Uitgangsvraag

Wat is het beleid omtrent het onderhouden van een gezonde energiebalans bij patiënten met een dwarslaesie?

 

Deelvragen

  1. Wat is een praktische en betrouwbare wijze om het energieverbruik / de caloriebehoefte te meten?
  2. Wat zijn kenmerken die wijzen op een omschakeling van een negatieve naar een positieve energiebalans?

Aanbeveling

Besteed met het revalidatieteam aandacht aan de energiebalans van patiënten met een dwarslaesie zowel tijdens de acute fase, de revalidatiefase als in de chronische fase.

 

Besteed aandacht met het revalidatieteam aan de energiebalans van patiënten met een dwarslaesie in specifieke situaties als decubitus waar immobiliteit wordt voorgeschreven.

 

Laat educatie over voeding en energieverbruik onderdeel zijn van het revalidatieproces en herhaal dit tijdens nazorgconsulten.

 

Betrek altijd een in dwarslaesie gespecialiseerde diëtist(e) als casemanager in de acute fase, de revalidatiefase en de chronische fase bij patiënten met een dwarslaesie. Bij onvoldoende beschikbaarheid valt te denken aan een verpleegkundige, verpleegkundig specialist of physician assistant.

Implementatietermijn: één tot drie jaar

 

Screen dwarslaesie patiënten bij opname in de revalidatiekliniek op ondervoeding middels bijvoorbeeld de SNAQ65+.

 

Overweeg patiënten tijdens de opname in het revalidatiecentrum en gedurende twee weken voorafgaand aan een nazorgconsult een voedingsdagboek bij te laten houden.

 

Gebruik indirecte calorimetrie middels mobiele oxymetrie tijdens de revalidatiefase na het ontstaan van een dwarslaesie om een specifieke inschatting van de caloriebehoefte te kunnen maken.

Implementatietermijn: één tot drie jaar

 

Meet de caloriebehoefte middels mobiele oxymetrie gedurende de eerste weken van opname in het revalidatiecentrum indien er grote gewichtsveranderingen zijn.

Implementatietermijn: één tot drie jaar

 

Meet de caloriebehoefte in ieder geval voor ontslag en geef op basis hiervan voedingsadviezen.

Implementatietermijn: één tot drie jaar

 

Evalueer de energiebalans middels het meten van gewicht eenmaal per week en bij voorkeur het meten van buikomvang en huidplooien eenmaal per drie weken tijdens de klinische fase.

 

Evalueer de energiebalans middels het meten van gewicht tijdens het nazorgconsult en bespreek de uitkomst met de patiënt inclusief het eventuele voedingsadvies.

 

Van aanbevelingen waar geen implementatietermijn bij staat, wordt verwacht dat zij binnen een jaar na publicatie van de richtlijn geïmplementeerd kunnen zijn.

Inleiding

Voor patiënten met een dwarslaesie is er een duidelijk klinisch belang van een goede balans tussen energieverbruik enerzijds en -inname anderzijds. In de acute fase van de dwarslaesie is het risico op een te lage energie inname aanwezig, met ondervoeding als gevolg. Patiënten met een dwarslaesie in de chronische fase hebben een lager rust metabolisme en een lager energieverbruik door verlamming van spieren en relatieve inactiviteit vanwege minder bewegingsmogelijkheden. In de chronische fase leidt een onveranderde voedselinname tot een positieve energiebalans, zich uitend in mogelijk overgewicht en bijbehorende verhoogde kans op diabetes en cardiovasculair lijden.

 

Goede monitoring van de energiebalans van patiënten met een dwarslaesie is bij de behandeling ervan leidend en essentieel. Het gewicht zelf is een minder betrouwbaar meetinstrument omdat het van zichzelf al een gevolg is van de energiebalans. In de klinische setting zijn meerdere screeningstools en meetinstrumenten ontwikkeld, met ieder zijn eigen betrouwbaarheid, bruikbaarheid en beschikbaarheid. Een gouden standaard voor de Nederlandse revalidatiekliniek is niet voorhanden. In deze module zijn twee deelvragen geformuleerd: a) Wat is een praktische en betrouwbare wijze om het energieverbruik / de caloriebehoefte te meten? b) Wat zijn kenmerken die wijzen op de omschakeling van een negatieve naar een positieve energiebalans?

Conclusies

Zeer laag GRADE

Een multi-sensorarmband is mogelijk geen goede methode om energieverbruik ten gevolge van fysieke activiteit te meten bij patiënten met een dwarslaesie.

 

Bronnen (Tanhoffer, 2015)

 

Zeer laag GRADE

Het is mogelijk dat de PASIPD-vragenlijst de beste schatting geeft van het totale energieverbruik in vergelijking met een algoritme op basis van hartslag, een multi-sensorarmband en de PARA-SCI-vragenlijst.

 

Bronnen (Tanhoffer, 2012)

 

Zeer laag GRADE

Het is mogelijk dat de Harris-Benedict equation met correctie voor activiteit (bedrust, *1,2) en aandoening (dwarslaesie, *1,2) een redelijke schatting geeft van het energieverbruik bij beademde patiënten met een dwarslaesie.

 

Bronnen (Barco, 2002)

 

Zeer laag GRADE

Het is mogelijk dat de Harris-Benedict equation met correctie voor activiteit (bedrust, *1,2) en aandoening (groot trauma, *1,6) een overschatting geeft van het energieverbruik.

 

Bronnen (Rodriguez, 1997)

 

Zeer laag GRADE

Patiënten met decubitus lijken in de chronische fase een hoger energieverbruik te hebben dan patiënten zonder decubitus. Het gebruik van de Harris-Benedict equation geeft mogelijk een onderschatting van het daadwerkelijke energieverbruik.

 

Bronnen (Alexander, 1995)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Alle vijf de geïncludeerde studies waren uitgevoerd met een cross-sectioneel design, hoewel één studie tevens een cross-sectioneel design hanteerde om het verschil in energieverbruik te bepalen tussen een fysiek actieve en een sedentaire periode (Tanhoffer, 2015). Eén studie includeerde patiënten in de revalidatiefase of thuiswonende fase (Tanhoffer, 2012), drie studies keken specifiek naar subpopulaties (beademde patiënten (Barco, 2002), patiënten die parenterale voeding krijgen (Rodriguez, 1997) of patiënten met decubitus (Alexander, 1995)) en één studie rapporteerde niet vanuit welke setting patiënten werden geïncludeerd (Tanhoffer, 2015).

