Uitgangsvraag

Hoe kan het zorgtraject na de revalidatiefase voor dwarslaesie patiënten het beste vorm gegeven worden?

Aanbeveling

Bespreek met patiënten bij welke secundaire gezondheidsproblemen zij, tussen twee opvolgende geplande controles, zelf een nieuw poliklinisch consult aan kunnen vragen.

 

Bied aan dwarslaesie patiënten minimaal één keer per twee jaar controle op de polikliniek aan, onder andere gericht op preventie, vroege identificatie of behandeling van beïnvloedbare secundaire gezondheidsproblemen en de gevolgen hiervan voor het dagelijks en sociaal leven.

Implementatietermijn: één tot drie jaar

 

Overweeg bij het vormgeven van het periodieke nazorgcontact, naast het contact met de revalidatiearts, de inzet van andere disciplines betrokken bij dwarslaesiezorg.

 

Overweeg het gebruik van een (elektronisch ondersteunde) vragenlijst ter voorbereiding op het periodieke nazorgcontact.

 

Van aanbevelingen waar geen implementatietermijn bij staat, wordt verwacht dat zij binnen een jaar na publicatie van de richtlijn geïmplementeerd kunnen zijn.

Inleiding

Secundaire gezondheidsproblemen komen zeer veel voor na een dwarslaesie en de incidentie hiervan neemt niet af in de loop der tijd. Bovendien is de prevalentie van dwarslaesie patiënten laag, waardoor de kennis op gebied van secundaire gezondheidsproblemen in de gemiddelde huisartspraktijk beperkt is. Dit gegeven maakt dat langdurige follow-up (nazorg) in een gespecialiseerde setting geïndiceerd is. Echter het vormgeven van deze nazorg is landelijk zeer divers en het is onduidelijk welke vorm van nazorg het meest optimaal is vanuit zowel perspectief van preventie van secundaire gezondheidsproblemen, vanuit perspectief van patiënt en met het oog op de hiermee gemoeide kosten.

Conclusies

zeer laag GRADE

Er is zeer zwak bewijs dat er geen of een minimaal verschil is in de arbeidssituatie, gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven of prevalentie van decubitus tussen patiënten met een dwarslaesie waarbij één discipline werd toegevoegd aan het reguliere dwarslaesie nazorgprogramma.

 

Bronnen (Bloemen-Vrencken, 2005; Bloemen-Vrencken, 2007)

 

zeer laag GRADE

Er is zeer zwak bewijs dat er geen verschil is in depressie, angst of stress tussen patiënten die gebruikelijke nazorg ontvangen of patiënten die aanvullende telefonische consulten met een psycholoog ontvangen.

 

Bronnen (Dorsteyn, 2012)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Van de drie geïncludeerde studies was één systematische review (Bloemen-Vrencken, 2005a), één randomized controlled trial (Dorstyn, 2012) en één cohortstudie (Bloemen-Vrencken, 2007). De multidisciplinaire interventies zoals beschreven in de studies bestonden in veel gevallen uit het toevoegen van één discipline aan het reguliere nazorgtraject.

 

In de systematische review van Bloemen-Vrencken (2005a) is tot 2003 gezocht in MEDLINE en CINAHL naar studies die een beschrijving gaven van een nazorgtraject. Van de 24 studies die de onderzoekers geïncludeerd hebben, waren er vijf waarbij een vergelijking werd gemaakt tussen het gebruikelijke nazorgtraject en een alternatief nazorgtraject (aangeduid als experimenteel of quasi-experimenteel onderzoek). Bij deze alternatieve nazorgtrajecten waren andere disciplines dan de revalidatiearts betrokken en zijn daardoor te beschouwen als multidisciplinaire nazorg. In de evidence-tabel zijn alleen de resultaten van deze vijf primaire studies gerapporteerd. In de primaire studies zijn in totaal 685 patiënten geïncludeerd. De experimentele nazorgtrajecten bestonden uit aanvullende videoconsulten of telefonische consulten met een verpleegkundige (Phillips, 1999; Phillips, 1992); een specialistische decubitus kliniek (Dover, 1992); een continuüm aan eerstelijns zorg voor secundaire aandoeningen bij dwarslaesie (Dunn, 2000); en een nazorgprogramma in de maatschappij (Dinsdale, 1981). In de systematische review zijn geen evidence-tabellen of beoordelingen van studiekwaliteit gerapporteerd, noch is er een tekstuele synthese of meta-analyse van de resultaten uitgevoerd. Tevens ontbreken een exclusietabel en een overzicht van de financiering van de primaire studies.

 

In de randomized controlled trial van Dorstyn (2012) werden Engelstalige patiënten geïncludeerd die recent (minder dan een jaar geleden) een dwarslaesie hadden opgelopen en die tijdens hun revalidatie gebruik hadden gemaakt van psychologische consulten. Patiënten die niet in staat waren om deel te nemen aan de therapie of die tijdens de studieperiode nog gebruik maakten van andere psychologische interventies werden uitgesloten van deelname. De interventie bestond uit tweewekelijkse telefonische consulten met de psycholoog van een revalidatie kliniek gedurende twaalf weken. Deze interventie werd vergeleken met gebruikelijke zorg, bestaande uit individuele medische nazorg, fysiotherapie en één consult met een psycholoog. In totaal werden 40 patiënten geïncludeerd, waarvan er 20 de interventie hebben ontvangen. Ondanks dat de patiënten waren gerandomiseerd, waren er grote verschillen tussen de interventie- en controlegroep. Zo hadden patiënten in de interventiegroep meer complete laesies, een langer verblijf in het ziekenhuis, waren minder zelfstandig, vaker depressief, angstig of gestrest. Eén van de patiënten uit de controlegroep had zich vrijwillig teruggetrokken van studiedeelname.

