Uitgangsvraag

Hoe kan voorlichting en begeleiding rondom seksualiteit bij patiënten met dwarslaesie het beste vormgegeven worden?

 

Deelvragen

  1. Wanneer starten met / geven van seksuologische voorlichting en begeleiding?
  2. Waaruit moet seksuologische voorlichting en begeleiding bestaan?
  3. Welke deskundigheid is nodig voor het geven van seksuologische voorlichting en begeleiding?

Aanbeveling

Timing seksuologische voorlichting en begeleiding

Bied seksuologische voorlichting en begeleiding (sexual health care) aan gedurende zowel de acute fase, de revalidatiefase als de chronische fase.

 

Aspecten seksuologische voorlichting

Geef tijdens seksuologische voorlichting uitleg over 1) de werking van seksualiteit als bio-psycho-sociaal verschijnsel, waarin lichamelijke (inclusief iatrogene), psychologische (persoonlijke ervaringen en overtuigingen) sociale ((sub)culturele, gender) en relationele aspecten met elkaar interacteren en 2) over de behandelmogelijkheden naar aanleiding van de hulpvraag van de patiënt.

 

Peil de behoefte aan nadere informatie en/of seksuologische begeleiding of lotgenotencontact.

 

Laat seksuologische voorlichting uitvoeren door een zorgprofessional met kennis van dwarslaesie en de impact daarvan op de lichaamsfuncties, activiteiten en participatie.

Implementatietermijn: één tot drie jaar

 

Aspecten van seksuologische begeleiding

Richt seksuologische begeleiding in aan de hand van de vraag van de patiënt en/of de partner.

 

Baseer de seksuologische begeleiding op het bio-psycho-sociale model (BPS). Seksuologische begeleiding is bij voorkeur een multidisciplinaire verantwoordelijkheid.

 

Begeleiding van complexe (fysieke, mentale en/of psychosociale) seksuologische problematiek dient bij voorkeur te worden uitgevoerd door een seksuoloog (erkend door de Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie, NVVS).

 

Waarborg structurele en proactieve multidisciplinaire aandacht voor seksualiteitsvraagstukken bij voorkeur aan de hand van het PLISSIT-model.

Implementatietermijn: één tot drie jaar

 

Van aanbevelingen waar geen implementatietermijn bij staat, wordt verwacht dat zij binnen een jaar na publicatie van de richtlijn geïmplementeerd kunnen zijn.

Inleiding

Seksualiteit na het ontstaan van een dwarslaesie is een belangrijk thema voor patiënten. De vraag is wanneer voorlichting en begeleiding het beste gegeven kunnen worden, welke aspecten hierbij aan bod moeten komen en welke deskundigheid gewenst is.

Conclusies

Zeer laag GRADE

Patiënten met een traumatische dwarslaesie lijken meer geïnteresseerd in seksuologische voorlichting en begeleiding zes maanden na ontslag dan tijdens de opnamefase.

 

Bronnen (Fisher, 2002)

 

Zeer laag GRADE

Patiënten met een traumatische dwarslaesie lijken tevreden over deelname aan en het nut van een seksuologisch voorlichtings- en begeleidingsprogramma.

 

Bronnen (Melnyk, 1979)

Samenvatting literatuur

Algemeen

Er zijn geen vergelijkende onderzoeken gevonden die het effect van seksuologische voorlichting en/of begeleiding vergelijken met geen seksuologische voorlichting en/of begeleiding bij patiënten met dwarslaesie. Er werd één studie (Fisher, 2002) gevonden die onderzoek deed naar de timing van seksuologische voorlichting en begeleiding en één studie die de tevredenheid over een seksuologisch programma evalueerde (Melnyk, 1979).

 

Beschrijving studies

De studie van Fisher (2002) onderzocht bij een steekproef van patiënten met recente traumatische dwarslaesie middels vragenlijstonderzoek de veranderingen in seksuele tevredenheid en activiteit gedurende de klinische revalidatie tot 18 maanden na ontslag. Daarnaast werd gekeken naar de beste timing voor het geven van seksuologische voorlichting en begeleiding. Inclusiecriteria voor deelname waren: gestoorde seksuele functie, interesse om deel te nemen, niet te ziek om deel te kunnen nemen, geen ernstige cognitieve stoornis. Van de 82 patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria, maakten 40 patiënten de studie af. De gemiddelde leeftijd (± standaarddeviatie) van deze 40 patiënten was 36,6 jaar (± 14,7 jaar). Het percentage patiënten met tetraplegie was 57,5% en met paraplegie was 42,5%. De vragenlijst die gebruikt was, was de Sexual Health Needs survey en was op basis van zelfrapportage. De vragen hadden betrekking op activiteiten, zorgen, interesse en aanpassingen op gebied van seksualiteit, de eventuele partner en informatiebehoefte.

