Dwang en drang in de GGZ

Initiatief: NVvP Aantal modules: 8

Rollen verschillende actoren dwang en drang

Uitgangsvraag

Wat zijn de rollen van de verschillende actoren in de GGZ?

Aanbeveling

In 2010 heeft de KNMG in samenwerking met een aantal beroepsorganisaties (w.o. GGZ Nederland) en patiëntenfederatie NPCF de Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg uitgegeven (KNMG et al., 2010). In deze handreiking worden 13 algemene aandachtspunten geformuleerd voor de samenwerking tussen zorgverleners, aandachtspunten die de Werkgroep MDR hier wil overnemen voor zo ver het gedwongen zorg betreft:

 

Aandachtspunt 1:

Voor de cliënt is te allen tijde duidelijk wie van de betrokken zorgverleners:

  • het aanspreekpunt is voor vragen van de cliënt of diens vertegenwoordiger;
  • de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening aan de cliënt;
  • belast is met de coördinatie van de zorgverlening aan de cliënt.

Het is van belang dat deze drie taken over zo weinig mogelijk zorgverleners worden verdeeld. Zo mogelijk zijn deze taken in één hand.

 

Aandachtspunt 2:

Alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners beschikken zo nodig over een gezamenlijk en

up-to-date zorg- of behandelplan betreffende de cliënt.

 

Aandachtspunt 3:

Gegarandeerd wordt dat de rechten van de cliënt, zoals deze voortvloeien uit wetgeving enrechtspraak, op de juiste wijze worden nagekomen. Waar nodig worden afspraken gemaakt om tevergemakkelijken dat de cliënt de hem toekomende rechten kan uitoefenen.

 

Aandachtspunt 4:

Een zorgverlener die deelneemt in een samenwerkingstraject vergewist zich ervan dat hij/zijbeschikt over relevante gegevens van collega’s en informeert collega’s over gegevens enbevindingen die zij nodig hebben om verantwoorde zorg te kunnen verlenen.

 

Aandachtspunt 5:

Relevante gegevens worden aangetekend in een dossier betreffende de cliënt. Bij voorkeur is dit een geïntegreerd dossier, dat door alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners kan worden geraadpleegd en aangevuld. Zo niet, dan worden afspraken gemaakt over de wijze waarop samenwerkingpartners relevante informatie uit een dossier kunnen verkrijgen.

 

Aandachtspunt 6:

Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband maken duidelijke afspraken over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden aangaande de zorgverlening aan de cliënt.

 

Aandachtspunt 7:

Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband zijn alert op de grenzen van deeigen mogelijkheden en deskundigheid en verwijzen zo nodig tijdig door naar een anderezorgverlener. Zij zijn op de hoogte van de kerncompetenties van de andere betrokkenzorgverleners.

 

Aandachtspunt 8:

In gevallen waarin tussen zorgverleners een opdrachtrelatie bestaat, geeft de opdrachtgevendezorgverlener voldoende instructies over de zorgverlening aan de cliënt.

 

Aandachtspunt 9:

Overdracht van taken en verantwoordelijkheden vindt expliciet plaats. Bij de inrichting vanoverdrachtsmomenten is het van belang om zowel rekening te houden met bij overdrachtssituaties inhet algemeen veel voorkomende risico’s als met eventuele specifieke kenmerken van decliëntsituatie.

 

Aandachtspunt 10:

Waar nodig voor een goede zorgverlening wordt in situaties van samenwerking in de zorgvoorzien in controlemomenten (overleg, evaluatie).

 

Aandachtspunt 11:

De cliënt of diens vertegenwoordiger wordt intensief betrokken bij de ontwikkeling enuitvoering van het zorg- of behandelplan. De eigen verantwoordelijkheid van de cliënt in relatietot het zorgproces wordt zoveel mogelijk gestimuleerd. Elke zorgverlener bespreekt met de cliënt ook diens ervaringen met het samenwerkingsverband.

 

Aandachtspunt 12:

Afspraken die door samenwerkingspartners worden gemaakt over de aard en inrichting van desamenwerking en over ieders betrokkenheid worden schriftelijk vastgelegd.

 

Aandachtspunt 13:

Voor incidenten (waaronder fouten) geldt het volgende:

  • naar de cliënt wordt over incidenten openheid betracht;
  • incidenten worden gemeld op een binnen het samenwerkingsverband afgesproken centraal punt;
  • een aan het samenwerkingsverband deelnemende zorgverlener die in de ogen van een of meer collega’s niet voldoet aan de normen voor verantwoorde zorg, wordt door hen daarop aangesproken.

 

In de Handreiking worden de genoemde aandachtspunten uitgebreid toegelicht.

 

Het is van belang om de volgende aandachtspunten goed voor ogen te houden, niet alleen bij patiënten bij wie dwangmaatregelen aan de orde zijn, maar ook bij patiënten die vrijwillig behandeld worden:

  • Bedenk dat bijdrage van naasten cruciaal is voor herstel van patiënt. De werkgroep MDR acht de naasten cruciaal in het herstelproces van betrokkene. Het is van belang om samen te werken met naasten in wie de patiënt zelf vertrouwen heeft en alert te zijn op eventuele verstoorde of ongezonde relaties met familieleden (bijv. een verleden van mishandeling of seksueel trauma) of andere naasten.
  • Investeer in relatie met naasten van patiënt. De werkgroep MDR beveelt hulpverleners aan te investeren in de opbouw van een relatie met naasten. Het opbouwen van een relatie betekent tenminste: naasten goede informatie geven over de toestand van de patiënt en de gang van zaken, hen betrekken bij opstellen van crisisplan en behandelplan, informatie aan hen vragen over bejegening van de patiënt en met hen overleg hebben bij dreiging en beëindiging van dwang of separatie. Ondersteun naasten zo goed mogelijk en wijs hen ook op de mogelijkheid zich te laten bijstaan door een familievertrouwenspersoon.
  • Werk intensief samen met wettelijk vertegenwoordiger bij minderjarige patiënt. Met de wettelijke vertegenwoordigers (meestal de ouders) van een minderjarige patiënt, zal de samenwerking nóg intensiever moeten zijn dan met de naasten van een meerderjarige patiënt. Samenwerken met ouders van een minderjarige patiënt kan ook ingewikkelder zijn, mede omdat ieder van hen toestemming moet geven voor (‘vrijwillige’) behandeling[1]. De werkgroep MDR stelt zich op het standpunt dat de mening van wilsbekwame ouders zeer zwaar telt en dat het nodig is de uiterste inspanning te verrichten om het met hen beiden eens te worden.
  • Gebruik Triadekaart. De Triadekaart, ontwikkeld door Ypsilon, is een handig instrument om te gebruiken voor overleg tussen betrokkene, naasten en hulpverlener. Uit het gebruik van de Triadekaart in de praktijk blijkt dat de familie of andere naasten moeten worden ondersteund in het werken met de kaart en dat er heldere afspraken moeten worden gemaakt over de taakverdeling tussen behandelaar, patiënt en diens naasten.
  • Wees zeer alert op privacyaspecten. Het is van groot belang om altijd duidelijk te zijn tegenover naasten over de rol die privacy speelt in de driehoeksrelatie patiënt-behandelaar-naaste. Dit is een zeer gevoelig aspect van de behandeling, dat in kan grijpen op de vertrouwenspositie die de naasten of behandelaars kunnen hebben met de patiënt.

[1] Dat wil zeggen dat indien niet beide ouders instemmen met behandeling, een titel onder de Wet Bopz benodigd is.

Onderbouwing

De werkgroep MDR is van mening dat goede zorg voor patiënten met ernstige psychische aandoeningen gekenmerkt wordt door multidisciplinaire samenwerking en continuïteit van zorg. De wet legt veel verantwoordelijkheid in de besluitvorming rondom dwang bij de psychiater, maar meestal zijn er verschillende hulpverleners betrokken bij een patiënt die onder dwang opgenomen of behandeld wordt en hebben ook diens naasten een belangrijke rol te vervullen. Het doel van de behandeling is herstel van de patiënt. De werkgroep MDR is van mening dat zoals een klinische opname een tussenfase in een breder ambulant behandeltraject behoort te zijn, ook van dwangtoepassingen verwacht mag worden dat ze zo veel mogelijk aansluiten bij dat bredere behandeltraject. Een goede samenwerking tussen de verschillende betrokken actoren is een vereiste voor goede zorg. Daarbij moet duidelijk zijn wie de verantwoordelijk behandelaar is. Het streven moet zijn dat de zorg steeds geboden wordt door de hulpverlener die daartoe het best is uitgerust en die de zorg het meest doelmatig kan bieden.

In deze module wordt ingegaan op de rollen van de verschillende behandeldisciplines binnen de ggz bij de preventie van, besluitvorming over en uitvoering van dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op deverantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de verschillende disciplines en vervolgens wordt de rol van verschillende zorgverleners bij dwang beknopt besproken. Daarna wordt aparte aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt hebben bij diens herstel en bij het proces van preventie van, onderzoek naar, besluitvorming over en uitvoering van dwang.

Aan het einde van de module worden de privacy en het beroepsgeheim besproken.

Samenwerking en verantwoordelijkheid

De samenwerking tussen betrokken disciplines is cruciaal bij dwangopname. Goede, humane en veilige zorg bij dwang vraagt veel verschillende kwalificaties van betrokken medewerkers. Betrokken hulpverleners dienen in teamverband samen te werken om het doel van goede, humane en veilige zorg te bereiken. Hulpverleners kennen de grenzen van hun deskundigheid en vullen elkaars expertise aan om tot een geïntegreerde en doelmatige behandeling te komen. Iedere hulpverlener kent zijn eigen verantwoordelijkheden en respecteert die van de andere hulpverleners binnen het team en de verdere (zorg)keten. Training, intervisie, consultatie, moreel beraad, betrokkenheid van managers en verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn manieren om de samenwerking in het team te verbeteren.

