Voorkomen pneumonie bij hoge dwarslaesie

Beoordeeld: 01-05-2017

Uitgangsvraag

Hoe kan pneumonie bij hoge dwarslaesie het beste voorkomen worden?

Aanbeveling

Bepaal de longfunctie met ten minste FVC, FEV1, PEF en PCF bij risicopatiënten (laesieniveau hoger dan T12) gedurende het eerste jaar na ontstaan van de dwarslaesie bij opname in het revalidatiecentrum, elke zes weken tijdens de klinische revalidatieperiode en vervolgens bij voorkeur jaarlijks.

Leer patiënten technieken om de hoestkracht te vergroten bij zwakke hoest (PCF <270l/min).

Start met airstacken al dan niet in combinatie met manuele hoestondersteuning bij een PCF <270 l/min of VC <50% of VC <1500ml, driemaal daags 10 tot 15 keer.

Overweeg op een hiermee ervaren afdeling het inzetten van de mechanische insufflatie-exsufflatie therapie indien de PCF >270 l/min door middel van airstacken en manuele hoestondersteuning niet bereikt wordt en bij een PCF van <160 l/min.

Overweeg het gebruik van een elastische buikband op basis van een longfunctieonderzoek zittend met en zonder buikband.

Vaccineer patiënten met een beperkte longfunctie ten gevolge van een dwarslaesie tegen influenza.

Overweeg training van de ademhalingsspieren (inspiratory en/of expiratory muscle training; normocapnische hyperventilatie; buik- en pectoralisspiertraining door middel van elektrostimulatie) bij patiënten met een dwarslaesie boven T12.

Overweeg bij tetraplegen met een restrictief beperkte longfunctie en tekenen van obstructie het gebruik van beta-mimetica.

Van aanbevelingen waar geen implementatietermijn bij staat, wordt verwacht dat zij binnen een jaar na publicatie van de richtlijn geïmplementeerd kunnen zijn.

Overwegingen

Oorzaak

De ademhaling wordt bij een dwarslaesie primair bedreigd door denervatie van de ademhalingsspieren afhankelijk van de hoogte en compleetheid van de dwarslaesie.

De longfunctie wordt door de dwarslaesie restrictief beperkt. Potentiële gevolgen hiervan zijn alveolaire hypoventilatie, verminderde hoestkracht en het ontstaan van thoraxrigiditeit, waardoor vermindering van de long compliance. Verminderde hoestkracht kan leiden tot onvoldoende sputumevacuatie met als mogelijk gevolg het ontstaan van atelectase en pneumonie.

Naast de denervatie van de ademhalingsspieren kan ook een disbalans tussen sympathicus en parasympaticus de ademhaling negatief beïnvloeden. Vanuit het ruggenmerg ter hoogte van thoracale 1 tot 4 vindt de sympathische innervatie van de longen via de grensstreng plaats. In tegenstelling tot de parasympatische innervatie vanuit de hersenzenuw nervus vagus kan de sympathische innervatie ten gevolge van een dwarslaesie verstoord zijn. De hierdoor veroorzaakte disbalans met overwegen van de parasympaticus kan leiden tot bronchoconstrictie en toename van secretie door de bronchiale klieren.

Aanvullende literatuur interventies

Bovenstaande gevolgen vergroten de kans op respiratoire complicaties (atelectase, sputumstase, pneumonie, compliance-vermindering). Er is een aantal therapeutische interventies mogelijk om bovenstaande gevolgen te compenseren met het doel om respiratoire complicaties te voorkomen. Er is echter nauwelijks wetenschappelijke onderbouwing hiervoor bij mensen met een dwarslaesie.

De aanbevelingen voor de diverse interventies in internationale richtlijnen (Consortium for spinal cord medicine, 2005; Bott, 2009; McKim, 2011) zijn vaak gebaseerd op onderzoek op het gebied van neuromusculaire aandoeningen of worden gedaan op basis van expert opinion.

De interventies kunnen in drie groepen worden ingedeeld:

1. manieren van LVR (long volume recruitment) en hoestondersteuning:

airstacken al dan niet in combinatie met hoestondersteuning (manuele compressie);
manuele compressie;
mechanische insufflatie-exsufflatie therapie (bijvoorbeeld cough assist);
glosso pharyngeal breathing (kikkeren);
ademhalingsoefeningen zonder weerstand (Bodin, 2003).

2. fysiotherapeutische interventies (Estenne, 1989):

buikband;
respiratory muscle training, isocapnic hyperpnea;
electrostimulatie van abdomen- en pectoralisspieren;
conventionele pectoralis spiertraining.

3. medicamenteus:

betamimetica, parasympathicolytica;
vernevelen met NaCl;
vaccinatie (griep, pneumokokken).

Groep 1 Manieren van LVR en hoestondersteuning

LVR in combinatie met hoestondersteuning heeft tot doel het voorkomen van sputum retentie / stimuleren van sputumklaring. Hiermee kan de hoeststroomsterkte toenemen waardoor het ophoesten van sputum verbetert. LVR zonder hoestondersteuning wordt ook gebruikt met de intentie om de longcompliance te onderhouden. De indicatie voor deze interventies wordt gesteld op basis van de gemeten longfunctie. Aanbevelingen ten aanzien van longfunctie-afkapwaardes waaronder interventies aanbevolen worden zijn gebaseerd op ervaringen bij neuromusculaire aandoeningen (ALS en Duchenne). Een hoestkracht gemeten door middel van de Peak Cough Flow (PCF, ook wel hoeststroomsterkte) van kleiner dan 160 l/min wordt als onvoldoende geacht voor een efficiënte hoest; een hoestkracht van PCF >160 l/min als voldoende om sputum op te hoesten (Bach, 1993; Finder, 2004).

Airstacken

Maximale insufflatie voorafgaand aan een hoest al dan niet manueel of mechanisch ondersteund verbetert de expiratieflow en daarmee de hoesteffectiviteit (Trebbia, 2005). LVR onderhoudt de beweeglijkheid van de thorax indien driemaal daags 10 tot 15 keer toegepast (Kang, 2000). Enige wetenschappelijke onderbouwing van LVR voor het voorkomen van respiratoire complicaties is alleen op het gebied van neuromusculaire aandoeningen te vinden (Bach, 1997; Tzeng, 2000).

Manuele compressie

Het effect van LVR (al dan niet in combinatie met manuele hoestondersteuning) op de longfunctie en de hoestkracht van mensen met een dwarslaesie is recent wetenschappelijk beschreven. Bij een groep van 15 complete tetraplegen wordt een forse verbetering van de hoeststroomsterkte gemeten tot bijna normale waarden door gebruik van airstacking in combinatie met manuele hoestondersteuning (abdominale compressie) (Torres-Castro, 2014). Jeong en Yoo onderzochten het effect van 6 weken airstacken bij tetraplegen met significante verbetering van de PCF ten opzichte van de controlegroep (Jeong, 2015).

Tijdens een respiratoire infectie zal de hoestkracht afnemen. Indien de hoestkracht groter is dan PCF 270 l/min, al dan niet in combinatie met hoestondersteuning, is de kans op respiratoire insufficiëntie tijdens een respiratoire infectie klein (Bach, 1997). Ook een afname van de vitale capaciteit onder 1500ml of 50% van de voorspelde waarde is gerelateerd aan een inefficiënte hoestkracht (Kang, 200; Hanayama, 1997).

Hoestondersteuning

De bovengenoemde internationale richtlijnen zijn het erover eens dat bij een PCF van <270l/min met LVR al dan niet in combinatie met manuele hoestondersteuning gestart moet worden met het doel de PCF naar >270l/min te verbeteren. Lukt dit niet of is de PCF<160l/min wordt geadviseerd met mechanische insufflatie-exsufflatie therapie te starten. Deze aanbevelingen worden gedaan op basis van beperkt bewijs op het gebied van neurodegeneratieve aandoeningen, maar zijn sterke aanbevelingen gezien de potentiele voordelen van de interventies de risico’s overtreffen.