 

De studie van Melnyk (1979) onderzocht bij een steekproef van patiënten met traumatische dwarslaesie het effect van een seksuologisch voorlichtings- en begeleidingsprogramma op veranderingen in attitude ten aanzien van een aantal seksuele activiteiten. Daarnaast werd de tevredenheid over het programma na afloop geëvalueerd. Inclusiecriteria voor deelname waren: dwarslaesie van minimaal één jaar oud, minimaal zes maanden na ontslag uit revalidatiecentrum, leeftijd tussen 18 en 40 jaar oud, gestoorde seksuele functie, stabiel en ‘rijp’ genoeg om deel te kunnen nemen aan een dergelijk programma. Van de 100 patiënten die uitgenodigd waren voor deelname, schreven 34 patiënten zich in. Uit deze 34 patiënten werden er 14 geselecteerd voor deelname aan het onderzoeksprogramma en 12 patiënten vormden een controlegroep. De mediane leeftijd van de deelnemende patiënten was 24 jaar. De interventiegroep bestond uit acht patiënten met tetraplegie en zes patiënten met paraplegie en uit 11 mannen en drie vrouwen. De controlegroep bestond uit zes patiënten met tetraplegie en zes patiënten met paraplegie en uit tien mannen en twee vrouwen. Het programma bestond uit zes groepsbijeenkomsten van circa drie uur. Er werd tijdens de bijeenkomsten gebruik gemaakt van onder andere film- en leesmateriaal en groepsdiscussies.

 

Resultaten

Timing van seksuologische voorlichting en begeleiding

In de studie van Fisher (2002) werden patiënten met dwarslaesie via een vragenlijst gevraagd naar seksuele behoeften, activiteiten en tevredenheid. Dit gebeurde op verschillende tijdstippen: tijdens opname en zes, 12 en 18 maanden na ontslag. Uit de studie bleek dat respondenten meer geïnteresseerd waren in seksuologische voorlichting en counseling zes maanden na ontslag dan tijdens opname (p=0,0112). Deze interesse veranderde niet meer significant tussen zes en 18 maanden na ontslag.

 

Patiënttevredenheid

De studie van Melnyk (1979) vond dat 12/14 (86%) deelnemers aan het seksuologisch voorlichtings- en begeleidingsprogramma na afloop tevreden waren over het programma (het werd als leuk en nuttig ervaren). Voor 10/14 (71%) deelnemers droeg het programma bij aan het opener kunnen praten over seksualiteit. Ook hadden deelnemers na afloop van het programma een meer tolerante attitude ten aanzien van bepaalde seksuele activiteiten na afloop van het programma ten opzichte van de attitude voorafgaand aan het programma (p <0,01). Deze verandering in attitude was er niet bij de controlegroep. Alle deelnemers vonden dat seksuologische voorlichting en begeleiding aangeboden moesten worden als onderdeel van het revalidatietraject.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor zowel de uitkomstmaat patiënttevredenheid als timing van seksuologische voorlichting en begeleiding is zeer laag gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (zoals geen randomisatie, ontbreken van controlegroep en geen blindering) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

P          patiënten met dwarslaesie (compleet en incompleet);

I           voorlichting en/of begeleiding met betrekking tot impact dwarslaesie op seksualiteit;

C          geen voorlichting en/of begeleiding;