 

Volgens de Wet Bopz is de behandelaar verantwoordelijk voor het complex aan interventies en maatregelen inzake behandeling, beveiliging en verzorging van de onder dwang opgenomen patiënt. Een fors aantal verantwoordelijkheden legt de Wet Bopz bij ‘de voor de behandeling verantwoordelijke persoon’ (hierna: behandelverantwoordelijke), hetgeen dus niet noodzakelijkerwijze een psychiater behoeft te zijn[1]. Een aantal specifieke verantwoordelijkheden wordt door de wet (en jurisprudentie) wel in de handen van de psychiater gelegd: bepaalde taken rond de voorwaardelijke machtiging,de zelfbinding en de machtiging op eigen verzoek, het opstellen van de geneeskundigeverklaring, het besluiten tot dwangbehandeling en bepaalde informatievoorziening aan de patiënt.

 

Het is van belang dat telkens als er zich een diagnostische fase voordoet en telkens als er besluitvorming over dwangtoepassing plaatsvindt, degenen die diagnosticeren c.q. besluiten zich zo mogelijk op de hoogte stellen van een eventueel al aanwezige behandelverantwoordelijke en in overleg met die behandelverantwoordelijke hun besluitvorming verder vormgeven. Het kan gebeuren dat een zorgverlener die niet de behandelverantwoordelijke is (bijvoorbeeld een verpleegkundige of een dienstdoend psychiater) door de situatie genoodzaakt wordt om een behandelinhoudelijk besluit te nemen, zonder dat er de gelegenheid is om dit af te stemmen met de behandelverantwoordelijke. Het is in dergelijke gevallen van belang om naderhand zo spoedig mogelijk alsnog met de behandelverantwoordelijke te overleggen en te bezien in hoeverre het genomen besluit past binnen een reeds aangegaan behandeltraject.Aldus blijft iedere behandelaar verantwoordelijk voor zijn eigen besluiten, maar de regie van het gehelebehandeltraject ligtbij de behandelverantwoordelijke.

 

De rol van de verschillende zorgverleners

De rol van de geneesheer directeur
De Wet Bopz definieert de geneesheer-directeur (g-d) als zijnde ‘de arts die, hoewel geen directeursfunctie bekledende, belast is met de zorg voor de algemene gang van zaken op geneeskundig gebied in het psychiatrisch ziekenhuis’. Het ziet ernaar uit dat deze definitie onder de nieuwe Wet Verplichte GGz (WvGGz) wat specifieker zal zijn: ‘arts als bedoeld in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, aangewezen door en in dienst van de zorgaanbieder en verantwoordelijk voor de algemene gang van zaken op het terrein van zorg en de verlening van verplichte zorg’. De wetgever kent de g-d dus nadrukkelijk een positie toe die hem of haar verantwoordelijk maakt voor de algemene gang van zaken rond zorg en gedwongen zorg binnen de zorgaanbieder. De g-d speelt aldus een belangrijke rol als bewaker van de interne rechtspositie van de patiënt, want op grond van Wet Bopz (en in de toekomst de WvGGz) treedt deg-d op als bestuursorgaan met eindverantwoordelijkheid over alle toepassingen van dwang in de instelling.De Wet Bopz geeft deg-d een taak bij:

- de besluitvorming over de omzetting van een voorwaardelijke machtiging;

-de besluitvorming over dwangbehandeling en dwangmiddelen of -maatregelen;

- het afgeven van de geneeskundige verklaring;

- de besluitvorming over verlof en ontslag.

Verder is deze formeel aanspreekpunt van de instelling (o.m. voor andere bestuursorganen). Ook heeft de g-d de eindverantwoordelijkheid voor het opstellen van het behandelplan en het bijhouden van de medische gegevens van de gedwongen opgenomen patiënt.

Voor de uitvoering van deze taken wordt de g-d geacht een bestuursorgaan te zijn en zich te houden aan het bepaalde in de Algemene Wet Bestuursrecht (een nadere toelichting hierover vindt men in de module ‘Besluitvorming in de GGZ’). De Wet Bopz heeft bij de toepassing van middelen of maatregelen en dwangbehandeling geen bepaling over een verplichte onafhankelijke toetsing.

 

De rol van de psychiater

De psychiater is bij eventuele toepassing van dwang verantwoordelijk voor psychiatrische diagnostiek, het opstellen van het behandelplan en de psychiatrische/medicamenteuze behandeling, en ook voor de besluitvormingover de toepassing van dwangbehandeling en middelen of maatregelen. De Wet Bopz legt daarnaast bepaalde specifieke verantwoordelijkheden in handen van de psychiater. Het gaat dan om bepaalde taken rond de voorwaardelijke machtiging,de zelfbinding en de machtiging op eigen verzoek, het opstellen van de geneeskundigeverklaring, het besluiten tot dwangbehandeling en om bepaalde informatievoorziening aan de patiënt. Besluitvorming over middelen en maatregelen kan zo nodig, indien de situatie het niet toelaat te wachten op de aanwezigheid van een psychiater, door anderen dan een psychiater worden gedaan onder voorwaarde dat het besluit zo spoedig mogelijk door een psychiater beoordeeld wordt.Naast deze wettelijke verantwoordelijkheden, behoudt de psychiater natuurlijk ook de professionele verantwoordelijkheden van een behandelend arts. Ook het (toezien op) overleg met naasten behoort tot de taken van de psychiater.

Het is van het grootste belang dat de behandelend psychiater bij het nemen van alle beslissingen gebruik maakt van de deskundigheid van andere leden van het multidisciplinaire team en zich in het algemeen opstelt als teamspeler. Wanneer nodig en wenselijk maakt de psychiater gebruik van de mogelijkheden een collega-psychiater te consulteren. Er wordt in ieder geval een (onafhankelijk)[2] psychiater betrokken voor het opstellen van een geneeskundige verklaring bij een inbewaring stelling of rechterlijke machtiging; deze wordt door de g-d aangewezen. Ook wordt er een (onafhankelijk) psychiater betrokken voor een second opinion bij dwangbehandelingen.

De voor de behandeling verantwoordelijke psychiater wordt geacht bij de beslissing tot toepassing van dwangmaatregelen bij de gedwongen opgenomen patiënt op te treden als bestuursorgaan. Dit betekent dat de psychiater bij zulke besluiten moet voldoen aan de zorgvuldigheidseisen die de Algemene Wet Bestuursrecht aan besluiten stelt.

 

De werkgroep MDR neemt de kerncompetenties van de medisch specialist, zoals die opgenomen zijn in de Profielschets psychiater (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2005), tot uitgangspunt voor de eisen die men aan de beroepsuitoefening van de psychiater mag stellen. Het vermogen een goede diagnose te stellen en het juist inschatten van de behandelmogelijkheden volgens de state of the art nemen daarbij een centrale plaats in. Alleen vanuit een totaalvisie op de behandeling die een patiënt nodig heeft, kan de psychiater beoordelen wat de betekenis van dwangtoepassing in het behandelproces is. Alleen vanuit een dergelijk professioneel gezichtspunt kan de psychiater inzicht krijgen in effectiviteit en schadelijkheid van een voorgenomen dwangtoepassing. Dit past bij de opvatting in deze richtlijn dat dwangtoepassingen steeds belangrijke aspecten van medische interventies zijn waarbij de primaire doelstelling van de psychiater het verbeteren van de toestand van de patiënt is. Dit laat onverlet dat de psychiater ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid heeft en binnen het juridische kader moet werken.

Daarnaast zijn competenties op het gebied van communicatie, reflectie, procesbewaking en vormgeving van de relatie met de patiënt in deze problematische omstandigheden vereist. Werken binnen het professionele kader veronderstelt ook reflectie bij de psychiater, waarbij hij of zij zich in het kader van de Wet BIG af moet vragen in hoeverre hij of zij als persoon voldoende getraind is om bekwaam geacht te mogen worden de besluitvorming zoals die in het kader van de Wet Bopz vereist wordt, te kunnen uitvoeren. Bevoegdheid impliceert niet noodzakelijkerwijs bekwaamheid.

 

De rol van de klinisch psycholoog

De klinisch psycholoog is verantwoordelijk voor het uitvoeren van de psychologische diagnostiek, het opstellen van het behandelplan en uitvoeren van de (gedragtherapeutische) behandeling. Daarnaast kan de klinisch psycholoog een rol hebben in het initiëren van een verzoek tot dwangopname, het (vroeg) signaleren van een zich aandienende crisis, in preventieve interventies en als regievoerend behandelaar. Ook het overleg met de naasten kan een taak van de psycholoog zijn. Het is ook voor de klinisch psycholoog van groot belang om bij het nemen van beslissingen gebruik te maken van de deskundigheid van de andere leden van het multidisciplinaire team.

 

De rol van de verpleegkundige

Het doel van verplegen is het bevorderen van gezondheid, herstel, groei en ontwikkeling en het voorkomen van ziekte, aandoening of beperking[3].Verpleegkundigen ondersteunen patiënten om ze te helpen zo snel als mogelijk de regie over het eigen leven te herkrijgen.Verpleegkundigen werken zoveel mogelijk op basis van evidence-based interventies en geven zorg ‘op maat’.Verpleegkundigen stimuleren patiënten tot een gezonde levensstijl en bevorderenhet zelfmanagement.Verpleegkundigen dienen hun begeleiding op systematische wijze en volgens een vaste methodiek plaats te laten vinden (zie module 'Preventie in de GGZ').

