Dwang en drang in de GGZ

Initiatief: NVvP Aantal modules: 8

Randvoorwaarden dwang en drang

Uitgangsvraag

Welke bouwkundige en organisatorische factoren zijn effectief in het voorkomen en/of beperken en/of zorgvuldig uitvoeren van dwangmaatregelen?

Aanbeveling

De werkgroep beveelt aan dat het management van de instelling beleid ontwikkelt op bepalende randvoorwaarden.

Onderbouwing

In deze module komen de randvoorwaarden aan de orde die mogelijk effectief zijn, hetzij bij het voorkomen van dwangmaatregelen, hetzij bij het zorgvuldig, kortdurend en humaan uitvoeren ervan.

De werkgroep vond zowel op het gebied van preventie als op het gebied van zorgvuldige uitvoering van de behandeling, in wetenschappelijke zin zeker aanwijzingen voor het effect van aanpassing van randvoorwaarden. Het zijn aanwijzingen en geen definitief bewijs, omdat op de methodologische kwaliteit van de studies - zoals besproken in de modules 'Onderzoek, diagnostiek, risico dwang en drang' en 'Uitvoering en evaluatie dwangtoepassingen' - nog al wat af te dingen is. Naast de wetenschappelijke studies zijn verschillende artikelen, rapporten en boeken gebruikt bij het opstellen van de tekst.

De werkgroep hecht eraan op te merken dat de preventie van dwang en het zorgvuldig toepassen ervan indien nodig, een complex proces inhouden dat veranderingen vereist op verschillende niveaus van het zorgsysteem. Zoals in de vorige modules werd betoogd, gaat het hierbij niet alleen om de zorgvuldige uitvoering van nieuwe werkwijzen, maar ook om een transitie in het denken, doen en organiseren van de noodzakelijke zorg zelf. Een dergelijke omslag moet tot een systeemverandering leiden en vraagt om een aanpak op alle niveaus van het systeem (micro, meso en macro). Het gaat om:

  1. het verbeteren van de competentie van de professional;
  2. het werken in teamverband;
  3. het aanpassen van de organisatie;
  4. het creëren van een doeltreffend wettelijk kader.

Op alle systeemniveaus zijn veranderingen nodig, wil het proces naar minder dwang en naar humaner gebruik van dwang, kans van slagen hebben. De integrale benadering die gevraagd wordt, vereist maatregelen op zorginhoudelijk, organisatorisch en bouwkundig niveau.

Deze module gaat met name in op de twee laatstgenoemde niveaus.Die liggen niet direct in de beïnvloedingssfeer van de individuele professional, maar zijn meer de verantwoordelijkheid van het management. Het management moet zorgen voor een adequate organisatie met het juiste behandelklimaat en voldoende en competent personeel en voor een zodanig bouwkundig ontwerp dat dwangtoepassingen zoveel mogelijk kunnen worden voorkomen en, indien nodig, humaan kunnen worden uitgevoerd.

 

De volgende randvoorwaarden worden in deze module behandeld: inrichting en bouwkundige voorzieningen; behandelklimaat; samenwerking; deskundigheidsbevordering; capaciteit en administratieve lastendruk.

De werkgroep vond in de literatuur verschillende randvoorwaarden voor het voorkómen, beperken of zorgvuldig uitvoeren van dwangmaatregelen. Er zijn aanwijzingen dat de besprokenrandvoorwaarden bijdragen aan dwangreductie, hoewel er geen overtuigend bewijs voor is gevonden in het geraadpleegde onderzoek. Het management van de ggz-instelling moet aandacht hebben voor een integrale benadering bij het beleid inzake reduceren van dwang in de psychiatrie. Een integrale benadering vraagt van het management aandacht voor samenhang op het gebied van bouwkundige voorziening, zorginhoudelijke vraagstukken, samenwerking in het team en organisatieaanpassingen.

Inrichting en bouwkundige voorzieningen

Een optimale fysieke omgeving of healing environment bevordert herstel, welzijn en tevredenheid en kan negatieve emoties, zoals angst, stress, agitatie en agressie, en escalatie van agressief gedrag voorkomen of helpen reduceren.’ (IGZ / TNO, 2013). Uit onderzoek komt naar voren dat diverse omgevingskenmerkenvan invloed zijn op vrijheidsbeperkende maatregelen (Schaaf et al., 2012; Borckardt et al. (2011). Dit betreft zaken als privacy en autonomie, het veiligheidsniveau, de sfeer op de afdeling en de inrichting daarvan (gebruik van kleuren, planten, domotica). Er is een website met een onlinetool (OAZIS) die kan helpen bij het inrichten en verbeteren van de fysieke omgeving van een gedwongen opname- en verblijfsafdeling[1].

