Deze module gaat over de uitvoering en evaluatie van de dwangtoepassing, nadat het besluit tot dwangopname is genomen en de patiënt daadwerkelijk met dwang wordt opgenomen. Achtereenvolgens komen aan de orde: de redenen voor dwangbehandeling, een overzicht van dwangmaatregelen met de wetenschappelijke evidentie, herstelondersteunende zorg als belangrijk principe voor de hulpverleners bij de uitvoering van dwang, het belang van het inroepen van externe consultatie enevaluatie van de dwangmaatregel. De toekomstige WvGGz biedt, in tegenstelling tot de Wet Bopz, mogelijkheden voor dwangbehandeling in de ambulante situatie. De werkgroep gaat hier beknopt op in, maar er is nauwelijks praktijkervaring op dit punt en er moet nog veel nader onderzoek verricht worden. In de laatste paragraaf staan tot slot van deze module enkele aanbevelingen geformuleerd.

De rol van randvoorwaarden bij het zorgvuldig uitvoeren van dwangopname en dwangmaatregelen komt in de module over randvoorwaarden aan de orde.

Wetenschappelijke conclusie

De wetenschappelijke literatuur laat zien dat het zorggebruik hoger en bepaalde klinische uitkomsten minder gunstig lijken bij patiënten met een dwangopname, vergeleken met patiënten die vrijwillig opgenomen waren. Het gaat dan om een even lange of langere duur van het verblijf in het ziekenhuis, een gelijk of hoger aantal heropnamen, meer suïcides en vaker traumatische stress. Ook de patiëntervaringen waren minder positief; patiënten met een dwangopname zijn minder tevreden over de behandeling dan vrijwillig opgenomen patiënten. Aangezien de problemen van patiënten die met dwang worden opgenomen, verschillen van die van vrijwillig opgenomen patiënten, kunnen we uit deze resultaten niet afleiden dat minder dwang positievere resultaten voor onder dwang opgenomen patiënten oplevert. Er kon geen verschil tussen gedwongen en vrijwillig opgenomen patiënten gevonden worden in therapie- en medicatietrouw, ervaren dwang, sociaal functioneren, psychopathologie en sterfterisico. Kwalitatief onderzoek liet zien dat patiënten met een dwangopname bezorgd waren over schendingen van hun autonomie, de vrij lage kwaliteit van de behandeling en de impact van beide op hun gevoel van eigenwaarde.

Over het betrekken van naasten bij dwangopname zijn geen studies gevonden.

De kwaliteit van de evidentie voor de effecten van dwangopname is laag, gezien het gebrek aan gerandomiseerde gecontroleerde studies. Randomisatie van patiënten naar gedwongen of vrijwillig opname is praktisch onmogelijk, maar door het ontbreken van randomisatie is het onduidelijk of de verschillen die gevonden worden aan de al of niet vrijwillige opname kunnen worden toegeschreven.

In de gevonden onderzoeken wordt het effect van opname vergeleken tussen vrijwillig opgenomen patiënten en patiënten met een dwangopname. Het is te verwachten dat patiënten die gedwongen opgenomen worden, verschillen van degenen die vrijwillig opgenomen worden en dat deze verschillen tussen patiënten het verschil in effecten verklaard. Tevens is er een tekort aan gestandaardiseerde uitkomstmaten voor relevante uitkomsten en follow-uptijd en zijn de steekproeven vaak van beperkte omvang. Het doen van harde uitspraken over de effecten van dwangopname wordt hierdoor ernstig bemoeilijkt.

Het meeste onderzoek naar dwangmaatregelen vond plaats naar dwangmedicatie, separatie en fixatie. Op basis van de evidentie is het niet mogelijk om aan te geven dat de ene dwangmaatregel effectiever of veiliger is dan een andere dwangmaatregel, wanneer gekeken wordt naar het op korte termijn beheersen van verstorend en/of gewelddadig gedrag. Onderzoek kon ook niet aantonen dat een gecombineerde maatregel effectiever is dan een enkelvoudige dwangmaatregel. Het tegen de wil van de patiënt opleggen van dwangmaatregelen lijkt tot negatieve emoties bij de patiënt te leiden. Een gecombineerde maatregel werd door patiënten meer stressvol gevonden dan een enkelvoudige. Patiënten leken te verschillen in hun voorkeuren voor bepaalde dwangmaatregelen die in een volgende noodsituatie toegepast zouden kunnen worden. Ongeveer evenveel patiënten hadden een voorkeur voor separatie als voor medicatie. Veel patiënten ervaren duidelijke negatieve effecten van intramusculaire dwangmedicatie en van fixatie.

Bij onderzoek in het buitenland vond men geen aanwijzingen dat ambulante dwang effectiever is in het voorkómen van heropnamen dan vrijwillige zorg of voorwaardelijk verlof (of ontslag). Ook op enkele andere parameters werden geen verbeteringen aangetroffen ten opzichte van deze vrijwillige zorg. Patiënten bleven wel langer onder een gedwongen kader in behandeling, terwijl de meerwaarde hiervan niet kon worden aangetoond. Nederlands onderzoek op dit gebied is dringend nodig, gezien onder meer de te verwachten ontwikkelingen met ambulante dwang onder de WvGGz. Er is geen onderzoek bekend waarbij de effecten van een dwangopname zijn vergeleken met de effecten van ambulante dwang.

De kwaliteit van de evidentie voor de relatieve effecten van dwangmaatregelen is laag, vanwege de methodologische beperkingen van de studies en het gebrek aan (gerandomiseerde) gecontroleerde studies. Door het ontbreken van randomisatie van patiënten is het onduidelijk of de gevonden verschillen zijn toe te schrijven aan de verschillende dwangmaatregelen. Het zou bijvoorbeeld ook kunnen dat er patiënt- of klinische variabelen in het spel zijn die de verschillen (mede) bepalen. Het doen van harde uitspraken over de relatieve effecten van dwangmaatregelen wordt hierdoor bemoeilijkt.

Conclusie onafhankelijke consultatie

Er is geen wetenschappelijke evidentie gevonden over de gunstige werking van onafhankelijke consultatie bij dwangmaatregelen van langere duur. In deze richtlijn is gebruikgemaakt van de monodisciplinaire richtlijn van de NVvP, normstellende documenten van de IGZ en de LPGGz en enkele goede voorbeelden.

Alle geraadpleegde documenten geven aan dat het inroepen van onafhankelijke consultatie door de verantwoordelijk behandelaar noodzakelijk is bij separatie van langere duur (langer dan een week). De gegeven tijdslimiet verschilt per document. Voor separatie wordt een termijn tussen de 5 en 7 dagen aangehouden waarna een eerste onafhankelijk consult van een psychiater moet worden ingeroepen. Bij andere dwangmaatregelen worden geen indicaties voor de duur van de maatregel gegeven waarna onafhankelijke consultatie moet worden ingeroepen. De consultatie is een middel om te helpen de dwangtoepassing zo kort mogelijk te laten duren.

De patiënt moet ingevolge de WGBO toestemming geven voor het inwinnen van informatie of rechtstreeks contact. Als de patiënt ondanks herhaald aandringen geen toestemming geeft voor inwinnen van informatie over zijn of haar persoon, kan de behandelaar op grond van goed hulpverlenerschap toch de informatie over de patiënt doorgeven en zo de consultatie laten plaatsvinden. Hulpverleners hebben goede ervaringen met het inroepen van de hulp van het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE).

Conclusie evaluatie van dwangtoepassingen

Er is geen wetenschappelijke evidentie gevonden over de werkzaamheid van evaluatiemethoden tijdens en na afloop van de uitvoering van een dwangmaatregel. Vervolgens heeft de werkgroep MDR er voor gekozen, om landelijke normen voor evaluatie bij dwangtoepassing en goede praktijkvoorbeelden van evaluatiemethoden (‘best practices’) te documenteren en daarover (de mening van) de werkgroepleden te raadplegen.

De geraadpleegde landelijke normen wijzen op het belang van evaluatie van elke dwangmaatregel met de patiënt, zo vaak als nodig tijdens de maatregel en in ieder geval na afloop van de maatregel. Evaluatie is speciaal aangewezen als er sprake is van separatie. Elke dwangtoepassing dient aantoonbaar geëvalueerd te zijn met de patiënt. Bij een separatie is minimaal eens per week evaluatie nodig (norm van de IGZ).

Naast evaluatie met de patiënt is evaluatie in teamverband noodzakelijk. Bij voorkeur maakt het team afspraken over periodieke evaluatie (bijv. 1 x per twee weken) van crisisgevallen en dwangmaatregelen.