Glosso pharyngeal breathing (GPB)

GPB kan door de patiënt zelfstandig zonder hulp worden uitgevoerd om lucht te stapelen en zo de maximale expiratoire flow te verbeteren (Montero, 1967; Bach, 2012). Het instrueren van GPB aan patiënten vergt oefening.

Ademhalingsoefeningen zonder weerstand

Ademhalingsoefeningen zoals diepe inademing al dan niet in combinatie met incentive spirometrie (bijvoorbeeld tri-flow) is een standaardbehandeling bij patiënten na een pneumonie, atelectase, bronchitis of postoperatieve bedrust. Bodin (2003) heeft onderzoek gedaan naar het effect bij tetraplegen, waarbij verbetering werd gezien van totale longcapaciteit, vitale capaciteit en residueel volume.

Complicaties

Hoewel LVR al tientallen jaren worden toegepast zijn complicaties zelden beschreven. Vermeld worden een duodenumruptuur door breath stacking bij een kind en twee patiënten met pneumothorax bij CoughAssist (Westermann, 2011). Volgens Bach (1994) bestaat er bij mensen met een hoge dwarslaesie kans op bradycardie en in combinatie met hypotensie kans op syncope.

Groep 2 Fysiotherapeutische interventies

Ook de interventies in deze groep worden in internationale richtlijnen grotendeels geadviseerd op basis van zeer laag wetenschappelijk bewijs en expert opinion, waarbij het voorkomen van respiratoire complicaties niet is onderzocht.

Buikband

De longfunctie (FVC, geforceerd expiratoir secondevolume (FEV1)) is bij tetraplegen in lig- vaak beter dan in zithouding (Green, 1983; Linn, 2000). Gebruik van een buikband kan verslechtering van de longfunctie in zit tegen gaan. Bij tetraplegen wordt door gebruik van een buikband een verbetering van expiratoire piekflow, vitale capaciteit, geforceerde vitale capaciteit (FVC), maximaal expiratoire monddruk (MEP) en inspiratoire capaciteit (IC) beschreven (Bake, 1972; Boaventura, 2003; Bodin, 2005; Goldman, 1986; Wadsworth, 2012; Julia, 2011). Daarnaast heeft het gebruik van een elastische buikband in zithouding positieve invloed op de rompstabiliteit en de vaak voorkomende orthostatische hypotensie. De elastische buikband is een veilige interventie.

Muscle training

Op het gebied van respiratory (inspiratory and expiratory) muscle training is er 2013 een Cochrane review verschenen (Berlowitz, 2013). Een meta-analyse van 11 studies met 212 tetraplegen liet een significante verbetering zien van vitale capaciteit, MIP en MEP. Er was geen effect op FEV1 en dyspnoe. Respiratoire complicaties werden inconsequent gerapporteerd waardoor geen meta-analyse mogelijk was op deze uitkomstmaat. Er zijn geen complicaties ten gevolge van respiratory muscle training beschreven.

Postma (2015) heeft een associatie laten zien tussen verbetering van MIP en verbetering van hoestcapaciteit (PCF).

Isocapnische hyperpnoea wordt in de internationale richtlijnen niet genoemd. Het betreft een technisch complexere trainingsmethode vergeleken met inspiratory muscle training (IMT).

Electrostimulatie

De Britse guideline (Bott, 2009) doet een aanbeveling voor elektrostimulatie van de buikspieren en pectoralisspier gebaseerd op een RCT met significante verbetering van expiratoire piekflow (PEF), FEV1, FVC, MEP en maximaal inspiratoire monddruk (MIP) (Cheng, 2006). Ook waren er minder respiratoire complicaties tijdens de follow-up periode.

Spierkrachttraining van de pectoralis spier

Ook conventionele krachttraining van de pectoralisspier zou bij tetraplegen effect kunnen hebben op de hoestkracht volgens Estenne (1989).

Groep 3 Medicamenteus:

Betamimetica

Het gebruik van bronchodilatatoren (sympatomimetica, parasympatolytica) bij tetraplegen heeft het doel om de disbalans tussen sympaticus en parasympaticus te reduceren. Drie pre/post studies beschrijven het positieve effect van ipratropium en metaproterenol op de longfunctie (FEV1) (Spungen, 1993; Almenoff, 195; Schilero, 2004). Eén RCT toont het positieve effect van salmeterol op de longfunctie aan (FVC, FEV1, PEF, MIP, MEP) bij chronische tetraplegen na een behandeling van vier weken (Grimm, 2006). Het effect van salbutamol op de longfunctie (FVC, FEV1, PEF) van recente tetraplegen is onderzocht in één RCT (Barrat, 2012). Ipratropium zou door anticholinerge effecten bronchiaal secreet indikken en surfactant release blokkeren (Consortium for spinal cord medicine, 2005). The Spinal Cord Injury Research Evidence (SCIRE) Project (https://scireproject.com/about-scire-project/) doet op basis van bovenstaande literatuur de aanbeveling om bronchodilatatoren te overwegen bij tetraplegen met tekenen van een obstructieve longfunctie. Ook de Amerikaanse richtlijn geeft het gebruik ter overweging aan (Consortium for spinal cord medicine, 2005).

Vernevelen met NaCl

Als aanvulling op bovengenoemde methodes kan bij bronchiaal slijm met hoge viscositeit, vernevelen met NaCl het verwijderen van slijm vergemakkelijken (Stolzmann, 2010; Postma, 2009).

Vaccinaties

Er zijn geen studies op het gebied van dwarslaesie en vermindering van incidentie van influenza of pneumokokkenpneumonie door vaccinatie. Desondanks vallen mensen met een dwarslaesie en een beperkte longfunctie binnen de indicatiecriteria voor influenzavaccinatie.

Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu doet expliciet geen aanbeveling voor pneumokokkenvaccinatie bij chronische longziekte (RIVM, 2011). Wanneer dwarslaesie met longfunctiebeperking wordt gezien als een chronische longziekte dan wordt er dus geen aanbeveling voor gedaan.

Samenvattend

Er is zeer beperkt wetenschappelijk onderzoek gedaan naar het voorkomen van respiratoire complicaties door interventies bij patiënten met een beperkte longfunctie ten gevolge van een dwarslaesie. De bewijskracht van de gevonden literatuur is zeer laag. Internationale aanbevelingen worden gedaan op basis van expert opinion en voor een groot deel gebaseerd op literatuur vanuit neuromusculaire aandoeningen zoals Duchenne en ALS. Overeenkomstig met een dwarslaesie is hierbij de restrictieve longfunctiebeperking ten gevolge van een verlamming; onderscheidend de progressiviteit van de neuromusculaire aandoening. Waar literatuur op het gebied van voorkomen van respiratoire complicaties ontbreekt, wordt gekeken naar literatuur over verbetering van de longfunctie en met name de hoeststroomsterkte.

Airstacken al dan niet in combinatie met manuele hoestondersteuning wordt internationaal met name aanbevolen gebaseerd op onderzoek naar verbetering van hoeststroomsterkte bij neuromusculaire aandoeningen. Recent is op dit gebied ook dwarslaesie-onderzoek gepubliceerd. De handeling is voor patiënt en mantelzorger makkelijk aan te leren en de kosten zijn laag. Naast verbetering van de hoeststroomsterkte kan hierdoor de bewegelijkheid van de thorax onderhouden worden. Er zijn weinig complicaties bekend uit het verleden.