Stichting PVP bepleit op juridische gronden voor het recht van de patiënt om te beschikken over vrij toegankelijke nieuwsvoorziening (internet, kranten, bladen, etc.) bij dwangopneming in de psychiatrie. Op elke gesloten afdeling zou er een veelzijdig aanbod van alle varianten van nieuwsvoorzieningen moeten zijn, zonder financiële drempel. De werkgroep onderschrijft dit standpunt. In het aanverwante item ‘Kernwaarden intensieve zorg en bouwkundige aspecten’ is een tabel opgenomen waarin de kernwaarden van intensieve zorg verbonden worden met bouwkundige aspecten van de ruimten en inrichting.

De veldnorm Insluiting van de IGZ vereist dat er vanaf 15 mei 2013 geen nieuwe separeer- of afzonderingsruimten mogen bijkomen. Patiënten mogen in de toekomst alleen nog worden ingesloten in een extra beveiligde kamer (EBK) met intensieve zorg. De veldnorm behandelt de eisen waaraan de EBK moet voldoen (ten Voorde et al., 2013).

Wanneer de toekomstige wet op het gebied van de forensische zorg (WFZ) van kracht wordt, komt naar verwachting een groep patiënten uit deze voorziening naar de reguliere ggz. De werkgroep benadrukt dat deze groep extra aandacht vraagt als het gaat om beveiliging, personele inzet en bouwkundige voorzieningen.

 

Behandelklimaat

Het behandelklimaat of cultuur schept de voorwaarden voor goede zorg op de afdeling. Het behandelklimaat bestaat uit een samenstel van normen en waarden van medewerkers, een gedeelde visie op het belang van dwangreductie en de daarbij passende interventies en werkwijzen en de bereidheid om daarover met elkaar in gesprek te gaan en ervaringen te delen. Het multidisciplinaire team is bepalend voor het behandelklimaat. Het team heeftafspraken over opname, behandeling en evaluatie en de wijze van omgaan met elkaar vastgelegd en heeft regelmatig onderling overleg. Het team bestaat idealiter uit de volgende personen, die meestal ook een achterliggende vakdiscipline vertegenwoordigen: psychiater, verpleegkundige, psycholoog, verpleegkundig specialist, ervaringsdeskundige, vaktherapeut en activiteitenbegeleider (HIC, 2013). De werkwijze van het team wordt gekenmerkt door onderhandelen en samenwerken.

De attitude van medewerkers is open en gericht op leren van elkaar. Er is ruimte voor reflectie op eigen en andermans handelen. Reflectie, intervisie en moreel beraad beïnvloeden de afdelingscultuur positief.

De afdeling ontwikkelt een concreet pakket aan maatregelen gericht op het verminderen van dwangmaatregelen en het zo min mogelijk uitvoeren van separaties.

 

Managers en leidinggevenden van teams hebben de verantwoordelijkheid voor een goed behandelklimaat op de afdeling. Een goed behandelklimaat bestaat onder meer uit respectvolle bejegening, regelmatige risicotaxatie, proactief handelen op deze taxaties, bespreken van gevoelens van onveiligheid en ‘blamefree’ nabespreken van crisisopnamen en risicovolle situaties. Het team werkt daaraan door toepassing van afspraken, regels en regelmatig overleg. Het bestuur van de instelling heeft de procedure tot en de verschillende stappen na een besluit tot dwangopname zorgvuldig gedocumenteerd. De werkgroep MDR beveelt de opnemende instelling aan de noodzakelijke acties en maatregelen in geval van noodsituaties in richtlijnen vast te leggen en deze richtlijnen te borgen in het kwaliteitssysteem van de organisatie. Scholing in acties en maatregelen moet worden aangeboden.

