Dwarslaesierevalidatie

Initiatief: VRA Aantal modules: 24

Niet-medicamenteuze en medicamenteus niet-reguliere behandeling

Afhankelijk van gehanteerde definities en onderzochte populatie wordt neuropathische pijn - dat wil zeggen neuropathische pijn op of onder het laesieniveau (volgens de International Spinal Cord Injury Pain Classification (ISCIP); Bryce, 2012) - bij 40 tot 92% van alle volwassenen met een dwarslaesie als probleem aangegeven (Hunt, 2021; Adriaansen, 2013; Müller, 2016).

 

Langdurige pijn kan een grote negatieve impact hebben op het dagelijks leven. Het kan leiden tot beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, tot verlies van werk en sociale contacten en tot depressie. Mensen met pijn ervaren een verminderde kwaliteit van leven ten opzichte van lotgenoten zonder pijn (Mann, 2013). Naarmate pijn langer bestaat, kunnen er factoren bijkomen die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn. Chronische pijn is daarmee een multifactorieel probleem waarbij somatische factoren interactief verbonden zijn met psychologische en sociale (culturele) factoren. Onderlinge interacties tussen deze factoren bepalen uiteindelijk de aard en ernst van de pijn en de pijngerelateerde beperkingen. Voor de beoordeling en behandeling van een persoon met pijn is het van belang om alle mogelijke bijdragende factoren in kaart te brengen en te komen tot een integraal biopsychosociaal behandelplan, waarin de persoon wordt geholpen richting zelfmanagement en functioneren ondanks pijn (zie hiervoor ook de richtlijn 'Chronische pijnrevalidatie').

 

Neuropathische pijn wordt in de praktijk zowel medicamenteus als niet-medicamenteus behandeld. De medicatie heeft vaak maar bij enkele personen voldoende effect en veel mensen ervaren hinderlijke bijwerkingen waardoor de middelen weer worden gestaakt. Tegenwoordig worden niet-medicamenteuze en medicamenteus niet-reguliere behandelingen steeds meer toegepast (complementaire geneeskunde) en soms zelfs geïntegreerd in de reguliere behandeling (integrale geneeskunde). Onderzoek laat zien dat 78% van de mensen met chronische pijn bij dwarslaesie één of meer niet-medicamenteuze en/of medicamenteus niet-reguliere behandelingen gebruikt (Crul, 2024). De behandeling kan primair gericht zijn op de behandeling van de pijn of ervaren worden als afleiding en/of ontspanning, met als gevolg hiervan mogelijk ook een (kortdurend) positief effect op pijn. Afleiding van de aandacht van pijn wordt ook beschreven als behandeling bij chronische pijn in de NHG-richtlijn ‘Pijn’. Echter, wordt afleiding dan omschreven als meditatie, sociale contacten en activiteiten zoals hobby’s, muziek en natuur.

 

Deze module is opgedeeld in de volgende submodules:

    • Beweging
    • Massage en aanverwante manuele technieken
    • Transcutane elektrische neurostimulatie (TENS)
    • Extended reality 
    • Psychologische behandeling 
    • Cannabis
    • Acupunctuur 
    • Transcraniële stimulatie 

Onderbouwing

  1. Adriaansen JJ, Post MW, de Groot S, van Asbeck FW, Stolwijk-Swüste JM, Tepper M, Lindeman E. Secondary health conditions in persons with spinal cord injury: a longitudinal study from one to five years post-discharge. J Rehabil Med. 2013 Nov;45(10):1016-22. doi: 10.2340/16501977-1207. PMID: 24096367.
  2. Bryce TN, Biering-Sørensen F, Finnerup NB, Cardenas DD, Defrin R, Lundeberg T, et al. International spinal cord injury pain classification: part I. Background and description. March 6-7, 2009. Spinal Cord 2012;50(6):413–7.
  3. Crul TC, Hakbijl-van der Wind AJ, van Laake-Geelen CM, Visser-Meily JM, Post MW, Stolwijk-Swüste JM. Use and experienced effectiveness of non-pharmacological treatments for chronic spinal cord injury related pain in The Netherlands: A cross-sectional survey. J Spinal Cord Med. 2024 May 2:1-9. doi: 10.1080/10790268.2024.2345448. Epub ahead of print. PMID: 38695723.
  4. Hunt C, Moman R, Peterson A, Wilson R, Covington S, Mustafa R, Murad MH, Hooten WM. Prevalence of chronic pain after spinal cord injury: a systematic review and meta-analysis. Reg Anesth Pain Med. 2021 Apr;46(4):328-336. doi: 10.1136/rapm-2020-101960. Epub 2021 Jan 6. PMID: 33408161.
  5. Mann R, Schaefer C, Sadosky A, Bergstrom F, Baik R, Parsons B, Nalamachu S, Stacey BR, Tuchman M, Anschel A, Nieshoff EC. Burden of spinal cord injury-related neuropathic pain in the United States: retrospective chart review and cross-sectional survey. Spinal Cord. 2013 Jul;51(7):564-70. doi: 10.1038/sc.2013.34. Epub 2013 Apr 16. PMID: 23588572.
  6. Müller R, Brinkhof MW, Arnet U, Hinrichs T, Landmann G, Jordan X, Béchir M. Prevalence and associated factors of pain in the Swiss spinal cord injury population. Spinal Cord. 2017 Apr;55(4):346-354. doi: 10.1038/sc.2016.157. Epub 2016 Nov 15. PMID: 27845355.
  7. NHG - Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Standaard pijn. September 2024 Pijn | NHG-Richtlijnen.