De mechanische insufflatie-exsufflatie therapie, internationaal aanbevolen bij een PCF van <160 l/min, vergt ervaring van de professionele gebruiker. De aanschafkosten zijn in vergelijking met het airstacken duidelijk hoger. Door de in te stellen insufflatie- en exsufflatiedrukken en de drukmeters is controle van de behaalde drukken mogelijk. De toepassing ervan is weinig belastend voor het personeel. Er lijkt geen meerwaarde te zijn ten opzichte van manuele hoestondersteuning (zie literatuursearch).

De elastische buikband wordt in Nederlandse dwarslaesiecentra al veel gebruikt ter vermindering van orthostatische hypotensie bij tetraplegen. Een eventueel positief effect op de longfunctie is makkelijk door middel van een longfunctieonderzoek vast te stellen. De kosten zijn gering.

De Cochrane review op het gebied van training van de ademhalingsspieren laat verbetering van een aantal longfunctie-parameters (VC, MIP, MEP) zien, echter niet van de hoeststroomsterkte. Er zijn geen complicaties beschreven. Volgens bovenstaande literatuursearch lijkt dat normocapnische hyperventilatie effect heeft op het voorkomen van respiratoire complicaties, voor inspiratory muscle training is dit niet duidelijk. Normocapnische hyperventilatie is technischer duidelijk complexer uit te voeren. Beide methodes vergen een lichamelijke inspanning alsook een tijdsinvestering.

Er is op basis van één RCT enig bewijs voor buik- en pectoralisspiertraining door middel van electrostimulatie ter verbetering van hoestkracht en vermindering van respiratoire complicaties.

Voor het gebruik van bronchodilatatoren is er met name bewijs voor beta-mimetica en het effect op de longfunctie. Een mogelijk effect op het voorkomen van respiratoire complicaties is niet onderzocht.

Onderbouwing

Achtergrond

Respiratoire complicaties behoren tot de belangrijkste doodsoorzaak bij mensen met een hoge dwarslaesie (Ostherthun, 2014). De ademhaling wordt bij een dwarslaesie primair bedreigd door denervatie van de ademhalingsspieren afhankelijk van de hoogte en compleetheid van de dwarslaesie. De longfunctie wordt door de dwarslaesie restrictief beperkt. Potentiële gevolgen hiervan zijn alveolaire hypoventilatie, verminderde hoestkracht en het ontstaan van thoraxrigiditeit, waardoor vermindering van de long compliance. Hierdoor ontstaat een verhoogd risico op respiratoire complicaties. Door inzet van gerichte interventies kan dit risico mogelijk beperkt worden.

Veelvoorkomende afkortingen

FVC: geforceerde vitale capaciteit

FEV1: geforceerd expiratoir secondevolume

MIP: maximaal inspiratoire monddruk

MEP: maximaal expiratoire monddruk

PCF: peak cough flow, ook wel hoeststroomsterkte

PEF: expiratoire piekflow

Conclusies

zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een effect is van inspiratory muscle training in aanvulling op gebruikelijke zorg op het aantal respiratoire complicaties bij patiënten met een dwarslaesie en een verminderde longfunctie.

Bronnen (Postma, 2014)

zeer laag GRADE

Er zijn aanwijzingen dat normocapnische hyperpnoe training leidt tot een reductie in het aantal respiratoire complicaties bij patiënten met een dwarslaesie en een verminderde longfunctie.

Bronnen (Van Houtte, 2008)

zeer laag GRADE

Het is mogelijk datneuromuscular electrical stimulation leidt tot een reductie in het aantal respiratoire complicaties bij patiënten met een dwarslaesie en een verminderde longfunctie.

Bronnen (Cheng, 2006)

zeer laag GRADE

Er lijkt geen effect te zijn van mechanische insufflatie-exsufflatie therapie in vergelijking met manuele hoestondersteuning op het aantal heropnames vanwege respiratoire complicaties bij patiënten met een dwarslaesie en een verminderde longfunctie.

Bronnen (Crew, 2010)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Van de vier studies waren drie randomized controlled trials (Postma, 2014; Van Houtte, 2008; Cheng, 2006) en één observationele studie (Crew, 2010). Hieronder volgt een beschrijving per studie.

De randomized controlled trial van Postma 2014 werd uitgevoerd in Nederland. In de studie werden 44 patiënten van vier revalidatieklinieken geïncludeerd met een dwarslaesie op T12 of hoger en een verminderde longfunctie. Patiënten met een progressieve of psychiatrische aandoening, onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal, medische instabiliteit, afhankelijkheid van beademing of een tracheostomie werden geëxcludeerd. De patiënten werden willekeurig ingedeeld bij gebruikelijke zorg in combinatie met een inspiratory muscle training (vijfmaal per week training van de inhalatiespieren gedurende acht weken met een hoge intensiteit) of alleen gebruikelijke zorg (spierkrachtoefeningen, functionele training, twee lessen over algemene aspecten van de ademhaling en ademhalingsproblemen). De patiënten waren gemiddeld 47 jaar oud (standaarddeviatie van 14,3 jaar) en 68% had een tetraplegie bij het begin van de studie. Voor opname in het revalidatiecentrum was 48% van de patiënten mechanisch beademd geweest. De patiëntgroepen waren vergelijkbaar aan het begin van de studie voor de meeste karakteristieken, echter alle zes patiënten met een respiratoire aandoening (vier met COPD, twee met astma) waren ingedeeld in de controlegroep. De patiënten werden gevolgd tot een jaar na ontslag uit de revalidatiekliniek, waarbij 14 patiënten (zeven uit de interventiegroep, zeven uit de controlegroep) zijn uitgevallen vanwege medische complicaties, weigering van verdere deelname, niet meer te contacteren of het ontstaan van psychiatrische aandoeningen. Van deze 14 uitvallers hadden er tien voldoende meetmomenten om toch meegenomen te worden in de per-protocol analyse, met als gevolg dat de data van 40 patiënten zijn geanalyseerd. De patiënten waren niet geblindeerd voor het ontvangen van een interventie. De uitkomst respiratoire complicaties werd gemeten door artsen te vragen of de patiënt in het eerste jaar na ontslag uit de revalidatiekliniek was behandeld voor respiratoire complicaties. Er is niet gerapporteerd of deze arts op de hoogte was van de allocatie van de patiënten. Tevens werden patiënten bevraagd op kortademigheid, toegenomen slijmvorming, koorts door een respiratoire infectie of andere ademhalingsproblemen. Omdat in het huidige literatuuronderzoek alleen respiratoire infecties, pneumonie en atelectase als uitkomsten zijn gedefinieerd, zijn alleen de respiratoire complicaties zoals gerapporteerd door de artsen in de studie meegenomen. Respiratoire complicaties zoals gerapporteerd door patiënten in de studie worden daarmee uitgesloten.