 

Samenwerken

Zoals eerder beschreven, is samenwerken cruciaal voor preventie van dwang en dwangreductie. Dat geldt voor de samenwerking op de afdeling, in het ambulante (F)ACT-team, met de crisisdienst en met familie/naastbetrokkenen. Afspraken over wie-wat-wanneer doet, moeten per patiënt worden vastgelegd, gemonitord en geëvalueerd. Dat geldt ook voor afspraken met woningbouwcoöperaties, scholen, jeugdhulpverlening en andere betrokken maatschappelijke organisaties. Wanneer aan de dwang een gevaarlijke situatie voorafgaat, issamenwerking met de politie van het grootste belang. Hierover moeten ook afspraken gemaakt zijn.

In het geval van minderjarige patiënten is samenwerking met de jeugdhulpverlening natuurlijk van belang, in het bijzonder voor minderjarigen die onder toezicht staan. Dit geldt echter ook als het gaat om de afstemming welke jongeren behandeld dienen te worden op een Bopz-afdeling en welke op een (psychiatrische) observatie- of behandelafdeling van een instelling voor gesloten jeugdzorg. Per2015 is de gemeente verantwoordelijk voor adequate hulp in alle sectoren van de jeugdhulpverlening. De werkgroep MDR acht het van groot belang dat deze zorg voldoet aan de kwaliteitseisen die landelijk zijn opgesteld en o.a. in deze richtlijn zijn beschreven.

Samenwerking tussen behandelaren op de afdeling moet goed worden geregeld en worden vastgelegd in procedureafspraken. Er moeten regelingen zijn voor overdracht, gebruik van de uitkomsten van risicotaxatie, patiëntoverleg en intervisie. Daarbij moet erop worden toegezien dat deze regels en afspraken worden nagekomen. Een coachende leiderschapsstijl past hier goed bij (Van Mierlo et al., 2013).

Verder is de samenwerking met naasten, met name als het gaat om bijstellen van het signaleringsplan en het organiseren van ondersteuning na ontslag, van groot belang.

 

Deskundigheidsbevordering

De werkgroep MDR onderstreepthet grote belang van deskundigheidsbevordering. In de paragraaf over preventie is reeds aangegeven dat scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel beraad bijdragen aan de gewenste deskundigheid en aan het behandelklimaat. Deskundigheidsbevordering is benodigd voor zowel de hulpverlener als ervaringsdeskundigen en naasten. Deze vergroot de kennis en vaardigheden, verbetert de samenwerking en bevordert de eenduidigheid van communicatie. Psycho-educatie is een belangrijk middeldat kan worden ingezet voor deskundigheidsbevordering bij naasten (zie de module ‘Preventie in de GGZ’).

Blijvende aandacht voor deskundigheidsbevordering in de praktijk is een vereiste (Van den Bos & Harmsen et al., 2012).

 

Capaciteit

Er zijn aanwijzingen dat de aanwezigheid van meer personeel positief samenhangt met minder separaties (O’Malley e.a., 2007). In de modules 'Preventie dwang en drang in de GGZ' en 'Uitvoering en evaluatie dwangtoepassingen' wijst de werkgroep op het belang van één-op-éénbegeleiding. De instelling moet derhalve zorgdragen voor voldoende capaciteit om deze intensieve begeleiding mogelijk te maken. De werkgroep bepleit dat het management van de kliniek zorgt voor voldoende en competent personeel.Wanneer nodig, bijvoorbeeld in geval van crises, moet extra personeel snel oproepbaar zijn en ingezet kunnen worden. Op bepaalde momenten, zoals overdrachtsmomenten, kan dit logistiek moeilijk te realiseren zijn. In dergelijke situaties moet het uitblijven van één-op-éénbegeleiding zo kort als mogelijk duren.

Er zijn signalen dat op grond van wettelijke bepalingen en normeringen er een forse toename is van de administratieve taken, waardoor de noodzakelijke aanwezigheid van hulpverleners op de werkvloer onder drukstaat. De werkgroep vindt dat er naar een optimale verhouding gezocht moet worden tussen administratieve taken (diverse registraties) en zorgtaken voor het personeel. Verder is de werkgroep van mening dat een nadere kostenanalyse gemaakt dient te worden naar administratieve lasten, benodigde bezetting op de afdelingen en naar de ratio indirecte en directe tijd van de hulpverleners. Een dergelijke analyse valt buiten het bestek van de opdracht van de werkgroep.