Voor een systematische evaluatie gericht op reflectie met het team over dwangtoepassing zijn specifieke methoden ontwikkeld zoals spiegelgesprekken en moreel beraad. Daarbij reflecteren teamleden, management, patiënten en naasten - onder deskundige leiding - op het handelen van de professionals bij de toepassing van dwang, met het oogmerk daarvan te leren en de kwaliteit van de zorg te verbeteren.

Dwangmaatregelen gericht op behandeling en gericht op beveiliging

Deze paragraaf gaat over dwangmaatregelen onder de vigerende wetgeving van de Wet Bopz. Dwangmaatregelen kunnen ten principale onderscheiden worden in maatregelen gericht op de behandeling van de onderliggende stoornis van een patiënt en maatregelen gericht op beveiliging van een of meerdere personen. De werkgroep volgt in deze paragraaf op hoofdlijnen de tekst van de commissie Richtlijn besluitvorming dwang (Van Tilburg et al., 2008).

Dwangbehandeling kan alleen worden toegepast om gevaar voor de patiënt of anderen voorvloeiend uit de psychische stoornis af te wenden. De overwegingen voor dwangbehandeling staan in Module III van de Wet Bopz (artt. 38a t/m 38c).

1. Zonder overeenstemming over behandelplan is geen behandeling mogelijk. Als de weigering van de patiënt gericht is op specifieke onderdelen, dan moet dat in het behandelplan worden aangegeven.
2. Wanneer de overeenstemming wél is bereikt (met patiënt of met vertegenwoordiger), maar de patiënt zich (alsnog) tegen de behandeling verzet, kan de behandeling niet worden toegepast. Het verzet van de patiënt telt, ook al berust dat verzet op irreële argumenten.
3. In afwijking van het voorgaande kan het voorgestelde behandelplan wél worden toegepast ‘voor zover volstrekt noodzakelijk om gevaar voor de patiënt of anderen, voortvloeiende uit de stoornis van de geestvermogens, af te wenden’, of ‘voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen’.

Een volgende procedurele eis is dat de behandelaar altijd de patiënt vooraf gemotiveerd informeert over zijn of haar voornemen de dwangbehandeling te gaan toepassen[1]. Dit kan de patiënt de ruimte bieden om de behandeling alsnog te accepteren. De patiënt heeft de mogelijkheid tegen dit besluit in beroep te gaan bij de klachtencommissie.

Bij dwangtoepassingen moet men een termijn afspreken waarop getoetst dient te worden of de maatregel kan en mag worden voortgezet. Dit dient vergezeld te gaan van een motivatie voor de termijn en de toetsing. Met name beheersmaatregelen (separatie, afzondering, fixatie) dienen zeer frequent getoetst te worden. Bij extern gevaar (gevaar dat buiten de instelling bestond) is de termijn maximaal drie maanden. Voor intern gevaar (gevaar dat binnen de instelling bestaat) moet de termijn zo kort mogelijk zijn. Het vastleggen van een termijn is overigens lastig, aangezien individuele gevallen steeds verschillen. Het verdient aanbeveling om per individu doelen te stellen, bijvoorbeeld het voortzetten van de dwangbehandeling te toetsen indien zich gedurendeeen afgesproken periode geen gevaarlijke situatie meer voordoet.

Indien de doelmatigheid en proportionaliteit van de beoogde of uitgevoerde dwangtoepassing vragen oproepen, dan is een second opinion aangewezen door een onafhankelijk, niet bij de behandeling betrokken, expert (Van Tilburg et al., 2008).

De werkgroep beveelt aan om de procedures voor dwangtoepassingen vast te leggen in protocollen, waarin termijnen van toedienen, evaluatie, second opinion, informeren van naasten, indienen van klachten en ondersteuning door de patiëntenvertrouwenspersoon zijn geregeld.

Gedwongen interventies in geval van noodsituatie (art. 39 Wet Bopz)

In een aantal gevallen, meestal direct na opname, is men nog niet in staat geweest om een behandelplan op schrift te stellen. Er kan zich ook dan een gevaarlijke situatie voordoen. De patiënt kan extreem agressief worden of zichzelf iets aan willen doen. Of er is wel een behandelplan, maar er ontstaat een niet voorziene gevaarlijke situatie. In al deze situaties biedt artikel 39 van de wet Bopz de ruimte om gedwongen interventies in het kader van een noodsituatie toe te passen om gevaar af te wenden. De noodmaatregel mag niet langer dan zeven dagen worden toegepast. Daarna moet, indien de maatregelen geheel of gedeeltelijk moeten worden voortgezet, een (nieuw) behandelplan worden opgesteld. De noodmaatregel moet direct gemeld worden aan de geneesheer-directeur, aan de wettelijk vertegenwoordiger en aan de meest betrokken naasten van de patiënt.

Artikel 39 geeft als grond voor toepassing van middelen of maatregelen: ‘ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties, welke door de patiënt in het ziekenhuis als gevolg van de stoornis van geestvermogens worden veroorzaakt’. Hierbij gelden de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. De in te zetten interventie moet voor de betrokken patiënt het minst ingrijpend zijn. De ingezette dwang moet daadwerkelijk het gevreesde gevaar kunnen afwenden.

Overzicht van dwangmaatregelen en wetenschappelijke evidentie

We geven een overzicht van dwangmaatregelen en de toepassing daarvan gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke evidentie. In de volgende paragraaf staan de uitkomsten van de systematische review naar de gevolgen en ervaren effecten van dwangtoepassing beschreven, waarna een overzicht volgt van de verschillende dwangmaatregelen waarin de conclusies uit het onderzoek zijn verwerkt.

Wetenschappelijke onderbouwing dwangopname en dwangmaatregelen

De uitgangsvraag naar de gevolgen en de (ervaren) effecten voor patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen is met een review in de internationale wetenschappelijke literatuur onderzocht (periode 2005-september 2013). Daarvoor is er een reviewprotocol opgesteld, dat opvraagbaar is bij het Trimbos-instituut.

Dwangopname

Er zijn drie systematisch reviews gevonden over dwangopname in de psychiatrie (Kallert et al., 2008; Katsakou&Priebe, 2006; Katsakou&Priebe, 2007) en één kleine observationele studie uit Groot-Brittannië (Ayton et al., 2009).

Is dwangopname effectief? Door het ontbreken van goed uitgevoerde RCT’s is er nauwelijks empirisch bewijs over de effectiviteit van gedwongen versus vrijwillige opname. Bovendien is er weinig evidentie betreffende de mening van de gebruikers over deze interventies. De review van Katsakou en Priebe (2006) evalueerde de klinische effecten van gedwongen opname. Ze vonden 18 observationele, niet vergelijkende studies naar de effecten van een dwangopname. De uitkomsten van deze review laten zien dat de patiënten na dwangopname verbeterden wat betreft de symptomen en/of het functioneren. De review van Kallert et al. (2008) vergeleek de klinische uitkomsten van vrijwillig versus onvrijwillig opgenomen patiënten. Er werden 41 observationele studies gevonden (n=41). De resultaten laten zien dat patiënten met een dwangopname even lang of langer in het ziekenhuis verbleven (n=17), even vaak of vaker heropgenomen werden (n=9), vaker suïcide pleegden (n=3) en meer kans op een posttraumatische stressstoornis hadden (n=1) dan vrijwillig opgenomen patiënten. Er kon geen verschil tussen gedwongen en vrijwillig opgenomen patiënten aangetoond worden in therapie- en medicatietrouw (respectievelijk n=3 en n=5), ervaren dwang (n=4), psychopathologie (n=5) en sterfterisico (n=1).

Hoe ervaren patiënten een dwangopname? Een krappe meerderheid van de patiënten evalueerde de dwangopname als zijnde positief (Katsakou&Priebe, 2006); echter, tot 48% van de patiënten bleef negatief op de dwangopname terugkijken. Wel bleken patiënten na verloop van tijd positiever terug te kijken op de dwangopname. Patiënten met een dwangopname waren minder tevreden over de behandeling dan patiënten die vrijwillig opgenomen waren (n=5) en vonden de opname minder nodig(n=4) (Kallert et al., 2008). In kwalitatief onderzoek brachten patiënten met een dwangopname de volgende thema’s naar voren: patiënten waren bezorgd over schendingen van hun autonomie, de vrij lage kwaliteit van de behandeling die ze ontvingen en de impact van beide op hun gevoel van eigenwaarde (Katsakou&Priebe, 2007).