 

In de cohortstudie van Bloemen-Vrencken (2007) zijn in acht revalidatiecentra in Nederland 149 patiënten met een dwarslaesie geïncludeerd, waarvan er 39 een aangepast nazorgtraject volgden. De interventie bestond uit transmurale zorg van een verpleegkundige, in aanvulling op de gebruikelijk nazorg. De verpleegkundige had vier kerntaken: 1) het ondersteunen van patiënten bij gezondheidsaandoeningen; 2) het ondersteunen van eerstelijns zorgprofessionals; 3) het stimuleren van continuïteit van zorg tussen de eerste lijn en het revalidatie team; en 4) het terugkoppelen van de ervaringen met, en initiëren van verbeteringen in de zorg van het revalidatieteam. De interventie werd in twee van de acht centra uitgevoerd en vergeleken met de al gangbare nazorg van de overige zes centra, maar in de statistische analyses is niet gecorrigeerd voor clustering van patiënten in centra. De patiënten werden gedurende een jaar gevolgd.

 

Van de patiënten zijn er in de interventiegroep acht uitgevallen (20,5%) en in de controlegroep 26 (23,6%). De redenen waren veelal niet-medisch (gebrek aan motivatie of adres onbekend), maar ook secundaire gezondheidsproblemen of juist verbeteringen in zelfstandige mobiliteit. Na de studieperiode zijn de 31 resterende patiënten uit de interventiegroep gematcht met 31 controlepatiënten op basis van hoogte en ernst van de dwarslaesie, leeftijd en geslacht.

 

Resultaten

In de systematische review van Bloemen-Vrencken (2005a) is geen synthese van de verschillende studieresultaten uitgevoerd. In de twee primaire studies waarin video conferencing werd bestudeerd bleken patiënten die een wekelijks videoconsult kregen een licht hogere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en een licht lagere prevalentie van decubitus te hebben dan patiënten die een wekelijks telefoonconsult hadden (Phillips, 1999; Phillips, 2001). In een primaire studie waarin een nazorgprogramma in de eerste lijn werd vergeleken met een nazorgprogramma in het ziekenhuis werd echter geen verschil gevonden in de frequentie van decubitus (Dover, 1992). In de drie studies waarin is gekeken naar de arbeidssituatie bleek geen verschil te zijn tussen de interventiegroep en de controlegroep na zes maanden of een jaar (Phillips, 1999; Phillips, 2001; Dinsdale, 1981). Ook op de overige uitkomstmaten bleken geen verschillen te zijn tussen de uitkomsten van de interventiegroep en de controlegroep. In de systematische review wordt geconcludeerd dat, ondanks het vinden van verschillende studies met positieve effecten, het niet mogelijk is om een algemene conclusie te trekken over het effect van nazorg op het voorkomen van secundaire verslechtering, welzijn, kwaliteit en kosten.

 

In de cohortstudie van Bloemen-Vrencken (2007) werd geen verschil gevonden in de prevalentie van decubitus of urineweginfecties of het aantal heropnames. Ook ervoeren de patiënten geen significant verschil in de kwaliteit, continuïteit of coördinatie van zorg.

 

In de RCT van Dorstyn (2012) werden geen verschillen gevonden in de depressie, angst of stress subschalen van de Depression Anxiety Stress Scale (DASS-21), noch in de frequentie van het stellen van de diagnose klinische depressie.

 

Vanwege de verschillen in de uitkomstmaten tussen studies is geen getalsmatige synthese (meta-analyse) mogelijk van de resultaten.

 

In geen van de studies is gekeken naar mogelijke negatieve effecten ten opzichte van geen of andere interventies.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten arbeidssituatie, gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven, prevalentie van decubitus, depressie, angst, stress en klinische depressie is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (onder andere verschillen tussen interventie- en controlegroepen, het ontbreken van randomisatie, niet corrigeren voor clustering voor patiënten in behandelcentra), indirectheid (het vergelijken van verschillende interventies, het gebruik van verschillende uitkomstmaten in de studies en het verschil in interpretatie van mono- en multidisciplinair tussen de studies) en het geringe aantal patiënten en verschillen in resultaten (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat is het effect van multidisciplinaire nazorg in vergelijking met reguliere (monodisciplinaire) nazorg bij patiënten met een dwarslaesie na de klinische fase op de preventie van secundaire gezondheidsproblemen, patiënttevredenheid en de participatie in de maatschappij?

 

P          dwarslaesiepatiënten na de behandeling/klinische fase;

I           multidisciplinaire nazorg;

C          reguliere (monodisciplinaire) nazorg;

O         1) preventie/ verminderen van secundaire gezondheidsproblemen 2) patiënttevredenheid; 3) participatie in de maatschappij; 4) kwaliteit van leven; 5) zorggebruik.

 

Relevante uitkomstmaten

Naast preventie/vermindering van secundaire gezondheidsproblemen achtte de werkgroep patiënttevredenheid, participatie in de maatschappij, kwaliteit van leven en zorggebruik voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten die ook realistisch zijn gezien de setting van onderzoek naar nazorg.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en CINAHL (via EBSCO) is met relevante zoektermen gezocht naar dwarslaesie en nazorg. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage. De literatuurzoekactie leverde 386 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) inclusie van patiënten met dwarslaesie; 2) in de post-klinische revalidatiefase; en 3) een interventie waarbij andere zorgverleners dan de revalidatiearts werden betrokken bij de nazorg. Hierbij dient opgemerkt te worden dat er een verschil bestaat tussen wat in Nederland wordt verstaan onder multidisciplinaire nazorg en multidisciplinaire nazorg zoals in de geïncludeerde studies wordt gedefinieerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 31 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 28 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en drie studies definitief geselecteerd.