 

In de studie van Tanhoffer (2015) waren patiënten tussen de 18 en 65 jaar tenminste één jaar na dwarslaesie geïncludeerd. Er werden geen exclusiecriteria gerapporteerd. In totaal werden acht patiënten met een gemiddelde leeftijd van 42 jaar (standaarddeviatie: 13) geïncludeerd, waarbij alle patiënten man waren. In de studie werd het energieverbruik geschat door middel van een multi-sensorarmband. De referentietest was dubbel gelabeld water. De uitkomst was de correlatie tussen het geschatte totale dagelijks energieverbruik van de twee methoden.

 

In de studie van Tanhoffer (2012) waren thuiswonende patiënten tussen de 18 en 65 jaar tenminste één jaar na dwarslaesie geïncludeerd. Patiënten met decubitus, cardiovasculaire aandoeningen, chronische neuropathische pijn of rokers werden geëxcludeerd. In totaal werden 14 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 40 jaar (standaarddeviatie: 13) geïncludeerd, waarvan één (7%) vrouw. In de studie werd het energieverbruik geschat door middel van een algoritme op basis van de hartslag (FLEX-HR), een multi-sensorarmband en twee vragenlijsten (PARASCI en PASIPD) met bijbehorend algoritme. De referentietest was dubbel gelabeld water. De uitkomst was de correlatie tussen de uitkomsten van de verschillende methoden en het gemiddelde verschil.

 

In de studie van Barco (2002) werden dwarslaesie patiënten geïncludeerd van een chirurgische intensive care unit die mechanisch beademd werden. Patiënten met een open hoofdwond, renale of hepatische dysfunctie, jonger dan 19 jaar of met lekken in de beademingsslangen werden geëxcludeerd. In totaal werden 11 patiënten met een gemiddeld leeftijd van 32 jaar (range: 25 tot 45) geïncludeerd, waarvan geen enkele vrouw. In de studie werd het energieverbruik geschat door middel van de gemodificeerde Harris-Benedict equation, gecorrigeerd met factoren voor de activiteit (bedrust) en de aandoening (dwarslaesie). Tevens werd het energieverbruik geschat door middel van een 30 minuten indirecte calorimetrie. De referentietest was een indirecte calorimetrie meting van 24 uur. De uitkomstmaten waren de verhouding en de correlatie tussen het voorspelde en het gemeten energiegebruik.

 

In de studie van Rodriguez (1997) waren patiënten met een dwarslaesie die parenterale of enterale voeding kregen geïncludeerd. Patiënten die orale voeding kregen, die minder dan twee accurate stikstof balans metingen en één indirecte calorimetrie meting hadden binnen de eerste vier weken werden geëxcludeerd. In totaal werden 12 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 32 jaar (range: 21 tot 77) geïncludeerd, waarvan één (8%) vrouw. In de studie werd het energieverbruik geschat door middel van de Harris-Benedict equation, gecorrigeerd met factoren voor de activiteit (bedrust) en de aandoening (groot trauma). De referentietest was indirecte calorimetrie. De uitkomst was het gemiddelde verschil tussen het voorspelde en het gemeten energieverbruik.

 

In de studie van Alexander (1995) waren patiënten met een dwarslaesie in de chronische fase geïncludeerd. De patiënten waren opgedeeld in patiënten met en zonder decubitus. Tevens heeft de studie een groep met gezonde controles. In het artikel zijn geen exclusiecriteria gerapporteerd. In totaal werden 14 patiënten met dwarslaesie en decubitus, 24 patiënten met dwarslaesie zonder decubitus en 23 gezonde controles geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd was respectievelijk 53,3 (standaarddeviatie: 3), 50 (standaarddeviatie: 3) en 54 jaar (standaarddeviatie: 3). In de studie werd het energieverbruik geschat door middel van de Harris-Benedict equation, zonder dat correctie voor activiteit of aandoening is vermeld. De referentietest was indirecte calorimetrie gedurende tenminste 30 minuten. De uitkomst was de verhouding tussen het voorspelde en het gemeten energieverbruik.

 

Resultaten

In de studie van Tanhoffer (2015) was er een sterke correlatie tussen het totaal dagelijks energieverbruik gemeten met dubbel gelabeld water en de multi-sensorarmband (R2=0.69, P=0.003); er is niet gerapporteerd of dit de Pearson of Spearman correlatie is. Er was geen significant verschil tussen het gemiddelde totaal dagelijks energieverbruik tussen de twee meetmethoden (11335 (SD: 2403) versus 10837 (SD: 2231) kJ/dag voor respectievelijk de multi-sensorarmband en het dubbel gelabeld water, P=0.68, middels een gepaarde t-test). Met het dubbel gelabeld water werden wel verschillen gevonden in fysiek energieverbruik tussen een actieve periode en een sedentaire periode, maar met de multi-sensorarmband niet. De auteurs concluderen dat de multi-sensorarmband daarom niet geschikt is om verschillen in fysieke activiteit te meten, maar doen geen uitspraken over het totale energieverbruik.

 

In de studie van Tanhoffer (2012) was de correlatie tussen dubbel gelabeld water en de multi-sensorarmband het hoogst (R2=0,74, P<0,001), terwijl deze met de FLEX-HR het kleinst was (R2=0.68, P0.001); er is niet gerapporteerd of dit de Pearson of Spearman correlatie is. Het gemiddelde verschil tussen dubbel gelabeld water en de PASIPD-vragenlijst was het kleinst (-51kj/dag, standaarddeviatie: 1748Kj/dag) en met FLEX-HR het grootst (+1597kj/dag, standaarddeviatie: 1748Kj/dag). De auteurs concluderen dat de PARA-SCI-vragenlijst de beste methode is om het energieverbruik tijdens fysieke activiteit te schatten, maar doen geen uitspraken over de beste methode voor het schatten van het totale energieverbruik.

