Uitgangsvraag

Wat is het beleid omtrent het goed (leren) zitten van patiënten met een dwarslaesie tijdens de revalidatiefase?

Aanbeveling

Zorg dat personen die advies geven aan dwarslaesiepatiënten over goed zitten specialistische kennis en expertise hebben op dit onderwerp.

 

Werk multidisciplinair samen bij het voorkomen, analyseren en oplossen van zitproblematiek volgens de systematiek zoals wordt toegepast in zitadviesteams (in dwarslaesiegespecialiseerde revalidatiecentra). Er wordt samengewerkt met cliënt, adviseurs en leveranciers. De ergotherapeut en fysiotherapeut zijn tenminste betrokken; de revalidatiearts, (transmuraal) verpleegkundige en adaptatietechnicus zijn op indicatie betrokken.

 

Besteed aandacht aan preventie van complicaties ten gevolge van zitten in het behandelprogramma dwarslaesie door middel van een gesprek over de kwaliteit van het zitten, een analyse door een arts of therapeut en een rolstoelevaluatie. Overweeg spieractivatie middels elektrostimulatie bij elke persoon met een dwarslaesie en een geschiedenis van decubitus. (Individuele) educatie in risico’s tijdens zitten, zitgedrag, materiaal, houdingen en ondersteuning is een belangrijk onderdeel van de nazorg.

 

Laat mensen met een dwarslaesie, bijvoorbeeld tijdens de nazorgpoli, minimaal 1 x per twee jaar door een deskundige (getrainde physician assistent, ergotherapeut of revalidatiearts) beoordelen op de kwaliteit van het zitten in hun eigen rolstoel.

 

Zorg voor goede informatievoorziening voor de patiënt over de mogelijkheden voor het verkrijgen van de juiste hulpmiddelen.

 

Van aanbevelingen waar geen implementatietermijn bij staat, wordt verwacht dat zij binnen een jaar na publicatie van de richtlijn geïmplementeerd zijn.

Inleiding

Er zijn in Nederland bijna 13.000 mensen met een dwarslaesie. Verreweg de meesten daarvan zitten in een rolstoel. Goed zitten en jezelf goed kunnen verplaatsen is van groot belang om optimaal zelfstandig te kunnen functioneren en te kunnen deelnemen aan de maatschappij. Veel mensen met een dwarslaesie die gebruik maken van een rolstoel vinden dat ze niet goed zitten en hebben pijn. Tevens is goed zitten van belang om complicaties als decubitus, scoliose en spasme te voorkomen. Deze complicaties leiden niet alleen tot fysieke, psychische en sociale problemen, maar ook tot grote kosten voor de maatschappij.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

P: rolstoelafhankelijke patiënten met een dwarslaesie;

I: analyse/besluitvormingsmodel & uitgangshouding, decubituspreventie, antidecubituskussen/zitkussen met drukverdelende eigenschappen, aandrijving (hoepelen), elektrostimulatie/spieractivatie, rolstoeleigenschappen;

C: geen interventie of een andere interventie;

O: decubitus, functioneren ADL, pijn, contracturen, tevredenheid, rolstoelvaardigheid.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte decubitus, functioneren tijdens ADL, pijn, contracturen, tevredenheid, rolstoelvaardigheid voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Intermediate uitkomstmaten als druk op of doorbloeding van het zitvlak zijn achterwege gelaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) en CINAHL (via EBSCO) is met relevante zoektermen gezocht naar dwarslaesie, rolstoel, zitten en (randomized) controlled trials of observationeel onderzoek. De literatuurzoekactie leverde 596 unieke treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) onderzoek bij patiënten met een dwarslaesie; 2) gericht op zitten in een rolstoel; 3) met een vergelijking tussen interventies of tussen interventie en controle; en 4) decubitus, functioneren tijdens ADL, pijn, contracturen, tevredenheid of rolstoelvaardigheid als uitkomstmaat beschreven in de studie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 20 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 17 studies geëxcludeerd omdat ze niet aan de criteria voldeden.

 

Resultaten

Er werden twee relevante, (systematisch ontwikkelde) richtlijnen (Lukersmith, 2013; Stockton, 2009) en één relevante systematische review nader bekeken (Groah, 2015). Van deze drie documenten zijn de primaire studies bekeken. Echter, geen van de primaire studies voldeed aan bovenstaande inclusiecriteria.