De randomized controlled trial van Van Houtte (2008) werd uitgevoerd in België. In de studie werden 14 patiënten van de revalidatieafdeling van een Universitair ziekenhuis geïncludeerd met een dwarslaesie tussen C4 en T11, meer dan zes weken na de laesie, AIS A, B of C, zelf ademend, en reeds gemobiliseerd in de rolstoel. Patiënten met een leeftijd boven de 70 jaar, meer dan zes maanden na de laesie, symptomatische infectie met koorts of aanwezigheid van een ernstige aandoening of trauma die training onmogelijk maakt werden geëxcludeerd. Patiënten werden gematcht op hoogte van de laesie en willekeurig ingedeeld bij normocapnische hyperpnoe training (30 minuten lang snel en diep inademen (30 tot 40% van de maximale vrijwillige ventilatie en een ademfrequentie van 30 tot 45 ademteugen per minuut), viermaal per week gedurende acht weken met toename in volume of frequentie wanneer eerder gestelde doelen behaald werden) of dezelfde behandeling met een subklinische intensiteit (langzaam en diep inademen (15% van de maximale vrijwillige ventilatie en een ademfrequentie van 15 tot 25 ademteugen per minuut), viermaal per week gedurende acht weken). De patiënten waren gemiddeld 43 jaar oud (spreiding van 17 tot 66 jaar). Van de patiënten was 50% tijdens de revalidatie mechanisch beademd geweest. De patiëntgroepen waren aan het begin van de studie vergelijkbaar voor de meeste karakteristieken, waarbij het grootste verschil de maximale inspiratoire monddruk was (p=0,085). Echter, de patiënten in de controlegroep hadden voor studiedeelname meer respiratoire complicaties dan de patiënten in de experimentele groep, wat een vertekend beeld in de uitkomsten kan geven. De patiënten werden gevolgd tot zestien weken na start van de studie, waarbij geen patiënten zijn uitgevallen. De patiënten waren niet geblindeerd voor het ontvangen van een interventie, maar omdat de controlegroep ook een interventie ontving (op subklinische intensiteit) is een eventuele vertekening van de resultaten hierdoor vermoedelijk klein. De uitkomst respiratoire complicaties werd gemeten door reguliere bezoeken aan een onafhankelijke arts die niet op de hoogte was van het doel van de studie of de allocatie van de patiënten. Respiratoire complicaties was hierbij gedefinieerd vanuit een klinisch perspectief, dus wanneer de patiënt symptomen had welke werden bevestigd door de arts.

De randomized controlled trial van Cheng (2006) werd uitgevoerd in Taiwan. In de studie werden 26 patiënten geïncludeerd die in de laatste drie maanden waren opgenomen met een traumatische dwarslaesie (ASIA-classificatie A of B) tussen 3 en 7 cervicaal. Er is geen beschrijving gegeven van de setting waarin de patiënten werden geïncludeerd. Patiënten met een primaire longaandoening, cardiovasculaire problemen, een bekende abdominale pathologie, een hoofdwond met een mentale aandoening, of de aanwezigheid van respiratoir falen met een tracheostomie of beademing werden uitgesloten van studiedeelname. De 13 patiënten in de interventiegroep ondergingen het gebruikelijke revalidatieprogramma met onderdelen als passief doorbewegen van gewrichten, oefeningen in lighouding zitbalans- en functionele training van de bovenste extremiteiten in combinatie met neuromusculaire elektrische stimulatie (NMES). Bij de NMES werden elektrodes bilateraal op de pectoralis en buikwandspieren geplakt, waarna deze middels elektrische pulsen werden gestimuleerd. De 13 patiënten in de controlegroep ondergingen alleen het gebruikelijke revalidatieprogramma. De patiënten waren gemiddeld 37 jaar oud. De patiënten uit de interventie- en controlegroep lijken vergelijkbaar op een aantal algemene karakteristieken en longfunctie parameters, maar statistische analyses ontbreken. De uitkomst pulmonale complicaties werd na zes maanden gevraagd aan de patiënten. Pulmonale complicaties waren hierbij gedefinieerd als bronchopneumonie of atelectase zoals te zien op röntgenfoto’s en klinische symptomen als dyspneu, profuus sputum of koorts. Alleen patiënten die tot en met het laatste meetmoment hebben deelgenomen zijn meegenomen in de statistische analyse; er wordt geen informatie gegeven over hoeveel patiënten gedurende de studie zijn uitgevallen. De allocatieprocedure is onduidelijk beschreven en patiënten zijn niet geblindeerd voor interventie- of controlegroep. De uitkomsten werden gemeten door patiënten te vragen of ze pulmonale complicaties hadden, volgens een set klinische criteria. Het is uit de beschrijving in het artikel onduidelijk hoe patiënten deze klinische criteria (bijvoorbeeld afwijkingen op een röntgenfoto) gebruikt hebben.

De retrospectieve cohortstudie met voor-na vergelijking van Crew 2010 werd uitgevoerd in de Verenigde Staten. In de studie werden 40 patiënten geïncludeerd die poliklinisch gebruik maakten van de dwarslaesie services (middels een lokale database, geen verdere details beschreven) van een gezondheidszorgnetwerk, waarvan 26 patiënten een chronische dwarslaesie hadden. Voor deze richtlijn is alleen gekeken naar de resultaten van patiënten met een chronische dwarslaesie. Patiënten die kort na ontslag uit het ziekenhuis overleden of die minder dan een jaar aan medische dossiers hadden voor en na het starten van de mechanische insufflatie-exsufflatie therapie (bijvoorbeeld CoughAssist) werden geëxcludeerd. Er zijn geen verdere in- of exclusiecriteria gerapporteerd. Het aantal ziekenhuisopnames vanwege respiratoire complicaties in het jaar voor en na de start van mechanische insufflatie-exsufflatie werd vergeleken bij de patiënten met een chronische dwarslaesie. Voordat patiënten mechanische insufflatie-exsufflatie therapie kregen, werd de patiënten en hun mantelzorgers geleerd om manueel de hoest te ondersteunen. De patiënten waren gemiddeld 58 jaar oud (standaarddeviatie van 12,9 jaar). De patiënten hadden gemiddeld 22,5 jaar een dwarslaesie (standaarddeviatie 15,1 jaar) en hadden allemaal de classificatie tetraplegie. Van de 26 patiënten met een chronische dwarslaesie waren er tien met minder dan een jaar aan medische dossiers voor en na de therapie, waardoor zij niet meegenomen zijn in de analyse. Uiteindelijk is de data van 16 patiënten geanalyseerd. Omdat de data zijn geanalyseerd van dezelfde patiënten voor en na start van de therapie zijn de twee groepen goed vergelijkbaar. De uitkomst ziekenhuisopname vanwege respiratoire complicaties werd gemeten door de ziekenhuisopnames in de medische dossiers te categoriseren als respiratoir of niet-respiratoir. Deze categorisatie werd gedaan door een dossieronderzoeker, waarbij 20 opnames door een tweede dossieronderzoeker zijn gecontroleerd zonder dat verschillen werden gevonden. Vervolgens werden de respiratoire complicaties genoteerd uit zowel de respiratoire als niet-respiratoire ziekenhuisopnames. In de studie ontbreekt een vergelijking met patiënten die geen mechanische insufflatie-exsufflatie therapie ontvangen.

Resultaten

Omdat de studies verschillen in hoe ze de uitkomstmaat respiratoire complicaties hebben gedefinieerd zijn de resultaten per studie weergegeven en niet per uitkomstmaat.

In de studie van Postma (2014) was het aantal complicaties te laag om een effect te vinden van gebruikelijke zorg in combinatie met het volgen van het trainingsprogramma (inspiratory muscle training) ten opzichte van gebruikelijke zorg alleen op het aantal respiratoire complicaties. Het aantal complicaties was drie (bovenste luchtweginfectie, pneumonie en nachtelijke dyspneu) in de trainingsgroep, en twee (bovenste luchtweginfectie en nachtelijke dyspneu) in de controlegroep. Dit levert een odds ratio op van 1,78 (95% betrouwbaarheidsinterval van 0,26 tot 12,01) met p=0,55. Vanwege het grote betrouwbaarheidsinterval als gevolg van het lage aantal complicaties dient men voorzichtig te zijn met de interpretatie van de odds ratio.