 

Administratieve lastendruk

Zoals vermeld, moet er aandacht komen voor de administratieve lastendruk bij de uitvoering van dwang, die vooral verpleegkundigen veel tijd kost. Het terugdringen van die druk was een belangrijke doelstelling van het inmiddels verworpen Bestuurlijk Akkoord in de GGZ. De werkgroep MDR bepleit bij alle betrokken partijen, waaronder de overheid, gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders, dat zij zich blijvend actief inzetten om de administratieve lastendruk te verlagen. Ook pleit de werkgroep MDR voor onderzoek naar de mogelijkheid van een landelijke dataset van beknopte formulieren en formats die in de instellingen gebruikt kan worden.

 

Bopz-bureau

Verder vraagt de werkgroep aandacht voor het bureau Bopz en in de toekomst het bureau WvGGZ. Dit bureau verricht de ondersteunende taken voor de geneesheren-directeuren. Het bureau verzamelt belangrijke informatie over het functioneren van de Wet Bopz in de praktijk. Deze informatie is van belang bij preventie van dwang en voor het leveren van managementinformatie. Het is van belang om het toekomstige bureau WvGGZ uit te rusten met voldoende personeel, aangezien de taken van de geneesheren-directeuren onder de toekomstig wet in omvang en complexiteit toenemen.

  1. Bestuurlijk Akkoord toekomst GGZ (2012). Periode 2013-2014, Den Haag.
  2. Borckardt, J.J., Madan, A., Grubaugh, A.L., Danielson, C.K., Pelic, C.G., Hardesty, S.J., et al. (2011). Systematic investigation of initiatives to reduce seclusion and restraint in a state psychiatric hospital. Psychiatric Services, 62, 477-483.
  3. O'Malley, J.E., Frampton, C., Wijnveld, A., &Porter, R.J.(2013). Factors influencing seclusion rates in an adult psychiatric intensive care unit. Journal of psychiatric intensive care,3, 93-100.
  4. Schaaf, P.S., Dusseldorp, E., Keuning, F., Janssen, W.A., & Noorthoorn, E.O. (2013). Impact of the physical environment of psychiatric wards on the use of seclusion. British Journal of Psychiatry, 202, 142-149.
  5. Van den Bos, C., Koeven, H. van,& Widdershoven, T.P. (2013). Nieuwsvoorziening bij dwangopneming: De norm ontbreekt. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid,68, 50-54.
  6. Van den Bos, L., &Harmsen, H., red. (2012). Slotrapportages GGZ instellingen, projectgelden terugdringen dwang en drang 2012. Amersfoort: GGZ Nederland.
  7. Van Mierlo, T., Bovenberg, F., Voskes, Y., & Mulder, N. (2013). Werkboek HIC: High en intensive care in de psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom.
  8. Voorde, F.J.J. ten, Schaaf, P.S. van der, Klein, A.W., Aalst, H.J.M. van der, Keuning, F.M., &Heumen, S.P.M. van (2013). Vrijheidsbeperking in de GGZ: veldnorm insluiting. Soesterberg: TNO.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 31-05-2016

Laatst geautoriseerd  : 31-05-2016

Geplande herbeoordeling  :

Aangezien op het moment van schrijven van de multidisciplinaire richtlijn (MDR) dwang en drang de nieuwe wet nog in voorbereiding is, wordt deze MDR opgesteld binnen het wettelijke kader van de Wet Bopz, maar zoveel mogelijk met inachtneming van de beginselen van de nieuwe wet, op basis van de beschikbare concepttekst van de WvGGz van oktober 2013. Nadat de nieuwe wet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Deze MDR is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justitie en van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).