Eén kleine cohortstudie (Ayton et al., 2009) vergeleek de uitkomst bij vrijwillig versus gedwongen opgenomen patiënten met eetstoornissen. Het ging om 50 jongeren (< 18 jaar) in Groot-Brittannië. De kenmerken en uitkomsten werden vergeleken van 16 patiënten die gedwongen opgenomen waren versus 34 patiënten die met ouderlijke toestemming opgenomen waren. Bij opname hadden patiënten met een dwangopname een minder gunstig klinisch beeld dan patiënten met een vrijwillige opname. Gedwongen opname had in deze studie een gunstiger beloop tot gevolg dan vrijwillige opname. De opname duurde bij de groep met een dwangopname wel wat langer en deze patiënten kregen significant vaker dwangvoeding (69% versus 12%). Vroegtijdig de behandeling beëindigen bleek een belangrijke voorspeller van minder gunstige klinische uitkomsten te zijn. Dit kwam minder vaak voor bij patiënten met een dwangopname, dan bij patiënten die met ouderlijke instemming opgenomen waren. De resultaten van dit onderzoek wijken af van de eerdergenoemde onderzoeken naar de uitkomst van dwangopname.

Dwangmaatregelen

Er zijn tien artikelen gevonden over dwangmaatregelen in de psychiatrie. Deze hadden het volgende design: twee systematisch reviews (Newton-Howes&Mullen, 2011; Nelstrop et al., 2006), drie observationele onderzoeken waarvan er twee gedeeltelijk gerandomiseerd waren (Georgieva et al., 2012a; Bergk et al., 2011; Steinert et al., 2013) en vijf cross-sectionele onderzoeken (Whittington et al., 2009; Dack et al., 2012; Hottinen et al., 2012; Georgieva et al., 2012b; Veltkamp et al., 2008). Drie van deze studies vonden in Nederland plaats (Georgieva et al., 2012a; Georgieva et al., 2012b; Veltkamp et al., 2008), twee in Duitsland (Steinert et al., 2013; Bergk et al., 2011), twee in Groot-Brittannië (Whittington et al., 2009; Dack et al., 2012) en één in Finland (Hottinen et al., 2012).

Zijn dwangmaatregelen effectief en veilig? De systematische review van Nelstrop et al. (2006, n=35) geeft aan dat er weinig of geen empirisch bewijs is over de veiligheid en effectiviteit van fixatie en separatie als interventies voor het op korte termijn beheersen van verstorend en/of gewelddadig gedrag. De auteurs vinden ook dat er onvoldoende bewijs is om de mening van de gebruikers te bepalen over deze interventies. In een recentere review van kwalitatief onderzoek (Newton-Howes& Mullen, 2011, n=27) naar de dwang die patiënten ervaren bij dwangmaatregelen kwamen de volgende thema’s naar voren: gevoelens van inbreuk/schending, gebrek aan respect, niet door hun artsen worden gehoord, ontmenselijkt worden door een verlies van de normale menselijke interactie en door isolatie. Net zoals bij dwangopname keken na verloop van tijd sommige patiënten positiever terug op de dwangmaatregelen. De onderzoekers denken dat dit rationalisaties achteraf zijn en geen directe emotionele of subjectieve reacties.

Hebben patiënten voorkeuren voor bepaalde dwangmaatregelen? Vijf studies onderzochten dit. In Groot-Brittannië onderzochten Whittington et al. (2009) met een vragenlijst de voorkeuren van patiënten (n=1361) voor dwangmaatregelen in de zogenaamde ‘City 128 study’. Deelnemers konden hun mening geven over 11 dwangmaatregelen die ze al of niet hadden meegemaakt tijdens een opname. De voorkeur van patiënten lag bij de volgende maatregelen: periodieke observatie, time-out, of medicatie wanneer de patiënt deze nodig vond. Bovendien waren patiënten die deze dwangmaatregelen hadden meegemaakt er positiever over. Kooibedden, fixatie en intramusculaire medicatie werden het meest afgekeurd. Patiënten die deze maatregelen hadden meegemaakt, waren er negatiever over. Vrouwelijke patiënten stonden afkeurender tegenover dwangmaatregelen dan mannelijke patiënten.

Hottinen et al. (2012) voerden in Finland een vergelijkbaar onderzoek uit als Whittington et al. (2009) bij 81 patiënten; zij vonden vergelijkbare uitkomsten. Dack et al. (2012) bouwden voort op de studie van Whittington et al. (2009) en onderzochten de relatie tussen het veel voorkomen van een maatregel op een opnameafdeling en de waardering van de patiënt. Een hoog percentage separatie op de afdelingen werd geassocieerd met een positievere houding van patiënten ten opzichte van separatie. Voor intramusculaire dwangmedicatie troffen de onderzoekers het omgekeerde aan: een hoog percentage daarvan hing samen met een negatieve houding van patiënten ten opzichte van intramusculaire dwangmedicatie, maar ook ten opzichte van vrijwel alle andere dwangmaatregelen. Het gebruik ervan heeft dus een negatieve impact op alle patiënten en op bijna alle dwangmaatregelen. De onderzoekers denken dat deze negatieve houding ten opzichte van dwangmedicatie deels kon worden verklaard door de wijze waarop de maatregel soms plaatsvond: het ontbrak aan overleg met de patiënt over de vorm van toedienen (oraal of intramusculair), aan het informeren over de procedures, aan het achteraf debriefen en aan het uitvoeren van de maatregel in een kamer met privacy, uit het zicht van andere patiënten.

In Nederlands onderzoek naar verschil in voorkeuren tussen separatie, dwangmedicatie en een combinatie van separatie en dwangmedicatie bleek dat de enkelvoudige dwangmaatregelen de voorkeur genieten boven de combinatiemaatregelen. Bovendien was het aandeel patiënten dat de voorkeur gaf aan separatie of dwangmedicatie ongeveer gelijk (Georgieva et al., 2012b; Veltkamp et al., 2008). De meeste patiënten ervoeren zowel positieve als negatieve aspecten van dwangmaatregelen (Veltkamp et al., 2008)[2].

Wat is de relatieve effectiviteit van dwangmaatregelen?En is een combinatie van maatregelen effectiever dan een enkelvoudige dwangmaatregel? Dwangmedicatie wordt in de praktijk vaak in combinatie toegepast met een andere maatregel, zoals separatie of fixatie en zelden alleen. Vier studies onderzochten dit.

Veltkamp et al. (2008) onderzochten in Nederland de effecten van separatie, dwangmedicatie of beide. Patiënten (n=104) die een dwangmaatregel opgelegd hadden gekregen, ontvingen twee weken voor ontslag een vragenlijst. Van deze patiënten was 47% gesepareerd, 3% had dwangmedicatie gekregen en 41% kreeg beide. Er kon geen verschil in de ervaren werkzaamheid tussen de drie dwangmaatregelen aangetoond worden. Met andere woorden, er is geen bewijs dat een combinatie van maatregelen effectiever is dan een enkelvoudige dwangmaatregel.

Georgieva et al. (2012a) voerden een prospectief onderzoek uit in Nederland. Ze vergeleken patiënten (n=125) die 4 soorten dwangmaatregelen kregen: separatie, dwangmedicatie, separatie met dwangmedicatie en separatie met fixatie. De onderzoekers keken naar de effectiviteit (psychologisch functioneren, ziekte-inzicht, medewerking aan behandeling en agressief gedrag) en naar de ervaren stress. De 4 patiëntengroepen lieten allemaal verbeteringen zien binnen 24 uur na de dwangmaatregel, maar er kon geen verschil in effectiviteit worden aangetoond tussen de dwangmaatregelen. De ervaren stress na één week was lager voor de patiënten die een enkelvoudige dwangmaatregel ontvingen. Van deze twee enkelvoudige dwangmaatregelen, separatie en dwangmedicatie, leidde dwangmedicatie bovendien tot de minste stress. Er kunnen op grond van dit onderzoek geen harde conclusies getrokken over de voorkeur voor een bepaalde dwangmaatregel, omdat het om naturalistisch onderzoek gaat.

Ook Bergk et al. (2011) konden in Duitsland geen verschil in effectiviteit aantonen tussen separatie of fixatie (beide eventueel in combinatie met dwangmedicatie). Deze onderzoekers keken naar de distress, de mate van agressie en naar ongewenste gebeurtenissen of bijwerkingen die patiënten (n=102) ervoeren als gevolg van de dwangmaatregel. Wel toonden Steinert et al. (2013) aan, in een vervolgmeting 18 maanden later op de studie van Bergk et al. (2011), dat patiënten die gefixeerd waren op de langere termijn meer distress ervoeren, terwijl de ervaring van distress voor patiënten met separatie stabiel bleef. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat patiënten die gefixeerd waren vaker ook dwangmedicatie kregen, dus een gecombineerde dwangmaatregel. Psychotrauma kwam vrijwel niet voor en er was geen verschil in het voorkomen tussen patiënten die separatie of fixatie gekregen hadden. De onderzoekers verklaarden dit doordat het natuurlijk beloop van een posttraumatische stressstoornis korter is dan 18 maanden.

Ambulante dwang

Over de effectiviteit van ambulante gedwongen zorg zijn vier onderzoeken beschouwd en een follow-upstudie op één van deze onderzoeken. In een ongecontroleerdepre-poststudie in de staat New York vergeleken Swartz et al. (2010) de resultaten betreffende een grote groep patiënten die tussen 1999 en 2007 een gedwongen ambulant traject hadden gevolgd (het ‘assisted outpatient treatment program’), met de behandelresultaten vóórdat de ambulante gedwongen zorg werd ingezet. Deze studie vond significante verbeteringen in onder meer heropnamen en therapietrouw, na aanvang van het gedwongen traject.

Swartz et al. (1999) vergeleken in een RCT in North Carolina de heropnamen van patiënten die vrijwillig ambulant behandeld werden na een dwangopname, met die van patiënten die na ontslag uit de dwangopname onder een ambulant dwangregime (‘outpatiënt commitment’) terechtkwamen. Voor beide groepen werden vergelijkbare resultaten gemeten. Alleen bij patiënten die gedurende langere tijd (‘sustained’) gedwongen ambulant behandeld werden, werden wel verbeteringen aangetroffen ten opzichte van de vrijwillig behandelde patiënten. Dat verschil was met name groot bij de groep patiënten met non-affectieve psychotische aandoeningen. Bij deze post-hocanalyse vallen echter belangrijke methodologisch kanttekeningen te maken, omdat het hier een selectie van patiënten betreft.

Steadman et al. (2001) maakten ook een vergelijking in een RCT tussen gedwongen ambulant behandelde patiënten en vrijwillig behandelde ambulante patiënten in de stad New York, maar keken naast heropnamen ook naar andere parameters, zoals het aantal arrestaties, therapietrouw e.d. Hierbij werden geen significante verschillen in effectiviteit waargenomen tussen ambulante dwangzorg en vrijwillige ambulante zorg.

Burns et al. (2013) hielden in het Verenigd Koninkrijk een RCT met patiënten die ontslag hadden gekregen na een opname wegens psychose en vergeleken het aantal heropnamen van patiënten in een ambulant dwangregime (‘community treatment orders’) met patiënten in een regime van voorwaardelijk ontslag c.q. voorwaardelijk verlof (‘section 17 leave’). De groep onder het dwangregime ontving gemiddeld significant langer gedwongen ambulante behandeling dan de controlegroep (gem. 183 dagen vs. gem. 8 dagen), toch werd er geen significant verschil gevonden in het aantal heropnamen tussen beide groepen. Ook een vervolgstudie over 36 maanden vond geen effect op (her)opnamen of het in behandeling blijven (Burns et al. 2015).

Commentaar: het is niet zeker dat er geen selectiebias is opgetreden in de drie gecontroleerde studies wat betreft de patiëntengroepen die aan deze studies mee wilden doen, waardoor de meerwaarde van ambulante dwang mogelijk niet kon worden aangetoond. Daarnaast zijn deze studies uitgevoerd in landen met een ander zorgsysteem en andere wetgeving, dus het is niet zeker dat deze resultaten gelden voor de Nederlandse situatie.

Overzicht van dwangmaatregelen

Medicatie

De werkgroep onderscheidt naar analogie met het onderscheid tussen dwangmaatregelen gericht op behandeling en dwangmaatregelen gericht op beveiliging, twee vormen van medicatie onder dwang. Deze vormen zijn: medicatie in geval van nood (en gevaar) gericht op beveiliging (noodmedicatie), of medicatie in geval van gevaar gericht op behandeling. Noodmedicatie gericht op beveiliging is aan striktere regels gebonden dan medicatie gericht op behandeling.

Medicatie en behandeling

Nadat een patiënt gedwongen is opgenomen, kan er slechts onder dwang behandeld worden indien die bepaalde behandeling volstrekt noodzakelijk is om het gevaar af te wenden. In eerste instantie is bij weigering van een noodzakelijke behandeling de beste optie de patiënt vaker te zien en te ondersteunen bij andere keuzemogelijkheden, teneinde het gevoel van zelfcontrole en eigenwaarde te versterken en de angst voor hulpeloosheid en afhankelijkheid te verminderen. Verreweg de meeste patiënten die in eerste instantie medicatie weigeren, kiezen er uiteindelijk wel voor (Beck, 1989). Cruciaal voor de therapietrouw is de aandacht voor de onderliggende redenen en motieven voor medicatieweigering, zoals eerdere ervaring met bijwerkingen, observatie van medepatiënten met onprettige of beangstigende neveneffecten, eigen percepties van behandeling, angst voor vergiftiging en voor bijwerkingen (Simon, 1992).

Ook kan de invloed van familie en vrienden een rol spelen. Indien de weigering van noodzakelijke behandeling binnen redelijke termijn niet therapeutisch beïnvloedbaar is gebleken, moeten er stappen worden ondernomen om alsnog dwangbehandeling toe te passen. Daarin past een zorgvuldige onderbouwing van het door de stoornis veroorzaakte gevaar, de redenen waarom dwangbehandeling doelmatig en proportioneel wordt geacht en waarom er geen redelijk alternatief meer voorhanden is. Medicatie is een vorm van behandeling indien deze is ingepast in een doelmatig behandelplan en in samenhang met herstelgerichte zorg verstrekt wordt.

Er is een gering aantal studies gedaan naar de effectiviteit van gedwongen medicatie, maar deze wijzen alle in de richting van ten minste vergelijkbare effectiviteit met vrijwillige medicatie. Er is geen evidentie gevonden voor geringere effectiviteit van medicatie die onder dwang werd toegepast. Gedwongen medicatie mag dus als effectief worden beschouwd,aangezien de werkzaamheid ervan vaststaat bij de gebruikelijke indicaties zoals in richtlijnen genoemd (van Tilburg et al., 2008, pag. 45-50).

Recent onderzoek (Verlindeet al., 2014) maakt aannemelijk dat de totale hoeveelheid toegepaste dwang kan afnemen, indien het onder dwang toedienen van medicatie de voorkeur heeft boven separatie.

De werkgroep MDR beveelt aan om bij de keuze van het type interventie zo veel mogelijk de voorkeur van de patiënt te volgen, tenzij dit de doelmatigheid van de behandeling ernstig aantast. Dit geldt zowel voor dwangtoepassing gericht op behandeling, als voor maatregelen gericht op beveiliging.Als de voorkeur van de patiënt niet bekend is en deze in redelijkheid ook niet te bepalen is, moet de behandelaar doen wat in de gegeven situatie het best toepasbaar en effectiefst lijkt te zijn.

Medicatie en beveiliging

Zoals eerder aangegeven, kunnen er bij een dwangopname of in de kliniek noodsituaties ontstaan die om onmiddellijk ingrijpen vragen ter afwending van gevaar of schade. Artikel 39 van de Wet Bopz geeft de wettelijke bepalingen om dwangmaatregelen toe te passen ter overbrugging van de noodsituatie. Het geven van noodmedicatie als enige interventie is geoorloofd. De werkgroep MDR is van mening dat bij dwangbehandeling, ook in noodsituaties, de voorkeur van de patiënt leidend is. Hiervan kan worden afgeweken als de voorkeur van de patiënt redelijkerwijs niet effectief is om het gevaar dan wel de noodsituatie te doorbreken. Indien de voorkeur van de patiënt niet bekend is en deze in redelijkheid niet in staat is die voorkeur alsnog te bepalen, moet de behandelaar doen wat in de gegeven situatie het best toepasbaar en effectiefstgeacht wordt.

Het voorgaande moet gezien worden tegen de achtergrond van de bevindingen uit onderzoek, waarin geen aanwijzingen werden gevonden dat medicatie toegediend onder dwang, separatie en fixatie van elkaar verschillen wat betreft effectiviteit of veiligheid. Wel moet de behandelaar rekening houden met het risico op bijwerkingen (met name extrapiramidale bijwerkingen zoals acute dystonie) indien patiënten niet recent antipsychotica gebruikten. Dit is van groot belang, mede omdat dergelijke bijwerkingen zeer beangstigend kunnen zijn en het vertrouwen in de goede bedoelingen van hulpverleners ernstig kunnen ondermijnen. Patiënten verschillen in hun voorkeuren voor een bepaalde dwangmaatregelen die in een volgende noodsituatie toegepast zouden kunnen worden. Ongeveer evenveel patiënten hadden een voorkeur voor separatie als voor medicatie. Er is ook niet aangetoond dat een gecombineerde maatregel effectiever is dan een enkelvoudige dwangmaatregel. Het tegen de wil van de patiënt opleggen van dwangmaatregelen lijkt tot negatieve emoties bij de patiënt te leiden. Een gecombineerde maatregel werd door patiënten meer stressvol gevonden.

Separatie

Separeren is het zonder toestemming van de patiënt opsluiten in een speciaal daarvoor ingerichte kamer, met matras of vastgeklonken bed en veelal zonder meubilair. Separatie wordt zowel in het kader van behandeling als beveiliging toegepast, al komt toepassing in het kader van beveiliging vaker voor. In de literatuur wordt geen positief therapeutisch effect van separatie gevonden en de werkgroep MDR ontraadt dus separatie in het kader van behandeling. Separatie heeft wel positief effect in het kader van beveiliging ter bescherming tegen schade of gevaar. Ook als het doel is om veiligheid voor patiënt of anderen op de afdeling te vergroten, dient separatie naar de mening van de werkgroep MDR zeer terughoudend te worden toegepast. De schadelijke bijwerkingen van separatie zijn aanzienlijk en komen frequent voor. Dus omdat de toepassing van separatie bij patiënten angst en stressgevoelens kan oproepen, dient separatie ook in het kader van veiligheid zoveel mogelijk te worden vermeden en moet er gezocht worden naar alternatieven om het gevaar af te wenden.

Voorafgaand aan separatie dient zoveel mogelijk een traject van één-op-éénbegeleiding plaats te vinden, waarbij men probeert om separatie te voorkomen (high care). Als er toch voor separatie wordt gekozen, dient deze zo kort mogelijk te zijn, dient de patiënt continu gemonitord te worden en moet er te allen tijde iemand (zichtbaar en bereikbaar) in de nabijheid zijn en dienen de naasten zo snel mogelijk te worden geïnformeerd.

Dit sluit aan bij de stellingname van de IGZ dat eenzame opsluiting niet voor mag komen, niet door separatie of afzondering, noch op enige andere wijze. Ook bij de bouwkundige inrichting van de separeerunit kan niet meer worden volstaan met een ruimte die gericht is op beheersing en beveiliging; de unit dient te zijn ingericht om goede intensieve zorg te faciliteren en het herstel van de patiënt zo veel mogelijk te ondersteunen (intensive care) (zie bijv.: ten Voorde et al., 2013). Invulling aan het voorgaande kan bijvoorbeeld worden gegeven middels het HIC-model (high en intensive care) (van Mierlo et al, 2013).

Tijdens het verblijf in de separeerunit verdient het aanbeveling minimaal tweemaal per dag een risicotaxatie te verrichten; wanneer men inschat dat het verblijf in de separeer langer dan een week gaat duren, dient direct consultatie te worden gevraagd. In beginsel dient de patiënt in zijn eigen kleding te wordengesepareerd, tenzij er duidelijk gevaar bestaat waardoor het dragen van eigen kleding te riskant is.

De instelling dient te beschikken over een specifiek separatieprotocol waarin rechten van de patiënt zijn vastgelegd. Ook dient de instelling natuurlijk te voldoen aan de normen uit het toetsingskader dat de IGZ op dit gebied hanteert.

Fixatie en holding

Onder fixatie wordt verstaan: ‘het op enigerlei wijze beperken van een patiënt in zijn bewegingsmogelijkheden’. Dit omvat dus zowel het vastbinden met middelen als het lichamelijk vasthouden. De werkgroep is van mening dat fixatie met middelen (vastbinden) van patiënten in geval van noodsituaties zoveel mogelijk vermeden moet worden, vanwege het gevaar van ernstige beschadiging van de patiënt door de gebruikte middelen. Ook het vasthouden van patiënten moet zoveel mogelijk vermeden worden, al zijn er enige aanwijzingen dat ‘holding’ minder problematisch is dan fixatie.

Er bestaan verschillende fysieke technieken gericht op het veilig fysiek ingrijpen. De werkgroep MDR acht deze technieken toepasbaar in noodsituaties, mits medewerkers hierin regelmatig worden geschoold. In de literatuur van dwangreductie komen verschillende fysieke technieken aan de orde gericht op voorkómen van separatie (Voskes et al., 2011). Holding is een techniek van veilig fysiek ingrijpen, die tijdens een escalatie kan worden toegepast. Bij holding zijn meerdere medewerkers betrokken die de patiënt op de buik liggend vasthouden. Essentieel is dat bij holding contact met de patiënt behouden blijft en dat respect wordt getoond.

Bij ernstige intoxicaties, onthouding of delirante toestand is separeren niet gewenst. Soms is sederende medicatie gecontra-indiceerd. Dan kan fixatie een noodzakelijk alternatief zijn. Voor de normering van fixatie geldt hetzelfde als voordie van separatie zoals hierboven beschreven. Deze normering moet ook gelden bij toepassing van fixatie onder de WGBO in een algemeen ziekenhuis.

Afzondering

Afzondering is naar de mening van werkgroep alleen geëigend als dit past binnen het behandelplan en patiënt met deze maatregel instemt. Indien patiënt niet zelfstandig de afzondering kan opheffen, dan is er sprake van separatie en dienen alle zaken die daarvoor van belang zijn in acht te worden genomen.

Toedienen van vocht en/of voeding onder dwang

Het onder dwang toedienen van vocht en/of voeding is een zeer ingrijpende maatregel, die onder extreme en vaak complexe omstandigheden wordt toegepast; het gaat om situaties waarin de patiënt uitgedroogd of ondervoed dreigt te raken en de gezondheid van de patiënt dus acuut gevaar loopt. Het gedwongen toedienen van vocht of voeding kan zelfs (onder omstandigheden) een levensreddende handeling zijn. Daar komt bij dat het soms moeilijk vast te stellen kan zijn of de patiënt wilsbekwaam dan wel wilsonbekwaam is in zijn keuze om niet te eten of te drinken.

Juist vanwege de uiterste noodzaak en vanwege het somatische karakter van zowel de dwangtoepassing als het gezondheidsgevaar, kunnen er argumenten bestaan om deze dwangtoepassing onder de WGBO uit te voeren, in plaats van onder de Wet Bopz. De Wet Bopz biedt echter een betere rechtsbescherming dan de WGBO; het verdient daarom de voorkeur het regime van module III van de Wet Bopz ook op deze vorm van dwang toe te passen. Zeker bij patiënten op wie de Wet Bopz of haar opvolger al toepassing vindt (of vermoedelijk op korte termijn toepassing zal vinden), zal het uiterste moeten worden betracht alvorens men terugvalt op de geringere rechtsbescherming van de WGBO.

Dwang bij de zeer agressieve patiënt

Bij zeer agressieve patiënten kan het noodzakelijk zijn om de hulp van verpleegkundigen van andere afdelingen, beveiligers of van de politie inte roepen. Personeel dat betrokken is bij dwang moet altijd geschoold zijn in zowel de-escalatietechnieken, als zelfverdedigings- en veilige fysieke beheersingstechnieken. Indien het zo ver komt dat bijstand van de politie wordt ingeroepen, moet men goed voor ogen houden dat de politie ervan uitgaat in agressieve situaties de leiding in handen te nemen. Daarbij moet zo veel mogelijk voorkomen worden dat het ingrijpen door de politie de behandeling dwarsboomt. Het is dus van groot belang dat er duidelijke afspraken gemaakt worden over de procedure en over wie de leiding neemt.

Vanuit een goede samenwerking kan een veilige situatie gecreëerd worden (bijv. door toepassen van holdingtechnieken), waarbij behandeling (eventueel kortdurend in de separeer en met noodmedicatie), weer voortgezet kan worden. De verdere procedure en algemene werkwijze zijn zoals beschreven bij toepassing van dwangmaatregelen. Brancheorganisatie GGZ Nederland heeft een Handreiking veilig fysiek ingrijpen uitgegeven, waarin nadere adviezen staan op dit gebied (GGZ Nederland, 2013).

Elektroconvulsietherapie (ECT)

Voor de toepassing van ECT onder dwang verwijst de werkgroep naar de richtlijn Elektroconvulsietherapie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (van den Broek et al., tweede herziene versie, 2010). Qua procedure en rechtsbescherming kan ECT onder dwang beschouwd worden als gelijkgeschakeld aan medicatie onder dwang.

Gedwongen vervoer

Wanneer een patiënt met een RM of lastgeving tot IBS moet worden opgenomen, wordt meestal gekozen voor vervoer per ambulance waarmee altijd deskundige bijstand aanwezig is. De burgemeester en het Openbaar Ministerie zijn verantwoordelijk voor het tenuitvoerleggen van de betreffende maatregelen die zij kunnen opdragen aan de politie, die zich vervolgens laat bijstaan door een psychiatrisch geschoolde professional. Voor gedwongen ambulancevervoer zal de ambulancevervoerder een geldig afschrift van een lastgeving tot IBS of RM ter inzage vragen. AZN^[3] heeft in 2015 een kwaliteitskader psychiatrische ambulancezorg neergelegd. Daarin wordt onder meer gesteld dat bij het ambulancevervoer van patiënten met (acute) psychische stoornissen, specifieke psychiatrische deskundigheid benodigd is (AZN, 2015).