 

Omdat er weinig studies waren naar het effect van een interventie, is ook gekeken naar studies die gekeken hebben naar het zorggebruik of zorgbehoeften van patiënten tijdens de post-klinische fase. Deze studies zijn samengevat in de overwegingen.

 

Resultaten

De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van de drie geïncludeerde studies zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Bloemen-Vrencken JH, de Witte LP, Post MW, et al. Comparison of two Dutch follow-up care models for spinal cord-injured patients and their impact on health problems, re-admissions and quality of care. Clin Rehabil. 2007;21(11):997-1006.
  2. Bloemen-Vrencken JH, de Witte LP, Post MW. Follow-up care for persons with spinal cord injury living in the community: a systematic review of interventions and their evaluation. Spinal cord. 2005;43(8):462-75.
  3. Bloemen-Vrencken JH, Post MW, Hendriks JM, et al. Health problems of persons with spinal cord injury living in the Netherlands. Disability and rehabilitation. 2005;27(22):1381-9.
  4. Cox RJ, Amsters DI, Pershouse KJ. The need for a multidisciplinary outreach service for people with spinal cord injury living in the community. Clinical rehabilitation. 2001;15(6):600-6.
  5. Dinsdale S, Thurber D, Hough E, et al. Community based monitoring for spinal man. Canadian journal of public health = Revue canadienne de sante publique. 1981;72(3):195-8.
  6. Dorstyn D, Mathias J, Denson L, et al. Effectiveness of Telephone Counseling in Managing Psychological Outcomes After Spinal Cord Injury: A Preliminary Study. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(11):2100-8
  7. Dover H, Pickard W, Swain I, et al. The effectiveness of a pressure clinic in preventing pressure sores. Paraplegia. 1992;30(4):267-72.
  8. Dryden DM, Saunders LD, Rowe BH, et al. Utilization of health services following spinal cord injury: a 6-year follow-up study. Spinal cord. 2004;42(9):513-25.
  9. Dunn M, Love L, Ravesloot C. Subjective health in spinal cord injury after outpatient healthcare follow-up. Spinal cord. 2000;38(2):84-91.
  10. Nederlands-Vlaams Dwarslaesie Genootschap (NVDG). Behandelkader dwarslaesie. 2011.
  11. Phillips VL, Temkin A, Vesmarovich S, et al. Using telehealth interventions to prevent pressure ulcers in newly injured spinal cord injury patients post-discharge. Results from a pilot study. International journal of technology assessment in health care. 1999;15(4):749-55.
  12. Phillips VL, Vesmarovich S, Hauber R, et al. Telehealth: reaching out to newly injured spinal cord patients. Public health reports (Washington, DC : 1974). 2001;116(Suppl 1):94-102.
  13. Pickelsimer E, Shiroma EJ, Wilson DA. Statewide investigation of medically attended adverse health conditions of persons with spinal cord injury. The journal of spinal cord medicine. 2010;33(3):221-31.
  14. Spreyermann R, Luthi H, Michel F, et al. Long-term follow-up of patients with spinal cord injury with a new ICF-based tool. Spinal cord. 2011;49(2):230-5.
  15. Van Asbeck FWA, van Nes IJW (ed.). Handboek Dwarslaesierevalidatie. 3e ed. Assen, Nederland: Uitgeverij Koninklijke Van Gorcum; 2016.
  16. Van Loo MA, Post MW, Bloemen JH, et al. Care needs of persons with long-term spinal cord injury living at home in the Netherlands. Spinal cord. 2010;48(5):423-8.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Bloemen-Vrencken, 2005*

Systematic review of (randomized) controlled trials, and observational studies.

 

Literature search up to 2003; no month specified.

 

A: Phillips, 1999

B: Phillips, 2001

C: Dover, 1992

D: Dunn, 2000

E:Dinsdale, 1981

 

Study design:

A: Cohort study

B: RCT

C: Cohort study

D: Cohort study

E:RCT

 

Setting and Country:

Spinal cord injury rehabilitation center, the Netherlands.

 

Source of funding:

Rehabilitation programme of the Netherlands Organisation for Health Research and Development

 

Inclusion criteria SR: Paper describing  medical and/or nursing follow-up care after in-patient and outpatient rehabilitation for patients with spinal cord injury.

 

Exclusion criteria SR: Describing care during rehabilitation and discharge preparation;

Not describing a programme;

Primary care only;

Describing in-patient care after rehospitalisation;

Reporting health problems after discharge;

Miscellaneous reasons.

 

24 studies included, of which 5 had a control group. Only these 5 studies were included in this evidence table.

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age

A: 35 patients, 33 years.

B: 111 patients, 35 years.

C: 145 patients,  no patient characteristics reported.

D: 371 patients, 53.4 years.

E: 23 patients, no further information reported.

 

Sex:

A: 26 (74.3%) male

B: 85 (76.6%) male

C: No patient characteristics reported.

D: 236 (90.6%) male

E: No information reported.

 

Too few patient characteristics are reported in all included studies to assess whether patient groups are comparable.

A: Weekly video counselling sessions for 6-8 weeks following discharge, with subsequent weekly telephone sessions for 4-6 weeks.