O         patiënttevredenheid, timing van interventie.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID) en Embase is met relevante zoektermen gezocht naar artikelen over het effect en timing van seksuologische voorlichting en/of begeleiding op patiënttevredenheid. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage. Daarnaast werd er via het SCIRE-project (www.scireproject.com) nog een systematische review gevonden. Via de literatuurlijst van deze review werd er nog één mogelijk geschikte referentie gevonden. De literatuurzoekactie leverde in totaal 387 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) patiënten met een dwarslaesie (compleet en incompleet); 2) vergelijkend onderzoek naar effect van seksuologische voorlichting en/of begeleiding 3) rapportage van de uitkomstmaat patiënttevredenheid of timing van interventie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 14 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 12 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en twee studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Annon, J. The behavioural treatment of sexual problems: Intensive therapy. Honolulu, HI: Enabling Systems 1975.
  2. Bender J. Is Revalidatie aan Seks toe? Een blauwdruk voor seksuologische hulpverlening binnen de revalidatiesetting. Utrecht: Rutgers Nisso Groep. 2005.
  3. Charlifue SW, Gerhart KA, Menter RR, et al. Sexual issues of women with spinal cord injuries. Paraplegia. 1992;30:192-199.
  4. Courtois F, Charvier K. Sexual dysfunction in patients with spinal cord lesions. Handb Clin Neurol. 2015;130:225-45.
  5. Elliot S, McBride K. Sexual and Reproductive Health Following Spinal Cord Injury. In: Eng JJ, Teasell RW, Miller WC, Wet al. Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence. Vancouver. 2014;(version 5.0):1-84.
  6. Fisher TL, Laud PW, Byfield MG, et al. Sexual health after spinal cord injury: a longitudinal study. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:1043-51.
  7. Fronek P, Kendall M, Booth S, et al. A longitudinal study of sexuality training for the interdisciplinary rehabilitation team. Sex Dis. 2011;29(2):87-100.
  8. Fronek P, Booth S, Kendall M, et al. The effectiveness of a sexuality training program for the interdisciplinary spinal cord injury rehabilitation team. Sex Dis. 2005;23(2):51-63.
  9. Gianotten W, Bender J, Post M, et al. Training in sexology for medical and paramedical professionals: A model for the rehabilitation setting. Sexual and Relationship Therapy. 2006;21(3):303-17.
  10. Hess MJ, Hough S. Impact of spinal cord injury on sexuality: broad-based clinical practice intervention and practical application. J Spinal Cord Med. 2012;35(4):211-8.
  11. Kruijver E, Bender JL, Meesters JJL. “Ja! Seks kan gerevalideerd worden!” Revalidatieseksuologie bij Sophia Revalidatie als voorbeeld van good practice. TvS. 2015;39-3:96-100.
  12. Melnyk R, Montgomery R, Over R. Attitude changes following sexual counseling program for spinal cord injured persons. Arch Phys Med Rehabil. 1979;60:601-5.
  13. Sawyer HW, Allen HA, Reisin BL. Microcounseling: A Counselor Training Format Relating to Sexual Concerns of Spinal Cord Injured Woman. Sex Dis. 1983;6:30-37.
  14. Tepper MS. Providing Comprehensive Sexual Health Care in Spinal Cord Injury Rehabilitation: Implementation and Evaluation of a New Curriculum for Health Care Professionals. Seks Dis. 1997;15:131-165.
  15. Tepper MS. Sexual education in spinal cord injury rehabilitation: Current trends and recommendations. Sex Dis. 1992;10(1):15-31.
  16. Valtonen K, Karlsson AK, Siosteen A, Dahlof LG, Viikari-Juntura E. Satisfaction with sexual life among persons with traumatic spinal cord injury and meningomyelocele. Dis Rehab. 2006;28(16):965-76.
  17. WHO Standards for Sexuality Education in Europe. A Framework for policy makers, educational and health authorities and specialists. Cologne: WHO Regional Office for Europe: 2010.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments / limitations

Fisher, 2002

Type of study:

Observational study

 

Country:

USA

 

Source of funding:

Supported in part by the Spinal Cord Injury Model System, National Institute on

Disability Rehabilitation Research, Office of Special Education and Rehabilitative

Services, US Department of Education.

Inclusion criteria:

Individuals with recent SCI admitted to SCI Model Systems Center with evidence of residual motor deficits at least severe enough to affect bowel, bladder, and sexual functioning.

 

Exclusion criteria:

Too ill; uninterested to participate; severe cognitive deficits.

 

N total at baseline:

187 patients were eligible of which 105 were excluded (too ill or uninterested to participate). Of 82 left: 3 later died, 6 withdrew consent and 33 were lost to follow-up.  40 subjects completed follow-up.

 

Important prognostic factors2:

Average age ± SD (n=40):

36.6 ± 14.7 years)

 

Marital status (n=40):

47.5% married vs 52.5% single/divorced/widowed

 

Neurologic impairment (n=40):

Paraplegia incomplete: 15%, paraplegia complete: 27.5%, quadriplegia incomplete: 40%, quadriplegia complete: 12.5%, unknown: 5%

 

 

Intervention:

Administration of Sexual Health Needs Survey.

Developed by members of the National Institute on Disability Rehabilitation Research Model Center and based on the earlier works of Sipski (1993) and White (1993). Sexual health was seen as a composite descriptor that included

several different areas of sexuality. The survey, therefore, included questions regarding sexual activity, sexual concerns, sexual interest, partner sexual factors, educational needs, and sexual adjustment

 

Procedure:

The survey had 2 forms, the first constructed for surveying persons with recent SCI during their inpatient rehabilitation, the second for the surveys at 6, 12, and 18 months.

Many of the 2 forms’ items were identical, but items querying sexual excitability, masturbation, sexual satisfaction, the partner’s sexual enjoyment, the partner’s requests for sex, sexual counselling for the partner, and sexual adjustment were not regarded as pertinent during the inpatient period and not posed to respondents at that time.