De verpleegkundige dient proactief en assertief zijn of haar begeleiding vorm te geven. Dat betekent dat de verpleegkundige niet afwacht, maar contact opneemt en onderhoudt met de patiënt als deze niet op de afspraken verschijnt en de zorg opschaalt als dit nodig blijkt.Bij een klinische opname zoekt de verpleegkundige eveneens proactief de patiënt op om eventuele crises voor te zijn.

Het is van groot belang dat de verpleegkundige oprechte interesse toont en zich zo veel als mogelijk aansluit bij de belangen van de patiënt. Dit vraagt om voortdurende reflectie op en verbetering van de contactuele vaardigheden, maar ook de bereidheid om de rol als hulpverlener aan een ander over te geven als er geen goede samenwerkingsrelatie ontstaat met een patiënt.

In geval van gedwongen opname is de verpleegkundige vaak degene met wie de onder dwang opgenomen patiënt het eerst in aanrakingkomt. Bij het eerste contact, maar ook bij alle contactmomenten daarna,is het model van de eerste vijf minuten (Stringer et al., 2009; Voskes et al., 2011) van belang. Dit model houdt onder meer in dat de patiënt vriendelijk en gastvrij wordt ontvangen. De verpleegkundige probeert contact te maken met de patiënt en informeert naar de eerste behoeften. De beoordeling van eerder betrokken hulpverleners wordt niet zondermeer overgenomen; de verpleegkundige maakt een eigen inschatting van de situatie en een eigen beoordeling hoe daarmee om te gaan.

Het in gang zetten van het overleg tussen ambulante en klinische team met patiënt en diens naasten dient zo snel mogelijk geregeld te worden. Dit overleg staat in de literatuur bekend als zorgafstemmingsgesprek (ZAG, Van Mierlo et al., 2014). De verpleegkundige kan een coördinerende rol spelen in het regelen van dit overleg. Op basis van dit zorgafstemmingsgesprek en het behandelplan stelt de verpleegkundige een verpleegplan op, dat dient als leidraad voor het handelen van het gehele verpleegkundigteam.

De verpleegkundige speelt ook een belangrijke rol in de risicotaxatie en bij het signaleringsplan. De risicotaxatie wordt zo snel mogelijk na de opname uitgevoerd (binnen het eerste uur). Hiervoor kan bijvoorbeeld de Brøset Violence Checklist (BVC, zie de module 'Onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie GGZ') gebruikt worden. Ook de risico’s op suïcidaal gedrag worden geïnventariseerd met behulp van de aanwijzingen uit de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (Van Hemert et al., 2012). Verder beveelt de werkgroep gedurende de gehele opnameperiode continuering van dagelijkse risicotaxatie aan, bijvoorbeeld met de BVC of de crisismonitor[4].
Werken aan en met een signaleringsplan, samen met de patiënt en indien mogelijk met diens naasten,kan helpen bij het voorkomen vancrises en dwangopnamen. Een signaleringsplan is een belangrijk hulpmiddel en idealiter zou daaraan vanaf het eerste contact met een patiënt gewerkt moeten worden. Het proces is hierbij belangrijker dan het document zelf (zie ook de module 'Preventie in de GGZ'). In het signaleringsplan wordt de voorkeur van de patiënt beschreven voor het beleid in geval van nood (separatie of noodmedicatie). Dit signaleringsplan dient integraal onderdeel te zijn van het verpleegkundig plan enbij het opstellen van het signaleringsplan speelt de verpleegkundige een belangrijke rol (in samenwerking met andere betrokken hulpverleners).

Er kan sprake zijn van noodsituaties waarin verpleegkundigen zelf besluiten moeten nemen over dwangtoepassing. In zulke noodsituaties wordt zo veel als mogelijk, geprobeerd om dwang te voorkomen. De verpleegkundige kan daarbij gebruikmaken van de-escalerende technieken, zoals het behouden van contact en het tonen van begrip, empathie, interesse en behulpzaamheid (Voskes et al., 2011; Baart et al., 2008). Van belang is dat de verpleegkundige voldoende geschoold is over wet- en regelgeving en criteria met betrekking tot het nemen van beslissingen inzake dwangtoepassing. Zoals bij alle besluiten inzake dwangtoepassingen dienen deze spoedig met het team en de verantwoordelijk psychiater geëvalueerd te worden. Daarbij worden zowel de eventuele noodzaak van voortzetting van de dwangtoepassing, als de juistheid van het originele besluit en de kwaliteit van de uitvoering besproken.

 

De verpleegkundige die de patiënt ambulant begeleidt, heeft specifieke kennis van ambulante begeleiding, meestal is dit een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV).
De SPV is breedgeoriënteerdop het gebied van complexe patiëntenzorg en systemen met ernstige psychiatrische en/of psychische problematiek. De SPV is een expert op het gebied van eclectische therapeutische activiteiten, crisisinterventie, systeembenadering, in beginsel voor alle doelgroepen.De SPV werkt in het ambulante veld samen met de ambulant werkende basisverpleegkundige, waarbij de SPV ten opzichte van de basisverpleegkundige veelal een coachende functie heeft en zich tevens onderscheidt door de uitvoering van een aantal taken op het gebied van zorgcoördinatie, crisisinterventie, systeemtherapie en consultatie.


In de jeugdpsychiatrie en de forensische psychiatrie speelt de sociotherapeut een vergelijkbare rol als die van de verpleegkundige in de volwassenenpsychiatrie. Sociotherapeuten zijn vaak opgeleid als sociaalpedagogisch hulpverleners.Verder spelen in de jeugdpsychiatrie de maatschappelijk werker, ouderbegeleider en systeemtherapeut een belangrijke rol in de communicatie over het verloop van de dwangtoepassing met ouders of andere naasten.

 

De rol van de verpleegkundig specialist ggz

De verpleegkundig specialist biedt complexe evidence-based verpleegkundige specialistische zorg in combinatie met geprotocolleerde geneeskundige zorg. Hij of zij is verantwoordelijk voor het opstellen van het behandelplan en voor de regievoering van de totale behandeling. De specifieke deskundigheid van een verpleegkundig specialist ligt op het gebied van het omgaan met functionele beperkingen, het inperken van risico’s, rehabilitatie, herstel en het inzetten van strategieën om het zelfmanagement te bevorderen.De verpleegkundig specialist speelt een rolbij het (vroeg) signaleren van een zich aandienende crisis, bij het initiëren van de besluitvorming over toepassing van dwangbehandeling en middelen of maatregelen en bij het inhoudelijk aansturen van de verpleging bij complexe verpleegproblemen. De verpleegkundig specialist heeft bijzondere aandacht voor de somatische zorg van de patiënt en vraagt een medisch specialist ter consult indien het probleem buiten het deskundigheidsgebied van de verpleegkundig specialist ligt. Daarnaast kan de verpleegkundig specialist een belangrijke schakel vormen in de communicatie met de patiënt en diens naasten.

 

De rol van de vaktherapeut/activiteitenbegeleider

Hoewel er geen onderzoek gedaan is naar de effectiviteit van vaktherapieën tijdens een gedwongen verblijf op een psychiatrische afdeling, is de werkgroep MDR van mening dat het essentieel is om een zinvolle daginvullingaan te bieden tijdens een gedwongen opname, voor therapeutische doeleinden en voor het creëren van een veilige omgeving (Beer et al., 2008). De werkgroep MDR vindt dat bij dwangopname en dwangtoepassing het wederkerigheidsprincipe van toepassing is. Bij het ontnemen van de vrijheid van een patiënt heeft de overheid c.q. de opnemende instelling de verplichting te zorgen voor een verblijf met mogelijkheden voor zinvolle activiteiten. Daarom dienen activiteitenbegeleiding en de mogelijkheid om te sporten zeven dagen per week aanwezig te zijn. De activiteiten kunnen van creatieve, muzikale of psychomotorische aard zijn. Omdat beweging (sport, spel, wandelen) belangrijk is om met spanning om te gaan, is met name het bieden van fysieke activiteiten essentieel. Om de patiënten zo veel mogelijk aansluiting te laten houden met het leven van alledag, is het van belang hen zo snel mogelijk weer deel te laten nemen aan de huishoudelijke taken op de afdeling.

 

De rol van ervaringsdeskundige

Veel instellingen maken inmiddels gebruik van ervaringsdeskundigen (Voskes et al., 2011). De werkgroep MDR is van mening dat de inzet van ervaringsdeskundigheid meerwaarde kan hebben voor de training en professionalisering van behandelaars betreffende opvang en behandeling van patiënten. Ervaringsdeskundigen kunnen meehelpen in het verwoorden van het patiëntenperspectief. Zij kunnen behulpzaam zijn met steun aan patiënten, door een brug te vormen tussen patiënten en de rest van het behandelteam en door met het team te reflecteren op het functioneren van het team. Zij kunnen er aldus aan bijdragen dat de patiënten beter begrepen worden en zich begrepen voelen. Dit bevordert de samenwerking tussen behandelaars en patiënten en kan helpen bij een zorgvuldige besluitvorming rond dwangmaatregelen. Van een ervaringsdeskundige wordt verwacht dat deze is geschoold in de inzet van ervaringsdeskundigheid en als lid van het team professioneel handelt. Ervaringsdeskundigen kunnen ook in een kwetsbare positie terecht komen, bijvoorbeeld als er geen heldere taakomschrijving voor hen aanwezig is, of als de verschillende rollen die zij in het team spelen tot spanningen leiden. Het is dus van belang om met het gehele team een open leerproces aan te gaan, waarin alle betrokkenen zich bewust worden van elkaars waarden, behoeftes, krachten, kwetsbaarheden en onderlinge afhankelijkheden (Voskes, 2014).Zie ook de Handreiking inzet ervaringsdeskundigheid van Boertien en Van Bakel (2012).