In de studie van Van Houtte (2008) werd een significant lager aantal respiratoire complicaties gevonden bij patiënten die normocapnische hyperpnoe training ondergingen dan wanneer dezelfde training werd ondergaan met subklinische intensiteit (één om 14, p<0.001 volgens de methode zoals beschreven in Pocock (2006). In het artikel is dit verschil niet statistisch getest). Hierbij zijn meerdere respiratoire complicaties gevonden in dezelfde patiënten; hiervoor is niet gecorrigeerd. Wanneer wordt gekeken naar het aantal patiënten dat een respiratoire complicatie kreeg, was dit in de normocapnische hyperpnoe training significant lager dan in de controlegroep (één om zeven, OR=0,02, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,00 tot 0,45). Echter, wederom is het aantal complicaties erg laag en is het risico op een vertekend beeld groot als gevolg van het verschil in respiratoire complicaties voorafgaand aan de studie.

In de studie van Cheng (2006) hadden patiënten in de interventiegroep significant minder longontsteking of atelectase dan patiënten in de controlegroep (1 om 6, p=0,05).

In de studie van Crew 2010 werd geen verschil gevonden tussen het aantal ziekenhuisopnames vanwege ademhalingsproblemen (gemiddeld 0,314 (SD=0,291) voor mechanische insufflatie-exsufflatie om 0,208 (SD=0,308) na start van mechanische insufflatie-exsufflatie, p=0,21). Het aantal patiënten dat complicaties had gekregen is niet gerapporteerd.

In géén van de studies werden bijwerkingen of complicaties van interventies gerapporteerd.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat respiratoire complicaties is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; zie de tabellen voor quality assessment); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid vanwege het verschil in setting waarin de studies zijn uitgevoerd met de Nederlandse situatie, met uitzondering van de studie van Postma, 2014); en het geringe aantal patiënten en kleine aantal complicaties (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is het beleid rondom preventie van respiratoire complicaties (respiratoire infectie, pneumonie en atelectase) bij patiënten met een dwarslaesie en (restrictief) beperkte longfunctie in de revalidatiefase?

P patiënten met een dwarslaesie en verminderde longfunctie;

I 1) Airstacking, 2) manuele compressie, 3) hoestondersteuning, 4) vaccinatie, 5) medicatie (betamimetica, parasympathicolytica, combivent);

C andere interventies;

O incidentie van respiratoire complicaties (respiratoire infectie, pneumonie, atelectase); indien niet voldoende resultaten eventueel intermediaire uitkomstmaten (sputumstase, compliantie).

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte respiratoire infectie, pneumonie en atelectase voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar dwarslaesie, interventies ter preventie van respiratoire complicaties en (randomized) controlled trials of observationeel onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage. De literatuurzoekactie leverde 202 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) onderzoek bij patiënten met een dwarslaesie in combinatie met een (restrictief) beperkte longfunctie; 2) inzet van een interventie ter preventie van respiratoire complicaties; 3) een vergelijking tussen interventies of tussen interventie en controle; 4) respiratoire complicaties als uitkomstmaat beschreven in de studie; en 5) uitgevoerd in de revalidatiefase. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 24 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 21 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel). Een aanpassing van de zoekstrategie met een extra zoekterm leverde 23 aanvullende treffers op, wat resulteerde in de selectie van twee aanvullende artikelen. Na raadpleging van de volledige tekst werd één studie geëxcludeerd.

Resultaten

Veel studies zijn geëxcludeerd omdat ze niet respiratoire complicaties als uitkomstmaat hadden, maar indirecte maten als longfunctieparameters (bijvoorbeeld hoestkracht of ademvolume). In meerdere studies is een associatie gevonden tussen longfunctieparameters, respiratoire complicaties (Stolzmann, 2010; Postma, 2009) en mortaliteit (Garshick, 2005; Danilack, 2014), maar er geen verband gelegd tussen verbetering in deze longfunctieparameters en de preventie van respiratoire complicaties.

De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van de vijf studies die aan alle inclusiecriteria voldeden zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen interventie onderzoek en observationeel onderzoek.

Referenties

Almenoff PL, Alexander LR, Spungen AM, et al. Bronchodilatory effects of ipratropium bromide in patients with tetraplegia. Paraplegia. 1995;33(5):274-7.
Bach JR, Ishikawa Y, Kim H. Prevention of pulmonary morbidity for patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest. 1997;112(4):1024-8.
Bach JR. Amyotrophic lateral sclerosis. Communication status and survival with ventilatory support. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists. 1993;72(6):343-9.
Bach JR. Noninvasive respiratory management of high level spinal cord injury. The journal of spinal cord medicine. 2012;35(2):72-80.
Bach JR. Update and perspective on noninvasive respiratory muscle aids. Part 2: The expiratory aids. Chest. 1994;105(5):1538-44.
Bake B, Fugl-Meyer AR, Grimby G. Breathing patterns and regional ventilation distribution in tetraplegic patients and in normal subjects. Clinical science. 1972;42(2):117-28.
Barratt DJ, Harvey LA, Cistulli PA, et al. The use of bronchodilators in people with recently acquired tetraplegia: a randomised cross-over trial. Spinal cord. 2012;50(11):836-9.
Berlowitz DJ, Tamplin J. Respiratory muscle training for cervical spinal cord injury. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;7:Cd008507.
Boaventura CM, Gastaldi AC, Silveira JM, et al. Effect of an abdominal binder on the efficacy of respiratory muscles in seated and supine tetraplegic patients. Physiotherapy. 2003;89(5):290-95.
Bodin P, Fagevik Olsen M, Bake B, et al. Effects of abdominal binding on breathing patterns during breathing exercises in persons with tetraplegia. Spinal cord. 2005;43(2):117-22.
Bodin P, Kreuter M, Bake B, et al. Breathing patterns during breathing exercises in persons with tetraplegia. Spinal cord. 2003;41(5):290-5.
Bott J, Blumenthal S, Buxton M, et al. Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. Thorax. 2009;64(Suppl 1):i1-51.
Cheng PT, Chen CL, Wang CM, et al. Effect of neuromuscular electrical stimulation on cough capacity and pulmonary function in patients with acute cervical cord injury. Journal of rehabilitation medicine. 2006;38(1):32-6.
Consortium for spinal cord medicine. Respiratory management following spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. The journal of spinal cord medicine. 2005;28(3):259-93.
Danilack VA, Stolzmann KL, Gagnon DR, et al. Associations with chest illness and mortality in chronic spinal cord injury. The journal of spinal cord medicine. 2014;37(6):662-9.
Estenne M, Knoop C, Vanvaerenbergh J, et al. The effect of pectoralis muscle training in tetraplegic subjects. The American review of respiratory disease. 1989;139(5):1218-22.
Finder JD, Birnkrant D, Carl J, et al. Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy: ATS consensus statement. American journal of respiratory and critical care medicine. 2004;170(4):456-65.
Garshick E, Kelley A, Cohen SA, et al. A prospective assessment of mortality in chronic spinal cord injury. Spinal cord. 2005;43(7):408-16.7.
Goldman JM, Rose LS, Williams SJ, et al. Effect of abdominal binders on breathing in tetraplegic patients. Thorax. 1986;41(12):940-5.
Green M, Moxham J. Respiratory muscles. In: DC F, TL P, eds. Recent advances in respiratory medicine. Ediburgh: Churchill Livingstone. 1983.
Grimm DR, Schilero GJ, Spungen AM, et al. Salmeterol improves pulmonary function in persons with tetraplegia. Lung. 2006;184(6):335-9.
Hanayama K, Ishikawa Y, Bach JR. Amyotrophic lateral sclerosis. Successful treatment of mucous plugging by mechanical insufflation-exsufflation. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists. 1997;76(4):338-9.
Jeong JH, Yoo WG. Effects of air stacking on pulmonary function and peak cough flow in patients with cervical spinal cord injury. Journal of physical therapy science. 2015;27(6):1951-2.
Julia PE, Sa'ari MY, Hasnan N. Benefit of triple-strap abdominal binder on voluntary cough in patients with spinal cord injury. Spinal cord. 2011;49(11):1138-42.
Kang SW, Bach JR. Maximum insufflation capacity. Chest. 2000;118(1):61-5.
Kang SW, Bach JR. Maximum insufflation capacity: vital capacity and cough flows in neuromuscular disease. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists. 2000;79(3):222-7.
Linn WS, Adkins RH, Gong H, Jr., et al. Pulmonary function in chronic spinal cord injury: a cross-sectional survey of 222 southern California adult outpatients. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2000;81(6):757-63.
McKim DA, Road J, Avendano M, et al. Home mechanical ventilation: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Canadian respiratory journal : journal of the Canadian Thoracic Society. 2011;18(4):197-215.
Montero JC, Feldman DJ, Montero D. Effects of glossopharyngeal breathing on respiratory function after cervical cord transection. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1967;48(12):650-3.
Osterthun R, Post MW, van Asbeck FW, et al. Causes of death following spinal cord injury during inpatient rehabilitation and the first five years after discharge. A Dutch cohort study. Spinal cord. 2014;52(6):483-8.
Postma K, Bussmann JB, Haisma JA, et al. Predicting respiratory infection one year after inpatient rehabilitation with pulmonary function measured at discharge in persons with spinal cord injury. Journal of rehabilitation medicine. 2009;41(9):729-33.
Postma K, Vlemmix LY, Haisma JA, et al. Longitudinal association between respiratory muscle strength and cough capacity in persons with spinal cord injury: An explorative analysis of data from a randomized controlled trial. Journal of rehabilitation medicine. 2015;47(8):722-6.
RIVM. LCI-richtlijn Pneumokokkose - invasieve pneumokokkenziekte - Primaire preventie. 2011. [Available from: http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Pneumokokkose_invasieve_pneumokokkenziekte#Primaire.
Schilero GJ, Grimm D, Spungen AM, et al. Bronchodilator responses to metaproterenol sulfate among subjects with spinal cord injury. Journal of rehabilitation research and development. 2004;41(1):59-64.
Spungen AM, Dicpinigaitis PV, Almenoff PL, et al. Pulmonary obstruction in individuals with cervical spinal cord lesions unmasked by bronchodilator administration. Paraplegia. 1993;31(6):404-7.
Stolzmann KL, Gagnon DR, Brown R, et al. Risk factors for chest illness in chronic spinal cord injury: a prospective study. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists. 2010;89(7):576-83.
Torres-Castro R, Vilaro J, Vera-Uribe R, et al. Use of air stacking and abdominal compression for cough assistance in people with complete tetraplegia. Spinal cord. 2014;52(5):354-7.
Trebbia G, Lacombe M, Fermanian C, et al. Cough determinants in patients with neuromuscular disease. Respiratory physiology & neurobiology. 2005;146(2-3):291-300.
Tzeng AC, Bach JR. Prevention of pulmonary morbidity for patients with neuromuscular disease. Chest. 2000;118(5):1390-6.
Wadsworth BM, Haines TP, Cornwell PL, et al. Abdominal binder improves lung volumes and voice in people with tetraplegic spinal cord injury. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2012;93(12):2189-97.
Westermann E, Verweij-van den Oudenrijn L, Gaytant M, et al. Longvolumerekrutering bij dreigend respiratoir falen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3371.