 

In de studie van Barco (2002) was de correlatie tussen het geschatte energieverbruik en het gemeten energieverbruik 0,74 tot 0,79, P<0,05. De verhouding tussen het voorspelde en het gemeten energieverbruik varieerde van 95% tot 100% tussen weken. De verhouding tussen de 30 minuten meting en de 24-uurs meting varieerde van 98% tot 102% tussen weken. De auteurs concluderen dat seriële meting geïndiceerd zijn bij beademde dwarslaesiepatiënten.

 

In de studie van Rodriguez (1997) was het gemiddelde verschil tussen het voorspelde en het gemeten energieverbruik 408 kcal/dag (standaarddeviatie: 832; range: -919 tot 2264). Bij 14 metingen gaf de voorspelling een overschatting van gemiddeld 912 kcal/dag; bij de overige acht metingen gaf de voorspelling een onderschatting van 474 kcal/dag. De auteurs concluderen dat de schatting met de Harris-Benedict equation, gecorrigeerd met factoren voor bedrust (1,2) en groot trauma (1,6) leidt tot een overschatting van het energieverbruik en daarmee de caloriebehoefte.

 

In de studie van Alexander (1995) was de verhouding tussen het voorspelde en het gemeten energieverbruik bij patiënten met decubitus 115% (standaarddeviatie: 1,2%), bij patiënten zonder decubitus 100% (standaarddeviatie: 2%) en bij gezonde controles 107% (standaarddeviatie: 2%). De auteurs concluderen dat patiënten met decubitus een significant hoger energieverbruik hebben dan patiënten zonder decubitus.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht begon gezien het observationele onderzoek op laag en is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in studieopzet (risk of bias), extrapoleerbaarheid (verschillende methoden en patiëntgroepen oftewel indirectheid) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

1. Wat is een praktische en betrouwbare wijze om het energieverbruik / de caloriebehoefte te meten?

P          patiënten met een dwarslaesie in de chronische fase;

I           meten van de caloriebehoefte door middel van alternatieve instrumenten;

C          meten van de caloriebehoefte door middel van indirecte calorimetrie;

O         gewicht, BMI, SF-36.

 

2. Wat zijn kenmerken die wijzen op de omschakeling van een negatieve naar een positieve energiebalans?

P          patiënten met een dwarslaesie;

I           aanwezigheid kenmerk;

C          afwezigheid kenmerk;

O         gewicht, BMI, SF-36.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en CINAHL (via EBSCO) met relevante zoektermen gezocht naar dwarslaesie en calorimetrie. Voor beide zoekvragen is dezelfde zoekstrategie gebruikt. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage. De literatuurzoekactie leverde 232 mogelijk relevante, unieke treffers op.

 

Voor zoekvraag 1 (meten van de energiebehoefte) werden studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) inclusie van patiënten met een dwarslaesie; 2) het meten van de caloriebehoefte / energieverbruik; 3) vergelijking met een gouden standaard (indirecte calorimetrie of dubbel gelabeld water). Studies die alleen het energieverbruik tijdens specifieke fysieke activiteiten meten werden geëxcludeerd.

 

Voor zoekvraag 2 (kenmerken van omslag energiebalans) werden studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) inclusie van patiënten met een dwarslaesie; 2) het doel van de studie is om kenmerken te identificeren die wijzen op omschakeling van een negatieve naar een positieve energiebalans.

 

Resultaten

Op basis van titel en abstract werden voor zoekvraag 1 in eerste instantie 38 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 33 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en vijf studies definitief geselecteerd. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

 

Op basis van titel en abstract werden voor zoekvraag 2 geen relevante studies geselecteerd. Dit onderwerp komt daarom niet meer terug in de literatuursamenvatting, maar alleen bij de overwegingen.

Referenties

  1. Alexander LR, Spungen AM, Liu MH, et al. Resting metabolic rate in subjects with paraplegia: the effect of pressure sores. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1995;76(9):819-22.
  2. Barco KT, Smith RA, Peerless JR, et al. Energy expenditure assessment and validation after acute spinal cord injury. Nutrition in clinical practice : official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 2002;17(5):309-13.
  3. Cunningham JJ. A reanalysis of the factors influencing basal metabolic rate in normal adults. The American journal of clinical nutrition. 1980;33(11):2372-4.
  4. De Groot S, van der Woude LH, Niezen A, et al. Evaluation of the physical activity scale for individuals with physical disabilities in people with spinal cord injury. Spinal cord. 2010;48(7):542-7.
  5. Eriks-Hoogland I, Hilfiker R, Baumberger M, et al. Clinical assessment of obesity in persons with spinal cord injury: validity of waist circumference, body mass index, and anthropometric index. The journal of spinal cord medicine. 2011;34(4):416-22.
  6. Faisy C, Rabbat A, Kouchakji B, et al. Bioelectrical impedance analysis in estimating nutritional status and outcome of patients with chronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure. Intensive care medicine. 2000;26(5):518-25.
  7. Garcia-Masso X, Serra-Ano P, Garcia-Raffi LM, et al. Validation of the use of Actigraph GT3X accelerometers to estimate energy expenditure in full time manual wheelchair users with spinal cord injury. Spinal cord. 2013;51(12):898-903.
  8. Harris AJ, Benedict FG. A biometric study of basal metabolism in man. Washington: Carnegie Institution of Washington. 1919.
  9. Haugen HA, Chan LN, Li F. Indirect calorimetry: a practical guide for clinicians. Nutrition in clinical practice : official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 2007;22(4):377-88.
  10. Hayes AM, Myers JN, Ho M, et al. Heart rate as a predictor of energy expenditure in people with spinal cord injury. Journal of rehabilitation research and development. 2005;42(5):617-24.
  11. Hiremath SV, Ding D, Farringdon J, et al. Physical activity classification utilizing SenseWear activity monitor in manual wheelchair users with spinal cord injury. Spinal cord. 2013;51(9):705-9.
  12. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al. Bioelectrical impedance analysis-part II: utilization in clinical practice. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2004;23(6):1430-53.
  13. Mifflin MD, St Jeor ST, Hill LA, et al. A new predictive equation for resting energy expenditure in healthy individuals. The American journal of clinical nutrition. 1990;51(2):241-7.
  14. Nevin AN, Steenson J, Vivanti A, et al. Investigation of measured and predicted resting energy needs in adults after spinal cord injury: a systematic review. Spinal cord. 2016;54(4):248-53.
  15. Rodriguez DJ, Benzel EC, Clevenger FW. The metabolic response to spinal cord injury. Spinal cord. 1997;35(9):599-604.
  16. Schofield WN. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Human nutrition Clinical nutrition. 1985;39(Suppl 1):5-41.
  17. Tanhoffer RA, Tanhoffer AI, Raymond J, et al. Comparison of methods to assess energy expenditure and physical activity in people with spinal cord injury. The journal of spinal cord medicine. 2012;35(1):35-45.
  18. Tanhoffer RA, Tanhoffer AI, Raymond J, et al. Energy expenditure in individuals with spinal cord injury quantified by doubly labeled water and a multi-sensor armband. Journal of physical activity & health. 2015;12(2):163-70.
  19. VRA&RN. Interne set prestatie-indicatoren revalidatiecentra en ziekenhuisafdelingen. Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen & Revalidatie Nederland. 2014.
  20. Wong S, Derry F, Jamous A, et al. Is undernutrition risk associated with an adverse clinical outcome in spinal cord-injured patients admitted to a spinal centre? European journal of clinical nutrition. 2014;68(1):125-30.
  21. Wong S, Derry F, Jamous A, et al. The prevalence of malnutrition in spinal cord injuries patients: a UK multicentre study. The British journal of nutrition. 2012a;108(5):918-23.
  22. Wong S, Derry F, Jamous A, et al. Validation of the spinal nutrition screening tool (SNST) in patients with spinal cord injuries (SCI): result from a multicentre study. European journal of clinical nutrition. 2012b;66(3):382-7.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Tanhoffer, 2015

Type of study:

Cross-sectional for the comparison between the two methods; cross-over design for difference between sedentary and exercise phase.

 

Setting:

Not reported

 

Country:

Australia

 

Conflicts of interest:

Not reported. The first author was supported by a University of Sydney International Research Scholarship.

 

Inclusion criteria:

Aged 18 – 65 years; at least 1-year post-injury; and use of a manual wheelchair as their sole form of locomotion.

 

Exclusion criteria:

None reported.

 

N=8

 

Age, mean (SD):

42 (13)

 

Sex, n (%):

0 (0%) female

 

Time since injury, mean (SD):

9.5 (5.5) years

 

Level of injury, n (%):

Paraplegia: 6 (75%)

Tetraplegia: 2 (25%)

Comparator test:

-   Multi-sensor armband (SWA), including a 2-axis accelerometer, health flux, skin temperature, and a galvanic skin response.

 

Cut-off point(s):

N/A

 

Describe reference test:

-   Doubly labelled water (DLW)

 

Cut-off point(s):

N/A

 

Time between the index test and reference test:

Not reported.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not reported

Outcome measure:

Total daily energy expenditure during sedentary phase, mean (SD):

SWA: 10,812 (2093) kJ/day

DLW: 10,069 (2310) kJ/day

 

Total daily energy expenditure during exercise phase, mean (SD):

SWA: 11,858 (2713) kJ/day

DLW: 11,605 (2151) kJ/day

 

Correlation:

R2: 0.69; P=0.003

It is not reported whether the reported correlation was either Pearson or Spearman correlation.

 

Overall total daily energy expenditure between SWA and DLW:

Mean SWA: 11,335 (2403)

Mean DLW: 10,837 (2231)

With correlation: 0.69, N=8:

Mean difference=498, P=0.68

Authors conclusion: This is the first study to demonstrate that a period involving an increase in structured exercise can be detected as an increase in daily total and physical activity energy expenditure by the gold standard DLW technique, but that a commercially available activity monitor (Sensewear) could not detect this change and underestimated physical activity energy expenditure in this population.

 

The difference between the energy expenditure in a sedentary and exercise phase was studied using a cross-over design.

 

The P-value comparing the overall total daily energy expenditure between both methods was calculated using a paired t-test based on data reported in the paper.

Tanhoffer, 2012

Type of study:

Cross-sectional study

 

Setting:

Community dwelling patients

 

Country:

Australia

 

Conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria:

Aged 18 – 65 years; at least 1-year post-injury; and use of a manual wheelchair as their sole form of locomotion.

 

Exclusion criteria:

Non-treated pressure sores; any cardiovascular conditions; chronic neuropathic pain; and smoking.

 

N=14

 

Age, mean (SD):

40 (13)

 

Sex, n (%):

1 (7%) female

 

Time since injury, mean (SD):

10 (8) years

 

BMI, mean (SD):

25 (3) kg/m2

 

Describe index test:

-   Heart rate (FLEX-HR), worn 1 more physically active day and 1 less active day.

 

Cut-off point(s):

N/A

 

Comparator test:

-   Multi-sensor armband (SWA), worn 1 more physically active day and 1 less active day.

 

Cut-off point(s):

N/A

 

Comparator test 2:

-   Recall questionnaires of physical activity (PARA-SCI), multiplied by Metabolic Equivalent of Task (MET) value.

 

Cut-off point(s):

N/A

 

Comparator test 3:

-   Recall questionnaires of physical activity (PASIPD), multiplied by Metabolic Equivalent of Task (MET) value.

 

Cut-off point(s):

N/A

Describe reference test:

-   Doubly labelled water (DLW)

 

Cut-off point(s):

N/A

 

Time between the index test and reference test:

Not reported.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not reported

Outcome measure, R2, mean difference (SD):

FLEX-HR vs DLW

R2 (one-way anova) =0.68, P=0.001

Mean difference: 1597 ± 1915kJ/day

 

SWA vs DLW

R2 (one-way anova) = 0.74, P<0.001

Mean difference: -860 ± 1397 kJ/day

 

PARA-SCI vs DLW

R2 (one-way anova) = 0.74, P<0.001

Mean difference: -557 ± 1275kJ/day

 

PASIPD vs DLW

R2 (one-way anova) = 0.73, P=0.003

Mean difference: -51 ± 1748kJ/day

 

Authors conclusion: Our results revealed that SWA significantly overestimated TDEE by 16%, and the other techniques also overestimated TDEE by 13% (FLEX-HR), 6%

(PARA-SCI), and 1% (PASIPD) when compared to DLW in our SCI subjects. FLEX-HR also overestimated PAEE by 3%, but this was not significantly different. Conversely, SWA, PARA-SCI, and PASIPD non-significantly underestimated PAEE (by 3, 18, and 3%, respectively) when compared to DLW-based estimates of daily PAEE. We conclude that, based on our results of this preliminary study, PARA-SCI was the best method for predicting PAEE, in wheelchair users of SCI aetiology.

Barco, 2002

Type of study:

Cross-sectional study

 

Setting:

Surgical intensive care unit

 

Country:

USA

 

Conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria:

Patients admitted to the surgical intensive care unit with respiratory dysfunction requiring extended mechanical ventilation after isolated SCI.

 

Exclusion criteria:

Closed head injury; renal or hepatic dysfunction; under the age of 18; or with air leaks from chest tubes or endotracheal tubes.

 

N total at baseline:

N=11

 

Important prognostic factors2:

Age, mean (range):

32 (25 to 45)

 

Sex, n (%):

11 (100%) male

 

Admission weight, mean (SD):

86 (21.6)

 

BMI, mean (SD):

25 (5.6)

Describe index test:

Mean modified Harris Benedict equation (HBEE): HBEE * 1.1 (activity factor for bedrest) * 1.2 (injury factor for spinal cord injury).

 

Cut-off point(s):

N/A

 

Comparator test:

30 minute resting energy expenditure (MREE): a set of 5 or more consecutive 1-minute measurements.

 

Cut-off point(s):

N/A

 

Describe reference test:

Measured total energy expenditure (MTEE), as measured during 24h 3-5 days post-injury with indirect calorimetry using the Puritan Bennett 7250 Metabolic Monitor, integrated in the 7200ae ventilator (Puritan Bennett, Carlsbad, CA, USA), with subsequent 24-hour measurements obtained weekly.

 

Cut-off point(s):

N/A

 

Time between the index test and reference test:

#

 

For how many participants were no complete outcome data available?

4 (#%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not reported.

Outcome measures and effect size:

Mean MTEE/HBEE:

Week 1: 96%

Week 2: 100%

Week 3: 95%

Week 4: 95%

Mean MREE/MTEE:

Week 1: 102%

Week 2: 101%

Week 3: 98%

Week 4: 98%

 

Correlation HBEE and MTEE (Pearson): 0.74 to 0.79, P<0.05

 

No mean difference between HBEE and MTEE values or MREE and MTEE values was calculated.

Authors conclusion: Serial metabolic monitoring in tetraplegic ventilator-dependent patients is recommended when available.

Rodriguez, 1997

Type of study:

Cross-sectional study

 

Setting:

University of New Mexico Medical Center

 

Country:

USA

 

Conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria:

Patients with acute spinal cord injury receiving nutritional support.

 

Exclusion criteria:

Oral caloric intake;

Fewer than two accurate weekly nitrogen balance measurements and one metabolic cart calculation in the first 4 weeks after admission.

 

N total at baseline:

N=12

 

Important prognostic factors2:

Age, mean (range):

32 (21 to 77)

 

Sex, n (%):

11 (92%) male

 

Spine injury, n (%):

Cervical: 6 (50%)

Thoracic: 6 (50%)

 

Complete myelopathy, n (%):

10 (83.3%)

Describe index test:

Harris-Benedict equation: Basal energy expenditure (BEE) (men) = 66 +( 13.8*kg) + (5*cm) – (6.8*age)

 

BEE (women) = 665 + (9.6*kg) + (1.8*cm) – (4.7*age)

 

Cut-off point(s):

N/A

 

Describe reference test:

Measured energy expenditure by means of indirect calorimetry (Critical Care Monitor metabolic cart, Medical Graphics Corporation, St. Paul, Minnesota, USA)

 

Cut-off point(s):

N/A

 

Time between the index test and reference test:

#

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported. Measurements were performed until patients began taking food orally or when elevations of blood urea nitrogen (or other manifestations of renal failure) intervened.

 

Reasons for incomplete outcome data described?

26 of the 48 (=12 patients * 4 weekly measurements) measurements were missing. Measurements were not performed if the patient did not receive calories at a steady state during a given week (e.g. due to surgery or transition from parenteral to enteral feeding).

Outcome measures and effect size:

Mean difference PEE and MEE:

408 kcal/day (SD: 832)

Range: -919 to +2264

 

14 of the 22 PEE values were an overestimation of the MEE.

Mean overestimation: 912 kcal/day.

 

8 of the 22 PEE values were an underestimation of the MEE.

Mean underestimation: 474 kcal/day.

 

Authors conclusion: Correction of the basal energy expenditure with an activity factor for bedrest (1.2) and an injury factor (1.6) results in an overestimation of the caloric requirements.

Alexander, 1995

Type of study:

Cross-sectional study

 

Setting:

Inpatient SCI service and the general outpatient medical service of a Veterans Affairs Medical Center.

 

Country:

US

 

Source of funding:

Not reported

 

Inclusion criteria:

1) subjects with chronic paraplegia who were healthy outpatients without known medical ailments; 2) subjects with chronic paraplegia inpatients undergoing treatment for pressure sores;

3) healthy controls.

 

Exclusion criteria:

None reported.

 

N total at baseline:

SCI with pressure sores (SCI-P): 14

SCI without pressure sores (SCI): 24

Non-SCI: 23

 

Important prognostic factors2:

Age, mean (SD):

SCI-P: 53.3 (3)

SCI: 50 (3)

Non-SCI: 54 (3)

 

Height, mean (SD):

SCI-P: 1.82 (0.01)

SCI: 1.80 (0.01)

Non-SCI: 1.72 (0.01)

 

BMI, mean (SD):

SCI-P: 22.3 (1.2)

SCI: 26.1 (1)

Non-SCI: 26.7 (1.1)

 

Duration of injury, mean (SD):

SCI-P: 20 (3) years

SCI: 22 (3) years

 

Completeness, n (%):

Complete: 20

Incomplete: 18

Describe index test:

Predicted basal metabolic rate: Harris Benedict equation.