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 07-10-2025

Autorisatie door de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen onder voorbehoud.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dwarslaesie Organisatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in oktober 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor volwassenen met een dwarslaesie.

 

Werkgroep

  • Mevr. A. (Anke) Tigchelaar, vertegenwoordiger Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON)
  • Dhr. A.W.H. (Bram) van Bekkem, vertegenwoordiger DON
  • Mevr. C.C.M. (Charlotte) van Laake-Geelen, revalidatiearts, namens de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA)
  • Mevr. E.H. (Ellen) Roels, revalidatiearts, namens de VRA
  • Mevr. I.J.W. (Ilse) van Nes, revalidatiearts, namens de VRA
  • Mevr. J. (Janneke) Stolwijk-Swüste (voorzitter), revalidatiearts, namens de VRA
  • Mevr. J. (Jolien) Schuttevaar, revalidatiearts, namens de VRA
  • Mevr. L. (Lianne) Stevens, fysiotherapeut, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
  • Mevr. L.A. (Poldi) Wilbrink, neuroloog, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
  • Mevr. L.M.M. (Laura) Rustemeijer, GZ-psycholoog, namens het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
  • Dhr. M.W.M. (Marcel) Post, senior-onderzoeker, persoonlijke titel

Met ondersteuning van

  • Mevr. I.J. (Ilse) Blokland, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Mevr. L.C. (Laura) van Wijngaarden, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Mevr. A. (Anke) Tigchelaar

Vertegenwoordiger DON

Geen

Geen

Geen restricties

Dhr. A.W.H. (Bram) van Bekkem

Vertegenwoordiger DON

Geen

Geen

Geen restricties

Mevr. C.C.M. (Charlotte) van Laake-Geelen

Revalidatiearts, Adelante, Maastricht UMC

* Medisch afdelingshoofd, Adelante, Maastricht UMC.

* Onderzoeker CAPHRI, afdeling revalidatiegeneeskunde, Universiteit Maastricht.

* ZonMw subsidie Klinische Fellow. Onderwerp: Pijn bij dwarslaesie

* ZonMw. Onderzoek naar de impact van chronische pijn bij mensen dwarslaesie en naar nieuwe niet-medicamenteuze behandelmethoden die betrekking hebben op hoe patiënten beter kunnen leren omgaan met chronische pijn.

Geen restricties

Mevr. E.H. (Ellen) Roels

Revalidatiearts, UMC Groningen

* Werkgroep lid ter ontwikkeling dataset Vocational Rehabilitation voor de ISCoS (International Spinal Cord Society).

* Betrokkenheid bij (opzetten van) ITB zorg UMCG.

* Management activiteiten voor dwarslaesieteam UMCG.

ZonMw

Prevolt studie: Elektrostimulatie ter preventie van decubitus bij dwarslaesie

Swasci studie (interne UMCG gelden): lokale onderzoeker

Insci studie (gaat uit van Swiss Paraplegic Research) dat in Nederland gecoördineerd wordt door het Erasmus MC; in het protocol voor Nederland van Erasmus MC staat bij Sponsor NA en bij Subsiding party NA. Lokale onderzoeker.

Geen restricties

Mevr. I.J.W. (Ilse) van Nes

Revalidatiearts, Sint Maartenskliniek

* Eindredacteur handboek dwarslaesierevalidatie (betaald).

* Lid Scientific Committee ISCoS (onbetaald).

* Lid commissie Klinisch Fellows ZonMW (onbetaald).

* HEMON-NL: onderzoek naar het gebruik van ARC-IM Therapie om hemodynamische instabiliteit na dwarslaesie aan te pakken. Onward Medical, projectleider voor Nijmegen.

* Uplift, Onward: Beïnvloeding bloeddrukregulatie en rompcontrole bij volwassenen met een dwarslaesie

* Onward: Verbetering van armhandfunctie bij volwassenen met een dwarslaesie

Geen restricties

Mevr. J. (Janneke) Stolwijk-Swüste (voorzitster)

Revalidatiearts, De Hoogstraat Revalidatie

* Onderzoeker, KennisCentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht, De Hoogstraat Revalidatie.

* Gastaanstelling, UMC Utrecht, afdeling revalidatie-, fysiotherapiewetenschappen en sport.

* Lid scientific and research committee ISCoS (mondiale dwarslaesie vereniging) (2023-heden) (onbetaald).