 

De rol van de politie

Goede samenwerking met de politie is van vitaal belang bij situaties waarbij er (kans op) agressie aanwezig is. Dit geldt bijvoorbeeld tijdens een crisissituatie, of beoordelingen en opnamen in het kader van IBS of RM en soms op psychiatrische afdelingen. De politie kan de eerste zijn die in contact komt met een cliënt. Wanneer sprake is van (kans op) agressie naar anderen of patiënt zelf, of verstoring van de openbare orde, is de politie in staat om de nodige veiligheidsmaatregelen te nemen (politie heeft het geweldsmonopolie).

In het Convenant Politie-GGZ 2012 (Barth & Rookhuizen, 2011) staat de samenwerking tussen de ggz en de politie beschreven. Hierin staat onder meer dat ‘in het geval van een crisissituatie waarin een verward persoon de openbare orde of veiligheid verstoort dan wel een gevaar is voor zichzelf, politie en GGZ hun complementaire verantwoordelijkheid erkennen voor het oplossen van de situatie. De politie is verantwoordelijk voor het handhaven van de openbare orde, het wettelijk begrenzen van overlast en het veiligstellen van situaties’. Zie voor verdere afspraken tussen de ggz en de politie het convenant[5].

Indien er sprake is van agressie naar zichzelf of anderen, of overlast, veroorzaakt door een (vermoedelijke) psychische aandoening, dan kan de politie besluiten om 1. de betrokkene rechtstreeks naar het psychiatrisch ziekenhuis in de regio te brengen (indien hier afspraken over zijn gemaakt), of 2. de betrokkene mee te nemen naar het bureau en daar te laten beoordelen door de crisisdienst, door een hulpverlener volgens een lokaal samenwerkingsverband tussen politie en ggz, door een arts in dienst van de politie, of door medewerkers van de gemeente. Het zal per regio verschillen hoe de beoordelingsprocedure precies is georganiseerd. Essentieel is dat de betrokkene niet of zo kort mogelijk in een politiecel verblijft, aangezien het gaat om een persoon die vanwege een psychische aandoening behandeling behoeft.

 

Professionals in dienst van de ggz schakelen bij (een vermoeden van) agressie of overlast de politie in om de veiligheid te garanderen. Dit kan zijn bij een huisbezoek voor beoordelingen in het kader van de Wet Bopz, of op een afdeling bij (dreiging van) ernstige agressie. Daarbij is het van groot belang om goede samenwerkingsafspraken te maken over de procedure en over wie op welk moment de leiding neemt.

 

Bij verzoeken vanuit de politie van beoordelingen door de ggz heeft de ggz een uiterste inspanningsverplichting om de wachttijd zo kort mogelijk te laten zijn. Bij verzoeken vanuit de ggz richting de politie is de mate van dreiging/overlast leidend voor de snelheid van de reactie door de politie.

 

Aangiftebeleid

Indien een cliënt een mogelijk strafbaar feit heeft begaan of ernstig agressief is geweest tegen een hulpverlener of een medecliënt wordt er aangifte gedaan bij de politie. In sommige gevallen is het verstandig om deze aangifte anoniem te doen, namens de instelling, na intercollegiaal beraad en na overleg met de politie.

 

De rol van de wettelijk vertegenwoordiger[6]

Een wettelijk vertegenwoordiger is iemand die voor een patiënt mag optreden en beslissen in geval de patiënt wilsonbekwaam geacht wordt. De vertegenwoordiger moet hierbij wel de patiënt zo veel mogelijk betrekken. Ook de arts moet de patiënt zo veel mogelijk blijven betrekken bij het nemen van beslissingen. Geven de beide ouders of een anderewettelijk vertegenwoordiger van een minderjarige jonger dan twaalf jaar toestemming, dan is er sprake van een vrijwillige opname, ook als deminderjarige jonger dan twaalf jaar het niet eens is met de opname. Voor minderjarigen vanaf twaalf jaar en voor meerderjarigen is de gebleken bereidheid van de patiënt zelfvereist voor vrijwilligheid en geldt dat toestemming van de ouders of andere wettelijke vertegenwoordiger verzet van de patiënt niet kan overrulen. In zo’n geval is dus sprake van (noodzaak tot) dwang en gelden de procedures en rechtsbescherming van de Wet Bopz.

Als wettelijk vertegenwoordiger kunnen optreden:

1.   een curator of mentor (benoemd door de rechter);

2.   een schriftelijk gemachtigd vertegenwoordiger (gemachtigd door de patiënt zelf[7]);

3.   de echtgenoot, de geregistreerde partner of andere levensgezel van de patiënt (niet benoemd, vrijwillig);

4.   een ouder, kind, broer of zus van de patiënt (niet benoemd, vrijwillig).

Deze opsomming is in volgorde. Dus eerst moet de arts kijken of er een mentor of curator is. Is deze er niet, dan gaat hij of zij na of er een schriftelijke gemachtigde is, enzovoort. De arts heeft niet de verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat de patiënt een vertegenwoordiger krijgt, maar wel om na te gaan of de patiënt er een heeft[8].

Komen de ouders, kinderen, broers en zussen er niet uit wie de vertegenwoordiger wordt, dan bepaalt de arts wie vertegenwoordiger wordt. Een vertegenwoordiger heeft in principe recht op informatie en inzage in het dossier of een kopie van het dossier. De vertegenwoordiger krijgt de informatie die nodig is om beslissingen te nemen.

 

De rol van de patiëntenvertrouwenspersoon[9]

De patiëntenvertrouwenspersoon (pvp) is een onafhankelijke persoon die (in loondienst van de stichting PVP) de belangen van individuele patiënten zoals zij die zelf zien behartigt, indien de patiënt daarom vraagt. De pvp heeft kennis van de rechten die de patiënt heeft en adviseert patiënten over die rechten en indien er klachten zijn over het verblijf, de behandeling en het behandelend team of de arts. Vaak zal de pvp klachten oplossen door het gesprek met de betreffende behandelaar(s) aan te gaan, maar ook adviseert de pvp de patiënt indien de klacht wordt ingediend bij de klachtencommissie van de zorgaanbieder. Ook als de patiënt een advocaat nodig heeft, kan de pvp daarbij behulpzaam zijn. De pvp werkt altijd kosteloos voor de patiënt en heeft altijd toegang tot de patiënt.

 

De rol van de familievertrouwenspersoon[10]

De familievertrouwenspersoon (fvp) heeft een rol vergelijkbaar met die van de pvp, maar dan ten behoeve van de naasten van de patiënt. De fvp informeert en adviseert de naasten op hun verzoek en ondersteunt hen in hun contact met hulpverleners, behandelaars en zorgaanbieders. Ook bij klachten biedt de fvp ondersteuning, dit kan gaan om bemiddeling of ondersteuning in een klachtenprocedure. De fvp is in dienst van de Landelijke Stichting Familievertrouwenspersoon (LSFVP) en werkt kosteloos voor de naaste.

 

De rol van de advocaat

Een patiënt in wilsbekwame toestand kan een advocaat machtigen om namens hem of haar op te treden als vertegenwoordiger in de rechtszaak en (afhankelijk van de inhoud van de machtiging) daarbuiten. Dit kan betekenen dat de advocaat bij wilsonbekwaamheid van de patiënt optreedt in de rol van wettelijk vertegenwoordiger. Een gemachtigde advocaat heeft toegang tot de patiënt, ook als diens bewegingsvrijheid binnen de opnameafdeling beperkt is onder artikel 40 Wet Bopz. Ook heeft de gemachtigde advocaat recht op informatie en inzage van het dossier. In beginsel wordt de advocaat aangewezen door de patiënt zelf, maar in voorkomende gevallen dat de patiënt daar zelf niet toe in staat is, kan de rechtbank of de burgemeester er zorg voor dragen dat er een advocaat voor de patiënt wordt aangesteld.

 

Samenwerking met naasten

De werkgroep MDR benadrukt dat naasten van de betrokken patiënt een belangrijk deel van de sociale omgeving vormen waarin de patiënt uiteindelijk weer zelfstandig moet kunnen functioneren en aldus een cruciale factor zijn in het herstel van betrokkene. Ook de literatuur (Jankovic et al., 2011; Blankman, 2009; Winter, 2012, GGZ Eindhoven, 2009, Voskes et al., 2011) wijst op het grote belang van het betrekken van naasten van patiënten. Zij spelen een rol in verschillende situaties. Het kan bijvoorbeeld gaan om de vraag op te treden als vertegenwoordiger in geval van wilsonbekwaamheid, bij het voorkómen van dwangtoepassingen (o.m. door betrokkenheid bij het signaleringsplan en/of de zelfbindingsverklaring), om het verkrijgen van belangrijke aanvullende informatie over de patiënt of om hen te betrekken bij de behandeling of als tolk op te treden.

In de praktijk is betrokkenheid van naasten belangrijk bij het hele proces van preventie, onderzoek, besluitvorming en uitvoering van dwang en de nazorg; naasten zijn vaak degenen met het meeste zicht op de ontwikkeling die de patiënt doormaakt.Het is dus van erg groot belang dat naasten van de patiënt in de regel worden betrokken bij de behandeling en bij het gehele traject rondom dwangtoepassing en dat de zorgaanbieder helder beleid formuleert omtrent de omgang met naasten. Om te kunnen bijdragen aan de zorg voor de patiënt hebben naastenzoveel mogelijk kennis over en inzicht in de betreffende stoornis en het zorgsysteem nodig. Psycho-educatie draagt bij aan dergelijke kennis en inzicht en kan aldus een ondersteunende factor zijn voor betrokken naasten[11]. Bij de samenwerking met naasten moeten het zelfbeschikkingsrecht en het recht op privacy van de patiënt goed in het oog gehouden worden, wat onder meer inhoudt dat de toestemming van de patiënt benodigd is voor het verstrekken van informatie over de patiënt aan diens naasten. Privacyaspecten worden nader besproken verderop in de tekst onder het kopje 'Privacy en beroepsgeheim'.