Evidence tabellen

Study reference	Study characteristics	Patient characteristics ²	Intervention (I)	Control (C) ³	Follow-up	Outcome measures and effect size ⁴	Comments
Postma, 2014	Type of study: Single-blinded multicenter randomized controlled trial. Setting: Four rehabilitation centres with specialized spinal cord injury units. Country: The Netherlands Source of funding: Child rehabilitation fund [Kinderrevalidatie Fonds Adriaanstichting]	Inclusion criteria: People with SCI admitted for initial inpatient rehabilitation; motor level T12 or higher; American Spinal Injury Association Impairment Scale (ASIA) grade A, B, C, or D 24 ; age 18 to 70 years; and impaired pulmonary function (forced expiratory volume in 1 second (FEV 1) below 80% of the predicted value). Exclusion criteria: Progressive diseases, a psychiatric condition that interfered with constructive participation; insufﬁcient comprehension of the Dutch language; medical instability, ventilator dependency, and the presence of tracheostomy. N total at baseline: I: 22 C: 22 Important prognostic factors²: Age mean (SD):* I: 47.1 (14.1) C: 46.6 (14.9) Sex, n (%): I: 1/19 (5.3%) female C: 3/21 (14.3%) female Tetraplegia, n (%): I: 12 (63.2%) C: 18 (85.7%) Mechanic ventilation, n (%): I: 9 (47.4%) C: 10 (47.6%) Premorbid respiratory diseases, n (%): I: 0 (0%) C: 6 (28.6%) Groups were comparable for most reported characteristics.	Five weeks after the start of the active inpatient rehabilitation, patients started resistive inspiratory muscle training, 5 times a week during 8 weeks, according to an interval-based, high-intensity protocol in addition to usual care.	Usual care (including passive range of motion, muscle strength exercises, and functional training) and 2 standardized educational lessons on general aspects of respiratory function and respiratory complications.	Length of follow-up: Baseline, 1 week after the intervention period, 9 weeks after the intervention period, and 1 year after discharge of inpatient rehabilitation. Loss-to-follow-up: I: 7 (31.8%) Reasons: medical complications/problems (n=3), declined further participation (n=2), psychiatric condition (n=1). C: 7 (31.8%) Reasons: declined further participation (n=3), unable to contact (n=2), medical complications (n=1) psychiatric condition (n=1).	Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Respiratory complications: I: 3 (upper respiratory tract infection, pneumonia, and nocturnal dyspnea) C: 2 (upper respiratory tract infec- tion and nocturnal dyspnea) OR = 1.78 (95%CI 0.26-12.01) P=0.55	Low number of participants; 7 patients lost to follow-up in both groups, but only 3 patients in the intervention group and 1 patient in the control group were excluded from the analyses.
Crew, 2010	Type of study: Retrospective cohort study with before-after comparison Setting: Outpatient spinal cord injury services Country: United States of America Source of funding: Veterans Affair Puget Sound Health Care System and Centers for Disease Control and Prevention.	Inclusion criteria: Patients with chronic spinal cord injury receiving mechanical insufflation-exsufflation therapy. Exclusion criteria: Died shortly after hospital discharge; Less than one year of information from hospitalization records both pre- and post-intervention available. N total at baseline: 40 patients with spinal cord injury and mechanical insufflation-exsufflation therapy of which 26 patients with chronic spinal cord injury, of which 16 with enough information. Important prognostic factors²:** Age mean (SD): 58.3 (12.9) Duration of injury, mean (SD): 22.5 (15.1) Due to the before-after measurement in the same group of patients, groups were comparable for most reported characteristics.	Mechanical insufflation-exsufflation therapy (CoughAssist) (B)	Before mechanical insufflation-exsufflation therapy (CoughAssist) (A)	Length of follow-up: One year Loss-to-follow-up: Unclear; 10 patients were excluded due to not having information about 1 year before and after intervention.	Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Respiratory hospitalization rates, mean (SD): B: 0.314 (0.291) A: 0.208 (0.308) P=0.21	Only the results of the before-after comparison are reported in this evidence table.
Van Houtte, 2008	Type of study: Randomized controlled trial Setting: Department of Rehabilitation of a University hospital. Country: Belgium Source of funding: Not reported	Inclusion criteria: Acute spinal cord injury with lesion level between C4 and T11; At least 6 weeks between time of lesion and study inclusion; ASIA impairment classification A, B or C; Ventilatory independent; Able to sit upright in the wheelchair. Exclusion criteria: Age over 70 years; >6 months spinal cord injury; Symptomatic infection characterized by fever; Presence of severe conditions or trauma making training impossible. N total at baseline: I: 7 C: 7 Important prognostic factors²: Age mean (SD): I: 42.7 (14,7) C: 40.6 (14.0) Sex, n (%): I: 2 (28.6%) female C: 0 (0%) female Groups were comparable for most reported characteristics, however the patients in the control group had more respiratory complications before training compared to the patients intervention group.	Normocapnic hyperpnoea training with fast and deep breathing (30-40% of maximal voluntary ventilation and breathing frequency of 30-45 breaths/min) for 30 min, 4 times per week for 8 weeks. Frequency and tidal volume were increased when targets were reached.	Normocapnic hyperpnoea training with slow and deep breathing (15% of maximal voluntary ventilation and breathing frequency of 15-25 breaths/min) for 30 min, 4 times per week for 8 weeks.	Length of follow-up: After 4 and 8 weeks during training; 8 weeks after training. Loss-to-follow-up: I: 0 (0%) C: 0 (0%)	Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Number of respiratory complications during the study course, n: I: 1 C: 14 P<0.001**** Number of patients with respiratory complications during the study course, n: I: 1 C: 7 OR = 0.02 (95% CI: 0.00-0.45), P=0.02	Patients in the control group had more complications before the training programme compared to the patients in the intervention group, which might influence the number of respiratory complications during the training programme. The low number of patients hampers the interpretation of the study results.