Als een patiënt zich verzet tegen een behandeling en de psychiater acht de behandeling nodig om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen, dan mag de patiënt gedwongen vervoerd worden naar het behandelende ziekenhuis, mits de stappen voor het aanvragen van een IBS in gang zijn gezet. Dit is buitenwettelijke dwang, maar die is geoorloofd (Legemaate, 2001). Eenzelfde type argumentatie wordt gebezigd over het vervoer van een patiënt bij wie de politie een ernstig vermoeden heeft van een IBS-situatie. De politie mag deze patiënt tegen zijn of haar wil vervoeren naar een afdeling voor crisisopname, waar de patiënt dan verder moet worden beoordeeld door een deskundige. Vervoer van acute psychiatrisch patiënten door de politie wordt echter als ongeschikt beschouwd (Van der Erf et al., 2015; AZN, 2015). Ook ambulancevervoer is niet altijd mogelijk of wenselijk. Er wordt op dit moment ervaring opgedaan met gespecialiseerde modellen, zoals de psycholance in Amsterdam. De eerste indrukken daarvan zijn bemoedigend[4].

Dwang in de context van herstelondersteunende zorg

Goede zorg betekent herstelondersteunende zorg, dat is zorg die aansluit bij drie dimensies van herstel:

1. symptomatische herstel, waarvoor goede medisch-psychiatrische en psychologische behandeling en het leren van zelfmanagement van symptomen belangrijk zijn;
2. maatschappelijk herstel, waarvoor rehabilitatie en bestrijding van stigma erg belangrijk zijn;
3. persoonlijk herstel, dat primair gaat om de patiënt zelf, waarbij zelfhulpgroepen en andere herstelondersteunende interventies een rol spelen(Couwenbergh et al., 2014).

Als dwang aan de orde is, moet dit zo kort, veilig en humaan mogelijk gebeuren (Van der Hoeven & Verhoef, 2011). Het normenkader patiëntveiligheid van de LPGGz stelt dat wensen en voorkeuren van de patiënt uitgangspunt moeten zijn voor het handelen van de behandelaar. Droës en Plooy (2010) hebben een aantal belangrijke kenmerken van de professional omschreven, waarin het handelen gebaseerd is op de principes van herstelondersteunende zorg. De werkgroep is van mening dat deze principes ook leidend moeten zijn in het geval van dwangmaatregelen.

Het werken volgens de principes van herstelondersteunende zorg vindt plaats in zowel de ambulante als klinische setting. Klinische behandeling is vrijwel altijd een intermezzo in een ambulante behandeling. Dwang - of ernstiger vormen van dwang - voorkómen begint tijdens de ambulante behandeling, door proactief te reageren op risicosignalen en tijdig zo licht mogelijk doelmatig in te grijpen. Bovendien dienen klinische interventies zoals een signaleringsplan voortgezet te worden in de aansluitende ambulante behandeling. Toepassing van de presentiebenadering (Baart, 2011) en samenwerking met ervaringsdeskundigen worden als belangrijke elementen gezien die bijdragen aan een herstelgericht behandelklimaat.

Patiënten die onder dwang worden opgenomen, hebben ernstige psychische problemen en verkeren vaak in een crisissituatie met een groot risico op gevaar (en schade) voor zichzelf en/of voor anderen. De psychiatrische behandeling is gericht op het opnieuw verkrijgen van regie over het eigen handelen en functioneren (NVvP, 1996). De psychiatrische behandelaar maakt daarbij gebruik van diagnostiek, psychiatrische en somatische behandeling volgens daarvoor geldende richtlijnen en protocollen. De herstelondersteunende benadering geeft de behandelaar het perspectief voor zijn of haar handelen: gericht op het herstel van gezondheid, dagelijks functioneren, maatschappelijke rollen en identiteit van de patiënt (Droës & Plooy, 2010; Baart, 2011). De behandelaar geeft de behandeling op basis van competent handelen met gebruikmaking van juiste en zoveel mogelijk evidence-based behandelmethoden en inzet van de aanwezige professionele kennis, vaardigheden en attitude.

Het behandelklimaat dient de voorwaarden te scheppen voor goede zorg, op het juiste moment en op de juiste plek. Hervinden van veiligheid, autonomie en vrijheid van handelen zijn belangrijke doelen. Het behandelteam in de ruimste zin (dus naast psychiaters, verpleegkundigen, psychologen en sociotherapeuten ook ervaringsdeskundigen, secretariaatsmedewerkers, managers, receptionisten en schoonmakers) bepaalt in hoge mate het behandelklimaat op de afdeling. De multidisciplinaire samenwerking is daarbij essentieel. Leden van het behandelteam werken daarbij nauw samen in samenspraak met patiënt en diens naasten. Met regels, afspraken en regelmatig overleg probeert het team goede zorg te bieden, met aandacht voor bescherming en veiligheid van zowel patiënt als medewerkers. De regels mogen echter niet de overhand hebben, het contact tussen hulpverlener en patiënt is het belangrijkste (vgl. Baart, 2011).

Regelmatige risicotaxatie van patiënten, proactief handelen op deze risicotaxaties, bespreken van gevoelens van onveiligheid en‘blamefree’ nabespreken van crisisopnamen en calamiteiten kunnen helpen bij het bereiken van een optimaal behandelklimaat[5]. Teams moeten potentiële risico’s signaleren en maatregelen nemen om het risico te verminderen. De maatregelen kunnen op allerlei vlakken liggen, zoals personeelsbeleid, deskundigheidsbevordering en reflectie, maar ook op het vlak van efficiënt taak- en tijdsmanagement.

Dit alles is een gedeelde verantwoordelijkheid van team en management. Het team heeft daarbij zoveel mogelijk een attitude gericht op leren van en met elkaar, met aandacht voor persoonlijke kwaliteiten en ruimte voor reflectie op eigen en andermans handelen. De eerdergenoemde uitvoeringsprincipes zijn van groot belang bij elke opname, dus ook bij een gedwongen opname.

Tijdens de uitvoering van de dwangmaatregel is het bestaande behandelplan leidend. Bij een dwangbehandeling moet in het behandelplan worden aangegeven hoe het gevaar en de stoornis die dat gevaar veroorzaakt, worden weggenomen en welke rol dwang daarin speelt.

Als dat behandelplan er niet is, moet het in overleg met patiënt of diens vertegenwoordiger of naasten worden opgesteld. Het steeds opnieuw opstellen van behandelplannen wordt afgeraden, omdat het risico’s met zich meebrengt. Bij veranderende situaties moet het bestaande behandelplan worden aangepast. Wanneer er sprake is van wilsonbekwaamheid moet er overleg over de behandeling plaatsvinden met de vertegenwoordiger of een naaste van de patiënt.

Belangrijke principes bij het uitvoeren van een dwangmaatregel zijn het contact maken met de patiënt volgens het model van de eerste vijf minuten en het zo snel mogelijk regelen van het zorgafstemmingsoverleg (ZAG) met patiënt en naasten. Daarnaast wordt de patiënt geïnformeerd welke arts verantwoordelijk is voor hem of haar, over rechten en plichten (mondeling en schriftelijke informatie) en over de inschakeling van patiëntenvertrouwenspersoon. De instelling heeft de procedure en de verschillende stappen na een beslissing tot dwangopname zorgvuldig overwogen en gedocumenteerd.

Rol en effect van onafhankelijke consultatie^[6]

Onafhankelijke consultatie is een middel om behandelaars te helpen om een dwangtoepassing te voorkomen of zo kort mogelijk te laten duren. Over de vraag naar het effect van onafhankelijke consultatie is geen wetenschappelijk onderzoek gevonden. In een rondvraag onder experts werden de volgende documenten voor deze uitgangsvraag als belangrijk aangeduid:

1. Het LPGGz-normenkader patiëntveiligheid bij toepassing van dwang (Van der Hoeven & Verhoef, 2011).
2. Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van Tilburg et al., NVvP, 2008).
3. Toetsingskader terugdringen separatie (IGZ, 2016).
4. Best Practices rondom dwangreductie in de GGz (Voskes et al., 2011).
5. Een artikel van Rammers over onafhankelijke consultatie (Rammers et al., 2014).

De eerste drie documenten zijn normstellend, de laatste twee beschrijven ervaringen met onafhankelijke consultatie. De documenten wijzen allemaal in dezelfde richting, namelijk dat er een belangrijke rol is weggelegd voor onafhankelijke consultatie, specifiek bij patiënten die te maken hebben met separatie.

In het normenkader patiëntveiligheid van de LPGGz (Van der Hoeven & Verhoef, 2011) is een norm opgenomen dat onafhankelijke consultatie wordt ingeroepen indien een separatie langer dan 5 dagen duurt (norm 7g). Deze norm heeft te maken met het voorkomen van langdurige eenzame opsluiting. In de andere documenten is de termijn iets langer.