For this survey, sexuality was described to respondents “as

being emotional and/or physical, involving or not involving a

partner, including or not including a physical relationship, and encompassing different behaviours such as kissing, touching, self-touch, or sexual intercourse.

Control intervention:

No control intervention

Length of follow-up:

Between initial inpatient rehabilitation and 18 months post-discharge

 

Loss-to-follow-up:

42/82=51%

 

3 died, 6 withdrew consent, 33 lost to follow-up (men were significantly more likely to be lost to follow-up than were women (P=0.0272))

Statistical analysis

Binary responses to the Sexual Health Needs Survey at the

inpatient rehabilitation, 6-, 12-, and 18-month intervals were modelled over time by using longitudinal logistic regression

models with subject treated as a random effect

 

Sexual counseling

Respondents were significantly more interested (P=0.0112) in

sexual information and counseling at 6 months than during their inpatient stay but no different in their interest from 6 to 12 months or from 12 to 18 months.

 

Sexual satisfaction

Sexual satisfaction was rated as significantly less (P=0.0079)

from the pre-SCI period to the 6-month period, with no change

from 6 to 12 months or 12 to 18 months.

 

Sexual activity

Sexual activity decreased very significantly (P<0.0001) from

the preinjury period to the inpatient rehabilitation period. A significant increase (P=0.0002) in sexual activity took place between inpatient rehabilitation discharge and the 6-month survey, although no significant change in sexual activity was noted from 6 to 12 months or from 12 to 18 months.

 

Partner satisfaction

partner enjoyment was rated by respondents at significantly lower levels (P=0.0436) from 6 to 12 months, with no change from 12 to 18 months. No significant change was reported in the quality of relationships with the sexual partner from pre-SCI to 6 months, 6 to 12 months, or 12 to 18 months.

High degree of self-selection in the sample. The sample was limited to individuals who were not too medically involved to be approached, to persons who expressed interest in participating in the

surveys, and, to those who could still be reached for the

3 postdischarge surveys.

 

An additional limitation of the study was that change in marital status at each post-discharge survey was not tracked, which would have afforded clarification of the

relationships between changes in marital status and sexual

health factors.

 

The survey had no open-ended questions, which limited

respondents’ input. Other limitations were that responses were self-reported; only perceptions of behaviour were assessed; and sexual functioning, sexual experiences, and sexual satisfaction may be subject to response bias and subject uncertainty as well as emotional discomfort in reporting.

 

The period of 18 months post-discharge may well be

insufficient for tracking ultimate resumption of sexual satisfaction / activity.

 

No explanation / causal relationships provided for changes in responses over time.

Melnyk, 1979

Type of study:

Observational study

 

Country:

Australia

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Persons who had been treated for traumatic SCI at Victorian spinal injuries unit, Austin hospital Melbourne; between 18 and 40 years of age; had suffered injury at least 1 year before; had been outpatients for at least 6 months; physical capabilities for sexual function impaired by injury; persons approached were considered by the medical director of the SCI unit to have the personal maturity and stability in life style for entry into a sexual counselling program.

 

Exclusion criteria:

None reported

 

N total at baseline:

100 patients were invited. Of the 49 who indicated interest, 34 formally registered for participation in the program. Of this number, 14 were selected for the intervention, and 12 formed the control group.

 

Important prognostic factors2:

Age (n=26):

median age: 24 years

 

Neurologic impairment:

Intervention:

Quadriplegic: 8

Paraplegic: 6

 

Control:

Quadriplegic: 6

Paraplegic: 6

 

Sex:

Intervention:

Men: 11

Women: 3

 

Control:

Men: 10

Women: 2

Intervention:

N=14

Sexual Attitudes and Identity Reassessment Seminars (SAIRS) program.

 

Procedure:

This program consisted of 6 group meetings each of about 3 hours, was conducted in a community health center with facilities designed for wheelchair users. The program was operated by 2 facilitators (women nurses with considerable experience in counselling work , group techniques and administration of inservice courses of on human sexuality for staff members of the SCI unit) and by one of the authors. There was a set theme for each seminar, and information was transmitted  primarily through the use of films,  by suggested reading, and within group discussions.

Control intervention: N=12

No sexual counselling program

 

 

 

Length of follow-up:

10 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

Outcome measures and effect sizes

 

Evaluation report

All 14 participants of SAIRS program felt that a sex education and counselling program should be offered as part of rehabilitation. 86% of subjects enjoyed the program and found it beneficial. 71% felt that as a result of the program they could discuss sex more freely.