B: Weekly video counselling sessions for 5 weeks following discharge, with subsequent biweekly sessions for 1 month, consisting of structured review of skin care, nutrition, bowel and bladder routines, psychosocial issues and discussion of equipment needs.

C: A specialized pressure sore clinic: a nurse assisted by an occupational therapy technician, where patients are taught to take responsibility and are provided with education.

D: Veterans with follow-up health care appointments with a self-assessment questionnaire; care for primary and secondary post-SCI conditions through a continuum of coordinated care.

E: Community-based follow-up care provided by a family physician, public health nurse and rehabilitation liaison nurse.

 

A: 1) weekly telephone counselling sessions for 10-12 weeks; 2) instructions to use a counselling telephone line on the patients’ initiative.

B: weekly telephone counselling sessions for 5 weeks following discharge, with subsequent biweekly sessions for 1 month,  consisting of structured review of skin care, nutrition, bowel and bladder routines, psychosocial issues and discussion of equipment needs; 2) instructions to use a counselling telephone line on the patients’ initiative.

C: Rehabilitation at another spinal unit, without a specialized pressure sore clinic.

D: Non-veterans rehabilitating in another state, without follow-up care.

E: Hospital-based follow-up care provided by a family physician and psychiatrist.

 

Follow-up:

A: One year**

B: Five weeks during the intervention; at the end of the intervention; each month for at least one year. However, the reported results are preliminary, therefore only 42% of the patients have one year follow-up.

C: Unclear

D: Unclear

E: One year post-discharge

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: (0/1/1)

B: Not reported.

C: Not reported.

D: Not reported.

E: Not reported.

 

 

 

Outcome measure-1

Defined as employment status.

(n/N intervention/ n/N control)

A: After 6 months: Video vs standard care:

5/12 vs 2/10

OR=2.86 [95%CI: 0.42, 19.65]

P=0.29

B: After 6 months: Described in methods; not reported in the results.

E: After 12 months: Community-based vs hospital-based: 7/12 vs 5/11, OR=

1.68 (95%CI=0.32, 8.76), P=0.54.

 

Outcome measure-2

Defined as health-related quality of life.

B: Video vs standard care:

0.53 (0.12) vs 0.48 (0.05)

Δ=0.05 [95% CI: 0.01, 0.09]

P=0.02

 

Outcome measure-3

Defined as Functional Independence Measure.

B: average 88, no significant difference between the two groups. No values specified in article.

 

Outcome measure-4

Defined as pressure sores.

A: 11/135 (8.1%) vs 3/10 (30%), OR=0.21 (95%CI 0.05, 0.92), P=0.04.

E: 1/12 vs 2/11, OR=0.41 (95% CI 0.03, 5.28), P=0.49.

 

Outcome measure-5

Secondary Condition Surveillance

Instrument (SCSI)

D: No single measure described.

 

Outcome measure-6

Check Your Health

Questionnaire (CYH).

D: Results only described in a Figure, not numerically. For all three subscales (health, independence and depression) the intervention group scored significantly better than the control group (P<0.007)

 

 

Brief description of author’s conclusion:

“Although several studies found positive effects, it was not possible to draw general conclusions on the effect of

follow-up care on the occurrence of secondary impairments, well-being, the quality and costs of care. It can be concluded that the effectiveness of follow-up care

programmes for persons with SCI remains far from proven.”

 

No GRADE assessments or evidence tables are provided in the review. Consequently, the study quality is not linked to the conclusions.

 

In general, the quality of the included studies was low. Study C had a large imbalance in the number of patients in the intervention group (135) and in the control group (10). Only two studies randomized patients; other studies used other control groups, resulting in comparisons between different groups, e.g. veterans and non-veterans (study D).

 

No synthesis of the results is performed in the systematic review, either in text or numeric.

 

 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Bloemen-Vrencken, 2007

Type of study:

Cohort study

 

Setting:

Eight rehabilitation centres

 

Country:

The Netherlands

 

Source of funding:

Netherlands Organisation for

Health Research and Development (ZonMw); health insurance companies (Agis, CZ)

Inclusion criteria:

18–65 years of age;

Spinal cord injury, both tetraplegia and paraplegia, American Spinal Injury Association (ASIA) impairment scale A–D, in some way wheelchair dependent;

The injury itself is stable (no progressive disease);

Receiving rehabilitation treatment for the first time (no re-admissions).

 

Exclusion criteria:

None reported.

 

N total at baseline:

I: 39

C: 110

Results are reported for only for 31 patients from the intervention group with outcome data and 31 matched controls.

 

Important prognostic factors2*:

Age mean (SD):

I: 37.8 (13.8)

C: 36.1 (13.6)

 

Sex, n (%):

I: 7 (22.6%) female

C: 7 (22.6%) female

 

Tetraplegia, n (%):

I: 13 (41.9%)

C: 13 (41.9%)

 

Groups were comparable for most reported characteristics.

Usual follow-up care in combination with access to transmural care for at least one year after discharge. Transmural care was a transmural nurse as liaison between patients with spinal cord injury living in the community, primary care professionals and the rehabilitation centre. As a liaison, the nurse had four main tasks: 1) support people with health problems within the scope of the nursing discipline; 2) support primary care professionals; 3) promote continuity of care between primary care professionals and the rehabilitation team; and 4) give feedback and initiate improvements in the care for the rehabilitation team.

Usual follow-up care: Periodic outpatient visits to the rehabilitation physician, in which a comprehensive assessment of functioning (i.e. physical, psychological, social and communicative functioning, and functioning regarding activities of daily living) was performed and, if necessary, interventions were applied or other forms of support were given.