Referenties

  1. Alm M, Gutierrez E, Hultling C, et al. Clinical evaluation of seating in persons with complete thoracic spinal cord injury. Spinal Cord. 2003;41(10):563-71.S.
  2. Asbeck FWA, van Nes IJW. Handboek dwarslaesierevalidatie. Assen: Koninklijke van Gorcum; 2016.
  3. Ash D. An exploration of the occurrence of pressure ulcers in a British spinal injuries unit. J Clin Nurs. 2002;11(4):470–8.
  4. Belle M, Terracol C, Castel-Lacanal E, et al. Evaluation of seating intervention effect for patient at Toulouse University Hospital's wheelchair seating clinic (WSC). Ann Phys Rehabil Med. 2016;59S:e27.
  5. Bogie KM, Nuseibeh I, Bader DI. Early progressive changes in tissue viability in the seated spinal cord injured subject. Paraplegia. 1995;33(3):141-7.
  6. Bolin I, Bodin P, Kreuter M. Sitting position - posture and performance in C5 - C6 tetraplegia. Spinal Cord. 2000;38(7):425-34.
  7. van Breukelen K. Rolstoelkunde. 2008.
  8. Curtis KA, Drysdale GA, Lanza RD, et al. Shoulder pain in wheelchair users with paraplegia and tetraplegia, Arch Phys Med Rehabil. 1999;80(4):453-7.
  9. Di Marco A, Russell M, Masters M. Standards for wheelchair prescription. Aust Occup Ther J. 2003;50(1):30-9.
  10. EnableNSW and Lifetime care & Support Authority. Guidelines for the prescription of a seated wheelchair or mobility scooter for people with a traumatic brain injury or spinal cord injury. EnableNSW and LTCSA Editor. Sydney, AUS. 2011.
  11. Engström B. Ergonomic seating, a true challenge. 2002.
  12. Eriks-Hoogland, Hoekstra, Groot de, Stucki, Post, & Woude van de, 2014.
  13. Fu J, Jones M, Jan YK. Development of intelligent model for personalized guidance on wheelchair tilt and recline usage for people with spinal cord injury: methodology and preliminary report. J Rehabil Res Dev. 2014;51(5):775-88.
  14. Fu J, Wiechmann P, Jan YK, et al. Towards an intelligent system for clinical guidance on wheelchair tilt and recline usage. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2012;2012:4648-51.
  15. Garber SL, Dyerly LR. Wheelchair cushions for persons with spinal cord injury: an update. Am J Occup Ther. 1991;45(6):550-4.
  16. Garber SL, Krouskop TA. Wheelchair cushion modification and its effect on pressure. Arch Phys Med Rehabil. 1984;65(10):579-83.
  17. Gelis A, Dupeyron A, Legros P, et al. Pressure ulcer risk factors in persons with spinal cord injury part 2: the chronic stage. Spinal Cord. 2009. 47(9): p. 651-61.
  18. Giner-Pascual M, Alcanyis-Alberola M, Millan Gonzalez L, et al. Shoulder pain in cases of spinal injury: influence of the position of the wheelchair seat. Int J Rehabil Res. 2011;34(4):282-9.
  19. Goossens RHM, Groeneveld WH, Snijders CJ. Assessment of decubitis risk in a test circuit using different wheelchair cushions. Journal of Rehabilitation Sciences. 1993;6(1):8-12.
  20. Groah SL, Schladen M, Pineda CG, et al. Prevention of Pressure Ulcers Among People with Spinal Cord Injury: A Systematic Review. Pm R. 2015;7(6):613-36.
  21. Hastings JD. Seating assessment and planning. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2000;11(1):183-207.
  22. Kennedy P, Berry C, Coggrave M, et al. The effect of a specialist seating assessment clinic on the skin management of individuals with spinal cord injury. J Tissue Viability. 2003;13(3):122-5.
  23. Krey CH, Calhoun CL. Utilizing research in wheelchair and seating selection and configuration for children with injury/dysfunction of the spinal cord. J Spinal Cord Med. 2004;27 Suppl 1:S29-37.
  24. Lukersmith S, Radbron L, Hopman K. Development of clinical guidelines for the prescription of a seated wheelchair or mobility scooter for people with traumatic brain injury or spinal cord injury. Aust Occup Ther J. 2013;60(6):378-86.
  25. Minkel JL. Seating and mobility considerations for people with spinal cord injury. Phys Ther. 2000;80(7):701-9.
  26. Niazi ZB, Salzberg CA, Byrne DW, et al. Recurrence of initial pressure ulcer in persons with spinal cord injuries. AdvWound Care. 1997;10(3):38–42.
  27. Reenalda J, Jannink M, Nederhand M, et al. Clinical use of interface pressure to predict pressure ulcer development: a systematic review. Assist Technol. 2009;21(2):76-85.
  28. Requejo PS, Mulroy SJ, Haubert LL, et al. Evidence-based strategies to preserve shoulder function in manual wheelchair users with spinal cord injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2008;13(4):86-119.
  29. Salisbury, Nitz, and Souvlis. Shoulder pain following tetraplegia: a follow- up study 2-4 years after injury, Spinal Cord. 2006;44(12):723-8.
  30. Samuelsson KA, Tropp H, Nylander E, etal. The effect of rear-wheel position on seating ergonomics and mobility efficiency in wheelchair users with spinal cord injuries: a pilot study. J Rehabil Res Dev. 2004;41(1):65-74.
  31. Smit CAJ, Haverkamp GLG, de Groot S, et al. Effects of electrical stimulation-induced gluteal versus gluteal and hamstring muscles activation on sitting pressure distribution in persons with spinal cord injury. Spinal Cord. 2012; 50(8):590-4.
  32. Smit CAJ, de Groot S, Stolwijk-Swuste JM, et al. Effects of electrical stimulation on risk factors for developing pressure ulcers in people with a spinal cord injury: a focused review of literature. Am J Phys Med Rehabil. 2016;95:535Y552.
  33. Staarink HAM. Zo zit het! Over zitten, stoelen en rolstoelen. 2007.
  34. Stockton L, Gebhardt KS, Clark M. Seating and pressure ulcers: clinical practice guideline. J Tissue Viability. 2009;18(4):98-108.
  35. Valent L, Nagtegaal .J, de Groot S, et al. ALLRISC, Groot de S, Post M, Experienced fatigue, pain and instability during sitting and prevalence of pressure ulcers in persons with chronic SCI. Unpublished.
  36. Van Der Woude L, De Groot S, Van Drongelen S, et al. Evaluation of manual wheelchair performance in everyday life. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2009;15(2):1-15.
  37. Wu GA, Garber SL, Bogie KM. Utilization and user satisfaction with alternating pressure air cushions: a pilot study of at-risk individuals with spinal cord injury. Disabil. 2016;11(7):599-603.