 

Sexual attitude scale

Measures were obtained over a period of 10 weeks. In the first week subjects rated the feelings they held about 12 sexual activities on a 5 point scale (1= I feel great about.. 5=I feel repulsed about/by it). The scale was given on the 2nd occasion to all subjects on the 9th week.

 

Intervention:

Significantly (p<0.01) more positive attitude after SAIRS about mutual masturbation with someone of opposite sex, engaging in sex in presence of others, three or more people engaging in intercourse and other sexual activities.

 

Control:

Significantly (p<0.01) more positive attitude about sexual activity with others present.

 

 

 

 

Small sample size

 

No randomisation

 

Possible selection bias (participants selected on criteria such as maturity an stability or are volunteers)

 

Unclear if positive changes in attitude towards sexual activities reflect or have influence on either short-term or long-term behaviour or on sexual satisfaction.

 

Unclear which program characteristics are effective (e.g. whether counselling is more effective with individuals or with groups, effect of partner participation).

 

 

 

Risk of bias tabel

Study reference

 

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to  insufficiently long, or   incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all  important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Fisher 2002

Likely.

High degree of self-selection in the sample. The sample was limited to individuals who were not too medically involved to be approached, to persons who expressed interest in participating in the surveys, and, to those who could still be reached for the

3 postdischarge surveys.

Likely.

42/82=51% lost to follow-up

3 died, 6 withdrew consent, 33 lost to follow-up (men were significantly more likely to be lost to follow-up than were women (P=0.0272)) 

 

Unclear.

The survey had no open-ended questions, which limited respondents’ input. Other limitations were that responses were self-reported.

Likely.

No multivariate statistical analysis performed to adjust for confounding factors.

Melnyk 1979

Likely.

Possible selection bias (participants selected on criteria such as maturity an stability or are volunteers).

Unclear.

Unclear if positive changes in attitude towards sexual activities reflect or have influence on either short-term or long-term behaviour or on sexual satisfaction.

Unclear.

Unclear if positive changes in attitude towards sexual activities reflect or have influence on either short-term or long-term behaviour or on sexual satisfaction.

Likely.

No multivariate statistical analysis performed to adjust for confounding factors.

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. Bias is likely if:  the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if:  the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study  has hard (objective) outcome measures, like death,  blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4.  Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

Overwegingen

Effect van seksuologische voorlichting en begeleiding

Er is zeer weinig literatuur over het effect van seksuologische voorlichting en begeleiding bij patiënten met een dwarslaesie.

 

Eén studie (Melnyk, 1979) vroeg na afloop aan deelnemers van een seksuologisch programma naar de tevredenheid hierover, maar onderzocht niet wat het (lange termijn) effect was op de tevredenheid over de eigen seksualiteit. Wel bleek uit de studie dat deelnemers aan het programma een positievere attitude hadden ten aanzien van bepaalde seksuele activiteiten dan vóór het programma.

 

Hoewel er een gebrek aan wetenschappelijk bewijs is om aan te kunnen tonen of seksuologische voorlichting en begeleiding effect heeft op tevredenheid over het seksuele leven, blijkt uit onderzoeken, waarbij enquêtes onder dwarslaesie patiënten gehouden werden, dat zij hier wel behoefte aan hebben (Charlifue, 1992; Tepper, 1992; Valtonen, 2006). Aandacht voor seksuologische voorlichting en begeleiding kan men beschouwen als adequate vormen van sexual health care, zoals door de WHO geformuleerd (WHO, 2010).

 

Timing van seksuologische voorlichting en begeleiding

Eén studie (Fisher, 2002) keek naar de timing van seksuologische voorlichting en begeleiding. Hieruit kwam naar voren dat patiënten hiervoor meer interesse hebben zes maanden na ontslag dan tijdens de opnamefase. Echter, de steekproef was selectief (strikte inclusiecriteria) en de vraag is in hoeverre de resultaten gegeneraliseerd kunnen worden.

 