Cheng, 2006	Type of study: Randomized controlled trial Setting: Not reported Country: Taiwan (probably) Source of funding: National Science Council of the Republic of China, Taiwan	Inclusion criteria: Patients with traumatic cervical cord injury with complete tetraplegia (ASIA classification A and B) between the 4^th and 7^th cervical cord in the last 3 months. Exclusion criteria: Patients with primary lung disease, cardiovascular problems, evidence of abdominal pathology, head injury with mental illness, presence of respiratory failure from tracheostomy or ventilator. N total at baseline: I: 13 C: 13 Important prognostic factors²: Age, mean (SD) I: 34.7 C: 38.8 (14.9) Sex, n (%) I: 2 (15.4%) female C: 3 (23.1%) female Peak expiratory flow % of predicted, % (SD): I: 33.7% (9.6) C: 43.7% (11.4) Groups appear comparable for most reported characteristics, no statistical tests were reported.	Conventional rehabilitation program plus neuromuscular electrical stimulation: application of surface electrodes over the motor points of the clavicular portion of the bilateral pectoralis and abdominal muscles, through which electrical pulses were delivered. Pulse characteristics are described in the paper.	Conventional rehabilitation program for spinal cord injury, such as passive range of motion, mattress exercise, sitting balance or upper extremity functional training.	Length of follow-up: After 4 weeks therapy, 3- and 6 months follow-up. Loss-to-follow-up: None reported.	Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Number of patients with respiratory complications during the study course, n: I: 1 (7.7%) C: 6 (43.1%) OR = 0.10 (95% CI 0.01, 0.98), P=0.05	Although the country is not specified in the paper, the first author and financial supporter are both from Taiwan.
Peterson, 1999	Type of study: Retrospective cohort study Setting: Spinal cord injury center Country: United States of America Source of funding: US Department of Education’s National Institute on Disability and rehabilitation Research, Special Projects and Demonstrations for Spinal Cord Injuries (in part; other funding is not reported).	Inclusion criteria: C3-4 tetraplegia consecutively admitted for initial rehabilitation; Requiring total, 24h a day ventilator support upon admission; Successfully weaned by the time they were discharged. Exclusion criteria: None reported. N total at baseline: I: 19 C: 23 Important prognostic factors²: Age, mean (SD): I: 31 (13.85) C: 29 (11.86) Spontaneous vital capacity, l (SD): I: 0.63 (0.34) C: 0.70 (0.55) Ventilator tidal volume on admission, l (SD): I: 1.01 (0.16) C: 1.08 (0.31) Pneumonia on admission, n (%): I: 1 (5%) C: 2 (9%) Groups were comparable for most reported characteristics.	Higher tidal volumes at two weeks post admission (> 20ml/kg of ideal body weight)	Lower tidal volumes at two weeks post admission (≤20ml/kg of ideal body weight)	Length of follow-up: During hospitalization: average time of hospitalization was not reported. Loss-to-follow-up: I: 0 (0%) C: 0 (0%)	Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): New onset atelectasis in patients who were clear at discharge, n (%): I: 12/14 (86%) C: 1/3 (33%) P=0.05 New diagnosis of pneumonia, n (%): I: 1 (5%) C: 3 (13%) P=0.39 Chest tubes, n (%): I: 1 (5%) C: 0 (0%) P=0.27 Adult respiratory distress syndrome, n (%) I: 0 (0%) C: 1 (4%) P=0.36	No information about the duration of hospitalization and potential differences in duration of hospitalization between high and low tidal volume groups. No follow-up after hospital discharge. Low number of complications hampers the interpretation of the study results. It is not reported on what information the choice was made for high or low tidal volumes.

* Characteristics were reported only for patients included in the analyses (n=40 instead of n=44).

** Only patients with at least one year of hospitalization records before and after mechanical insufflation-exsufflation therapy were included (n=16 instead of n=40).

*** Prognostic factors were reported for all 26 patients with chronic spinal cord injury.

**** Statistical difference is calculated by means of the test described in Pocock 2006. The simplest statistical test: how to check for a difference between treatments. BMJ 2006;332:1256-8 (z-score = (a-b)/√(a+b)), of which the reliability is diminished by the low number of events (n=15) and the inability to correct for multiple events in the same patient.

Notes:

Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Risk of bias tabel

Study reference

(first author, publication year)

Describe method of randomisation¹

Bias due to inadequate concealment of allocation?²

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?⁴

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?⁵

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?⁶

(unlikely/likely/unclear)

Postma, 2014

Computer generated stratified randomisation (stratification by FEV₁<60% or ≥60%) and consecutively numbered, concealed envelopes.

Unlikely.

Likely.

Although blinding of patients for receiving a training programme is not possible, this results in a potentially higher risk of bias. In addition, no sham intervention was used.

Unclear.

No blinding of care providers is reported.

Likely.

Functional measurements were performed by a research assistant not aware of the group allocation. However, physicians were asked whether patients received treatment of respiratory complications in the last year, with potential recall bias.

Unlikely.

All measures described in the Netherlands Trial Register and in the methods were reported in the results.

Likely.

In total, 14 of the 44 patients were lost to follow-up, although only 4 patients were excluded from the analyses.

Likely.

A per-protocol analysis was performed in which only patients were included who followed the protocol and had at least one follow-up measurement.

Van Houtte, 2008

Patients were matched according to lesion level and randomly assigned with sealed envelopes to either an experimental group or a control group.

Unlikely.

Control patients received a sham intervention.

Unclear.

No blinding of care providers is reported.

Unlikely.

Respiratory complications were evaluated at regular visits by an independent physician, who was unaware of the purpose of the study or the allocation of treatment.

Unlikely.

All measures described in the methods were reported in the results. No protocol was found in the WHO International Clinical Trials Registry Platform.

Unlikely.

No patients were lost to follow-up.

Unlikely.

No patients were lost to follow-up or switched between intervention and control.

Cheng, 2006

Simple block randomization; no further description

Unclear

Allocation procedure only very generally described.

Likely.

Although blinding of patients for receiving a training programme is not possible, this results in a potentially higher risk of bias. In addition, no sham intervention was used.

Unclear.

No blinding of care providers is reported.

Unclear.