 

Heat production (calories/24h, men) = 66.4730 + 13.7516*weight + 5.0033*height - 6.7550*age

 

Heat production (calories/24h, women) = 655.0955 + 9.5634*weight + 1.8496*height - 4.6756*age

 

Cut-off point(s):

N/A

Describe reference test:

Measured energy expenditure by means of indirect calorimetry (System 2900; SensorMedics Corp.,  22705 Savi Ranch Parkway,  Yorba Linda, CA 92687).

 

Cut-off point(s):

N/A

 

Time between the index test and reference test:

#

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not reported

Outcome measures and effect size:

% predicted Resting Metabolic Rate (=  measured Resting Metabolic Rate / predicted Basal Metabolic Rate  ×  100), mean (SD)

SCI-P: 115 (1.2)%

SCI: 100 (2)%

Non-SCI: 107 (2)%

P<0.05

 

SCI-P incomplete: 106 (0.6)%

SCI incomplete: 101 (2.5)%

SCI-P complete: 119 (5.5)%

SCI complete: 98 (3.3)%

 

Authors conclusion: Because ordinary prediction equations for energy expenditure may not be accurate when applied to subjects with paraplegia and  pressure sores, quantification of energy needs by indirect calorimetry is recommended.


Risk of bias tabel

Study reference

Patient selection

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Tanhoffer, 2015

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

N/A, objective measure

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

N/A

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

N/A, quantitative measurement

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

N/A, objective measure

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Unclear

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No/

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

N/A

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

Tanhoffer, 2012

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

N/A, objective measure

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

N/A

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

N/A, quantitative measurement

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

N/A, objective measure

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Unclear

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Barco, 2002

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

N/A, objective measure

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

N/A

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

N/A, quantitative measurement

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

N/A, objective measure

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

No, 4 patients were excluded from the analysis for unknown reasons (Table 4)

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes, all patients were mechanically ventilated

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

 

Rodriguez, 1997

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

No, patients with too few measurements were excluded; no information is provided whether these patients are similar to included patients.

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

N/A, objective measure

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

N/A

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

N/A, quantitative measurement

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

N/A, objective measure

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

No, patients who had fewer than two accurate weekly nitrogen balance measurements and one indirect calorimetry measurement were excluded.

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes, only patients who did not tolerate oral caloric intake were included in the analyses

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

 

Alexander, 1995

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear, no exclusion criteria were reported

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

N/A, objective measure

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

N/A

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

N/A, quantitative measurement

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

N/A, objective measure

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Unclear

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes, in the study the focus was on patients with pressure sores.

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

 

Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:

Patient selection:

  • Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.
  • A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.
  • Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.

Index test:

  • This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
  •  Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.

Reference standard:

  • When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of bias.
  • This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.

Flow and timing:

  • If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which increases the risk of bias.
  • If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be biased.
  • All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased.

 

Judgement on applicability:

Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols.

Index test: if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability.

Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question.

Overwegingen

1 Wat is een praktische en betrouwbare wijze om het energieverbruik / de caloriebehoefte te meten?

Er is in de literatuur sprake van een zeer lage bewijskracht om een eenduidige aanbeveling te geven voor een voor de revalidatiekliniek in Nederland relevante gouden standaard voor het meten van het energieverbruik. Derhalve worden aanbevelingen gedaan op basis van expert opinion en best practice.

 

Er zijn verschillende methoden om het energieverbruik/ de caloriebehoefte van patiënten met een dwarslaesie te meten:

1)             Directe calorimetrie: Bij directe calorimetrie worden patiënten in een kamer geplaatst, wordt de geproduceerde warmte gemeten en omgerekend naar het energieverbruik. Dit is de meest betrouwbare methode beschikbaar. Meetinstrumenten voor directe calorimetrie zijn echter extreem duur in zowel ontwikkeling als onderhoud. Bovendien is veel expertise vereist om op een juiste manier de uitkomsten te interpreteren. Deze manier van analyseren is in de huidige tijdsgeest in revalidatiecentra niet opportuun en dient plaats te vinden in gespecialiseerde laboratoria, bijvoorbeeld in academische centra.

2)             Indirecte calorimetrie middels mobiele oxymetrie: Bij indirecte calorimetrie wordt het energieverbruik geschat op basis van de concentraties O2 en CO2 in de in- en uitgeademde lucht (Haugen, 2007). Dit instrument is in de meeste revalidatiecentra met gespecialiseerde dwarslaesie afdelingen in Nederland in gebruik, zij het niet overal in mobiele vorm en voor dit doel. In mobiele vorm kan de patiënt zowel in lighouding, in zithouding en in beweging worden gemeten, waardoor de schatting van het totale energieverbruik nauwkeuriger wordt. Het gebruik van indirecte calorimetrie middels mobiele oxymetrie is een goede indicatie voor het totale energieverbruik. Gezien de specifieke fysieke veranderingen bij mensen met een dwarslaesie zijn de normtabellen van de algemene bevolking niet bruikbaar. Er dienen normtabellen voor deze patiëntengroep te komen om de uitkomsten aan te relateren. Het gebruik van dit instrument kost onderhoud (technicus), tijd (meter) en expertise (beoordelaar).

3)             Dubbel gelabeld water: Bij dubbel gelabeld water wordt het totaal dagelijks energieverbruik gemeten door het monitoren van afscheiding van gelabelde 2H en 18O isotopen. Deze meetmethode is duur in zowel ontwikkeling als onderhoud. Bovendien is veel expertise vereist om op de juiste manier metingen te verrichten en de uitkomsten te interpreteren. Tevens geeft dubbel gelabeld water geen inzicht in fysieke activiteit of intensiteit. Het is daarom niet aan te bevelen voor de revalidatiesetting.