Ook is het van belang om samen te werken met naasten in wie de patiënt zelf vertrouwen heeft en alert te zijn op eventuele verstoorde of ongezonde relaties met familieleden of andere naasten. Als de patiënt weerstand heeft tegen de samenwerking, zal de samenwerking het herstelproces niet of minder kunnen ondersteunen. De behandelaars hebben hierbij een eigen verantwoordelijkheid, waarin het belang van de patiënt vooropstaat.

De driehoek patiënt-behandelaar-naasten wordt ook wel de triade genoemd.Voor de samenwerking tussen deze drie heeft Ypsilon de zgn. Triadekaart ontwikkeld. Deze kaart is een hulpmiddel dat patiënt, naasten en behandelaars helpt bij het maken van goede samenwerkingsafspraken, hetgeen de samenwerking kan versoepelen.

In de jeugdpsychiatrie worden, mede onder invloed van de methode van ‘non-violent resistance’ (geweldloos verzet), ouders/verzorgers steeds meer uitgenodigd op de afdeling aanwezig te zijn. Een belangrijk doel daarvan isgezamenlijk een duidelijk standpunt in te nemen tegen het gevaarlijke gedrag waarvoor dwang wordt toegepast. Ook in de volwassenenpsychiatrie is het van belang om met het netwerk van de patiënt samen te werken in het streven naar de-escalatie. De naasten van de patiënt dienen geïnformeerd te worden over voorgenomen maatregelen. En zo nodig moet gewerkt worden aan herstel van contact met naasten, zodat die in staat zijn de steun te verlenen die de patiënt wil en waarmee het herstel gediend is.

De naasten zijn ondersteuners van de patiënt, maar hebben zelf ook steun nodig. Mantelzorgers van iemand met een psychische stoornis ervaren, mede door de langdurigheid van de mantelzorgrelatie, vaak onvoldoende steun (Wittenberg et al., 2012). Dat heeft ook te maken met het speciale karakter van de mantelzorg, waarbij zij vaak onvoldoende steun van reguliere instellingen krijgen en ook in hun naaste omgeving vaak geen gehoor kunnen vinden. Veel instellingen beschikken over een familievertrouwenspersoon om de naasten te informeren, te adviseren, te ondersteunen en te bemiddelen tussen naasten en hulpverlener. Hulpverleners kunnen de naasten wijzen op de vertrouwenspersoon of daar zelf om advies vragen. De familievertrouwenspersoon heeft een onafhankelijke positie en behartigt de belangen van de naasten.

De werkgroep MDR wil benadrukken dat de samenwerking met de wettelijke vertegenwoordigers (meestal de ouders) van een minderjarige patiënt nóg intensiever zal moeten zijn dan met de naasten van een meerderjarige patiënt. Samenwerken met ouders van een minderjarige patiënt kan ook ingewikkelder zijn, mede omdat ieder van hen toestemming moet geven voor (‘vrijwillige’) behandeling. De werkgroep MDR stelt zich op het standpunt dat de mening van ouders (mits die niet gebleken wilsonbekwaam zijn) zeer zwaar telt en dat het nodig is de uiterste inspanning te verrichten om het met hen beiden eens te worden. Indien de ouders nog mogelijkheden zien om hun kind in de thuissituatie de juiste behandeling te geven (en daarme het gevaar af te wenden), zal de psychiater met een zeer goede onderbouwing moeten komen waarom een dwangopname toch nodig is en in die motivatie inhoudelijk moeten antwoorden op de argumenten van de ouders.

Zowel in de Wet Bopz als in de toekomstige Wet Verplichte GGz staan bepalingen over het inschakelen van naasten. In de Wet Bopz staan wettelijke voorschriften over het informeren en betrekken van naasten bij het verkrijgen van een machtiging. De wet bepaalt dat een vertegenwoordiging van een wilsonbekwame onder dwang opgenomen patiënt moet worden ingeschakeld bij het vaststellen van het behandelplan. De vertegenwoordigers kunnen zijn ouder, kind, broer of zus. In andere artikelen van de Wet Bopz worden andere omschrijvingen van vertegenwoordigers gebruikt. Naast familieleden worden dan ook mensen bedoeld die in een zorgrelatie betrokken zijn bij de patiënt.

De in voorbereiding zijnde WvGGz legt een grote nadruk op het zoveel mogelijk betrekken van familie en andere directe naasten bij de voorbereiding, de tenuitvoerlegging, de uitvoering, de wijziging en de beëindiging van een zorgmachtiging of crisismaatregel.De toekomstige wet legt dus een grotere nadruk op de betrokkenheid van familie en naasten dan de Wet Bopz. In de WvGGz wordt naast de familie ook een familievertegenwoordiger genoemd. Familie is de partner, ouder(s), meerderjarige bloedverwanten in de rechte lijn en in de zijlijn tot en met tweede graad. De familievertegenwoordiger wordt ruimer gedefinieerd, niet alleen de genoemde personen, maar ook een ander lid van de familie of directe naaste. Bovendien wordt in de nota van toelichting op de toekomstige wet gesproken over de mogelijkheid die de geneesheer-directeur aan de patiënt kan geven om met een ‘eigenkrachtconferentie’ een eventuele zorgmachtiging af te wenden.

 

Wetenschappelijke literatuur

Jankovic (2011) beschrijft op grond van een kwalitatieve studie, ervaringen van familieleden van onder dwang opgenomen patiënten. Daaruit blijkt dat familieleden de opname van een naaste als een stressvolle, complexe gebeurtenis ervaren. Familieleden ervaren afwisselend opluchting, zorgen en schuld over de opname. Men is vaak ontevreden over de geboden hulp voorafgaand aan de opnamen. De draaglast neemt bij de familie toe als de hulpverlening de zorg weer bij hen teruglegt. Er bleken ook veel vragen te zijn over het waarborgen van de privacy. Zowel het geven als het ontvangen van privacygevoelige informatie over de patiënt blijkt lastig te zijn voor de familie.

Winter et al. (2012) concluderen op basis van hun studie, die voornamelijk bestaat uit interviews met betrokkenen, dat er bij vertegenwoordigers grote onduidelijkheid over hun taken en bevoegdheden bestaat. Ook voelen vertegenwoordigers zich niet altijd serieus genomen bij het nemen van belangrijke beslissingen omdat hulpverleners met een beroep op goed hulpverlenerschap de mening van de vertegenwoordiger minder zwaar laten wegen dan de eigen mening. Vertegenwoordigers van patiënten die psychiatrische hulp ontvangen, voelden zich het minst betrokken en geïnformeerd. Zij voelen zich vaak buitengesloten en kunnen weinig inhoud geven aan hun rol. De onderzoekers gevenverder aan dat onder hulpverleners nog veel onduidelijkheid bestaat over de onderwerpen wilsonbekwaamheid en omgang met familievertegenwoordiging.

 

GGZ Eindhoven heeft op basis van gesprekken met familieleden een notitie geschreven over de rol van familieleden bij dwang en drang. Daarin zijn 10 aanbevelingen gedaan aan de hulpverlening. Kern van de notitie is de aanbeveling aan hulpverleners om te investeren in de opbouw van een relatie met familieleden en andere naasten. Een goede relatie met hen is namelijk direct van belang voor zorgvuldige behandeling van de patiënt. Het opbouwen van een relatie betekent familie en verwanten goede informatie geven over de toestand van de patiënt en de gang van zaken, hen betrekken bij opstellen van crisisplan en behandelplan, informatie vragen over bejegening van de patiënt en overleg hebben bij dreiging van dwang of separatie. De tien aanbevelingen voor de hulpverlener vindt u in het aanverwante item 'Aanbevelingen voor de hulpverlening'.

Als goede voorbeelden om de naasten te betrekken worden genoemd: de Triadekaart, het project ‘De familie als bondgenoot’ en het realiseren van een familiekamer in de instelling (‘rooming-in’).

De Triadekaart, ontwikkeld door Ypsilon, is een handig instrument om te gebruiken voor overleg tussen betrokkene, familie en hulpverlener. Het is mogelijk dat de inzet van de kaart helpt bij terugdringen van dwangmaatregelen, maar daarover zijn geen onderzoeksgegevens beschikbaar. Uit het gebruik van de Triadekaart in de praktijk blijkt dat de familie of andere naasten moeten worden ondersteund in het werken met de kaart en dat er heldere afspraken moeten worden gemaakt over de taakverdeling tussen behandelaar, patiënt en diens naasten. Inmiddels zijn er zo’n 20 instellingen die met de kaart werken of daartoe voorbereidingen treffen[12].

Het project ‘De familie als bondgenoot’ is een scholingsprogramma voor hulpverleners dat wordt gegeven door familieleden en patiënten. Het programma gaat ervan uit dat het herstel van de patiënt een gezamenlijke verantwoordelijkheid is van patiënt, naasten en professionals. Het doel van het project is het bundelen van ervaringskennis van zowel patiënten als naasten met de praktijkkennis van professionals. Op deze wijze kunnen naasten beter ondersteund worden en kunnen naasten beter hun deskundigheid inzetten voor het herstelproces van de patiënt.