Overwegingen

De systematische search in de wetenschappelijke literatuur leverde geen relevante artikelen op waarin verschillende interventies om goed te (leren) zitten met elkaar werden vergeleken op relevante patiëntuitkomsten.

 

In de (onderbouwing van de) overwegingen is gebruik gemaakt van:

  • Het Kennisdocument Zitten, een nationale richtlijn van de werkgroep Zitten Zonder Zorgen (ZZZ) van het Nederlands Vlaams Dwarslaesie Genootschap (NVDG), uitgebracht in oktober 2017. Dit document is geschreven door landelijke experts op het gebied van zitten, gebaseerd op beschreven kennis van internationale experts, zoals Bengt Engström, Harrie Staarink, Sharon Sutherland-Pratt en Kees van Breukelen.
    •        Bengt Engström, Ergonomic seating, A true challenge 2002;
    •        Zo zit het! Over zitten en rolstoelen 2007;
    •        Breukelen, K van: Rolstoelkunde, 2008.
  • Internationale richtlijnen zoals de New South Wales Guidelines for the prescription of a seated wheelchair or mobility scooter for people with a traumatic brain injury or spinal cord injury (EnableNSW, 2011).
  • Handboek dwarslaesierevalidatie (Asbeck & van Nes, 2016).
  • Expert opinion artikelen.