Length of follow-up:

Measurements were performed at discharge and one year after discharge.

 

Loss-to-follow-up:

I: 8 (20.5%)

Reasons: non-medical reason (n=4); secondary complications (n=2); not being wheelchair dependent anymore (n=1); died (n=1).

 

C: 26 (23.6%)

Reasons: non-medical reasons (n=17); died (n=5); secondary complications (n=2); not being wheelchair dependent anymore (n=2).

 

Non-medical reasons were defined as lack of motivation or address unknown.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Prevalence of pressure sores and urinary tract infections:

I: 26

C: 29

P=NS

 

Number and duration of re-admissions:

I: 4 re-admissions lasting 44 or 62 days**

C: 8 re-admissions lasting 127 days

P=NS

 

Quality of care aspects experienced as open for improvement:

I: 119

C: 109

P=NS

Only results from the 31 patients with complete outcome data and 31 matched controls are reported.

 

Statistical analyses were not corrected for clustering of patients in rehabilitation centres even though the intervention was at the level of the center.

Dorstyn, 2012

Type of study:

Randomized controlled trial.

 

Setting:

Spinal cord injury unit of a rehabilitation center.

 

Country:

US

 

Source of funding:

Not reported.

Inclusion criteria:

Adults ( ≥18y) who had good English comprehension (i.e., at least primary school level); had recently acquired a spinal cord injury (≤1y); had sufficient cognitive capacity to enable them to provide informed consent and participate in the therapy process; had completed their primary rehabilitation in the participating rehabilitation center; and had accessed psychological services during their inpatient rehabilitation in order to assist with their adjustment to disability.

 

Exclusion criteria:

Patients who had a congenital spinal condition; had significant cognitive impairments that would impact on their ability to participate in therapy (ie, severe traumatic brain injury, as determined by medical report); or were currently engaged in another psychotherapeutic intervention (eg, psychology, psychiatry, social work) from another agency.

 

N total at baseline:

I: 20

C: 20

 

Important prognostic factors2***:

Age mean (SD):

I: 53.8 (16.3)

C: 53.1 (20.0)

 

Sex, n (%):

I: 7 (35%) female

C: 5 (26%) female

 

Tetraplegia, n (%):

I: 5 (25%)

C: 10 (53%)

 

Complete lesion, n (%):

I: 11 (55%)

C: 3 (15%)

 

Length of stay, mean days (SD):

I: 205 (131.2%)

C: 111 (86.5%)

 

Functional independence measure, mean (SD):

I: 98.8 (21.9)

C: 111.4 (15.5)

 

There were large differences between the intervention and control groups, where the intervention group had more complete lesions, a longer length of stay, a worse functional independence, higher depression, anxiety and stress measures.

Standard care plus a 12-week program with biweekly phone consults with a clinical psychologist at prescheduled times based on motivational interviewing.

Standard care: routine individual medical follow-up and physical therapy;

One face-to-face consultation with a clinical psychologist at 3 months post discharge.

Length of follow-up:

Discharge, 12 weeks post-discharge and three months after the treatment ended.

 

Loss-to-follow-up:

I: 0 (0%)

C: 1 (5%)

Reason: study withdrawal.

Outcome measures at three months after the treatment ended:

 

Depression Anxiety Stress Scale (DASS-21) Depression, mean (SD):

I: 4.84 (5.00)

C: 3.44 (8.23)

P=0.46

 

Depression Anxiety Stress Scale (DASS-21) Anxiety, mean (SD):

I: 4.74 (4.82)

C: 1.78 (3.29)

P=0.58

 

Depression Anxiety Stress Scale (DASS-21) Stress, mean (SD):

I: 6.63 (7.27)

C: 6.22 (9.65)

P=0.53

 

Mini International Neuropsychiatric Interview (version 6.0.0) diagnosis of depression, n (%):

I: 1 (5.0%)

C: 2 (10.5%)

OR: 0.45 (95% CI: 0.04-5.39)

P=0.53

 

 

The intervention group had higher measures of depression, anxiety and stress at baseline, biasing the results in favour of the control group.

* Results are only reported for the 31 patients from the intervention group of which the outcomes were measured and 31 matched controls.

** Duration of the re-admissions is ambiguous as a result of contradictory numbers in Table 3

*** Results are only reported for the 39 patients who completed the study

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Overwegingen

Ondanks het beperkte aantal studies gericht op diverse vormen van multidisciplinaire nazorg en het effect hiervan op bovengenoemde uitkomstmaten, zijn er wel onderzoeken beschreven over welke secundaire gezondheidsproblemen het meest voorkomen en wat het zorggebruik en de zorgbehoefte is van patiënten met betrekking tot nazorg.

 

Een groot deel van de secundaire gezondheidsproblemen is te beïnvloeden of wellicht te voorkomen waardoor deze geëvalueerd dienen te worden in de nazorg van patiënten met een dwarslaesie zoals beschreven in Dunn (2000). Dit onderzoek vergeleek een interdisciplinair nazorgtraject (verder niet omschreven) voor veteranen in de VS gericht op zowel primaire effecten als secundaire gezondheidsproblemen van de dwarslaesie met het krijgen van geen nazorg. Het krijgen van nazorg had een positief effect op subjectief ervaren gezondheid, onafhankelijkheid en depressie in vergelijking met geen nazorg. Op het gebied van secundaire gezondheidsproblemen waren dezelfde gezondheidsproblemen aanwezig in beide groepen (onder andere seksuele dysfunctie, pijn, spasticiteit, problemen met mobiliteit), echter de frequentie en ernst van secundaire complicaties bleek significant lager te zijn in de groep die nazorg had gekregen.

 

In Nederland is in het Behandelkader Dwarslaesie (2011) beschreven dat patiënten met een langer bestaande dwarslaesie gecontroleerd kunnen worden in een van de acht in dwarslaesierevalidatie gespecialiseerde centra of in een revalidatiecentrum in de eigen regio. Een niet gespecialiseerd centrum dient structureel samen te werken met een gespecialiseerd dwarslaesiecentrum in een zorgketen en aan de voorwaarden van deskundigheid, faciliteiten en netwerk te voldoen zoals beschreven in voor patiënten in hoofdstuk 5 van het Behandelkader. De patiënt heeft de mogelijkheid om voor advies en behandeling terug te gaan naar een gespecialiseerd dwarslaesie revalidatiecentrum.

 

Secundaire gezondheidsproblemen

De meest voorkomende zelf gerapporteerde secundaire gezondheidsproblemen in Nederland zijn; problemen met mictie (70,9%) en defecatie (61,0%), spasmen (56,6%), pijn (55,3%), oedeem (48,5%) en seksualiteit (39,2%) (Bloemen-Vrencken, 2005b). Hiernaast worden decubitus (32,3%), toenemend gewicht (32,2%), overmatig zweten (28,2%) en contracturen (22,5%) frequent genoemd. Pijn heeft als secundair gezondheidsprobleem de grootste invloed op dagelijks en sociaal functioneren, hierna volgen spasmen, blaas en darmproblematiek, decubitus en seksualiteit. Door deze secundaire gezondheidsproblemen rapporteren patiënten met een dwarslaesie beperkingen op gebied van dagelijks en sociaal functioneren zowel op korte als lange termijn. Naast de door patiënten genoemde secundaire gezondheidsproblemen kunnen zich ook secundaire, dwarslaesie gerelateerde medische problemen voordoen, zoals syringomyelie, blaasstenen, blaastumoren, cardiovasculaire, pulmonale en metabole aandoeningen (Van Asbeck, 2016).

 

Pickelsimer heeft in 2010 een retrospectieve studie beschreven waarin prevalentie, incidentie en het bijbehorende zorggebruik ten gevolge van secundaire gezondheidsproblemen bij traumatische dwarslaesie patiënten in de VS werden geanalyseerd (Pickelsimer, 2010). Van de studiepopulatie van 988 patiënten die gedurende tien jaar werden gevolgd, hadden 923 mensen (93,4%) één of meer medische beoordelingen nodig (spoedeisende hulp 56,6%, ziekenhuisopname 62,5% of poliklinisch ziekenhuisbezoek 26,7%) in verband met secundaire gezondheidsproblemen. De meest voorkomende categorieën hierbij waren (percentages vrouw-man); musculoskeletale aandoeningen zoals gewrichtsklachten (79,9% tot 72,6%), urogenitaal (80,2% tot 68,2%), digestivus (70,2% tot 66,6%), circulatoir zoals hypertensie en ischemische hartziekten (70,9% tot 64,5%), respiratoir (66,8% tot 63,7%), metabool/voeding/endocrien zoals elektrolyt stoornissen en diabetes (71,5% tot 60,4%) en infectieus (61,5% tot 56,7%) en decubitus (24% tot 31%). Een beperking van dit onderzoek is de manier van dataregistratie. Er is alleen gebruik gemaakt van registratie ICD-9 codes en gegevens voor facturering gerelateerd aan ziekenhuisbezoek. Medische zorg buiten het ziekenhuis is dus niet meegenomen. Een gevolg hiervan is dat enkel de diagnoses waarvoor een ICD-9 code aanwezig is, dan wel ziekenhuiszorg noodzakelijk was, zijn meegenomen. Hierdoor komen eerdergenoemde secundaire stoornissen zoals spasticiteit en seksualiteit hier waarschijnlijk niet terug.

 

Gegeven het voorgaande moet nazorg gericht zijn op preventie, vroege identificatie, behandeling van gezondheidsproblemen en de gevolgen hiervan voor dagelijks en sociaal leven.

 

Zorggebruik en zorgbehoefte van patiënten

Van Loo (2010) onderzocht in Nederland het zorggebruik, zorgbehoefte en de mate waarin de mensen met een dwarslaesie aangaven dat de secundaire gezondheidsproblemen te voorkomen waren. De mensen benaderden in het geval van secundaire gezondheidsproblemen voornamelijk de huisarts (58%), vervolgens andere medisch specialisten (29%) of revalidatiearts (25%). De secundaire gezondheidsproblemen welke door de patiënten als meest belangrijk werden aangegeven zijn op problemen op het gebied van mictie, defecatie, pijn, spasmen, seksualiteit en decubitus. De helft van de decubitus, een kwart van de problemen op het gebied van mictie, defecatie of seksualiteit was volgens de patiënten te voorkomen geweest. Het is niet verder gespecificeerd waarom mensen dit aangaven. Tweeënzeventig procent van de patiënten gaf de behoefte aan voor nazorg georganiseerd vanuit het revalidatiecentrum. Er was een duidelijke voorkeur voor gespecialiseerde revalidatiezorg boven eerstelijnszorg. Seksualiteit liet de grootste discrepantie zien tussen zorggebruik (26,5%) en zorgbehoefte (47,1%) waardoor dit het meest onderbehandelde secundaire gezondheidsprobleem lijkt. Ook op het gebied van informatie en psychosociale zorg was er sprake van een hogere zorg behoefte dan zorgvraag, waardoor ook dit aandachtspunten zijn voor de nazorg.