De familiekamer is een ruimte in de instelling waar familieleden en andere naasten kunnen verblijven (en overnachten), zodat zij de patiënt zo maximaal mogelijk tijdens de opname kunnen blijven ondersteunen. De ruimte kan worden gebruikt voor gesprekken tussen patiënt en naasten, maar ook om bijv. bezoek van kinderen te ontvangen. Over de werkzaamheid van deze ‘rooming-in’-functie bestaat geen evidentie, maar het wordt door naastbetrokkenen, patiënten en professionals als een nuttige bijdrage gezien aan de ondersteuning en behandeling van de patiënt tijdens de opname. Er zijn ook nog wel vragen over deze functie zoals: hoe zetten we de naastbetrokkenen goed in, is het altijd gewenst, of soms ook niet, hoe gaan naastbetrokkenen om met andere patiënten die ze ontmoeten op een afdeling. De komende jaren zullen deze vragen verder moeten worden beantwoord.

 

Er zijn geen gegevens gevonden in hoeverre betrokkenheid van de familie het toepassen van dwangmaatregelen kan voorkomen.

 

Privacy en beroepsgeheim[13]

Bij samenwerking komt altijd informatie-uitwisseling kijken en zijn dus ook privacykwesties aan de orde. Met andere direct bij de behandeling betrokkenhulpverleners, bijvoorbeeld betrokkenen binnen het teamop een opnameafdeling, kan informatie over de patiënt (in het belang van de patiënt en op zorgvuldige wijze) uitgewisseld worden, zonder dat daarmee de privacy of het beroepsgeheim in het geding komen. De samenwerking rond een patiënt strekt meestal echter verder dan enkel het team op de afdeling. Zo wordt van de verklarend arts verwacht dat hij of zij overlegt met onder anderen de huisarts. Informatie-uitwisseling met naasten en ketenpartners dient altijd met de hoogste zorgvuldigheid te gebeuren. Informatie over de patiënt valt onder het beroepsgeheim, dat verder gaat dan enkel de privacybescherming van de patiënt. Het medisch beroepsgeheim dient de algemene betrouwbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg ten opzichte van alle burgers in de samenleving. Dit algemene belang van vertrouwelijkheid van de geneeskundige behandeling is nog belangrijker dan het individuele recht op privacy van de patiënt.

Het verstrekken van informatie over de patiënt aan anderen dan direct betrokken behandelaars (teamleden op de afdeling, behandelend artsen), moet worden gezien als het doorbreken van het beroepsgeheim. Het beroepgeheim mag in beginsel op vier gronden worden doorbroken: 1. op basis van een wettelijke verplichting (bijvoorbeeld volgens de Wet Publieke Gezondheid), 2. op basis van toestemming van de patiënt, 3. in geval van een zogeheten ‘conflict van plichten’, en 4. op basis van meldrechten.

De eerste grond is in het kader van dwangtoepassing in de ggz relevant waar het de meldingsplicht van de geneesheer-directeur jegens de officier van justitie (OvJ) respectievelijk jegens de Inspectie betreft. De OvJ heeft een rol bij de aanvraag voor een rechterlijke machtiging en bij dwangbehandeling heeft de g-d een meldingsplicht aan de Inspectie. Ook bestaat er in de Wet Bopz de verplichting om (via de griffier) bepaalde betrokken naasten te informeren over bepaalde besluiten, zoals een besluit tot overplaatsing, een voornemen tot ontslag of het toekennen van een lastgeving tot IBS of een voorlopige machtiging. Dit is allemaal expliciet vastgelegd in de Wet Bopz en ongeacht het beroepsgeheim heeft de g-d de plicht om de benodigde informatie te verstrekken. Niet expliciet vastgelegd is de positie van de huisarts indien een verklarend arts met hem of haar komt overleggen. Toch wordt in het algemeen aangenomen dat de huisarts in zo’n geval mag spreken, omdat het overleg een wettelijke verplichting is die voortkomt uit de Wet Bopz, waarbij de doelstelling van het afwenden van gevaar prevaleert.

De tweede grond voor het doorbreken van het beroepsgeheim is de gegeven toestemming van de patiënt. De gegeven toestemming ontslaat de betrokken hulpverlener echter niet van zijn plicht om zorgvuldig met de informatie-uitwisseling om te gaan. Ook met toestemming van de patiënt moet de hulpverlener zich ervan vergewissen dat de gegevensuitwisseling in het belang van de patiënt is én dat de betrouwbaarheid en toegankelijkheid van de medische zorg hiermee niet in het geding komt.

In de samenwerking met naasten en ketenpartners, is (wilsbekwame) toestemming van de patiënt de aangewezen grond om informatie uit te wisselen. Het is dan ook van belang om goed met de patiënt te bespreken met wie er samengewerkt wordt of gaat worden en om toestemming van de patiënt voor die samenwerking te verkrijgen. Op basis van de toestemming van de patiënt voor de samenwerking kan de patiënt in het algemeen ook toestemming voor de gegevensuitwisseling geven.

De derde grond om het beroepsgeheim te doorbreken is het zogeheten ‘conflict van plichten’. Er is sprake van een conflict van plichten als de hulpverlener tegenover het zwaarwegende belang van het beroepsgeheim een ander zwaarwegend (moreel) belang ziet. Dit kan zich bijvoorbeeld voordoen als de hulpverlener een ernstig gevaar kan afwenden door informatie te delen, of als het niet delen van informatie het goede hulpverlenerschap in de weg staat. Het conflict van plichten komt erop neer dat de hulpverlener zich in een situatie geplaatst ziet dat hij of zij zich (moreel) verplicht voelt om informatie te delen die onder het beroepsgeheim valt. In zo’n geval is het de verantwoordelijkheid van de hulpverlener zelf om te beslissen of hij het beroepsgeheim doorbreekt.

Een conflict van plichten betekent niet dat het beroepsgeheim automatisch doorbroken mag worden, maar dwingt de hulpverlener tot een afweging die deze zelf moet maken. De uitkomst van de afweging kan dus ook zijn dat zwijgen of een beroep op het verschoningsrecht het meest aangewezen is.

Om te bepalen op welke wijze, tegenover wie en hoe verstrekkend het beroepsgeheim mag worden doorbroken bij een conflict van plichten worden vaak de volgende (cumulatieve) criteria gehanteerd (Leenen et al., 2007):

  • Toestemmingsvereiste: alles is in het werk gesteld om toestemming van de patiënt tot doorbreking van het geheim te verkrijgen.
  • Schadevereiste: het niet doorbreken levert naar alle waarschijnlijkheid ernstige schade op.
  • Conflict van plichten: de zwijgplichtige verkeert in gewetensnood door het handhaven van de zwijgplicht.
  • Subsidiariteit: er is geen andere weg dan doorbreken van het beroepsgeheim om het probleem op te lossen.
  • Doelmatigheid: het moet vrijwel zeker zijn dat door de geheimdoorbreking de schade aan de ander (of de patiënt zelf) kan worden voorkómen.
  • Proportionaliteit: het geheim wordt zo min mogelijk geschonden.

 

In de Handreiking Beroepsgeheim en conflict van plichten (de Bruin & Boon, 2013) geeft de NVvP een reeks aanbevelingen inzake het doorbreken van het beroepsgeheim, die door de werkgroep MDR onderschreven worden:

  • Neem kennis van de algemene wettelijke en professionele kaders en van de specifieke richtlijnen die van toepassing zijn op het hanteren van het beroepsgeheim in de context waarin u werkzaam bent.
  • Besteed structureel aandacht aan de morele dilemma’s rondom het beroepsgeheim en het conflict van plichten in intervisie en multidisciplinair overleg.
  • Ga bij een conflict van plichten met de patiënt in gesprek over het dilemma en betracht openheid over uw zorgen tenzij er gegronde redenen (van veiligheid) zijn om dit niet te doen.
  • Consulteer (geanonimiseerd) indien relevant de externe instantie waarnaar u het beroepsgeheim overweegt te doorbreken en vraag om helderheid over hetgeen deze instantie kan doen met uw informatie.
  • Consulteer een collega. Wees u steeds bewust van uw eigen negatieve en positieve tegenoverdrachtsgevoelens.
  • Consulteer de geneesheer-directeur en/of jurist.
  • Organiseer waar mogelijk een multidisciplinair overleg bij voorkeur in aanwezigheid van een ethicus en bespreek de situatie bijvoorbeeld via de methode van het moreel beraad.
  • Maak een afweging, handel hiernaar en monitor het vervolg.
  • Leg zorgvuldig vast in het dossier met wie er overleg is gevoerd en met welke weging van argumenten uiteindelijk besloten is het beroepsgeheim al dan niet te doorbreken.

 

De vierde grond om het beroepsgeheim te doorbreken zijn de zogeheten meldrechten. Meldrechten liggen tussen een wettelijke verplichting (grond 1) en eenconflict van plichten (grond 3) in: er bestaat geen wettelijke plichtom te melden, maar wel een recht om te melden. Meldrechten moeten dus niet wordenverward met meldplichten. Voorbeeld hiervan kan zijn het vermoeden van kindermishandeling of huiselijk geweld, waarvoor in Nederland geen meldplicht maar wel een meldrecht bestaat. De zorgaanbieder is verplicht hierover een meldcode vast te stellen, die de hulpverlener in dergelijke gevallen behoort te gebruiken. De meldcode op zichzelf biedt geen grond voor het doorbreken van het beroepsgeheim; het meldrecht voor deze zaken biedt die grond wel.

 

De zwijgplicht van het beroepsgeheim geldt niet ten opzichte van de wettelijk vertegenwoordiger die in plaats van de patiënt optreedt. Wel zal de behandelaar de informatie die hij deelt met de wettelijk vertegenwoordiger moeten beperken tot die informatie die laatstgenoemde nodig heeft om zijn taak te kunnen uitvoeren. Wettelijk vertegenwoordigers van de meerderjarige patiënt kunnen zijn: curator of mentor (door de rechter benoemd) of schriftelijk door de patiënt gemachtigden zoals de advocaat, echtgenoot of levenspartner, ouder, kind, broer of zuster. Wettelijk vertegenwoordiger van de minderjarige patiënt zijn: de ouder(s) met gezag of de voogd.