 

Zitprincipes

Het gevoel van veilig zitten met een dwarslaesie is cruciaal om te kunnen ontspannen tijdens het zitten. Dit houdt in: een comfortabele druk, stabiliteit met de mogelijkheid tot bewegen en keuze om te besluiten wanneer en hoe te bewegen. Hierbij gelden de volgende zitprincipes:

  • Principe van druk, pijn en wonden: Als druk oncomfortabel wordt, moet de druk worden veranderd. Wanneer de druk te hoog is of te lang duurt, kan dit leiden tot pijn en decubitus. Iedereen met een dwarslaesie die rolstoelgebonden is heeft een verhoogd risico op het krijgen van decubitus op het zitvlak. (Niazi 1997; Ash 2002).
  • Principe van stabiliteit en balans: een zekere mate van druk is nodig voor stabiliteit. Stabiliteit is nodig om een activiteit uit te kunnen voeren. Comfort betekent aangename druk en veiligheid, maar ook het aangenaam kunnen uitvoeren van een activiteit.
  • Principe van tijd: zitten kan aanvankelijk comfortabel en functioneel zijn en vervolgens veranderen naar oncomfortabel en a-functioneel.

 

Analyse van het zitten

Om een zitprobleem goed te analyseren is het belangrijk om een uitgebreide ‘hands on evaluation’, inspectie van de houding en de rolstoel, en lichamelijk onderzoek uit te voeren, waarbij de corrigeerbare versus niet corrigeerbare houdingen worden geïdentificeerd. Hierbij is het van belang om oorzaken en gevolgen te onderscheiden. Bijvoorbeeld: is onderuit schuiven in de rolstoel het gevolg of de oorzaak van de spasmen? Het is van belang om het risico op het ontstaan van huidproblemen en de functionele behoeftes en beperkingen van de persoon te weten.

 

Een drukmeting kan als aanvullende diagnostiek toegepast worden bij een analyse van de zithouding.

 

Hogere druk is gerelateerd aan een hogere incidentie van decubitus. Door de invloed van individuele variaties van factoren die het zitten beïnvloeden, zoals niveau van mobiliteit, lichaamssamenstelling, voedingsstaat en andere comorbiditeit, samen met de lage interbetrouwbaarheid van de verschillende meetsystemen, kan er geen klinische drempel voor druk gegeven worden. Derhalve heeft een drukmeting geen voorspellende of prognostische waarde voor het ontstaan van decubitus (Reenalda, 2009).

 

Multidisciplinariteit

Zitproblemen kunnen vanuit verschillende perspectieven benaderd worden en er is niet één manier die de beste is. Het is van belang om de verschillende perspectieven te combineren. Tenminste moeten de revalidatieartsen, ergotherapeut en fysiotherapeut aanwezig zijn, bij voorkeur ook een revalidatietechnicus.

 

Complicaties - Decubitus, schouderklachten en houdingsafwijkingen

Er zijn meerdere complicaties mogelijk als gevolg van het zitten in een rolstoel. Drie veelvoorkomende zijn decubitus, schouderklachten en houdingsafwijkingen. Deze worden hieronder toegelicht.

 

Decubitus

Alle mensen met dwarslaesie die gebruik maken van een rolstoel hebben een verhoogd risico op het krijgen van decubitus, schouderklachten en pijn. De impact van decubitus is groot. Het komt voor dat iemand met decubitus op het zitvlak maandenlang moet liggen om de wond de gelegenheid te geven te herstellen (Bogie, 1995; Gelis, 2009). Uit de resultaten van een cross-sectioneel onderzoek in Nederland naar de gezondheidsproblemen, fitheid en het activiteitenniveau van mensen die langer dan 10 jaar een dwarslaesie hebben (het ALLRISC-onderzoek) blijkt: 22% van de 265 mensen met een chronische dwarslaesie konden het afgelopen jaar gemiddeld 55 (± 80) dagen niet zitten vanwege decubitus en de behandeling ervan. (Valent, 2017) Ingrijpende behandelingen en operaties zijn soms nodig om de wond te sluiten. Om het risico op decubitus te verkleinen is aandacht voor de zithouding en educatie van belang (Bogie, 1995).

 

Spieractivatie middels elektrostimulatie is een bewezen effectieve, veilige en goedkope methode om het risico op decubitus op het zitvlak te verkleinen. Elektrostimulatie vergroot de spiermassa en bevordert de doorbloeding, waarmee het risico op decubitus wordt verlaagd. (Smit, 2012; Smit, 2016) Tevens geeft elektrostimulatie-geïnduceerde activatie van (de verlamde) gluteaal- en hamstringsspieren een wenselijke (acute) verlaging van de druk rond de tubers (zitbeenderen). De tonus en vorm van de geactiveerde spieren verandert en er treedt een liftend moment op door heupextensie.