In de NVvP-richtlijn besluitvorming dwang (van Tilburg et al., 2008) wordt onafhankelijke consultatie aanbevolen wanneer separatie langer dan een week duurt.

Aanbeveling 24 uit de richtlijn luidt:

‘In het geval van separatie van langere duur (langer dan een week) moet een onafhankelijke consultatie (second opinion door een onafhankelijk psychiater of geneesheer-directeur) over mogelijkheden van de-escalatie en bekorting van separatieduur gevraagd worden.’

In het Toetsingskader van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ, 2016) is de (onafhankelijke) consultatie een van de vijf hoofdthema’s. Het gaat er dan om of consultatie voldoet aan de norm respectievelijk bij een separatie langer dan 1 week, langer dan 3 weken, langer dan 6 weken en langer dan 13 weken, en zo de separatie of afzondering dan nog niet kan worden beëindigd verder iedere zes weken:

“4.1 Eerste consultatie
Indien een patiënt in 1 week meer dan 84 uur (= de helft van 7 x 24 uur) in de separeerruimte of afzonderingsruimte (of een combinatie van beide) heeft doorgebracht, en de insluiting kan niet beëindigd worden, vraagt de behandelend psychiater consultatie aan bij een onafhankelijk psychiater. De onafhankelijk psychiater spreekt de behandelaar en zo mogelijk de patiënt en stelt het advies over de mogelijkheden van de-escalatie en bekorting van de separatie zelf op schrift.

De aanvraag, het advies en het resultaat zijn in het dossier te vinden.

Tussentijds dienen naasten van de patiënt aantoonbaar betrokken te worden bij het zoeken naar alternatieven, tenzij de patiënt hier bezwaar tegen heeft. ”

“4.2 Tweede consultatie

Indien een patiënt in 3 weken meer dan 252 uur (= de helft van 21 x 24 uur) in de separeerruimte of afzonderingsruimte (of een combinatie van beide) heeft doorgebracht, en de insluiting kan niet beëindigd worden, vraagt de behandelend psychiater consultatie aan bij een onafhankelijk teamconsulent. Deze onderzoekt met het multidisciplinaire team wat het aandeel van het team in de casus is, welke inzichten en handreikin-gen mogelijk zijn voor het team ter beëindiging van de separatie/afzondering en voor het inzetten van alternatieven.

De aanvraag, het advies en het resultaat zijn in het dossier te vinden.

Tussentijds dienen naasten van de patiënt aantoonbaar betrokken te worden bij het zoeken naar alternatieven, tenzij de patiënt hier bezwaar tegen heeft.”

“4.3 Derde consultatie

Indien een patiënt in 6 weken meer dan 504 uur (= de helft van 42 x 24 uur) in de separeerruimte of afzonderingsruimte (of een combinatie van beide) heeft doorgebracht, en de insluiting kan niet beëindigd worden, vraagt de behandelend psychiater externe collegiale consultatie aan bij een vergelijkbaar behandelteam uit een andere instelling. Met dit team vindt een casusoverleg plaats waar ook alle eerder geconsulteerde experts bij aanwezig zijn. In dit overleg wordt gezocht naar alle denkbare mogelijkheden om het behandelteam van aanvullende inzichten en handreikingen te voorzien ter beëindiging van de separatie/afzondering en voor het inzetten van alternatieven.

De aanvraag, het advies en het resultaat zijn in het dossier te vinden.

Tussentijds dienen naasten van de patiënt aantoonbaar betrokken te worden bij het zoeken naar alternatieven, tenzij de patiënt hier bezwaar tegen heeft. ”

“4.4 Vierde consultatie

Indien een patiënt in 13 weken meer dan 1092 uur (= de helft van 91 x 24 uur) in de separeerruimte of afzonderingsruimte (of een combinatie van beide) heeft doorgebracht, en de insluiting kan niet beëindigd worden, vraagt de behandelend psychiater consultatie aan bij externe experts, van buiten de instelling, die nog niet eerder waren geconsulteerd in deze casus; bijvoorbeeld het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) of een kwalitatief vergelijkbaar expertteam.

De aanvraag, het advies en het resultaat zijn in het dossier te vinden.

Tussentijds dienen naasten van de patiënt aantoonbaar betrokken te worden bij het zoeken naar alternatieven, tenzij de patiënt hier bezwaar tegen heeft. ”

“4.5 Herhaalde consultatie
Indien een separatie of afzondering (of een combinatie van beide) na de vierde consultatie niet beëindigd kan worden, betrekt de behandelend psychiater elke zes weken een externe consulent bij de behandelplanbespreking.

Het resultaat is in het dossier te vinden.

Tussentijds dienen naasten van de patiënt aantoonbaar betrokken te worden bij het zoeken naar alternatieven, tenzij de patiënt hier bezwaar tegen heeft. ”

(IGZ, 2016)

Aanvragen van consultatie

De behandelaar is verantwoordelijk voor het tijdig aanvragen van een consultatie.

Verstrekken van informatie over de patiënt aan de consultant-experts

Uitgangspunt is dat voor informatie over en/of rechtstreeks contact met de patiënt diens toestemming nodig is. Patiënten moeten daarom van te voren op de hoogte worden gesteld van de consultatie en het doel ervan zodat zij op grond van de WGBO expliciet geïnformeerde toestemming kunnen geven voor het verstrekken van informatie aan en voor rechtstreeks contact met de consultant-expert(s). Geeft de patiënt de toestemming niet, dan dient nogmaals doel en belang van de consultatie benadrukt te worden.

Indien de patiënt ook dan nog niet instemt^[7], en een anonieme consultatie (gebruik van relevante delen uit het dossier waarin de naam van de patiënt is doorgehaald) echt niet mogelijk of niet effectief is, dan kan de hulpverlener zich beroepen op een conflict van plichten en op basis van goed hulpverlenerschap overgaan tot het verstrekken van de benodigde gegevens om de consultatie doorgang te laten vinden. Tijdens de consultaties worden niet meer gegevens verstrekt dan noodzakelijk voor het doel ervan.

Voskes et al. (2011) presenteren het inschakelen van externe consultatie als een ‘best practice’ van sommige ggz-instellingen. Een aantal instellingen heeft goede ervaringen met het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE). Het CCE is in deze instellingen ondersteunend geweest in het op een andere manier kijken naar de patiënt en bovendien hebben deze instellingen kennisgemaakt met een andere werkwijze. Het CCE ziet probleemgedrag als het resultaat van een ongunstige wisselwerking tussen de betreffende persoon en diens omgeving. Men spreekt liever van probleemsituaties dan van probleemgedrag (Rammers et al., 2014).

Evaluatie van dwangtoepassingen

Voor de vraag naar het effect van evaluatie van dwangtoepassingen werd geen wetenschappelijke evidentie gevonden. Gekozen is om uit te gaan van landelijke normen voor evaluatie bij dwangtoepassing, goede praktijkvoorbeelden van evaluatiemethoden (‘best practices’) en de mening van de werkgroep. In een rondvraag onder experts werden de volgende documenten als belangrijk aangeduid:

1. Het LPGGz-normenkader patiëntveiligheid bij toepassing van dwang (Van der Hoeven & Verhoef, 2011).
2. Toetsingskader terugdringen separeren en afzonderen (IGZ, 2016).
3. Best Practices rondom dwangreductie in de GGz (Voskes et al., 2011).
4. Een aantal praktijkvoorbeelden over het omgaan met drang en dwang uit ggz-instellingen.

De eerste twee documenten zijn normstellend en wijzen in dezelfde richting, namelijk dat evaluatie een vast onderdeel dient te zijn van dwangtoepassing, specifiek bij patiënten die te maken hebben met separatie.

In het normenkader patiëntveiligheid van de LPGGz (Van der Hoeven & Verhoef, 2011) is een norm over evaluatie opgenomen vanuit de Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ-norm). Deze norm (LPGGz norm 19d) geeft aan dat de zorgaanbieder na de dwangtoepassing zo vaak als nodig evaluatiemomenten (en nazorg) aanbiedt.

In het Toetsingskader van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ, 2016) valt evaluatie onder hoofdthema 1 Preventie : “Elke separatie/afzondering is aantoonbaar geëvalueerd met de patiënt. Indien een separatie en/of afzondering langer dan een week duurt, dan is minimaal eens per week een evaluatie uitgevoerd”.

Werkelijke verandering als het gaat om dwangtoepassing vergt actie op diverse niveaus: de werkwijzen (het doen), de structuur (de organisatie van de zorg) en de visie en cultuur (het denken). We lopen deze drie niveaus voor evaluatie kort na. Wat betreft de werkwijzen evalueren veel instellingen de toegepaste dwangmaatregelen zowel met het team als met de cliënt. De volgende werkwijzen worden onderscheiden (Voskes et al., 2011).