4)             Hartslagmeters: Ondanks dat hartslagmeters relatief goedkoop en eenvoudig zijn in het gebruik, zijn ze niet gevalideerd bij patiënten met een dwarslaesie om het dagelijks energieverbruik te meten. Wel zijn ze toepasbaar in het schatten van energieverbruik tijdens specifieke activiteiten, waar de resultaten een structurele overschatting geven van het energieverbruik (Hayes, 2005).

5)             Multisensor armbanden: Multisensor armbanden zijn armbanden waarin meerdere sensoren zijn verwerkt. Door het meten van de individuele parameters en het combineren hiervan in een algoritme kan een schatting gedaan worden van het energieverbruik. Voorbeelden van parameters zijn versnelling (2d accelerometers) en temperatuur, warmtegeleiding en elektrische karakteristieken van de huid. De multi-sensorarmbanden zijn, net als hartslagmeters, relatief goedkoop en eenvoudig in het gebruik, maar ook niet gevalideerd bij patiënten met een dwarslaesie om het dagelijks energieverbruik te meten. Wel zijn ze gebruikt in het meten van specifieke activiteiten, waar de resultaten redelijk betrouwbaar en valide bleken (Garcia-Masso, 2013; Hiremath, 2013). Echter, de technologie ontwikkelt zich snel, waardoor de prestaties in de (nabije) toekomst mogelijk beter zijn.

6)             Vragenlijsten en dagboeken: Er zijn meerdere vragenlijsten beschikbaar om het energieverbruik te schatten. De Physical Activity Scale for Individuals with Physical Disabilities (PASIPD) is een meetmethode voor mensen met een dwarslaesie (de Groot, 2010), die de fysieke activiteit uitdrukt in metabole equivalent (METs).

7)             Algoritmes: Algoritmes ter schatting van het gewicht, vaak gebaseerd op de Harris-Benedict equiation (Harris, 1919). Voorbeelden zijn de Mifflin (Mifflin, 1990), Schofield (Schofield, 1985) en Cunningham (Cunningham, 1980) algoritmes. Voordelen zijn eenvoud in gebruik, nadelen zijn een beperkte voorspellende waarde bij patiënten met een dwarslaesie (Nevin, 2016).

8)             Gewicht, BMI, vetpercentage, huidplooimetingen en buikomvang: Uit literatuuronderzoek blijkt het gebruik van de weegschaal, de BMI of het vetpercentage niet toereikend is om de caloriebehoefte te meten, vooral vanwege de veranderde lichaamssamenstelling (Eriks-Hoogland, 2011).

9)             Bio-impedantiemeting (Faisy, 2000; Kyle, 2004): Bij bio-impedantiemeting worden elektroden op handen en voeten geplaatst, waarbij elektriciteit door het lichaam wordt gestuurd. Op basis van de elektrische weerstand van het lichaam wordt een schatting gemaakt van de verhouding tussen vetmassa en vetvrije massa. De methode is eenvoudig in gebruik en relatief goedkoop, maar voor zover bekend niet gevalideerd voor patiënten met een dwarslaesie.

 

2 Wat zijn kenmerken die wijzen op het juiste moment van omschakelen van een negatieve naar een positieve energiebalans?

Er is in onze literatuursearch geen artikel of onderzoek gevonden dat toegespitst was op deze deelvraag van de richtlijn. Op dit moment is het geen standaard zorg om bij mensen met een dwarslaesie het omslagpunt daadwerkelijk te meten. In de praktijk worden op geleide van gewichtsbepaling (maar waarschijnlijk niet structureel) en op advies van de diëtist(e) voedingsadviezen gegeven. Het gemeten gewicht loopt in de praktijk altijd achter het energieverbruik aan, met andere woorden, men zou dan te laat ingrijpen op het proces.

 

De werkgroep adviseert derhalve daadwerkelijke meting van het energieverbruik middels oxymetrie, waarmee vervolgens het omslagpunt bepaald kan worden. Een meting behelst een directe meting van de rustmetabolisme, uitgevoerd in bed, waarnaast een schatting van het energieverbruik van de overige activiteiten gemaakt wordt. De andere kant van de energiebalans (energie inname) kan bijgehouden worden in een voedingsdagboek. Ondanks de beperkte betrouwbaarheid van een voedingsdagboek betreft het een eenvoudige wijze van het meten van de energie-inname. Alleen door het meten van beide kanten van de energiebalans kan deze bewaakt worden. De gespecialiseerde diëtist(e) geeft een individueel toegesneden voedingsadvies.

 

Ondervoeding in het ziekenhuis

Ondervoeding bij patiënten met een dwarslaesie komt vaak voor (Wong, 2012a) en is geassocieerd met ongewenste zorguitkomsten (Wong, 2014). Er zijn verschillende instrumenten om het risico op ondervoeding te meten, zowel generieke instrumenten (waarvan de SNAQ 65+-score het meest gebruikt wordt in Nederland) als dwarslaesie specifieke instrumenten (Wong, 2012b). De SNAQ 65+ is een interne prestatie-indicator van de revalidatiezorg (VRA&RN, 2014), waardoor het gebruik van dit instrument ook verplicht is in de zorg voor patiënten met dwarslaesie tijdens de revalidatiefase.

 

Casemanager

In de praktijk is er een verantwoordelijke nodig voor het bewaken van de energiebalans. De diëtist(e) lijkt de aangewezen persoon op basis van expertise en taakverdeling. Bij onvoldoende beschikbaarheid valt te denken aan een verpleegkundige, verpleegkundig specialist of physician assistant.

 

Voorlichting

Voorlichting over voeding en energieverbruik is een integraal deel van de revalidatiezorg. Voorlichting zorgt voor awareness bij patiënten en familie alsook bij de zorgverleners.