 

Schouderklachten

Uit onderzoek blijkt dat bij het gebruik van de handbewogen rolstoel en het uitvoeren van ADL taken, er veel krachten uitgeoefend worden op het schoudergewricht. Bij personen met een dwarslaesie is het bekend dat zij bij langdurig gebruik van de rolstoel schouderklachten kunnen ontwikkelen (Curtis, 1999). De prevalentie van schouderpijn bij personen met een dwarslaesie in de acute en chronische fase is ongeveer 67%. Tetraplegen hebben vaker schouderklachten dan paraplegen (Eriks-Hoogland, 2014). Binnen een populatie van revalidanten met een tetraplegie heeft 85% schouderklachten tijdens de klinische opname (Salisbury, 2006). Dit geeft aan dat het al vanaf een vroege fase belangrijk is om hier rekening mee te houden bij het goed (leren) zitten in een rolstoel en naar de manier van aandrijven.

 

Houdingsafwijkingen

Iemand met een dwarslaesie die rolstoelgebonden is, vindt ondanks de verminderde of afwezige spierfunctie uit zich zelf vaak wel een stabiele houding/voorkeursstand. Het is de vraag of deze houding ook adequaat, comfortabel en gezond is op de langere termijn. Bij het vinden van de optimale zithouding dient hiermee rekening te worden gehouden. Wanneer de zitvoorziening onvoldoende steun biedt op de juiste plaatsen en/of de persoon zich niet erg bewust is van zijn manier van zitten, is het risico op houdingsafwijkingen erg groot (ZZZ Kennisdocument).

 

Organisatorisch - Procedure aanvraag rolstoel

Er is een veelheid van spelers betrokken bij het verkrijgen van de juiste hulpmiddelen voor goed zitten: de patiënten, zorgverleners, leveranciers, indicatiestellers (vaak WMO ambtenaren) en financiers. Dit bemoeilijkt het verkrijgen van de juiste hulpmiddelen. Omdat er zoveel spelers zijn, is het proces voor cliënten vaak onduidelijk. Een goede procesbeschrijving kan van toegevoegde waarde zijn. Een (schriftelijk) verslag van een zitanalyse en eventueel advies van een zitadviesteam ondersteunt de cliënt bij de aanvraag voor een passende rolstoel. Het advies van de gespecialiseerde ergotherapeut, eventueel als onderdeel van een zitadviesteams, is leidend. In het verslag staan de klinische uitkomsten van een zitanalyse, die moeten worden omgezet naar de eisen van de rolstoel en geeffectueerd moeten worden.

 

Controle- zelfmanagement

Mensen met een dwarslaesie in een rolstoel schakelen niet altijd tijdig hulp in wanneer ze niet goed zitten. Dit moeten ze bij voorkeur doen voordat ze klachten krijgen, maar hier is ruimte voor verbetering. Daarnaast is er controle van de zithouding op de nazorgpoli in een gespecialiseerd dwarslaesierevalidatiecentrum.

 

Samenvattend

De systematische search leverde geen relevante artikelen op waarin verschillende interventies om goed te (leren) zitten met elkaar werden vergeleken op relevante patiëntuitkomsten. Vandaar dat de aanbevelingen zijn gebaseerd op meerdere consensus-based documenten.

 

Bij het goed zitten in een rolstoel zijn meerdere zitprincipes van belang. Middels een analyse van het zitten kan gekeken worden naar corrigeerbare versus niet-corrigeerbare houdingen. Bij de zitproblematiek is het essentieel om de relevante disciplines te betrekken.

 

Eén van de belangrijke onderwerpen is preventie van complicaties. Hiervoor zijn verschillende interventies zoals spieractivatie middels elektrostimulatie, drukverdelende kussens, op maat gemaakte rolstoelen en educatie over drukontlastende bewegingen.