Doel en doelgroep

Doel

Doelstelling van de MDR dwang en drangis het geven van concrete aanbevelingen aan zorgprofessionals betreffende preventie van, besluitvorming over, uitvoering, evaluatie en noodzakelijke randvoorwaarden van dwang tijdens opname en behandeling in de ggz gericht op het bevorderen van herstel van de patiënt. De aanbevelingen zijn grotendeels ook van toepassing op het gebruik van drang.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor professionals in de ggz die betrokken zijn bij de preventie van, de besluitvorming over en de toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland. De professionals werken bij activiteiten inzake voorkomen en uitvoeren van dwangmaatregelen onderling samen en zij werken ook zoveel als mogelijk samen met de patiënt, ouder(s)/verzorger(s) en andere betrokkenen rondom de patiënt. Daarom is de richtlijn ook bedoeld voor de patiënt en zijn directe omgeving, om hen van informatie te voorzien over dwang en drang in de behandeling.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep MDR heeft zich gesteund gevoeld door een adviesgroep. De werkgroep wil de leden van deze adviesgroep danken voor het zeer zorgvuldige en deskundige advies. De namen van de leden van de werkgroep en de adviesgroep ziet u hieronder. Daarnaast is de werkgroep dankbaar voor het gedegen advies van de experts Zuijderhoudt, Widdershoven en Ten Brummelhuis.

 

  • Lieuwe de Haan (voorzitter)
  • Otto-Jan Bikker
  • Christien van der Hoeven
  • Irma de Hoop
  • Rutger Colin Kips
  • Jan de Moor
  • Niels Mulder
  • Anneriek Risseeuw
  • Elsa Stam
  • Astrid Vellinga
  • Rianne Vermeulen
  • Erin Wagenaar
  • Bas van Wel
  • Bert van der Werf
  • Marieke van de Ven – tot september 2014
  • Yvonne van Gaal – tot oktober 2014

 

Samenstelling Adviesgroep

  • C.J. Bavinck
  • Mw. J. Beernink
  • K. Bets
  • R. Beuk
  • Niels Bouwhuis
  • I. Elsakkers
  • A. Faber
  • I. Hoes-van der Meulen
  • A.J.K. Hondius
  • H. Kleijwegt
  • T. Kreuger
  • I. Lampe
  • U. Nabitz
  • E. Noorthoorn
  • W. Nugteren
  • P. Pierik
  • R. van de Sande
  • J. Selnick Marzullo
  • R. Smits
  • G. Uijterwaal-op ’t Roodt
  • P. Ulrich
  • Y. Vreeker
  • A.M. Wessels
  • M. van de Ven
  • T.P. Widdershoven
  • G. Widdershoven
  • Y.Voskes
  • J. Legemaate
  • R. Zuijderhoudt.

Inbreng patiƫntenperspectief

Aangezien aanbevelingen uit deze MDR worden beinvloed door het wettelijke kader dat van toepassing is op een bepaalde patiëntengroep, is deze MDR niet zonder meer van toepassing op alle groepen patiënten. Voor groepen patiënten op wie andere wetgeving van toepassing is dan de toekomstige WvGGz zullen daarom andere of aanvullende aanbevelingen nodig zijn. Deze worden in de voorliggende MDR niet behandeld. Overigens is het aannemelijk dat de meeste aanbevelingen in deze richtlijn ook toepasbaar zijn in populaties die niet onder de toekomstige WvGGz vallen.

De MDR dwang en drang beperkt zich tot dwangmaatregelen betreffende patiënten in de algemene psychiatrie en de verslavingszorg (ggz): volwassenen en minderjarigen, zowel in ambulante als in (dag)klinische zorg. Er is geen apart addendum voor minderjarigen in de tekst. Als er specifieke maatregelen nodig zijn voor minderjarigen en/of ouder(s) en verzorgenden, worden die per onderwerp in de tekst aangegeven. De MDR geldt ook voor patiënten die in de ggz worden behandeld en een verstandelijke beperking hebben. Ook psychogeriatrische patiënten die in de ggz behandeld worden vallen onder de reikwijdte van deze MDR. Voor de groep patiënten die in ambulante forensische voorzieningen worden behandeld, zal in de toekomst het regime van de WvGGz gelden. Vanaf het moment dat die wet in werking treedt, behoren deze patiënten dus ook tot de patiëntengroep waarop deze richtlijn van toepassing is.