 

Conclusies

Er is zeer beperkte evidence voor de verschillende methoden om het energieverbruik te meten. De indirecte calorimetrie lijkt op basis van de literatuur en de kosten/baten verhouding de gouden standaard. In combinatie met de af te nemen SNAQ65+ zorgt dit voor een zorgvuldigere inschatting van de energiebalans dan momenteel de praktijk is in de revalidatiezorg. Gewichtsmeting, BMI-bepaling en buikplooimeting vormen bouwstenen van het schatten de totale energiebalans waarover eenvoudig te beschikken is.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2017

Laatst geautoriseerd : 01-05-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Dwarslaesie Organisatie Nederland

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

 

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Urologie

Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie

Dwarslaesie Organisatie Nederland

 

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Doel van de richtlijn is om aanbevelingen te geven voor in de praktijk ervaren knelpunten en zo te komen tot meer uniforme en beter afgestemde zorgverlening. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zorgvuldige weging van de laatste wetenschappelijke inzichten, expert opinion en patiëntenvoorkeuren. De richtlijn ondersteunt zorgprofessionals in hun klinische besluitvorming en biedt transparantie naar patiënten en derden. De richtlijn heeft niet tot doel om het hele zorgproces omvattend te beschrijven. Hiervoor wordt verwezen naar onder andere het handboek Dwarslaesierevalidatie en de Zorgstandaard Dwarslaesie.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij of verwijzen naar revalidatiezorg voor patiënten met een traumatische dwarslaesie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. C. van Koppenhagen, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Utrecht (voorzitter)
  • Dr. I. van Nes, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Sint Maartenskliniek te Nijmegen (vicevoorzitter)
  • Drs. W.J. Achterberg, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Reade te Amsterdam
  • Drs. H.M.H. Bongers-Janssen, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Adelante te Hoensbroek (tot 1 maart 2016) en Sint Maartenskliniek te Nijmegen (vanaf 1 maart 2016)
  • Drs. D. Gobets, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Heliomare te Wijk aan Zee
  • Drs. E.M. Maas, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Roessingh te Enschede
  • Dr. E.H. Roels, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Groningen
  • Drs. D.C.M. Spijkerman, revalidatiearts (VRA), werkzaam in Rijndam Revalidatie te Rotterdam
  • Prof. dr. M.W.M. Post, bijzonder hoogleraar dwarslaesierevalidatie en senior onderzoeker, werkzaam in Universitair Medisch Centrum te Groningen en De Hoogstraat te Utrecht
  • Drs. R.E. Feller, neurochirurg (NVVN), werkzaam in VU Medisch Centrum te Amsterdam
  • Drs. A.W. Oldenbeuving, neuroloog-intensivist (NVN), werkzaam in Sint Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg
  • Dr. O. Lapid, plastisch chirurg (NVPC), werkzaam in Academisch Medisch Centrum te Amsterdam
  • Dr. B.F.M. Blok, uroloog (NVU), werkzaam in Erasmus MC te Rotterdam
  • E. Kruijver, seksuoloog (NVVS), werkzaam in Sophia Revalidatie te Den Haag en De Hoogstraat te Utrecht
  • J. Dekkers, voorzitter, Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON)
  • F. Penninx, penningmeester, Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON)

 

Met ondersteuning van:

  • J. Tra MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Mogelijke conflicterende belangen met betrekking tot deelname werkgroep

Toelichting

Achterberg

Nee

 

Blok

Nee

 

Bongers-Janssen

Nee

 

Dekkers

Nee

 

Feller

Nee

 

Gobets

Nee

 

Kruijver

Nee

 

Lapid

Nee

 

Maas

Nee

 

Oldenbeuving

Nee

 

Penninx

Nee

 

Post

Nee

 

Roels

Nee

 

Spijkerman

Nee

 

Van Koppenhagen

Nee

 

Van Nes

Nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van de patiëntenvereniging (Dwarslaesie Organisatie Nederland) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Er is een onderscheid gemaakt tussen aanbevelingen waarvan verwacht wordt dat zij binnen een jaar na publicatie van de richtlijn geïmplementeerd kunnen zijn en tussen aanbevelingen waarvan te verwachten is dat ze niet binnen één jaar na publicatie van de richtlijn overal geïmplementeerd kunnen zijn. De implementatie van deze aanbevelingen heeft meer tijd nodig vanwege een gebrek aan middelen, expertise en/of juiste organisatie van zorg. Of deze aanbevelingen daadwerkelijk in de praktijk gerealiseerd kunnen worden, hangt van de medewerking van meerdere (stakeholder)partijen af.

Er zal na autorisatie van de richtlijn een implementatieplan opgesteld worden voor de aanbevelingen met een implementatietermijn > 1 jaar door het Nederlands-Vlaams Dwarslaesie Genootschap (NVDG).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is er een knelpuntenanalyse gehouden om te inventariseren welke knelpunten er in de praktijk bestaan rondom de zorg voor patiënten met een dwarslaesie. De knelpuntenanalyse vond tijdens een invitational conference plaats. Hiervoor werden alle belanghebbende partijen (stakeholders) uitgenodigd. Knelpunten konden zowel medisch inhoudelijk zijn, als betrekking hebben op andere aspecten zoals organisatie van zorg, informatieoverdracht of implementatie. Voor een overzicht van partijen die uitgenodigd waren, zie bijlage Knelpuntenanalyse (onder aanverwante producten).

De volgende partijen waren aanwezig en hebben knelpunten aangedragen: de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen, Revalidatie Nederland, Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Dwarslaesie Organisatie Nederland, Ergotherapie Nederland, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlands Instituut van Psychologen, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlands Vereniging voor Urologie en de Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie. Een verslag van de invitational conference is opgenomen in de bijlage (Knelpuntenanalyse).

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De knelpunten benoemd tijdens de invitational conference zijn door de werkgroep besproken en geprioriteerd. De geprioriteerde knelpunten zijn omgezet naar uitgangsvragen. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (op de websites van de American Spinal Injury Association (ASIA), de European Association of Urology, the Consortium for Spinal Cord Medicine, het Nederlands Vlaams Dwarslaesie Genootschap, National Clinical Guideline Centre, het National Institute for Clinical Excellence (NICE) en de European Federation of Neurological Societies) en systematische reviews (PubMed en het Spinal Cord Injury Research Evidence (SCIRE) project). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

Er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en deze zijn meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De indicatoren zijn terug te vinden in de bijlage Indicatoren (onder aanverwante producten).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Link: http://richtlijnendatabase.nl/instructies/richtlijnontwikkeling.html.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
  • Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.