Naast wettelijke vertegenwoordigers zijn er informele vertegenwoordigers, zoals kleinkinderen, goede vrienden of andere naasten. Zij hebben geen recht op patiëntinformatie, tenzij met uitdrukkelijke toestemming van de betrokken patiënt. De hulpverlener moet ook in dit geval een eigen afweging maken of doorbreking van de zwijgplicht noodzakelijk is om bijvoorbeeld vervangende toestemming voor een bepaalde behandeling te verkrijgen.

Tenslotte hebben behalve de patiënt ook diens naasten recht op bescherming van hun privacy: niet alle informatie die de naasten aan de hulpverlener geven, is bedoeld om bij de patiënt terecht te komen. De hulpverlener is echter in eerste instantie gehouden aan het belang van de patiënt zelf. Daarom moet hij of zij diens naastenvoorafgaand aan gesprekken direct te kennen geven dat informatie die zij aan het behandelteam verstrekkent ook zal worden doorgegeven aan de patiënt. Het team kan in principe geen geheimen voor de patiënt hebben.Bovendien komt deze informatie in het dossier, wat weer ter inzage is voor de patiënt. Indien de naastbetrokkene informatie wil doorgeven die de patiënt niet te weten mag komen, kan deze informatie worden gegeven aan een familievertrouwenspersoon.

Mochten de naastbetrokkenen alsnog informatie willen doorgeven aan het behandelteam die de patiënt niet ter ore mag komen, dan schakelt de behandelaar of de fvp een collega van een ander team in om te beoordelen of de informatie inderdaad voor de patiënt geheim gehouden moet worden. In een dergelijk geval kan hier dan niets over in het dossier worden opgenomen.

Naasten zijn in het algemeen niet gebonden door geheimhouding wat betreft informatie over de patiënt en de hulpverlener is (vanuit het belang van de patiënt) altijd gerechtigd om de naasten om informatie te vragen.

Voor het verlenen van informatie aan naasten geldt dat in beginsel alleen algemene informatie gedeeld mag worden (informatie over dwangtoepassing, procedures rond opname en ontslag, familiebeleid e.d.). Vertrouwelijke informatie over de patiënt valt onder de geheimhoudingsplicht van de hulpverlener en daarvoor geldt dus ook tegenover naasten het voorgaande over beroepsgeheim. Bij het overwegen van de zwijgplicht ten opzichte van naasten moet het belang van de patiënt zo volledig mogelijk in ogenschouw genomen worden, niet vernauwd tot enkel diens belang in het kader van de behandeling. Zo kan het bij een recent opgenomen patiënt in zijn belang zijn dat een naaste de zorg voor huisdieren op zich neemt of nagaat of er geen gaskraan open is blijven staan in de eigen woning van patiënt. Dergelijke overwegingen kunnen in geval van gegeven toestemming door patiënt of in geval van conflict van plichten, aanleiding vormen om bepaalde informatie te delen met betrokken naasten.


[1] Ten tijde van het schrijven van deze richtlijn is het Model Kwaliteitsstatuut GGZ verschenen, dat verplicht wordt ingevoerd per 1 januari 2017. Dit beschrijft wat zorgaanbieders moeten regelen op het gebied van kwaliteit en verantwoording om binnen de Zorgverzekeringswet curatieve ggz te mogen verlenen. Het statuut bepaalt onder andere welke beroepsgroepen in verschillende onderdelen van de ggz als regiebehandelaar op mogen treden. Het model kwaliteitsstatuut ggz is op 31 maart 2016 door Zorginstituut Nederland (ZINL) opgenomen in het Register voor kwaliteitsstandaarden.

[2] In het kader van de geneeskundige verklarinbtg wordt onder ‘onafhankelijk’ verstaan dat de psychiater gedurende tenminste een jaar niet bij de behandeling betrokken is geweest.

[4]De Crisismonitor betreft het gecombineerde gebruik van de BVC voor agressie naar anderen en de Kennedy Axis voor de taxatie van de mate van ernst van de andere actuele gevaartypen. Dit proces vindt plaats gedurende elke dienst van de eerste tot de laatste dag van opname.

[7] in wilsbekwame toestand

[8]Indien de patiënt geen vertegenwoordiger heeft, kan de arts vanuit het belang van de patiënt een verzoek doen om een vertegenwoordiger aangesteld te krijgen. Daartoe rust er op de arts geen verplichting, maar evenmin is er een andere instantie die hier specifiek voor verantwoordelijk is

[11] voor een nadere toelichting over psycho-educatie, zie de module 'Preventie in de GGZ'

[12]De triadekaart is inmiddels als goed onderbouwde interventie erkend door het Kwaliteitsinstituut. Meer informatie over de Triadekaart en het gebruik daarvan is te vinden op de website www.triadekaart.nl.

[13]Deze alinea is voor een groot deel gebaseerd op de Handreiking Beroepsgeheim en Conflict van Plichten van de NVvP (2013), de Handreiking Beroepsgeheim van GGz Nederland (2012), en de Wegwijzer beroepsgeheim in samenwerkingsverbanden van de KNMG (2014). Sommige delen van de tekst zijn direct uit deze publicaties overgenomen.

  1. Europees Handvest Rechten van de Mens (EHRM) 5-10-2000. app. no 31365/96
  2. Arrest Hoge Raad (2008).26-9-2008 ECLI:NL:HR:2008:BD4375
  3. Baart, A., & Grypdonck, M. (2008). Verpleegkunde en presentie: Een zoektocht in dialoog naar de betekenis van presentie voor verpleegkundige zorg. Den Haag: Boom Lemma.
  4. Barth, M.A.M., &Rookhuizen, B. (2011).Convenant Politie-GGZ 2012, Den Haag.
  5. Beer, M.D., Pereira, S.M., &Paton, C.red. (2008).Psychiatric Intensive care. 2nd edition. Cambridge University Press.
  6. Bestuurlijk Akkoord toekomst GGZ 2013-2014(2012). Den Haag.
  7. Blankman, K., &Hondius, A., (2009). Over verwanten, naaste familieleden en familievertegenwoordiging, JGGZR.
  8. Boertien, D., &Van Bakel, M. (2012).Handreiking voor de inzet van ervaringsdeskundigheid vanuit de geestelijke gezondheidszorg.Utrecht: Trimbos-instituut / HEE / Phrenos / Live.
  9. Bruin, H.W. de, &Boon, J.C. (2013).Handreiking Beroepsgeheim en het conflict van plichten. Utrecht: NVvP.
  10. Hondt, A.D.F.D., (2007).Het beroep psychiater, een onderzoek naar taakherschikking.NU 91.
  11. Jankovic, J., Yeeles, K., Katsakou, C., Amos, T., Morriss, R., &Rose, D. (2011). Family caregivers’ experiences of involuntary psychiatric hospital admissions of their relatives – a qualitative study. PLoS ONE, 6(10).
  12. KNMG (2010).Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Utrecht: KNMG.
  13. KNMG (2014).Wegwijzer Beroepsgeheim in samenwerkingsverbanden. Den Haag.
  14. Leenen, H.J.J., Gevers, J.K.M.,& Legemaate, J. (2007).Handboek gezondheidsrecht deel I, pag. 240. Den Haag: Boom.
  15. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2005).Profielschets psychiater. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
  16. Pieters, J., Hoogland, J., Nieuwenhuizen, I., Roozendaal, R., Wilmes, R., et al. (2009).Samenwerken met naastbetrokkenen bij situaties van dwang en drang.GGZ Eindhoven.
  17. Ponti, K. de, &Stikker, T. (2012).Handreiking Beroepsgeheim. Amersfoort: GGZ Nederland.
  18. Stringer, B., Welleman, R., Berkheij, E., Keppel, P., &Kleve, J. (2009).De eerste vijf minuten het halve werk. Eindverslag project Vermindering dwangtoepassingen.GGZ inGeest.
  19. Van Busschbach, J.T., Wolters, K.J.K.,& Boumans, H.P.A.T. (2009). Betrokkenheid in kaart gebracht, ontwikkeling en gebruik van de Triadekaart in de GGz.Uitgave in de RGOc reeks nummer 20, Groningen.
  20. Van Hemert, A.M., Kerkhof, A.J.F.M., De Keijser, J., Verwey, B., Van Boven, C., Hummelen, J.W., et al. (2012) (Werkgroep MDR Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag). Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling suïcidaal gedrag. Utrecht: NVvP/NIP/V&VN.
  21. Van Mierlo, T., Bovenberg, F., Voskes, Y., & Mulder, N. (2014). Werkboek HIC: High en intensive care in de psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom.
  22. Voskes, Y. (2014).No effect without ethics. Reduction of seclusion in psychiatry from a care ethics perspective (proefschrift). Amsterdam: VUmc; p. 126-139.
  23. Voskes, Y., Theunissen, J., & Widdershoven, G. (2011).Best practices rondom dwangreductie in de Geestelijke Gezondheidszorg.Amersfoort: GGZ Nederland.
  24. Wittenberg, Y., Kwekkeboom, M.H., &de Boer, A. (2012).Bijzondere mantelzorg, ervaringen van mantelzorgers van mensen met een verstandelijke beperking of psychiatrische problematiek. Den Haag: SCP.
  25. Winter, H.B., Woestenburg, N.O.M., &Akerboom, C.P.M. (2012). Wilsonbekwaamheid en vertegenwoordiging, een thematische wetsevaluatie. NederlandsTijdschrift voor Geneeskunde, 156, A4467.
  26. Ypsilon (2013).Brochure ‘Wie zorgt praat mee’. Rotterdam; (2e druk).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 31-05-2016

Laatst geautoriseerd  : 31-05-2016

Aangezien op het moment van schrijven van de multidisciplinaire richtlijn (MDR) dwang en drang de nieuwe wet nog in voorbereiding is, wordt deze MDR opgesteld binnen het wettelijke kader van de Wet Bopz, maar zoveel mogelijk met inachtneming van de beginselen van de nieuwe wet, op basis van de beschikbare concepttekst van de WvGGz van oktober 2013. Nadat de nieuwe wet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Deze MDR is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justitie en van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).