* General member Affiliated Societies and Networks Subcommittee ISCoS (2021-heden) (onbetaald).

* Lid redactieraad Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde (2021-heden) (onbetaald).

* Medisch adviseur Spina Bifida en Hydrocephalus Nederland (2020-heden) (onbetaald).

* Vice voorzitter Nederlands Vlaams Dwarslaesie Genootschap (2018-heden) (onbetaald).

* Board member EndParalysis Foundation (2018-heden) (onbetaald).

* Lid ISCoS International Spinal Cord Rehabilitation study group (2018-heden) (onbetaald).

* SKMS/VRA: herziening Nederlandse dwarslaesie database

* NIDILRR: duur van uitkomsten van dwarslaesierevalidatie (A Heinemann, SRA Lab, Michigan, US)

* ZonMW: coping met chronische pijn na een dwarslaesie (A. van Laake, MUMC+)

* De Hoogstraat: pilotstudie naar effect van topicale amitriptyline creme op neuropathische pijn bij dwarslaesie

* De Hoogstraat: Reducept (geen subsidiegever): Pijneducatie en –training door middel van Virtual Reality voor volwassenen met een dwarslaesie. Rol als co-promotor.

Geen restricties

Mevr. J. (Jolien) Schuttevaar

Revalidatiearts, Revalidatiecentrum Roessingh

Geen

* Prevolt studie: elektrostimulatie bij decubitus (geen persoonlijke betrokkenheid, maar Roessingh doet mee als centrum).

* Cervit B (promotieonderzoek cervicale ITB van collega E. Maas).

Geen restricties

Mevr. L. (Lianne) Stevens

Fysiotherapeut, UMC Groningen

Geen

Geen

Geen restricties

Mevr. L.A. (Poldi) Wilbrink

Neuroloog, Zuyderland MC

* Adviesraad Abbvie (betaald).

* Adviesraad Teva (betaald).

* Richtlijncommissie trigeminus neuralgie (betaald).

* Richtlijn hoofdpijn (betaald).

*Spreker Biemond Cursus (NVN) (onbetaald).

Geen

Geen restricties

Mevr. L.M.M. (Laura) Rustemeijer

GZ-psycholoog, Rijndam Revalidatie

Geen

Geen

 

Dhr. M.W.M. (Marcel) Post

Senior-onderzoeker, KennisCentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht, De Hoogstraat Revalidatie.

* Bijzonder hoogleraar dwarslaesierevalidatie, afdeling revalidatiegeneeskunde UMC Groningen.

* ZonMW: Meting van uitkomsten van revalidatiebehandeling (MUREVAN). Rol als projectleider.

* ZonMW: Begeleiding van naasten van volwassenen met een dwarslaesie. Rol als projectleider.

* Handicap.NL: Zelfmanagement en eigen regie in de dwarslaesierevalidatie. Rol als projectleider.

* SKMS/VRA: Herziening Nederlandse Dwarslaesie Dataset. Nee, Projectleidersrol.

* AOSpine: Validering van de AOSpine PROSî vragenlijst bij mensen met een motorisch complete dwarslaesie. Geen projectleidersrol.

* N!D!LRR: Duur van uitkomsten van dwars!aesiereva!idatie. Nee, Projectleidersrol.

* Swiss Paraplegie Research: Internationale enquête functioneren en kwaliteit van leven van volwassenen met een dwarslaesie. Geen projectleidersrol.

* ZonMW: Coping met chronische pijn na een dwarslaesie. Nee, Projectleidersrol.

* De Hoogstraat: Pilotstudie naar effect van topicale amitriptyline creme op neuropathische pijn bij dwarslaesie. Geen projectleidersrol.

* De Hoogstraat: Reducept (geen subsidiegever): Pijneducatie en –training door middel van Virtual Reality voor volwassenen met een dwarslaesie. Geen projectleidersrol.

* Factoren en motieven die voor volwassenen met een dwarslaesie de keuze voor een niet farmacologische behandeling van neuropathische pijn bepalen. Geen projectleidersrol.

* In hoeverre de richtlijn Dwarslaesierevalidatie met betrekking tot neuropathische pijn en de WHO standaard voor nociceptieve pijn wordt gevolgd op de klinische dwarslaesie afdeling van De Hoogstraat Revalidatie. Geen projectleidersrol.

Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON) in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen [(zie kop ‘Waarden en voorkeuren van volwassenen met een dwarslaesie en neuropathische pijn’). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan DON en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor volwassenen met een dwarslaesie en neuropathische pijn. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Dwarslaesie Organisatie Nederland, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlands Instituut van Psychologen, Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen, V&VN Pijnverpleegkundigen en de Nederlandse Vereniging Revalidatieartsen via een enquête.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog

  1. er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  2. het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  1. er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  2. het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  1. er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  2. er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  1. er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  2. de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van volwassenen met een dwarslaesie en neuropathische pijn, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.

http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
Antistollingsbeleid bij dwarslaesie