 9 juni 2015 ter becommentariëring aangeboden op http://pallialine.nl/ en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale werkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. Aan de commentatoren is teruggekoppeld wat met de reacties is gedaan.
De richtlijn is inhoudelijk vastgesteld op 14 september 2015. Ten slotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.