Begeleiding van vragen/zorgen omtrent de seksualiteit na dwarslaesie is niet tijdgebonden. Het is van belang dat zorgprofessionals zich realiseren dat vragen/zorgen omtrent de seksualiteit zowel in de acute fase, in de revalidatiefase als in de chronische fase urgent kunnen zijn of worden. Dit is afhankelijk van de omstandigheden van de individuele patiënt en/of diens partner. Ook kunnen vragen/zorgen in de loop der tijd veranderen, mede afhankelijk van de levensfase waarin de patiënt verkeert. Vragen/zorgen kunnen zich voordoen met betrekking tot lichaamsfuncties, activiteiten en participatie. Het is vanwege al deze variabelen niet mogelijk één moment in de tijd aan te wijzen waarop seksuologische voorlichting en/of begeleiding het beste aangeboden kan worden. Daarnaast moet er rekening gehouden worden met het feit dat de gegeven informatie niet altijd beklijft in een stressvolle periode. Om die reden is het geen overbodigheid om op meerdere momenten na te gaan of de patiënt over adequate informatie beschikt. Tenslotte is het een feit dat patiënten over de volle breedte van hun leven een enorm adaptieproces (acceptatie en aanpassing) doormaken en dat zij gaande dit proces andere prioriteiten kunnen stellen en anders in staat kunnen zijn om informatie omtrent seksualiteit te verwerken. Op basis van deze klinische ervaring zijn er drie momenten aan te wijzen waarop seksuologische voorlichting het beste aangeboden kan worden: 1) op enig moment tijdens de acute fase, 2) op enig moment tijdens de revalidatiefase en 3) tijdens de chronische fase.

 

Aspecten van seksuologische voorlichting op basis van best practice/ expert opinion

Er bestaat geen landelijk vastgesteld beleid ten aanzien van seksuologische voorlichting en begeleiding aan patiënten met dwarslaesie. In het behandelkader Dwarslaesie (VRA, 2011) wordt gesproken over het inzetten van een module seksualiteit & relaties tijdens klinische revalidatie. De inhoud van een dergelijke module wordt niet toegelicht.

 

Seksuele vragen/zorgen kunnen zich openbaren op het gebied van lichaamsfuncties, activiteiten en participatie, in te delen en te onderscheiden via de International Classification of Functioning, Disability and Health (het ICF-model).

 

Allereerst is er een onderscheid tussen seksuologische voorlichting en seksuologische begeleiding, hoewel in de praktijk beide aspecten in één en hetzelfde consult kunnen voorkomen. Seksuologische voorlichting aan mensen met een dwarslaesie is feitelijk een vorm van psycho-educatie. In de voorlichting horen uitleg over seksuele problemen die zich kunnen voordoen op het gebied van lichaamsfuncties, activiteiten en participatie aan bod te komen evenals behandelmogelijkheden. Hierbij kan gedacht worden aan uitleg over:

  • de werking van seksualiteit als bio-psycho-sociaal verschijnsel, waarin lichamelijke (inclusief iatrogene), psychologische (persoonlijke ervaringen en overtuigingen) sociale (sub)culturele, gender) en relationele aspecten met elkaar interacteren;
  • de werking van de seksuele respons cyclus in het algemeen bij mannen en vrouwen;
  • psychogene en reflexmatige erecties, zaadlozing en orgasme bij de man;
  • psychogene en reflexmatige opwinding (onder andere lubricatie) en orgasme bij de vrouw;
  • gevolgen voor de fertiliteit bij man en vrouw;
  • risico’s op autonome dysreflexie door seksuele activiteit (bij T6 of hoger);
  • veelvoorkomende psychosociale gevolgen die van invloed kunnen zijn op de intimiteit en/of seksualiteit;
  • alternatieve manieren van seksualiteitsbeleving;
  • indien gewenst uitleg over behandelmethoden bij erectiestoornissen bij de man en lubricatieproblemen bij de vrouw;
  • indien gewenst uitleg over operatieve ingrepen.

 

Peil de behoefte aan nadere informatie en/of seksuologische begeleiding of lotgenotencontact.

 

Geef, voor zover mogelijk en wenselijk, een inschatting van de specifieke gevolgen voor de patiënt, op basis van hoogte en volledigheid van diens dwarslaesie en biedt nazorg.

 

Bij de ontwikkeling van passend en aansprekend voorlichtingsmateriaal kan samenwerking gezocht worden met ervaringsdeskundigen. De Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON) heeft zich ingezet voor de ontwikkeling van het programma Weer Op Weg, waarin ook aandacht voor seksualiteitsvraagstukken is opgenomen. Om het voorlichtingsaanbod makkelijk toegankelijk te maken kunnen moderne technieken en methoden, zoals e-learning, gebruikt worden.

 

Aspecten van seksuologische begeleiding op basis van best practice / expert opinion

Seksuologische begeleiding baseert zich op het bio-psycho-sociale (BPS) model, waarin integraal oog is voor de impact van de dwarslaesie op het lichaam, op het psychisch welbevinden en op de relatie. Hierbij wordt rekening gehouden met de specifieke gesteldheid en medische geschiedenis van de patiënt, de invloed van medicatie, de invloed van emoties (met name verdriet, verlies, rouw, veranderd lichaamsbeeld) en overtuigingen met betrekking tot seksualiteit, met comorbiditeit en tenslotte met sekse-specifieke en culturele aspecten die bij de patiënt en de eventuele partner een rol spelen. De hulpvraag van de patiënt en/of diens partner is altijd leidend.