 

De aanvraag van een geschikte rolstoel is complex. Een zitanalyse en eventueel advies vanuit een zitadviesteam ondersteunt de cliënt bij de aanvraag voor een passende rolstoel. Om te zorgen dat cliënten tijdig hulp inschakelen, is voorlichting van belang.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2018

Laatst geautoriseerd : 01-07-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Ergotherapie Nederland
  • Dwarslaesie Organisatie Nederland

Algemene gegevens

In samenwerking met

Ergotherapie Nederland

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Dwarslaesie Organisatie Nederland

 

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Doel van de richtlijn in het algemeen is om aanbevelingen te geven voor het in de praktijk ervaren knelpunt goed (leren) zitten in een rolstoel en zo te komen tot meer uniforme en beter afgestemde zorgverlening. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zorgvuldige weging van de laatste wetenschappelijke inzichten, expert opinion en patiëntenvoorkeuren. De richtlijnmodule ondersteunt zorgprofessionals in hun klinische besluitvorming en biedt transparantie naar patiënten en derden.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijnmodule is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij of verwijzen naar revalidatiezorg voor patiënten met een traumatische dwarslaesie, specifiek bij het goed (leren) zitten in een rolstoel.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. C.A.J. Smit, revalidatiearts, namens de Vereniging voor Revalidatie Artsen (voorzitter)
  • J. Dekkers, patiëntvertegenwoordiger, voorzitter Dwarslaesie Organisatie Nederland
  • L. Vlemmix, fysiotherapeut, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie en de Nederlandse Vereniging van Revalidatie Fysiotherapeuten
  • Drs. J. Leenders, ergotherapeut, namens Ergotherapie Nederland
  • L. Mulder, ergotherapeut, namens de werkgroep Zitten Zonder Zorgen

 

Met ondersteuning van:

  • J. Tra MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Mogelijke conflicterende belangen met betrekking tot deelname werkgroep

Toelichting

Dekkers

Nee

 

Leenders

Nee

 

Mulder

Nee

 

Smit

Nee

 

Vlemmix

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van de patiëntenvereniging (Dwarslaesie Organisatie Nederland) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Er is een onderscheid gemaakt tussen aanbevelingen waarvan verwacht wordt dat zij binnen een jaar na publicatie van de richtlijn geïmplementeerd kunnen zijn en tussen aanbevelingen waarvan te verwachten is dat ze niet binnen één jaar na publicatie van de richtlijn overal geïmplementeerd kunnen zijn. De implementatie van deze aanbevelingen heeft meer tijd nodig vanwege een gebrek aan middelen, expertise en/of juiste organisatie van zorg. Of deze aanbevelingen daadwerkelijk in de praktijk gerealiseerd kunnen worden, hangt van de medewerking van meerdere (stakeholder)partijen af.

Er zal na autorisatie van de richtlijn een implementatieplan opgesteld worden voor de aanbevelingen met een implementatietermijn > 1 jaar door het Nederlands-Vlaams Dwarslaesie Genootschap (NVDG).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is er een knelpuntenanalyse gehouden om te inventariseren welke knelpunten er in de praktijk bestaan rondom de zorg voor patiënten met een dwarslaesie. De knelpuntenanalyse vond tijdens een invitational conference plaats. Hiervoor werden alle belanghebbende partijen (stakeholders) uitgenodigd. Knelpunten konden zowel medisch inhoudelijk zijn, als betrekking hebben op andere aspecten zoals organisatie van zorg, informatieoverdracht of implementatie. Voor een overzicht van partijen die uitgenodigd waren, zie bijlage Knelpuntenanalyse (onder aanverwante producten).

De volgende partijen waren aanwezig en hebben knelpunten aangedragen: de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen, Revalidatie Nederland, Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Dwarslaesie Organisatie Nederland, Ergotherapie Nederland, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlands Instituut van Psychologen, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlands Vereniging voor Urologie en de Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie. Een verslag van de invitational conference is opgenomen in de bijlage (Knelpuntenanalyse).

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De knelpunten benoemd tijdens de invitational conference zijn door de werkgroep besproken en geprioriteerd. De geprioriteerde knelpunten zijn omgezet naar uitgangsvragen. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (op de websites van de American Spinal Injury Association (ASIA), de European Association of Urology, the Consortium for Spinal Cord Medicine, het Nederlands Vlaams Dwarslaesie Genootschap, National Clinical Guideline Centre, het National Institute for Clinical Excellence (NICE) en de European Federation of Neurological Societies) en systematische reviews (PubMed en het Spinal Cord Injury Research Evidence (SCIRE) project). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

Er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en deze zijn meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De indicatoren zijn terug te vinden in de bijlage Indicatoren (onder aanverwante producten).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Link: http://richtlijnendatabase.nl/instructies/richtlijnontwikkeling.html.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
  • Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.