 

Bovenstaande resultaten komen overeen met de resultaten uit het onderzoek van Bloemen-Vrencken (2005b). In dit onderzoek worden ook de secundaire gezondheidsproblemen op het gebied van met mictie (51,8%) en defecatie (41,6%), pijn (40,1%) spasmen (33,0%), seksualiteit (22,5%) en decubitus (20,7%) door patiënten als meest belangrijk aangeven.

 

Ook in de studie van Cox (2001) uitgevoerd in Australië kwam vanuit de patiënten de grote behoefte voor specialistische multidisciplinaire nazorg naar voren. De belangrijkste reden hiervoor was beperkte kennis over dwarslaesie bij de huisarts.

 

In de studie van Dryden (2004) is het zorggebruik van mensen met een traumatische dwarslaesie gedurende een periode van zes jaar vastgelegd en vergeleken met de algemene populatie in Canada. Er was duidelijk sprake van meer zorggebruik door mensen met een dwarslaesie in vergelijkingen met de controlegroep. Er vond 2,6 keer vaker een ziekenhuisopname plaats, 2,7 keer vaker contact met een arts, 30 keer meer uren thuiszorg. De huisarts wordt opnieuw het meest benaderd bij medische problemen.

 

Elektronische ontwikkelingen

Spreyermann heeft in 2011 een multidisciplinaire opzet voor nazorg in Zwitserland beschreven. Er werd een nieuw elektronisch instrument ontwikkeld gericht op lange termijn management van mensen met een dwarslaesie volgens de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) principes. Input van patiënt (vooraf middels vragenlijst), arts, ergotherapeut en fysiotherapeut worden hierin meegenomen. In totaal werden 165 ICF-items gebruikt om de meest belangrijke lange termijn gevolgen te beschrijven. Deze worden uiteindelijk grafisch weergegeven op gebied van lichaamsfuncties, activiteiten/participatie en omgevingsfactoren en gebruikt voor het gezamenlijk bepalen van eventuele doelen en het verdere behandelplan. Het elektronische instrument is nog niet gevalideerd en hiernaast bestaat er nog geen algemeen geaccepteerd instrument voor participatie. Op de korte termijn waren patiënten anamnestisch tevreden met deze opzet. Vanuit de artsen bestond het idee dat de patiënten meer betrokken zijn bij het follow-up consult en meer verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid nemen naar aanleiding hiervan, waarbij geconcludeerd werd dat dit instrument ondersteunend kan zijn in het nazorgtraject.

 

Hiernaast is de ontwikkeling van telehealth wellicht een manier om voor patiënten met grote beperkingen op het gebied van mobiliteit, alsnog in contact te komen met een benodigde medisch specialist of paramedicus. Twee voorbeelden hiervan (telefonische consulten en videoconsulten (Phillips, 1999; Phillips, 2001) staan beschreven in de literatuursamenvatting van de review van Bloemen-Vrencken (2005a), waaruit blijkt dat teleconsulten kunnen leiden tot een lichte daling van decubitus en lichte verbetering van gezondheidsgerelateerd kwaliteit van leven.

 

Samenvattend

Er is maar een zeer beperkt aantal bruikbare studies beschikbaar gericht op diverse vormen van multidisciplinaire nazorg en het effect hiervan op eerder genoemde uitkomstmaten. Wel wordt duidelijk dat secundaire gezondheidsproblemen veel voorkomen en dat deze beïnvloedbaar zijn. Deze secundaire gezondheidsproblemen zorgen tevens voor een groter zorggebruik van de dwarslaesie patiënten in vergelijking met de algemene populatie.

 

Op basis van de overige literatuur zijn problemen op het gebied van mictie, defecatie, spasmen, pijn, seksualiteit en decubitus zowel op basis van incidentie als op basis van behoefte vanuit de patiënt de belangrijkste secundaire gezondheidsproblemen welke structureel geëvalueerd dienen te worden. De grootste discrepantie tussen zorgbehoefte en zorggebruik ligt op gebied van seksualiteit, waardoor dit het meest onderbehandelde secundaire gezondheidsprobleem lijkt. Daarnaast dienen vanuit medisch perspectief ook andere mogelijke secundaire gezondheidsproblemen (syringomyelie, pulmonale, cardiovasculaire, metabole problemen en stemmingsproblemen) aan de orde te komen tijdens nazorgmomenten.

 

Een probleeminventarisatie middels bijvoorbeeld een vragenlijst, voorafgaand aan het poliklinisch consult, kan behulpzaam zijn bij het meer gericht leveren van nazorg (bijvoorbeeld direct inschakelen andere disciplines dan de revalidatiearts).

 

Ondanks de behoefte vanuit de patiënten voor nazorg vormgegeven vanuit revalidatiecentrum boven eerstelijnszorg, wordt de huisarts vaker geconsulteerd bij secundaire gezondheidsproblemen dan de revalidatiearts of een andere medisch specialist. Echter bij de lage prevalentie van dwarslaesie patiënten in de huisartspraktijk is specialistische kennis van dwarslaesies waarschijnlijk (te) laag bij de huisarts en deze wordt ook door de patiënten als onvoldoende ervaren.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2017

Laatst geautoriseerd : 01-05-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Dwarslaesie Organisatie Nederland

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

 

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Urologie

Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie

Dwarslaesie Organisatie Nederland

 