• De evaluatie met de patiënt na een separatie. Deze kan de volgende vragen bevatten: ‘Is er uitgelegd waarom u gesepareerd bent?’, ‘Waren er volgens u alternatieven voor de separatie?’, ‘Wat had er beter gekund voor, tijdens of na de separatie?’. Het doel van de evaluatie is een beeld te krijgen van de ervaringen van de patiënt en naar aanleiding hiervan de kwaliteit van zorg te verbeteren. Ggz-instelling Dijk en Duin heeft een format van zo’n evaluatie interview met de patiënt na een separatie door een onafhankelijk interviewer (Ralston & van de Sande, 2013). Een van de doelen van het interview is de patiënt de gelegenheid bieden om zijn gevoelens en ervaringen te verwoorden en om begrip tussen begeleiding en patiënt te vergroten. Interviews met de patiënt en een onafhankelijke derde leveren vaak verrassende inzichten op en geven de nodige erkenning voor de cliënt (Arkin, 2014). Alleen als je je echt verdiept in de patiënt en zijn verhalen en belevingen serieus neemt, kun je tot begrip komen. Begrip is niet hetzelfde als acceptatie, maar is noodzakelijk voor preventie.
• Het voeren van spiegelgesprekken. Tijdens spiegelgesprekken gaan patiënten en familieleden met elkaar in gesprek over de zorg die wordt geleverd op de afdeling. Dit wordt geleid door een gespreksleider, de professionals hebben de rol van toehoorder. De spiegelgesprekken kunnen handvatten bieden voor het verbeteren van de zorg.
• De evaluatie met het team. Deze vinden plaats op een vast tijdstip. Tijdens de crisisbespreking worden zowel separaties als andere incidenten besproken. De bespreking is multidisciplinair en vindt eens in de twee weken op een vast tijdstip plaats. Ook betrokkenen buiten de kliniek (bijvoorbeeld dienstdoende artsen) worden uitgenodigd. De bespreking draagt bij aan de bewustwording over degevolgen van dwang en drang. Bovendien leert men van elkaar en worden protocollen en interventies geëvalueerd en waar nodig aangepast.
• De werkgroep vult dit rijtje aan met de evaluatie tussen zorgverlener en patiënt. Professionals dienen ook zelf het vaak moeilijke gesprek aan te gaan met de patiënt en zich bereid te tonen om de situatie die zich heeft voorgedaan open te bespreken. Een gesprek kan bijdragen aan het herstellen van de, door de dwangmaatregel vaak beschadigde, relatie. Evaluatie vraagt openheid van medewerkers, om samen met de patiënt te reflecteren op de ontstane situatie en daarbij ontvankelijk te zijn voor feedback van de patiënt.

Door het periodiek (bijv. eens per half jaar) bespreken van de cijfers over toepassen van dwangmaatregelen, ontstaat er bewustzijn op een afdeling over hoe vaak men wat voor soort dwangmaatregelen toepast. Dit kan helpen bij het bepalen van het beleid op een afdeling en om te kijken hoe men dwangtoepassingen verder kan reduceren.

Wat betreft de organisatie van de zorg (structuur) wijst Voskes et al. (2011) vooral op het aspect van coördinatie van de evaluatie, bijvoorbeeld door een verpleegkundige, zodat evaluatie wordt verankerd in het routine matig handelen.

Naast de genoemde werkwijzen en de organisatie vormt de cultuur in organisaties een belangrijke voorwaarde voor het terugdringen van dwangtoepassing (Voskes et al., 2011).Veel professionals zijn zich ervan bewust dat separatie door de cliënt als een traumatische interventie kan worden ervaren. Ook hebben veel professionals zelf in toenemende mate moeite met het gebruiken van de separeer. Om deze reden vinden zij het belangrijk in gesprek te gaan over de ervaringen in de separeer of de ervaringen met een andere dwangmaatregel. Bovendien zijn professionals zich ervan bewust dat er geleerd kan worden van de ervaringen van de patiënt.

Het voorgaande sluit nauw aan bij de randvoorwaarden van evaluatie waar we specifiek op willen ingaan, zoals reflectie op het eigen handelen. Door reflectie kan geleerd worden van dwangtoepassingen of incidenten. Belangrijke voorwaarde voor reflectie is dat er een bepaalde teamcultuur en attitude van professionals aanwezig is, waarin men reflectie en evaluatie belangrijkvindt. Alsde betrokken professionals niet open staan voor zelfreflectie of het willen leren van fouten, of gebrek aan motivatie hebben om dwang en drang te voorkomen, is reflectie zinloos.

Voskes et al. (2011) behandelen twee ‘best practices’ op dit gebied. Naast intervisie kan het moreel beraad een ‘best practice’ zijn die bij dwang en drang meerwaarde kan hebben. Een moreel beraad is een bijeenkomst tussen betrokkenen in de zorg (professionals, management, raad van bestuur, cliënten, familieraadsleden) waarin men op systematische wijze reflecteert op één van hun morele vragen, afkomstig uit de eigen praktijk. Een moreel beraad wordt gefaciliteerd door een specifiek getrainde, non-directieve gespreksleider en wordt gestructureerd middels een methodische opbouw. Binnen het moreel beraad worden drie type vragen geformuleerd: normatieve vragen (wat is het goede om te doen in deze specifieke situatie en hoe doen we dat op de goede wijze?); filosofische/conceptuele vragen (wat betekent ‘respect’?) en vragen over de existentiële dimensie of de dimensie van de deugd (wanneer ben ik een goede professional?). De drie centrale doelstellingen van een moreel beraad zijn:

• verbeteren van de kwaliteit van zorg binnen de context van de casus;
• versterken van professionele morele competenties;
• verbeteren van de kwaliteit van zorg op het niveau van de organisatie, door het stimuleren van een gezamenlijk leerproces en het verbinden van moreel beraad met beleid.

Bij GGNet worden twee gespreksmethoden gebruikt voor het moreel beraad, de socratische dialoog en de dilemmamethode (Van Wijk & Molewijk, 2009).

Reflecteren op het eigen handelen vraagt wat van de cultuur binnen organisaties. Het reduceren van dwang vereist creativiteit van professionals en het terugdringen van routinematig werken. Minder routinematig werken houdt in dat professionals, ondanks bepaalde afspraken op de afdeling, voortdurend aandacht dienen te hebben voor de unieke situatie van de specifieke patiënt (zorg op maat). Werkwijzen kunnen dan ook niet worden gestandaardiseerd, maar dienen voortdurend onderzocht te worden op zinvolheid in het geval van de specifieke patiënt en context. Reflectie op eigen handelen en evaluatie van de geboden zorg wordt hiermee steeds belangrijker.

Echte cultuurverandering vereist dat men in alle lagen van de organisatie doordrongen is van het belang van reflectie. Het management dient hier achter te staan en dit ook te faciliteren. Dit laatste betekent dat structureel tijd vrijgemaakt moet worden en dat personeel moet worden vrij geroosterd voor de moreelberaadbijeenkomsten. Cultuur en structuur grijpen hier in elkaar. Evaluatie en reflectie moeten niet alleen beschouwd worden als bron van inspiratie en motivatie, maar ook als mede bepalend voor de kwaliteit, doeltreffendheid en doelmatigheid van de zorg.

Dwang in de thuissituatie onder de WvGGz

Dwangmaatregelen toepassen in de thuissituatie is onder de Wet Bopz niet mogelijk. Wel kunnen voorwaarden opgesteld worden waar een patiënt zich aan dient te houden in het kader van een voorwaardelijke machtiging. Indien een patiënt zich niet aan de voorwaarden houdt, kan (her)opname onder dwang volgen, na overleg met de geneesheer-directeur.

Onder de toekomstige WvGGz zou ambulante dwang moeten kunnen worden toegepast om een ingrijpender maatregel (dwangopname) te voorkomen. Het is echter nog niet duidelijk wat dit voor de praktijk betekent. Onderzoek uit het buitenland levertgeen aanwijzingen dat de effectiviteit van gedwongen ambulante zorg hoger is dan die van vrijwillige zorg, maar de vergelijking met Nederland is moeilijk te maken. In Nederland zelf is nog weinig tot geen ervaring opgedaan met gedwongen ambulante zorg; onderzoek naar welke werkwijzen het beste resultaat opleveren bij welke patiëntengroepen is dan ook hard nodig. In 2015 start een onderzoek naar de mogelijkheden van ambulante dwang in opdracht van het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ, dat moet resulteren in een generieke module op dit gebied.

Het opnemen van kwaliteitsnormen hieromtrent in deze MDR is dan ook moeilijk, hiervoor verwijst de werkgroep MDR naar de te ontwikkelen generieke module.