Doel en doelgroep

Doel

Doelstelling van de MDR dwang en drangis het geven van concrete aanbevelingen aan zorgprofessionals betreffende preventie van, besluitvorming over, uitvoering, evaluatie en noodzakelijke randvoorwaarden van dwang tijdens opname en behandeling in de ggz gericht op het bevorderen van herstel van de patiënt. De aanbevelingen zijn grotendeels ook van toepassing op het gebruik van drang.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor professionals in de ggz die betrokken zijn bij de preventie van, de besluitvorming over en de toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland. De professionals werken bij activiteiten inzake voorkomen en uitvoeren van dwangmaatregelen onderling samen en zij werken ook zoveel als mogelijk samen met de patiënt, ouder(s)/verzorger(s) en andere betrokkenen rondom de patiënt. Daarom is de richtlijn ook bedoeld voor de patiënt en zijn directe omgeving, om hen van informatie te voorzien over dwang en drang in de behandeling.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep MDR heeft zich gesteund gevoeld door een adviesgroep. De werkgroep wil de leden van deze adviesgroep danken voor het zeer zorgvuldige en deskundige advies. De namen van de leden van de werkgroep en de adviesgroep ziet u hieronder. Daarnaast is de werkgroep dankbaar voor het gedegen advies van de experts Zuijderhoudt, Widdershoven en Ten Brummelhuis.

 

  • Lieuwe de Haan (voorzitter)
  • Otto-Jan Bikker
  • Christien van der Hoeven
  • Irma de Hoop
  • Rutger Colin Kips
  • Jan de Moor
  • Niels Mulder
  • Anneriek Risseeuw
  • Elsa Stam
  • Astrid Vellinga
  • Rianne Vermeulen
  • Erin Wagenaar
  • Bas van Wel
  • Bert van der Werf
  • Marieke van de Ven – tot september 2014
  • Yvonne van Gaal – tot oktober 2014

 

Samenstelling Adviesgroep

  • C.J. Bavinck
  • Mw. J. Beernink
  • K. Bets
  • R. Beuk
  • Niels Bouwhuis
  • I. Elsakkers
  • A. Faber
  • I. Hoes-van der Meulen
  • A.J.K. Hondius
  • H. Kleijwegt
  • T. Kreuger
  • I. Lampe
  • U. Nabitz
  • E. Noorthoorn
  • W. Nugteren
  • P. Pierik
  • R. van de Sande
  • J. Selnick Marzullo
  • R. Smits
  • G. Uijterwaal-op ’t Roodt
  • P. Ulrich
  • Y. Vreeker
  • A.M. Wessels
  • M. van de Ven
  • T.P. Widdershoven
  • G. Widdershoven
  • Y.Voskes
  • J. Legemaate
  • R. Zuijderhoudt.

Inbreng patiëntenperspectief

Aangezien aanbevelingen uit deze MDR worden beinvloed door het wettelijke kader dat van toepassing is op een bepaalde patiëntengroep, is deze MDR niet zonder meer van toepassing op alle groepen patiënten. Voor groepen patiënten op wie andere wetgeving van toepassing is dan de toekomstige WvGGz zullen daarom andere of aanvullende aanbevelingen nodig zijn. Deze worden in de voorliggende MDR niet behandeld. Overigens is het aannemelijk dat de meeste aanbevelingen in deze richtlijn ook toepasbaar zijn in populaties die niet onder de toekomstige WvGGz vallen.

De MDR dwang en drang beperkt zich tot dwangmaatregelen betreffende patiënten in de algemene psychiatrie en de verslavingszorg (ggz): volwassenen en minderjarigen, zowel in ambulante als in (dag)klinische zorg. Er is geen apart addendum voor minderjarigen in de tekst. Als er specifieke maatregelen nodig zijn voor minderjarigen en/of ouder(s) en verzorgenden, worden die per onderwerp in de tekst aangegeven. De MDR geldt ook voor patiënten die in de ggz worden behandeld en een verstandelijke beperking hebben. Ook psychogeriatrische patiënten die in de ggz behandeld worden vallen onder de reikwijdte van deze MDR. Voor de groep patiënten die in ambulante forensische voorzieningen worden behandeld, zal in de toekomst het regime van de WvGGz gelden. Vanaf het moment dat die wet in werking treedt, behoren deze patiënten dus ook tot de patiëntengroep waarop deze richtlijn van toepassing is.

Voor dwangtoepassing bij patiënten met een verstandelijke beperkingen in de ambulante en intramurale VG-sector en voor psychogeriatrische patiënten, voor zo ver die buiten de ggz worden behandeld, komt binnen afzienbare termijn nieuwe wetgeving: de wet Zorg en Dwang. Deze groepen worden daarom in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Verder geldt voor patiënten in intramurale forensische voorzieningen andere wet- en regelgeving dan de Wet Bopz en haar toekomstige opvolger (WvGGz). Daarom wordt deze groep niet meegenomen in deze multidisciplinaire richtlijn. Ook de zorg in de gesloten jeugdzorg, vallendonder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg, worden in deze richtlijn niet meegenomen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justitie en van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Een multidisciplinair samengestelde werkgroep, waaraan mensen op persoonlijke titel hebben deelgenomen, heeft, onder voorzitterschap van prof. dr. Lieuwe de Haan, de richtlijn ontwikkeld. Het Trimbos-instituut heeft het ontwikkelingsproces ondersteund. Een adviesgroep heeft in het begin- en eindstadium van het project commentaar geleverd op de uitgangsvragen en de richtlijnteksten. Voor samenstelling van de werkgroep MDR en de adviesgroep zie hierboven.

De richtlijn is zoveel mogelijk ontwikkeld volgens de standaard van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) (Van Everdingen et al., 2004)[1]. Bij aanvang heeft de werkgroep een serie uitgangsvragen opgesteld die met systematische literatuurreviews, literatuur, goede voorbeelden, interviews met experts en ervaringen en overwegingen van betrokken professionals, patiënten en naasten, zo goed mogelijk zijn beantwoord. De uitgangsvragen zijn aan het begin van elke module opgenomen.

Voor de ontwikkeling van de richtlijn is, waar relevant en actueel, gebruikgemaakt van de Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van Tilburg et al., 2008), dit is een monodisciplinaire richtlijn voor psychiaters. Daarnaast werd systematisch literatuuronderzoek verricht in PsycINFO, PubMed en CINAHL voor uitgangsvragen over preventie en verminderen van dwangmaatregelen, validiteit en betrouwbaarheid van risicotaxatie-instrumenten, gevolgen en de (ervaren) effecten voor de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie en separatie. De volledige tekst van de reviews en de tabellen met uitkomsten zijn opvraagbaar bij het Trimbos-instituut.

Verder werd er literatuur opgevraagd via de ‘sneeuwbalmethode’ en op aangeven van leden van de werkgroep MDR. Ook zijn er interviews gehouden met juridische en wetenschappelijke experts op gebied van dwangtoepassing. De beoordeling van de wetenschappelijke literatuur is in de tekst van de onderbouwing terug te vinden onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Aspecten als patiëntvoorkeuren, ethische en wettelijke kaders, organisatorische zaken enexpert-opinions, komen aan de orde in aparte paragrafen.

Lang niet alle vragen kunnen beantwoord worden met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Dat komt omdat het onderzoek naar preventie en toepassing van dwang schaars is, de bewijskracht ervan vaak laag is (o.a. vanwege het ontbreken van randomisatie) en vergelijkingen tussen verschillende landen moeilijk te maken zijn. Omdat de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is, wegen de meningen van betrokken professionals, experts, ervaringsdeskundigen en familievertegenwoordigers zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen.

De werkwijze was over het algemeen dat de wetenschappelijke onderbouwing en conclusie werden geschreven door een reviewer van het Trimbos-instituut en de overige onderdelen door een lid van de werkgroep MDR en/of de projectleider. De werkgroep MDR leverde in verschillende ronden commentaar op de teksten, totdat overeenstemming werd bereikt. De adviesgroep heeft commentaar geleverd op de uitgangsvragen en op de tekst van de richtlijn.



[1]Evidence-based richtlijnontwikkeling betekent dat er gezocht wordt naar het beste beschikbare bewijs. Deze richtlijn is gebaseerd op twee typen ‘bewijs’: evidence-based met als kenmerk systematisch verzameld onderzoek in peer-reviewed tijdschriften. Op grond daarvan is een wetenschappelijke conclusie mogelijk, met bewijskracht. We vonden voor de drie uitgangsvragen geen niveau 1- en 2-bewijs, wel niveau 3- en 4-bewijs, maar dat is niet exact verwoord per vraag. Wel is aangegeven dat er geen goed bewijs (niveau 1 en 2) is gevonden om de vragen te beantwoorden. Het tweede type bewijs is practice-based; de informatie is ook systematisch verzameld, echter niet in peer-reviewed tijdschriften, maar via de zgn. grijze literatuur, meningen van experts en interviews. De conclusies die op grond van deze informatie zijn getrokken, zijn zonder bewijskracht (Procedures en methoden richtlijnontwikkeling, Trimbos-instituut, 2013).

Volgende:
Preventie dwang en drang in de GGZ