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Doel van de richtlijn is om aanbevelingen te geven voor in de praktijk ervaren knelpunten en zo te komen tot meer uniforme en beter afgestemde zorgverlening. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zorgvuldige weging van de laatste wetenschappelijke inzichten, expert opinion en patiëntenvoorkeuren. De richtlijn ondersteunt zorgprofessionals in hun klinische besluitvorming en biedt transparantie naar patiënten en derden. De richtlijn heeft niet tot doel om het hele zorgproces omvattend te beschrijven. Hiervoor wordt verwezen naar onder andere het handboek Dwarslaesierevalidatie en de Zorgstandaard Dwarslaesie.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij of verwijzen naar revalidatiezorg voor patiënten met een traumatische dwarslaesie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. C. van Koppenhagen, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Utrecht (voorzitter)
  • Dr. I. van Nes, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Sint Maartenskliniek te Nijmegen (vicevoorzitter)
  • Drs. W.J. Achterberg, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Reade te Amsterdam
  • Drs. H.M.H. Bongers-Janssen, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Adelante te Hoensbroek (tot 1 maart 2016) en Sint Maartenskliniek te Nijmegen (vanaf 1 maart 2016)
  • Drs. D. Gobets, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Heliomare te Wijk aan Zee
  • Drs. E.M. Maas, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Roessingh te Enschede
  • Dr. E.H. Roels, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Groningen
  • Drs. D.C.M. Spijkerman, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Rijndam Revalidatie te Rotterdam
  • Prof. dr. M.W.M. Post, bijzonder hoogleraar dwarslaesierevalidatie en senior onderzoeker, werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Groningen en De Hoogstraat te Utrecht
  • Drs. R.E. Feller, neurochirurg (NVVN), werkzaam in VU Medisch Centrum te Amsterdam
  • Drs. A.W. Oldenbeuving, neuroloog-intensivist (NVN), werkzaam in Sint Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg
  • Dr. O. Lapid, plastisch chirurg (NVPC), werkzaam in Academisch Medisch Centrum te Amsterdam
  • Dr. B.F.M. Blok, uroloog (NVU), werkzaam in Erasmus MC te Rotterdam
  • E. Kruijver, seksuoloog (NVVS), werkzaam in Sophia Revalidatie te Den Haag en De Hoogstraat te Utrecht
  • J. Dekkers, voorzitter, Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON)
  • F. Penninx, penningmeester, Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON)

 

Met ondersteuning van:

  • J. Tra MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Mogelijke conflicterende belangen met betrekking tot deelname werkgroep

Toelichting

Achterberg

Nee

 

Blok

Nee

 

Bongers-Janssen

Nee

 

Dekkers

Nee

 

Feller

Nee

 

Gobets

Nee

 

Kruijver

Nee

 

Lapid

Nee

 

Maas

Nee

 

Oldenbeuving

Nee

 

Penninx

Nee

 

Post

Nee

 

Roels

Nee

 

Spijkerman

Nee

 

Van Koppenhagen

Nee

 

Van Nes

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van de patiëntenvereniging (Dwarslaesie Organisatie Nederland) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Er is een onderscheid gemaakt tussen aanbevelingen waarvan verwacht wordt dat zij binnen een jaar na publicatie van de richtlijn geïmplementeerd kunnen zijn en tussen aanbevelingen waarvan te verwachten is dat ze niet binnen één jaar na publicatie van de richtlijn overal geïmplementeerd kunnen zijn. De implementatie van deze aanbevelingen heeft meer tijd nodig vanwege een gebrek aan middelen, expertise en/of juiste organisatie van zorg. Of deze aanbevelingen daadwerkelijk in de praktijk gerealiseerd kunnen worden, hangt van de medewerking van meerdere (stakeholder)partijen af.

Er zal na autorisatie van de richtlijn een implementatieplan opgesteld worden voor de aanbevelingen met een implementatietermijn > 1 jaar door het Nederlands-Vlaams Dwarslaesie Genootschap (NVDG).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is er een knelpuntenanalyse gehouden om te inventariseren welke knelpunten er in de praktijk bestaan rondom de zorg voor patiënten met een dwarslaesie. De knelpuntenanalyse vond tijdens een invitational conference plaats. Hiervoor werden alle belanghebbende partijen (stakeholders) uitgenodigd. Knelpunten konden zowel medisch inhoudelijk zijn, als betrekking hebben op andere aspecten zoals organisatie van zorg, informatieoverdracht of implementatie. Voor een overzicht van partijen die uitgenodigd waren, zie bijlage Knelpuntenanalyse (onder aanverwante producten).

De volgende partijen waren aanwezig en hebben knelpunten aangedragen: de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen, Revalidatie Nederland, Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Dwarslaesie Organisatie Nederland, Ergotherapie Nederland, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlands Instituut van Psychologen, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlands Vereniging voor Urologie en de Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie. Een verslag van de invitational conference is opgenomen in de bijlage (Knelpuntenanalyse).

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De knelpunten benoemd tijdens de invitational conference zijn door de werkgroep besproken en geprioriteerd. De geprioriteerde knelpunten zijn omgezet naar uitgangsvragen. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (op de websites van de American Spinal Injury Association (ASIA), de European Association of Urology, the Consortium for Spinal Cord Medicine, het Nederlands Vlaams Dwarslaesie Genootschap, National Clinical Guideline Centre, het National Institute for Clinical Excellence (NICE) en de European Federation of Neurological Societies) en systematische reviews (PubMed en het Spinal Cord Injury Research Evidence (SCIRE) project). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

Er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en deze zijn meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De indicatoren zijn terug te vinden in de bijlage Indicatoren (onder aanverwante producten).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Link: http://richtlijnendatabase.nl/instructies/richtlijnontwikkeling.html.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
  • Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.