 

Seksuologische begeleiding kan gericht zijn op adaptatie (acceptatie en aanpassing, alternatieven vinden), seksuele validatie (het zich ontwikkelen als seksueel wezen) als op het zorgvuldig afscheid nemen van seksualiteit.

 

Wanneer het eerdergenoemde adaptatieproces vastloopt, met name waar het gaat om seksuele vormgeving (hoe seks te hebben ondanks beperkingen/belemmeringen), seksuele validatie (het zich ondanks beperkingen/belemmeringen ontwikkelen als seksueel wezen) en de seksuele relatie (coping van en wisselwerking met partner), wordt de inzet van een seksuoloog NVVS, van wie verwacht mag worden dat hij/zij al deze facetten in focus heeft, aanbevolen.

 

Voor meer informatie wordt verwezen naar Courtois et al. (2015) en Bender (2005).

 

Deskundigheid ten aanzien van seksuologische voorlichting en begeleiding

Er is geen onderzoek gedaan naar deskundigheidseisen ten aanzien van het geven van seksuologische voorlichting en begeleiding. Wel blijkt uit enkele onderzoeken het belang van het trainen (kennis, comfort, benadering, attitude) van zorgprofessionals in het geven van seksuologische voorlichting en begeleiding (Fronek, 2011; 2005; Gianotten, 2006; Sawyer, 1983; Tepper, 1997).

 

De Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS) formuleert geen richtlijnen (behoudens de richtlijn Vroegtijdige zaadlozing, 2012), maar wel vaardigheden die de door de NVVS erkende seksuologen verondersteld worden te bezitten, zoals:

  • kennis toepassen van de gevolgen van chronische ziekte en lichamelijke beperking voor seksueel functioneren;
  • kennis toepassen van de belangrijkste gynaecologische en urologische ziektebeelden met potentiële seksuologische gevolgen en/of oorzaken;
  • kennis toepassen van veel voorkomende chronische ziektebeelden met mogelijke seksuele gevolgen;
  • kennis toepassen van de gevolgen van lichamelijke handicaps voor seksueel functioneren;
  • kennis toepassen van interventies gericht op het bevorderen van rouwverwerking en aanpassing.

 

De seksuoloog NVVS wordt verondersteld over bovenstaande adequaat te kunnen communiceren met patiënten en zorgprofessionals.

 

PLISSIT-model

Seksuologische voorlichting en seksuologische begeleiding kunnen bij uitstek in de revalidatiesetting multidisciplinair ingezet worden (Bender, 2005). Het PLISSIT-model (Annon, 1975) kan hierbij als leidraad dienen. PLISSIT vormt het acroniem van Permission, Limited Information, Specific Suggestions en Intensive Therapy. Het is een stepped care model waarbij de interventies worden onderscheiden van eenvoudig (die door alle disciplines kunnen worden uitgevoerd) naar complex (die voorbehouden zijn aan medisch specialist en seksuoloog NVVS) en het verenigt zowel preventieve als curatieve elementen in zich. Het PLISSIT-model is inmiddels ruim 40 jaar oud en heeft zijn robuustheid als waardevol gespreksmodel internationaal bij uiteenlopende doelgroepen bewezen (zie ook het addendum voor meer achtergrondinformatie over het PLISSIT-model).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2017

Laatst geautoriseerd : 01-05-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Dwarslaesie Organisatie Nederland

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

 

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Urologie

Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie

Dwarslaesie Organisatie Nederland

 