“At the 6-month follow-up, patients were asked about frequency and severity of pulmonary complications throughout this period. Pulmonary complication was defined as any kind of bronchopneumonia or atelectasis. Bronchopneumonia or atelectasis was diagnosed if the chest X-film showed pneumonic patches, increasing infiltrations or atelectasis. Clinically, patients had symptoms such as dyspnoea, profuse sputum or fever that needed antibiotics and intensive chest care including sputum suction, oxygen inhalation and bronchodilator treatment.”

Unlikely.

All measures described in the methods were reported in the results. No protocol was found in the WHO International Clinical Trials Registry Platform

Likely.

Only patients who finished the follow-up examination were included in the analyses. No information is provided about how many patients did not finish the follow-up examination.

Likely.

Only patients who finished the follow-up examination were included in the analyses.

Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Study reference

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?¹

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?²

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?⁴

(unlikely/likely/unclear)

Crew, 2010

Likely.

Of the 26 included patients with chronic spinal cord injury, only 16 had sufficient information for the before-after study.

Unlikely.

The patients who had sufficient information were compared one year before and after prescription of the mechanical insufflation-exsufflation device.

Unclear.

Blinding of medical record assessors for assignment of patients to the insufflation-exsufflation gropu or control group was not reported.

Likely.

Statistical tests were performed by means of Wilcoxon signed-rank test. No multivariable tests were performed.

Peterson, 1999

Unclear.

Patients were assigned to the groups according to the tidal volumes two weeks after admission. However, it is unclear how the choice was made for high or low volumes; this is potentially related to the patients’ condition at the time.

Likely.

Respiratory complications were only measured during hospitalization. No information on duration of hospitalization was reported.

Unclear.

Blinding of medical record assessors for assignment of the patient to the high or low tidal volume group was not reported.

Likely.

Statistical tests were performed by means of t-tests for continuous variables and Chi square tests for frequency variables. No multivariable tests were performed.

Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2017

Laatst geautoriseerd : 01-05-2017

Geplande herbeoordeling :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
Dwarslaesie Organisatie Nederland

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Urologie

Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie

Dwarslaesie Organisatie Nederland

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Doel van de richtlijn is om aanbevelingen te geven voor in de praktijk ervaren knelpunten en zo te komen tot meer uniforme en beter afgestemde zorgverlening. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zorgvuldige weging van de laatste wetenschappelijke inzichten, expert opinion en patiëntenvoorkeuren. De richtlijn ondersteunt zorgprofessionals in hun klinische besluitvorming en biedt transparantie naar patiënten en derden. De richtlijn heeft niet tot doel om het hele zorgproces omvattend te beschrijven. Hiervoor wordt verwezen naar onder andere het handboek Dwarslaesierevalidatie en de Zorgstandaard Dwarslaesie.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij of verwijzen naar revalidatiezorg voor patiënten met een traumatische dwarslaesie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Dr. C. van Koppenhagen, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Utrecht (voorzitter)
Dr. I. van Nes, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Sint Maartenskliniek te Nijmegen (vicevoorzitter)
Drs. W.J. Achterberg, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Reade te Amsterdam
Drs. H.M.H. Bongers-Janssen, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Adelante te Hoensbroek (tot 1 maart 2016) en Sint Maartenskliniek te Nijmegen (vanaf 1 maart 2016)
Drs. D. Gobets, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Heliomare te Wijk aan Zee
Drs. E.M. Maas, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Roessingh te Enschede
Dr. E.H. Roels, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Groningen
Drs. D.C.M. Spijkerman, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Rijndam Revalidatie te Rotterdam
Prof. dr. M.W.M. Post, bijzonder hoogleraar dwarslaesierevalidatie en senior onderzoeker, werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Groningen en De Hoogstraat te Utrecht
Drs. R.E. Feller, neurochirurg (NVVN), werkzaam in VU Medisch Centrum te Amsterdam
Drs. A.W. Oldenbeuving, neuroloog-intensivist (NVN), werkzaam in Sint Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg
Dr. O. Lapid, plastisch chirurg (NVPC), werkzaam in Academisch Medisch Centrum te Amsterdam
Dr. B.F.M. Blok, uroloog (NVU), werkzaam in Erasmus MC te Rotterdam
E. Kruijver, seksuoloog (NVVS), werkzaam in Sophia Revalidatie te Den Haag en De Hoogstraat te Utrecht
J. Dekkers, voorzitter, Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON)
F. Penninx, penningmeester, Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON)

Met ondersteuning van:

J. Tra MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Mogelijke conflicterende belangen met betrekking tot deelname werkgroep	Toelichting
Achterberg	Nee
Blok	Nee
Bongers-Janssen	Nee
Dekkers	Nee
Feller	Nee
Gobets	Nee
Kruijver	Nee
Lapid	Nee
Maas	Nee
Oldenbeuving	Nee
Penninx	Nee
Post	Nee
Roels	Nee
Spijkerman	Nee
Van Koppenhagen	Nee
Van Nes	Nee

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van de patiëntenvereniging (Dwarslaesie Organisatie Nederland) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Er is een onderscheid gemaakt tussen aanbevelingen waarvan verwacht wordt dat zij binnen een jaar na publicatie van de richtlijn geïmplementeerd kunnen zijn en tussen aanbevelingen waarvan te verwachten is dat ze niet binnen één jaar na publicatie van de richtlijn overal geïmplementeerd kunnen zijn. De implementatie van deze aanbevelingen heeft meer tijd nodig vanwege een gebrek aan middelen, expertise en/of juiste organisatie van zorg. Of deze aanbevelingen daadwerkelijk in de praktijk gerealiseerd kunnen worden, hangt van de medewerking van meerdere (stakeholder)partijen af.

Er zal na autorisatie van de richtlijn een implementatieplan opgesteld worden voor de aanbevelingen met een implementatietermijn > 1 jaar door het Nederlands-Vlaams Dwarslaesie Genootschap (NVDG).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is er een knelpuntenanalyse gehouden om te inventariseren welke knelpunten er in de praktijk bestaan rondom de zorg voor patiënten met een dwarslaesie. De knelpuntenanalyse vond tijdens een invitational conference plaats. Hiervoor werden alle belanghebbende partijen (stakeholders) uitgenodigd. Knelpunten konden zowel medisch inhoudelijk zijn, als betrekking hebben op andere aspecten zoals organisatie van zorg, informatieoverdracht of implementatie. Voor een overzicht van partijen die uitgenodigd waren, zie bijlage Knelpuntenanalyse (onder aanverwante producten).

De volgende partijen waren aanwezig en hebben knelpunten aangedragen: de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen, Revalidatie Nederland, Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Dwarslaesie Organisatie Nederland, Ergotherapie Nederland, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlands Instituut van Psychologen, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlands Vereniging voor Urologie en de Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie. Een verslag van de invitational conference is opgenomen in de bijlage (Knelpuntenanalyse).

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De knelpunten benoemd tijdens de invitational conference zijn door de werkgroep besproken en geprioriteerd. De geprioriteerde knelpunten zijn omgezet naar uitgangsvragen. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (op de websites van de American Spinal Injury Association (ASIA), de European Association of Urology, the Consortium for Spinal Cord Medicine, het Nederlands Vlaams Dwarslaesie Genootschap, National Clinical Guideline Centre, het National Institute for Clinical Excellence (NICE) en de European Federation of Neurological Societies) en systematische reviews (PubMed en het Spinal Cord Injury Research Evidence (SCIRE) project). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Matig	Er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en deze zijn meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De indicatoren zijn terug te vinden in de bijlage Indicatoren (onder aanverwante producten).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Link: http://richtlijnendatabase.nl/instructies/richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Dwarslaesierevalidatie

Dwarslaesierevalidatie

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies