Fertiliteit mannen bij dwarslaesie
Uitgangsvraag
Welke methode van semen verkrijging is het meest effectief bij mannelijke dwarslaesie patiënten met een (toekomstige) kinderwens?
Aanbeveling
Gebruik vibrostimulatie als eerste therapie bij anejaculatie en een kinderwens.
Gebruik bij voorkeur elektro-ejaculatie indien vibrostimulatie niet succesvol of niet mogelijk is.
Gebruik testiculaire sperma verkrijging wanneer elektro-ejaculatie niet succesvol of niet wenselijk is.
Biedt het volledige pakket van mogelijkheden (vibrostimulatie, elektro-ejaculatie en testiculaire sperma verkrijging) in dezelfde zorgketen aan.
Implementatietermijn: één tot drie jaar
Van aanbevelingen waar geen implementatietermijn bij staat, wordt verwacht dat zij binnen een jaar na publicatie van de richtlijn geïmplementeerd zijn.
Overwegingen
Onder anejaculatie wordt verstaan het uitblijven van een zaadlozing tijdens het mannelijk orgasme. Hierdoor vallen technieken als masturbatie buiten de scope van deze richtlijn.
Er is geen bewijs dat bij mannen met een dwarslaesie en ejaculatiestoornis een bepaalde methode van sperma verkrijging meer succesvol is dan een andere. Er wordt dan ook verwezen naar de richtlijnen Male Infertility 2015 van de European Association of Urology waarin wordt gesteld dat vibrostimulatie de eerste lijnstherapie is bij anejaculatie en kinderwens. Dit werkt vooral bij patiënten met een hoge dwarslaesie (T12). Als dit niet succesvol is, dan kan elektro-ejaculatie worden gebruikt. Bij een complete dwarslaesie kan dit meestal op de polikliniek zonder anesthesie. Als elektro-ejaculatie niet succesvol is of niet kan worden gebruikt, dan kan testiculaire sperma verkrijging worden toegepast. Vanzelfsprekend is het advies dit te laten gebeuren in centra met uitgebreide ervaring met methoden als elektro-ejaculatie en testiculaire spermaverkrijging. Bij verwijzing naar een ander centrum is het in de huidige zorg (2016) gebruikelijk om technieken te herhalen, ondanks dat deze geen resultaten hadden opgeleverd.
Bij het gebruik van TESE kan de littekenvorming de toch al lage vruchtbaarheid verder compromitteren. Hierdoor zijn de mogelijkheden om het nogmaals te proberen beperkt. Daarom heeft elektro-ejaculatie, ondanks het eventueel gebruik van narcose, de voorkeur.
Ondanks dat er onderzoek is naar semenkwaliteit bij verschillende technieken voor semenverkrijging, is het onderzoek naar het effect op de kans op zwangerschap zeer beperkt.
De belangenorganisatie voor mensen met een dwarslaesie (Dwarslaesie Organisatie Nederland) heeft aangegeven de voorkeur te hebben voor non-invasieve technieken.
Onderbouwing
Achtergrond
Mannen met een dwarslaesie hebben vaak last van een gestoorde ejaculatie en verminderde semenkwaliteit. Er zijn verschillende methoden om semen te verkrijgen in deze patiëntencategorie. Dit kan met kunstmatig opgewekte ejaculatie of chirurgisch verkregen semen. Het doel van deze PICO is te onderzoeken welke behandeling het meest effectief is voor verkrijging van het semen.
Conclusies
|
laag GRADE |
Het is onduidelijk of voor patiënten met infertiliteit secundair aan dwarslaesie meervoudige elektrostimulatie voor verkrijging van semen effectiever is dan eenmalige elektrostimulatie op het aantal zwangerschappen.
Bronnen (Giulini, 2004) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
De studie van Giulini (2004) was een RCT waarbij paren zijn geïncludeerd waarvan de man onvruchtbaar was vanwege anejaculatie secundair aan een dwarslaesie. Patiënten waarbij onvruchtbaarheidsfactoren bij de vrouw een rol speelden, waarbij andere oorzaken van onvruchtbaarheid bij de man een rol speelden, of waarbij de vrouw ≥38 jaar was, werden geëxcludeerd. In deze studie werd eenmalige transrectale elektrostimulatie vergeleken met meervoudige transrectale elektrostimulatie alvorens semen werd verzameld. Patiënten werden willekeurig ingedeeld in de eenmalige of meervoudige elektrostimulatie, hoewel de indelingsprocedure niet verder staat beschreven. In totaal zijn 18 patiënten ingedeeld in de eenmalige elektrostimulatie en 16 patiënten in de meervoudige elektrostimulatie. Van de 18 patiënten in de eenmalige elektrostimulatie kon bij twee patiënten geen monster worden verkregen, waarna ze geëxcludeerd werden. De leeftijd tussen de eenmalige en meervoudige elektrostimulatiegroep was vergelijkbaar, maar andere patiëntkarakteristieken zijn niet gerapporteerd. Hierdoor is het onduidelijk of de patiëntgroepen vergelijkbaar waren. Alle bevruchtingen vonden plaats middels ICSI.
Resultaten
Het volume van het semen was vergelijkbaar tussen de groepen, maar de kwaliteit van het semen was beter bij de patiënten met meervoudige stimulatie wat betreft de concentratie en motiliteit. Het aantal zwangerschappen verschilde niet significant tussen de twee groepen (6/16 bij meervoudige elektrostimulatie versus 3/18 bij enkelvoudige stimulatie, relatief risico = 2,25, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,67 tot 7,56, P=0,19).
Er traden geen bijwerkingen of complicaties op.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat zwangerschap is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
P mannelijke patiënten met dwarslaesie (zowel compleet als incompleet);
I onder andere elektro-ejaculatie (Saeger), sperm aspiration (PESA, TESE);
C andere technieken;
O pregnancy rate, live birth rate.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar dwarslaesie en sperm retrieval technieken. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage. De literatuurzoekactie leverde 199 unieke treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: inclusie van patiënten met dwarslaesie; evalueren van de effectiviteit van semen retrieval technieken; en zwangerschap en/of geboorte als uitkomstmaat. Studies die alleen kwaliteit van het semen als uitkomstmaat hadden werden dus geëxcludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 39 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 28 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en 11 studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Van de 11 studies waren er 10 observationele studies en één interventie studie. De observationele studies verschilden in zodanige mate van elkaar in de selectie van de patiënten, de setting en de gebruikte technieken dat de resultaten niet vergelijkbaar waren (Tabel 1). In sommige studies was sprake van sequentieel beleid, waarbij een techniek werd ingezet nadat een minder invasieve of belastende techniek geen resultaat had. Ook werd in een aantal studies meerdere interventies vergeleken, zoals verschillende technieken én wel of geen cryopreservatie van het semen. De technieken voor bevruchting varieerden van intravaginale inseminatie tot intracellulaire sperma injectie (ICSI). Als gevolg hiervan is alleen de interventiestudie meegenomen in de evidence-tabellen en beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias).
Tabel 1 Overzicht van de studies over semen retrieval technieken met zwangerschap of geboorte als uitkomst vanaf 2003
|
Studie |
N |
Sperm retrieval technique |
Choice of technique |
Other intervention/comparison |
Fertilization technique |
Outcome |
|
Raviv 2013 |
32 |
- TESA - TESE |
EE if PVS failed or injury below T11; TESA if EE failed; TESE if TESA failed. |
- |
IUI IVF/ICSI |
- Pregnancy - Live birth |
|
Bechoua 2013 |
19 |
- Intercourse (n=1) - PVS (n=9) - TESE (when PVS failed, n=7) - TESE and MESA (n=2) |
PVS if intercourse failed; TESE if PVS failed; MESA if TESE failed. |
Fresh vs cryopreserved sperm (n=7). |
ICSI (n=8) |
- Pregnancy - Live birth |
|
Sonksen 2012 |
140 |
- PVS |
- |
- |
Self IVI |
- Pregnancy - Live birth |
|
Leduc 2012 |
31 (with 29 SCI) |
- Manual stimulation (n=10, of which 6 were treated with physostigmine) - PVS - EEJ - TESE - PESA - Donor sperm |
TESE or PESA if other techniques failed. |
- |
IVI IUI IVF/ICSI |
- Pregnancy - Birth |
|
McGuire 2011 |
25 |
- EE |
Treated before introduction of PVS or PVS was unsuitable. |
- |
Insemination, no further information. |
- Live birth |
|
Kathiresan 2011a |
82 |
- Manual stimulation (n=4) - PVS (n=42) - EEJ (n=36) |
PVS if manual stimulation failed; EEJ if PVS failed. |
- |
IVI IUI |
- Pregnancy - Live birth |
|
Kathiresan 2011b |
31 |
- PVS (n=12) - EEJ (n=16) - TESE (n=3) |
EEJ if PVS failed; TESE if EEJ failed. |
SCI vs non-SCI infertility patients. |
ICSI |
- Pregnancy - Live birth |
|
Kanto 2009 |
22 |
- TESE |
Under the assumption that PVS and EEJ lead to reduced motility and viability |
SCI vs obstructive azoospermia patients; Frozen/thawed vs fresh samples. |
ICSI |
- Pregnancy |
|
Hibi 2008 |
8 |
- ReVSA |
EEJ refusal (n=4) or failure (n=4). |
- |
ICSI |
- Pregnancy - Birth |
|
Engin-Ustun 2006 |
44 |
- Prostatic massage - EEJ - TESE |
Not described. |
- |
ICSI |
- Pregnancy - Live birth |
|
Giulini 2004 |
34 |
- EEJ |
- |
Single vs multiple EEJ. |
ICSI |
- Pregnancy |
ICSI: intracytoplasmic sperm injection; IUI: intrauterine insemination; IVI: intravaginal insemination; IVF: in vitro fertilization; MESA: microsurgical epididymal sperm aspiration; PESA: percutaneous epididymal sperm aspiration; PVS: penile vibration stimulation; ReVSA: retrograde vasal sperm aspiration; TESA: testicular sperm aspiration; TESE: testicular sperm extraction;
Referenties
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Giulini, 2004 |
Type of study: Randomized controlled trial
Setting: Department of gynaecology, obstetrics and paediatric science in a reproductive medicine unit.
Country: Italy
Source of funding: Not reported |
Inclusion criteria: Couples seeking assisted reproductive services; the presenting cause of infertility was anejaculation secondary to SCI in the male partner.
Exclusion criteria: Female infertility factors; other organic causes of infertility; female partner ≥38 years.
N total at baseline: I: 16 C: 18
Important prognostic factors2*: Age of the female, mean (SD): I: 29.1 (4.9) C: 30.5 (5.2)
Age of the male, mean (SD)*: 34.9 (6.3)
No further patient characteristics were reported.
It is unclear whether or not patient groups are comparable. |
Multiple transrectal electroejaculation (baseline, 1 month and 3 months) followed by intracytoplasmic sperm injection. Stimulations ranged from 5 to 20 V and lasted approximately 2 seconds. Semen was collected by manual milking of the urethra (antegrade samples) and bladder catheterization (retrograde samples).
|
Single transrectal electroejaculation followed by intracytoplasmic sperm injection. Stimulations ranged from 5 to 20 V and lasted approximately 2 seconds. Semen was collected by manual milking of the urethra (antegrade samples) and bladder catheterization (retrograde samples).
|
Length of follow-up: Subjects with clinical pregnancy were followed until after delivery; for couples without pregnancy the follow-up is not reported.
Loss-to-follow-up: I: 0 (0%) C: 2 (11%) Reasons: Ejaculates could not be obtained.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Pregnancy rate (per protocol): I: 6 of 16 (37.5%) C: 3 of 16 (18.75%) RR = 2.00 (95% CI: 0.6; 6.64) P = 0.26
Pregnancy rate (intention to treat): I: 6 of 16 (37.5%) C: 3 of 18 (16.7%) RR = 2.25 (95% CI: 0.67; 7.56) P = 0.19
No complications were observed in either group.
|
Authors conclusion: In male infertility caused by SCI, repeated electroejaculations seem to have positive effects on semen parameters and ICSI cycles outcome.
|
* The results were not separately reported for intervention and control groups.
Risk of bias tabel
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Giulini, 2004 |
Not reported |
Unclear Allocation procedure was not reported. |
Unlikely Blinding for single or multiple electrostimulation is not possible, but the outcome is not likely to be influenced by knowledge of the intervention. |
Unlikely No blinding of care providers was reported, but the outcome is not likely to be influenced by knowledge of the intervention.
|
Unlikely Objective outcome measure (pregnancy rate). |
Unlikely All outcome measures described in the methods are reported in the results. |
Unlikely Only 2 patients were lost to follow-up, and comparison was between single and multiple use of the same intervention. |
Likely Per protocol analysis (available case analysis) was reported. |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-05-2017
Laatst geautoriseerd : 01-05-2017
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Initiatief
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
In samenwerking met
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie
Dwarslaesie Organisatie Nederland
Met ondersteuning van
Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Financiering
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
Doel en doelgroep
Doel van de richtlijn
Doel van de richtlijn is om aanbevelingen te geven voor in de praktijk ervaren knelpunten en zo te komen tot meer uniforme en beter afgestemde zorgverlening. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zorgvuldige weging van de laatste wetenschappelijke inzichten, expert opinion en patiëntenvoorkeuren. De richtlijn ondersteunt zorgprofessionals in hun klinische besluitvorming en biedt transparantie naar patiënten en derden. De richtlijn heeft niet tot doel om het hele zorgproces omvattend te beschrijven. Hiervoor wordt verwezen naar onder andere het handboek Dwarslaesierevalidatie en de Zorgstandaard Dwarslaesie.
Beoogde gebruikers van de richtlijn
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij of verwijzen naar revalidatiezorg voor patiënten met een traumatische dwarslaesie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dr. C. van Koppenhagen, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Utrecht (voorzitter)
- Dr. I. van Nes, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Sint Maartenskliniek te Nijmegen (vicevoorzitter)
- Drs. W.J. Achterberg, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Reade te Amsterdam
- Drs. H.M.H. Bongers-Janssen, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Adelante te Hoensbroek (tot 1 maart 2016) en Sint Maartenskliniek te Nijmegen (vanaf 1 maart 2016)
- Drs. D. Gobets, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Heliomare te Wijk aan Zee
- Drs. E.M. Maas, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Roessingh te Enschede
- Dr. E.H. Roels, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Groningen
- Drs. D.C.M. Spijkerman, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Rijndam Revalidatie te Rotterdam
- Prof. dr. M.W.M. Post, bijzonder hoogleraar dwarslaesierevalidatie en senior onderzoeker, werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Groningen en De Hoogstraat te Utrecht
- Drs. R.E. Feller, neurochirurg (NVVN), werkzaam in VU Medisch Centrum te Amsterdam
- Drs. A.W. Oldenbeuving, neuroloog-intensivist (NVN), werkzaam in Sint Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg
- Dr. O. Lapid, plastisch chirurg (NVPC), werkzaam in Academisch Medisch Centrum te Amsterdam
- Dr. B.F.M. Blok, uroloog (NVU), werkzaam in Erasmus MC te Rotterdam
- E. Kruijver, seksuoloog (NVVS), werkzaam in Sophia Revalidatie te Den Haag en De Hoogstraat te Utrecht
- J. Dekkers, voorzitter, Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON)
- F. Penninx, penningmeester, Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON)
Met ondersteuning van:
- J. Tra MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Mogelijke conflicterende belangen met betrekking tot deelname werkgroep |
Toelichting |
|
Achterberg |
Nee |
|
|
Blok |
Nee |
|
|
Bongers-Janssen |
Nee |
|
|
Dekkers |
Nee |
|
|
Feller |
Nee |
|
|
Gobets |
Nee |
|
|
Kruijver |
Nee |
|
|
Lapid |
Nee |
|
|
Maas |
Nee |
|
|
Oldenbeuving |
Nee |
|
|
Penninx |
Nee |
|
|
Post |
Nee |
|
|
Roels |
Nee |
|
|
Spijkerman |
Nee |
|
|
Van Koppenhagen |
Nee |
|
|
Van Nes |
Nee |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van de patiëntenvereniging (Dwarslaesie Organisatie Nederland) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Er is een onderscheid gemaakt tussen aanbevelingen waarvan verwacht wordt dat zij binnen een jaar na publicatie van de richtlijn geïmplementeerd kunnen zijn en tussen aanbevelingen waarvan te verwachten is dat ze niet binnen één jaar na publicatie van de richtlijn overal geïmplementeerd kunnen zijn. De implementatie van deze aanbevelingen heeft meer tijd nodig vanwege een gebrek aan middelen, expertise en/of juiste organisatie van zorg. Of deze aanbevelingen daadwerkelijk in de praktijk gerealiseerd kunnen worden, hangt van de medewerking van meerdere (stakeholder)partijen af.
Er zal na autorisatie van de richtlijn een implementatieplan opgesteld worden voor de aanbevelingen met een implementatietermijn > 1 jaar door het Nederlands-Vlaams Dwarslaesie Genootschap (NVDG).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase is er een knelpuntenanalyse gehouden om te inventariseren welke knelpunten er in de praktijk bestaan rondom de zorg voor patiënten met een dwarslaesie. De knelpuntenanalyse vond tijdens een invitational conference plaats. Hiervoor werden alle belanghebbende partijen (stakeholders) uitgenodigd. Knelpunten konden zowel medisch inhoudelijk zijn, als betrekking hebben op andere aspecten zoals organisatie van zorg, informatieoverdracht of implementatie. Voor een overzicht van partijen die uitgenodigd waren, zie bijlage Knelpuntenanalyse (onder aanverwante producten).
De volgende partijen waren aanwezig en hebben knelpunten aangedragen: de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen, Revalidatie Nederland, Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Dwarslaesie Organisatie Nederland, Ergotherapie Nederland, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlands Instituut van Psychologen, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlands Vereniging voor Urologie en de Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie. Een verslag van de invitational conference is opgenomen in de bijlage (Knelpuntenanalyse).
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
De knelpunten benoemd tijdens de invitational conference zijn door de werkgroep besproken en geprioriteerd. De geprioriteerde knelpunten zijn omgezet naar uitgangsvragen. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (op de websites van de American Spinal Injury Association (ASIA), de European Association of Urology, the Consortium for Spinal Cord Medicine, het Nederlands Vlaams Dwarslaesie Genootschap, National Clinical Guideline Centre, het National Institute for Clinical Excellence (NICE) en de European Federation of Neurological Societies) en systematische reviews (PubMed en het Spinal Cord Injury Research Evidence (SCIRE) project). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Matig |
Er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Laag |
Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Zeer laag |
Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker. |
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en deze zijn meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De indicatoren zijn terug te vinden in de bijlage Indicatoren (onder aanverwante producten).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Link: http://richtlijnendatabase.nl/instructies/richtlijnontwikkeling.html.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
- Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.