Voor dwangtoepassing bij patiënten met een verstandelijke beperkingen in de ambulante en intramurale VG-sector en voor psychogeriatrische patiënten, voor zo ver die buiten de ggz worden behandeld, komt binnen afzienbare termijn nieuwe wetgeving: de wet Zorg en Dwang. Deze groepen worden daarom in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Verder geldt voor patiënten in intramurale forensische voorzieningen andere wet- en regelgeving dan de Wet Bopz en haar toekomstige opvolger (WvGGz). Daarom wordt deze groep niet meegenomen in deze multidisciplinaire richtlijn. Ook de zorg in de gesloten jeugdzorg, vallendonder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg, worden in deze richtlijn niet meegenomen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het ministerie van Veiligheid en Justitie en van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Een multidisciplinair samengestelde werkgroep, waaraan mensen op persoonlijke titel hebben deelgenomen, heeft, onder voorzitterschap van prof. dr. Lieuwe de Haan, de richtlijn ontwikkeld. Het Trimbos-instituut heeft het ontwikkelingsproces ondersteund. Een adviesgroep heeft in het begin- en eindstadium van het project commentaar geleverd op de uitgangsvragen en de richtlijnteksten. Voor samenstelling van de werkgroep MDR en de adviesgroep zie hierboven.

De richtlijn is zoveel mogelijk ontwikkeld volgens de standaard van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) (Van Everdingen et al., 2004)[1]. Bij aanvang heeft de werkgroep een serie uitgangsvragen opgesteld die met systematische literatuurreviews, literatuur, goede voorbeelden, interviews met experts en ervaringen en overwegingen van betrokken professionals, patiënten en naasten, zo goed mogelijk zijn beantwoord. De uitgangsvragen zijn aan het begin van elke module opgenomen.

Voor de ontwikkeling van de richtlijn is, waar relevant en actueel, gebruikgemaakt van de Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van Tilburg et al., 2008), dit is een monodisciplinaire richtlijn voor psychiaters. Daarnaast werd systematisch literatuuronderzoek verricht in PsycINFO, PubMed en CINAHL voor uitgangsvragen over preventie en verminderen van dwangmaatregelen, validiteit en betrouwbaarheid van risicotaxatie-instrumenten, gevolgen en de (ervaren) effecten voor de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie en separatie. De volledige tekst van de reviews en de tabellen met uitkomsten zijn opvraagbaar bij het Trimbos-instituut.

Verder werd er literatuur opgevraagd via de ‘sneeuwbalmethode’ en op aangeven van leden van de werkgroep MDR. Ook zijn er interviews gehouden met juridische en wetenschappelijke experts op gebied van dwangtoepassing. De beoordeling van de wetenschappelijke literatuur is in de tekst van de onderbouwing terug te vinden onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Aspecten als patiëntvoorkeuren, ethische en wettelijke kaders, organisatorische zaken enexpert-opinions, komen aan de orde in aparte paragrafen.

Lang niet alle vragen kunnen beantwoord worden met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Dat komt omdat het onderzoek naar preventie en toepassing van dwang schaars is, de bewijskracht ervan vaak laag is (o.a. vanwege het ontbreken van randomisatie) en vergelijkingen tussen verschillende landen moeilijk te maken zijn. Omdat de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is, wegen de meningen van betrokken professionals, experts, ervaringsdeskundigen en familievertegenwoordigers zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen.

De werkwijze was over het algemeen dat de wetenschappelijke onderbouwing en conclusie werden geschreven door een reviewer van het Trimbos-instituut en de overige onderdelen door een lid van de werkgroep MDR en/of de projectleider. De werkgroep MDR leverde in verschillende ronden commentaar op de teksten, totdat overeenstemming werd bereikt. De adviesgroep heeft commentaar geleverd op de uitgangsvragen en op de tekst van de richtlijn.



[1]Evidence-based richtlijnontwikkeling betekent dat er gezocht wordt naar het beste beschikbare bewijs. Deze richtlijn is gebaseerd op twee typen ‘bewijs’: evidence-based met als kenmerk systematisch verzameld onderzoek in peer-reviewed tijdschriften. Op grond daarvan is een wetenschappelijke conclusie mogelijk, met bewijskracht. We vonden voor de drie uitgangsvragen geen niveau 1- en 2-bewijs, wel niveau 3- en 4-bewijs, maar dat is niet exact verwoord per vraag. Wel is aangegeven dat er geen goed bewijs (niveau 1 en 2) is gevonden om de vragen te beantwoorden. Het tweede type bewijs is practice-based; de informatie is ook systematisch verzameld, echter niet in peer-reviewed tijdschriften, maar via de zgn. grijze literatuur, meningen van experts en interviews. De conclusies die op grond van deze informatie zijn getrokken, zijn zonder bewijskracht (Procedures en methoden richtlijnontwikkeling, Trimbos-instituut, 2013).