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Doel van de richtlijn is om aanbevelingen te geven voor in de praktijk ervaren knelpunten en zo te komen tot meer uniforme en beter afgestemde zorgverlening. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zorgvuldige weging van de laatste wetenschappelijke inzichten, expert opinion en patiëntenvoorkeuren. De richtlijn ondersteunt zorgprofessionals in hun klinische besluitvorming en biedt transparantie naar patiënten en derden. De richtlijn heeft niet tot doel om het hele zorgproces omvattend te beschrijven. Hiervoor wordt verwezen naar onder andere het handboek Dwarslaesierevalidatie en de Zorgstandaard Dwarslaesie.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij of verwijzen naar revalidatiezorg voor patiënten met een traumatische dwarslaesie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. C. van Koppenhagen, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Utrecht (voorzitter)
  • Dr. I. van Nes, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Sint Maartenskliniek te Nijmegen (vicevoorzitter)
  • Drs. W.J. Achterberg, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Reade te Amsterdam
  • Drs. H.M.H. Bongers-Janssen, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Adelante te Hoensbroek (tot 1 maart 2016) en Sint Maartenskliniek te Nijmegen (vanaf 1 maart 2016)
  • Drs. D. Gobets, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Heliomare te Wijk aan Zee
  • Drs. E.M. Maas, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Roessingh te Enschede
  • Dr. E.H. Roels, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Groningen
  • Drs. D.C.M. Spijkerman, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Rijndam Revalidatie te Rotterdam
  • Prof. dr. M.W.M. Post, bijzonder hoogleraar dwarslaesierevalidatie en senior onderzoeker, werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Groningen en De Hoogstraat te Utrecht
  • Drs. R.E. Feller, neurochirurg (NVVN), werkzaam in VU Medisch Centrum te Amsterdam
  • Drs. A.W. Oldenbeuving, neuroloog-intensivist (NVN), werkzaam in Sint Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg
  • Dr. O. Lapid, plastisch chirurg (NVPC), werkzaam in Academisch Medisch Centrum te Amsterdam
  • Dr. B.F.M. Blok, uroloog (NVU), werkzaam in Erasmus MC te Rotterdam
  • E. Kruijver, seksuoloog (NVVS), werkzaam in Sophia Revalidatie te Den Haag en De Hoogstraat te Utrecht
  • J. Dekkers, voorzitter, Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON)
  • F. Penninx, penningmeester, Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON)

 

Met ondersteuning van:

  • J. Tra MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Mogelijke conflicterende belangen met betrekking tot deelname werkgroep

Toelichting

Achterberg

Nee

 

Blok

Nee

 

Bongers-Janssen

Nee

 

Dekkers

Nee

 

Feller

Nee

 

Gobets

Nee

 

Kruijver

Nee

 

Lapid

Nee

 

Maas

Nee

 

Oldenbeuving

Nee

 

Penninx

Nee

 

Post

Nee

 

Roels

Nee

 

Spijkerman

Nee

 

Van Koppenhagen

Nee

 

Van Nes

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van de patiëntenvereniging (Dwarslaesie Organisatie Nederland) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Er is een onderscheid gemaakt tussen aanbevelingen waarvan verwacht wordt dat zij binnen een jaar na publicatie van de richtlijn geïmplementeerd kunnen zijn en tussen aanbevelingen waarvan te verwachten is dat ze niet binnen één jaar na publicatie van de richtlijn overal geïmplementeerd kunnen zijn. De implementatie van deze aanbevelingen heeft meer tijd nodig vanwege een gebrek aan middelen, expertise en/of juiste organisatie van zorg. Of deze aanbevelingen daadwerkelijk in de praktijk gerealiseerd kunnen worden, hangt van de medewerking van meerdere (stakeholder)partijen af.

Er zal na autorisatie van de richtlijn een implementatieplan opgesteld worden voor de aanbevelingen met een implementatietermijn > 1 jaar door het Nederlands-Vlaams Dwarslaesie Genootschap (NVDG).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is er een knelpuntenanalyse gehouden om te inventariseren welke knelpunten er in de praktijk bestaan rondom de zorg voor patiënten met een dwarslaesie. De knelpuntenanalyse vond tijdens een invitational conference plaats. Hiervoor werden alle belanghebbende partijen (stakeholders) uitgenodigd. Knelpunten konden zowel medisch inhoudelijk zijn, als betrekking hebben op andere aspecten zoals organisatie van zorg, informatieoverdracht of implementatie. Voor een overzicht van partijen die uitgenodigd waren, zie bijlage Knelpuntenanalyse (onder aanverwante producten).

De volgende partijen waren aanwezig en hebben knelpunten aangedragen: de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen, Revalidatie Nederland, Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Dwarslaesie Organisatie Nederland, Ergotherapie Nederland, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlands Instituut van Psychologen, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlands Vereniging voor Urologie en de Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie. Een verslag van de invitational conference is opgenomen in de bijlage (Knelpuntenanalyse).

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De knelpunten benoemd tijdens de invitational conference zijn door de werkgroep besproken en geprioriteerd. De geprioriteerde knelpunten zijn omgezet naar uitgangsvragen. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (op de websites van de American Spinal Injury Association (ASIA), de European Association of Urology, the Consortium for Spinal Cord Medicine, het Nederlands Vlaams Dwarslaesie Genootschap, National Clinical Guideline Centre, het National Institute for Clinical Excellence (NICE) en de European Federation of Neurological Societies) en systematische reviews (PubMed en het Spinal Cord Injury Research Evidence (SCIRE) project). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

Er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en deze zijn meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De indicatoren zijn terug te vinden in de bijlage Indicatoren (onder aanverwante producten).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Link: http://richtlijnendatabase.nl/instructies/richtlijnontwikkeling.html.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
  • Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.